AVALIAÇÃO COLUNA LOMBAR

Data:_____________

Nome: Antônio Carlos Sexo: M / F

Data de nascimento:_______________ Idade: 76 Profissão: Aposentado

Enereço:_________________________________________________________ Telefone:_________________

E-mail:______________________________________________ CPF:___________________

ANAMNESE
Sintomas: Dor lateral da perna direita. Dor intermitente e estável.

Iniciaram devido: Iniciou há 5 meses.

EVA:
X

Outros sintomas/patologias:____________________________________________________
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Tratamentos já realizados: fisioterapia

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O que a dor mais te incapacita: andar

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Acorda com dor: X
Não Sim. Pela manhã De madrugada. Local:

Tossir/Espirrar causa dor: Não Sim

É PIOR: Sentado Levantando X

Em Pé/Parado
X
Andando Curvando Deitado
Manhã Durante o Dia Final do Dia
Outros:_____________________________________________________________________________________________________

É MELHOR: X
Sentado Levantando Em Pé/Parado Andando
X
Curvando X
Deitado
Manhã Durante o Dia Final do Dia
Outros:_____________________________________________________________________________________________________

Trauma recente ou que precedeu a dor: X

Não Sim. Qual:__________________________________________________________
Perda de peso inexplicada: Não X Sim
Febre inexplicada: NãoX Sim
X
Histórico de Câncer: Não Sim. Local:_________________________________________________________________________
Incontinência urinária ou fecal: X
Não Sim
Dormência em sela: X
Não Sim
Exames de Imagem: RX TC RM
Achados:___________________________________________________________________________________________________
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AVALIAÇÃO FÍSICA

Presença de Deformidades: Sim X

Não
• Lateral Shift Direito Esquerdo
• Em Flexão

Testes Clínicos: Lasegue: -; Slump -

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Testes Neurológicos:_________________________________________________________________________________________
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PERDA DE Grande Moderado Leve Sem Dor

MOVIMENTO
Flexão X
Extensão X ++
Deslocamento Lat. D + +
Deslocamento Lat. E +

TESTE DE MOVIMENTOS ATIVOS

Sintomas Pré-Testes: Dor perna D (5) Resposta Mecânica

TESTES Sintoma Durante o Teste Sintoma Pós-Teste ADM ADM NE

FLX em Pé repetida
Abole Não melhor
X
Aumenta dor perna Pior
EXT em Pé repetida X
Aumenta dor perna Pior
EXT Deitada repetida X

Respostas do teste:
o Durante: produz, abole, aumenta, diminui, nenhum efeito, centralizando, periferilizando.
o Após: melhor, pior, não melhor, não pior, nenhum efeito, centralizado, periferilizado.

Tratamento: