FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM NEUROPEDIATRIA

DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___

ANAMNESE
Nome da criança:

Data de Nascimento: ____/____/____ Idade:

Nome da mãe: Profissão/Escolaridade:

Nome do pai: Profissão/Escolaridade:

Endereço:

Telefone:

Sexo:

Diagnóstico clínico:

GMFCS: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V

Encaminho por:

Médico (s):

Outros profissionais envolvidos:

Queixa principal:

História pré-natal:

História perinatal:

História pós-natal:

Com que idade a criança:

Sustentou a cabeça: _______________
Sustentou o tronco: _______________
Rolou sozinha: ___________________
Sentou sozinha: __________________
Engatinhou: _____________________
Arrastou: _______________________
Andou sozinha: __________________

Procedimentos médicos:
Cirurgias: ( ) Não ( ) Sim
Data: __/__/__ Motivo:
Toxina botulínica ( ) Data: __/__/__ Local:
Internações: ( ) Não ( ) Sim
Data: __/__/__ Motivo:

História familiar:

História social:

Medicamentos em uso:

Alimentação:

Controle urinário e vesical:

Sono:

Exames complementares:

EXAME FÍSICO
Locomoção:
( ) carregado no colo ( ) cadeira de rodas manual ( ) cadeira de rodas adaptada ( ) deambula com auxílio de
muletas ( ) deambula com auxílio de andar ( ) deambula independentemente

Órteses:

Visão e audição: ( ) Déficit visual ( ) Déficit auditivo Obs.: _______________________________

Cognição e comunicação:

Comorbidades:
( ) Úlceras de pressão: _______________________________________________
( ) Epilepsia:________________________________________________
( ) Alergia ao látex:________________________________________________
( ) Hidrocefalia___________________________________
( ) Outros:__________________________________________________________

ADM e deformidades:

Movimentação involuntária:
( ) Presente ( ) Ausente
( ) Atetose ( ) Tremores ( ) Clônus ( ) estereotipias ( ) Coréia ( ) Balismos ( )
( ) Outros:

Tônus e trofismo muscular:

Grupo muscular: ________________________ Asworth: ( ) 0 ( )1 ( ) 1+ ( )2 ( ) 3 ( ) 4

RPRN:
( ) Ausente ( ) Presente
Quais? ______________________________________________________________________________________

Controle de cabeça e tronco: ____________________________________________________________________

Padrões de postura e movimentos:

Supino:
Fixa objetos: ( ) Sim ( ) Não Obs: _________________________________________________________________
Acompanha objetos a 180º: ( ) Sim ( ) Não Obs: _____________________________________________________
Permanece cabeça na linha média: ( ) Sim ( ) Não Obs: _______________________________________________
Cabeça fica mais para um lado: ( ) Sim ( ) Não Qual; ( ) D ( ) E Obs: ______________________________________
Rola: ( ) Sim ( ) Não ( ) DLD ( ) DLE ( ) PRONO Obs: ___________________________________________________
Manipula objetos: ( ) Sim ( ) Não Obs: ____________________________________________________________
Manipula objetos com as duas mãos: ( ) Sim ( ) Não Obs: _____________________________________________
Mão dominante: ( ) D ( ) E Obs: ________________________________________________________________
Leva as mãos a linha média ( ) Sim ( ) Não Obs: ____________________________________________________
Mãos: ( ) fechadas ( ) polegar incluso ( ) abertas Obs: _______________________________________________
Observações:
___________________________________________________________________________________________
Prono:
Eleva a cabeça: ( ) Sim ( ) Não Obs: ______________________________________________________________
Consegue apoiar nos antebraços? ( ) Sim ( ) Não Obs: _______________________________________________
Consegue apoiar nas mãos? ( ) Sim ( ) Não Obs: ____________________________________________________
Manipula objetos: ( ) Sim ( ) Não Obs: ____________________________________________________________
Consegue se locomover: ( ) Sim ( ) Não Como? _ ____________________________________________________
Rola para supino? ( ) Sim ( ) Não Obs: _____________________________________________________________
Assimetrias: ( ) Sim ( ) Não Quais: ________________________________________________________________
Observações:
___________________________________________________________________________________________
Sentado:
Assume a postura? ( ) Não ( ) Sim ( ) Com ajuda ( ) Sem ajuda Obs: ______________________________________
Permanece em? ( ) W ( ) Long-sitting ( ) Side-sitting ( ) Banquinho ( ) Anel Obs: ____________________________
Permanece na postura? ( ) Não ( ) Sim ( ) Com ajuda ( ) Sem ajuda Obs: __________________________________
Reação de proteção: Obs: ______________________________________________________________________
Para frente: ( ) Presente ( ) Ausente Obs: __________________________________________________________
Para os lados: ( ) Presente ( ) Ausente Obs: _________________________________________________________
Para trás: ( ) Presente ( ) Ausente Obs: ____________________________________________________________
Equilíbrio: ( ) Eficiente ( ) Ausente ( ) Deficitário Obs: _________________________________________________
Assimetrias: ( ) Sim ( ) Não Quais: ________________________________________________________________
Observações:
___________________________________________________________________________________________
Quatro apoios:
Assume a postura? ( ) Sim ( ) Não Obs: ____________________________________________________________
Permanece na postura? ( ) Não ( ) Sim ( ) Com ajuda ( ) Sem ajuda Obs: __________________________________
Equilíbrio: ( ) Presente ( ) Ausente Obs: ___________________________________________________________
Engatinha? ( ) Sim ( ) Não Como? Obs: ____________________________________________________________
Assimetrias: ( ) Sim ( ) Não Quais: Obs: ____________________________________________________________
Observações:
___________________________________________________________________________________________
Ajoelhado:
Assume a postura? ( ) Sim ( ) Não Obs: ____________________________________________________________
Permanece na postura? ( ) Não ( ) Sim ( ) Com ajuda ( ) Sem ajuda Obs: __________________________________
Equilíbrio: ( ) Eficiente ( ) Ausente ( ) Deficitário Obs: _________________________________________________
Assimetrias: ( ) Sim ( ) Não Quais: _________________________________________________________________
Observações:
___________________________________________________________________________________________
Semi-Ajoelhado:
Assume a postura? ( ) Sim ( ) Não Obs: ____________________________________________________________
Equilíbrio: ( ) Eficiente ( ) Ausente ( ) Deficitário Obs: _________________________________________________
Assimetrias: ( ) Sim ( ) Não Quais: _________________________________________________________________
Observações:
___________________________________________________________________________________________
Postura Ortostática:
Assume a postura? ( ) Sim ( ) Não Obs: ____________________________________________________________
Equilíbrio: ( ) Eficiente ( ) Ausente ( ) Deficitário Obs: _________________________________________________
Posição de pé: ( ) Com apoio ( ) Sem apoio Obs: _____________________________________________________
Assimetrias: ( ) Sim ( ) Não Quais: _________________________________________________________________
Observações:
___________________________________________________________________________________________
Marcha:
( ) Presente ( ) Ausente ( ) Livre ( ) Auxílio: _________________________________________________________
Padrão (para frente, trás e lados, alinhamento, dissociação de cinturas, equilíbrio, base, velocidade, padrões
patológicos): ________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Correr, saltar, subir/descer escadas, pular obstáculos:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Sensibilidade superficial:
Local testado: ___________________________
( ) Tátil ( ) Térmica ( ) Dolorosa ( ) Obs.: _________________________________________

AVDS
Banho: ( ) dependente ( ) independente ( ) dificuldades Quais?
Vestir: ( ) dependente ( ) independente ( ) dificuldades Quais?
Alimentação: ( ) dependente ( ) independente ( ) dificuldades Quais?
Higiene Bucal: ( ) dependente ( ) independente ( ) dificuldades Quais

Escalas:

Diagnóstico cinesiológico-funcional:

Objetivos:

Condutas:

Fisioterapeuta: Data da Avaliação: ____/____/____