Manual de Biossegurança 2022

DOCUMENTO DATA REVISÃO PÁGINAS
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MANUAL DE BIOSSEGURANÇA
CLÍNICA MAIA
Divisão/Departamento
M.B.S.M
MANUAL DE BIOSSEGURANÇA MAIA

2022
Elaboração DATA Aprovação DATA Revisão Periódica

Kalugi Consultoria 21/11/2022 Mayara Rossini 21/11/2022 NOVEMBRO/2023
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Apresentação
O Manual de Biossegurança é parte integrante do Sistema de Gestão da Qualidade implantado em todas as

unidades Maia como forma de agregar valor à qualidade do Serviço Prestado, obter resultados confiáveis e
garantir a segurança dos funcionários, paciente e meio ambiente.
Esse Manual contém as políticas e procedimentos necessários para assegurar o cumprimento das Normas de
Biossegurança em toda abrangência das clínicas e nas demais dependências que se fizerem necessário. Este
manual tem como objetivo principal difundir os conhecimentos sobre a biossegurança como parte da postura
profissional de uma categoria que, além dos riscos biológicos, estão expostos a riscos físicos, químicos e
ergonômicos.
O conhecimento permite melhoria da qualidade do trabalho, maior produtividade, menor custo e, sobretudo o
exercício da cidadania, assumindo a responsabilidade para com a sua integridade e com a do paciente.
Pretende-se oferecer subsídios para uma ação integrada entre profissionais de saúde e, em segurança do
trabalho visando reduzir riscos de exposição a material biológico e aquisição de agravos infecciosos.
Estas normas consistem num conjunto de regras e procedimentos de segurança que visam eliminar ou minimizar
os acidentes e agravos de saúde relacionados ao ambiente de Assistência à Saúde. Garantindo a segurança dos
pacientes que são atendidos para a realização de procedimentos médicos ou para internação nas unidades do
Grupo Maia, reduzindo o risco de transmissão de doenças infecciosas entre pacientes, profissionais e visitantes.
REFERENCIA
ONA Versão 2022-2025;
Portaria CVS 05/2013
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Portaria nº 344, de 12 de maio de 1998. Disponível em: <
HTTP: www.anvisa.gov.br> Acesso em: 03/05/2012.
DEFINIÇÃO
Biossegurança: é o conjunto de procedimentos, ações, técnicas, metodologias, equipamentos e dispositivos
capazes de eliminar ou minimizar riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento
tecnológico e prestação de serviços, que podem comprometer a saúde do homem, dos animais, do meio
ambiente ou a qualidade dos trabalhadores desenvolvidos.
Serviço de Saúde: qualquer edificação destinada à prestação de assistência à saúde da população, e todas as
ações de promoção, recuperação, assistência, pesquisa e ensino em saúde em qualquer nível de complexidade,
sendo essa comissão específica para atuação
NOSSA HISTÓRIA
 A CLÍNICA MAIA hoje é referência na busca de soluções para o tratamento de pacientes com transtornos
mentais e dependência química. É hoje o maior grupo privado de atendimento psiquiátrico no Brasil, com suas
unidades divididas em Ambulatório, Hospital-Dia, Unidade para pacientes portadores de Transtornos Mentais,
unidades para Dependentes Químicos e unidade exclusiva para crianças e adolescentes a partir dos 10 anos.
Trata-se de um sistema integrado de tratamento e acompanhamento do paciente desde o gerenciamento da
crise até sua alta. Desta forma, o paciente recebe atendimento completo de todas as suas necessidades, seja no
momento de INTERNAÇÃO, na crise aguda ou no acompanhamento pós-internação através de nosso HOSPITAL
DIA, reinserindo o paciente em seu contexto social e posteriormente promovendo a manutenção de sua
recuperação através das psicoterapias individuais e acompanhamento em consultas médicas em nosso
AMBULATÓRIO.

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 O logo da Clínica Maia é representado por um círculo e demonstra o nosso ideal de integrar todas as etapas do
tratamento no mesmo grupo, significa uma aliança da Clínica com o paciente e sua família.
 Um dos nossos maiores orgulhos é a dedicação pessoal que fazemos questão de cultivar. Ciente de que um
paciente nunca é igual ao outro, a maior premissa do tratamento que oferecemos em cada uma de nossas
unidades é a UNICIDADE. Um projeto específico é desenvolvido para cada paciente, como é próprio de uma
instituição voltada exclusivamente para o atendimento em todas as suas modalidades. Fazemos questão de que
o paciente se sinta acolhido por nossa competente equipe, pois sabemos o quanto o olhar humano colabora com
sua melhora.
O resultado alcançado é um trabalho ético e científico em consonância com as mais recentes pesquisas no
campo da psiquiatria, sempre dotado de respeito, compreensão e carinho, o que faz com que cada um se sinta
em um ambiente verdadeiramente aconchegante. A nossa missão é promover o bem-estar social e mental,
através do acolhimento pessoal e familiar, aplicando recursos médicos, psicológicos e terapêuticos, garantindo a
qualidade de vida e a reinserção social com total segurança e sem riscos e por isso apresentamos o nosso
manual de biossegurança apresentado a seguir:
1. GESTÃO ORGANIZACIONAL
1.1. LIDERANÇA
1.1.1 REUNIÕES DO CICIH

• As reuniões ordinárias e extraordinárias da CICIH devem ser realizadas preferencialmente nas
unidades do Taboão da Serra e/ou Embu das Artes, sendo comunicado à comissão com antecedência
mínima de 3 horas para as extraordinárias, existindo assim tempo para o deslocamento dos membros
do CICIH.
• As reuniões ordinárias serão realizadas mensalmente, na última quinta feira de cada mês, sempre no
período da tarde.
• Poderá haver reuniões extraordinárias quando convocadas pela direção da clínica, pelo presidente da
comissão ou quando requeridas pela maioria dos seus membros.
1.1.2 As votações da CICIH serão realizadas da seguinte forma:

• Após entrar na pauta, a matéria deverá ser obrigatoriamente votada no prazo máximo de até duas
reuniões;
• Será considerado “quórum” para votação, 50% (cinquenta por cento) mais 1 (um) dos membros da
CICIH;
• Em caso de empates nas votações, o presidente terá o direito ao voto de qualidade (voto minerva);
• A votação será nominal.
1.1.3 Constituem normas gerais no tocante às reuniões do CICIH das Clínicas Maia:
• Na ausência do presidente, o vice-presidente assumirá a pauta da reunião;
• A verificação da existência de “quórum”;
• A leitura, a votação e a assinatura da ata da reunião anterior;
• A leitura e o despacho de expediente;

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• A ordem do dia, compreendendo a leitura da pauta, a discussão e a votação dos pareceres;
• A organização da pauta da próxima reunião.
1.2.GESTÃO ORGANIZACIONAL - Gestão da Qualidade e Segurança – Biossegurança

A Ações são planejadas pela gestão da Qualidade para assegurar a adesão dos profissionais às
recomendações e normatizações para prevenção e controle de IHs Cumprimento das normas para
pacientes, visitantes e acompanhantes.
I- Promover ações voltadas à prevenção, minimização ou eliminação de riscos biológicos, químicos, físicos
dentre outros, inerentes às atividades prestadas na instituição.
II- Promover a conscientização na redução dos riscos e danos potenciais à saúde e à na proteção do meio-
ambiente pela manipulação e descarte dos resíduos gerados na CM;
III- Analisar e emitir parecer sobre assuntos relativos a biossegurança que lhe forem enviados;
IV- Sugerir normas para melhorias na biossegurança na CM;
V- Realizar visitas inspecionais nos setores no objetivo de identificar situações/problemas;
VI- Monitorar os aspectos referentes a biossegurança por meio de outras comissões que fiscalizam as
atividades e controle de risco (saúde humana e ambiente), como a Comissão de Gerenciamento de
Resíduos em Serviços de Saúde, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar,
Comissão Interna de Prevenção de Acidentes, Comissão de auditores internos regidos pelo POP 026 –
Auditorias internas, entre outras;
VII- Definir as ações de biossegurança a serem adotadas e contempladas na melhoria das condições de
trabalho.
VIII- Zelar pelo sigilo ético das informações;
1.2. Regras de Funcionamento
• Para o bom funcionamento da comissão é imprescindível a nomeação de um secretário com função

exclusiva nesta comissão, mesmo não sendo um membro da mesma.
• O presidente da CICIH, e o vice-presidente, poderá nomear qualquer um dos membros.
• O mandato do presidente e vice-presidente da CICIH será de, no mínimo, dois anos, podendo haver
recondução ao cargo pelo mesmo período, através de indicação da comissão e nomeação pelo
Superintendente da Clínica Maia.
• Qualquer membro da comissão poderá solicitar afastamento no período de mandato, desde que
comunique a Administração da Clínica Maia com antecedência mínima de 30 dias. O mandato de cada
um dos membros executores tem prazo indeterminado
1.2.1 Atribuições dos membros do CICIH

• Manter ativo o Sistema de notificação de eventos sentinela;
• Atuar na Integração das ações da gestão de risco, comissão de análise de óbitos, da comissão de
prontuários/processos clínicos, de comissão de farmácia e terapêutica e da comissão de infecção
hospitalar
• Criar e manter um Programas de educação do paciente – Empowerment
• Elaborar, implantar, manter e avaliar o Programa de Controle de Infecção Hospitalar na Clínica Maia;
• Estabelecer diretrizes para desenvolvimento do Programa de Controle de Infecção Hospitalar;

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• Implantar um sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares;
• Adequar, programar e supervisionar as normas e rotinas técnico-operacionais, visando à prevenção e
controle das infecções hospitalares;
• Capacitar o quadro de funcionários e profissionais da Instituição, no que diz respeito à prevenção e
controle das infecções hospitalares;
• Executar, nos prazos estabelecidos, as atividades que lhe forem atribuídas pela CICIH;
• Comparecer às reuniões, relatando os expedientes, proferindo voto ou pareceres e manifestando-se a
respeito de assuntos em discussão;
• Requerer a votação de matéria em regime de urgência;
• Apresentar propostas sobre as questões pertinentes à comissão;
• Promover capacitação, treinamento e aprimoramento de pessoal no controle de infecções relacionadas à
assistência à saúde.
1.2.2 Das Competências

1.2.2.1 Á Diretoria das Clínicas Maia e / ou pessoa por ele designada:
• Constituir formalmente a CICIH (Comissão Interna de Controle de Infecção Hospitalar);
• Nomear os componentes da CICIH por meio de uma ata de reunião e posse;
• Propiciar infraestrutura necessária à correta operacionalização da CICIH;
• Aprovar e fazer respeitar o regimento interno da CICIH, através deste documento;
• Garantir a participação do Presidente da CICIH nos órgãos colegiados deliberativos e formuladores da
política da Instituição sobre o controle de infecção hospitalar, e sobre as ações de controle de infecção
relacionada à assistência à saúde, bem como em conselhos técnicos;
• Garantir o cumprimento das recomendações formuladas pela Coordenação Municipal, Estadual/Distrital
de Controle de Infecção Hospitalar;
• Informar o órgão oficial Municipal ou Estadual quanto a composição da CICIH e ás alterações que
venham a ocorrer;
• Fomentar a educação e o treinamento de todo pessoal hospitalar em assuntos referentes à infecção
hospitalar.
1.2.2.2 Atribuições do Presidente do CICIH

Ao presidente incumbe dirigir, coordenar e supervisionar as atividades da CICIH, especificamente:
• Instalar a comissão e presidir suas reuniões;
• Promover a convocação formal das reuniões;
• Representar a CICIH em suas relações internas e externas;
• Tomar parte nas discussões e, quando for o caso, exercer o direito de voto de desempate;
• Indicar os membros para realização de estudos, levantamento e emissão de pareceres necessários ao
cumprimento da finalidade da comissão;
• Elaborar grupos de deliberações da comissão e ad referendum, nos casos de manifesta urgência;
• Promover a internação do Serviço de Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde SCIRAS
com a equipe multiprofissional da instituição.
1.2.2.3 Atribuições do Vice-Presidente

Cabe ao vice-presidente substituir o presidente em seus impedimentos.

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1.2.2.4 Atribuições do Secretário
• Assistir e redigir as reuniões;

• Redigir a convocação formal das reuniões extraordinárias, em nome do presidente;
• Lavrar termos de abertura e encerramento dos livros de ata, de protocolo, de registro de atas e de
registro de deliberações, rubricando-os e mantendo-os sob vigilância;
• Comunicar aos membros da CICIH a pauta das reuniões;
• Encaminhar o expediente da CICIH;
• Preparar o expediente da CICIH;
• Manter controle dos prazos legais e regimentais referentes aos processos de que devam ser examinados
nas reuniões da comissão;
• Providenciar, por determinação do presidente, a convocação das sessões extraordinárias;
• Auxiliar na elaboração dos documentos da comissão (relatórios, ofícios, pareceres, memorandos);
• Manter suprimento de materiais de consumo diário;
• Providenciar o cumprimento das diligências determinadas;
• Organizar dados e arquivos;
• Receber e enviar correspondências;
• Conferir fichas de notificação com o censo do hospital;
• Agendar entrevistas e cursos;
• Digitar boletins e relatórios;
• Realizar serviço externo quando necessário.
• Assistir e redigir as reuniões;
• Redigir a convocação formal das reuniões extraordinárias, em nome do presidente;
• Lavrar termos de abertura e encerramento dos livros de ata, de protocolo, de registro de atas e de
registro de deliberações, rubricando-os e mantendo-os sob vigilância;
• Comunicar aos membros da CICH a pauta das reuniões;
• Encaminhar o expediente da CICH;
• Preparar o expediente da CICH;
• Manter controle dos prazos legais e regimentais referentes aos processos de que devam ser examinados
nas reuniões da comissão;
• Providenciar, por determinação do presidente, a convocação das sessões extraordinárias;
• Auxiliar na elaboração dos documentos da comissão (relatórios, ofícios, pareceres, memorandos);
• Manter suprimento de materiais de consumo diário;
• Providenciar o cumprimento das diligências determinadas;
• Organizar dados e arquivos;
• Receber e enviar correspondências;
• Conferir fichas de notificação com o censo do hospital;
• Agendar entrevistas e cursos;
• Digitar boletins e relatórios;

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1.2.2.5 Atribuições específicas do médico membro do CICIH
• Executar programa de racionalização de uso de antimicrobianos, germicidas, bem como definir normas
fundamentadas que justificam o uso controlado de antimicrobianos;
• Promover medidas de contenção de surtos infecciosos que venham a ocorrer nas unidades das Clínicas
maia, propondo medidas a serem executadas;
• Promover interação com o corpo clínico, no que diz respeito ao controle de infecção hospitalar;
• Responder a pareceres solicitados por outros profissionais, quando estes forem solicitados;
• Auxiliar no serviço de execução da vigilância epidemiológica das infecções hospitalares, através da
realização de busca ativa dos casos;
• Recomendar e suspender isolamentos para pacientes, de acordo com as normas de isolamento
padronizadas pela CICIH;
• Assessorar a Diretoria Clínica sobre as questões relativas ao controle de infecções hospitalares;
• Participar das discussões de construção ou reforma na área física das clínicas maia, quando solicitado
pela administração;
• Periodicamente fazer revisão dos protocolos de Prevenção de Controle de Infecção Hospitalar;
• Participar de projetos de pesquisa em controle de infecções hospitalares;
• Cumprir e fazer cumprir as decisões da CICIH;
• Cumprir e fazer cumprir as determinações da Portaria nº2616/98 do Ministério da Saúde e as demais em
vigência;
• Atuar na Prevenção e Controle de Infecções Hospitalares através de reuniões, debates e educação em
serviço;
• Capacitar os profissionais de saúde para o controle das Infecções Hospitalares.
1.2.2.6 Atribuições do enfermeiro chefe
• Fornecer a taxa mensal de infecção hospitalar das unidades sob vigilância, contendo as seguintes
informações:
 Taxa de pacientes com infecção hospitalar;
 Taxa de infecção hospitalar;
 Taxa global de infecção hospitalar (por sítio);
 Taxa de infecção hospitalar por procedimento invasivo;
 Taxa de letalidade com infecção hospitalar;
 Taxa de mortalidade com infecção hospitalar.
• Auxiliar os funcionários das Clínicas Maia, respondendo dúvidas e pareceres referentes a medidas de
controle de infecção hospitalar;
• Recomendar e suspender isoladamente para pacientes na área hospitalar, de acordo com as normas de
isolamento padronizadas pela CICIH;
• Participar da investigação de surtos de infecção, junto com os demais membros do grupo executor;
• Coletar culturas de materiais suspeitos de contaminação para investigação;
• Normatizar junto com outros membros do grupo executor o uso de germicidas hospitalares;
• Participar da elaboração de protocolos para prevenção e controle das infecções hospitalares;
• Fazer revisão dos protocolos de Prevenção de Controle de Infecção Hospitalar periodicamente;

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• Programar e elaborar programas educativos relacionados ao controle de infecção para equipe

multiprofissional da área hospitalar;
• Participar de projetos de pesquisa em controle de infecções hospitalares;
IMPORTANTE
1.2 Realizar treinamentos para a equipe quanto à prevenção de infecção hospitalar e quanto à:
• Prevenção de acidentes com material contaminado;
• Realizar auditoria para avaliar o cumprimento do Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH);
• Dar parecer técnico quanto à aquisição de material e equipamento médico-hospitalar;
• Dar parecer técnico quanto ao reprocessamento de artigo médico-hospitalar;
• Cumprir e fazer cumprir as determinações da Portaria nº 2616/98 do Ministério da Saúde e as demais
vigências;
• Informar, sistematicamente, à Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar, do Ministério da Saúde,
a partir da rede distrital, municipal e estadual, os indicadores de infecção hospitalar estabelecidos.
1.3. GESTÃO ADMINISTRATIVA E FINANCEIRA

1.3. Atribuições do (R.A), Representante da Administração
• Apoiar as ações de controle, com visitas à prevenção e controle da infecção hospitalar;

• Definir política de controle de qualidade (promover manutenção preventiva e periódica dos
equipamentos; garantir a realização semestral da lavagem e desinfecção dos taques da instituição);
• Estimular a comunidade hospitalar quanto à adesão das atividades que visem à prevenção e controle
das infecções hospitalares, demonstrando que são desejadas e necessárias à instituição;
• Participar das reuniões periódicas da CICIH.
1.3.1. Cabe a gestão administrativa prover os recursos necessários para o bom andamento das
atividades e setores, isso inclui entre outros:
• Atualização e disponibilidade de Descrição de Cargos e Funções;

• Acesso à informação, incluindo inventario anual
• Treinamento e Comunicação;
• Administrar Identificação de pacientes;
• Notificações, controle de surto e doenças;
• Atuar na fiscalização quanto a Higiene de mãos;
• Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos;
• Segurança Uso de EPIs e materiais com Medidas específicas para cada infecção;
• Fiscalizar Potabilidade da água;
• Administrar Manutenções e controle do ar;
• Garantir a Higienização do Ambiente e Controle de Pragas;
• Gerenciar o Programa de Obras e Reformas;
• Atuar na Prevenção de quedas dos pacientes;

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• ... E obedecer às normas, leis, estatutos regulamentares e/ou estatutários, portarias em vigor. Não
limitando – se as citadas abaixo:
1.3.2. LEGISLAÇÕES
RDC 50/2002 - Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação
de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde.
RDC 15/2012 - Estabelece os requisitos de boas práticas para o funcionamento dos serviços que realizam
processamento de produtos para a saúde visando à segurança do paciente e dos profissionais envolvidos.
RDC 306/2004 - Dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde.
Resolução CONAMA 358/2005 - Dispõe sobre o tratamento e a disposição final dos resíduos dos serviços de
saúde.
RDC 33/2003- (PGRSS); dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços
de saúde
Resolução 2606/2006 (reprocessamento) Portaria 1083 portaria 2914/11 (potabilidade).
IMPORTANTE: PRC n° 5, de 28 de setembro de 2017, Anexo XX.
ONA – Organização Nacional de Acreditação - Vigência a partir de janeiro de 2022 – Versão 2022/2025
1.3.2.1. RESPONSABILIDADES PROTOCOLOS ESTABELECIDOS PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE

1.3.2.2. Tabela1
O que? Quem?
Descrição de Cargos e Funções Recursos Humanos (ADM)
Acesso à informação e inventario anual CPD/gestor da clínica
Treinamento e Comunicação Recursos Humanos e Qualidade
Identificação do paciente Administrativo Internação
Notificações, controle de surto e doenças CICIH e/ou pessoa por ele designada
Higiene de mãos Todos
Segurança na prescrição Farmacêutico Responsável
uso e administração de medicamentos Farmacêutico Responsável
Segurança no uso de equipamentos de CIPA e Recursos Humanos

proteção individual e materiais
Potabilidade da água Qualidade e ADM
Manutenção e controle do ar Qualidade, Manutenção e ADM
Higienização do Ambiente e Controle de Pragas Qualidade, Limpeza e ADM

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Programa de Obras e Reformas Qualidade, Manutenção e ADM
Prevenção de quedas dos pacientes Enfermagem, Manutenção, Qualidade e ADM
1.4. Descrição de Cargos e Funções

1.4.1. O POP 028 – “Treinamento e Capacitação”, determina a sistemática de “Recrutamento, Seleção,
Contratações, treinamentos e Integração de pessoal” que fará parte do quadro de colaboradores da
Clínica, as Habilidade e/ou competências estão descritas no anexo 1 “Descrição de cargos”.
1.4.2. A saber: "As habilidades estão associadas ao saber fazer: ação física ou mental que indica a
capacidade adquirida.
1.4.3. Já as competências são um conjunto de habilidades harmonicamente desenvolvidas e que
caracterizam por exemplo uma função/profissão específica.
1.4.4. A descrição de cargos deve referenciar e atender o descrito abaixo:
 Descrição da atividade: Detalhar as atividades que serão desenvolvidas;

 Formação Escolar:
 Experiência profissional:
 Treinamento:
 Habilidades:
1.4.5. Treinamento e Capacitação
Todo funcionário que ingressa na empresa deve receber treinamento inicial e continuo sobre higiene e
conduta, treinamento específico referente às suas atribuições e ao setor de trabalho ao qual será locado,
conscientização dos padrões de qualidade por eles exigidos, cuidados para evitar a contaminação, sua
responsabilidade dentro da empresa e junto ao consumidor final, motivação para a manutenção dos
padrões de qualidade, estímulo para relatar erros não intencionais cometidos em qualquer etapa da
dispensação ou propor correções. É fundamental, no treinamento de qualquer setor da farmácia colocar
a importância do trabalho em equipe e que o trabalho de cada um dependo do trabalho dos outros e
qualquer setor pode, direta ou indiretamente, causar desvio na qualidade dos serviços prestados. Os
funcionários devem ter consciência da sua importância para a empresa, indiferente do setor. Segurança
(extintores de incêndio, matérias-primas de risco), uso adequado dos equipamentos de proteção
individual (EPI’s), manutenção e a responsabilidade do funcionário. Perfis e responsabilidades no
trabalho em farmácia de dispensação. O conceito de Qualidade e todas as medidas capazes de melhorar
a compreensão e sua implementação devem ser amplamente discutidos durante as sessões de
treinamento, periodicamente, todos os funcionários recebem treinamento de reciclagem. Os
treinamentos realizados são registrados em registro de controle, que é arquivado na farmácia.
1.4.5. ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

1.4.5. Todo o funcionário que ingressa na empresa é submetido ao exame médico admissional conforme
PCMSO. Recebe treinamento inicial de higiene e conduta, incluindo o uso adequado e manutenção dos
EPI’s fornecidos pela empresa, e treinamento específico para a função. O treinamento é registrado em
registro específico.
A empresa fornece os equipamentos de proteção individual necessários e a entrega destes é registrada

em registro específico para controle de entrega de EPI’s.
Para todos os cargos existentes é feita uma descrição das atribuições pertinentes a cada um. O número
de funcionários é suficiente para realizar todas as tarefas com segurança. O farmacêutico é
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encarregado de supervisionar a dispensação.
1.4.6. Organograma Hierárquico
1.5 AQUISIÇÃO DE PRODUTOS
1.5.1 Qualificação dos Fornecedores
Todos os medicamentos/produtos são adquiridos somente de fornecedores previamente qualificados, conforme

diretrizes do POP 20 Controle de Produtos ou Serviços Fornecidos Externamente.
A qualificação é realizada pelo farmacêutico responsável e tem como objetivo comprovar a regularidade do
fornecedor perante as autoridades sanitárias competentes.
São solicitados alvará de funcionamento, alvará sanitário, autorização especial (no caso de fornecedores de
substâncias sujeitas ao controle especial, certidão de regularidade do CRF (quando pertinente).
Os fornecedores têm seu desempenho monitorado continuamente registrando sistematicamente os produtos
entregues ou dos serviços prestados, bem como qualquer defeito no serviço de entrega e nas comunicações.
1.5.2 Aquisição
Todas as unidades adquirem produtos dos fornecedores homologados, mantendo-se o cadastro com os
seguintes documentos: Alvará Sanitário de Funcionamento e Autorização Especial para as Distribuidoras que os
fornecem produtos controlados.

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1.5.3 Recepção
Os medicamentos/produtos chegam diariamente e são conferidas as caixas de transporte (se estão em boas
condições e lacradas), se o número de produtos recebidos confere com o da Nota Fiscal.
Os produtos devem ser examinados no momento da recepção, para verificar se as embalagens não foram
violadas e se correspondem ao envio.
Se tudo conferir, os medicamentos/produtos seguem para a Conferência. Caso haja rejeição por qualquer
irregularidade, a mercadoria é devolvida aos fornecedores. As condições físico-estruturais são satisfatórias as
necessidades de seu atendimento.
Quanto aos medicamentos controlados, estes são separados e conferidos pelo Farmacêutico da unidade. São
acondicionados em armário com chave de material resistente. Antes do acondicionamento, procede-se à
entrada no sistema.
1.5.4 Avaliação das Transportadoras
O farmacêutico ou outros funcionários sob sua supervisão devem realizar avaliação das condições do transporte
aplicando um checklist de acordo com o POP específico.
Quando for verificada alguma irregularidade, por exemplo, caixas amassadas, quebradas, termolábeis não
armazenados corretamente, veículo sem controle de temperatura poderá recusar o recebimento.
Sempre que identificar alguma irregularidade, deverá informar oficialmente o Farmaceutoco responsável pela
Transportadora e o farmacêutico responsável pela distribuidora, solicitando correções.
1.5.5 Conferência
É realizada por um funcionário treinado, mediante a Nota Fiscal, onde se observa os seguintes aspectos: se os
medicamentos recebidos conferem com os solicitados e com os que constam na Nota, prazos de validade, lote,
registro no Ministério da Saúde, identificação da distribuidora e integridade dos produtos.
1.5.6 ARMAZENAMENTO E CONSERVAÇÃO DOS PRODUTOS

O Procedimento Operacional Padrão 008 POP 008 - Procedimento Armazenamento de medicamentos e material
médico-hospitalar (1), POP 012 POP 012 -Controle de temperatura e umidade e POP 013 POP 013 -Controle de
Validade de Medicamentos e Correlatos descrevem a sistemática para armazenamento e conservação.
Todos os produtos são ser armazenados de forma ordenada, seguindo as especificações do fabricante e sob
condições que garantam a manutenção de sua identidade, integridade, qualidade, segurança, eficácia e
rastreabilidade.
O ambiente é mantido limpo, protegido da ação direta da luz solar, umidade e calor, de modo a preservar a
identidade e integridade química, física e microbiológica, garantindo a qualidade e segurança dos mesmos.
Para os produtos que exigem armazenamento em temperatura abaixo da temperatura ambiente (termolábeis),
devem ser obedecidas as especificações declaradas na respectiva embalagem, armazenando-os em geladeira
utilizada exclusivamente esse fim, não sendo permitido armazenar outro tipo de produto. Os termolábeis são
armazenados em temperatura controlada entre 2 e 8 °C (Farmacopeia Brasileira IV, 1998), devendo essas
temperaturas monitoradas e registradas diariamente.
Quando a temperatura estiver em desacordo dispor de caixa térmica com gelo reciclável para armazenar os
produtos e, se necessário, transportá-los para outra geladeira até solução do problema.
Os medicamentos sujeitos a controle especial devem ser armazenados em sistema segregado (armário resistente
ou sala própria) com chave, sob a guarda do farmacêutico, observando as demais condições estabelecidas em
legislação específica.
Os produtos violados, vencidos, sob suspeita de falsificação, corrupção, adulteração ou alteração devem ser
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segregados em ambiente seguro e diferente da área de dispensação e identificados quanto a sua condição e
destino, de modo a evitar sua entrega ao consumo.
1.5.7 ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO – GESTÃO DE SUPLEMENTOS
• Fornecer mensalmente o levantamento de consumo, custos e frequência de uso antimicrobiano por

clínica de atendimento;
• Participar da definição da política de utilização de medicamentos e produtos químicos, juntamente com
a Comissão de Padronização;
• Informar o uso adequado de produtos e medicamentos que visem à garantia da qualidade da
assistência prestada;
• Colaborar com a avaliação microbiológica e emitir parecer técnico sobre produtos químicos e
medicamentos a serem adquiridos pela instituição;
• Assegurar a qualidade das condições de armazenamento e prazo de validade de medicamentos e
soluções germicidas;
• Auxiliar à farmácia hospitalar com medidas que garantam o tratamento adequado com antimicrobiano;
• Rever anualmente a padronização dos antimicrobianos do hospital, em conjunto com os demais
membros;
• Participar da investigação dos casos suspeitos de contaminação por soluções parenterais e outros;
• Participar da padronização e formulação das soluções germicidas, bem como do uso e controle interno
da qualidade destes produtos;
• Elaborar, mensalmente, relatório com coeficiente de sensibilidade e resistência dos micro-organismos
mais frequentemente encontrados, associados a infecções relacionadas à assistência à saúde no
hospital, e aos antimicrobianos padronizados;
• Participar da elaboração/revisão de protocolos para prevenção e controle das infecções hospitalares;
• Participar das reuniões periódicas da CICH.
• Seguir as sistemáticas descritas nos documentos citados a seguir: POP 007 -Procedimento Compra de
Medicamentos e Materiais Hospitalares, POP 015 - Controle de Informação Documentada e POP 027 -
Tratamento de Não Conformidade
1.6. POLÍTICA DO SISTEMA INTEGRADO DE GESTÃO
Para atender os pilares e manter a excelência dos serviços prestados, a Clínica Maia trabalha
buscando constantemente a Qualidade nos processos e serviços através da melhoria contínua,
atendendo aos requisitos aplicáveis na busca da satisfação dos nossos clientes, pacientes e
colaboradores, tendo como objetivo a preservação e valorização da vida, oferecendo serviços de
excelência, mantendo o equilíbrio entre atendimento, conhecimento, tecnologia e humanização para...
a) Garantir a Segurança do Paciente;
b) Gerenciar Riscos Institucionais;
c) Promover ações de melhoria contínua dos processos;

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d) Elevar o padrão dos serviços prestados por meio de Boas Práticas;
e) Desenvolver e capacitar colaboradores continuadamente;
f) Promover a tomada de decisão com base na análise crítica dos resultados; e
g) Estabelecer relações de ética, parceria e confiança com as partes interessadas: Conselho,

Governo, Órgãos Regulamentadores, Clientes, Colaboradores, Sócios, Acionistas, Fornecedores e
Comunidade;
h) Atender às legislações, normas, regulamentações e outros requisitos aplicáveis;
1.7. ATRIBUIÇÕES DO REPRESENTANTE DA SOST (Saúde Operacional E Segurança Do Trabalho)
• Apoiar as ações de controle, com vistas à prevenção e controle da infecção hospitalar;

• Promover medidas para imunização dos servidores da Clínica Maia, conforme protocolos do
Ministério da Saúde vigentes;
• Orientar e supervisionar os profissionais quanto às medidas de biossegurança;
• Acompanhar, orientar e notificar todos os casos de acidente de trabalho com exposição ao material
biológico;
1.7.1 CONDUTA COM EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

1.7.2 PRECAUÇÕES PADRÃO PARA O ATENDIMENTO DE TODOS OS PACIENTES
• Higienização das mãos com água e sabão ou álcool gel, antes e após o contato com paciente, artigos
e superfícies contaminadas e antes de realizar tarefas e/ou procedimentos.
• Usar luvas quando tocar sangue, secreções, excreções, artigos contaminados, mucosas e pele não
íntegra.
• Usar máscara e óculos durante procedimentos e atividades que possam gerar respingos de sangue,
secreções e excreções corpóreas.
• Vestir avental para proteger a pele e prevenir sujar a roupa durante procedimentos ligados ao
paciente.
• Os equipamentos usados no paciente deverão estar limpos e adequadamente reprocessados, antes
de serem usados em outro paciente.
1.7.2.1 PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Profissionais que mantêm contato direto ou indireto com os pacientes; Profissionais que atuam na
manipulação de fluidos orgânicos, medicamentos, alimentos, materiais estéreis e contaminados; pacientes,
visitantes e acompanhantes devem atender por completo o plano de segurança do paciente na:
• Prevenção e controle de eventos adversos, incluindo infecções relacionadas à assistência à saúde;

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• Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral;

• Comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre serviços de saúde;
• Estimulação da participação do paciente e dos familiares na assistência prestada;
• Promoção de Ambiente;
1.7.3 Máscara
 Tipo cirúrgica descartável, usar durante o turno de trabalho. A validade protetora do usuário termina
quando se torna úmida;
 Máscara para gazes tóxicos, utilizar até sentir o odor.
 Máscara para doenças transmissíveis por aerossóis, tipo N95 ou PFF2, utilizar até uma semana
acondicionando em saco de papel e devidamente identificada. Se estiver úmida ou uso muito intenso,
desprezar imediatamente.
1.7.4 Avental
Usar somente quando entrar em estreito contato com o paciente infectado ou com roupas de camas ou
objetos maiores. Observar o descarte do avental sempre que houver contato íntimo com material
infectante ou sujidade aparente;
1.7.5. Luvas
As luvas de procedimentos e precauções padrão não necessita ser esterilizadas. Em caso de
procedimento invasivo é necessário o uso de luvas estéreis.
1.7.6. Mãos
Mesmo após o uso de luvas devem ser lavadas. Para evitar recontaminação usar papel toalha para secar e
fechar a torneira.
1.7.7 PRINCIPAIS EVENTOS ADVERSOS EVITÁVEIS
• Infecções associadas aos cuidados de saúde;

• Danos decorrentes do atraso ou falha no diagnóstico/tratamento;
• Danos por complicações de punção venosa
• Danos devido a quedas
• Danos devido ao uso de medicamentos
1.7.7.1 CULTURA DE SEGURANÇA PREVALENTE NAS UNIDADES DO GRUPO MAIA
• Crença em que algo pode sair errado;
• Foco sobre a confiabilidade do sistema;
• Humildade para buscar entender e aprender o que não se conhece
• Comportamento que valoriza o trabalho em equipe
• Presença de elevados gradientes de hierarquia entre os profissionais

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1.8. PORTARIA
1.8.1 A Instrução de Trabalho 047 – Entrada de Visitantes, Funcionários e Prestadores de Serviços Orientar os
porteiros sobre as regras de segurança para acesso ao interior da clínica.
1.8.2 GERADORES
A instrução de trabalho 045 – Geradores, direciona os colaboradores e prestadores de serviço da Clínica Maia
durante situações referentes a queda de energia.
1.8.3 Plano de Contingência

O plano de contigencia tem o papel de direcionar e organizar as condutas de colaboradores, funcionarios e
prestradores de serviços da Maia durante situações emergenciais com a finalidade de preservar e garantir a
saude fisica dos mesmos.
1.8.4 Protocolos de Emergencia

O documento protocolo de emergencia tem a finalidade de Direcionar e organizar as condutas dos prestadores
de serviço da Clínica Maia durante situações emergenciais, Preservando os pacientes , os colaboradores e
mantendo o funcionamento da unidade.
1.9 PROGRAMAS DE OBRAS E REFORMAS NAS UNIDADES DO GRUPO MAIA

1.9.1 PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA REALIZAÇÃO DE OBRAS E/OU REFORMAS
Além de seguir a sistemática descrita no POP 022 - Controle do ambiente de trabalho é imprescindível observar
as boas práticas e normas estabelecidas pela legislação vigente no que concerne o controle de infecção
hospitalar e algumas boas práticas que devem ser utilizadas durante obras nos ambientes da clinicas, sendo
importante antes de iniciar uma reunião de Kick off entre as equipes de engenharia, CICIH e áreas operacionais
envolvidas, visando buscar todos os isolamentos necessários para proteção e bem estar do paciente e dos
profissionais envolvidos. Sendo algumas delas:
1.9.2 Como realizá-las?
 A. Contratação, sempre que possível, de empreiteiras com alguma experiência em hospitais.
 B. Manter no serviço de engenharia da clínica plantas atualizadas (AS BUILT).
 C. Institucionalizar a comissão de obras para avaliação de riscos:(definir estratégias de execução para
cada obra e fiscalizar seu cumprimento).
 D. Certificar que os profissionais da contratada são capacitados e aptos a realizar as atividadades.
1.9.3 Ações para a execução das obras:
 Avaliação de riscos para áreas críticas, semi-críticas e não críticas;
 Avaliação de Acesso de material e de pessoas – externos e internos;
 Avaliação de Entradas independentes nunca por áreas críticas
 Avaliar a Execução de tapumes, vedações, proteções, aberturas temporárias, andaimes, escoras, etc.;
 Determinação de zonas independentes para a entrada e entrega de material para a obra;
 Descarga de caliça e material afastada de equipamentos de AC e tomadas de ar exterior;
 Afastada de Unidades Críticas e Semi-críticas;

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 Ser transportada em carros fechados

 Anular e fechar dutos de climatização e ventilação que possam afetar as áreas críticas;
 Usar tintas com menos odores;
 Exaustão para odores, gases e particulado (pó);
 Proteção acústica e técnicas de desmonte mais silenciosas;
 Uso de equipamentos com bases anti-vibratórias;
 Programação de horários para diversas atividades;
 Transtornos externos (incômodo dos vizinhos, ruído, pó, fumaça, queda de material, etc.);
1.9.4 SAÍDA DE MATERIAL DE DEMOLIÇÃO
 Molhar o entulho para reduzir o particulado (não muito).
 Remover o material embalado ou através de carros fechados.
 Nunca jogá-las através de calhas em caçambas colocadas no exterior.
 Cuidar sempre do problema de pó e contaminação dos ambientes.
1.9.5 DA EXECUÇÃO DE OBRAS E REFORMAS:
 Utilizar tapumes para completa vedação dos locais em obra. A parte externa dos tapumes, voltada para
a área clínica, deve ser forrada com fórmica para permitir a correta higienização desta superfície.
 A vedação deve abranger do chão até o teto, sendo complementada com panos úmidos.
 Panos ou tapetes úmidos devem ser colocados na saída da área de construção (pelo lado de dentro)
para contenção de poeira e devem ser trocados pelo menos 1x/dia), ou tapetes tinha linha Clean Walk.
 Todas as portas, dutos de ventilação, bocais de luz, elevadores, assim como qualquer outra via que sirva
de comunicação com o ar do restante da clínica, devem ser selados na área de construção.
 Os trabalhados devem usar vestimentas protetoras para o trabalho, que devem ser removidas antes
deles saírem da área de construção.
 A pressão na área de construção deve ser mantida negativa, com uso de ventiladores ou exaustores
jogando o ar diretamente para o ambiente externo ao prédio.
 O acesso dos trabalhadores à obra deve ser preferencialmente externo, de forma a não haver trânsito
pela área clínica. Se isso não for possível, o tráfego dos mesmos para entrar e sair da zona de
construção deve ser feito por um trajeto o mais separado possível de áreas com pacientes; e essas
pessoas devem circular o mínimo possível por outras áreas da clínica que seja fora da zona de
construção.
 Aspirar a área de obra 1 vez por dia.
 A área de construção deve ser limpa com panos úmidos; nunca varrida.
 Para profissionais de saúde ou outros funcionários da clínica que precisem passar pela área de
construção, deve ser criada uma rota alternativa, assim como para transporte de materiais e pacientes,
que teriam que passar pela zona de construção, mesmo que o caminho a ser feito seja mais longo e
demorado.
 O entulho deve ser removido no final do dia de trabalho, em containers fechados, de preferência pela

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janela para não ter que passar por outras áreas da clínica.
 Atentar para a prevenção da dispersão de poeira, mesmo na área externa, ao transportar os entulhos de
obra que deverão ser acondicionados em carros de transporte fechados com tampa ou sacos plásticos
ou cobertos por plásticos completamente selados. Materiais de demolição que estiverem mofados e
enegrecidos, com suspeita de conter fungos, deverão ser acondicionados em saco de cor branca com
inscrição de resíduo infectante e encaminhado para disposição final em aterro sanitário controlado.
 Orientar os pacientes imunossuprimidos a não transitar próximo aos locais em obra; se for necessário o
trânsito, os pacientes deverão utilizar máscara cirúrgica e as lesões cutâneas deverão estar cobertas.
 Pacientes de risco para aspergilose invasiva devem ser preferencialmente removidos para setores da
clínica distantes da área de construção. Caso não se possa garantir que o ar da área de construção
estará isolado do sistema de ventilação da clínica, tais pacientes devem ser alocados em quartos onde
todo o ar que entre seja filtrado com filtros HEPA. E pacientes de risco altíssimo devem ser alocados em
quartos com pressão positiva, além do filtro HEPA.
 Ao término da obra, realizar completa limpeza e desinfecção em todas as superfícies abrindo janelas
para permitir a entrada de ar limpo; ligar o sistema de ventilação por uma hora com o ambiente vazio
para permitir a troca do ar; abrir todas as torneiras por 5 minutos.
1.9.6 Recomendação
É recomendado o uso de Tapete modelo Clean Walk que pode ser utilizado nas entradas e saídas de obras
(ainda que use este não recomendo deixar de utilizar o pano úmido)
1.9.7
Uma Comissão de Obras deve ser instalada com o objetivo de planejar e monitorar seu andamento, devendo
contar com representantes de, no mínimo um em cada dos setores seguintes: Administração, CCIH, Serviço de
Higienização, Arquiteto ou engenheiro, Enfermagem e gerentes dos setores atingidos, construtora ou
empreiteira e Segurança e Medicina do Trabalho.
1.9.B ESTRUTURA FÍSICA - INSTALAÇÕES
1.9.B1 Características das Instalações
O estabelecimento possui infraestrutura adequada às atividades desenvolvidas. Possui um acesso (entrada e

saída) com áreas separadas para dispensação, atenção farmacêutica, escritório, depósito e sanitário. Local em
boas condições de higiene.

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O piso, paredes e teto são de material liso, resistente, impermeável e de cor clara.
Todas as unidades dispõem de iluminação, ventilação natural e artificial em quantidade suficiente, não havendo
incidência de luz solar sobre os medicamentos.
Os sistemas elétricos e hidráulicos estão em boas condições de funcionamento. A água utilizada para todos os
procedimentos é proveniente da rede pública e para o consumo, é utilizada água mineral. O destino das águas
servidas é a rede pública de esgotos.
Os equipamentos de combate a incêndio estão em local de fácil acesso, dentro do prazo de validade.
A empresa realiza semestralmente desinsetização e desratização através da empresa legalmente constituída e
habilitada, mantendo-se os devidos registros destas atividades.
O sanitário para uso dos funcionários possui sabão líquido, toalha de papel descartável, lixeira com tampa e
pedal e saco plástico coletor e é limpo diariamente com desinfetante e água sanitária.
2.1. GESTÃO DA COMUNICAÇÃO

2.1.1 Acesso à informação;
A comunicação de assuntos ligados ao SGQ, segurança do paciente, Cipa, Anvisa e biossegurança são
realizadas via e-mail ou disponibilizados nos quadros alocado em pontos estratégicos e em áreas de uso
comum.
2.1.2 EVENTOS ADVERSOS E PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO DA CAUSA RAÍZ – PANORAMA GERAL

2.1.3 Incluindo comunicação e Divulgação
1. Cultura da Segurança
ação • Compromisso Liderança
• Ambiente Não-punitivo
2. Sistema Notificação:
• Eletrônico
Ferramentas Qualidade:
Causas •Brainstorming
•Regra dos Porquês
•Ishikawa/Espinha Peixe
•Pareto
•Matriz Causa Efeito
•Matriz Esforço Impacto
•Pokayoke
•5W2H

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Recursos tecnológicos:
• Circuito interno de TV
• Registros no prontuário
Comunicação • Laudos de exames
• Pareceres de “especialistas” e laudos

técnicos (equipamentos)
• Controles farmácia (dispensação/pyxes,

farmácia clínica)
1. Corporativa
gação
• Boletim
• Reuniões Líderes
• Treinamentos (case, cenário)
2. Local (Áreas)
ília e • Mural
• Reuniões
2.1.4 PRINCÍPIOS DA NOTIFICAÇÃO DE EVENTO ADVERSOS

A notificação deve ser:
• Sempre estimulada pela liderança;
• Anônima e de caráter não punitivo;
• Notificada por qualquer profissional que identificar condições inseguras ou falhas em processos;
• Investigada e analisada por um grupo qualificado, para gerar melhorias que minimizem ou eliminem
os riscos.
2.1.5 POR QUE A CLÍNICA MAIA DESEJA INVESTIGAR OS EVENTOS ADVERSOS?
Não causamos ou sofremos acidentes por uma causa única!

A Clínica Maia e seus profissionais só poderão evitar os eventos se os entenderem, através de investigação e
análise.
2.1.6 POR QUE INVESTIGAR?
• “Porque somente uma investigação bem conduzida permitirá a identificação da causa raiz.”
• “Nenhuma técnica de análise de causa raiz nos levará a bons resultados ou ações eficazes se a
investigação disponível for pobre em detalhes ou, ainda, se for realizada de forma subjetiva.”
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2.2. INTERNAÇÕES
Além do descrito no POP 001 - Procedimento de Portaria, também é necessário observar as descrições dos
documentos listados abaixo:
POP 003 -Procedimento Lançamento de Medicamentos em conta de Pacientes internados (003)
POP 011 -Medicamentos de uso Particular de Pacientes;
POP 024 - Rotina para Situações de Emergência;
I.T. 034 - Admissão do paciente suspeito para Covid-19;
Fluxograma geral de acolhimento e internações fluxograma 1.3, 2.3 e 3.3;
Plano de contingência e Protocolos de emergência.
2.3 ATENDIMENTO ABULATORIAL

2.3.1. Frequência da troca de curativos após 24hrs
• Dar preferência a curativos transparentes que permitem visualizar o local de inserção;
• Trocar curativo quando estiver úmido, sujo ou solto; utilizar soro fisiológico e clorexidina, solução
alcoólica, se oclusivo, com gaze a cada 48 horas;
• Se o curativo for transparente de acordo com fabricante, é recomendado trocá-lo num intervalo de 5 a 7
dias, diariamente realizar inspeção e palpação no local de inserção do cateter, por fora do curativo;
• Se apresentar hiperemia ou presença de secreção, realizar curativo com gaze estéril e reavaliar em 24 h;
• Se este procedimento revelar dor ou se o paciente apresentar febre sem causa aparente, deve-se abrir o
curativo e inspecionar o local;
• A troca dos curativos é de responsabilidade do enfermeiro do Setor.
2.3.2 CARACTERÍSTICAS DE UM CURATIVO IDEAL:

• Manter a umidade na interface ferida/curativo;
• Manter equilíbrio entre a absorção e hidratação;
• Promover isolamento térmico;
• Agir como barreira à entrada de microrganismos;
• Possibilitar a troca sem traumas para o tecido;
• Proporcionar conforto físico e psicológico.
2.4 Atendimento de Emergência

2.4.1Exames a serem solicitados imediatamente após o acidente com pérfuro-cortante
2.4.2 Quanto ao Funcionário:
• Enviar amostra de sangue com as respectivas requisições para:
 HIV (requisição própria)
 HBsAg, Anti-HBsAg e AntiHCV- requisição comum
Obs.: Entregar 4 ml de sangue em tubo seco no laboratório.
2.4.3 Quanto ao paciente-fonte:
• Buscar junto ao prontuário do paciente fonte exames para HIV e Antígeno Austrália (AU), caso não
encontre resultados, coletar as amostras de sangue e enviar ao Laboratório Ciência para teste rápido
com a respectiva requisição (3 ml tubo seco).

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• Encaminhar requisição comum para exames HCV e HBsAg – amostra 3 ml.
2.4.4 Terapêutica profilática para HIV
• Iniciar nas primeiras 2 horas após o acidente

• Quimioprofilaxia básica = AZT + 3TC (indicada em exposição com risco conhecido de transmissão pelo
HIV)
• Quimioprofilaxia expandida = AZT + 3TC + Inibidor de protease (indicada em exposição com risco
elevado de transmissão pelo HIV)
• Kaletra (lopinavir/ritonavir) 3 comprimidos de 12/12 horas
Obs.: A terapia anti-retroviral deve ser feita durante 4 semanas, com acompanhamento clínico no 15° dia, para
a detecção de toxicidade renal ou hepática.
2.4.4.1 Acompanhamento do funcionário acidentado

2.4.4.2 Com relação ao HIV:
• Se HIV do paciente for positivo ou fonte desconhecida, acompanhamento por um período de 6 meses;
• Fazer avaliação sorológica no momento do acidente, 45 e 180 dias após o acidente;
• Se for indicada a profilaxia, o funcionário deve ser monitorado clínica e laboratorialmente após 15 dias
de uso de profilaxia com: hemograma completo;
• Provas de função renal e hepática;
• O profissional deve ser orientado durante o período de acompanhamento para evitar contato sexual sem
preservativo, doação de sangue, doação de órgãos, gravidez e aleitamento materno.
2.14 Assistência Nutricional

Orientar e supervisionar o processo de manipulação de alimentos, bem como o processamento de nutrição
enteral, realizados nesta instituição para assegurar a correta manipulação, preparo e armazenamento.
O manual de Boas Práticas de Manipulação de Alimentos, capítulo V e o POP 025 - Limpeza, Higienização e
Organização descrevem a sistemática a ser seguida no âmbito alimentar da clínica.
 2.14.1. Aplica-se a visitantes e/ou prestadores de serviços que necessitam ter acesso ao interior das unidades.
 Todas as pessoas que não fazem parte da equipe de funcionarios da área de manipulação ou elaboração de
alimentos são consideradas visitantes.Também são considerados visitantes os terapeutas, Supervisores, Fiscais,
Auditores e/ou outros que necessitem entrar nestas dependencias.

 2.14.2. Todo e qualquer visitante deve estar devidamente paramentado com uniformes e outros equipamentos
fornecedidos pela Nutricionista, como jaleco branco, rede ou gorro para proteção dos cabelos e quando
necessário botas ou protetores para os pés.

 2.14.3. Não devem entrar na área de manipulaçao de alimentos os visitantes que estiverem com ferimentos
expostos, sintomas gripais e/ou qualquer outro quadro clinico que represente riscos de contaminação.

 2.14.4 E de responsabilidade da Nutricionista da unidade dispor de no minimo três jalecos limpos que ficará a

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disposição de visistantes, redes ou gorro e protetor para pés.


 2.14.5 O responsavel pela higienização das áreas de manipulação de alimentos deve usar uniforme de cor
diferenicada durante a higienição.

 2.14.6 É vetado nestas áreas o uso de máscars nasobucal.
3.2.3.3. Conduta em relação ao HBV (hepatite B)

• Paciente Profissional Conduta
 HBsAg + Não imune Vacina, gamaglobulina preferencialmente nas primeiras 24 horas e acompanhamento
sorológico.
 HBsAg + Imune Acompanhamento sorológico
 HBsAg - Não imune Vacina e acompanhamento sorológico
 HBsAg - Imune Acompanhamento sorológico
 HBsAg Considerar suspeito e levar em conta
 Desconhecido o estado imunológico do profissional.
OBS: Alguns autores consideram a eficácia da gamaglobulina mesmo quando administrada até 7 dias após o
acidente.
profilaxia Terapia Dose
Imunoglobulina hiper imune 0,06ML/KG
anti - HBV
Vacina 3 doses: 0, 1 e 6 meses
3.2.3.4 Acompanhamento do funcionário acidentado
Se Anti-HBsAg não reagente, observar as seguintes situações:
• Se HBsAg +, o funcionário deve ser acompanhado e orientado.
• Se HBsAg negativo, fazer 3 doses da vacina e após 30 dias da última dose, pesquisar o Anti-HBsAg.
• Se fonte positiva para HBsAg, acompanhar o funcionário durante 1 ano.
3.2.3.5 Com relação ao HCV (hepatite C)

Ao profissional exposto ao HCV recomenda-se controle bimestral de AntiHCV e transaminases, durante 1 ano.
4.1. Gestão de Equipamentos e Tecnologia

4.1.2 Controle do Ar
• A manutenção é importante para garantir a saúde das pessoas que frequentam o ambiente, visto
que o ar condicionado pode acumular microrganismos causadores de doenças respiratórias. A
Instrução de Trabalho 016 - Limpeza do aparelho de ar condicionado descreve a sistemática adotada
no grupo Maia.
• O processo de controle do ar é realizado mediante a inventario, conforme POP 20 – Controle de

Bens e patrimônios.
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• A manutenção é importante para garantir a saúde das pessoas que frequentam o ambiente, visto
que o ar condicionado pode acumular microrganismos causadores de doenças respiratórias.
• Antes da realização das Manutenções Preventivas e Periódicas, deve acontecer uma reunião com as
áreas envolvidas visando validar o processo de controle do ar.;
• O POP 016 Controle de dispositivo de manutenção, estabelecer a forma para que o Grupo Maia
controle os seus equipamentos de medição, incluindo a calibração, a situação e registros de
calibração, a rastreabilidade e as condições de manuseio e armazenamento
• Todos os dispositivos de medição que impactam na qualidade dos produtos e serviços e são
utilizados nas áreas de inspeção, recebimento, enfermagem e farmácia.
• Para o planejamento e controle das atividades de manutenção preventiva das Unidades da Clínica
Maia são realizados seguindo a sistemática descrita no POP 018 Manutenção Corretiva e Preventiva.
• O POP 012 -Controle de temperatura e umidade descreve como manter a temperatura e umidade
dentro dos padrões para melhor conservação dos medicamentos e correlatos.
4.2. REGRAS BÁSICAS NO CONTROLE DE INFECÇÕES HOSPITALARES:
N. Ações (Passos) Executante Notas/Referencias
01 Confirmar a presença dos materiais necessários Profissionais,

Anvisa
para o procedimento; acompanhantes e visitante
02 Retirar adornos (anéis, alianças, pulseiras, Profissionais, Abrigam sujidades e
relógios etc.), conforme NR 32; acompanhantes e visitante microrganismos.
03 Arregaçar a manga do vestuário até altura do Profissionais,
Anvisa
cotovelo, se necessário; acompanhantes e visitante
04 Posicionar-se em frente a pia, sem encostar-se Profissionais,
Anvisa
à mesma; acompanhantes e visitante
05 Abrir a torneira, se possível, com o cotovelo,
Profissionais,
joelho ou pés, se a torneira não possuir fotos Anvisa
acompanhantes e visitante
sensor;
06 Molhar as mãos; Profissionais,
Anvisa
07 Fechar a torneira; Profissionais,
Anvisa
08 Aplicar na palma da mão quantidade suficiente
Profissionais, Sabão em barra possibilita
de sabão líquido neutro para cobrir toda
acompanhantes e visitante contaminação cruzada.
superfície das mãos de 03 a 05 ml;
09 Friccionar toda a superfície de 40 a 60 Profissionais, Remover a flora transitória
segundos: acompanhantes e visitante adequadamente.
- Palma contra palma;
- Palma direita sobre dorso da mão esquerda
entrelaçando os dedos;
- Palma esquerda sobre o dorso da mão direita,
entrelaçando os dedos;
- Palma contra palma com os dedos
entrelaçados, friccionando os espaços
interdigitais;
- Parte posterior dos dedos em oposição à
palma, com movimentos de vai-vem;

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- Rotação dos polegares direito e esquerdo,

pode ser realizado em todos os outros dedos;
- Friccionar as polpas digitais, as pontas e as
unhas da mão direita contra a palma da mão
esquerda fechada em concha fazendo
movimento circular e vice-versa;
- Esfregar punho esquerdo com auxílio da palma
da mão direita em movimento circular e vice-
versa;
- Higienizar o antebraço até cotovelo na
primeira desinfecção, antes de se paramentar;
10 Abrir a torneira, se possível, com o cotovelo,
Profissionais,
joelho ou pés, se a torneira não possuir fotos Anvisa
sensor;
11 Enxaguar bem as mãos no sentido dos dedos
Profissionais,
para os punhos/antebraços/cotovelos, deixando Anvisa
a água correr das mãos para o antebraço;
12 Secar as mãos com papel toalha, iniciando pelas Profissionais,
Anvisa
mãos e seguindo pelos punhos; acompanhantes e visitante
13 No caso de torneiras com fechamento manual,
Profissionais,
utilizar papel toalha para fechá-la, desprezando- Evitar recontaminação
o após o fechamento;
14 Descartar o papel toalha usado no lixo Profissionais,
Anvisa
adequado (saco preto). acompanhantes e visitante
OBSERVAÇÂO
Orientações gerais:
• As luvas não devem ser utilizadas em substituição da higienização das mãos; as mãos devem ser lavadas
antes e após seu uso;
• Evitar utilizar água quente demais para higienização das mãos (risco de dermatites);
• Mantenha as unhas naturais, limpas e curtas, evitando a utilização de unhas artificiais ou postiças;
• O produto utilizado na lavagem das mãos deve ser de boa qualidade, não promovendo ressecamento ou
rachadura da pele;
• A torneira deve possuir mecanismo de fechamento automático, sem contato manual.
• Atentar para sinais de descamação, ressecamento, alergia e fissuras na pele das mãos.
NOTA:
A clínica Maia preocupada com a pandemia do novo Corona Vírus (Covid19) também adotou alguns protocolos
de segurança visando eliminar e minimizar o registro de ocorrências.
Os documentos listados a seguir descrevem a sistemática adotada para o enfrentamento:
 I.T. 034 - Admissão do paciente suspeito para Covid-19;

 I.T. 035 - Limpeza e desinfecção – prevenção contra transmissão do Covid-19;
 I.T. 036 - Cuidados após morte para pacientes com Covid-19;
 I.T. 037 - Limpeza e desinfecção interna de veículos - Covid19 (1);
 I.T. 038 - Transporte interno de pacientes com suspeita e-ou confirmado de covid-19.
4.2.1 NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS

A Notificação de eventos adversos, deve ser realizada mensalmente pelo farmacêutico, até o 15° dia útil de cada
mês subsequente ao mês de vigilância, por meio das ferramentas eletrônicas disponibilizadas pela Anvisa. Os
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eventos adversos que evoluírem para óbito devem ser notificados em até 72hs a partir do ocorrido.
4.2.2 GESTÃO DE RISCO E ANÁLISE DE EVENTOS
Desenvolve-se conceitos de higiene e de preservação da saúde estreitamente relacionados com o contexto

cultural, filosófico e místico de cada paciente.
• Sobre cuidados com a saúde individual e coletiva;
• Descrição de morbidades e suas prováveis causas;
• Possíveis terapêuticas a serem empregadas;
Além das transformações do meio ambiente para a proteção contra os agravos existentes.
4.2.3 COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

Os membros executores da equipe de Controle de Infecções Hospitalares do Grupo Maia, será composto
minimamente por cinco (5) membros, devendo obrigatoriamente pertencer a uma dessas áreas:
I. Médico Infectologista;
II. Enfermeiro;
III. Farmacêutico.
IV. Administração
V. Limpeza
VI. Manutenção
4.2.4 ATRIBUIÇÕES DO REPRESENTANTE DA HOTELARIA HOSPITALAR (CHEFE DA LIMPEZA)
• Apoiar as ações de controle, com vistas à prevenção e controle da infecção hospitalar;

• Orientar e supervisionar a aplicação das técnicas de limpeza e desinfecção das superfícies hospitalares,
conforme descrito no POP 025, Limpeza, Higienização e Organização;
• Orientar e supervisionar as técnicas de processamento de roupas e artigos, a fim de garantir a
prevenção e o controle das infecções hospitalares;
• Participar da definição da Política de utilização de produtos químicos;
• Promover medidas para o controle de pragas dentro da instituição, conforme descrito no POP 017-
Controle de Pragas.
• Seguir o descrito no POP 019 - Política de Vidros e materiais quebráveis, evitando contaminação de
alimentos e acidente que envolvam pacientes, funcionários e prestadores de serviços.
4.2. PROCEDIMENTOS A SEREM REALIZADOS APÓS EXPOSIÇÃO A MATERIAL BIOLÓGICO.

4.2.1 Conduta imediata após exposição
• Quanto ao ferimento, lavar em água corrente e sabão ou soro fisiológico e após anti-sepsia com álcool a
70% ou PVPI;
• Comunicar à chefia imediata e CICIH para que sejam tomadas as medidas cabíveis;
• Final de semana, feriados e à noite, comunicar ao médico de plantão para que avalie a necessidade de
solicitar exames sorológicos e quimioprofilaxia.

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4.2.1.1 Conduta a ser tomada após os primeiros cuidados:

• A chefia imediata fará um relato do acidente por escrito e encaminhará para a CICIH juntamente com o
funcionário;
• Na CICIH o funcionário será orientado quanto aos riscos causados pelo acidente e da necessidade de
coleta de exames;
• No Setor Pessoal preencherá uma ficha de Notificação de Acidente que será encaminhado ao Serviço de
Perícia Médica do Estado e/ou Município.
4.2.3 Como Proceder após acidente com pérfuro-cortante
• Limpar o ferimento com soro fisiológico, seguido de antissepsia com PVPI ou álcool a 70%;
• Verificar a procedência do material cortante e buscar junto ao prontuário do paciente-fonte exames para
HIV e Antígeno Austrália, caso não encontre, solicitar ao médico do setor ou plantão que solicite os
exames;
• Não esquecer de especificar nas requisições que é acidente com pérfuro-cortante;
• Colher o material e encaminhar ao Laboratório, que por sua vez, deverá fornecer o resultado o mais
rápido possível;
• Caso paciente -fonte seja HIV positivo, HBsAg positivo ou fonte desconhecida procurar a CICIH ou
médico de plantão para iniciar terapêutica profilática o mais rápido possível (até duas horas após o
acidente para HIV +);
Independente da condição sorológica do paciente-fonte o funcionário deverá coletar no dia do acidente
exames para Antígeno Austrália, Anti-HBsAg, AntiHCV e HIV para o Lacen; O funcionário deverá repetir
os exames entre três e seis meses após o acidente.
4.3 LIMPEZA HOSPITALAR

4.3.1 Sistemáticas e boas práticas
4.4 Toda sistemática para realização de limpeza e desinfecção de superfícies adotada nas unidades Maia são
descritos nos documentos de Boas Práticas listados abaixo:
POP 025 Limpeza, Higienização e Organização

IT 001 Higiene e Antissepsia – Orientações básicas de higiene
IT003 Higienização das Mãos
IT004 Higienização Técnica de limpeza e/ou desinfecção de superfície
IT 005 Desinfecção em local com respingos ou deposição de matéria orgânica
IT006 Descontaminação de superfícies contaminadas
IT007 Cuidados com materiais e produtos de limpeza
IT008 Técnica de varredura úmida
IT009 Limpeza de pisos
IT010 Limpeza de janelas e portas
IT011 Limpeza de mobiliário e equipamentos
IT012 Limpeza de tetos e paredes

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IT013 Limpeza de banheiros
IT014 Limpeza e desinfecção de bebedouro
IT015 Limpeza de instrumentais
IT016 Limpeza dos aparelhos de ar condicionado
IT023 Recolhimento dos Resíduos
IT024 Diluição de hipoclorito
IT035 Limpeza e desinfecção-prevenção contra transmissão do Covid-19
IT037 Limpeza e desinfecção interna de veículos
IT039 Limpeza do Refrigerador
IT042 Limpeza das Farmácias
IT043 Limpeza dos Bins e Prateleiras
Considerações sobre a tabela acima:

• A limpeza dos pisos tem por objetivo, evitar a propagação das infecções, manter a boa aparência do
ambiente hospitalar e conservar o material do qual é feito o piso;
• Os produtos de limpeza deverão ser padronizados pela CICIH;
• A frequência e rotina da limpeza do hospital deve ser feita no mínimo 2 vezes ao dia nos setores de
internação e em locais com atendimento ao paciente, conforme o recomendado pela CICIH;
• As superfícies que estiverem com presença de matéria orgânica, deverão sofrer processo de
desinfecção ou descontaminação localizada e posteriormente deve ser realizada limpeza com água e
sabão;
• No procedimento de desinfecção e limpeza, o funcionário deverá usar o equipamento de proteção
individual recomendado;
• É proibido nas unidades das Clínicas Maia realizar a varredura seca;
• As superfícies após a limpeza e/ou desinfecção deverão ser secas, pois áreas úmidas ou molhadas
têm mais condições de albergar e reproduzir microrganismos;
• A seleção e indicação para adquirir germicidas no hospital deve ser feita pela CICIH;
• Os produtos indicados para desinfecção e descontaminação de superfícies serão normalizados pela
CICIH, de acordo com as normas da ANVISA, preconizadas no Manual de Processamento de Artigos
e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde. 2a edição. Ministério da Saúde, Coordenação de
Controle de Infecção Hospitalar, Brasília, 1994.
4.3.1 Limpeza da Caixa D’Água de amostras da qualidade da água

Deve ser efetuada a cada 6 meses com os seguintes materiais:
• Mangueira
• Escova ou esponja

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• Cloro
Técnica:
a) Esgotar completamente a caixa d’água;
b) Limpeza mecânica com cloro das paredes e fundo;
c) Enxaguar com bastante água;
d) Encher a caixa d’água completamente e tornar a esgotá-la totalmente;
e) Colher amostra de água e mandar para análise em laboratório contratado.
f) De posse de resultado insatisfatório tomar as ações necessárias para adequação e após repetir os
passos a) até g);
g) IMPORTANTE: De posse de resultado satisfatório proceder com item h)
h) Encher a caixa d’água e usar normalmente;
4.3.2 Lavanderia
• Usar saco de hamper descartável, para roupas de pacientes portadores de doenças transmissíveis,
queimados ou roupas molhadas com muito sangue;
• A roupa suja deve ser acondicionada em sacos de hamper;
• A roupa suja nas enfermarias e banheiros, deve ficar em local apropriado e em recipiente fechado;
• Na coleta da roupa suja, o funcionário deverá usar métodos de proteção pessoal como luvas de
borracha, calçado fechado, máscara e avental impermeável;
• Não entrar em quartos de isolamento; o funcionário deverá receber a roupa suja na porta,
auxiliando na embalagem em saco duplo;
• Utilizar para coleta da roupa suja, carro fechado e de uso exclusivo para essa finalidade;
• No final do turno de trabalho, o carro de coleta de roupa suja deverá ser limpo e desinfetado com
Hipoclorito de sódio a 1%;
• A distribuição da roupa limpa, deverá ser feita em carro próprio, fechado;
• A temperatura da água para lavagem da roupa deverá ser superior a 70 graus centígrados, num
tempo de exposição de 15 a 30 minutos.
4.3.3 CLASSIFICAÇÃO DOS RESÍDUOS DA FARMÁCIA

A classificação adotada é baseada na Resolução RDC da ANVISA n.º 306 de 7 de dezembro de 2004, Resolução
CONAMA n.º 358, de 29 de abril de 2005.
Os critérios e a sistemática estão descritos no Programa de Gerenciamento de Resíduo (PGRS) e também na
IT023 – Recolhimento dos Resíduos.
4.3.3.1 Medicamentos Vencidos

os Os produtos que por algum motivo tornaram-se impróprios para consumo ficarão acondicionados no período
máximo de 30 dias e colocados em saco branco e destinado em local específico até o recolhimento pela empresa
responsável pela coleta dos RSS e destinação final conforme descrito no PGRSS.
Os controlados serão levados pelo Técnico Responsável para a Vigilância Sanitária local, para baixa do
inventário.
No caso de medicamentos recolhidos/retirados do mercado por ordem da ANVISA ou do próprio Laboratório,
verificamos o produto, o lote específico, estes são retirados imediatamente do local de produtos comercializáveis
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e separados em uma área própria segregada, até que seja completada a operação, de acordo com as instruções
do titular do registro do produto ou determinadas pelas Autoridades Sanitárias competentes.
4.3.3.2 DISPENSAÇÃO
A dispensação de medicamentos aos pacientes realizada na farmácia é feita somente com prescrição médica,
exceto na automedicação responsável e em casos de extrema necessidade, com aval do farmacêutico.
O estabelecimento farmacêutico deve assegurar ao usuário o direito à informação e orientação quanto ao uso de
medicamentos.
São elementos importantes da orientação, entre outros, a ênfase no cumprimento da posologia, a influência dos
alimentos, a interação com outros medicamentos, o reconhecimento de reações adversas potenciais e as
condições de conservação do produto.
4.3.3.3 Medicamentos Prescritos

A dispensação de medicamentos prescritos será realizada somente mediante a apresentação do receituário e
deverá se proceder após ser realizada a análise pelo farmacêutico responsável, que deverá avaliar os seguintes
itens:
I - Legibilidade e ausência de rasuras e emendas;
II - Identificação do usuário;
III - identificação do medicamento, concentração, dosagem, forma farmacêutica e quantidade;
IV - Modo de usar ou posologia;
V - duração do tratamento;
VI - local e data da emissão; e
VII - assinatura e identificação do prescritor com o número de registro no respectivo conselho profissional.
No momento da dispensação dos medicamentos deve ser feita a inspeção visual para verificar, no mínimo, a
identificação do medicamento, o prazo de validade e a integridade da embalagem.
Dentro das necessidades, o usuário deverá ser orientado por escrito de forma legível e de fácil compreensão
quanto à forma, posologia (como, quando e quanto), modo de usar, duração do tratamento, efeitos colaterais,
contraindicações, dietas alimentares e outros que possam comprometer a terapêutica. Se forem medicamentos
controlados, são feitos esclarecimentos sobre efeitos colaterais indesejáveis ou que alterem o sistema
neurológico.
4.3.3.4 Medicamentos sujeitos à controle especial

São Medicamentos Sujeitos à Controle Especial os psicotrópicos, entorpecentes, retinóides, anabolizantes e
outras substâncias sujeitas a controle listados na Portaria nº. 344/98.
A dispensação desses medicamentos deve atender às disposições contidas na legislação específica e descritas
em Procedimento Operacional Padrão (POP) específico.
4.3.3.5 Medicamentos Isentos de Prescrição (MIP)

A prescrição farmacêutica constitui uma atribuição clínica do farmacêutico e deverá ser realizada com base nas
necessidades de saúde do paciente, nas melhores evidências científicas, em princípios éticos e em conformidade
com as políticas de saúde vigentes.
I - identificação das necessidades do paciente relacionadas à saúde;
II - definição do objetivo terapêutico;
III - seleção da terapia ou intervenções relativas ao cuidado à saúde, com base em sua segurança, eficácia,
custo e conveniência, dentro do plano de cuidado;
IV - redação da prescrição;
V - orientação ao paciente;
VI - avaliação dos resultados;
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VII - documentação do processo de prescrição.
4.3.3.6 SERVIÇOS FARMACÊUTICOS

Os procedimentos que gerem resíduos de saúde, como materiais perfuro cortantes, gaze ou algodão sujos com
sangue, são descartados conforme os critérios e sistemática descritos no Programa de Gerenciamento de
Resíduo (PGRS) e também na Instrução de Trabalho 023 – Recolhimento dos Resíduos.
4.3.3.7 Aplicação de Injetáveis

As diretrizes estão descritas na Instrução de Trabalho 028 – Administração de medicamentos via endovenosa.
4.3.3.8 DOCUMENTAÇÃO
As unidades da Maia possuem Licença ou Alvará Sanitário e a Certidão de Regularidade Técnica

Nas unidades foram implementados todos os Procedimentos Operacionais Padrão (POPs), de acordo com o
previsto na RDC 67, conforme abaixo:
 Manutenção das condições higiênicas e sanitárias adequadas a cada ambiente da farmácia ou drogaria;
 Aquisição, recebimento e armazenamento dos produtos de comercialização permitida;
 Dispensação de medicamentos;
 Destino dos produtos com prazos de validade vencidos;
 Destinação dos produtos próximos ao vencimento;
 Prestação de serviços farmacêuticos permitidos, quando houver;
 Utilização de materiais descartáveis e sua destinação após o uso;
E ainda:
Autorização de Funcionamento de Empresa (AFE) expedida pela ANVISA; Autorização Licença ou Alvará Sanitário
expedido pelo órgão Estadual ou Municipal de Vigilância Sanitária, segundo legislação vigente; Certidão de
Regularidade Técnica, emitido pelo Conselho Regional de Farmácia da respectiva jurisdição; manual de Boas
Práticas Farmacêuticas, conforme a legislação vigente.
4.3.4 USO DE DESINFETANTES, ESTERILIZANTES QUÍMICOS E ANTI- SÉPTICOS

a) Glutaraldeído 2%
• Esterilizante químico – tempo de exposição 10 horas
• Desinfecção de alto nível por 30 minutos.
b) Hipoclorito de sódio 1%
• Superfície – por 10 minutos com 1% de cloro ativo (puro)
• Desinfecção de artigos contaminados – 30 minutos com 0,5% de cloro ativo
• Desinfecção de lactário, cozinha, depósito de água e bebedouro – 60 minutos com 0,02% de cloro
ativo.
c) Álcool 70%
• Superfícies por 10 minutos (3 aplicações)
• Artigos em imersão por 10 minutos.
d) Formaldeído em pastilha
• Esterilizante: Tempo:4 horas, temperatura: 50oC, umidade: 80%, concentração 3g de pastilhas/cm3.
e) Antissépticos
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• PVPI tópico e tintura
• Clorexidina 4% degermante
• Clorexidina 0,5% solução alcoólica
• Álcool 70%
4.3.4.1 PADRONIZAÇÃO DO USO DE GERMICIDAS
• Termômetro: Álcool 70%, Fricção;

• Estetoscópio: Álcool 70%, Fricção;
• Balança: Álcool 70%, Fricção as pesagens/Limpeza com água e sabão ao final do dia;
• Monitores e régua: Álcool 70%, Fricção na parte metálica;
• Cabo e lâmina: Álcool 70%, Fricção;
• Camas e macas: Lavar com água, Fricção, sabão e álcool 70%;
• Bancadas: Álcool 70%, Fricção;
• Superfície externas: Álcool 70%, Fricção dos respiradores;
• Frasco de vidro: Lavar com água e sabão;
• Saboneteiras: Lavar com água e sabão ao esvaziar;
• Recomendações da CICH para manutenção de soluções e troca de dispositivos.
4.3.4.2 PRECAUÇÕES COM GOTÍCULAS
• Atenção: Uso obrigatório de máscara quando trabalhar a menos de 1 metro do paciente.

• Quarto Privativo: As mãos devem ser higienizadas com água e sabão ou álcool gel antes e após
atender o paciente e/ou tocar artigo contaminado.
• Se necessário a saída do paciente do quarto, coloque se possível uma máscara nele.
• Precauções com contato
• Atenção: Obrigatório o uso de luvas ao entrar no quarto.
• Remova as luvas antes de deixar o ambiente do paciente e higienize as mãos imediatamente.
• Use avental quando entrar no quarto se for manter contato com paciente.
• Evite compartilhar equipamentos entre pacientes, se necessário, estes devem ser limpos e
desinfetados antes do uso em outro paciente.
5. Considerações Finais:
5.1 A Clínica Maia acredita que:
• Errar é humano;
• Falhar no aprendizado é indesculpável;
• Acobertar o erro é imperdoável;

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6. CONTROLE DE REVISÕES
Rev. Data Revisado por: Descrição:

00 21/09/2020 Kalugi Consultoria Emissão inicial
01 24/10/2022 Kalugi Consultoria Alterações conforme ONA Versão 2022/2025
02 21/11/2022 Kalugi Consultoria Adequação de nomenclatura e inclusão de subseções ONA


Manual de Biossegurança 2022

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DOCUMENTO DATA REVISÃO PÁGINAS

MANUAL DE BIOSSEGURANÇA MAIA

Elaboração DATA Aprovação DATA Revisão Periódica

O Manual de Biossegurança é parte integrante do Sistema de Gestão da Qualidade implantado em todas as

Elaboração DATA Aprovação DATA Revisão Periódica

1.1.1 REUNIÕES DO CICIH

1.1.2 As votações da CICIH serão realizadas da seguinte forma:

Elaboração DATA Aprovação DATA Revisão Periódica

1.2.GESTÃO ORGANIZACIONAL - Gestão da Qualidade e Segurança – Biossegurança

1.2. Regras de Funcionamento

• Para o bom funcionamento da comissão é imprescindível a nomeação de um secretário com função

1.2.1 Atribuições dos membros do CICIH

Elaboração DATA Aprovação DATA Revisão Periódica

1.2.2 Das Competências

1.2.2.2 Atribuições do Presidente do CICIH

1.2.2.3 Atribuições do Vice-Presidente

Elaboração DATA Aprovação DATA Revisão Periódica

1.2.2.4 Atribuições do Secretário

• Assistir e redigir as reuniões;

Elaboração DATA Aprovação DATA Revisão Periódica

1.2.2.5 Atribuições específicas do médico membro do CICIH

1.2.2.6 Atribuições do enfermeiro chefe

Elaboração DATA Aprovação DATA Revisão Periódica

• Programar e elaborar programas educativos relacionados ao controle de infecção para equipe

1.3. GESTÃO ADMINISTRATIVA E FINANCEIRA

• Apoiar as ações de controle, com visitas à prevenção e controle da infecção hospitalar;

• Atualização e disponibilidade de Descrição de Cargos e Funções;

Elaboração DATA Aprovação DATA Revisão Periódica

1.3.2.1. RESPONSABILIDADES PROTOCOLOS ESTABELECIDOS PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE

Descrição de Cargos e Funções Recursos Humanos (ADM)

Acesso à informação e inventario anual CPD/gestor da clínica

Treinamento e Comunicação Recursos Humanos e Qualidade

Identificação do paciente Administrativo Internação

Higiene de mãos Todos

Segurança na prescrição Farmacêutico Responsável

uso e administração de medicamentos Farmacêutico Responsável

Segurança no uso de equipamentos de CIPA e Recursos Humanos

Potabilidade da água Qualidade e ADM

Manutenção e controle do ar Qualidade, Manutenção e ADM

Higienização do Ambiente e Controle de Pragas Qualidade, Limpeza e ADM

Elaboração DATA Aprovação DATA Revisão Periódica

Programa de Obras e Reformas Qualidade, Manutenção e ADM

Prevenção de quedas dos pacientes Enfermagem, Manutenção, Qualidade e ADM

1.4. Descrição de Cargos e Funções

 Descrição da atividade: Detalhar as atividades que serão desenvolvidas;

1.4.5. Treinamento e Capacitação

1.4.5. ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

A empresa fornece os equipamentos de proteção individual necessários e a entrega destes é registrada

1.4.6. Organograma Hierárquico

1.5 AQUISIÇÃO DE PRODUTOS

1.5.1 Qualificação dos Fornecedores

Todos os medicamentos/produtos são adquiridos somente de fornecedores previamente qualificados, conforme

Elaboração DATA Aprovação DATA Revisão Periódica

1.5.4 Avaliação das Transportadoras

1.5.6 ARMAZENAMENTO E CONSERVAÇÃO DOS PRODUTOS

1.5.7 ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO – GESTÃO DE SUPLEMENTOS

• Fornecer mensalmente o levantamento de consumo, custos e frequência de uso antimicrobiano por

1.6. POLÍTICA DO SISTEMA INTEGRADO DE GESTÃO

a) Garantir a Segurança do Paciente;

b) Gerenciar Riscos Institucionais;

c) Promover ações de melhoria contínua dos processos;

Elaboração DATA Aprovação DATA Revisão Periódica

d) Elevar o padrão dos serviços prestados por meio de Boas Práticas;