Apg 23 e 24– Anemia carencial e hemolítica
Aspectos gerais 1. Diferenciação: a célula pluripotente, sob estímulos
- As hemácias são células sanguíneas sem núcleo e bicôncava.
Sua forma auxilia no transporte de oxigênio. A forma bicôncava
proporciona uma área de superfície maior para a difusão do
oxigênio do que o faria uma célula esférica no mesmo volume, e a
espessura da membrana celular possibilita que o oxigênio se
difunda rapidamente entre o exterior e as regiões mais internas
da célula
- A função das hemácias, facilitada pela molécula de hemoglobina,
é o transporte de oxigênio para os tecidos. Como o oxigênio é
pouco solúvel no plasma, 95 a 98% dessas moléculas são
transportadas em conjunto com a hemoglobina.
- A molécula de hemoglobina é composta por dois pares de
cadeias de polipeptídios estruturalmente diferentes: alfa (a) e
beta (b). Cada cadeia de polipeptídeo possui um grupo heme e
um grupo de globina (proteína). Com isso, cada molécula de
hemoglobina é capaz de transportar quatro moléculas de oxigênio
. diminuição na quantidade de oxigênio transportado pelo sangue
Processo hematopoiético: taxa de síntese de hemoglobina
depende da disponibilidade de ferro para a síntese do heme
- A maior parte do ferro (aproximadamente 80%) se encontra na
forma de complexo no heme da molécula de hemoglobina, com
pequenas quantidades encontradas na mioglobina dos músculos,
nos citocromos, que são enzimas que contêm ferro
- Quando as hemácias envelhecem, são destruídas no baço; o
ferro da hemoglobina é liberado na circulação sanguínea e
devolvido à medula óssea, para ser incorporado em novas
hemácias, ou enviado para o fígado e outros tecidos para ser
armazenado
Eritropoese (produção de hemácias): após o nascimento as
hemácias são produzidas na medula óssea vermelha. Os
percursores das hemácias (eritroblastos) são formados por células
estaminais pluripotentes da medula óssea. Os eritroblastos passam
por uma série de divisões cada uma produzindo uma célula de
tamanho menor, à medida que continuam a se desenvolver em
hemácias maduras
- A hemoglobina começa a ser produzida nos primeiros estágios
de desenvolvimento dos eritroblastos e continua até a célula se
transformar em uma hemácia madura
específicos, se diferencia em linhagem mielóide se
diferencia, podendo formar leucócitos, megacariocitos e
os eritrócitos. Nesse sentido, sob estímulo do Fator
Estimulador de Colônia de granulócitos, IL-3 e na
presença de Eritropoietina, a linhagem mielóide se
diferencia em Eritrócitos, sendo a primeira célula da
linhagem eritroide é o rubiblasto.
2. Multiplicação (proliferação): ocorre uma série de mitoses
sequenciais que vão transformar o rubriblasto em
metarrubrícito, na seguinte sequencia:
Rubriblastos → Pró-rubriblastos → Rubrícito basofílico
→ Rubrícito policromático → Metarrubrícito
3. Maturação: o metarrubrícito vai se diferenciar em
eritrócito que posteriormente, com adição de
hemoglobina, se diferencia em eritrócito por meio de
uma série de mudanças conformacionais que envolvem
enucleação, perda de DNA, e produção de hemoglobina.
Metarubrícito → Reticulócito → Eritrócito
- Durante o processo de maturação, as hemácias perdem as
mitocôndrias e os ribossomos, juntamente com a capacidade de
produzir hemoglobina e se envolver no metabolismo oxidativo.
- A perda do núcleo caracteriza a maturação do metarrubrícito
para o reticulócito. É essa perda do núcleo que faz a hemácia
diminuir de tamanho e é estimulada pela presença de vitamina
B12, folato/ácido fólico e vitamina B3.
- A presença de ferro faz com que o réticulocito aumente sua
afinidade pela hemoglobina podendo assim se diferenciar em
hemácia/eritrócito.
- Em grande parte, a eritropoese é regulada pelas necessidades
de oxigênio do tecido. Qualquer condição que provoque uma
dá origem a um aumento na produção de hemácias. O conteúdo
de oxigênio no sangue não atua diretamente sobre a medula
óssea para estimular a produção de hemácias. Em vez disso, a
redução no teor de oxigênio é detectada pelas células
peritubulares nos rins, que então produzem um hormônio
chamado eritropoetina.
 Apg 23 e 24– Anemia carencial e hemolítica
Anemia carencial
- A anemia carencial se caracteriza como uma anemia devido a
diminuição na produção de hemácias na medula óssea ou
deficiência de nutrientes para a síntese de hemoglobina (ferro)
ou para a síntese de DNA (cobalamina ou ácido fólico)
Anemia ferropriva
- A anemia ferropriva é causada pela deficiência de ferro, sendo
causa comum de anemia em todo o mundo, acometendo pessoas
de todas as idades. Essa deficiência de ferro pode ocorrer devido
à deficiência alimentar, à perda de ferro mediante sangramento
ou aumento na demanda
- O ferro é um componente do grupo heme. Caso não haja ferro
no organismo, há uma dificuldade de produzir hemácias, pois não
há um dos “ingredientes” necessários. Dessa forma, com menos
hemácias na corrente sanguínea, há uma redução no aporte de
oxigênio aos tecidos
Etiologia: o ferro é uma substância obtida através da
alimentação por meio da ingestão de 1 a 2 mg/dia para substituir
a perda natural de ferro nas fezes
- Quando as hemácias entram em processo de senescência e são
degradadas, o ferro é liberado e reutilizado na produção de novas
hemácias
- Alguns fatores podem levar à anemia ferropriva:
1. Deficiência alimentar: a maior parte do ferro é derivada
da carne e, quando não existe disponibilidade desse
alimento, como no caso de populações menos
favorecidas, ou por não ser um componente alimentar,
como para os vegetarianos, pode ocorrer uma deficiência
de ferro. Nesse sentido, países menos desenvolvidos são
comumente mais atingidos por essa causa de anemia
2. Perda crônica de sangue (hemorragia): a perda de
sangue pode ocorrer a partir de sangramento
gastrintestinal resultante de úlcera péptica, lesões
vasculares, pólipos intestinais, hemorroidas ou câncer.
OBS: evidências demonstram que gestantes com anemia
ferropriva submetidas à suplementação não sofrem
maior perda fetal ou problemas fetais congênitos que
mulheres com níveis adequados de ferro e sem
suplementação durante a gestação. No entanto,
gestantes com anemia ferropriva sem suplementação
apresentam uma taxa ligeiramente maior de recém-
nascidos prematuros e taxas de natalidade mais baixas
do que aquelas que recebem suplementação de ferro.
Com uma perda de sangue rápida, podem ocorrer choque
circulatório e colapso circulatório.
Manifestações clínicas: as manifestações clínicas de anemia
ferropriva estão relacionadas com prejuízo no transporte de
oxigênio e falta de hemoglobina.
- Dessa forma, o paciente pode apresentar os seguintes sintomas:
• Fadiga
• Palpitações;
• Dispneia;
• Angina;
• Taquicardia
- Além desses sintomas relacionados a falta de oxigênio, é comum
o desenvolvimento de atrofia epitelial, que resulta em palidez
cérea, cabelos e unhas quebradiços, algumas vezes com um tipo
de deformidade chamada coiloníquia, que confere às unhas um
aspecto de colher; língua lisa, com feridas nos cantos da boca e,
às vezes, disfagia e diminuição da secreção ácida.
Diagnóstico e tratamento: testes laboratoriais podem indicar
baixos níveis de hemoglobina e hematócrito, diminuição das
reservas de ferro e baixo teor de ferro sérico e ferritina.
- A prevenção da deficiência de ferro é a principal preocupação
em lactentes e crianças. Recomenda-se evitar o uso
de leite de vaca, a suplementação de ferro em crianças
amamentadas com leite materno com idades entre 4 e 6
meses e o uso de fórmulas e cereais enriquecidos com ferro para
crianças com menos de 1 ano de vida.
- Durante o segundo ano, uma dieta contendo alimentos ricos em
ferro e o uso de vitaminas enriquecidas com ferro ajuda a evitar a
deficiência desse nutriente. O tratamento da anemia ferropriva
em crianças e adultos é direcionado ao controle de perda crônica
de sangue, aumento na ingestão de ferro e administração de
suplementos.
- A suplementação com sulfato ferroso, que é a terapia de
reposição oral rotineiramente empregada, repõe as reservas
de ferro em um intervalo de meses.
Anemia megaloblástica
- Anemias megaloblásticas são causadas pelo comprometimento
na síntese de DNA, que resulta em hemácias aumentadas de
tamanho devido à maturação e divisão deficientes
Deficiência de B12: a vitamina B12 funciona como
cofator para duas reações importantes no organismo de seres
humanos (síntese de DNA e maturação nuclear, que, por sua vez,
conduz à maturação e divisão normal das hemácias)
- A vitamina B12 também está envolvida com a reação que
impede as moléculas anormais de ácidos graxos de serem
incorporadas aos lipídios neuronais.
- Nesse sentido, a deficiência de B12 pode prejudicar a maturação
das hemácias. A falta de B12 pode ocorrer devido a deficiência
alimentar ou a má absorção.
- A vitamina B 12 é absorvida por um processo especial. Depois de
liberada da proteína animal, ela se liga a um fator intrínseco, uma
 Apg 23 e 24– Anemia carencial e hemolítica
proteína secretada pelas células parietais gástricas. O complexo
fator intrínseco–vitamina B 12 protege a molécula de vitamina
contra a digestão por enzimas intestinais. O complexo viaja até o
íleo, onde se liga a receptores de membrana nas células epiteliais.
A vitamina B 12 então se separa do fator intrínseco e é
transportada através da membrana para a circulação. Na corrente
sanguínea, ela se liga à proteína transportadora, a transcobalamina
II, que transporta a vitamina B 12 até os locais de
armazenamento e os tecidos. Qualquer defeito nessa via é capaz
de causar uma deficiência.
- Anemia perniciosa é uma forma específica de anemia
megaloblástica causada por gastrite atrófica e incapacidade
de produção de fator intrínseco, o que resulta na incapacidade de
absorção de vitamina B 12 . Acredita-se que a anemia perniciosa
seja o resultado de uma destruição da mucosa gástrica mediada
imunologicamente, possivelmente autoimune.
DIAGNÓSTICO: o diagnóstico de deficiência de vitamina B12 é
estabelecido quando se verifica um nível sérico anormalmente
baixo de vitamina B12. Atualmente, o diagnóstico da anemia
perniciosa geralmente é estabelecido por meio da detecção
de células parietais e anticorpos de fator intrínseco.19 O
tratamento é para toda a vida e consiste em injeções
intramusculares ou doses orais elevadas de vitamina B 12 para
reverter o quadro anêmico e melhorar as alterações
neurológicas.
Deficiência de ácido fólico O ácido fólico é uma vitamina do
complexo B. Juntamente com a vitamina B12, o folato é necessário
para a formação de glóbulos vermelhos normais e para a síntese
do DNA (ácido desoxirribonucleico), ou seja, o material genético
das células. O ácido fólico também é necessário para o
desenvolvimento normal do sistema nervoso do feto.
- A deficiência de ácido fólico pode ser por:
• Consumo inadequado de ácido fólico (geralmente em
pessoas que ingerem muito álcool ou estão desnutridas)
• Absorção comprometida (síndromes de má absorção tais
como doença celíaca ou determinados medicamentos)
• Um aumento da necessidade de ácido fólico (por
exemplo, devido à gravidez ou amamentação)
Anemia hemolítica
- A anemia hemolítica se caracteriza por destruição prematura
das hemácias, retenção orgânica de ferro e outros produtos da
degradação da hemoglobina e aumento na eritropoese.
- Devido à redução da vida útil da hemácia, a medula óssea
geralmente se torna hiperativa, resultando no aumento do número
de reticulócitos na circulação sanguínea. Tal como acontece com
outros tipos de anemias, a pessoa sente cansaço, dispneia e
outros sinais e sintomas de comprometimento do transporte de
oxigênio.
- Nos casos de anemia hemolítica, a degradação das hemácias
pode ocorrer dentro ou fora do compartimento vascular:
1. Hemólise intravascular: menos comum e ocorre como
resultado da fixação do complemento em reações
transfusionais, dano mecânico ou fatores tóxicos
(hemoglobinemia, hemoglobinúria, icterícia e
hemossiderinúria)
2. Hemólise extravascular: as hemácias perdem parte da
capacidade de deformação, o que dificulta sua passagem
através dos sinusoides do baço. As hemácias anormais
são sequestradas e fagocitadas por macrófagos no baço.
As manifestações de hemólise extravascular incluem
anemia e icterícia.
- A anemia hemolítica pode ser intrínseca ou extrínseca. A anemia
hemolítica intrínseca é causada por defeitos da membrana das
hemácias, diversas hemoglobinopatias e deficiência enzimática
hereditária. As formas extrínsecas ou adquiridas de anemia
hemolítica são causadas por agentes externos às hemácias, como
medicamentos, toxinas bacterianas e outras, anticorpos e
traumatismo físico. Embora todos esses fatores possam
causar a destruição prematura e acelerada de hemácias, não
devem ser tratados da mesma maneira. Alguns respondem à
esplenectomia, outros ao tratamento com hormônios
corticosteroides e outros ainda não apresentam resolução até que
seja corrigido o transtorno primário.
 Apg 23 e 24– Anemia carencial e hemolítica
Anemias hemolíticas hereditárias
Esferocitose hereditária: é transmitida principalmente de forma
autossômica dominante e é a doença hereditária mais comum da
membrana das hemácias. É uma condição que resulta em
anormalidades na membrana das hemácias, fazendo com que as
hemácias perca sua bicamada lipídica do citoesqueleto e tome um
aspecto mais arredondado
- Os sinais clínicos variam, mas geralmente incluem anemia
hemolítica leve, icterícia, esplenomegalia, cálculos biliares de
bilirrubina. Pode advir uma crise aplásica potencialmente fatal
quando a interrupção súbita da produção de hemácias
(frequentemente por parvovírus B19) provoca uma rápida queda
nos índices de hematócrito e níveis de hemoglobina. A doença é
tratada, em geral, com esplenectomia para reduzir a destruição
das hemácias. Podem ser necessárias transfusões de sangue
durante uma crise
Anemia falciforme: uma doença hereditária em que ocorre a
produção de uma hemoglobina anormal (hemoglobina S [HbS]),
que conduz a um estado crônico de anemia hemolítica, dor e
falência de órgãos. O fene HbS é transmitido por herança
recessiva e pode se manifestar como traço de células falciformes
(i. e., heterozigoto com um gene HbS) ou anemia falciforme (i. e.,
com dois genes homozigotos HbS).
- A estrutura anormal de HbS ocorre devido a uma mutação
pontual na cadeia b da molécula de hemoglobina, com a
substituição anormal de um único aminoácido, a valina, pelo ácido
glutâmico
- A HbS causa o afoiçamento quando desoxigenada ou
em baixa tensão de oxigênio. A hemoglobina desoxigenada forma
agregados que sofrem polimerização no citoplasma e formam um
gel semissólido, que altera a forma e a capacidade de deformação
da célula. A célula que sofreu afoiçamento pode retornar à sua Manifestações clínicas: a hiperbilirrubinemia proveniente da
forma normal pela oxigenação dos pulmões. degradação dos produtos da hemoglobina muitas vezes leva a
- O afoiçamento das hemácias causam anemia hemolítica crônica icterícia e à produção de cálculos de pigmentos na vesícula biliar
e oclusão dos vasos sanguíneos, causando frio, estresse, infecção - A oclusão dos vasos sanguíneos é responsável pela maioria das
e condições que provocam hipoxia. A destruição prematura das complicações graves. Um episódio de dor aguda resulta de uma
células devido à membrana rígida e indeformável ocorre no baço, oclusão vascular e da hipoxia e pode ocorrer subitamente em
causando hemólise e anemia pela diminuição do número de quase qualquer parte do organismo.
hemácias. - Comumente, a obstrução por células falciformes acontece no
- A oclusão vascular é um processo complexo que envolve uma abdome, tórax, ossos e articulações. Muitas áreas podem ser
interação entre células falciformes, células endoteliais, leucócitos, simultaneamente afetadas. Infartos causados pela lentidão do
plaquetas e outras proteínas do plasma. A oclusão vascular pode fluxo sanguíneo têm como consequência lesões crônicas do
causar isquemia e infarto tecidual. fígado, baço, coração, rins, retina e outros órgãos
- A síndrome torácica aguda é uma pneumonia atípica resultante
de um infarto pulmonar. A síndrome é capaz de causar
insuficiência respiratória crônica e é uma das principais causas de
morte em casos de anemia falciforme. Crianças podem apresentar
atraso no crescimento e suscetibilidade à osteomielite.
- Crises ósseas dolorosas podem ser causadas pelo infarto da
medula dos ossos das mãos e dos pés, resultando em edema dos
membros. Um ataque isquêmico transitório ou uma hemorragia
cerebral podem preceder um acidente vascular encefálico
 Apg 23 e 24– Anemia carencial e hemolítica
agressiva e podem ser necessárias transfusões de sangue em um
episódio de crise ou cronicamente realizadas em
casos graves da doença

Talessemia: um grupo de distúrbios hereditários que envolvem a

síntese de hemoglobina e conduzem a uma redução na síntese
das cadeias a ou b-globina da HbA
- As b-talassemias são causadas por deficiência na síntese da
cadeia b e as a-talassemias por síntese deficiente da cadeia a
- O defeito é herdado como um traço mendeliano e a
pessoa pode ser heterozigota para o traço e apresentar uma
forma leve da doença, ou ser homozigota e apresentar a
forma mais grave
- Há dois fatores que contribuem para a anemia que se
desenvolve nos casos de talassemia: baixa hemoglobina
intracelular (hipocromia) devido à diminuição na síntese da cadeia
afetada, juntamente com a produção e acumulação contínua da
cadeia de globina não afetada. A redução na síntese de
hemoglobina resulta em uma anemia hipocrômica e microcítica,
enquanto a acumulação da cadeia afetada interfere na maturação
de hemácias normais e contribui com as alterações de membrana
que conduzem a hemólise e anemia.
1. Beta-talassemias: mutações pontuais no gene da b-
globina, causando um defeito na síntese da cadeia b. Nas
b-talassemias, o excesso de cadeias a sofre
desnaturação, formando precipitados (i. e., corpúsculos de
Heinz) nos precursores de hemácias na medula óssea. Os
corpúsculos de Heinz prejudicam a síntese de DNA e
provocam danos à membrana das hemácias. Quando os
precursores de hemácias são gravemente afetados, eles
são destruídos na medula óssea. Aqueles que escapam
da morte intramedular estão em maior risco de
destruição no baço. Além da anemia, pessoas com formas
moderadas a graves da doença sofrem de coagulopatias.
- A sobrecarga de ferro é uma das principais
complicações da b-talassemia. O excesso das reservas de
ferro, que se acumulam pelo aumento da absorção
dietética e por transfusões repetidas, se deposita no
miocárdio, fígado e órgãos endócrinos e induz a lesões
nesses órgãos. Doenças cardíacas, hepáticas e endócrinas
- O baço é especialmente suscetível a danos por HbS. Devido à são causas comuns de morbidade e mortalidade por
lentidão do fluxo sanguíneo e à baixa tensão de oxigênio no baço, sobrecarga de ferro.
a hemoglobina nas hemácias que atravessam o baço sofre 2. Alfa-talassemias: causadas por uma deleção do gene que
desoxigenação, que provoca isquemia resulta em defeitos na síntese da cadeia a. A síntese
Diagnóstico e tratamento: o diagnóstico neonatal da anemia das cadeias de a-globina da hemoglobina é controlada
por dois pares ou quatro genes. Portanto, a a-talassemia
falciforme é feito com base nos achados clínicos e nos mostra grande variação na gravidade dos casos, que está
resultados de solubilidade da hemoglobina, que são confirmados relacionada com o número de deleções de genes. A
por eletroforese. forma mais grave de a-talassemia se desenvolve em
- Atualmente não existe cura conhecida para a anemia falciforme. crianças nas quais os quatro genes de a-globina são
Portanto, as estratégias de tratamento devem se concentrar na suprimidos; a condição é conhecida como síndrome de
prevenção de episódios de afoiçamento, manejo de sintomas e hidropisia fetal.
tratamento das complicações.
- A pessoa é aconselhada a evitar situações que precipitam
episódios de afoiçamento das hemácias, como infecções,
exposição ao frio, esforço físico intenso, acidose e desidratação. As
infecções devem ser tratadas de maneira
 Apg 23 e 24– Anemia carencial e hemolítica
misturadas com um reagente de globulina anti-humana. Elas se
Deficiências enzimáticas hereditárias: o defeito enzimático de aglutinam quando se ligam ao reagente e unem os anticorpos ou
herança mais comum que dá origem à anemia hemolítica é uma complemento nas hemácias adjacentes. O resultado TDA é positivo
deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). em casos de anemia hemolítica autoimune, eritroblastose fetal
- O gene que determina essa enzima se localiza no cromossomo (doença do Rh do recém-nascido), reações transfusionais e
X, de modo que o defeito se expressa apenas em indivíduos do hemólise induzida por substâncias. O teste indireto da
sexo masculino e em mulheres genótipo homozigótico. Há muitas antiglobulina detecta anticorpos no soro, e o resultado é positivo
variantes genéticas dessa doença encontrada em todas as para anticorpos específicos. É usado para a detecção de
populações, mas particularmente entre grupos do continente anticorpos e reações cruzadas antes de uma transfusão.
africano e da área do Mediterrâneo.
- A hemólise geralmente ocorre à medida que hemácias
danificadas se movem através dos vasos estreitos do baço,
causando hemoglobinemia, hemoglobinúria e icterícia. A hemólise
é de curta duração, ocorrendo 2 a 3 dias após o evento
desencadeante. Entre a população negra o defeito se expressa
levemente e não está associado a anemia hemolítica crônica, a
menos que seja desencadeado por substâncias oxidantes, acidose
ou infecção.
Anemias hemolíticas adquiridas
- Vários fatores adquiridos, exógenos às hemácias, (medicamentos,
produtos químicos, toxinas, venenos e infecções como a malária
destroem a membrana das hemácias) produzem hemólise
diretamente por destruição da membrana ou por lise celular
mediada por anticorpos
- Muitos tipos de anemia hemolítica são mediados pelo sistema
imunológico, causadas por anticorpos que destroem as hemácias.
Podem ser produzidos autoanticorpos em resposta ao uso de
determinadas substâncias ou a um processo patológico. Os
aloanticorpos são provenientes de uma fonte exógena e são
responsáveis por reações transfusionais e pela doença hemolítica
do recém-nascido.
- Os autoanticorpos que provocam a destruição das hemácias são
de dois tipos:
1. Anticorpos da imunoglobulina tipo G (IgG) que reagem
ao calor e têm atividade máxima a 37°C: anticorpos que
reagem ao calor não provocam alterações morfológicas
ou metabólicas nas hemácias; reagem com antígenos
sobre a membrana das hemácias, causando alterações
destrutivas que conduzem à esferocitose, com destruição
subsequente por fagocitose no baço ou no sistema
reticuloendotelial (SRE).
2. Anticorpos da imunoglobulina tipo M (IgM) que reagem
ao frio e têm atividade máxima próximo a 4°C: ativam o
sistema complemento; ocorre com doenças
linfoproliferativas e como um transtorno idiopático de
origem desconhecida; O processo hemolítico se dá nas
partes distais do corpo, onde a temperatura pode cair
abaixo de 30°C. A obstrução vascular por hemácias
resulta em palidez, cianose das partes do corpo expostas
a temperaturas frias e o fenômeno de Raynaud. A
anemia hemolítica causada por anticorpos que reagem
ao frio se desenvolve apenas em alguns indivíduos e
raramente é grave
- O teste de Coombs, ou teste da antiglobulina, é usado para
diagnosticar anemias hemolíticas imunes. Detecta anticorpos ou
proteínas do sistema complemento na superfície das hemácias. O
teste direto de antiglobulina (TDA) detecta o anticorpo nas
hemácias. Nesse teste, hemácias lavadas e livres de soro são