CONTROLE INTERNO DA QUALIDADE NO SETOR
CAUSAS DE ERRO NO
DE HEMATOLOGIA: PREPARAÇÃO,
COLORAÇÃO E OBSERVAÇÃO DE LÂMINAS:
- Quais os principais cuidados que devem ser
tomados para a confecção e coloração de
lâminas de hematologia? ✓ Lâminas de boa
qualidade; ✓ Coloração adequada. (Wright,
Giemsa, May-Gruenwald). ✓ Os corantes
devem estar isentos de contaminação por água
– pode causar precipitação. ✓ A solução de
lavagem deve ser tamponada (pH 6,4 a 7.2).
Oferece melhor definição dos detalhes. ✓ Os
tempos de fixação e de coloração devem ser
determinados em cada laboratório e
rigorosamente obedecidos. ✓ A contagem deve
ser sempre realizada em objetiva de imersão.
- Existe alguma regra para identificação dos
diversos tipos leucocitários? O exame
morfológico deve ser conduzido de modo
sistemático observando os parâmetros
morfológicos abaixo. ✓ Tamanho da célula –
comparando com o tamanho das hemácias; ✓
Forma da célula; ✓ Forma e tamanho do
núcleo; ✓ Aspecto do citoplasma; ✓ Estruturas
citoplasmáticas; ✓ Relação núcleo/citoplasma.
- Quais os principais cuidados com a contagem
de reticulócitos? ✓ Respeitar o tempo de ação
do corante supra vital; ✓ Confecção da lâmina
cuidando para que haja boa distribuição das
células; ✓ Evitar a confusão com outras
inclusões eritrocitárias (corpos de Heinz,
HowellJolly, etc); ✓ Evitar o armazenamento
do material em temperatura superior a 20ºC.
Quais as principais alterações morfológicas
causadas pelo EDTA? o Até 1 hora → sem
alterações. o 1 – 3 horas → algumas
alterações. o 8 – 12 horas → alterações
importantes. - Intensificação da coloração do
núcleo dos leucócitos. - Alteração da lobulação
nuclear principalmente de monócitos e
segmentados. - Citoplasma sem definição e
vacuolado também em monócitos e
segmentados. - Poucas alterações nas
hemácias até 6 horas da coleta.
- Quais as alterações laboratoriais causadas
pelo armazenamento da amostra? Efeitos
quantitativos: - Aumento do volume das
hemácias, do Ht e do VGM. - Aumento do TAP
e da fragilidade osmótica. - Diminuição do VHS.
- Leucometria e plaquetometria diminuem. -
Reticulócitos diminuem após 6 h. - Sem
alterações no Ht e no VGM se conservado a
4ºC até 24h. - Hemoglobina estável por dias.
- Em que situações as alterações da série
vermelha devem ser destacadas no laudo
hematológico? ✓ As observações no laudo
hematológico devem ser feitas sempre
baseadas no aspecto morfológico das células.
✓ Por exemplo, um valor de VGM normal
significa que o valor médio do volume celular é
normal. ✓ Este fato não exclui a possibilidade
de serem observadas hemácias microcíticas ou
macrocíticas durante a hematoscopia, as quais
devem ser citadas apesar do índice normal.
Como relatar a presença de linfócitos atípicos
observados na hematoscopia? Esta alteração
leucocitária deve ser comentada na
hematoscopia considerando-se a idade do
paciente e a frequência de células que são
encontradas no exame. Infelizmente não existe
uma norma para expressar este tipo de
alteração, mas de uma forma geral admite-se
que a observação no laudo hematológico deve
ser feita quando 20 a 30% de células atípicas
forem observadas na preparação. TESTES DE
COAGULAÇÃO: Como fazer controle interno de
tempo de protrombina e tempo de
tromboplastina parcial? Preparação do pool de
plasmas. ✓ Colher amostras de pelo menos
cinco indivíduos sem história de sangramento.
✓ Centrifugar o plasma até que as plaquetas
estejam totalmente precipitadas. ✓ Realizar o
TP e o TTP de cada uma das amostras
individualmente. ✓ Se os resultados forem
normais misturar os plasmas e repetir os
testes. ✓ Se alguma das amostras não estiver
normal, esta deve ser substituída por outra
com resultados normais. ✓ Dividir em
alíquotas de 1 ml e conservar em congelador. •
As alíquotas podem ser utilizadas com
segurança por cerca de 30 dias. - --- Quais as
principais causas de erro nestes testes? ✓
Volume da amostra superior ou inferior ao
volume de anticoagulante do tubo de coleta. ✓
Hematócrito muito baixo ou muito alto,
levando a uma relação anticoagulante /
amostra inadequada. ✓ Anticoagulante
incorreto ou em concentração errada. ✓ O
anticoagulante de eleição é o citrato de sódio
(0,109M) na proporção de 1:9. ✓ Formação de
coágulos parciais durante a coleta, icterícia ou
lipemia. ✓ Contaminação da amostra por
heparina (catéter).
- Como a coleta pode interferir nos valores dos
testes? ✓ Realizar coleta “limpa” com agulha
de calibre apropriado, seringas plásticas ou
tubos siliconizados. ✓ O anticoagulante de
eleição é o citrato de sódio (0,109M) 1:9. ✓ A
temperatura ideal de armazenamento dos
frascos de coleta é de 20 a 24ºC. ✓ O tubo
destinado a estes testes deve ser o último a ser
colhido. ✓ Coleta de sangue venoso sem
garrote para evitar a hemoconcentração que
pode causar o aumento da atividade
fibrinolítica, e a ativação e liberação de fatores
plaquetários.
- Quais as principais causas de erro
relacionadas à amostra? ✓ Contaminação dos
reagentes. ✓ Reconstituição com volume ou
diluente incorreto. ✓ Problemas no transporte
ou armazenamento dos reagentes,
principalmente em relação a temperatura. ✓
Armazenamento das amostras em
temperatura adequada, geladeiras 4ºC±2 para
geladeiras e –20 ºC±2 para os freezers.
- Quais os principais cuidados analíticos? ✓
Pipetagem, evitar o “splash” no momento da
pipetagem. ✓ Os banhos-maria devem estar
ajustados a 37ºC±1,0. ✓ Os tempos de
incubação ou ativação devem ser respeitados
rigorosamente. ✓ A concentração do Cloreto
de Cálcio (0,025mol/l), usado no tempo de
tromboplastina parcial. Existem
recomendações gerais em relação aos
procedimentos laboratoriais usados em testes
de coagulação? ✓ O coeficiente de variação
(CV) deve ser menor que 5% num mesmo lote
de plasmas normais ou anormais. ✓ O plasma
e os reagentes devem ser pré-aquecidos de 3
a 10 minutos. ✓ O tempo de contato entre o
plasma e o reagente do TTP deve ser
rigorosamente obedecido. ✓ A sensibilidade
ao uso de heparina deve ser estabelecida em
cada laboratório determinando-se os valores
do TTP correspondentes a uma determinada
dose da droga.
HEMOGRAMA: Quais as principais causas de
erro da dosagem de hemoglobina? ✓ Amostra
de sangue capilar (fluido tecidual pode diluir a
amostra). ✓ Sedimentação durante a
armazenagem. ✓ Agitação vigorosa. ✓ Erros
na calibração dos instrumentos. ✓
Deterioração dos reagentes, manter ao abrigo
da luz. ✓ Leucometrias superiores a 50 x
109/l. ✓ Plasma lipêmico.
- Quais as principais causas de erro da
determinação do hematócrito? ✓ Erro de
leitura. ✓ Tubos inadequados. ✓
Concentração de anticoagulante. ✓ Presença
de micro coágulos. (erro para menos) ✓ Falta
de homogeneização. ✓ Hemólise (temp. da
centrífuga, coleta errada) ✓ Vazamento do
tubo. ✓ Armazenamento da amostra
(aumento do VGM). (erro para mais) ✓ Leitura
do menisco (leucocitose ou
hiperplaquetemia). ✓ Centrifugação (tempo
ou força de centrifugação).
- Quais as principais causas de erro na
contagem de hemácias? Contador
automatizado ✓ Sedimentação durante o
armazenamento. ✓ Quantidade de
anticoagulante insuficiente levando à
formação de pequenos coágulos. ✓ Bloqueio
da abertura do tubo de contagem. ✓
Deterioração das hemácias (demora na
contagem). ✓ Contagem coincidente causada
por amostras muito concentradas. ✓
“Background” do diluente. ✓ Fragmentos
celulares. ✓ Intensa microcitose (contagem
subestimada).
- Quais as principais causas de erro na
contagem de leucócitos? Contador
automatizado / método manual (WHO/ICSH).
✓ Hemólise insuficiente (automatizada). ✓
Presença de eritroblastos (automatizada). ✓
Temperatura e
homogeneização(automatizada). ✓ Bolhas de
ar, lamínula, sedimentação, distribuição,
diluição, destruição (manual). ✓ Câmara suja,
leucopenia (manual).
- Quais as principais causas de erro na
contagem de plaquetas? Contador
automatizado / método manual (WHO/ICSH).
✓ Erros semelhantes aos observados nas
contagens de hemácias e leucócitos. ✓ A
contagem deve ser realizada
preferencialmente dentro das três primeiras
horas após a coleta. ✓ Presença de micro
coágulos. ✓ O diluente deve ser livre de
contaminação.
MONITORAMENTO INTERNO DA QUALIDADE
NO SETOR DE HEMATOLOGIA
ANÁLISES DE HISTOGRAMA HEMATOLÓGICO:
Histograma: ✓ Curva de Frequência da
distribuição e tamanho dos eritrócitos, com o
volume na abscissa e a frequência na
ordenada; ✓ Curva à esquerda: Microcitose;
✓ Curva à direita: Macrocitose; ✓ Quando
ocorre dupla população hemática duas curvas
podem se sobrepor e formar uma curva em
corcovas de camelo.
CONTROLE EXTERNO DE QUALIDADE NO LABORATÓRIO
CLÍNICO
CONTROLE EXTERNO DE QUALIDADE: Definição: ✓ Processo
de padronização de resultados de diferentes laboratórios
através da comparação interlaboratorial de analises de
alíquotas do mesmo material; ✓ Assegura que os resultados
dos laboratórios situem-se o mais próximo possível do valor
real dos analitos analisados. ✓ Programa no qual amostras
múltiplas são enviadas periodicamente aos laboratórios para
análise ou identificação. Principais Funções: ✓ Fornecer
dados que auxiliem na obtençao do desempenho ideal; ✓
Eliminar as fontes de não conformidades existentes; ✓
Melhoria contínua da qualidade dos participantes; Analitos
Utilizados: ✓ Amostras-controle de valores desconhecidos ✓
Análise pelo laboratório participante – introduzida na rotina
✓ Comparação com outros que utilizam mesma
metodologia.
- Viabilidade do Programa de Controle Externo de
Qualidade: ✓ Dependente de prazos estritos de espera ✓
Rápido conhecimento das avaliações e das informações pós-
analíticas ✓ Relatórios compreensíveis e com dados
específicos do processo de avaliação utilizado. Pode ser
implantado: Para um grupo de laboratórios; Para uma
determinada região; Para um país; Pode ter caráter: Oficial -
administrado pelo governo: fiscalizador e punitivo
Patrocinado por entidades científicas - mais comum entre os
países que têm esse tipo de programa: educativo,
acreditação.
- Centro Organizador - Responsabilidade: ✓Produção e
caracterização dos multipaineis (amostras-controle).
✓Organizar e gerenciar os programas (parâmetros
analisados, periodicidade envio amostras, maneira de
relatar.) ✓Manter e atualizar arquivos dos LPs. ✓Enviar
multipaineis, gabaritos, relatórios e avaliações aos LPs.
✓Analisar os resultados e elaborar um relatório ao final de
cada programa.
- Laboratórios Participantes - Responsabilidade: ✓Adesão
aos programas; ✓Processamento dos Multipaineis; ✓Envio
dos resultados ao CO; ✓Obedecer os prazos estabelecidos
para o envio dos resultados ao CO; ✓Auto avaliação;
✓Recebimento e análise do Relatório final;
ACREDITAÇÃO 1. Processo segundo o qual uma organização
(laboratório clínico) pode demonstrar sua competência
técnica em conformidade com os padrões nacionais ou
internacionais, comprovado por auditores especialistas. 2. É
baseada em normas existentes sobre o sistema da qualidade
e verificação da capacidade técnica no exercício da
atividade;
- Normas de Acreditação: 1. ISO 15.189 - Laboratórios
clínicos - requisitos especiais de qualidade e competência. 2.
Normas da Comunidade Européia 3. No Brasil: a) Normas
das Sociedades Científicas de Análises Clínicas: DICQ/SBAC e
PALC/SBPC. b) ONA – Organização Nacional de Acreditação.
c) INMETRO. SBAC – Programa Nacional de Controle de
Qualidade: PNCQ SBPC – Programa de Excelência de
Patologia Clínica: PELM.
- Metodologia de Avaliação dos PCEQ Resultados de um
PCEQ são avaliados pela entidade patrocinadora, conforme a
seguinte norma internacional: ✓ Os analitos são agrupados
por métodos ou equipamentos; ✓ Valor médio da amostra-
controle é obtido por consenso; ✓ A dispersão do resultado
do LP em relação ao valor do analito é medida pelo desvio-
padrão ✓ Valor de consenso, quando possível, é sempre
comparado com os valores encontrados nos Laboratórios de
Referência
- Média por Consenso Obtida após inserção dos valores
enviados pelos LP Calculada a 1ª. Média e desvio  padrão.
Excluem-se os valores acima da média  3DP Determinada
nova média e desvio padrão.
- Resultados Interpretativo:
Positivo/negativo.Presença/ausência. Reagente/não-
reagente. Resultados qualitativos ou subjetivos:
parasitologia, microbiologia, imunologia. Resultados
comparados com o LR. Exames Bioquímica ou Hormonais
Planilha enviada ao LP contém: Média consenso, DP,
conceito obtido por analito.
- Resultados Discordante: Média consenso ≠ 50% ou mais
que o LR Cancelamento avaliação. ✓ Quando nas avaliações
de resultados numéricos o DP for superior à média de
consenso – cancelada a avaliação do referido analito.
- Avaliação do PNCQ: Mensal, trimestral, anual. Acerto: 81 a
100%: excelente. 76 a 80%: bom. 65 a 75%: regular. <65%
insuficiente. AÇÃO CORRETIVA DAS NORMAS DE
ACREDITAÇÃO:
- Avaliação do PNCQ: Colher e rever os dados: Verificar a
ocorrência de erros administrativos; Revisar os registros do
CQ, calibração e funcionamentos dos aparelhos; Quando
possível, repetir as análises; Avaliar o desempenho histórico
do laboratório naquele analito;
- Classificação do Problema: 1. Erros administrativos 2.
Problemas metodológicos 3. Problemas técnicos 4.
Problemas com a amostra controle 5. Problemas com a
avaliação dos resultados.
1. Erros administrativos - Resultados transcritos
incorretamente; - Métodos ou instrumentos incorretos
indicados nos laudos; - Unidades incorretas ou vírgula
colocada incorretamente;
2. Problemas Metodológico: - Falha na realização do
programa de manutenção dos equipamentos; - Falta de
verificação de itens para o bom funcionamento dos
instrumentos; - Calibração incorreta; - Padrões ou reagentes
reconstituídos e guardados inapropriadamente ou vencidos -
Condições de incubação inadequadas.
3. Problemas Técnicos: - Amostra colocada no aparelho na
ordem incorreta; - Limites e regras de controle inadequadas;
- Erro de cálculo; - Meio de cultura inadequado; -
Interpretação errada;
ACREDITAÇÃO X CERTIFICAÇÃO:
Acreditação: Reconhecimento formal da competência de um
laboratório para a realização de determinados ensaios ou de
certo tipo de ensaios. Certificação: Procedimento pelo qual
uma terceira parte dá garantia escrita de que um produto,
processo ou serviço está em conformidade com os requisitos
especificados.
GERENCIAMENTO DOS RESÍDUOS SÓLIDOS DE
SERVIÇOS DA SAÚDE.
GERENCIAMENTO DOS RESÍDOS SÓLIDOS:
Objetivo: Gerenciar de forma segura os resíduos,
de acordo com as legislações vigentes, visando à
redução na geração de resíduos perigosos e não
perigosos, bem como a redução nos riscos com
acidentes com estes resíduos.
Grupos de Resíduos: As Resoluções de Diretoria
Colegiada da ANVISA RDC 306 de 07.12.2004 e do
CONAMA 358 de 29.04.2005 classificam os
Resíduos dos Serviços de Saúde em cinco grupos,
conforme as características biológicas, físicas e
químicas.
GRUPO A (substancias biológicas) - Geração,
Segregação e Acondicionamento: ✓ Bolsa de
sangue utilizada; ✓ Bolsa dializadora; ✓ Equipo
sem ponteira de medicamentos e soro (exceto os
considerados químicos); ✓ Equipo ou Bureta de
transfusão sem ponteira; ✓ Extensor de
medicamento; ✓ Seringas de salinização; ✓
Materiais tais como: luvas, aventais, gaze, algodão,
seringa sem agulha, avental plástico ou de TNT,
desde que estes materiais apresentem sangue
e/ou secreção ✓ Descarte de Bolsas transfusionais
contendo sangue ou hemocomponentes rejeitadas
e aquelas oriundas de coleta incompleta; ✓ Sobras
de amostras de laboratório contendo sangue ou
líquidos corpóreos.
GRUPO B (substâncias químicas) - Geração,
Segregação e Acondicionamento: ✓ Resíduo
contendo substâncias químicas proveniente de
equipamentos. ✓ Frascos de Reagentes. ✓ Frascos
de medicamentos e reagentes químicos (DTT, ZAP,
Eluato). ✓ Lâmpadas Fluorescentes. ✓ Fluentes de
equipamentos de análises.
GRUPO C (substâncias radioativas) - Geração,
Segregação e Acondicionamento: ✓ Radioativo:
Segregação > caracterização > coleta > manuseio >
tratamento > condicionamento > transporte >
armazenamento > controle > deposição. GRUPO D
(lixo reciclável) - Geração, Segregação e
Acondicionamento: ✓ Bolsa de soro vazia que não
sejam de infusão de quimioterapia ou
antimicrobianos ✓ Bombonas de: hipoclorito,
detergente, álcool, saneantes, cera, removedor ✓
Bulas e caixas de medicamento (rasgar antes de
descartar) ✓ Garrafa plástica ou de vidro, ✓
Embalagens de cremes, géis, álcool gel, álcool
entre outros... ✓ Embalagens tetrapack, papelão,
plástico, de materiais esterilizados e isopor
Escovas de dente. GRUPO E (materiais cortantes e
perfurantes) - Geração, Segregação e
Acondicionamento: ✓ Agulhas ✓ Ampolas de vidro
✓ Escalpe ✓ Lâmina de bisturi ✓ Lâminas e
lamínulas ✓ Lancetas ✓ Micropipetas ✓ Pontas
diamantadas ✓ Ponteiras de equipo ✓ Tubos
capilares ✓ Tubos de vidro.
COLETA DE RESÍDUOS SÓLIDOS: ✓ O transporte
interno de resíduos deve ser realizado atendendo
roteiro previamente definido e em horários NÃO
COINCIDENTES com a distribuição de roupas,
alimentos e medicamentos, períodos de visita ou
de maior fluxo de pessoas ou de atividades. ✓
Deve ser feito separadamente de acordo com o
grupo de resíduos e em recipientes específicos a
cada grupo de resíduos. ✓ Os recipientes para
transporte interno devem ser providos de rodas e
constituídos de material rígido, lavável,
impermeável, provido de tampa articulada ao
próprio corpo do equipamento, cantos e bordas
arredondados, e serem identificados com o
símbolo correspondente ao risco do resíduo neles
contidos, de acordo com este Regulamento
Técnico.
- Armazenamento Temporário: Consiste na guarda
temporária dos recipientes contendo os resíduos
já acondicionados, em local próximo aos pontos de
geração, visando agilizar a coleta dentro do
estabelecimento e otimizar o deslocamento entre
os pontos geradores e o ponto destinado à
apresentação para coleta externa.
- Coleta e Transporte Externo: Consistem na
remoção dos RSS do abrigo de resíduos
(armazenamento externo) até a unidade de
tratamento ou disposição final, utilizando-se
técnicas que garantam a preservação das
condições de acondicionamento e a integridade
dos trabalhadores, da população e do meio
ambiente, devendo estar de acordo com as
orientações dos órgãos de limpeza urbana.
- Transporte e Disposição Final do Resíduo:
O tratamento preliminar consiste na
descontaminação dos resíduos (desinfecção ou
esterilização) por meios físicos ou químicos,
realizado em condições de segurança e eficácia
comprovada, no local de geração, a fim de
modificar as características químicas, físicas ou
biológicas dos resíduos e promover a redução, a
eliminação ou a neutralização dos agentes nocivos
à saúde humana, animal e ao ambiente.