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Ciclo Menstrual - Anotações de aula 2

Citologia, Histologia e Embriologia (Universidade do Extremo Sul Catarinense)

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O Ciclo Menstrual

Chapter · November 2017

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Filipa Rafael
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GINECOLOGIA GERAL PARA MEDICINA GERAL E FAMILIAR

AFIMBA
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SECÇÃO I – CONTRACEÇÃO

CAPÍTULO 1 - O ciclo menstrual

Filipa Rafael, Paula Moniz

A compreensão do ciclo ovárico é de alta importância para perceber o meca-

nismo de ação dos contracetivos utilizados na atualidade.
Estas alterações cíclicas denominam-se desde sempre por “ciclo menstrual”
pois a menstruação constitui um sinal clínico facilmente identificável que marca
o início de um novo ciclo. No entanto, a compreensão dos mecanismos fisioló-
gicos do “ciclo menstrual” englobam uma compreensão do ciclo ovárico, da sua
interação com o sistema hipotálamo-hipófise e das repercussões a nível endo-
metrial. Um esquema que facilita esta compreensão é o diagrama do ciclo
menstrual (figura 1), cujo eixo do X corresponde aos dias de ciclo.

Figura 1 – Diagrama do ciclo menstrual (Isometrik, 2009)

Por convenção considera-se que o 1º dia do ciclo é o 1º dia da menstruação.
A duração média é de 28 dias, mas consideram-se ciclos normais entre 21 a
35 dias.
O ciclo divide-se fisiologicamente em 2 fases: a fase folicular (da menstruação
à ovulação) e fase luteínica (da ovulação à menstruação).

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I CURSO INTENSIVO
PORTIMÃO, 6 A 8 DE OUTUBRO DE 2016
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Fase Folicular
A nível do sistema nervoso central (SNC) inicia-se o estímulo para a formação
de folículos. A hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH) é produzida pelo
hipotálamo e libertada no sistema porta hipotálamo-hipófise, em pulsos de 90
minutos. Esta atua na adenohipófise e estimula a produção de hormona folí-
culo-estimulante (FSH) e hormona luteinizante (LH). De uma forma genérica,
a FSH irá atuar a nível das células da granulosa do ovário e a LH nas células
da teca. Ambas, FSH e LH, estão sujeitas a feedback negativo pelas hormonas
ováricas, assim como são estímulo negativo à produção de GnRH.
A nível ovárico tudo se inicia no recrutamento de folículos primários que avan-
çam na maturação sob o estímulo de FSH. O folículo primário é constituído por
um oócito I rodeado de uma camada de células da granulosa e pela zona pe-
lúcida. Os ovários contêm cerca de 400.000 folículos primordiais no início da
idade fértil e a cada ciclo são recrutados pela FSH cerca de 6 a 12 folículos
para prosseguirem na maturação (te Velde ER, 2002). As células da granulosa
proliferam, produzindo nesta fase estrogénio e inibina B em quantidades cres-
centes (proporcionais ao estímulo e número de células da granulosa). À medida
que continuam a sua maturação progridem para folículos secundários. Nestes
surgem células da teca que produzem androstenediona sob o estímulo de LH.
A androstenediona vai ser captada pelas células da granulosa e convertida a
estradiol sendo este um dos motivos pelo qual o aumento de estradiol é mais
marcado. Para que continuem a maturar os folículos têm que manter este rácio
estrogénios/androgénios elevado.
Os folículos antrais (folículos terciários) são constituídos por uma cavidade com
líquido (o antro) que surge como consequência da produção das células da
granulosa. Este líquido é rico em estrogénios e irá nutrir o oócito até se dar a
ovulação.
Geralmente apenas um atinge a fase de folículo maduro (folículo de Graff),
constituído por um oócito rodeado pela corona radiata (células da granulosa)
no meio do antro, fixo pelo cumulus oophorus. A seleção do folículo maduro
ocorre pela diminuição da FSH no fim da fase folicular, fruto de um feedback
negativo pela inibina B. Nos folículos menos desenvolvidos esta redução da
FSH condiciona um rácio estrogénios/androgénios diminuído, levando à atre-
sia. O maior e mais avançado folículo tem maior capacidade de suportar esta
redução, mantendo estável a sua produção de estrogénio e mantendo o seu
desenvolvimento.
A nível uterino nos primeiros dias o endométrio irá descamar constatando-se
a menstruação. Segue-se uma fase proliferativa da responsabilidade dos es-
trogénios: ocorre uma proliferação do estroma endometrial e o desenvolvi-
mento de glândulas endometriais. Os cílios tubares apresentam movimenta-
ções de captação na perspetiva de captar o óocito.
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A Ovulação
A ovulação ocorre após uma cadeia de eventos que se inicia com o atingimento
de níveis altos de estrogénios. Estes níveis elevados de estrogénios irão des-
poletar um feedback positivo no SNC, levando a um pico de LH e um pico de
FSH (este último menos notório pela existência de inibina B que frena esta
elevação).
O pico de LH irá então luteinizar as células da granulosa, levando à conversão
da produção de estrogénios para produção de progesterona. Esta elevação
ocorre cerca de 10 a 12 horas antes da ovulação. É nesta fase que o oócito I
avança na meiose, dando-se a primeira divisão meiótica e verificando-se a
expulsão do primeiro corpo polar. A segunda divisão da meiose só se realizará
após união com um espermatozoide.
Considera-se que este aumento de progesterona condiciona no folículo uma
hiperemia folicular e transudação de plasma para o interior do antro, aumen-
tando a pressão intrafolicular. Por outro lado, surgem enzimas (colagenases)
que enfraquecem a parede folicular, levando à rotura. Por vezes a mulher sente
a rotura folicular como sendo dolorosa, sendo esta a causa do Síndrome de
Mittelschmerz.

Fase Luteínica
Esta fase inicia-se com a ovulação e tem a duração de 14 dias. Os constituintes
do folículo que ovulou são estimulados pela LH de forma a produzirem grandes
quantidades de progesterona. Esta nova estrutura “luteinizada” denomina-se
de corpo lúteo ou corpo amarelo. Tem uma aparência amarelada pelas grandes
concentrações de lípidos que contém (percursores das hormonas sexuais).
Nesta fase a progesterona tem um papel primordial, sendo considerada a hor-
mona “pró-gestação”. Esta é responsável pela fase secretora, a nível endome-
trial, caracterizada por proliferação de artérias espiraladas, produção de secre-
ções glandulares com funções de nutrir um futuro embrião e de diminuir a
contractilidade uterina para impedir a perda do produto de conceção. Esta hor-
mona é ainda responsável por secreções a nível tubar e pela tensão mamária
sentida tipicamente nesta fase.
O pico de progesterona faz-se acompanhar de um segundo pico de estrogénio,
menos significativo, devido à conversão dos altos níveis de androgénios para
estradiol.
Com o avançar dos dias, caso não ocorra fecundação, os altos níveis de pro-
gesterona e estrogénio vão inibir o SNC, ocorrendo uma diminuição da LH e
FSH e progressiva diminuição da produção hormonal do corpo lúteo. Esta re-
dução da progesterona irá levar a um vasospasmo arterial a nível uterino, com
necrose endometrial e hemorragia local. A consequente descamação do endo-
métrio é auxiliada pela contractilidade uterina. A menstruação surge então,
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marcando o início de um novo ciclo, simbolizando o fracasso na obtenção de
gravidez. O corpo lúteo transforma-se em corpo albicans e é progressivamente
absorvido ao longo de semanas.

No caso de ocorrer fecundação?

A implantação do embrião no endométrio cerca de 6 a 7 dias após a ovulação
leva ao aparecimento de gonadotrofina coriónica humana (hCG) no sangue.
Esta, por ter uma estrutura semelhante à LH, vai estimular o corpo lúteo a
produzir progesterona e estrogénios, permitindo manter o suporte gestacional
conferido pelo endométrio.

Influência da contraceção no ciclo menstrual

Quando se introduz um progestativo contínuo ocorre um feedback negativo no
SNC, diminuindo os níveis de LH e FSH (tal como ocorre na fase luteínica do
ciclo normal). Esta frenação das hormonas hipofisárias impede o recrutamento
de folículos primários, o pico de LH e consequentemente a ovulação. Outros
efeitos contracetivos são o aumento da espessura do muco cervical que impede
a passagem de espermatozóides e a redução da proliferação endometrial e a
redução da motilidade tubária que dificultam a fecundação e a implantação.
Estes últimos efeitos são os mais marcados nos sistemas intrauterinos.
Quando se utiliza um estro-progestativo, as duas hormonas vão frenar o SNC,
diminuindo os níveis de LH e FSH, impedindo também o recrutamento de folí-
culos e impedindo a ovulação. Existe uma proliferação endometrial (pelo es-
trogénio) que de forma iatrogénica se descama com cada interrupção da pílula
(redução da progesterona), sendo assim um ciclo mais próximo do fisiológico.
As indicações e benefícios de contraceção hormonal serão descritos nos capí-
tulos seguintes.

Bibliografia:
· Calhaz-Jorge, C. (2017). Ovulação, fecundação e implantação. Em L. M. Graça,
Medicina Materno Fetal (5 ed., pp. 2-11). Lidel.
· Isometrik. (2009). Wikimedia Commons. Obtido de Free media repository:
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:MenstrualCycle2_en.svg
· Santos, T. A. (2009). Fisiologia do ovário e da fecundação. Em C. F. Oliveira,
Manual de Ginecologia (pp. 39-57). Permanyer Portugal.

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