Manual de Suplementação de Micronutrientes Daniela Seixas

MANUAL DE SUPLEMENTAÇÃO DE
Micronutrientes
Funções, alimentos fonte, formas de administração,
interação droga-nutriente e suplementação
DANIELA SEIXAS
JESSICA REIS
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Autoras
Daniela Seixas
Graduada em nutrição pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestrado e doutorado em
Bioquímica pela UFPR. Pós-doutorado pelo laboratório de Nutrição e Metabolismo da Escola de
Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo (USP). Pós-doutorado pelo Scripps
Research Institute – SD – CA – Estados Unidos. Pós-doutorado pelo Depto. de Alimentos e
Nutrição Experimental da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP. Autora do livro
“Compostos bioativos dos alimentos”.
Jessica Reis
Nutricionista formada pelo Centro Universitário São Camilo. Especialista em Oncologia pelo
Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein e Mestre em Ciências pela Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo. Nutricionista da Oncologia D'or - Rede São Luiz de
hospitais.

SUMÁRIO
CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO......................................................................................... 15
ADEQUAÇÃO NUTRICIONAL ................................................................................................................. 15
PRESCRIÇÃO DE SUPLEMENTOS PELO NUTRICIONISTA ........................................................................ 16
CAPÍTULO 2 - FORMULAÇÃO MAGISTRAL .................................................................... 18
TIPOS DE EXCIPIENTES ......................................................................................................................... 19
TIPOS DE FÓRMULA MAGISTRAL ......................................................................................................... 19
CÁPSULAS ............................................................................................................................................ 20
TAMANHO DAS CÁPSULAS ................................................................................................................... 21
PÓ – sachê ........................................................................................................................................... 22
FORMAS LÍQUIDAS .............................................................................................................................. 23
CAPÍTULO 3 - BIOSDISPONIBILIDADE ........................................................................... 25
BIOSDISPONIBILIDADE NA NUTRIÇÃO.................................................................................................. 25
CAPÍTULO 4 - FORMAS QUÍMICAS ............................................................................... 27
MINERAIS INORGÂNICOS ..................................................................................................................... 27
MINERAL ELEMENTAR ......................................................................................................................... 27
MINERAIS QUELATOS........................................................................................................................... 29
CAPÍTULO 5 - INTERAÇÃO ENTRE NUTRIENTES NA FÓRMULA: PRINCÍPIOS QUÍMICOS DA

INCOMPATIBILIDADE E SINERGISMOS.......................................................................... 31
REFÊRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................................ 34
CAPÍTULO 6 - VITAMINA A (RETINOL) .......................................................................... 35
FUNÇÕES ............................................................................................................................................. 35
ALIMENTOS FONTE .............................................................................................................................. 36
INTERAÇÕES DE NUTRIENTES ............................................................................................................... 36
DEFICIÊNCIA ......................................................................................................................................... 36

TOXICIDADE ......................................................................................................................................... 37
AVALIAÇÃO LABORATORIAL ................................................................................................................ 37
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS ......................................................................................................... 38
RECOMENDAÇÕES DE VITAMINA A ...................................................................................................... 38
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA A ...................................................................................................... 38
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................................ 40
CAPÍTULO 7 - VITAMINA D (COLECALCIDEROL) ............................................................ 41
FUNÇÕES ............................................................................................................................................. 41
ALIMENTOS FONTE .............................................................................................................................. 41
DEFICIÊNCIA ......................................................................................................................................... 42
TOXICIDADE ......................................................................................................................................... 42
RECOMENDAÇÕES DE VITAMINA D ..................................................................................................... 43
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D ...................................................................................................... 43
CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE VITAMINAD (600UI):

............................................................................................................................................................ 44
CAPÍTULO 8 - VITAMINA E ........................................................................................... 47
FUNÇÕES ............................................................................................................................................. 47
ALIMENTOS FONTES ............................................................................................................................ 47
INTERAÇÃO COM NUTRIENTES ............................................................................................................ 48
DEFICIÊNCIA ......................................................................................................................................... 49
RECOMENDAÇÃO DE VITAMINA E ....................................................................................................... 50
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA E ....................................................................................................... 50

CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE VITAMINA E (15mg):
............................................................................................................................................................ 50
CAPÍTULO 9 - VITAMINA K ........................................................................................... 52
FUNÇÕES ............................................................................................................................................. 52
ALIMENTOS FONTE .............................................................................................................................. 53
INTERAÇÕES COM NUTRIENTES ........................................................................................................... 53
DEFICIÊNCIA ......................................................................................................................................... 54
TOXICIDADE ......................................................................................................................................... 55
RECOMENDAÇÃO DE VITAMINA K ....................................................................................................... 56
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA K ...................................................................................................... 56
CONSUMO DE ALIMENTOS PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE VITAMINA K (90 – 120 mcg):
............................................................................................................................................................ 57
CAPÍTULO 10 - INTERAÇÕES ENTRE VITAMINAS LIPOSSOLÚVEIS .................................. 60
RESUMO DAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS ........................................................... 64
CAPÍTULO 11 - VITAMINA C (ÁCIDO ASCORBICO) ......................................................... 65
FUNÇÕES ............................................................................................................................................. 65
ALIMENTOS FONTES ............................................................................................................................ 66
BIODISPONIBILIDADE ........................................................................................................................... 66
DEFICIÊNCIA ......................................................................................................................................... 67
TOXICIDADE ......................................................................................................................................... 67
RECOMENDAÇÃO DE VITAMINA C ....................................................................................................... 69

SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA C....................................................................................................... 69
CONSUMO DE ALIMENTOS PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE VITAMINA C (75 - 90mg): .. 70
CAPÍTULO 12 - VITAMINA B1 (TIAMINA) ....................................................................... 73
FUNÇÕES ............................................................................................................................................. 73
FONTES ALIMENTARES ......................................................................................................................... 73
DEFICIÊNCIA ......................................................................................................................................... 74
TOXICIDADE ......................................................................................................................................... 75
RECOMENDAÇÃO DE VITAMINA B1 ...................................................................................................... 76
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA B1 ..................................................................................................... 76
CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE VITAMINA B 1 (1,2

mcg):.................................................................................................................................................... 77
CAPÍTULO 13 - VITAMINA B2 (RIBOFLAVINA) ................................................................ 80
FUNÇÕES ............................................................................................................................................. 80
DEFICIÊNCIA ......................................................................................................................................... 81
TOXICIDADE ......................................................................................................................................... 82
CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE VITAMINA B2 (1,1-

1,3 mg):................................................................................................................................................ 83
CAPÍTULO 14 - VITAMINA B3 (NIACINA) ....................................................................... 86

FUNÇÕES ............................................................................................................................................. 86
DEFICIÊNCIA ......................................................................................................................................... 87
TOXICIDADE ......................................................................................................................................... 88
CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE VITAMINA B 3 (14- 16

mg): ..................................................................................................................................................... 91
CAPÍTULO 15 - VITAMINA B5 (ÁCIDO PANTOTÊNICO) ................................................... 94
FUNÇÕES ............................................................................................................................................. 94
BIODISPONIBILIDADE ........................................................................................................................... 95
DEFICIÊNCIA ......................................................................................................................................... 95
TOXICIDADE ......................................................................................................................................... 96
CONSUMO DE ALIMENTOS PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE VITAMINA B 3 (5mg - AI): ... 97
CAPÍTULO 16 - VITAMINA B6 (PIRIDOXINA) .................................................................. 99
FUNÇÕES ............................................................................................................................................. 99
FONTES ALIMENTARES ....................................................................................................................... 100
DEFICIÊNCIA ....................................................................................................................................... 100
TOXICIDADE ....................................................................................................................................... 101

AVALIAÇÃO LABORATORIAL .............................................................................................................. 101
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS ....................................................................................................... 101
RECOMENDAÇÃO DE VITAMINA B6 .................................................................................................... 102
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA B6 ................................................................................................... 102
CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE VITAMINA B 6

(1,3mg): ............................................................................................................................................. 103
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................................................... 104
CAPÍTULO 17 - VITAMINA B7 (BIOTINA) ...................................................................... 105
FUNÇÕES ........................................................................................................................................... 105
INTERAÇÕES DE NUTRIENTES ............................................................................................................. 106
DEFICIÊNCIA ....................................................................................................................................... 107
TOXICIDADE ....................................................................................................................................... 108
CONSUMO DE ALIMENTOS PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE VITAMINA B 7 (30mcg): .... 110
CAPÍTULO 18 - VITAMINA B9 (FOLATO) ...................................................................... 113
FUNÇÕES ........................................................................................................................................... 113
BIODISPONIBILIDADE ......................................................................................................................... 114
DEFICIÊNCIA ....................................................................................................................................... 115
TOXICIDADE ....................................................................................................................................... 116

CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE VITAMINA B9

(400mcg): ........................................................................................................................................... 118
CAPÍTULO 19 - VITAMINA B12 (COBALAMINA) ............................................................ 121
FUNÇÕES ........................................................................................................................................... 121
DEFICIÊNCIA ....................................................................................................................................... 122
TOXICIDADE ....................................................................................................................................... 123
RECOMENDAÇÃO DE VITAMINA B12................................................................................................... 125
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA B12 .................................................................................................. 125
CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE VITAMINA B 12

(2,4mcg): ............................................................................................................................................ 126
RESUMO DAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS ......................................................... 129
CAPÍTULO 20 - CÁLCIO ............................................................................................... 132
FUNÇÕES ........................................................................................................................................... 132
DEFICIÊNCIA ....................................................................................................................................... 134
TOXICIDADE ....................................................................................................................................... 135
RECOMENDAÇÃO DE CÁLCIO ............................................................................................................. 136
SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO ............................................................................................................ 137

CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE CÁLCIO (1000mg): 138
CAPÍTULO 21 - COBRE ............................................................................................... 141
FUNÇÕES ........................................................................................................................................... 141
DEFICIÊNCIA ....................................................................................................................................... 143
TOXICIDADE ....................................................................................................................................... 144
RECOMENDAÇÃO DE COBRE .............................................................................................................. 146
SUPLEMENTAÇÃO DE COBRE ............................................................................................................. 146
CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE COBRE (900mg): .. 147
CAPÍTULO 22 - CROMO.............................................................................................. 150
FUNÇÕES ........................................................................................................................................... 150
DEFICIÊNCIA ....................................................................................................................................... 152
TOXICIDADE ....................................................................................................................................... 152
RECOMENDAÇÃO DE CROMO ............................................................................................................ 153
SUPLEMENTAÇÃO DE CROMO ........................................................................................................... 153
CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE CROMO (25-35mg):

.......................................................................................................................................................... 154
CAPÍTULO 23 - FERRO ................................................................................................ 157

FUNÇÕES ........................................................................................................................................... 157
INTERAÇÕES COM NUTRIENTES ......................................................................................................... 160
DEFICIÊNCIA ....................................................................................................................................... 160
TOXICIDADE ....................................................................................................................................... 163
RECOMENDAÇÃO DE FERRO .............................................................................................................. 165
SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO.............................................................................................................. 165
CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE FERRO (8-18mg): . 168
REFERÊCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................................. 169
CAPÍTULO 24 - IODO .................................................................................................. 172
FUNÇÕES ........................................................................................................................................... 172
ALIMENTOS FONTE ............................................................................................................................ 173
DEFICIÊNCIA ....................................................................................................................................... 174
TOXICIDADE ....................................................................................................................................... 175
RECOMENDAÇÃO DE IODO ................................................................................................................ 176
SUPLEMENTAÇÃO DE IODO ............................................................................................................... 177
CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE IODO (150mg): .... 177
CAPÍTULO 25 - MAGNÉGIO ........................................................................................ 180
FUNÇÕES ........................................................................................................................................... 180
ALIMENTOS FONTE ............................................................................................................................ 181
10

DEFICIÊNCIA ....................................................................................................................................... 182
TOXICIDADE ....................................................................................................................................... 183
AVALIAÇÃO LAOBORATORIAL ............................................................................................................ 183
OUTRAS APLICABILIDADES CLÍNICAS.................................................................................................. 184
RECOMENDAÇÃO DE MAGNÉSIO ....................................................................................................... 185
SUPLEMENTAÇÃO DE MAGNÉSIO ...................................................................................................... 186
CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE MAGNÉSIO (310 -

400mg): ............................................................................................................................................. 187
CAPÍTULO 26 - MANGANÊS ....................................................................................... 190
FUNÇÕES ........................................................................................................................................... 190
DEFICIÊNCIA ....................................................................................................................................... 192
TOXICIDADE ....................................................................................................................................... 192
RECOMENDAÇÃO DE MANGANÊS ...................................................................................................... 194
SUPLEMENTAÇÃO DE MANGANÊS ..................................................................................................... 194
CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE MANGANÊS (1,8mg):

.......................................................................................................................................................... 195
CAPÍTULO 27 - POTÁSSIO........................................................................................... 198
FUNÇÕES ........................................................................................................................................... 198
DEFICIÊNCIA ....................................................................................................................................... 199
11

TOXICIDADE ....................................................................................................................................... 200
RECOMENDAÇÃO DE POTÁSSIO ......................................................................................................... 204
SUPLEMENTAÇÃO DE POTÁSSIO ........................................................................................................ 204
CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE POTÁSSIO (2600-

3400mg):............................................................................................................................................ 204
CAPÍTULO 28 - SELÊNIO ............................................................................................. 207
FUNÇÕES ........................................................................................................................................... 207
BIOSDIPONIBILIDADE ......................................................................................................................... 209
DEFICIÊNCIA ....................................................................................................................................... 210
TOXICIDADE ....................................................................................................................................... 210
RECOMENDAÇÃO DE SELÊNIO ........................................................................................................... 211
SUPLEMENTAÇÃO DE SELÊNIO ........................................................................................................... 211
CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE SELÊNIO (55mcg): 212
CAPÍTULO 29 - SILÍCIO ............................................................................................... 215
FUNÇÕES ........................................................................................................................................... 215
ALIMENTOS FONTE ............................................................................................................................ 215
RECOMENDAÇÃO DE SILÍCIO .............................................................................................................. 217
SUPLEMENTAÇÃO DE SILÍCIO ............................................................................................................. 217
12

CAPÍTULO 30 - ZINCO ................................................................................................ 219
FUNÇÕES ........................................................................................................................................... 219
ALIMENTOS FONTE ............................................................................................................................ 220
DEFICIÊNCIA ....................................................................................................................................... 222
TOXICIDADE ....................................................................................................................................... 224
RECOMENDAÇÃO DE ZINCO ............................................................................................................... 225
SUPLEMENTAÇÃO DE ZINCO .............................................................................................................. 225
CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE ZINCO (8-11mg): .. 226
RESUMO DAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS ......................................................... 230
CAPÍTULO 31 - FORMULAÇÃO MAGISTRAL: MANIPULANDO O SUPLEMENTO ............ 233
O QUE COLOCAR NA PRESCRIÇÃO? .................................................................................................... 233
DADOS ADICIONAIS NA PRESCRIÇÃO ................................................................................................. 235
CAPÍTULO 32 - O QUE E QUANTO SUPLEMENTAR? .................................................... 236
CAPÍTULO 33 - SUPLEMENTAÇÃO COMPLETA ............................................................ 238
COMO SUPLEMENTAR COM TODAS AS VARIAÇÕES E INTERAÇÕES? .................................................. 239
CAPÍTULO 34 - SUGESTÃO DE FÓRMULA ................................................................... 240
PACIENTES PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA.............................................................................................. 240
IDOSOS .............................................................................................................................................. 241
DEFICIÊNCIA DE FERRO ...................................................................................................................... 242
13

CAPÍTULO 35 - OUTRAS FÓRMULAS ........................................................................... 243
GESTAÇÃO ......................................................................................................................................... 243
OSTEOPENIA/OSTEOPOROSE ............................................................................................................. 243
POSSO MANIPULAR UMA FÓRMULA PARA 60 OU 90 DIAS EM VEZ DE 30? ........................................ 244
CAPÍTULO 36 - CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................... 245
14

CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO
ADEQUAÇÃO NUTRICIONAL
Na análise da qualidade nutricional da alimentação e na elaboração do plano alimentar,

considera-se o atendimento às necessidades de nutrientes e energia, determinadas de acordo
com diversas características como o sexo, estágio de vida, atividade física e composição corporal
de indivíduos saudáveis. Tanto para a avaliação da dieta como para sua prescrição e eventual
suplementação, há valores de referência estabelecidos para cada nutriente.
Em 1941 as recomendações nutricionais (Recommended dietary allowances - RDAs) foram

estabelecidas pela Food and Nutrition Board/National Research Council. As RDAs são
conhecidas como níveis de ingestão de nutrientes essenciais e adequados para atingir as
necessidades nutricionais de indivíduos saudáveis de uma determinada faixa etária e sexo.
Para aperfeiçoar o uso do conceito das recomendações nutricionais, em 1997 O Institute of

Medicine dos Estados Unidos, em conjunto com a agência Health Canada desenvolveram um
conjunto de valores de referência para a ingestão de nutrientes (Dietary Reference Intakes -
DRIs), isto é, recomendações de “Ingestão Diária Recomendada”. Posteriormente, em 2001, as
DRIs foram atualizadas. Vale destacar que, conforme a ciência evolui no campo da nutrição,
essas referências podem sofrer alterações. As DRIs estão disponíveis gratuitamente para
download através do link https://www.nap.edu/download/9956.
A adequação nutricional se baseia em 4 níveis de ingestão:
a) RDA (Recommended Dietary Allowance): mantém o seu conceito inicial da quantidade de

nutrientes suficiente para atender às necessidades diárias da maioria da população (97 – 98%),
obtida pela avaliação do consumo médio e geralmente acrescidas de dois desvios-padrão. A
RDA de um nutriente é um valor a ser usado como meta de ingestão dietética para indivíduos
saudáveis.
b) EAR (Estimated Average Requirement): é o valor médio de ingestão diária, quantidade

suficiente para suprir às necessidades de 50% da população. A EAR é usada na determinação da
RDA e corresponde à mediana da distribuição de necessidades de um dado nutriente para um
dado grupo de mesmo gênero e estágio de vida.
c) AI (Adequate Intake): é também o valor médio de ingestão diária de um nutriente, mas que
ainda não existem evidências científicas suficientes para o estabelecimento de uma RDA/EAR.
“A AI representa uma ingestão (não uma recomendação), que provavelmente excede a atual
(mas não conhecida) necessidade de quase todos os indivíduos saudáveis em um mesmo estágio
de vida e sexo. Frequentemente é maior do que a RDA seria. Se a ingestão habitual de um
indivíduo excede a AI provavelmente está adequada, se estiver abaixo não se pode estimar
quantitativamente essa inadequação”.
d) UL (Tolerable Upper Intake Level): é o limite máximo de ingestão diária total de um nutriente,
pelo consumo de alimentos, alimentos fortificados, suplementos e a água. As ULs foram
estabelecidas em função dos efeitos adversos à saúde dos indivíduos e referem-se à ingestão
total de nutrientes ou à ingestão dietética conforme o caso.
15

PRESCRIÇÃO DE SUPLEMENTOS PELO NUTRICIONISTA
O Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) publicou no Diário Oficial da União, a Resolução CFN
nº 656, que trata sobre a prescrição dietética pelo nutricionista de suplementos alimentares e
dá outras providências.
Com a atualização do marco regulatório dos suplementos alimentares pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa), o CFN, no exercício das competências previstas em lei, verificou a
necessidade de alinhamento de terminologia ao novo marco regulatório. A Anvisa adotou a
denominação suplementos alimentares para enquadrar seis categorias de alimentos e uma de
medicamento: suplementos de vitaminas e minerais; substâncias bioativas e probióticos; novos
alimentos e novos ingredientes; alimentos com alegações de propriedades funcionais e de
saúde; suplementos para atletas; complementos alimentares para gestantes e nutrizes e
medicamentos específicos sem prescrição médica.
A Resolução CFN nº 656 já está em vigor, revogando a Resolução CFN nº 390, de 27 de outubro
de 2006 e a Recomendação CFN nº 004, de 21 de fevereiro de 2016. A prescrição elaborada
pelo nutricionista pode incluir nutrientes, substâncias bioativas, enzimas, prebióticos e
probióticos, produtos apícolas (mel, própolis, geleia real e pólen), novos alimentos e novos
ingredientes autorizados pela Anvisa para comercialização. Podendo ser
acabados/industrializados ou manipulados. Além disso, a administração deve ser feita
exclusivamente por via oral e enteral (inclui mucosa, sublingual e sondas enterais) apresentados
em formas farmacêuticas.
Especificamente, no Art. 3º da Resolução CFN nº 656, da prescrição dietética de suplementos

alimentares, o nutricionista deve:
I. considerar o indivíduo na sua integralidade, respeitando suas condições clínicas,

biopsicossociais, socioeconômicas, culturais e religiosas;
II. realizar triagem e avaliação nutricional sistematizadas, envolvendo critérios objetivos e/ou
subjetivos que permitam a identificação de deficiências ou riscos nutricionais;
III. considerar diagnósticos, laudos e pareceres dos demais membros da equipe

multidisciplinar, definindo com estes, sempre que pertinente, a conduta a ser instituída;
IV. considerar que a prescrição dietética de suplementos alimentares não pode ser realizada
de forma isolada, devendo fazer parte da adequação do consumo alimentar e ser avaliada
sistematicamente;
V. considerar os nutrientes e não nutrientes que possam contribuir para a redução do risco
e para o tratamento de doenças relacionadas à nutrição;
VI. considerar as possíveis interações entre nutrientes, não nutrientes, fármacos e plantas
medicinais, bem como reações adversas potenciais, toxicidade e contraindicações;
16

VII. respeitar os limites de UL para nutrientes e, em casos não contemplados, considerar
critérios de eficácia e segurança com alto grau de evidências científicas;
Conforme descrito em resolução, os nutricionistas podem prescrever suplementos alimentares

conforme sete categorias, são elas:
1. Suplementos de vitaminas e minerais;

2. Substâncias bioativas, enzimas, prebióticos, probióticos;
3. produtos apícolas, como mel, própolis, geleia real e pólen;
4. Novos alimentos e novos ingredientes;
5. Alimentos com alegações de propriedades funcionais e de saúde;
6. Suplementos para atletas;
7. Complementos alimentares para gestantes e nutrizes;
8. Medicamentos Isentos de Prescrição Médica (MIP) à base de vitaminas e/ou
minerais e/ou aminoácidos e/ou proteínas
Além disso, a resolução reforça que a prescrição de fitoterápicos deve ser feita somente por
profissionais habilitados, isto é, nutricionistas com título de especialista em fitoterapia,
conforme a resolução CFN nº 556, de 11 de abril de 2015. Portanto os fitoterápicos,
apresentados na forma isolada ou na forma de extrato são de prescrição exclusiva de
profissionais com título reconhecido pela Associação Brasileia de Nutrição (ASBRAN).
Por fim, o profissional deve respeitar as listas de constituintes autorizados para uso em
suplementos alimentares (anexos I e II da IN Anvisa nº 28/2018 e atualizações) e os insumos
autorizados pela Anvisa para comercialização. Para prescrição de enzimas deve-se indicar a
atividade enzimática em Unidades (Ui) e para probióticos deve-se indicar as Unidades
Formadoras de Colônia (UFC). Também é importante considerar a biodisponibilidade e
segurança na prescrição de substâncias que podem ser encontradas em diferentes formas
químicas.
17

CAPÍTULO 2 - FORMULAÇÃO MAGISTRAL
A formulação magistral diferencia-se do suplemento industrializado por ser preparado em uma
farmácia de manipulação, além de ter um cunho personalizado, isto é, específico para atender
às necessidades individuais do paciente, e devem atender as exigências de qualidade e pureza
para a sua finalidade básica, que é destinado ao tratamento eficaz e seguro, segundo órgãos de
regulamentação nacional.
A grande vantagem de se prescrever uma formulação magistral é poder individualizar o

suplemento conforme as necessidades e objetivos do paciente, levando em consideração:
→ Estilo de vida
→ Uso de medicamentos
→ Patologias
→ Genética (quando conhecida – polimorfismos)
→ Preferências e restrições alimentares
→ Exames laboratoriais
→ Dieta atual/padrão alimentar
→ Biodisponibilidade
Conforme regulamentação do CFN, o nutricionista pode prescrever suplementos, como

vitaminas e minerais, desde que administrador na forma oral. Pata isso, a formulação deve ser
baseada em um composto ativo associado a um coadjuvante, que pode seguir dois aspectos:
1. Coadjuvante terapêutico: auxilia na ação do princípio ativo, seja por sinergismo, reduzir os
efeitos adversos ou aumentar a absorção ou tempo de meia vida do suplemento;
2. Coadjuvante técnico: melhoramento dos aspectos químicos, físicos e físico-químicos

permitindo maior estabilidade das formulações;
Excipientes são substâncias presentes nos medicamentos e suplementos que completam a

massa ou volume especificado. Um excipiente é uma sustância farmacologicamente inativa
usada como veículo para o princípio ativo, ajudando na sua preparação ou estabilidade.
Conhecer os excipientes é de extrema importância no momento de prescrever um suplemento.
Quando o nutricionista não especifica nada, quem irá determinar qual o melhor excipiente é a
farmácia de manipulação. Caso haja alguma restrição (ex: intolerância à lactose), o nutricionista
deve informar à farmácia para que esta o substitua por outra substância.
18

TIPOS DE EXCIPIENTES
Tabela 1: exemplos de excipientes usados na formulação magistral
EXCIPIENTES CARACTERISTICA
• Concentração máxima: não há.

• Incompatibilidade: não há
AMIDO
• Contra indicação: não há
• Concentração máxima: 90%.
• Incompatibilidade: grupo amino (reação de Maillard)
LACTOSE
• Contra indicação: pacientes com intolerância à
lactose
• Concentração máxima: 90%.
MANITOL
• Incompatibilidade: ferro e cobre
• Concentração máxima: não definida.
FOSFATO DE CÁLCIO
• Incompatibilidade: fármacos sensíveis a pH alcalino
DIBÁSICO
derivados da tetraciclina.
Conforme mencionado na resolução CFN nº 656, o nutricionista está apto a prescrever formas
farmacêuticas para administração via oral. Dentre as opções para essa categoria, incluem-se as
formas sólidas, semissólidas e líquidas, conforme descrito na tabela abaixo:
TIPOS DE FÓRMULA MAGISTRAL

Tabela 2: tipos de apresentação para formulações magistrais
FORMA CARACTERISTICA
Cápsulas
Comprimidos
SÓLIDAS
Pó: sachês ou pote com dosador
Pó efervescente
Gomas
SEMISSÓLIDAS
Gel
Solução
LÍQUIDAS Suspensão
Xarope
Especificamente na categoria de formas sólidas, as cápsulas são as mais utilizadas na

suplementação.
19

CÁPSULAS
As capsulas são formas farmacêuticas sólidas no qual o princípio ativo e os excipientes estão em
um invólucro de diferentes tamanhos, que conforme a composição pode ser rígido ou mole.
As cápsulas mais utilizadas são constituídas de gelatina, corantes, antioxidantes e agentes

opacos: apresentam entre 8 a 16% de água. Atualmente existem diferentes tipos de como:
cápsulas de gelatina, cápsulas vegetais, cápsulas gastro-resistentes e sprinkle caps (fácil
abertura).
Dentre as vantagens do uso de capsulas estão:
→ Mascaramento de odor e sabor;

→ Fácil liberação do princípio ativo;
→ Possibilidade de revestimento;
→ Boa estabilidade: proteção contra luz, ar e umidade;
→ Ótima precisão e dosagem;
→ Fácil administração e boa aceitação pelos pacientes;
→ Rapidez na execução;
→ Possibilidade de obtenção de pequenas quantidades;
→ Baixo risco de contaminação cruzada.
Dentre as desvantagens:
→ Não são fracionáveis;

→ Aderem com certa facilidade à parede de esôfago;
→ Dificuldade de uso em crianças e idosos;
→ Incompatibilidade com substâncias higroscópicas
CÁPSULAS VEGETAIS: Vcaps
Vcaps são cápsulas de origem vegetal, ideais para formulações que contenham extratos secos
como fitoterápicos e aminoácidos. Possuem menor quantidade de água em sua composição (em
comparação às cápsulas tradicionais de gelatina).
Vale a pena destacar que a clorofila é um pigmento, se o prescritor colocar “cápsulas de

clorofila” estas podem ser de gelatina ou vegetais. Se for um paciente vegano, por exemplo,
deve-se especificar para a farmácia: “cápsulas vegetais de clorofila”. A principal desvantagem
que as Vcaps oferecem é seu alto custo quando comparada a outros tipos de cápsula.
TAPIOCAPS
As Tapiocaps são fabricadas a partir da fermentação do amido da tapioca. Frequentemente são

recomendadas para ativos altamente oxidáveis, como as vitaminas. Além disso, elas conferem
maior proteção contra a permeabilidade do oxigênio em comparação às cápsulas de gelatina.
Dentre as principais desvantagens estão uma maior susceptibilidade a quebra (as cápsulas são
mais frágeis) e também seu alto custo.
20

DRCAPS
As Drcaps são gastro-resistentes e portanto, seu conteúdo é liberado no intestino. Partindo

desse princípio, pode-se selecionar de modo mais efetivo, os ativos que são melhor absorvidos
pelo intestino e que necessitam de proteção ácido resistente. Comumente são indicadas para
pacientes com refluxo ou que tem efeitos colaterais quando ingerem alguns suplementos
específicos, como por exemplo, o cobre ou doses altas doses de magnésio, que podem ocasionar
sintomas como náuseas.
SPRINKLE CAPS
Em sua tradução, Sprinkle Caps quer dizer “cápsulas de fácil abertura”. Esse tipo de cápsula é
indicado especificamente para o mercado pediátrico, geriátrico ou pacientes com dificuldade de
deglutição. A Sprinkle Caps é uma alternativa à formulação em sachê e estão disponíveis em
polímeros de origem animal e vegetal.
TAMANHO DAS CÁPSULAS
Normalmente a farmácia escolhe o tamanho da cápsula para que o desdobramento não seja
muito alto. Mas é possível informar à farmácia, caso o paciente tenha dificuldade com
deglutição, que faça a escolha por cápsulas menores, mesmo que essa escolha implique em um
número maior de cápsulas.
Imagem 1: demonstração do tamanho das capsulas disponíveis para manipulação

magistral
21

Imagem 2: demonstração da capacidade média e volume médio das capsulas
disponíveis para manipulação magistral
PÓ – sachê
A apresentação na forma de pó é ideal para volumes muito grandes, isto é, quando o

desdobramento em cápsulas é muito alto. A principal desvantagem, dependendo do ativo de
escolha, é a dificuldade em mascarar o sabor, como por exemplo os aminoácidos e alguns
minerais.
PÓS-EFERVESCENTES
O pó efervescente normalmente é caracterizado por uma mistura de ácido tartárico ou ácido

cítrico associado com bicarbonato de sódio. A efervescência se dá através da reação químicas
dos componentes do pó onde o resultado é a formação de gás carbônico, que nada mais é do
que a fuga do gás de uma solução líquida.
Dentre as vantagens de se utilizar essa forma de apresentação, está a melhora do sabor, como
por exemplo, pode-se adicionar um sabor limão à solução, mascarando possíveis sabores dos
nutrientes usados. Além disso, o pó apresenta rápida absorção pois não é necessário a
desagregação da forma farmacêutica e o gás carbônico no epitélio intestinal facilita a
permeabilidade do princípio ativo devido à alteração causada nas junções paracelulares através
do aumento da absorção.
Além disso, com o pó efervescente é possível administrar altas de doses de um composto, pois
nessa forma podem ser colocadas quantidades superiores as que seriam colocadas em cápsulas.
O pó efervescente apresenta ainda uma característica que é a proteção de suplementos

sensíveis à luz, oxigênio e/ou humidade. O suplemento efervescente deve apresentar menos de
0,5% de humidade residual para ser estável. Adicionalmente, embalagens de alumínio também
bloqueiam a entrada de luz e oxigênio, protegendo o suplemento.
Interessantemente, quando há aumento do pH gástrico, especificamente em idosos e em

paciente que fazem uso de inibidores da bomba de prótons (como Omeprazol), os comprimidos
podem passar pelo estômago sem que haja a dissolução completa da forma farmacêutica,
comprometendo a absorção do fármaco. Já a matriz efervescente faz com que os suplementos
22

ingeridos já estejam na forma dissolvida e pronta para absorção, reduzindo a influência do pH
na absorção dos compostos prescritos.
Dentre suas desvantagens estão o custo mais elevado. Para manufatura do pó são necessárias
quantidades elevadas de matéria prima e condições especiais de manipulação. Além disso, os
materiais utilizados não podem ser os convencionais uma vez que estes são sensíveis à
humidade, que conduz à degradação dos suplementos.
Pacientes renais e/ou com restrições de sódio e potássio, não são indicados para receber essa
forma de manipulação pois em sua composição há um elevado teor desses nutrientes.
Por fim, o pó efervescente apresenta um grau instabilidade significativo: se o produto for

exposto à humidade ao longo do seu armazenamento ele se degrada devido à reação e
efervescência, portanto, o prazo de validade é reduzido.
FORMAS LÍQUIDAS
SOLUÇÃO
A solução líquida apresenta um ou mais suplementos/nutrientes dissolvidos em um meio

líquido. A grande vantagem dessa forma de apresentação se dá pela facilidade de administração,
especialmente crianças e idosos. Além disso, sua absorção é mais rápida, uma vez que o
composto já está dissolvido no meio, e isso facilita a absorção.
Dentre as desvantagens das formas líquidas destacam-se uma menor estabilidade dos
componentes da formulação, pois estes estão mais susceptíveis à hidrólise, influenciando
diretamente na estabilidade de prateleira, e adicionalmente é um meio propício para a
proliferação de micro-organismos.
Quando falamos em formulações líquidas, devemos tomar alguns cuidados:
→ Não colocar a dose total do suplemento em apenas 1 gota;

→ Quanto menor o número de gotas, maior a chance de erro;
→ Ideal que a dose seja distribuída em 5 gotas (especificar isto na suplementação) ou
deixar a farmácia escolher;
Um exemplo pode ser dado através da suplementação líquida de vitamina B12. Quando
administrada na forma líquida, ocorre uma maior degradação da vitamina e dentre os fatores
que favorecem essa degradação estão: tempo de armazenamento, exposição à luz, temperatura
e vitamina C.
SUSPENSÃO
Já a suspensão é uma forma farmacêutica que apresenta duas fases: uma líquida e uma sólida,
também chamada de dispersa ou descontínua. As partículas sólidas são insolúveis na fase
líquida, tendendo a sedimentar. Esse sedimento formado deve ser facilmente redisperso com
agitação vigorosa.
A suspensão permite a viabilidade de um princípio ativo insolúvel na forma líquida, mascarar um

sabor desagradável e uma maior velocidade de absorção quando compara à forma sólida,
23

apresentando seu maior benefício nesse cenário. Quando comparada às soluções, como o
princípio ativo não está dissolvido, este apresenta maior resistência à hidrólise. A maior
desvantagem dessa apresentação é o risco maior de erro no momento de administração.
XAROPE
A apresentação na forma de xarope consiste em preparação aquosa que contém um açúcar

(geralmente sacarose) em concentração elevada. O açúcar confere ação conservante,
edulcorante e viscosidade. A sacarose pode ser substituída por edulcorantes como o sorbitol,
ciclamato de sódio ou sacarina. Os xaropes manipulados sempre têm um prazo de validade
inferior ao industrializado, de aproximadamente 30 dias.
Além disso, faz parte da conduta do profissional, avaliar ao prescrever um suplemento:
i. A quantidade a ser a administrada deve seguir as recomendações nutricionais em

vigência;
ii. Considerar as características do paciente, bem como seus sinais e sintomas clínicos após
avaliação nutricional;
iii. O suplemento deve estar de acordo com as individualidades do paciente;
iv. Deve-se levar em consideração na hora de elaborar ou sugerir uma formulação, as
condições socioeconômicas do paciente, bem como respeitar suas características
biopsicossociais, socioeconômicas, culturais e religiosas.
24

CAPÍTULO 3 - BIOSDISPONIBILIDADE
O termo biodisponibilidade vem da farmacologia e representa a fração de uma droga ou

composto terapeuticamente ativa que atinge a circulação sistêmica e está disponível no local de
ação. Deve-se destacar que diferentes fatores influenciam na absorção dessas drogas e
compostos, e por essa razão, apenas uma fração torna-se biodisponível. Portanto, um mesmo
micronutriente (exemplo: ferro) pode ter diferente biodisponibilidade dependendo da forma
química e características do paciente, como uso de medicamentos e estado nutricional.
BIOSDISPONIBILIDADE NA NUTRIÇÃO
O termo biodisponibilidade voltando ao campo da nutrição ainda não é um consenso, no

entanto, dentre as descrições destacam-se:
1984: “Proporção do nutriente nos alimentos que é absorvida e utilizada, por meio de processos
de transporte, assimilação e conversão para a forma biologicamente ativa”.
1997: “Fração de qualquer nutriente ingerido que tem o potencial para suprir demandas
fisiológicas em tecidos-alvo”.
2006: “Proporção do nutriente que realmente é utilizado pelo organismo”.
Para melhor compreendermos, o ferro se faz um bom exemplo: ao observamos que a DRI para
o ferro é de 8mg para homens com mais de 18 anos; dentro dessas 8mg já está considerada a
sua biodisponibilidade, ou seja, dos 8mg, considera-se que o total absorvido seja de
aproximadamente 2mg. Dessa forma, quando respeitamos essas recomendações, podemos
assegurar que, pela alimentação, esse homem receberá o ferro suficiente para manutenção de
sua saúde.
Vale destacar que, quando falamos de suplementação, deve-se levar em consideração a

biodisponibilidade do composto a ser administrado para garantir a efetividade e o objetivo da
suplementação.
Alguns fatores que interferem na biodisponibilidade dos nutrientes:
→ Genética, como a presença de polimorfismos

→ Fatores ambientais e hormonais
→ Estado nutricional
→ Uso de medicamentos como os inibidores da bomba de prótons, que atuam na
diminuição da biodisponibilidade de nutrientes como vitamina C, vitamina B12, cálcio,
ferro e magnésio
Suplementos nutricionais comercialmente disponíveis:
O uso de suplementos comercialmente disponíveis contendo todos os micronutrientes que

precisamos e na dose certa é uma proposta comercial atrativa, porém ilusória. Apesar de ser
possível colocar todas as vitaminas e minerais em um único comprimido, sua presença no rótulo
não é sinônimo de biodisponibilidade.
25

Estudos mostram que muitos nutrientes presentes em suplementos prontos nem sequer são
absorvidos, devido à sua forma química (normalmente na forma de um sal inorgânico que é a
forma mais barata e que ocupa menor volume). Além disso, as informações apresentadas no
rótulo atestam apenas a presença do nutriente, o que, de fato, não garante sua
biodisponibilidade.
Nesse cenário, alguns pontos podem ser mais bem explorados, como a interação que ocorre
entre os próprios nutrientes. Algumas interações, especificamente entre os micronutrientes são
bem discutidas, como por exemplo, a presença de cálcio é capaz de diminuir a biodisponibilidade
do ferro, cobre e zinco; e o magnésio diminui biodisponibilidade do ferro.
Além disso, a forma química como esses nutrientes são administrados, também é de extrema
importância; um bom exemplo é o zinco. O zinco quando administrado na forma óxido é menos
biodisponível quando comparado a forma de citrato de zinco, que apresenta maior
biodisponibilidade. Ocorre que, o zinco na forma óxido apresenta massa molar pequena, isto é,
sua massa corresponde a 81,38g/mol, quando comparada a massa do citrato (574,338g/mol).
Nesse cenário, ao utilizar o zinco na forma óxido, a indústria consegue otimizar sua presença
dentro do suplemento, garantindo assim, a presença de praticamente todos os micronutrientes
em apenas uma cápsula.
Figura 1: Estrutura de diferentes formas de zinco
a. b.
O zinco possui diferente massa dependendo da forma química: a) zinco na forma citrato; b)
zinco na forma óxido de zinco. O zinco na forma óxido é mais barato e ocupa um menor
volume, entretanto possui biodisponibilidade menor quando comparado à forma citrato.
Por essa razão, se faz importante conhecer e aprender a manipular um suplemento da maneira
correta, levando em consideração a biodisponibilidade dos nutrientes e a forma química a ser
administrada, para garantir assim, o sucesso da suplementação conforme as necessidades e
particularidades do paciente.
26

CAPÍTULO 4 - FORMAS QUÍMICAS
Outro ponto muito importante é compreender as diferenças entre as formas químicas pelas
quais os nutrientes podem ser administrados, uma vez que sua forma de apresentação implica
diretamente em sua biodisponibilidade.
MINERAIS INORGÂNICOS
A forma inorgânica são os minerais na forma de sais metálicos como por exemplo: sulfato (SO4),
óxido (O2), carbonato (CO3) e cloreto (Cl-). Os minerais apresentados nessa forma não estão
ligados a intermediários do ciclo do ácido tricarboxílico (ciclo de Krebs), ou acoplados à
aminoácidos.
A forma inorgânica é mais barata, além de ocupar um volume menor devido a sua massa. Em
contrapartida, essa forma também apresenta menor biodisponibilidade. Vale destacar que,
conforme objetivo a ser alcançado, a forma inorgânica pode ser administrada em maior
quantidade ao paciente, uma vez que sua biodisponibilidade pode ser menor.
Quando na forma inorgânica os minerais devem aparecer como: cloreto de magnésio, sulfato
ferroso, carbonato de cálcio, óxido de zinco etc. Nota-se que em suplementos prontos, a
informação da forma química, em sua maioria, não consta no rótulo. Muitas vezes, é possível
observar que o suplemento apresenta uma boa quantidade do nutriente, no entanto, a forma
química pode apresentar menor biodisponibilidade, o que torna o suplemento pouco
biodisponível.
MINERAL ELEMENTAR
Essa forma consiste em demonstrar quanto há de mineral na massa total do suplemento. Isso
está intimamente ligado a forma química pela qual o nutriente/mineral se apresenta, como por
exemplo o cloreto de magnésio (MgCl2). Essa forma apresenta um átomo de magnésio associada
a dois átomos de cloro. Através da tabela periódica, conseguimos ver a massa de cada elemento
químico. Quando somada as massas dos minerais, é possível obter o valor final do cloreto de
magnésio (MgCl2 = 95,2g/mol). A partir desse cenário pode-se determinar a porcentagem real
de magnésio elementar no composto.
27

O prescritor deve ter em mente no momento da elaboração da sua suplementação que, de fato,
o benefício a ser conquistado está presente na porção de magnésio elementar. Além disso, o
magnésio pode ser encontrado nos suplementos industrializados na forma de “cloreto de
magnésio hexahidratado”, isto é, MgCl2 + 6H2O. Isso quer dizer que o cloreto de magnésio ainda
vem acompanhado por 6 moléculas de água. Nesse cenário, é preciso incluir na conta a massa a
massa molecular da água (H20):
Quando avaliamos essa forma, pode-se observar que a porcentagem presente de magnésio
elementar é ainda menor, quando apresentado na forma de cloreto de magnésio hexahidratado.
Deve-se observar ainda que, suplementos administrados na forma de sais/sachês (por exemplo
33g de cloreto de magnésio hexahidratado em um sachê), a quantidade real de magnésio
elementar seria de 3,96g. Desta forma, ao diluir todo o conteúdo do sachê em 1 litro de água
(1000mL), teremos uma concentração final de 3,96mg de Mg elementar/mL
Por essa razão, caso seja necessário a suplementação na forma de sal, é necessário especificar
de maneira adequada a farmácia de manipulação.
Para manipular 150mg de Mg na forma cloreto:
→ Mg (cloreto) ----------------------------- 150mg

OU
→ Cloreto de Mg (Mg elementar = 150mg)
28

Dessa forma, a farmácia irá calcular a quantidade de sal necessária para fornecer a dose de
magnésio elementar especificada pelo prescritor.
MINERAIS QUELATOS
Essa forma de apresentação geralmente possui maior biodisponibilidade. Também chamados

minerais quelatados ou mineral aminoácido quelato. Nessa forma os minerais estão ligados a
um ou mais aminoácidos e possuem maior capacidade de serem absorvidos pelo organismo.
Dentre as vantagens da forma quelato, encontramos sua maior absorção e, eventualmente,
menor competição com outros nutrientes. Entretanto, a desvantagem se dá pelo tamanho final
da massa que é maior, além de apresentar maior custo.
Podem ser de três tipos:
i. Mineral aminoácido quelato: quando uma molécula de mineral está ligada a um

aminoácido específico. É de fácil assimilação pelo organismo;
ii. Mineral aminoácido complexo: (específico e inespecífico) quando uma molécula de
mineral está ligada a um aminoácido complexo. É menos absorvida que o anterior;
iii. Mineral proteinato: quando uma molécula mineral está ligada a um complexo
polipeptídico. Tem menor biodisponibilidade quando comparada ao aminoácido
quelato.
Figura 2: Absorção de minerais inorgânico e minerais quelatos
A absorção de minerais inorgânicos se dá por meio de transportadores específicos e sua absorção

pode ser prejudicada ou aumentada por outros fatores presentes na luz intestinal (fibras,
agentes redutores). A absorção dos minerais quelatos se dá por meio de transportadores de
aminoácidos e não sofre tanta interferência de outros fatores presentes na luz intestinal.
29

FATOR DE CORREÇÃO
O fator de correção deve ser aplicado pois, ao prescrever um composto quelato, deve-se
considerar a presença do aminoácido a qual o composto será associado (formando assim a
forma quelato). Cada mineral tem um fator de correção e este pode variar também dependendo
do fornecedor. Quando o prescritor coloca a quantidade de mineral elementar que ele quer
prescrever, a farmácia deve aplicar o fator de correção, conforme sugerido pela tabela abaixo:
O ferro pode ser usado como exemplo para este caso:
→ Fe (quelato) --------------------- 40mg
Ao prescrever dessa forma, a farmácia irá aplicar o fator de correção de 5%. Dessa forma a
fórmula irá apresentar 200mg do quelato correspondentes à 40mg de ferro. Quando prescrito
da forma a seguir:
→ Ferro quelato ------------------- 40mg
A farmácia pode interpretar que o profissional está solicitando 40mg de quelato. Nesse cenário,
em 40mg de ferro quelato o paciente receberia apenas 8mg de ferro. Para evitar erros, caso
não se conheça a farmácia ou a diferença de preço entre farmácias seja muito grande, conversar
com o farmacêutico responsável para esclarecer que a dose prescrita é do mineral elementar.
Tabela 3: demonstração dos fatores de correção aplicado pela f armácia de

manipulação
TEOR FATOR DE
MINERAL
ELEMENTAR CORREÇÃO
Ferro 20% 5
Magnésio 30% 3,33
Manganês 10% 10
Boro 5% 20
30

CAPÍTULO 5 - INTERAÇÃO ENTRE NUTRIENTES NA
FÓRMULA: PRINCÍPIOS QUÍMICOS DA
INCOMPATIBILIDADE E SINERGISMOS
Nos alimentos, as vitaminas estão em contato com antioxidantes naturais que as estabilizam,
tais como bioflavonóides e outras vitaminas. As vitaminas sintéticas são muito instáveis quando
incorporadas em preparações farmacêuticas, principalmente nas formas líquidas como
suspensões e soluções.
A degradação das vitaminas é acelerada pela presença de oxigênio, luz, pelo aumento da
temperatura, presença de água e metais catalisadores de reações de oxidação e redução, como
por exemplo o ferro e cobre. Além disso, também ocorre interação química entre algumas
vitaminas quando associadas entre si, levando à sua degradação. Na tabela 4 estão descritas as
principais instabilidades e incompatibilidades entre os nutrientes.
Se faz de extrema importância o conhecimento dessas reações para que a prescrição seja feita
da maneira correta, e consequentemente, seja capaz de suprir as necessidades do paciente. Vale
destacar que as interações podem ser (1) positivas, onde um nutriente aumenta a
biodisponibilidade do outro; ou (2) negativas, quando um nutriente diminui a biodisponibilidade
do outro. Essas interações, podem ocorrer ainda, (a) dentro do suplemento, quando
administradas em conjunto em uma mesma cápsula, por exemplo; (b) Durante o processo de
absorção, como por exemplo, o cálcio reduz a absorção de nutrientes como ferro, cobre e zinco;
(c) durante o metabolismo, como em pacientes com níveis adequados de vitamina D, há uma
melhor absorção do cálcio.
Interações entre nutrientes podem ser comuns como por exemplo, altas doses de zinco
(superiores a 50mg/dia), aumenta a síntese da metalotioneína. As metaloproteínas tem a
capacidade de “segurar” o cobre nas células intestinais, consequentemente, diminuindo sua
absorção. Isto não significa que sempre que for feita a suplementação de zinco é necessário
suplementar o cobre também. O mais importante é avaliar o estado nutricional: em pacientes
com cobre alto, a redução dos níveis via suplementação de zinco pode ser um efeito colateral
benéfico. Adicionalmente, a interação é dose-dependente: em doses baixas, o zinco não
interfere com o estado nutricional do cobre.
Interação entre agentes redutores e metais de transição
A interação entre vitaminas antioxidantes (agentes redutores) e metais de transição (como ferro
e cobre) é potencialmente prejudicial. O ideal é separar vitaminas com potencial antioxidante,
como a vitaminas C e a vitamina E, dos metais de transição, como o ferro e o cobre. Nesse
cenário, deve-se administrar esses compostos em cápsulas separadas e administração deve ser
feita em horários diferentes, evitando assim, interações negativas no trato gastrointestinal,
como aumento do estresse oxidativo.
31

Tabela 4: Incompatibilidade e estabilidade de vi taminas
INCOMPATIBILIDADES E ESTABILIDADE DE VITAMINAS

Faixa de pH
Sensibilidade ao O2 e à
Vitaminas de maior Termolabilidade Incompatibilidade
luz
estabilidade
Sensível a Muito oxidável: o retinol
Metais traço (ferro,
temperaturas > é menos estável que os
Vitamina A NR cobre);
40°C e ao outros ésteres;
PVC
congelamento Inativada pelos raios UV
Sensível a
Vitamina D2
NR temperaturas > Oxidável Metais traço
(Ergocalciferol)
100°C
Sensível ao calor a
Vitamina D3 Sensível ao oxigênio, luz
NR temperaturas Metais traço
(Colecalciferol) e umidade
>40°C
Oxidável, sobretudo em
Sensível a meio básico;
Vitamina E Meio ácido temperaturas Sensível aos raios UV; --
elevadas Os ésteres são muito
estáveis
Álcalis, sais alcalinos e
Vitamina K1 Sensível ao oxigênio e a carboidratos alcalinos;
Meio ácido Estável ao calor
(Filoquinona) luz Substâncias redutoras
em geral;
Vitamina K3 Sensível ao oxigênio e a Álcalis e sais alcalinos;
Meio ácido Estável ao calor
(Menaquinona) luz Substâncias redutoras;
Ferro, cobre: catalisam o
ácido ascórbico
promovendo sua
oxidação;
Vitamina B12: o ácido
ascórbico degrada a
Muito oxidável:
Vitamina C vitamina B12 por
trabalhar em atmosfera
(Ácido 3,5 a 4,5 Termolábil redução;
inerte;
ascórbico) Açúcar, lactose e outras
Sensível a luz
substâncias orgânicas:
redução lenta;
Sais metálicos em geral
(sais de ferro e cobre);
Álcalis e sais alcalinos.
32

Ação pró-oxidante de metais de transição com agentes redutores
A vitamina C (ascorbato) cede elétrons para o ferro ou para o cobre, reduzindo o ferro de férrico
(Fe3+) para ferroso (Fe2+) ou o cobre de cúprico (Cu2+) para cuproso (Cu1+). Na forma reduzida,
esses minerais catalisam reações como as reações de Fenton e de Haber-Weiss, formando assim,
radicais livres, como o peroxido de hidrogênio (H2O2) e o radical superóxido (O2-), levando a uma
ação pró-oxidante. A formação de radicais livres é extremamente negativa uma vez que facilita
danos teciduais e celulares, podendo em longo prazo, favorecer o aparecimento de doenças
como o câncer.
Imagem 3: mecanismo pró-oxidante dos metais de transição
Se por um lado a vitamina C aumenta a biodisponibilidade do ferro não heme, por outro lado,
esse mesmo mecanismo também aumenta o estresse oxidativo. Para evitar esse efeito adverso,
o ideal é suplementar uma forma de ferro que não necessite da ação da vitamina C, como por
exemplo o ferro aminoácido quelato (bisglicinato). Se for necessário suplementar a vitamina C,
esta deve ser feita em outro horário.
Em relação à associação de ferro não heme (exemplo: feijão) com fonte de vitamina C (exemplo:
suco de laranja), apesar da falta de estudos, a interação provavelmente não é prejudicial tendo
em vista que no alimento fonte (suco de laranja por exemplo) também estão disponíveis outros
antioxidantes como os polifenóis, com efeito na redução do estresse oxidativo.
33

REFÊRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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34

CAPÍTULO 6 - VITAMINA A (RETINOL)
Vitamina A é um termo genérico que se refere a compostos solúveis em gordura encontrados

como vitamina A pré-formada (retinol) em produtos de origem animal e como carotenóides pró-
vitamina A em frutas e vegetais. As três formas ativas de vitamina A são retinol, retinal e ácido
retinóico.
O retinol e os ésteres de retinol são frequentemente referidos como vitamina A pré-formada. O

retinol pode ser convertido em retinal, que por sua vez pode ser oxidado em ácido retinóico, a
forma de vitamina A conhecida por regular a transcrição gênica. Retinol, retinal, ácido retinóico
e compostos relacionados são conhecidos como retinóides. O β-caroteno e outros carotenóides
alimentares que podem ser convertidos pelo corpo em retinol são referidos como carotenóides
pró-vitamina A. Centenas de diferentes carotenóides são sintetizados pelas plantas, mas apenas
cerca de 10% deles são capazes de ser convertidos em retinol. A discussão a seguir se
concentrará principalmente em compostos de vitamina A pré-formados e ácido retinóico.
FUNÇÕES
A vitamina A está envolvida na regulação do crescimento e diferenciação de todas as células do

corpo humano. A vitamina A tem papel no desenvolvimento embrionário, formação de órgãos
durante o desenvolvimento fetal, funções imunológicas normais e desenvolvimento e visão.
Inicialmente, a vitamina A era conhecida como “a vitamina anti-infecciosa” devido à sua

importância no funcionamento normal do sistema imunológico. As células da pele e da mucosa,
que revestem as vias aéreas, o trato digestivo e o trato urinário, funcionam como uma barreira
e formam a primeira linha de defesa contra infecções. O ácido retinóico (RA) é produzido por
células apresentadoras de antígenos (APCs), incluindo macrófagos e células dendríticas,
encontradas nessas interfaces mucosas e nódulos linfáticos associados. O RA parece agir nas
próprias células dendríticas para regular sua diferenciação, migração e capacidade de
apresentação de antígenos. Além disso, a produção de AR por APCs é necessária para a
diferenciação de linfócitos T CD4 virgens em linfócitos T reguladores induzidos (Tregs). Crítica
para a manutenção da integridade da mucosa, a diferenciação de Tregs é conduzida pelo retinol
todo trans por meio da regulação da expressão gênica mediada por RARα. Além disso, durante
a inflamação, a via de sinalização do retinol todo trans / RARα promove a conversão de linfócitos
T CD4 virgens em linfócitos T efetores - células T auxiliares tipo 1 (Th1) - (em vez de em Tregs) e
induz a produção de citocinas pró-inflamatórias por linfócitos T efetores em resposta à infecção.
Os glóbulos vermelhos (eritrócitos), como todas as células do sangue, são derivados de células-
tronco pluripotentes na medula óssea. A vitamina A parece facilitar a mobilização de ferro dos
locais de armazenamento para os glóbulos vermelhos em desenvolvimento para incorporação
na hemoglobina.
35

ALIMENTOS FONTE
As fontes de alimentos de origem animal ricas em vitamina A pré-formada incluem laticínios,

cereais fortificados, fígado e óleo de peixe. Fontes ricas de carotenóides pró-vitamina A incluem
vegetais verdes e laranja, como batata-doce e espinafre.
Descrição dos alimentos Vitamina A (ER)
Fígado cozido (100g) 10.700
Óleo de fígado de bacalhau (13,6g) 4.900
Cenoura crua (72g) 2.025 – 3.800
Batata doce assada (60g) 1.310
Beterraba cozida (72g) 367
INTERAÇÕES DE NUTRIENTES
Zinco: acredita-se que a deficiência de zinco interfira no metabolismo da vitamina A de várias

maneiras:
(1) a deficiência de zinco resulta na diminuição da síntese da proteína de ligação ao retinol (RBP),
que transporta o retinol através da circulação para os tecidos periféricos e protege o organismo
contra o potencial toxicidade do retinol; (2) a deficiência de zinco resulta na diminuição da
atividade da enzima que libera retinol de sua forma de armazenamento, palmitato de retinila,
no fígado; (3) o zinco é necessário para a enzima que converte o retinol em retinal.
As consequências para a saúde da deficiência de zinco no estado nutricional de vitamina A em

humanos ainda não foram definidas.
Ferro: a deficiência de vitamina A frequentemente coexiste com a deficiência de ferro e pode

exacerbar a anemia por deficiência de ferro, alterando o metabolismo do ferro. A
suplementação de vitamina A tem efeitos benéficos na anemia por deficiência de ferro e
melhora o estado nutricional de ferro entre crianças e mulheres grávidas. A combinação de
suplementação de vitamina A e ferro parece reduzir a anemia de forma mais eficaz do que a
suplementação de ferro ou vitamina A isolada. Além disso, estudos em ratos mostraram que a
deficiência de ferro altera os níveis de vitamina A no plasma e no fígado.
DEFICIÊNCIA
A deficiência de vitamina A é uma das principais causas de cegueira evitável no mundo. É mais
prevalente entre crianças e mulheres em idade reprodutiva. A deficiência de vitamina A está
36

associada a um aumento da suscetibilidade a infecções, bem como a distúrbios da tireoide e da
pele.
A deficiência de vitamina A geralmente resulta da ingestão inadequada de vitamina A de

produtos de origem animal (como a vitamina A pré-formada) e frutas e vegetais (como
carotenóides pró-vitamina A).
Nos países em desenvolvimento, a deficiência de vitamina A e distúrbios associados afetam

predominantemente crianças e mulheres em idade reprodutiva. Outros indivíduos com risco de
deficiência de vitamina A são aqueles com má absorção de lipídios devido ao comprometimento
da secreção pancreática ou biliar e aqueles com doenças inflamatórias intestinais, como doença
de Crohn e doença celíaca.
A deficiência subclínica de vitamina A é frequentemente definida por concentrações de retinol

sérico inferiores a 0,70 μmol/L (20 μg/dL). Na deficiência grave de vitamina A, os estoques
corporais são reduzidos e as concentrações de retinol sérico caem abaixo de 0,35 μmol/L (10
μg/dL). A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera a deficiência de vitamina A um
problema de saúde pública quando a prevalência de retinol sérico baixo (< 0,70 μmol/L) atinge
15% ou mais de uma determinada população.
Sinais e sintomas de deficiência
Vitamina Precoce: aumento da Excesso: náuseas, fadiga,

A susceptibilidade a dor de cabeça,
Tardia: cegueira noturna
infecções, crescimento descamação da pele, dores
prejudicado nas articulações
TOXICIDADE
O consumo excessivo de vitamina A pré-formada pode ser altamente tóxico e é especialmente

contraindicado antes e durante a gravidez, pois pode resultar em defeitos congênitos graves. O
nível de ingestão superior tolerável (UL) de vitamina A em adultos é estabelecido em 3.000 μg
RAE / dia. A UL não se aplica à pró vitamina A derivada de carotenóides.
O consumo crônico de álcool resulta na depleção das reservas hepáticas de vitamina A e pode
contribuir para danos hepáticos induzidos pelo álcool (cirrose). No entanto, a toxicidade
hepática da vitamina A pré-formada (retinol) é aumentada pelo consumo crônico de álcool,
estreitando assim a janela terapêutica para a suplementação de vitamina A em alcoólatras.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Medida mais comum de avaliação: retinol plasmático

Deficiência severa: < 0,35 μmol / L Deficiência: < 0,7 μmol/L Excesso: > 3,5 μmol / L
37

O retinol plasmático reflete o status da vitamina A somente quando os estoques hepáticos estão
gravemente depletados ou quando em excesso. A proteína de ligação ao retinol (RBP) pode ser
usada como marcador do estado nutricional, mas os níveis são influenciados pela inflamação e
desnutrição.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Os contraceptivos orais que contêm estrogênio e progesterona aumentam a síntese da proteína

de ligação ao retinol (RBP) pelo fígado, aumentando a exportação do complexo todo-trans-
retinol / RBP para a circulação. Não se sabe se isso aumenta a necessidade alimentar de vitamina
A. Além disso, o uso de medicamentos hipocolesterolemiantes (como colestiramina e
colestipol), bem como orlistat, óleo mineral e o substituto da gordura, olestra, que interfere na
absorção de gordura, podem afetar a absorção das vitaminas lipossolúveis, incluindo a vitamina
A.
Por outro lado, a ingestão de grandes doses de vitamina A pode diminuir a absorção de vitamina
K. Retinóides ou análogos de retinóides, incluindo acitretina, ácido trans-retinóico, bexaroteno,
etretinato e isotretinoína, não devem ser usados em combinação com suplementos de vitamina
A, pois podem levar à toxicidade.
RECOMENDAÇÕES DE VITAMINA A
RDA (idade) Homem Mulher Homem Mulher

Vitamina A
1a3 4a8 9 a 13 14 a 18 14 a 18 >19 >19 Gravidez Lactação
(mcg)*
300 300 400 400 600 600 700 750 1200
*1mcg retinol = 12 mcg de β-caroteno = 24 mcg de outros carotenóides
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA A
A suplementação de altas doses de vitamina A, principalmente na forma de retinol, pode

apresentar efeito tóxico. Por essa razão, quando há necessidade de suplementar vitamina A,
recomenda-se que ela seja feita na forma de precursor de carotenóides, tornando-a assim mais
segura. Vale destacar que o β-caroteno na forma de suplemento é tão eficaz quanto a vitamina
A (palmitato de retinol) para corrigir deficiência de vitamina A.
A vitamina A, apresenta característica lipossolúvel, o que torna o uso de óleos, o veículo mais
adequado para sua suplementação. Além disso, uma matriz oleosa protege contra a oxidação
da vitamina A durante o armazenamento, melhora a estabilidade do retinol e facilita a absorção
da vitamina pelo corpo. Embora a vitamina A pré-formada seja altamente instável, as técnicas
de esterificação usando ácido palmítico e acético produzem ésteres mais estáveis na forma de
palmitato de retinol e acetato de retinol, respectivamente.
38

UL Sugestão de dose Suplemento
1. β -caroteno
3000 mcg (10.000 UI) 400 a 900 mcg 2. Acetato de retinol
3. Palmitato de retinol
Vitamina A - Devido ao efeito potencialmente tóxico de altas doses de vitamina A, quando for
(Retinol) necessário, suplementar apenas 1 RDA e aumentar a ingestão de alimentos fonte de
carotenoides (cenoura, damasco seco, acerola);
- Pode também suplementar 50% na forma retinóide e 50% na forma de carotenóides:

fazer ajuste pela conversão. Exemplo: 900 mcg de β-caroteno = 450 mcg de retinol.
CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO

DIÁRIA DE VITAMINA A (600mcg):
Alimento Quantidade mcg

Mamão papaya ½ unidade (155g) 68.2
Abóbora cozida 2 colheres sopa cheias (72g) 178.56
Ovo cozido 2 unidades pequena (100g) 191
Brócolis cozido 3 ramos médios (60g) 78.6
Espinafre cozido 2 colheres sopa (50g) 94.0
Total: 610,36
39

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40

CAPÍTULO 7 - VITAMINA D (COLECALCIDEROL)
A vitamina D é uma vitamina lipossolúvel que regula a homeostase do cálcio e é vital para a
saúde óssea. Embora também possa ser obtida a partir de fontes dietéticas ou suplementos, a
vitamina D3 (colecalciferol) é sintetizada na pele humana a partir do 7-dehidrocolesterol após a
exposição à radiação ultravioleta-B (UVB) da luz solar.
FUNÇÕES
A vitamina D2 (ergocalciferol) é um análogo da vitamina D, fotossintetizado em plantas,

cogumelos e leveduras; eventualmente também é usada na fortificação de alimentos com
vitamina D. Quando a vitamina D é inadequada devido à exposição insuficiente à radiação UVB,
a ingestão oral de vitamina D é necessária para atender às necessidades de vitamina D.
O colecalciferol (D3) e a D2 são precursores biologicamente inativos da vitamina D e devem ser

convertidos em formas biologicamente ativas no fígado e nos rins. Após a ingestão alimentar
ou síntese na epiderme da pele através dos raios UVB, ambas as formas de vitamina D entram
na circulação e são transportadas para o fígado pela proteína de ligação da vitamina D, e em
menor extensão pela albumina.
Nos hepatócitos a vitamina D é hidroxilada no carbono 25 para formar 25-hidroxivitamina D

(calcidiol; calcifediol). A enzima 25-hidroxivitamina D-1α-hidroxilase renal (também conhecida
como CYP27B1) eventualmente catalisa uma segunda hidroxilação que converte a 25-
hidroxivitamina D em 1α, 25-di-hidroxivitamina D (calcitriol). A produção de 1α, 25-di-
hidroxivitamina D nos rins é regulada por vários fatores, incluindo fósforo sérico, cálcio,
hormônio da paratireóide (PTH), fator de crescimento de fibroblastos-23 (FGF-23) e a própria
1α, 25-di-hidroxivitamina D.
ALIMENTOS FONTE
A vitamina D é encontrada naturalmente em apenas alguns alimentos, como alguns peixes do

tipo cavala, salmão e sardinha; óleo de fígado de peixe, ovos de galinhas que receberam
vitamina D e cogumelos expostos à luz solar ou ultravioleta. Alguns cereais, pães e sucos de
frutas também podem ser fortificados com vitamina D.
Descrição dos alimentos Vit D (mcg)
Óleo de fígado de bacalhau (13,5g)* 1360
Óleo de salmão (13,5g) 544
Ostras cruas (100g) 320
*Não é seguro usar o óleo de fígado de bacalhau como fonte de vitamina D devido às altas
concentrações de vitamina A, que tem efeitos potencialmente tóxicos.
41

DEFICIÊNCIA
Na deficiência de vitamina D, a absorção de cálcio fica prejudicada. Consequentemente, a

produção de paratormônio (PTH) pelas glândulas paratireoides é aumentada e o cálcio é
mobilizado do esqueleto para manter as concentrações séricas de cálcio. Essa condição é
conhecida como hiperparatireoidismo secundário.
Embora se saiba há muito tempo que a deficiência grave de vitamina D tem consequências
graves para a saúde óssea, pesquisas sugerem que estados menos óbvios de deficiência de
vitamina D são comuns e aumentam o risco de osteoporose e vários outros problemas de saúde.
Falta: Fraqueza e dores musculares Excesso: hipercalcemia, fadiga,

Vitamina D
inexplicáveis, dores nas articulações, dor constipação, náuseas, vômitos, dores
indevida no esterno e pressão da tíbia, nas costas, dores de cabeça,
arqueamento das pernas esquecimento
TOXICIDADE
A toxicidade da vitamina D induz concentrações anormalmente altas de cálcio sérico

(hipercalcemia), o que pode resultar em perda óssea, cálculos renais e calcificação de órgãos
como o coração e os rins se permanecer por um longo período sem tratamento. Casos de
hipercalcemia foram observados após doses diárias superiores a 50.000 UI de vitamina D. Até o
momento não há relatos de toxicidade da vitamina D resultante da exposição ao sol.
Medida avaliação no soro: 25 (OH) D

Conversão: 1 ng/mL = 2,5 nmol/L
Deficiência grave: Deficiência moderada:
Desejável:
< 10 ng/mL 10 – 25 ng/mL
30 - 40 ng/mL
(< 25 nmol/L) (25 e 50 nmol/L)
* Pontos de corte para insuficiência / suficiência e ótimo um tanto controversos; mais pesquisas
são necessárias.
42

Alguns medicamentos podem diminuir a absorção intestinal da vitamina D, como colestiramina

(Questran), colestipol (Colestid), orlistat (Xenical) e óleo mineral. O uso de fenitoína (Dilantin),
fosfenitoína (Cerebyx), fenobarbital (Luminal), carbamazepina (Tegretol) e rifampicina
(Rimactane) aumentam o metabolismo da vitamina D e podem diminuir as concentrações
séricas de 25-hidroxivitamina D.
A cimetidina, um antagonista H2 que suprime a secreção de ácido clorídrico, inibe a hidroxilação

da vitamina D no fígado. Por outro lado, o tratamento de refluxo ácido, doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE) ou úlceras com inibidores da bomba de prótons (omeprazol,
lansoprazol), pode interferir na absorção de cálcio e aumentar o risco de fratura, de modo que
os pacientes são aconselhados a tomar suplementos de cálcio e vitamina D.
RECOMENDAÇÕES DE VITAMINA D

Vitamina D
(UI)*
400 600 600 600 600 600 600 600 600
* 1mcg = 40UI
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D
A suplementação de vitamina D é amplamente estudada. Nas bases de dados científicos é

possível encontrar mais de 30.000 publicações acerca do tema. A vitamina D é o suplemento
com melhor custo-benefício para a melhora da saúde humana.
A forma mais disponível de vitamina D para tratamento e suplementação é o colecalciferol (ou

vitamina D3). O ergocalciferol (vitamina D2) também pode ser usado como suplemento,
entretanto os estudos mostram que, por sua meia-vida ser um pouco inferior à D3,
principalmente quando avaliamos a suplementação por um período maior de tempo (30 dias)..
A diferença principal entre ambas as formas é a fonte, como descrito no início do capitulo.
Quanto à estrutura química, as formas D2 e D3 diferem apenas pela presença de uma ligação
dupla adicional e um grupo metil incorporados à longa cadeia lateral da forma biológica
denominada D2. As duas formas possuem potências biológicas equivalentes e são ativadas de
modo igualmente eficientes pelas hidroxilases em seres humanos.

1. Colecalciferol – D3
4000 1000 a 5000 UI
Vitamina D 2. Ergocalciferol (vegano) - D2
(Calciferol)
- Suplementar em veículo lipídico (exemplo: colecalciferol gotas) - ingerir junto
com a refeição principal do dia ou refeição que contenha lipídeo.
43

DIÁRIA DE VITAMINAD (600UI):
Alimento Quantidade Quantidade (UI)

Leite integral 1 copo 78
Queijo Minas Frescal 1 fatia pequena (30 g) 25
Sardinha conserva em óleo (125g) 476
Cogumelos shitake 1 colher de sopa cheia 10
Gema de ovo 1 unidade 112
Total: 701
Importante ressaltar que em muitos casos, 600UI/dia não são suficientes para manter o estado
nutricional.
44

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CAPÍTULO 8 - VITAMINA E
A vitamina E é composta por oito isoformas lipossolúveis: α-, β-, γ- e δ-tocoferol e α-, β-, γ- e δ-
tocotrienol. No fígado, o α-tocoferol é a forma de vitamina E que se liga preferencialmente à
proteína de transferência do α-tocoferol (α-TTP) e é incorporada às lipoproteínas que
transportam o α-tocoferol no sangue para entrega aos tecidos extra-hepáticos. Nesse cenário,
é a forma predominante de vitamina E encontrada no sangue e nos tecidos.
FUNÇÕES
O α-tocoferol atua como antioxidante, evitando a propagação de radicais livres nas membranas
e nas lipoproteínas plasmáticas. O α-tocoferol também está envolvido no fortalecimento de
certos aspectos da imunidade mediada por células, ou seja, desempenha papel na proteção do
sistema imunológico contra os radicais livres.
O α-tocoferol é preferencialmente retido no fígado pela ligação à proteína de transferência do

α-tocoferol (α-TTP), que incorpora o α-tocoferol em lipoproteínas para entrega aos tecidos
extra-hepáticos; e (2) outras formas de vitamina E que não o α-tocoferol são ativamente
metabolizadas e excretadas.
As gorduras, que são parte integrante de todas as membranas celulares, são vulneráveis a danos
por peroxidação lipídica ocasionada pelos radicais livres. O α-tocoferol é capaz de interceptar
radicais peroxila e, assim, prevenir a oxidação lipídica. Quando uma molécula de α-tocoferol
neutraliza um radical livre, ele é oxidado e sua capacidade antioxidante é perdida.
Interessantemente, outros antioxidantes, como a vitamina C, são capazes de regenerar a
capacidade antioxidante do α-tocoferol.
Além de manter a integridade das membranas celulares, o α-tocoferol protege as lipoproteínas

de baixa densidade (LDLs) da oxidação. A presença de LDLs oxidadas têm sido implicados no
desenvolvimento de doenças cardiovasculares.
Outras formas de vitamina E, além do α-tocoferol, também são conhecidas por serem potentes
antioxidantes. Acredita-se que os tocotrienóis e o γ-tocoferol sejam melhores neutralizadores
de radicais peroxila e espécies reativas de nitrogênio.
ALIMENTOS FONTES
As principais fontes de α-tocoferol na dieta incluem óleos vegetais (azeite de oliva, girassol e
óleo de cártamo), nozes, grãos integrais e vegetais de folhas verdes. Diferentes formas de
vitamina E ocorrem naturalmente na maioria dos alimentos vegetais, mas em quantidades
variáveis.
47

Descrição dos alimentos Vit E (mg)
Óleo de gérmen de trigo (13,6g) 26
Semente de girassol (33g) 17
Avelã (68g) 16
Óleo de girassol (13,6g) 7,0
Amendoim (72g) 5,0
Castanha do Brasil (70g) 5,0
Amêndoas (78g) 4,3
Pistache (64g) 3,3
INTERAÇÃO COM NUTRIENTES
Ácidos graxos: o mecanismo de digestão e absorção da vitamina E pelos enterócitos não está
claro, mas sabe-se que requer ácidos biliares, enzimas pancreáticas e interagem com os
quilomícrons. Por ser uma vitamina lipossolúvel, a eficiência da absorção da vitamina E aumenta
quando consumido com alimentos ricos em gordura. Na circulação, todas as lipoproteínas (isto
é, VLDLs, LDLs e HDLs) estão envolvidas no transporte e distribuição do α-tocoferol aos tecidos.
Concentrações aumentadas de lipídios (colesterol e triglicerídeos) no sangue foram

correlacionadas a concentrações séricas de α-tocoferol mais elevadas. No entanto, se uma alta
concentração de lipídios no sangue estiver associada a um turnover mais lento de lipoproteínas,
então a distribuição de α-tocoferol aos tecidos pode ser substancialmente alterada.
Vitamina C: alguns estudos em humanos usando condições de estresse oxidativo

demonstraram a importância da vitamina C (ácido ascórbico) na reciclagem do α-tocoferol
oxidado de volta ao seu estado reduzido.
Um exemplo desse mecanismo se dá pelo estresse oxidativo causado pelo tabagismo que
acelera a depleção de α-tocoferol plasmático em fumantes em comparação com não fumantes.
Em um estudo duplo-cego controlado por placebo em 11 fumantes e 13 não fumantes que
receberam α-tocoferol e γ-tocoferol marcado com deutério, a suplementação com vitamina C
reduziu a taxa de perda de vitamina E no plasma, muito provavelmente regenerando os radicais
tocoferil de volta às formas não oxidadas (tocoferol).
Vitamina K: altas doses de vitamina E podem inibir a atividade da carboxilase dependente da

vitamina K e interferir na cascata de coagulação. Além disso, indivíduos com deficiência de
vitamina K, devido à insuficiência hepática, úlceras pépticas, distúrbios hemorrágicos
hereditários (por exemplo, hemofilia) ou ainda, com história de acidente vascular cerebral
hemorrágico, não devem fazer uso da suplementação de α-tocoferol sem supervisão médica
rigorosa devido ao risco aumentado de hemorragia.
Um estudo em adultos com estado normal de coagulação verificou que a suplementação diária
com 1.000 UI (670 mg) de RRR-α-tocoferol por 12 semanas diminuiu a γ-carboxilação da
protrombina, um fator dependente da vitamina K na cascata de coagulação.
48

DEFICIÊNCIA
A deficiência de vitamina E pode ser causada por distúrbios de má absorção ou por

anormalidades genéticas que afetam o transporte de vitamina E. Os sintomas de deficiência
grave incluem ataxia induzida por deficiência de vitamina E, neuropatia periférica, fraqueza
muscular e danos à retina.
Poucos estudos avaliam a toxicidade associada a suplementação da vitamina E. A possibilidade

mais preocupante é a de coagulação sanguínea prejudicada, o que aumenta a probabilidade de
hemorragia em alguns indivíduos.
Deficiência: Excesso:
Vitamina E - Aumento da hemólise - Dores de cabeça
- Miopatia esquelética - Fadiga
- Disfunção neurológica (neuropatia - Diarreia
periférica, ataxia espinocerebelar)
Medida mais comum de avaliação: alfa-tocoferol

Deficiência: < 11,6 μmol / L Adequado: 12-42 mol / L Excesso: > 464 μmol / L
O uso de suplementos de vitamina E pode aumentar o risco de sangramento em indivíduos que

tomam medicamentos anticoagulantes, como a heparina e o antagonista da vitamina K,
varfarina (Coumadin); fármacos antiplaquetários, tais como clopidogrel (Plavix), ticlopidina
(Ticlid), tirofiban (Aggrastat) e dipiridamole (Aggrenox); e fármacos anti-inflamatórios não
esteroidais (AINEs), incluindo aspirina, ibuprofeno e outros.
Diferentes hipocolesterolemiantes, como a colestiramina e colestipol, bem como orlistat,

sucralfato, óleo mineral e o olestra, que interferem na absorção de gordura, podem diminuir a
absorção de vitaminas lipossolúveis, incluindo a vitamina E. Os anticonvulsivantes fenobarbitais,
fenitoína (Dilantin) e carbamazepina (Tegretol) também podem reduzir as concentrações
plasmáticas de vitamina E em indivíduos com epilepsia.
49

RECOMENDAÇÃO DE VITAMINA E
RDA (anos) Homem Mulher Homem Mulher

Vitamina E
1a3 4a8 9 a 13 14 18 14 a 18 >19 >19 Gravidez Lactação
(mg)*
6 7 11 15 15 15 15 15 19
*1mg vit E = 1,5 UI
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA E
A forma sintética da vitamina E (α-D-tocoferol) apresenta 50% da biodisponibilidade em relação

à forma natural, no entanto, sua indicação não é segura, especificamente para prevenção de
patologias, devido aos riscos envolvidos na suplementação de altas doses.
Um estudo que avaliou a suplementação de 500mg de α-versus 500mg de um mix de tocoferóis

(tocoferol + γ tocoferol: 60%) durante 6 semanas. Em ambos os grupos houve aumento nas
concentrações séricas de α-tocoferol, no entanto, especificamente no grupo α-tocoferol as
concentrações séricas de α-tocoferol aumentaram, mas as concentrações eritrocitárias de γ
tocoferol diminuíram. Interessantemente, no grupo suplementado com mix de tocoferóis, as
concentrações séricas de α-tocoferol e γ-tocoferol eritrocitário aumentaram.
Vale destacar que, caso não seja possível chegar à recomendação por meio do uso de alimentos
fonte, sugere-se optar por baixas doses de vitamina E, e se possível, como mistura de tocoferóis
e não α-tocoferol isolado.

1. Tocotrimax
1000 400 – 800 UI (mix de tocoferóis)
Vitamina E
(Tocoferol) - A forma α-tocoferol pode reduzir a biodisponibilidade de outros
tocoferóis e ter efeitos prejudiciais como o aumento do estresse
oxidativo - utilizar mix de tocoferóis e tocotrienóis, em dose baixa.

DIÁRIA DE VITAMINA E (15mg):
Alimento Quantidade mg
Semente de girassol 33g Total: 17
Castanha do Brasil 35g 2,5
Amêndoas 39g 2,15
Azeite de oliva extra virgem 50mL 13
Total: 19
50

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51

CAPÍTULO 9 - VITAMINA K
A vitamina K é uma vitamina solúvel em gordura e foi identificada originalmente por seu papel
no processo de coagulação, por essa razão, ela se tornou essencial para o funcionamento de
várias proteínas envolvidas em processos fisiológicos que abrangem a regulação nesse processo.
A vitamina K1 ou filoquinona é sintetizada pelas plantas e é a forma predominante na dieta

alimentar. A vitamina K2 inclui uma variedade de formas de vitamina K denominadas
coletivamente como menaquinonas. A maioria das menaquinonas é sintetizada pela microbiota
intestinal humana e encontrada em alimentos fermentados e em produtos de origem animal.
As menaquinonas diferem em comprimento de 1 a 14 repetições de unidades de 5 carbonos na
cadeia lateral das moléculas. Essas formas de vitamina K são designadas menaquinona-n (MK-
n), onde n representa o número de unidades de 5 carbonos (MK-2 a MK-14).
Embora a vitamina K seja uma vitamina lipossolúvel, o corpo armazena quantidades muito
pequenas que são rapidamente esgotadas sem uma ingestão alimentar regular. Em decorrência
de capacidade limitada de armazenamento, o corpo a recicla a vitamina K por meio de um
processo chamado ciclo da vitamina K. O ciclo da vitamina K permite que uma pequena
quantidade de vitamina K seja reutilizada várias vezes para a carboxilação de proteínas,
diminuindo assim as necessidades dietéticas.
FUNÇÕES
A vitamina K funciona como um cofator da enzima γ-glutamilcarboxilase (GGCX), que catalisa a

carboxilação do aminoácido ácido glutâmico em ácido γ-carboxiglutâmico. A γ-carboxilação
dependente da vitamina K ocorre apenas em resíduos específicos de ácido glutâmico em
proteínas dependentes da vitamina K (VKDP), como por exemplo o cálcio.
O papel mais conhecido da vitamina K, está relacionado com a sua ação no processo de
coagulação sanguínea. Ela é fundamental para síntese hepática de proteínas envolvidas neste
processo, como os fatores II (pró-trombina), VII, IX e X (fatores de coagulação) e as proteínas C,
S e Z (inibidoras da coagulação). A hidroquinona, forma reduzida e ativa da vitamina, atua como
cofator para uma enzima carboxilase, responsável pela reação de carboxilação de resíduos de
ácido glutâmico (Glu) presentes em proteínas dependentes de vitamina K. A carboxilação do
Glu, por sua vez, leva à formação do ácido γ-carboxiglutâmico (Gla), tornando as proteínas
biologicamente ativas.
Uma parte importante do metabolismo de vitamina K está relacionada a sua via de recuperação,
denominada de ciclo da vitamina K. Quando um resíduo de glutamato é carboxilado, a vitamina
K sofre oxidação, gerando 2,3-epoxi vitamina K. Esse metabólito é convertido novamente à sua
forma ativa, pela ação da enzima microssomal, epoxi redutase de vitamina K e uma ou mais
quinona redutases de vitamina K. Alguns anticoagulantes, como a warfarina e o dicumarol
atuam bloqueando a redução do epóxido de vitamina K, impedindo o processo de reutilização
da vitamina.
Outra função da vitamina k está relacionada com a regulação do íon cálcio na matriz óssea como
parte da osteocalcina (proteína do osso), uma vez que aminoácido Gla também se apresenta
52

ligado ao mineral. Portanto, a vitamina é importante no desenvolvimento precoce do esqueleto
e na manutenção do osso maduro sadio. Além dessas funções, a vitamina K também é
importante para o crescimento celular, pois está envolvida na síntese de proteínas presentes no
plasma, rins e outros tecidos.
ALIMENTOS FONTE
A filoquinona (vitamina K1) é a principal forma dietética de vitamina K na maioria das dietas.
Vegetais com folhas verdes, como couve de Bruxelas e brócolis, e em alguns óleos vegetais (soja,
canola, oliva). Além disso, o conteúdo de filoquinona de vegetais verdes depende de seu
conteúdo em clorofila (pigmento verde), de modo que as folhas externas têm mais filoquinona
do que as internas. A eficiência da absorção intestinal da filoquinona varia entre as fontes
vegetais e é aumentada com a adição de uma fonte de gordura à refeição.
As menaquinonas (vitamina K2) são principalmente de origem microbiana e, portanto,

comumente encontradas em alimentos fermentados, como queijo, coalhada e natto (soja
fermentada). Outra fonte de menaquinonas de cadeia longa (MK-7 a MK-13) é o fígado. As
bactérias que normalmente colonizam o intestino grosso (cólon) podem sintetizar
menaquinonas. Pensou-se inicialmente que até 50% das necessidades de vitamina K humana
poderiam ser satisfeitas pela síntese bacteriana. No entanto, todas as formas de vitamina K são
absorvidas no intestino delgado por meio de um mecanismo que requer sais biliares, enquanto
a maior parte da produção de menaquinona ocorre no cólon, onde os sais biliares estão
ausentes. Desta forma, a real contribuição da síntese bacteriana ainda é um assunto
controverso.
Forma Descrição dos alimentos Vit K (mcg)

Couve-de-Bruxelas cozida (78g) 460
Brócolis cozido (85g) 248
Couve-flor crua (50g) 150
K1 - Filoquinona: Acelga cozida (88g) 123
Espinafre cru (30g) 120
Cenoura crua (72g) 104
Aspargos (60g) 34
Leite integral (244) 9,8
K2: Menaquinona
Leite desnatado (245) 8,6
INTERAÇÕES COM NUTRIENTES
VITAMINA A E VITAMINA E: grandes doses de vitamina A e vitamina E são capazes de

antagonizar a vitamina K. O excesso de vitamina A parece interferir na absorção da vitamina K,
53

enquanto a vitamina E pode inibir a atividade da carboxilase dependente da vitamina K e
interferir na cascata de coagulação.
Um estudo em adultos com estado de coagulação normal descobriu que a suplementação com
1.000 UI / dia de vitamina E por 12 semanas diminuiu a γ-carboxilação da protrombina, uma
proteína dependente da vitamina K.
DEFICIÊNCIA
A deficiência de vitamina K resulta em coagulação sanguínea prejudicada, geralmente

demonstrada por testes laboratoriais que medem o tempo de coagulação. Os sintomas incluem
hematomas e sangramento fáceis que podem se manifestar como sangramento nasal,
sangramento nas gengivas, sangue na urina, sangue nas fezes, fezes pretas como alcatrão ou
sangramento menstrual extremamente intenso. Em bebês, a deficiência de vitamina K pode
resultar em sangramento intracranial com risco de vida.
Adultos: a deficiência de vitamina K é incomum em adultos saudáveis por uma série de razões:
(1) a vitamina K é amplamente difundida nos alimentos; (2) o ciclo da vitamina K conserva a
vitamina K; e (3) bactérias que normalmente habitam o intestino grosso sintetizam
menaquinonas (vitamina K2), embora não esteja claro se quantidades significativas são
absorvidas e utilizadas.
Os adultos em risco de deficiência de vitamina K incluem aqueles que tomam antagonistas da

vitamina K e indivíduos com doença ou lesão hepática significativa. Além disso, indivíduos com
distúrbios de má absorção incluindo doença inflamatória intestinal, disbiose intestinal e fibrose
cística, podem ter risco aumentado de deficiência de vitamina K.
Bebês: os recém-nascidos, em geral, apresentam baixo teor de vitamina K pelos seguintes

motivos: (1) o transporte de vitamina K através da barreira placentária é limitado; (2) o
armazenamento de vitamina K no fígado é muito baixo; (3) o ciclo da vitamina K pode não ser
totalmente funcional em recém-nascidos, especialmente em prematuros; e (4) o teor de
vitamina K do leite materno é baixo. Bebês cujas mães estão tomando medicamentos
anticonvulsivantes também correm o risco de deficiência de vitamina K.
A deficiência de vitamina K em recém-nascidos pode resultar em um distúrbio hemorrágico

denominado sangramento por deficiência de vitamina K (VKDB) do recém-nascido. Como o
VKDB é fatal e pode ser facilmente prevenida, a Academia Americana de Pediatria e várias
organizações internacionais semelhantes recomendam que uma dose intramuscular de
filoquinona (vitamina K1) seja administrada a todos os recém-nascidos. Embora a reação alérgica
seja possível, não há toxicidade conhecida associada a altas doses (dietéticas ou suplementares)
das formas de filoquinona (vitamina K1) ou menaquinona (vitamina K2) da vitamina K. O mesmo
não acontece com a menadiona sintética (vitamina K3) e seus derivados.
54

Deficiência severa é rara mas pode

ser provocada pelo uso de
antibióticos em longo prazo:
Vitamina
coagulação sanguínea prejudicada,
K Excesso: nenhuma toxicidade
hematomas fáceis, sangramento fácil
conhecida
(por exemplo, sangramento nasal,
sangramento nas gengivas, sangue na
urina / fezes, sangramento menstrual
intenso)
TOXICIDADE
A menadiona (forma sintética) pode interferir na função da glutationa, um dos principais

antioxidantes celulares, resultando em danos oxidativos às membranas celulares. A menadiona
administrada por injeção induziu toxicidade hepática, icterícia e anemia hemolítica devido à
ruptura das hemácias em bebês; portanto, a menadiona não é mais usada para o tratamento da
deficiência de vitamina K. Nenhum nível de ingestão superior tolerável (UL) foi estabelecido para
a vitamina K.
Medida mais comum de avaliação: tempo de protrombina plasmática
Adequado: tempo de protrombina plasmática

Inadequado: tempo de coagulação > 12,5 s
10,5-12,5 s
O efeito anticoagulante dos antagonistas da vitamina K, como a varfarina, pode ser

comprometido por uma ingestão muito elevada de vitamina K na dieta ou em suplementos.
Além disso, os suplementos diários de filoquinona de até 100 μg são considerados seguros para
pacientes em uso de varfarina, mas a estabilidade do anticoagulante terapêutico pode ser
prejudicada por doses diárias de MK-7 tão baixas quanto 10 a 20 μg.
Em geral, é recomendado que indivíduos em uso de varfarina tentem consumir a ingestão

adequada (AI) para vitamina K (90-120 μg/dia) e evitem grandes flutuações na ingestão de
vitamina K que possam interferir no ajuste da dose de anticoagulante. A prescrição de
anticoagulantes anti-vitamina K, anticonvulsivantes (por exemplo, fenitoína) e medicamentos
anti-tuberculose (por exemplo, rifampicina e isoniazida) para mulheres grávidas ou
amamentando pode colocar o recém-nascido em risco aumentado de deficiência de vitamina K.
55

O uso prolongado de antibióticos de amplo espectro, como cefalosporinas e salicilatos, pode
interferir na síntese de vitamina K pelas bactérias intestinais e diminuir a absorção de vitamina
K. O medicamento amiodarona, usado no tratamento de certas arritmias cardíacas, incluindo
fibrilação atrial, pode aumentar o efeito anticoagulante da varfarina e, assim, aumentar o risco
de hemorragia.
Além disso, o uso de medicamentos hipocolesterolemiantes (como colestiramina e colestipol),

bem como orlistat, óleo mineral e olestra, pode afetar a absorção de vitaminas lipossolúveis,
incluindo a vitamina K.
Indivíduos que tomam medicamentos anticoagulantes como a varfarina e aqueles com

deficiência de vitamina K não devem tomar suplementos de vitamina E sem supervisão médica
rigorosa devido ao risco aumentado de hemorragia.
RECOMENDAÇÃO DE VITAMINA K
AI (idade) Homem Mulher Homem Mulher

Vitamina K
(mcg)
30 55 60 75 90 120 90 90 90
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA K
Em sua maioria, a suplementação de vitamina K ocorre pela sua forma sintética, conhecida como
MK-1, no entanto, essa forma química apresenta baixa biodisponibilidade, tornando sua
suplementação ineficiente. Em suplementos alimentares, podem ser encontradas 3 formas de
vitamina K:
a) MK-4 - Obtida por síntese orgânica e quase exclusivamente usada no Japão

b) K1 - Obtida sinteticamente, é a forma predominante usada no resto do mundo
c) MK-7 - Forma natural preparada pela extração de alimentos como o natto
Quando avaliamos suas estruturas moleculares, a forma K1 e MK-4 são comparáveis (ambas
contêm 4 resíduos isoprenóides, 3 dos quais são saturados em K1, mas contêm uma ligação
dupla em MK-4), suas características físico-químicas são muito semelhantes. Já as
menaquinonas, como a MK-7, são muito mais hidrofóbicas. Interessantemente, em estudos in
vivo a forma MK-7 apresenta meia-vida mais longo, e na circulação são incorporadas a
lipoproteínas de baixa densidade (LDL).
Suplementos contendo vitamina K1 estão disponíveis comercialmente há muitos anos, no

entanto, o MK-7 só entrou no mercado recentemente. A fim de comparar a efetividade de
ambas as formas, um estudo comparou a suplementação de vitamina K1 com a suplementação
de vitamina K na forma MK-7; tanto o K1 quanto o MK-7 foram bem absorvidos, com pico de
concentração sérica 4 horas após a ingestão. A principal diferença entre as 2 espécies de
vitamina K é o tempo de meia-vida muito longo de MK-7, resultando em níveis séricos muito
mais estáveis e acúmulo de MK-7 em níveis mais elevados (7 a 8 vezes) durante a ingestão
prolongada.
56

ND 50 - 100 mcg 1. MK-7
Vitamina K
- A vitamina K1 tem muito baixa biodisponibilidade, mesmo em altas
doses.
CONSUMO DE ALIMENTOS PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE

VITAMINA K (90 – 120 mcg):
Alimento Quantidade Quantidade (mcg)

Leite integral 1 copo 9,8
Brócolis cozido 85g 248
Total: 257,8
57

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59

CAPÍTULO 10 - INTERAÇÕES ENTRE VITAMINAS
LIPOSSOLÚVEIS
As vitaminas lipossolúveis competem, muitas vezes, pelo mesmo transportador celular, pois são
absorvidas em regiões muito próximas no intestino. Por essa razão, quando há uma dose muito
alta de alguma dessas vitaminas, isto é, vitamina A, D, E K, isso pode prejudicar a absorção das
demais.
Para melhor ilustrar essas interações, seja na forma de alimento, suplemento ou até mesmo,
em dose farmacológica (acima da UL), vejamos abaixo:
Observa-se que, a linha correspondente ao 100%, se dá pela quantidade de vitamina D que é

um indivíduo consegue absorver, quando administrada isoladamente. Na sequência, foram
adicionadas fontes de vitamina A, E e K, ou então suplementadas em suas respectivas doses
(dose suplemento ou dose farmacológica), avaliando assim, o que iria ocorrer com a vitamina D,
isto é, se houve interação e o quão significativa essa interação poderia ser.
Vitamina A: não houve interação significativas entre o alimento e a dose de suplemento. Ou

seja, pode-se administrar a vitamina D junto com a vitamina A. No entanto, quando observamos
a dose farmacológica, há redução significativa (~ 30%) da absorção de vitamina D.
Vitamina E: não foram observadas diferenças importantes na absorção de vitamina D quando

consumido alimentos fontes de vitamina E. Em contrapartida, a partir da dose de suplementação
já foi possível observar redução na absorção da vitamina em ~10%.
Vitamina K: a forma filoquinona não interferiu na absorção de vitamina D em nenhuma das

doses estudadas.
60

Vitamina D: independente da dose, a vitamina D não interferiu na absorção de vitamina A.
Vitamina E: interessantemente, a vitamina E, mostrou uma interação positiva com a vitamina A,

isto é, quando em combinação, a vitamina E aumenta a absorção da vitamina A. No entanto, é
necessário destacar que, o excesso pode levar a toxicidade.
Vitamina K: a vitamina K (na forma filoquinona), não interferiu na absorção da vitamina A em

nenhuma das doses estudadas.
61

Vitamina A: quando administrada em conjunto com a vitamina E, ocorre uma redução da
absorção das formas alimentar ou suplemento. Quando a vit A é administrada em dose
farmacológica o efeito inibitório é ainda mais significativo.
Vitamina D: de modo semelhante à vitamina A, quando combinadas em suplementos, vitamina

D e vitamina E, há uma redução nos níveis absorvidos na forma de suplemento ou na dose
farmacológica. Não houve interferência na dose alimentar.
Vitamina K: quando administrada em doses farmacológicas, a vitamina K diminui de modo

significativa a absorção da vitamina E.
De modo distinto, a vitamina K mostrou-se prejudicada em todos os cenários avaliados,

independente da vitamina lipossolúvel administrada ou consumida em associação. A vitamina K
apresentou uma redução de no mínimo 20% entre as mensurações.
Resumindo:
→ As vitaminas A e D podem ser administradas em conjunto;

→ O ideal é oferecer a vitamina K isolada; ou em associação com as vitaminas
hidrossolúveis ou com minerais;
→ A vitamina E pode ser menos absorvida se estiver junto com as vitaminas A ou D;
Para garantir absorção ótima de todas as vitaminas a partir da suplementação para um paciente
que vai receber diversos suplementos, uma abordagem possível seria:
→ Vitamina D (colecalciferol) gotas junto com a vitamina A e β-caroteno

→ Vitamina E junto com os minerais
→ Vitamina K junto com as vitaminas hidrossolúveis
Vale lembrar que estas recomendações são para otimizar a biodisponibilidade! Caso não seja
possível separar devido ao custo ou mesmo à organização do paciente, a administração conjunta
62

dos nutrientes pode ser uma estratégia desde que com um aumentou na dose dos nutrientes,
respeitando o limite da UL.
63

RESUMO DAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Vitaminas Lipossolúveis
Nutriente Medicamentos Consequência
Contraceptivo oral
↑ Vit. A
(estrogênio)
Vitamina A
Hipocolesterolemiantes
↓ Vit. A
(colestiramina e colestipol)
↓ Vit. D
(questran, colestid, orlistat)
Anticonvulsivante
(dilantin, cerebyx, luminal, tegretol e ↓ Vit. D
Vitamina D rimactane)
Bloqueador H2
↓ Vit. D
(cimetidina)
Inibidores da bomba de prótons
↓ Vit. D
(omeprazol, lansoprazol)
Anticoagulantes
Risco de sangramento
(heparina, varfarina)
Antiplaquetários:
(plavix, ticlid, aggrastat, aggrenox)
Anti-inflamatórios não esteroides
Vitamina E (aspirina, ibuprofeno)
↓Vit. E
Anticonvulsivante
(dilantin, cerebyx, luminal, tegretol e ↓ Vit. E
rimactane)
Anticoagulante
↓ fármaco
(varfarina)
Anticonvulsivante Risco em
(dilantin, cerebyx, luminal, tegretol e grávidas/lactantes =
rimactane) ↓feto/bebê
Risco em
Antituberculoso
grávidas/lactantes =
(rifampicina e isoniazida)
Vitamina K ↓feto/bebê
Antibióticos de amplo espectro
↓ Vit. K
(cefalosporinas e salicilatos)
Arritmias cardíacas
(ancoron, atenolol, digoxina, ↑ hemorragia
cimetidina)
↓ Vit. K
64

CAPÍTULO 11 - VITAMINA C (ÁCIDO ASCORBICO)
A vitamina C é representada em sua forma ativa pelo ácido ascórbico. O ácido ascórbico é um
agente redutor, o que significa que doa elétrons para as moléculas receptoras (normalmente
radicais livres). Suas principais funções são como antioxidante e cofator enzimático.
FUNÇÕES
O papel da vitamina C como cofator está relacionado ao seu potencial redox. Ao manter os
metais ligados às enzimas em suas formas reduzidas, a vitamina C auxilia as oxidases de função
mista na síntese de várias biomoléculas, como as monooxigenases e/ou dioxigenases,
apresentados na Tabela 5. Várias dioxigenases estão envolvidas na regulação da expressão
gênica e na manutenção da integridade do genoma, mecanismos estes que requerem vitamina
C como cofator. Pesquisas recentemente descobriram o papel desempenhado por enzimas,
como as dioxigenases e as histonas demetilases contendo o domínio de Jumonji, para a
regulação epigenética da expressão gênica catalisando reações envolvidas na desmetilação do
DNA e histonas.
Tabela 5: Enzimas que possuem vitamina C como cofator
Enzimas
Monooxigenases: Função:
1. Dopamina β-monooxigenase 1. Biossíntese de norepinefrina (noradrenalina)
2. Monoxigenase de peptidilglicina α-amidante 2. Amidação de hormônios peptídicos
Dioxigenases: Função:
1. isoenzimas de prolil 4-hidroxilase 1. Hidroxilação do colágeno
2. isoenzimas de prolil 3-hidroxilase 2. Hidroxilação do colágeno
3. Isoenzimas de lisil hidroxilase 3. Hidroxilação do colágeno
4. isoenzimas de fator indutível por hipóxia (HIF) 4. Hidroxilação de HIF
5. Trimetilisina hidroxilase 5. Biossíntese de carnitina
6. γ-butirobetaína hidroxilase 6. Biossíntese de carnitina
7. 4-hidroxifenilpiruvato dioxigenase 7. Metabolismo de tirosina
8. Família dez-onze translocação (TET) de dioxigenases 8. Desmetilação do DNA
9. Demetilases de histona contendo domínio de Jumonji 9. Desmetilação de histonas
Além disso, a vitamina C afeta vários componentes do sistema imunológico através do estímulo
para produção e a função de leucócitos (glóbulos brancos), especialmente neutrófilos, linfócitos
e fagócitos. Medidas específicas de funções estimuladas pela vitamina C incluem motilidade
celular, quimiotaxia e fagocitose. Neutrófilos, fagócitos mononucleares e linfócitos acumulam
vitamina C em altas concentrações, o que pode proteger esses tipos de células do dano
oxidativo. Em resposta aos microorganismos invasores, os leucócitos fagocíticos liberam toxinas
não específicas, como radicais superóxido, ácido hipocloroso e peroxinitrito; essas espécies
65

reativas de oxigênio matam os patógenos e, no processo, podem danificar os próprios
leucócitos. A vitamina C, por meio de suas funções antioxidantes, tem demonstrado proteger os
leucócitos do dano oxidativo auto infligido. Os leucócitos fagocíticos também produzem e
liberam citocinas, incluindo interferons, que possuem atividade antiviral.
No estômago, o ácido ascórbico pode prevenir a formação de nitrosaminas por meio de reações
com diversos compostos nitrosos. A vitamina C reage com esses compostos, que são
potencialmente carcinogênicos, e os converte em oxido nítrico e dióxido de nitrogênio.
ALIMENTOS FONTES
A vitamina C está presente em quantidades significativas em alimentos de origem vegetal,

incluindo frutas e vegetais.
Descrição dos alimentos (100g) Vit C (mg)

Acerola, crua 941,4
Acerola, polpa, congelada 623,2
Caju, cru 219,3
Pimentão, amarelo, cru 201,4
Pimentão, vermelho, cru 158,2
Caju, suco concentrado, envasado 138,7
Kiwi 140,0
Caju, polpa, congelada 119,7
Mexerica 112,0
Pimentão, verde, cru 100,2
Goiaba, branca, com casca, crua 99,2
Couve, manteiga, crua 96,7
Suco de laranja 94,5
Mamão papaia 82,2
BIODISPONIBILIDADE
Experimentos farmacocinéticos de depleção/repleção demonstraram que a concentração

plasmática de vitamina C é rigidamente controlada por três mecanismos primários: absorção
intestinal, transporte de tecido e reabsorção renal. Em resposta ao aumento das doses orais de
vitamina C, a concentração plasmática de vitamina C aumenta acentuadamente com a ingestão
de 30 a 100 mg/dia. Quando as concentrações plasmáticas de vitamina C atingem a saturação,
a vitamina C adicional é amplamente excretada na urina. Notavelmente, a administração
intravenosa de vitamina C ignora o controle da absorção no intestino, de modo que
concentrações muito altas de vitamina C podem ser alcançadas no plasma; dentro de algumas
horas, a excreção renal restaura a vitamina C às concentrações plasmáticas basais.
Embora a concentração de vitamina C no plasma reflita a ingestão alimentar recente, acredita-

se que a vitamina C dos leucócitos seja um indicador mais fidedigno das reservas corporais. No
entanto, a concentração leucocitária de vitamina C não reflete com precisão a vitamina C em
vários tecidos e pode subestimar especificamente a captação de vitamina C para o músculo
esquelético, por exemplo.
66

Há também algumas evidências limitadas sugerindo que os indivíduos que carregam certos
polimorfismos em genes envolvidos no transporte da vitamina C e nos mecanismos de
desintoxicação podem ter concentrações plasmáticas de vitamina C mais baixas, mesmo com
ingestão elevada de vitamina C.
DEFICIÊNCIA
A deficiência grave de vitamina C é conhecida há muitos séculos como uma doença

potencialmente fatal, o escorbuto. No final dos anos 1700, a marinha britânica estava ciente de
que o escorbuto podia ser curado comendo laranjas ou limões, embora a vitamina C não fosse
isolada até o início dos anos 1930.
O oxalato é um metabólito da vitamina C que está relacionado a cálculos renais. Por essa razão,
existe a preocupação de que a ingestão elevada de vitamina C possa aumentar a formação de
oxalato de cálcio. Estudos relataram que a doses de vitamina C acima > 1000mg/dia, podem
favorecer o aparecimento de cálculos renais.
A suplementação de altas doses é contraindicada também no exercício físico. Altas doses de

vitamina C (doses > 500mg/dia) podem reduzir a biogênese mitocondrial, que é uma reposta
adaptativa ao exercício de endurance. Alguns estudos com dose alta no exercício de força
também sugerem um efeito potencialmente prejudicial. Caso seja necessário suplementar,
recomenda-se trabalhar com doses baixas (< 300mg/dia), por precaução.
- Sangramento subcutâneo
Vitamina C - Má cicatrização
- Hematomas
- Perda de cabelo e dentes
- Dores e inchaço nas articulações
TOXICIDADE
Uma série de possíveis efeitos adversos à saúde de doses muito altas de vitamina C (> 10g/dia)
foram identificados, principalmente com base em experimentos in vitro ou relatos de casos
isolados, e incluem mutações genéticas, defeitos de nascença, câncer, aterosclerose, cálculos
renais, "escorbuto de rebote", aumento estresse oxidativo, excesso de absorção de ferro,
deficiência de vitamina B12 e erosão do esmalte dentário. No entanto, nenhum desses efeitos
adversos à saúde foi confirmado em estudos subsequentes.
67

Medida mais comum de avaliação: Medida de avaliação confiável:

Ascorbato sanguíneo* Teste de saturação
Insuficiência: níveis plasmáticos < 50µmol/L Quantificação de retenção ou excreção

Hipovitaminose C: níveis plasmáticos < 23µmol/L de vitamina C após 500mg/dose
*Essa medida reflete mais a ingestão recente do que as reservas corporais
O uso crônico de alguns medicamentos, como a aspirina, pode prejudicar o status de vitamina
C. Além disso, anticoncepcionais contendo estrogênio podem reduzir as concentrações
plasmáticas da vitamina C.
Além disso, a vitamina C é secretada pela mucosa gástrica no estômago saudável e suas
concentrações no suco gástrico são superiores à plasmática. Especificamente na saliva, há uma
concentração significativa de nitrito, que quando engolido, entra em contato com o suco
gástrico, e através do pH ácido do estômago, é convertido em uma variedade de compostos
nitrosados, alguns potencialmente carcinogênicos. O ácido ascórbico (forma ativa), em
concentrações normais, compete como esses compostos convertendo-os em óxido nítrico (ON).
Dessa forma, a vitamina C presente no suco gástrico apresenta efeito protetor contra o câncer
gástrico e em indivíduos saudáveis há muito pouco nitrito no suco gástrico. Essa propriedade
da vitamina C é dependente do pH do estômago. Quando o pH do estômago apresenta-se maior
que 4 grande parte do nitrito engolido pela saliva não sofre modificações, aumentando suas
concentrações tornando o meio potencialmente carcinogênicos. Importante ressaltar que em
pacientes que utilizam antiácidos o pH do estômago pode ficar > que 7,0.
Por essa razão, o uso de inibidores da bomba de prótons (antiácidos), como o omeprazol, têm a
capacidade de aumentar o pH do estômago, consequentemente há uma menor da concentração
de íons H+. Consequentemente ao seu uso, o aumento do pH modifica a absorção de
micronutrientes essenciais, levando a uma interferência no estado nutricional de diversos
micronutrientes como a vitamina C, ferro e vitamina B12.
Por outro lado, há relatos de casos sugerindo que a vitamina C (> 1000mg/dia) pode reduzir as
concentrações sanguíneas de alguns medicamentos, como a flufenazina, um antipsicótico
(Prolixin), e o indinavir, um o antirretroviral (Crixivan). Existem algumas evidências, embora
controversas, de que a vitamina C interage com medicamentos anticoagulantes como a
varfarina (Coumadin). Altas doses de vitamina C podem bloquear a ação da varfarina e, assim,
diminuir sua eficácia. Indivíduos em uso de anticoagulantes devem limitar sua ingestão de
vitamina C a < 1 g / dia e ter seu tempo de protrombina monitorado após a terapia
anticoagulante.
68

Além disso, altas doses de vitamina C também parecem interferem na interpretação de certos
testes laboratoriais (por exemplo, bilirrubina sérica, creatinina sérica e teste de guaiaco nas
fezes para sangue oculto), é importante informar o médico sobre qualquer uso de suplemento.
RECOMENDAÇÃO DE VITAMINA C

Vitamina C
1a3 4 a8 9 a 13 17 a 18 14 a 18 >19 >19 Gravidez Lactação
(mcg)
15 25 45 75 65 90 75 85 120
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA C
A vitamina C apresenta uma variedade de formas químicas disponíveis para suplementação, no

entanto, há pouco conteúdo científicos elucidando acerca da biodisponibilidade.
O ácido ascórbico, é a forma reduzida da vitamina C; essa forma química deve ser priorizada
para pacientes sem queixas gastrointestinais ou uso de medicamentos.
Já a apresentação na forma de ácido ascórbico associada à bioflavonóides, é uma apresentação

mais refinada (mais cara) e os resultados de estudos são ainda contraditórios quanto sua
biodisponibilidade. Há um estudo em que o ácido ascórbico associada à bioflavonóides foi mais
biodisponível em comparação com o ácido ascórbico; um segundo estudo, não apresentou
diferenças quanto a biodisponibilidade. Vale ressaltar que há poucos estudos com humanos, no
entanto, estudos com animais sugerem, curiosamente, que a forma associada a bioflavonóides
apresenta menor biodisponibilidade.
Ester C é uma mistura de ascorbato de cálcio com metabólicos da vitamina C (ácido

dehidroascórbico + treonato de cálcio + quantidades traço de xilonato; essa forma faz um
convite de apresentação mais biodisponível. No entanto, há somente um estudo que avaliou
sua biodisponibilidade cujo resultado mostrou menor absorção dessa forma quanto compara ao
ácido ascórbico, além de apresentar custo mais elevado.
Vitamina C revestida, cuja dissolução ocorre no intestino, e não no estômago. Esse fato, pode
favorecer sua indicação para pacientes com hipocloridria ou que fazem uso de inibidores de
bomba de prótons, uma vez que alteração do pH estomacal inviabiliza a biodisponibilidade da
vitamina C. Em sua forma revestida, há a possibilidade de que ela passe pelo estômago sem
sofrer alterações significativas e chegue ao seu principal sítio de absorção.
Há outras formas disponíveis de vitamina C para suplementação como os minerais ascorbato,

que são tamponados e menos acídicos que o ácido ascórbico, cuja indicação pode ser ideal para
pacientes que tem queixas gástricas, dores abdominais ou diarreia, pois são menos irritantes
para o trato gastrointestinal.
Nesse cenário, a suplementação de vitamina C nas formas de ácido ascórbico e vitamina C

revestida, tornam-se a melhor opção tanto para biodisponibilidade quanto para evitar
desconfortos gastrointestinais.
69

Vitamina C UL Sugestão de dose Suplemento
(Ácido 1. Ácido ascórbico
2.000 150mg – 350mg
ascórbico) 2. Vitamina C revestida

VITAMINA C (75 - 90mg):
Alimento Quantidade Quantidade (mg)

Suco de Acerola (polpa,
1 copo 623,2 + 94,5
congelada) + Laranja
Total: 717,7
Mamão papaia 100g 82,2
Pimentão, amarelo, cru 100g 219,3
Total: 301,5
70

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72

CAPÍTULO 12 - VITAMINA B1 (TIAMINA)
A tiamina é uma vitamina do complexo B, hidrossolúvel, também conhecida como vitamina B1

ou aneurina. Isolada e caracterizada na década de 1930, a tiamina foi um dos primeiros
compostos orgânicos a ser reconhecido como vitamina. A tiamina ocorre no organismo como
tiamina livre e como várias formas fosforiladas: tiamina monofosfato (TMP), tiamina trifosfato
(TTP) e tiamina pirofosfato (TPP).
A síntese de TPP ocorre no fígado a partir da tiamina livre, magnésio e adenosina trifosfato (ATP)
através da enzima tiamina fosfoquinase. A TPP está envolvida em várias funções enzimáticas e
desempenha papel como coenzima em quatro complexos enzimáticos multicomponentes
associados ao metabolismo de carboidratos, aminoácidos de cadeia ramificada e ácidos graxos.
FUNÇÕES
A principal função da vitamina B1 é como cofator no metabolismo energético. A piruvato

desidrogenase em conjunto com o α-cetoglutarato desidrogenase e o α-cetoácido
desidrogenase de cadeia ramificada (BCKDH) compreendem, cada uma, um complexo
enzimático diferente localizados nas mitocôndrias. Elas catalisam a descarboxilação de piruvato,
α-cetoglutarato e aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA) para formar acetil-coenzima A
(Acetil-CoA), succinil-CoA e outros intermediários, respectivamente. Todos esses intermediários
desempenham papéis importantes na produção de energia por meio de sua conexão com o ciclo
do ácido cítrico, também conhecido como ciclo de Krebs ou ciclo do ácido tricarboxílico (TCA).
Os BCAAs (i. e., leucina, isoleucina e valina), são eventualmente degradados em acetil-CoA e
succinil-CoA para alimentar o ciclo do ácido cítrico. Além disso, os intermediários produzidos
pela degradação de BCAAs, também contribuem para a produção de colesterol e doação de
moléculas de nitrogênio para a síntese dos neurotransmissores, como o GABA. Além da
coenzima tiamina (TPP), cada complexo de desidrogenase requer uma coenzima contendo
niacina-NAD (vitamina B3), uma coenzima contendo riboflavina-FAD (vitamina B2) e ácido lipóico.
Além disso, a vitamina B1 também desempenha papel na atividade antioxidante em conjunto

com o magnésio na via das pentoses fosfato (VPP), pela sua ação indireta na síntese de NADPH.
Dentre seus papeis no nosso metabolismo, o NADPH auxilia na redução da glutationa, um
importante antioxidante endógeno.
FONTES ALIMENTARES
Dentre as inúmeras fontes de vitamina B1 estão a levedura de cerveja seca, a carne (porco,
cordeiro, vaca), aves, cereais de grãos integrais e leguminosas. Nos grãos de cereais, a tiamina
é removida durante a produção da farinha branca e do arroz integral para produzir o arroz
branco.
73

Descrição dos alimentos (100g) B (mg)
1
Semente de gergelim 0,95
Bisteca de porco grelhada 0,77
Pernil de porco assado 0,77
Aveia em flocos 0,55
Linguiça de porco grelhada 0,4
Castanha-do-brasil 0,3
Castanha de caju torrada 0,3
Chocolate meio amargo 0,2
Gema de ovo de galinha cozida 0,18
Amendoim cru 0,1
Suco de laranja 0,1
Frango cozido 0,1
DEFICIÊNCIA
As reservas de tiamina duram de 2 a 3 meses e sua meia-vida é em torno de 9 a 18 dias. A

deficiência de tiamina pode resultar da ingestão alimentar insuficiente, fornecimento
inadequado em casos de nutrição parenteral, cirurgia bariátrica e síndromes de má absorção
(redução da absorção gastrointestinal), aumento das necessidades metabólicas ou perda
excessiva de tiamina. Quadros de hipomagnesemia e processamento térmico dos alimentos
podem diminuir a biodisponibilidade da tiamina. Além disso, o aumento no consumo de chá e
café, fontes de polifenóis, também podem destruir/inativar a tiamina.
Como consequência da baixa disponibilidade de vitamina B1, o paciente pode desenvolver 3

síndromes distintas:
1) Neurite crônica periférica associada ou não à insuficiência cardíaca e edema;

2) Beriberi úmido: predomínio de insuficiência cardíaca e anormalidades metabólicas;
3) Beriberi seco: relacionado com uma deficiência mais prolongada e menos grave
A deficiência de tiamina em indivíduos com dieta rica em carboidratos altera as concentrações

de lactato e piruvato levando a acidose lática que é potencialmente fatal. Além disso em
pacientes obesos, pré-bariátricos, há uma prevalência de deficiência de 15% até 50%. Essa
deficiência está associada ao aumento no consumo de carboidratos refinados. Os carboidratos
refinados normalmente não possuem tiamina em sua composição, em contra partida, a tiamina
é usada no metabolismo energético, ou seja, na quebra da glicose para obtenção de energia,
aumentando assim a depleção de tiamina nesses pacientes.
A excreção de tiamina induzida por diuréticos, como a furosemida, também pode levar a
deficiência. Além disso, o consumo crônico de álcool é a principal causa da deficiência de tiamina
nos países industrializados em decorrência do prejuízo da absorção e metabolismo da tiamina
pela inibição do transportador de membrana THTR-1.
Um outro cenário é encefalopatia de Wernicke, que se refere a um distúrbio neurológico agudo

secundário à deficiência de tiamina. A síndrome de Wernicke-Korsakoff resulta em alterações
persistentes na formação da memória, juntamente com os sintomas relacionados à
encefalopatia.
74

- Acúmulo de piruvato e lactato

- Anorexia
- Náuseas e vômitos
- Disfagia
- Desconforto abdominal
- Constipação
- Irritabilidade
- Instabilidade emocional
- Fadiga
Vitamina B1
- Fraqueza generalizada
- Mialgias
- Câimbras
- Neuropatia periférica
- Confusão
- Agitação
- Perda de memória
- Dores no peito
- Taquicardia
- Cardiomegalia
- Hipotensão
TOXICIDADE
Até o momento não há efeitos tóxicos bem estabelecidos do consumo de tiamina em excesso
por meio dietético ou por meio de suplementação oral de longo prazo (até 200 mg / dia). Um
pequeno número de reações anafiláticas com risco de vida foi observado com grandes doses
intravenosas de tiamina.
Medida mais comum de avaliação:

atividade da transcetolase eritrocitária
Deficiente > 1,25* Normal = ∼1,0
* quanto maiores os níveis, maior a deficiência
75

Redução nos níveis sanguíneos de tiamina foram relatados em indivíduos com distúrbios
convulsivos (epilepsia) em uso de medicamentos anticonvulsivantes, fenitoína, por longos
períodos.
O uso de 5-Fluorouracil, medicamento usado na terapia do câncer, inibe a fosforilação da

tiamina em TPP e os diuréticos, especialmente furosemida, podem aumentar o risco de
deficiência de tiamina em indivíduos com ingestão marginal de tiamina devido ao aumento da
excreção urinária de tiamina.
RECOMENDAÇÃO DE VITAMINA B1

Vitamina B1
(mg)
0,5 0,6 0,9 1,2 1 1,2 1,1 1,4 1,4
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA B1
Atualmente, há três formas de suplementação disponíveis para vitamina B1, são elas:
a) cloridrato de tiamina
b) tiamina mono ou pirofosfato
c) benfotiamina
As formas cloridrato de tiamina e tiamina mono ou pirofosfato, são formas hidrossolúveis; já a

benfotiamina é a forma lipossolúvel da vitamina B1.
A tiamina monofosfato e pirofosfato são formas naturais da vitamina B1. Apesar da tiamina
pirofosfato ser a forma ativa, não há vantagem em utilizar essa forma pois seu grupo fosfato é
clivado no intestino por fosfatases, e sua forma ativa não é, de fato, absorvida; a
biodisponibilidade da tiamina cloridrato, monofosfato ou pirofosfato é igual. Curiosamente, a
tiamina pirofosfato, produzida pela microbiota (no cólon), é absorvida em sua forma ativa por
transportadores TPPT-1, expressos na membrana apical dos colonócitos.
Já a forma lipossolúvel apresenta maior biodisponibilidade quando comparada as demais

formas. A benfotiamina tem biodisponibilidade de 3,6 vezes superior; quando avaliamos os
níveis plasmáticos, a benfotiamina está 5x mais presente em comparação à tiamina
hidrossolúvel. Além disso, a maior biodisponibilidade relativa da benfotiamina é maior no
músculo (5x) e cérebro (25x), e por essa razão, a quantidade deve ser priorizada no momento
da prescrição.
76

1. Benfotiamina
Vitamina B1 (lipossolúvel)
(Tiamina) ND 5 - 20mg
2. Cloridrato de
tiamina (hidrossolúvel)

DIÁRIA DE VITAMINA B1 (1,2 mcg):

Aveia, flocos, crua 50g 0,08
Bisteca de porco grelhada 100g 0,77
Chocolate meio amargo 50g 0,1
Chá, erva-doce, infusão 5% 100mL 1,23
Total: 2,18
77

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79

CAPÍTULO 13 - VITAMINA B2 (RIBOFLAVINA)
A riboflavina, conhecida como vitamina B2, é precursora de mononucleotídeo flavina (FMN) e

de flavina adenina dinucleotídeo, conhecida como FAD, que está envolvido em reações de óxido-
redução na cadeia respiratória, fundamental no metabolismo energético. A vitamina B2 faz parte
da constituição química da molécula de FAD, sem a riboflavina, não há formação de FAD.
Os organismos vivos obtêm a maior parte de sua energia de reações redox, que são processos
que envolvem a transferência de elétrons. O FAD faz parte da cadeia transportadora de elétrons
(cadeia respiratória), que é fundamental para a produção de energia. Além disso, a riboflavina
atua como cofator em diversas reações catalisadas pela família do citocromo P450, envolvida
no processo de detoxificação de xenobióticos.
FUNÇÕES
Dentre suas diversas funções, a vitamina B2 também participa do metabolismo e absorção da

vitamina B6, atuando na conversão da piridoxina em piridoxal-5-fosfato, que ocorre
principalmente no fígado. A riboflavina também é necessária para a ativação do ácido fólico e
vitamina A, além de desempenhar papel vital no metabolismo de carboidratos e lipídios,
promovendo oxidação de succinato em fumarato e na oxidação de acetil-CoA.
O FAD ainda atua como cofator para enzima glutationa redutase que participa do ciclo redox da
glutationa. O ciclo redox da glutationa desempenha um papel importante na proteção de
organismos de espécies reativas de oxigênio, como os hidroperóxidos.
FONTES ALIMENTARES
A vitamina B2 é encontrada em vegetais folhosos (couve, brócolis, espinafre, repolho, agrião,

entre outros), ovos, carne, semente de girassol, ervilha, e em maior quantidade, na soja, no leite
e em frutos do mar.
Descrição dos alimentos (100g) B (mg)

2
Fígado de boi cozido 4,1
Levedo de cerveja 4,4
Pistache 0,2
Farinha de aveia 0,2
Fígado de vitela cozido 3,4
Fígado de galinha cozido 1,8
Farelo de aveia 1,2
Amêndoa 1,0
Queijo cottage 0,7
Ovo cozido 0,5
Leite 0,2
80

DEFICIÊNCIA
A riboflavinose é o nome médico para a deficiência clínica de riboflavina. A deficiência de

riboflavina raramente é encontrada isolada; ocorre frequentemente em combinação com
deficiências de outras vitaminas hidrossolúveis do complexo B. A conversão da vitamina B6 em
sua forma ativa, a piridoxal 5'-fosfato (PLP), que requer a enzima dependente de FMN, portanto
na deficiência de B2, o metabolismo da B6 também fica comprometido.
A deficiência de vitamina B2 diminui a conversão do ácido fólico em 5-metil-tetrahidrofolato

(forma ativa), uma vez que a enzima 5, 10-Metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR),
responsável por essa reação é dependente de FAD. Além disso, a síntese das coenzimas
contendo niacina, NAD e NADP, a partir do aminoácido triptofano, requer a enzima dependente
de FAD, quinurenina 3-monooxigenase. A deficiência severa de riboflavina pode diminuir a
conversão de triptofano em NAD e NADP, aumentando o risco de deficiência de niacina. Outro
ponto importante é a alteração do metabolismo do ferro em decorrência da deficiência de
riboflavina.
Junto com outras vitaminas do complexo B, uma maior ingestão de riboflavina tem sido
associada a níveis diminuídos de homocisteína no plasma. Níveis elevados de riboflavina
plasmática também foram associados com níveis diminuídos de homocisteína no plasma,
principalmente em indivíduos homozigotos para o polimorfismo C677T no gene MTHFR e em
indivíduos com baixa ingestão de folato.
A homeostase redox também é comprometida no cenário da deficiência de riboflavina, através

da redução da atividade enzimática de glutationa redutase, com consequente diminuição de
glutationa reduzida (GSH) e aumento da glutationa oxidada (GSSG).
Na falta de B2, o metabolismo e absorção do ferro também é afetado. O ferro, para ser
transportado pela transferrina, necessita estar na forma de ferro férrico (Fe3+). Para que essa
mobilização ocorra, isto é, biotransformação do ferro de ferroso (Fe2+) para férrico (Fe3+), é
necessária uma enzima dependente de flavina e na falta de B2 o ferro fica retido na ferritina e
acaba sendo eliminado pelas fezes ao invés de ser transportado para os tecidos via transferrina
(deficiência funcional).
Além disso, o consumo crônico de álcool foi associado à deficiência de riboflavina. Em ratos
alimentados cronicamente com álcool, a inibição dos transportadores de riboflavina causou
prejuízo na absorção intestinal e recaptação renal da vitamina.
- Dores de garganta
- Estomatite angular
Vitamina B2
- Inflamação e vermelhidão na língua
- Dermatite
- Vascularização da córnea
- ↓ na contagem de hemácias
81

TOXICIDADE
Nenhum efeito tóxico ou adverso da alta ingestão de riboflavina em humanos é conhecido.

Estudos em cultura de células indicam que o excesso de riboflavina pode aumentar o risco de
quebras de fita de DNA na presença de cromo (VI), um conhecido carcinógeno. Isso pode ser
preocupante para os trabalhadores expostos ao cromo, mas não há dados disponíveis em
humanos.
Verificou-se que a terapia com altas doses de riboflavina intensifica a cor da urina para um
amarelo brilhante (flavinúria), mas este é um efeito colateral inofensivo. Doses farmacológicas
(> 100mg) tem o potencial de reagir com a luz e se transformar em poderoso pró-oxidante
formando peróxidos potencialmente tóxicos e outras espécies reativas com efeitos citotóxicos
e hepatotóxicos.

Coeficiente de atividade da glutationa redutase (EGRAC)
Deficiente ≥ 1,2 Normal 1,0 – 1,2
Vários relatórios iniciais indicaram que as mulheres que tomavam anticoncepcionais orais em
altas doses diminuíram o estado nutricional da riboflavina.
O uso de antipsicóticos (clorpromazina) e antidepressivos tricíclicos também podem inibir a

incorporação da B2 no FAD e FMN, assim como os medicamentos antimaláricos, antibióticos
(quinacrina), e o agente quimioterápico adriamicina. Além disso, o uso prolongado do
anticonvulsivante, como o fenobarbital, pode aumentar a destruição da riboflavina pelas
enzimas hepáticas, aumentando o risco de deficiência.

Vitamina B2
(mg)
0,5 0,6 0,9 1,3 1 1,3 1,1 1,4 1,6
82

A B2 está presente para suplementação através de sua forma química, isto é, na forma de
riboflavina. Sua suplementação se apresenta bem eficaz mesmo em baixas doses. Um estudo
em 124 indivíduos saudáveis com idade de média de 69 anos e em indivíduos com EGRAC ≥ 1,20
(coeficiente de ativação da glutationa redutase eritrocitária), foram suplementados com
1,6mg/dia de riboflavina ou placebo; a suplementação levou a um aumento da riboflavina tanto
no plasma quanto nos eritrócitos.
No entanto, alguns cuidados são necessários na hora de suplementar a riboflavina, como por
exemplo, utilizar capsulas vegetais, pois a vitamina B2 é fotossensível, havendo a necessidade
de armazenamento em local escuro. As capsulas vegetais irão conferir maior proteção à
vitamina.

ND 10 - 35mg 1. Riboflavina
Vitamina B2
(Riboflavina) - Evitar a suplementação na forma líquida (xarope ou solução), caso seja
necessário, manipular por períodos de no máximo 30 dias, em vidro escuro.

DIÁRIA DE VITAMINA B2 (1,1- 1,3 mg):

Queijo cottage 50g 0,35
Farelo de aveia 50g 1,2
Ovo cozido 45g 0,25
Cupuaçu 50g 0,18
Total: 1,98
83

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85

CAPÍTULO 14 - VITAMINA B3 (NIACINA)
A Niacina, ou vitamina B3, é uma vitamina hidrossolúvel, importante precursora de nicotinamida

adenina dinucleotídeo (NAD) e fosfato de dinucleotídeo de nicotinamida e adenina (NADP), que
é que uma molécula de NAD fosforilada. Mais de 400 enzimas requerem as coenzimas niacina,
NAD e NADP, principalmente para aceitar ou doar elétrons para reações redox.
Essencial para todas as formas de vida, a nicotinamida é sintetizada a partir de quatro

precursores que são fornecidos na dieta: ácido nicotínico, nicotinamida, ribosídeo de
nicotinamida e triptofano.
O termo niacina é frequentemente usado para se referir ao ácido nicotínico (ácido piridina-3-
carboxílico) apenas, embora outras vitaminas com um anel de piridina, incluindo nicotinamida
(piridina-3-carboxamida) e ribosídeo de nicotinamida, também contribuam para a formação de
NAD.
FUNÇÕES
O NAD funciona mais frequentemente em reações produtoras de energia envolvendo o

catabolismo de carboidratos, gorduras, proteínas e álcool. Já o NADP geralmente participa de
reações biossintéticas, ou seja, reações anabólicas, como na síntese de ácidos graxos, esteroides
(por exemplo, colesterol, ácidos biliares e hormônios) e na síntese de componentes celulares
(macromoléculas). O NADP também é essencial para a regeneração de componentes dos
sistemas de desintoxicação e antioxidantes. Para apoiar essas funções, a célula mantém o NAD
em um estado amplamente oxidado (NAD+) para servir como agente oxidante para reações
catabólicas, enquanto o NADP é mantido em grande parte em um estado reduzido (NADPH) para
doar elétrons prontamente para processos celulares redutores.
O NAD é substrato para pelo menos quatro classes de enzimas: duas classes de enzimas com
atividades de mono adenosina difosfato (ADP), ribosiltransferase e/ou polimerases que
catalisam reações de transferência de ADP e está envolvida na regulação da sinalização do cálcio
intracelular.
A NAD quinase catalisa a fosforilação de NAD em NADP usando adenosil trifosfato (ATP) como
doador de fosforil. As propriedades de oxidação-redução do dinucleotídeo não são afetadas
pela fosforilação, de modo que os pares redox NAD+/NADH e NADP+/NADPH apresentam
potenciais redox semelhantes. A oxidação e a redução da posição C-4 da porção nicotinamida
do NAD e sua forma fosforilada são essenciais para as reações de transferência de elétrons que
dão suporte às funções metabólicas e bioenergéticas vitais em todas as células. Assim, NAD e
NADP são reciclados para frente e para trás entre as formas oxidadas (NAD+ e NADP+) e reduzidas
(NADH e NADPH).
Enzimas específicas, conhecidas como fosforibosiltransferases, catalisam a adição de uma

porção fosforibose ao ácido nicotínico ou ácido quinolínico para produzir mononucleotídeo de
ácido nicotínico ou à nicotinamida para gerar mononucleotídeo de nicotinamida. O
mononucleotídeo de nicotinamida também é gerado pela fosforilação do ribosídeo de
nicotinamida, catalisado por ribosídeo quinases de nicotinamida (NRKs). Além disso, as
86

adenililtransferases catalisam a adenilação destes mononucleotídeos para formar o
dinucleotídeo adenina do ácido nicotínico ou NAD+. O ácido nicotínico adenina dinucleotídeo é
então convertido em NAD+ pela sintetase NAD+ dependente de glutamina (NADSYN), que usa a
glutamina como um doador do grupo amina.
FONTES ALIMENTARES
Boas fontes de niacina incluem carne, aves, peixes vermelhos (por exemplo, atum, salmão),
cereais (especialmente cereais fortificados), legumes e sementes. Leite, vegetais de folhas
verdes, café e chá também fornecem um pouco de niacina. Em plantas, especialmente grãos de
cereais maduros como milho e trigo, a niacina pode ser ligada a moléculas de açúcar na forma
de glicosídeos, o que diminui significativamente sua biodisponibilidade.
Descrição dos alimentos (100g) B (mg) NE*

3
Levedo de cerveja 38,1 38,1
Fígado de vitela cozido 16,9 16,9
Amendoim 14,6 18,8
Frango cozido 13,4 19,8
Gérmen de trigo 5,7 12,1
Semente de girassol 5 5
Amêndoa 3,5 8,8
Abacate 1,9 2,3
Ovo cozido - 2,7
Tofu - 2,1
* NE = niacina + triptofano (60mg de triptofano = 1mg de niacina)
DEFICIÊNCIA
O estágio final da deficiência grave de niacina é conhecido como pelagra. Os primeiros registros
da pelagra seguiram-se ao cultivo generalizado de milho na Europa nos anos 1700. A doença
geralmente está associada às classes sociais mais pobres, cujo principal alimento básico consistia
em cereais como milho ou sorgo.
Indivíduos em diálise, pacientes com câncer e pessoas com HIV, encontram-se em populações
de risco para deficiência de niacina.
A deficiência de niacina pode ser resultado da ingestão inadequada de precursores de NAD,

incluindo o triptofano. Sua deficiência também é frequentemente associada à desnutrição
calórico-proteica. Além disso, a deficiências de outras vitaminas do complexo B e de alguns
minerais podem agravar a deficiência de niacina. Em pacientes com doença de Crohn e
megaduodeno e deficiência de niacina pode se tornar comum. Além disso, a ingestão crônica de
álcool pode levar à deficiência grave de niacina por meio da redução da ingestão de niacina na
dieta e interferindo na conversão de triptofano em NAD.
Existem também síndromes genéticas relacionadas a má absorção do triptofano e

consequentemente menor síntese de niacina, como a doença de Hartnup. A síndrome
87

carcinóide, uma condição de secreção aumentada de serotonina e outras catecolaminas por
tumores carcinoides, também pode resultar em pelagra devido ao aumento da utilização de
triptofano dietético para serotonina em vez da síntese de niacina.
- Dermatite
- Diarreia
Vitamina B3
- Depressão
- Apatia
- Cefaleia
- Fadiga
TOXICIDADE
Nicotinamida: A nicotinamida é geralmente mais bem tolerada do que o ácido nicotínico;

geralmente não causa rubor. No entanto, náuseas, vômitos e sinais de toxicidade hepática
(enzimas hepáticas elevadas, icterícia) foram observados em doses muito altas (≥ 10 g / dia).
Ácido nicotínico: Os efeitos colaterais comuns do ácido nicotínico incluem rubor, prurido
(coceira intensa na pele), erupções cutâneas e distúrbios gastrointestinais, como náuseas e
vômitos. Episódios transitórios de pressão arterial baixa (hipotensão) e dor de cabeça também
foram relatados. Hepatotoxicidade, incluindo enzimas hepáticas elevadas e icterícia, foi
observada com ingestões tão baixas quanto 750 mg / dia de ácido nicotínico.
Foi observado que grandes doses de ácido nicotínico prejudicam a tolerância à glicose,
provavelmente por causa de uma diminuição na sensibilidade à insulina. A tolerância diminuída
à glicose em indivíduos suscetíveis (pré-diabéticos) pode resultar em concentrações elevadas de
glicose no sangue e diabetes mellitus tipo 2.

Excreção urinária de N1-metilnicotinamida
Deficiente: N1-metilnicotinamida ≤ 1,3 Deficiente: N-metil-2-piridona-5-carboxamida
µmol/ mmol de creatinina ≤ 3,0 µmol/mmol de creatinina
A ocorrência de rabdomiólise é aumentada em pacientes tratados com estatinas (inibidores da

HMG-CoA redutase). Rabdomiólise é uma condição relativamente incomum em que as células
musculares são quebradas, liberando enzimas e eletrólitos no sangue, e às vezes resultando em
88

insuficiência renal. A co-administração de ácido nicotínico com uma estatina parece aumentar
o risco de rabdomiólise.
O risco de miopatia pode aumentar naqueles que tomam ácido nicotínico e sequestrantes do
ácido biliar (por exemplo, colestiramina, colestipol) ou medicamentos antilipêmicos
(hipocolesterolemiante) como o gemfibrozil (Lopid).
O risco de hepatotoxicidade observado com ácido nicotínico pode ser aumentado por
medicamentos como paracetamol (analgésico e antipirético), amiodarona um
antiarrítmico/vasodilatador (Cordarone) ou carbamazepina, um antiepilético (Tegretol). Além
disso, grandes doses de ácido nicotínico podem reduzir a excreção de ácido úrico, opondo-se à
ação de agentes uricosúricos como a probenecida (Probalan).
Vários outros medicamentos podem interagir com a terapia com niacina ou com a absorção e o
metabolismo da vitamina. Estrogênio e contraceptivos orais contendo estrogênio aumentam a
eficiência da síntese de niacina a partir do triptofano, resultando em uma diminuição da
necessidade dietética de niacina.
Além disso, tratamentos prolongados com o medicamento antituberculose podem resultar em

deficiência de niacina. Agentes imunossupressores como azatioprina (Imuran) e 6-
mercaptopurina, o agente quimioterápico 5-fluorouracil, são conhecidos por aumentar a
necessidade da niacina na dieta, interferindo na via do triptofano-quinurenina-niacina.
Pessoas com função hepática anormal ou história de doença hepática, diabetes, úlcera péptica
ativa, gota, arritmias cardíacas, doença inflamatória intestinal, enxaqueca ou alcoolismo podem
ser mais suscetíveis aos efeitos adversos da ingestão excessiva de niacina do que a população
em geral.

Vitamina B3
(mg)
6 8 12 16 14 16 14 18 17
89

A niacina (vitamina B3) está disponível como suplemento na forma de ácido nicotínico,
nicotinamida e na forma de hexanicotinato de inositol. Para otimizar a suplementação de
niacina, é importante estabelecer de modo claro, qual objetivo queremos atingir.
O ácido nicotínico, quando administrado em doses altas leva à vasodilatação e consequente

efeitos colaterais como vermelhidão, prurido e efeitos no trato adversos no gastrointestinal
incluindo náuseas e vômito. Além disso, outro efeito observado se dá no aumento dos níveis das
enzimas hepáticas em doses > 750mg/dia.
É importante ressaltar que doses entre 1 e 3g de de ácido nicotínico, são usadas como agente
hipolipemiantes, isto é, doses consideras farmacológicas que atuam no tratamento das
dislipidemias e nutricionistas não podem prescrever doses farmacológicas.
Outra forma de administração da vitamina B3 é na forma de nicotinamida (NAD). O NAD é uma

coenzima essencial do corpo humano e participa de diversos processos biológicos, conforme
mostrado acima. Quando suplementada é mais bem tolerada e não causa rubor (do inglês,
flushing) em decorrência do processo de vasodilatação; no entanto, a nicotinamida não
apresenta efeito sob perfil lipídico, torando-a assim, ineficaz para esse objetivo.
Já a forma química hexanicotinato de Inositol, corresponde a um composto químico estruturado

em seis moléculas de ácido nicotínico (niacina) com uma molécula de inositol ao centro da
estrutura. Quando suplementada nessa forma, não causa flushing pois sua liberação ocorre de
modo gradual. Além disso, essa forma pode ser administrada em doses maiores que na forma
ácido nicotínico.
Vale destacar que indivíduos com boa ingestão proteica raramente irão apresentar déficits nos
níveis de vitamina B3. Em contra partida, pacientes idosos, desnutridos ou em dialise, por
exemplo, podem se beneficiar de sua suplementação.

1- Hexanicotinato de inositol
500 16 - 35mg 2- Nicotinamida
Vitamina B3 3- Ácido nicotínico
(Niacina)
- Pode usar as formas nicotinamida e hexanicotinato de inositol quando for prescrever
doses farmacológicas, para doses nutricionais (< 35mg) normalmente não ocorrem efeitos
colaterais.
90

DIÁRIA DE VITAMINA B3 (14- 16 mg):

Abacate 100g 1,9
Frango cozido 100g 13,4
Cenoura cozida 50g 1,34
Amêndoas 30g 1,16
Total: 17,8
91

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93

CAPÍTULO 15 - VITAMINA B5 (ÁCIDO PANTOTÊNICO)
O ácido pantotênico, conhecido como vitamina B5, é um precursor na biossíntese da coenzima

A (CoA), essencial em uma variedade de reações bioquímicas essenciais.
FUNÇÕES
A coenzima A reage com grupos acil, dando origem a derivados tioéster, como acetil-CoA,
succinil-CoA, malonil-CoA e 3-hidroxi-3-metilglutaril (HMG – CoA). A coenzima A e seus
derivados acil são necessários para reações que geram energia a partir da degradação da
gordura, isto é, via β- oxidação, carboidratos e proteínas da dieta. Além disso, a coenzima A na
forma de acetil-CoA e succinil-CoA está envolvida no ciclo do ácido cítrico (ciclo de Krebs), na
síntese de gorduras e colesterol, hormônios esteroides, vitaminas A e D, e do neurotransmissor
acetilcolina. Os derivados da coenzima A também são necessários para a síntese do hormônio
melatonina e para um componente da hemoglobina, chamado heme. Além disso, o
metabolismo de uma série de drogas e toxinas pelo fígado requer a coenzima A.
A coenzima A foi nomeada por seu papel nas reações de acetilação. A acetilação de proteínas
altera a carga geral das proteínas, modificando sua estrutura tridimensional e, potencialmente,
sua função. Por exemplo, a acetilação é um mecanismo que regula a atividade de hormônios
peptídicos, incluindo aqueles produzidos pela glândula pituitária. Além disso, a acetilação de
proteínas, como outras modificações pós-traducionais, demonstrou regular a localização
subcelular, a função e a meia-vida de muitas moléculas de sinalização, fatores de transcrição e
enzimas.
Especificamente associado ao bom funcionamento do DNA, o ácido pantotênico está envolvido

na acetilação das histonas, desempenhando papel na regulação da expressão gênica, facilitando
processos de transcrição, enquanto as histonas desacetiladas estão geralmente associadas à
compactação da cromatina e ao silenciamento do gene. A acetilação das histonas resultou em
alterações estruturais da cromatina, que afetam as interações DNA-proteína e proteína-
proteína. O crosstalk entre as marcas de acetilação e outras modificações pós-transcricionais
das histonas também facilita o recrutamento de reguladores transcricionais para o promotor de
genes que são posteriormente transcritos.
As bactérias que normalmente colonizam o cólon são capazes de sintetizar ácido pantotênico.
Um transportador especializado para a absorção de biotina e ácido pantotênico foi identificado
em células cultivadas derivadas do revestimento do cólon, sugerindo que os humanos podem
ser capazes de absorver o ácido pantotênico e a biotina produzida por bactérias intestinais. No
entanto, não se conhece até que ponto a síntese bacteriana contribui para o estado nutricional
de ácido pantotênico em humanos.
94

FONTES ALIMENTARES
O ácido pantotênico está disponível em uma variedade de alimentos, geralmente como um

componente da coenzima A (CoA). Após a ingestão, a coenzima A e a fosfopanteteína dietéticas
são hidrolisadas em ácido pantotênico antes da absorção intestinal. Fígado e rins de animais,
peixes, crustáceos, carne de porco, frango, gema de ovo, leite, iogurte, legumes, cogumelos,
abacate, brócolis e batata-doce são boas fontes de ácido pantotênico.
Descrição dos alimentos (100g) B5 (mg)

Bife de fígado 6,5
Semente de girassol 6,6
Ovo 2,8
Peixe (truta) 2,3
Iogurte 0,8
Brócolis 0,9
Amendoim 1,6
Laranja 0,9
BIODISPONIBILIDADE
Os grãos integrais também são boas fontes de ácido pantotênico, mas o processamento e o
refino dos grãos podem resultar em uma perda de 35 a 75%. O congelamento e o enlatamento
de alimentos resultam em perdas semelhantes.
DEFICIÊNCIA
Ácido pantotênico está amplamente distribuído nos alimentos, recebeu esse nome porque
“pantothen” significa “de todo lugar”. Por essa razão, a deficiência de ácido pantotênico é muito
rara e foi observada apenas em casos de desnutrição grave.
Para que os pesquisadores pudessem observar os sinais e sintomas desenvolvidos pela

deficiência da vitamina B5, foram necessários estudos clínicos onde os a deficiência foi induzida.
Prisioneiros da Segunda Guerra Mundial nas Filipinas, Birmânia e Japão experimentaram
dormência, queimação dolorosa e formigamento nos pés; esses sintomas foram aliviados
especificamente pela suplementação de ácido pantotênico.
95

Vitamina B5 - dores de cabeça

- distúrbios gastrointestinais
- formigamento de mãos e pés
TOXICIDADE
O ácido pantotênico não é conhecido por ser tóxico em humanos. O único efeito adverso
observado foi diarreia resultante de uma ingestão muito elevada de 10 a 20 g/dia de D-
pantotenato de cálcio.
A vitamina B5 é geralmente bem tolerada em doses de até 1.200 mg/dia. No entanto, efeitos
colaterais gastrointestinais, como náuseas e azia, foram relatados.

Excreção urinária de ácido pantotênico
Deficiente: < 1mg em 24h
Contraceptivos orais contendo estrogênio e progesterona podem aumentar a necessidade de

ácido pantotênico. O uso de pantetina em combinação com medicamentos para baixar o
colesterol chamados estatinas (inibidores da HMG-CoA redutase) ou com ácido nicotínico pode
produzir efeitos aditivos sobre os lipídios do sangue.

Vitamina B5
(mg)
2 3 4 5 5 5 5 6 7
96

O pantotenato de cálcio é a forma química disponível atualmente para suplementação de

vitamina B5. O pantotenato de cálcio corresponde ao sal cálcico de
diidroxidimetiloxobutilalamina (ácido pantotênico), precursor da coenzima A, importante no
metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios. É usado igualmente na biossíntese de
esteróides, porfirinas, acetilcolina e outras substâncias. Pode também ser necessário para a
função epitelial normal, como destacado no início do capítulo.
No entanto, não há indicação para o ácido pantotênico isolado. Devido a sua ampla distribuição
nos alimentos e aos pouquíssimos estudos clínicos, não há justificativa para a suplementação
isolada de B5. Nesse cenário, a suplementação do ácido pantotênico em associação à outras
vitaminas do complexo B, com objetivo de garantir estado nutricional adequado, como em pós
cirurgia bariátrica, dietas muito restritivas, diarreia crônica etc., não há contraindicações.
Vitamina B5 UL Sugestão de dose Suplemento

(Ácido ND 15 a 30mg/dia 1- Pantotenato de cálcio
Pantotênico)

VITAMINA B3 (5mg - AI):

Iogurte 100g 0,8
Laranja 100g 0,9
Peixe (truta) 100g 2,3
Brócolis 100g 0,9
Total: 4,9
97

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98

CAPÍTULO 16 - VITAMINA B6 (PIRIDOXINA)
A vitamina B6 apresenta-se na forma de piridoxina, piridoxal, piridoxamina e piridoxal fosfato

(forma ativa), participando de diversas reações bioquímicas. Essas reações são catalisadas por
enzimas dependentes de piridoxina e envolvidas em processos biológicos essenciais, como a
biossíntese de hemoglobina e aminoácidos, bem como no metabolismo de ácidos graxos. A
vitamina B6 é essencial como coenzima para a glicogênio fosforilase, responsável pela liberação
de glicose a partir do glicogênio armazenado.
FUNÇÕES
Devido sua atividade como cofator, a vitamina B6 apresenta um conjunto de enzimas que
dependem de sua presença para desempenhar suas funções, são elas:
Tipo I - família aspartato aminotransferase
Tipo II - família da triptofano sintase
Tipo III - família alanina racemase
Tipo IV - família de D-aminoácido aminotransferase
Tipo V - família da glicogênio fosforilase
A piridoxina também é fundamental em outros processos, como por exemplo no sistema

nervoso. No cérebro, a enzima L-aminoácido descarboxilase aromática (AADC ou AAAD)
dependente de piridoxina catalisa a síntese de dois neurotransmissores principais: (1)
serotonina a partir do aminoácido triptofano e (2) dopamina em decorrência da L-3,4-
dihidroxifenilalanina (L-Dopa). Outros neurotransmissores, incluindo glicina, D-serina,
glutamato, histamina e ácido γ-aminobutírico (GABA) também são sintetizados em reações
catalisadas por enzimas dependentes de piridoxina.
No metabolismo do triptofano: as principais reações que ocorrem na via triptofano-quinurenina

são dependentes de vitamina B6; em particular, a piridoxina é cofator para a enzima
quinureninase, que catalisa a conversão de 3-hidroxiquinurenina em ácido 3-hidroxiantranílico.
Uma redução na disponibilidade de vitamina B6 parece afetar principalmente a atividade da
quinureninase, limitando a produção de NAD e levando a maiores concentrações de
quinurenina, 3-hidroxiquinurenina e ácido xanturênico no sangue e na urina. Assim, embora a
restrição dietética de vitamina B6 prejudique a síntese de NAD a partir do triptofano, os níveis
adequados de piridoxal 5'-fosfato (PLP) ajudam a manter a formação de NAD a partir do
triptofano.
Síntese e função de hemoglobina: a vitamina B6 funciona como uma coenzima da sintase do

ácido 5-aminolevulínico, que está envolvida na síntese de heme, um componente da
hemoglobina que contém ferro. A vitamina B6 é capaz de se ligar à molécula de hemoglobina e
afetar sua capacidade de captar e liberar oxigênio.
Síntese de ácido nucléico: a síntese de ácidos nucléicos a partir de precursores timidina e

purinas é dependente de coenzimas de folato. A via de biossíntese de novo do timidilato (dTMP)
99

envolve três enzimas: diidrofolato redutase (DHFR), serina hidroximetiltransferase (SHMT) e
timidilato sintase (TYMS). A piridoxina atua como uma coenzima para serina
hidroximetiltransferase (SHMT), que catalisa as conversões simultâneas de serina em glicina e
tetrahidrofolato (THF) em 5,10-metileno THF. A última molécula é o doador de um carbono para
a geração de dTMP a partir de monofosfato de desoxiuridina (dUMP) por TYMS.
FONTES ALIMENTARES
A vitamina B6 é encontrada com maior frequência em alimentos de origem animal, como carnes,
de porco principalmente, leite e ovos. Entre os alimentos de origem vegetal, as principais fontes
são: batata inglesa, aveia, banana, gérmen de trigo, abacate, levedo de cerveja, cereais,
sementes e nozes.
Descrição dos alimentos (100g) B6 (mg)

Bife de fígado 1,43
Banana 0,70
Salmão cozido 0,65
Frango cozido 0,63
Castanhas 0,50
Batata assada com casca 0,42
Camarão cozido 0,40
Carne de boi 0,40
Abacate 0,28
Avelã 0,21
Suco de ameixa 0,21
Manga 0,14
DEFICIÊNCIA
A deficiência grave de vitamina B6 é incomum. Acredita-se que os alcoólatras correm maior risco
de deficiência devido à baixa ingestão alimentar e ao metabolismo prejudicado da vitamina.
Além disso, a deficiência de B6 é comum em pacientes com artrite reumatoide e outras doenças
inflamatórias. O quadro inflamatório desenvolvido em decorrência da doença, causa depleção
de B6.
Há evidências que sugerem que a ingestão adequada de vitamina B6 é importante para o

funcionamento ideal do sistema imunológico. No entanto, a inflamação crônica que
desencadeia a degradação do triptofano e está subjacente a muitas doenças (por exemplo,
doença cardiovascular e câncer) pode precipitar a perda de piridoxal 5'-fosfato e aumentar as
necessidades de B6. Pesquisas adicionais são necessárias para avaliar se a ingestão de vitamina
B6 acima da RDA atual pode prevenir e/ou reverter deficiências do sistema imunológico.
Padrões anormais de eletroencefalograma também foram relatados em adultos com deficiência

de B6. Outros sintomas neurológicos observados na deficiência grave de vitamina B6 incluem
irritabilidade, depressão e confusão; os sintomas adicionais incluem inflamação da língua,
feridas ou úlceras da boca e úlceras da pele nos cantos da boca.
100

O uso de contraceptivos orais parece diminuir as concentrações plasmáticas de piridoxal fosfato.
Mulheres grávidas com pré-eclampsia ou eclampsia também tem menores concentrações de
piridoxal fosfato. Via fundamental ativada durante as respostas imunes pró-inflamatórias na
tolerância imunológica do feto durante a gravidez, a via do triptofano-quinurenina é
dependente da coenzima da vitamina B6, piridoxal 5'-fosfato, para realizar suas funções.
- Dermatite seborreica
- Anemia microcítica (diminuição de HCM e VCM)
Vitamina B6 - Convulsões (provavelmente devido aos aumentos
níveis de metabólitos do triptofano que se acumulam
no cérebro de animais deficientes em B6)
- Depressão e confusão
- Aumento de homocisteína
TOXICIDADE
Embora a vitamina B6 seja uma vitamina hidrossolúvel, excretada na urina, a suplementação em

longo prazo com doses muito altas pode resultar em sintomas neurológicos dolorosos
conhecidos como neuropatia sensorial. Os sintomas incluem dor e dormência nas extremidades
e, em casos graves, dificuldade para caminhar. A neuropatia sensorial geralmente se desenvolve
com doses de piridoxina superiores a 1.000mg por dia. No entanto, houve alguns relatos de
casos de indivíduos que desenvolveram neuropatias sensoriais com doses inferiores a 500mg
por dia durante um período de meses. Nenhum dos estudos em que um exame neurológico
objetivo foi realizado relatou evidências de danos nos nervos sensoriais com ingestões abaixo
de 200mg de piridoxina por dia.

Vitamina B6 total no plasma
Adequado: > 40 nmol (10µg/L)
Certos medicamentos interferem no metabolismo da vitamina B6 tornando essas populações

vulneráveis à deficiência, como por exemplo, mulheres que usam anticoncepcionais orais
101

apresentam níveis plasmáticos de piridoxal fosfato baixos em comparação com mulheres que
nunca usaram esse tipo de contraceptivo, sugerindo que o conteúdo de estrogênio dos
anticoncepcionais pode interferir no metabolismo da B6.
Medicamentos anti-tuberculose (por exemplo, isoniazida e cicloserina), o quelante de metal

penicilamina e drogas anti-parkinsonianas, como L-Dopa, podem formar complexos com a
vitamina B6 e limitar sua biodisponibilidade, criando assim uma deficiência funcional. A teofilina,
usada para tratamento da asma, também pode diminuir a biodisponibilidade de vitamina B6,
levando a uma deficiência funcional.
A biodisponibilidade de piridoxal fosfato também pode ser reduzida por metilxantinas, como a
teofilina usada para tratar certas doenças respiratórias. O uso de longo prazo de
antiinflamatórios não esteroidais (AINEs; por exemplo, celecoxibe e naproxeno) também pode
prejudicar o metabolismo da vitamina B6. Por outro lado, descobriu-se que altas doses de
vitamina B6 diminuem a eficácia de dois anticonvulsivantes, fenobarbital e fenitoína, e de L-
Dopa.

Vitamina B6
(mg)
0,5 0,6 1 1,3 1,2 1,3 1,3 1,9 2
Quando falamos em formas químicas disponíveis para suplementação da vitamina B6, a forma
mais eficiente parece ser a forma ativa da piridoxina, na forma piridoxal fosfato (ou piridoxal 5'-
fosfato). No entanto, é preciso destacar que quando administrada nessa forma, o grupamento
fosfato da molécula é clivado no intestino, isto é, há uma conversão da piridoxal fosfato em
piridoxina. Nesse cenário, a forma mais efetiva e com melhor custo-benefício para vitamina B6
é na forma de piridoxina.

1- Piridoxina
100 20 a 98mg 2- Piridoxal-fosfato (piridoxal 5'-
Vitamina B6 fosfato)
(Piridoxina)
- UL considera a ingestão alimentar + dose de suplementação. Isso deve ser
considerado na hora de definir uma dose de suplementação de acordo com as
necessidades do paciente;
102

DIÁRIA DE VITAMINA B6 (1,3mg):

Banana 100g 0,70
Salmão cozido 100g 0,65
Batata assada com casca 100g 0,42
Total: 1,77
103

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104

CAPÍTULO 17 - VITAMINA B7 (BIOTINA)
A biotina é uma vitamina hidrossolúvel da família do complexo B. A bBiotina, também conhecida

como vitamina B7, é uma vitamina essencial que funciona como coenzima no metabolismo das
purinas e dos carboidratos. Atua na formação da pele, unhas e cabelo, na utilização dos hidratos
de carbono e na síntese de ácidos graxos.
FUNÇÕES
A biotina atua como coenzima para quatro enzimas da família das carboxilases:
a) Piruvato carboxilase: forma o oxaloacetato, precursor para gliconeogênese;

Piruvato carboxilase é uma enzima crítica na gliconeogênese - a formação de glicose a partir de
outras fontes que não carboidratos, como piruvato, lactato, glicerol e os aminoácidos
glicogênicos. A piruvato carboxilase catalisa a incorporação dependente de ATP de bicarbonato
no piruvato, produzindo oxaloacetato; portanto, a piruvato carboxilase é anaplerótica para o
ciclo do ácido cítrico. O oxaloacetato pode então ser convertido em fosfoenolpiruvato e,
eventualmente, em glicose.
b) Acetil-CoA carboxilases (I e II): formação do malonil-CoA, precursor para a síntese de

ácidos graxo;
Tanto a acetil-Coenzima A carboxilase 1 (ACC1) quanto a acetil-CoA carboxilase 2 (ACC2),
catalisam a conversão de acetil-CoA em malonil-CoA usando bicarbonato e ATP; o malonil-CoA
gerado via ACC1 é um substrato limitante da taxa para a síntese de ácidos graxos no citosol, e
malonil-CoA gerado via ACC2 inibe CPT1, uma enzima da membrana mitocondrial externa
importante na oxidação de ácidos graxos. ACC1 é encontrado em todos os tecidos e é
particularmente ativo em tecidos lipogênicos (isto é, fígado, tecido adiposo branco e glândula
mamária), coração e ilhotas pancreáticas. ACC2 é especialmente abundante no músculo
esquelético e no coração.
c) Propionil-CoA carboxilase: participação na oxidação de ácidos graxos e degradação de

aminoácidos;
A propionil-CoA carboxilase produz D-malonil-CoA a partir de propionil-CoA, um subproduto da
β-oxidação de ácidos graxos com um número ímpar de átomos de carbono. A conversão de
propionil-CoA em D-malonil-CoA também é necessária nas vias catabólicas de dois aminoácidos
de cadeia ramificada (isoleucina e valina), metionina, treonina e a cadeia lateral do colesterol.
d) Metil-crotonil carboxilase: atua na degradação da leucina

Metil-crotonil-CoA carboxilase catalisa uma etapa essencial no catabolismo da leucina, um
aminoácido essencial de cadeia ramificada (BCAA). Esta enzima contendo biotina catalisa a
produção de 3-metilglutaconil-CoA a partir de metilcrotonil-CoA.
Biotinilação
A biotinilação é o processo de ligação covalente da biotina a uma proteína, ácido nucleico ou

outra molécula. Quando a biotina é abundante, a holocarboxilase sintetase (HCS) pode biotinilar
as histonas H4 no promotor SLC5A6, que interrompe a síntese do transportador multivitamínico
105

dependente de sódio humano (hSMVT) e reduz a absorção de biotina. Por outro lado, em células
com deficiência de biotina, as marcas de biotinilação no promotor SLC5A6 são removidas de
forma que a expressão gênica possa ocorrer, possibilitando a síntese de hSMVT e,
posteriormente, aumentando a captação de biotina.
A biotina participa ainda da regulação da estrutura da cromatina e em processos de expressão

gênica. Nos núcleos eucarióticos, o DNA é empacotado em estruturas compactas para formar
nucleossomos - unidades fundamentais da cromatina. Cada nucleossomo é composto por 147
pares de bases de DNA envolvidos em oito histonas (histonas emparelhadas: H2A, H2B, H3 e
H4). Outra histona, chamada ligante H1, está localizada na superfície externa de cada
nucleossomo e serve como uma âncora para fixar o DNA ao redor do núcleo da histona. O
empacotamento compacto da cromatina deve ser relaxado de tempos em tempos para permitir
que processos biológicos, como replicação e transcrição de DNA ocorram. As modificações
químicas do DNA e das histonas afetam o dobramento da cromatina, aumentando ou reduzindo
a acessibilidade do DNA aos fatores envolvidos nos processos mencionados.
Além disso, a maioria das bactérias que normalmente colonizam o intestino delgado e o cólon
sintetizam biotina. Se a biotina é liberada e absorvida por humanos em quantidades
significativas permanece desconhecido. A captação de biotina livre nas células intestinais
através do transportador multivitamínico dependente de sódio humano (hSMVT) foi
identificada em células cultivadas derivadas do revestimento do intestino delgado e cólon,
sugerindo que os humanos podem ser capazes de absorver biotina produzida por bactérias.
FONTES ALIMENTARES
A biotina é encontrada em muitos alimentos, seja como a forma livre diretamente absorvida
pelos enterócitos ou como biotina ligada às proteínas da dieta. Gema de ovo e fígado são fontes
ricas em biotina.
Descrição dos alimentos (100g) B7 (mcg)

Levedura de cerveja 14 – 200mcg
Fígado de boi 27 – 35
Ovo 16 - 50
Queijo 1,2 – 3,0
Avocado 1 – 3,0
Couve-flor 0,2 – 4,0
Vitamina B5: grandes doses de ácido pantotênico têm potencial de competir com a biotina pela
captação intestinal e celular pelo transportador multivitamínico dependente de sódio humano
(hSMVT).
A biotina também compartilha o hSMVT com o ácido α-lipóico. Descobriu-se que doses
farmacológicas de ácido α-lipóico diminuem a atividade de carboxilases dependentes de biotina
em ratos, mas tal efeito não foi demonstrado em humanos.
106

DEFICIÊNCIA
Embora a deficiência severa de biotina seja muito rara, ela pode ser encontrada em (1)
indivíduos com nutrição parenteral sem suplementação de biotina em sua composição; (2) em
bebês alimentados com uma fórmula elementar desprovida de biotina; e (3) consumo de altas
quantidades de clara de ovo crua por um período prolongado.
A clara de ovo crua contém uma proteína antimicrobiana conhecida como avidina, que pode se
ligar à biotina e impedir sua absorção. Cozinhar a clara de ovo desnatura a avidina, tornando-a
suscetível à digestão e, portanto, incapaz de prevenir a absorção da biotina da dieta. Além disso,
a deficiência de vitamina B7 pode ocorrem em indivíduos com desnutrição proteico-energética
severa.
Outro cenário de deficiência se dá na gestação. A gestação aumenta o requerimento de biotina

e por essa razão, é comum o aparecimento de deficiência marginal de biotina durante esse
período.
Deficiência de biotina também pode ocorrer em consequência de erros inatos do metabolismo

pela perda da ação da biotinidase - transportador de biotina, o que leva a uma menor a utilização
de biotina. Além disso, a deficiência da biotina em decorrências dos erros inatos do metabolismo
pode se dar pela:
i. Deficiência de biotinidase que leva à deficiência secundária de biotina. A absorção

intestinal é diminuída porque a falta de biotinidase impede a liberação de biotina da
proteína dietética. A reciclagem da própria biotina ligada a carboxilases e histonas
também é prejudicada e a perda urinária de biocitina (N-biotinil-lisina) e biotina é
aumentada.
ii. Deficiência de holocarboxilase sintetase (HCS): algumas formas de deficiência de HCS

respondem à suplementação com doses farmacológicas de biotina. A deficiência de HCS
resulta na formação diminuída de todas as holocarboxilases em concentrações
fisiológicas de biotina no sangue.
iii. Fenilcetonúria (PKU): concentrações anormalmente elevadas do aminoácido

fenilalanina no sangue de indivíduos afetados pela PKU podem inibir a atividade da
biotinidase.
Além disso, outros fatores como o tabagismo, tem sido associado ao aumento do catabolismo
da biotina, levando a deficiência. Certos tipos de doença hepática podem diminuir a atividade
da biotinidase e, teoricamente, aumentar a necessidade de biotina. E por fim, o uso de
anticonvulsivantes aumentam o risco de depleção de biotina.
107

- Queda de cabelo
Vitamina B7
- Vermelhidão ao redor dos olhos, nariz,
boca e genitais
- Depressão, letargia, alucinações
TOXICIDADE
Não é conhecida toxicidade por biotina. Em pessoas sem distúrbios do metabolismo da biotina,
doses de até 5 mg/dia por dois anos não foram associadas a efeitos adversos.
A suplementação oral de biotina foi bem tolerada em doses de até 200mg/dia (quase 7.000
vezes a AI) em pessoas com distúrbios hereditários do metabolismo da biotina. A suplementação
diária com uma formulação altamente concentrada de biotina (100-600mg) por vários meses
também foi considerada bem tolerada em indivíduos com esclerose múltipla progressiva.

Excreção urinária do ácido hidroxiisovalérico (3HIA)
Quando em deficiência, corre um aumento no ácido
hidroxiisovalérico na urina devido à redução na atividade
da enzima dependente de biotina, a β-metilcrotonil-CoA
carboxilase.
Indivíduos em terapia anticonvulsivante de longo prazo apresentam concentrações de biotina

no sangue reduzidas, bem como um aumento da excreção urinária de ácidos orgânicos (por
exemplo, ácido 3-hidroxiisovalérico), que indicam atividade de carboxilase diminuída. Os
mecanismos potenciais de depleção de biotina pelos anticonvulsivantes, primidona (Mysoline),
fenitoína (Dilantin) e carbamazepina (Carbatrol, Tegretol), incluem a inibição da absorção
intestinal de biotina e reabsorção renal, bem como aumento do catabolismo de biotina.
O tratamento de longo prazo com medicamentos antibacterianos com sulfonamida ou outros

antibióticos pode diminuir a síntese bacteriana de biotina. No entanto, dado que não se sabe
até que ponto a síntese bacteriana contribui para a ingestão de biotina em humanos, os efeitos
dos antimicrobianos sobre o estado nutricional da biotina permanecem incertos.
108


Vitamina B7
(mcg)
8 12 20 25 25 30 30 30 35
A biotina é um cofator essencial para as vias metabólicas em humanos; no entanto, a

suplementação geralmente é desnecessária para a maioria dos pacientes, uma vez que a dieta
ocidental média contém quantidades suficientes.
Enquanto a suplementação de biotina é elogiada pelo público em geral por sua contribuição
para o cabelo crescimento, crescimento das unhas e pele, há uma escassez da literatura que
apoia a eficácia da biotina para esses fins. No entanto, sabe-se que sua administração é segura,
onde não foram relatados efeito adversos para doses de até 5mg/dia durante 2 anos.
Interessantemente, durante a gestação, parece ocorrer uma deficiência marginal de biotina

através de um aumento na excreção ácido 3-hidroxiisovalérico (3-HIA), um subproduto da via
de degradação da leucina.
A produção de ácido 3-hidroxiisovalérico começa com a conversão de 3-metilcrotonil-CoA em 3-

metilglutaconil-CoA na mitocôndria pela enzima dependente de biotina, a metilcrotonil-CoA
carboxilase. Deficiências de biotina, alta demanda metabólica, como na gestação, certos hábitos
de vida (tabagismo) ou condições genéticas específicas podem reduzir a atividade da
metilcrotonil-CoA carboxilase.

Vitamina B7 ND 2 – 5mcg/dia - Biotina
(Biotina)
-
109

VITAMINA B7 (30mcg):

Ovo 100g 16,5
Queijo 100g 2
Nozes 18g (4 nozes) 6,6
Avocado 100g 1,5
Aveia 50g 12
Total: 38,6
110

111

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CAPÍTULO 18 - VITAMINA B9 (FOLATO)
A vitamina B9 pertence à família das vitaminas hidrossolúveis do complexo B. Folato é um termo

genérico para designar diferentes compostos que têm atividade similar ao ácido
pteroilglutâmico. O termo ácido fólico é designado para a forma sintética da vitamina B 9. Além
disso, ácido fólico é a forma que a indústria usa para fortificar os alimentos, como por exemplo,
as farinhas, principalmente nas dietas ocidentais.
• 5-metil-tetrahidrofolato (5-MTHF)
• 5-formiltetrahidrofolato (5-FTHF ou folínico)
• 10-formil-THF
• 5,10-metileno-THF
• Tetrahidrofolato (THF)
FUNÇÕES
A principal função das coenzimas de folato estão envolvidas na transferência de unidades de

carbono para que diferentes reações bioquímicas ocorram. De forma mais pontual, as
coenzimas de folato atuam como receptores e doadores de unidades de carbono em uma rede
complexa de reações críticas para o metabolismo de ácidos nucleicos e aminoácidos, bem como
nas reações de metilação.
As coenzimas de folato desempenham um papel vital no metabolismo do DNA por meio de duas
vias diferentes: (1) A síntese de DNA a partir de seus precursores, timidina e purinas; (2) uma
coenzima de folato é necessária para a síntese de metionina a partir da homocisteína, e a
metionina é necessária para a síntese de S-adenosilmetionina (SAME). O SAME é um doador de
grupo metil usado na maioria das reações de metilação, incluindo a metilação de uma série de
locais no DNA, RNA, proteínas e fosfolipídios. A metilação do DNA desempenha um papel no
controle da expressão gênica e é crítica durante a diferenciação celular. Aberrações na metilação
do DNA têm sido associadas ao desenvolvimento de câncer, por exemplo.
113

FONTES ALIMENTARES
Os folatos são encontrados numa grande variedade de alimentos. As fontes mais ricas são o
fígado, os vegetais de folha verde escura, os feijões, o gérmen de trigo e a levedura. Outras
fontes são a gema de ovo, a linhaça, o suco de laranja e o pão de trigo integral.

Levedo de cerveja 3912
Fígado de galinha 770
Lentilha 179
Feijão preto 148
Espinafre 100
Abacate 62
Brócolis cozido 61
Aspargos 140
BIODISPONIBILIDADE
Os folatos dietéticos existem predominantemente na forma de poliglutamil (contendo vários

resíduos de glutamato), enquanto o ácido fólico - a forma sintética - é um monoglutamato,
contendo apenas uma porção de glutamato. Além disso, os folatos naturais são moléculas
reduzidas, enquanto o ácido fólico é totalmente oxidado. Essas diferenças químicas têm
implicações importantes para a biodisponibilidade da vitamina, de modo que o ácido fólico é
consideravelmente mais biodisponível do que os folatos alimentares naturais em níveis
equivalentes de ingestão.
A absorção intestinal de folatos dietéticos é um processo de duas etapas que envolve a hidrólise
de folato-poliglutamatos em derivados monoglutamil, seguida de seu transporte para as células
intestinais. Lá, o ácido fólico é convertido em um 5-metiltetrahidrofolato (5-MTHF), a principal
forma de folato em circulação no corpo humano.
A biodisponibilidade dos folatos de ocorrência natural é inerentemente limitada e variável. Há

muita variabilidade na facilidade com que os folatos são liberados de diferentes matrizes
alimentares, e a "cauda" de poliglutamil é removida por desconjugação antes da absorção pelas
células intestinais. Além disso, outros constituintes da dieta podem contribuir para a
instabilidade dos folatos durante o processo de digestão. Como resultado, os folatos da dieta
apresentam biodisponibilidade incompleta em comparação com o ácido fólico.
A biodisponibilidade do ácido fólico, em contraste, é assumida como 100% quando ingerido

como suplemento, enquanto o ácido fólico em alimentos fortificados tem cerca de 85% da
biodisponibilidade do ácido fólico suplementar.
Aminoácidos: as coenzimas de folato são necessárias para o metabolismo de vários aminoácidos

importantes, como a metionina, cisteína, serina, glicina e histidina. A síntese da metionina a
partir da homocisteína é catalisada pela metionina sintase, uma enzima que requer não apenas
folato (como o 5-metiltetraidrofolato), mas também vitamina B12. Assim, a deficiência de folato
114

e/ou vitamina B12 pode resultar na diminuição da síntese de metionina e no acúmulo de
homocisteína.
Homocisteína: o metabolismo da homocisteína, um intermediário no metabolismo dos

aminoácidos contendo enxofre, fornece um exemplo das inter-relações entre os nutrientes.
Indivíduos saudáveis utilizam duas vias diferentes para metabolizar a homocisteína: (1) uma via
sintetiza metionina a partir da homocisteína e é dependente tanto do folato quanto da vitamina
B12 como cofatores; (2) a outra via converte a homocisteína em cisteína, e requer duas enzimas
dependentes da vitamina B6. Assim, a concentração de homocisteína no sangue é regulada por
três vitaminas do complexo B: folato, vitamina B12 e vitamina B6. Em alguns indivíduos, a
riboflavina (vitamina B2) também está envolvida na regulação das concentrações de
homocisteína.
Riboflavina: embora menos conhecido, o folato tem uma importante interação metabólica com
a riboflavina. A riboflavina é um precursor do dinucleotídeo de flavina e adenina (FAD), uma
coenzima necessária para a atividade da enzima metabolizadora do folato, 5,10-metilenotetra-
hidrofolato redutase (MTHFR). O MTHFR dependente de FAD, por sua vez, catalisa a reação que
gera 5-metiltetrahidrofolato. Esta forma ativa de folato é necessária para formar metionina a
partir da homocisteína.
DEFICIÊNCIA
A deficiência de folato é frequentemente causada por uma insuficiência alimentar; no entanto,

a deficiência de folato também pode ocorrer em várias outras situações. Por exemplo, o
consumo crônico de álcool está associado à diminuição da absorção de folato, que além da baixa
ingestão alimentar, pode levar à deficiência de folato. A deficiência de zinco também pode levar
a deficiência de folato, uma vez que, interfere na absorção do folato dos alimentos. Sua
deficiência ocorre também em indivíduos que fazem uso de diuréticos, antidepressivos,
contraceptivos orais, TRH, corticosteroides, alguns antibióticos, aspirina e anti-inflamatórios
também pode levar a deficiência de folato.
O tabagismo também está associado ao baixo teor de folato. Em um estudo, as concentrações

de folato no sangue foram cerca de 15% mais baixas em fumantes do que em não fumantes.
Além disso, a deficiência de folato pode resultar de algumas condições de má absorção,
incluindo doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn e colite ulcerosa) e doença celíaca.
Finalmente, uma série de doenças genéticas que afetam a absorção, transporte ou metabolismo
de folato podem causar deficiência de folato ou impedir suas funções metabólicas.
A gravidez é uma época em que a necessidade de folato é muito aumentada para sustentar a
demanda por rápida replicação celular e crescimento do tecido fetal, placentário e materno.
Condições como câncer ou inflamação crônica também podem resultar em taxas aumentadas
de divisão celular e metabólica, causando um aumento na demanda corporal por folato.
Curiosamente, um sintoma da deficiência de vitamina B12 é a anemia megaloblástica, que é

indistinguível daquela associada à deficiência de folato. Grandes doses de ácido fólico
administradas a um indivíduo com deficiência de vitamina B12 não diagnosticada podem corrigir
115

a anemia megaloblástica sem corrigir a deficiência de vitamina B12 subjacente, deixando o
indivíduo em risco de desenvolver danos neurológicos irreversíveis.
A saturação metabólica da enzima dihidrofolato redutase (DHFR) por doses orais de ácido fólico
vindas dos alimentos enriquecidos, foi associada ao aparecimento de ácido fólico não
metabolizado no sangue. Um estudo conduzido no Brasil com 144 indivíduos, identificou a
presença ácido fólico não metabolizado em todos os participantes através da dosagem
sanguínea de UMFA (Unmetabolized Folic Acid). Acredita-se que o padrão alimentar ocidental
e o consequente aumento no consumo de alimentos fortificados com ácido fólico é o principal
responsável por esse excesso. No entanto, ainda não se sabe até que ponto esse excesso é
potencialmente prejudicial, o que reforça o cuidado com suplementação adicional de ácido
fólico sintético.
Polimorfismos no gene da enzima metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR), também podem

levar a deficiência de folato. A MTHFR é responsável pela forma ativa do folato, o 5-
metiltetrahidrofolato. Quando há polimorfismos (especialmente de C677T) nessa enzima, a
conversão de 5, 10 metiltenotetrahidrofolato em 5-metiltetrahidrofolato (5-MTHF) fica
prejudicada. O alelo T causa termolabilidade da enzima, diminuindo assim, sua atividade
inibindo a formação de 5-MTHF. Além disso, indivíduos que apresentam polimorfismos no alelo
T, apresentam maiores níveis de homocisteína. Além desse polimorfismo, uma substituição de
uma citosina (C) por uma timina (T) no nucleotídeo 677 no exon 4 do gene MTHFR leva a uma
transição de alanina para valina no domínio catalítico da enzima, também pode ocorrer.
Polimorfismos em outros alelos também apresentam sua importância, como por exemplo,
indivíduos com o genótipo TT, na maioria dos estudos, estão associados com maior risco de
hipertensão e estenose de carótida.
- Anemia megaloblástica (macrocítica)

- Malformação congênita do SN de bebês
Vitamina B9 - Depressão
- Sonolência
- Insônia
- Irritabilidade
- Acúmulo de homocisteína
TOXICIDADE
Nenhum efeito adverso foi associado ao consumo de folato em excesso nos alimentos. As
preocupações com a segurança limitam-se à ingestão de ácido fólico sintético.
116

Medida mais comum de avaliação: Medida de avaliação indireta:
Folato sérico Homocisteína plasmática
Deficiente: < 7nmol/L (3µg/L) Deficiente: > 15 nmol/L
O uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como aspirina ou ibuprofeno, usado em

doses terapêuticas muito grandes, como no tratamento de artrite grave, eles podem interferir
com o metabolismo do folato.
O metotrexato é um antagonista do folato usado para tratar várias doenças, incluindo câncer,
artrite reumatoide e psoríase. Alguns dos efeitos colaterais do metotrexato são semelhantes aos
da deficiência grave de folato. Além disso, vários outros medicamentos mostraram ter atividade
antifolato, incluindo trimetoprim (um antibiótico), pirimetamina (um antimalárico), triamtereno
(um medicamento para pressão sanguínea) e sulfassalazina (um tratamento para colite
ulcerosa).
O anticonvulsivante, fenitoína, demonstrou inibir a absorção intestinal de folato, e vários

estudos associaram a diminuição do status do folato com o uso de longo prazo de
anticonvulsivantes, fenitoína, fenobarbital e primidona. No entanto, poucos estudos
controlaram as diferenças na ingestão de folato na dieta entre usuários e não usuários de
anticonvulsivantes.
A suplementação de ácido fólico administrada em conjunto com agentes redutores do

colesterol, como a colestiramina e colestipol, também podem diminuir a absorção de ácido
fólico.

Vitamina B9
(mcg)
150 200 300 400 400 400 400 600 500
O folato é umas das vitaminas mais versáteis quando a tematica é forma química para
suplementação. No entanto, ter uma variedade de formas disponíveis para apresentação não
garante que elas apresentem o mesmo papel, tampouco o mesmo efeito.
A vitamina B9 na forma de ácido fólico, ou ácido pteroilglutâmico, é a mais utilizada, tanto na

forma de suplemento, quanto na forma de suplemento alimentar, especificamente às farinhas,
conforme elucidado anteriormente. Quando opta-se pela suplementação na forma de ácido
117

fólico, é necessário lembrar que essa é sua apresentação sintética, e portanto, há a necessidade
de que ela seja convertida para sua forma ativa, torando-a menos eficaz. Além disso, vale
destacar que há poliformíssimos que podem dificultar sua metabolização.
A forma química apresentada como ácido folínico é um derivado da 5-formil da tetrahidrofolato,

e é encontrado naturalmente em alguns alimentos sem precisar da ação enzimática dada
dihidrofolato redutase (DHFR), favorecendo assim, sua absorção.
A 5-metiltetrahidrofolato é a forma biologicamente ativa da vitamina B9; e a principal forma

encontrada no plasma, o que representa mais de 90% do total de folato. A administração do
folato a partir da 5-metiltetrahidrofolato, se torna uma vantagem pois não há formação de ácido
fólico não metabolizado, além de não exigir atividade enzimática, uma vez que já se apresenta
em sua forma ativa.
Além disso, vale destacar que é necessário observar se indivíduo candidato à suplementação
consome alimentos fortificados com ácido fólico e alimentos fonte de folato em excesso, pois
muitas vezes não será necessário suplementá-lo, salva exceções como aumento nos níveis de
homocisteína, indivíduos diagnosticados com artrite reumatóide, e em uso de antidepressivos,
por exemplo.

1- Metiltetrahidrofolato
1000 100 a 800mcg
2- Ácido folínico
Vitamina B9
- Lembre-se que 1000 mcg é a somatória do consumo alimentar com a
(Folato)
suplementação;
- Não suplementar mais de 200mcg/dose para não aumentar a quantidade de
ácido fólico não metabolizado circulante, que pode ter efeito prejudicial;

DIÁRIA DE VITAMINA B9 (400mcg):

Lentilha 100g 179
Aspargos 100g 140
Espinafre 100g 100
Abacate 100g 62
Total: 481
118

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120

CAPÍTULO 19 - VITAMINA B12 (COBALAMINA)
A cobalamina, também conhecida como vitamina B12, apresenta uma molécula de cobalto no
centro de sua estrutura, conferindo assim, propriedades singulares, quando comparada a outras
vitaminas do complexo B.
FUNÇÕES
Dentre suas funções, está sua participação como cofator da enzima dependente do folato, a
metionina sintase (MS). Esta enzima é necessária para a síntese do aminoácido metionina a
partir da homocisteína. A metionina, por sua vez, é necessária para a síntese de S-
adenosilmetionina, um doador de grupo metil usado em muitas reações de metilação, incluindo
a metilação de DNA, RNA e proteínas. Padrões aberrantes de metilação causam alteração da
cromatina e alteram a expressão gênica, além de que, quando desempenha uma função
inadequada, a MS pode levar ao acúmulo de homocisteína, associada ao aumento do risco de
doenças cardiovasculares.
Além disso, a vitamina B12 em sua forma 5-desoxiadenosilcobalamina, é necessária para a

enzima L-metilmalonil-CoA mutase, que catalisa a conversão de L-metilmalonil-CoA em succinil-
coenzima A (succinil-CoA), que então entra no ciclo do ácido cítrico (ciclo de Krebs). O succinil-
CoA desempenha um papel importante na produção de energia de lipídios e proteínas e é
necessária para a síntese de hemoglobina.
FONTES ALIMENTARES
A vitamina B12 está presente em boas quantidades nos alimentos de origem animal,
especialmente nos peixes de águas frias e profundas, como salmão, truta e atum, fígado, carne
de porco, leite e derivados, ovos e ostras.

Salmão cozido 2,8
Carne bovina cozida 2,5
Queijo cottage 2,8
Carneiro cozido 2,4
Atum cozido 1,8
Camarão cozido 1,5
Ovo cozido* 1,0
Iogurte desnatado 0,6
Leite desnatado 0,4
Leite integral 0,3
Frango cozido 0,3
* A vitamina B12 dos ovos apresenta menor absorção, equivalente a 9%. Em contrapartida, nas
carnes a absorção é de 40 a 66%.
121

DEFICIÊNCIA
Dentre as causas da deficiência de vitamina B12 está a má absorção intestinal. A má absorção

intestinal, ao invés da ingestão alimentar inadequada, pode explicar a maioria dos casos de
deficiência de B12. A absorção de B12 dos alimentos requer o funcionamento normal do
estômago, pâncreas e intestino delgado. O ácido clorídrico e as enzimas liberam a vitamina B12
dos alimentos, permitindo que ela se ligue à proteína R (também conhecida como
transcobalamina-1 ou haptocorrina), encontrada na saliva e nos fluidos gástricos. No ambiente
alcalino do intestino delgado, as proteínas R são degradadas por enzimas pancreáticas,
liberando a vitamina B12 para se ligar ao fator intrínseco (FI), uma proteína secretada por células
especializadas no estômago. Os receptores na superfície do íleo (parte final do intestino
delgado) captam o complexo IF-B12 apenas na presença de cálcio, que é fornecido pelo pâncreas.
A vitamina B12 também pode ser absorvida por difusão passiva, mas esse processo é muito
ineficiente - apenas cerca de 1% da absorção da dose de vitamina B12. As causas prevalentes da
deficiência de vitamina B12 são condições autoimunes, como por exemplo a anemia perniciosa
e distúrbios de má absorção.
Acredita-se que a gastrite atrófica é uma causa comum de deficiência de B12. A função gástrica
diminuída em indivíduos com gastrite atrófica pode resultar em crescimento excessivo de
bactérias no intestino delgado e causar má absorção de vitamina B12, como por exemplo, os
níveis de vitamina B12 no soro, plasma e fluidos gástricos são significativamente diminuídos em
indivíduos com infecção por H. pylori, e a erradicação da bactéria demonstrou melhorar
significativamente as concentrações séricas de cobalamina.
Anemia perniciosa: embora a anemia seja frequentemente um sintoma, a condição é na

verdade o estágio final de uma inflamação autoimune do estômago conhecida como gastrite
atrófica autoimune, resultando na destruição das células do estômago pelos próprios anticorpos
(autoanticorpos). A destruição progressiva das células que revestem o estômago causa
diminuição da secreção de ácido e enzimas necessárias para liberar a vitamina B12 ligada aos
alimentos. Os anticorpos contra o fator intrínseco (FI) se ligam ao FI, evitando a formação do
complexo IF-B12, inibindo ainda mais a absorção da vitamina B12. Cerca de 20% dos familiares de
pacientes com anemia perniciosa também apresentam a doença, sugerindo uma predisposição
genética. O tratamento da anemia perniciosa geralmente requer injeções de vitamina B12 , tendo
em vista que a absorção intestinal está comprometida. Acredita-se ainda que a infecção por H.
pylori pode estar envolvida no início da resposta autoimune em um subconjunto de indivíduos.
Além disso, a coocorrência de gastrite atrófica autoimune com outras condições autoimunes,
especialmente tireoidite autoimune e diabetes mellitus tipo 1, foi relatada.
Má absorção: a má absorção da vitamina B12 ligada a alimentos é definida como uma capacidade
prejudicada de absorver B12 ligada a alimentos ou proteínas; indivíduos com essa condição
podem absorver a forma livre. Embora a condição seja a principal causa do baixo status de
vitamina, geralmente ela está associada à gastrite atrófica, uma inflamação crônica do
revestimento do estômago que acaba resultando na perda de glândulas do estômago (atrofia)
e diminuição produção de ácido estomacal. Como o ácido do estômago é necessário para a
liberação da vitamina B12 das proteínas dos alimentos, a absorção da vitamina B12 é prejudicada.
122

Distúrbios hereditários de absorção de vitamina B12: casos raros de erros inatos do
metabolismo da vitamina B12 foram relatados na literatura. A síndrome de Imerslund-Gräsbeck
é uma síndrome hereditária de má absorção de vitamina B12 que causa anemia megaloblástica
e distúrbios neurológicos de gravidade variável em indivíduos afetados. Sintomas clínicos
semelhantes são encontrados em indivíduos com deficiência hereditária de FI (também
chamada de anemia perniciosa congênita), nos quais a falta de FI resulta na absorção deficiente
de vitamina B12. Além disso, foram identificadas mutações que afetam o transporte da vitamina
B12 no organismo.
Outras causas da deficiência de vitamina B12 incluem a ressecção cirúrgica do estômago ou de

partes do intestino delgado, onde os receptores do complexo IF-B12 estão localizados. Condições
que afetam o intestino delgado, como síndromes de má absorção (como a doença celíaca),
também podem resultar em deficiência de vitamina B12. Como o pâncreas fornece enzimas
essenciais, bem como o cálcio necessário para a absorção de vitamina B12, a insuficiência
pancreática pode contribuir para a deficiência de B12.
Além disso, a vitamina B12 é encontrada em alimentos de origem animal, uma dieta vegetariana
estrita (vegana) pode resultar em casos de deficiência de vitamina B12. Os alcoólatras também
podem experimentar redução da absorção intestinal de vitamina B12, e os indivíduos com
síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) parecem estar em maior risco de deficiência,
possivelmente relacionado a uma falha do receptor IF-B12 em captar o IF- Complexo B12.
- Anemia macrocítica (megaloblástica)

- Glossite
- Cansaço, perda de apetite, obstipação
Vitamina B12 - Neuropatia periférica
- Adormecimento de mãos e pés
- Perda de memória
- Desorientação
- Demência
- Dificuldade para andar
TOXICIDADE
Nenhum efeito tóxico ou adverso foi associado à grande ingestão de vitamina B12 em alimentos
ou suplementos em pessoas saudáveis. Doses de até 2mg (2.000μg) por dia por via oral ou 1mg
por mês por injeção intramuscular têm sido usadas para tratar a anemia perniciosa sem efeitos
colaterais significativos. Quando altas doses de vitamina B12 são administradas por via oral,
apenas uma pequena porcentagem pode ser absorvida, o que pode explicar a baixa toxicidade.
123

Medida mais comum de Medida de avaliação: Medida de avaliação

avaliação: Ácido metilmalônico (MMA): indireta:
Cobalamina sérica total soro ou urina Homocisteína plasmática
Deficiente: < 200 Deficiente: < 0,4 µmol/L Deficiente: < 10 µmol/L
O exame de cobalamina sérica representa um total de 3 frações da vitamina B12, são elas:
• Haptocorrina (HC) representa a maior fração de vitamina B12, mas apresenta-se de

forma inerte;
• Holotranscobalamina (HoloTC) representa de 10 a 30% e é considerada a forma ativa
da vitamina B12;
• TC3 uma fração minoritária.
A dosagem sérica de vitamina B12 sofre algumas restrições pelos problemas de sensibilidade e
especificidade, podendo ocorrer sintomas de deficiência mesmo com vitamina B12 sérica dentro
dos níveis normais ou, de outro modo, ocorrendo baixos níveis de vitamina B12 sérica sem,
contudo, apresentar baixos níveis da fração de vitamina realmente disponível para as células
(transcobalamina) e sem apresentar sintomatologia.
Vários medicamentos reduzem a absorção da vitamina B12. Os inibidores da bomba de prótons

(por exemplo, omeprazol e pantoprazol), diminuem significativamente a secreção de ácido
clorídrico necessária para a liberação da B12 dos alimentos. O uso prolongado de inibidores da
bomba de prótons reduz os níveis de vitamina B12 no sangue. Outra classe de inibidores do ácido
gástrico conhecida como antagonistas do receptor de histamina 2 (H2) (por exemplo, cimetidina,
famotidina e ranitidina), frequentemente usados para tratar úlcera péptica, também diminuiu a
absorção de vitamina B12 dos alimentos.
Outros medicamentos que inibem a absorção de vitamina B12 dos alimentos incluem
colestiramina (uma resina de ligação aos ácidos biliares usada no tratamento do colesterol alto),
cloranfenicol e neomicina (antibióticos) e colchicina (medicamento para o tratamento da gota).
A metformina, um medicamento para indivíduos com diabetes tipo 2 também diminuiu a
absorção de vitamina B12 ao reduzir a disponibilidade de cálcio para a absorção do complexo IF-
B12. No entanto, o significado clínico disso não é claro. Não se sabe se a suplementação de cálcio
de forma crônica pode reverter a má absorção de vitamina B12; portanto, a suplementação de
cálcio não é atualmente prescrita para a prevenção ou tratamento da deficiência de vitamina
B12 induzida por metformina.
O óxido nitroso, um anestésico é capaz de oxidar e inativar a vitamina B12, inibindo assim ambas
as enzimas dependentes de B12 e pode produzir muitas das características clínicas da deficiência,
como anemia megaloblástica ou neuropatia.
124

Grandes doses de ácido fólico administradas a um indivíduo com deficiência de vitamina B12 não
diagnosticada poderiam corrigir a anemia megaloblástica sem corrigir a deficiência de vitamina
B12 subjacente, deixando o indivíduo em risco de desenvolver danos neurológicos irreversíveis.

Vitamina B12
(mcg)
0,9 1,2 1,8 2,4 2,4 2,4 2,4 2,6 2,8
Quando avaliamos as formas quimicamente disponíveis para vitamina B12, encontramos

basicamente dois tipos, a cianocobalamina, apresentada pela forma sintética da vitamina B12 e
as formas naturais da cobalamina, isto é, e a metilcobalamina, adenosilcobalmina e
hidroxicobalamina.
A cianocobalamina, que é a forma sintética, é mais utilizada para suplementação da vitamina

B12. A biodisponibilidade de cada forma é influenciada por diversos fatores como patologias
gastrointestinais, idade e genética. Apesar de alguns estudos de biodisponibilidade serem ainda
contraditórios, a maior parte dos estudos clínicos mostrou que a forma cianocobalamina tem
menor biodisponibilidade. Adicionalmente, esta libera cianeto em sua metabolização e o
consumo em longo prazo pode resultar em acúmulo deste metabólito tóxico nos tecidos.
Devido à presença de diversos polimorfismos, a resposta à suplementação de uma ou outra

forma química pode ser diferente, e caso não sejam conhecidos os polimorfismos do paciente,
muitas vezes será necessário testar diferentes formas químicas e avaliar a resposta terapêutica.
Dentre as formas naturais disponíveis para suplementação (hidroxi, metil ou

adenosilcobalamina), a metilcobalamina e adenosilcobalmina são formas biologicamente ativas,
no entanto, não são absorvidas nesta forma, isto é, precisam ser formadas endogenamente. No
processo de metabolização, tanto a metilcobalamina, quanto as demais formas naturais, serão
convertidas em cobalamina para que de fato, ela exerce sua função.

1- Metilcobalamina
ND 100 a 500mcg
2- Adenosilcobalamina
Vitamina B12
- Idosos geralmente necessitam doses maiores de suplementação, usar pelo menos
(Cobalamina)
500mcg - importante avaliar o estado nutricional;
- Na dose de 500mcg o resultado da suplementação via oral ou sublingual, é a
mesma.
125

DIÁRIA DE VITAMINA B12 (2,4mcg):

Iogurte desnatado 100g 0,6
Queijo cottage 100g 2,8
Carne bovina cozida 100g 2,5
Total: 5,9
126

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128

VITAMINAS HIDROSSOLÚVEIS
↓ Vit. C
(aspirina, ibuprofeno)
Contraceptivo oral
↓ Vit. C
(estrogênio)
↓ Vit. C
(omeprazol, lansoprazol)
Vitamina C
Antipsicótico
↓ fármaco
(prolixin)
Antirretroviral
↓ fármaco
(crixivan)
Anticoagulantes
↓ fármaco
(varfarina)
Diuréticos
↓ Vit. B1
(furosemida)
Anticonvulsivante
(dilantin, cerebyx, luminal, tegretol e ↓ Vit. B1
Vitamina B1 rimactane)
5-Fluorouracil
↓ Vit. B1
(antimetabólico)
Diuréticos
↓ Vit. B1
(furosemida)
Contraceptivo oral
↓ Vit. B1
(estrogênio)
Anticonvulsivante
rimactane)
Antipsicóticos inibe a incorporação da B2 no
(clorpromazina) FAD
Vitamina B2 inibe a incorporação da B2 no
Antidepressivos tricíclicos
FAD
inibe a incorporação da B2 no
Antimaláricos
FAD
Antibióticos inibe a incorporação da B2 no
(quinacrina) FAD
Adriaminicina inibe a incorporação da B2 no
(quimiot) FAD
Estatinas
risco de rabdomiólise
(lipitor, zocor, lovasterol, pravacol)
Sequestradores de ácido biliar
risco de miopatia
(colestiramina, colestipol)
Vitamina B3 Antilipêmico
risco de miopatia
(lopid)
Analgésicos e antipiréticos
risco de hepatotoxicidade
(paracetamol)
Antiarrítmico/vasodilatador risco de hepatotoxicidade
129

(cordarone)
Antiepilético
risco de hepatotoxicidade
(tegretol)
Agentes uricosúricos reduz a excreção de ácido
(probalan) úrico
Contraceptivo oral
↑ Vit. B3
(estrogênio)
Antituberculosos
↓ Vit. B3
(isoniazida e cicloserina)
Agentes imunossupressores
↑ necessidade de B3 dieta
(imuran)
6-Mercaptopurina
(quimioterápico)
5’Fluoracil
(antimetabólico)
Contraceptivos orais
Vitamina B5 ↑ necessidade de B5
(estrogênio)
Contraceptivos orais
↓ Vit. B6
(estrogênio)
Antituberculosos
↓ Vit. B6
(isoniazida e cicloserina)
Quelante de metal
↓ Vit. B6
(penicilamina)
Anti-parkinsonianos ↓ Vit. B6
Vitamina B6
Antiasmáticos
↓ Vit. B6
(teofilina)
↓ Vit. B6
Anticonvulsivante
(dilantin, cerebyx, luminal, tegretol e ↓ fármaco
rimactane)
Anticonvulsivante
rimactane)
Vitamina B7
Antimicrobiano
↓ síntese bacteriana
(sulfassalazina)
Antibióticos ↓ síntese bacteriana
↓ Vit. B9
Antimetabólitos
antagonista do folato
(metotrexato)
Antibiótico
(trimetoprim)
Vitamina B9 Antimalárico
(pirimetamina)
Diuréticos
(triamtereno)
Antimicrobiano
(sulfassalazina)
Anticonvulsivante ↓ Vit. B9
130

(dilantin, cerebyx, luminal, tegretol e
rimactane)
↓ Vit. B9
↓ Vit. B9
(Omeprazol, Lansoprazol)
Antagonistas do receptor de histamina2 (H2)
↓ Vit. B9
(cimetidina, famotidina e ranitidina)
Vitamina B12
Sequestradores de ácido biliar
↓ Vit. B9
(colestiramina, colestipol)
Hipoglicemiantes
↓ Vit. B9
(glifage e metformina)
131

CAPÍTULO 20 - CÁLCIO
O cálcio é o mineral mais abundante no corpo humano. Cerca de 99% do cálcio do corpo é
encontrado nos ossos e dentes, enquanto o outro 1% é encontrado no sangue e nos tecidos
moles. As concentrações de cálcio no sangue e no fluido extracelular devem ser mantidas dentro
de uma faixa estreita para o funcionamento fisiológico normal.
FUNÇÕES
As funções fisiológicas do cálcio (Ca) são tão vitais para a sobrevivência que o corpo estimula a
reabsorção óssea (desmineralização) para manter as concentrações normais de cálcio no sangue
quando a ingestão é inadequada. Assim, a ingestão adequada de cálcio é um fator crítico na
manutenção de um esqueleto saudável.
As concentrações de cálcio no sangue e nos fluidos que circundam as células são rigidamente
controladas para preservar a função fisiológica normal. Uma ligeira queda na concentração de
cálcio no sangue (por exemplo, no caso de ingestão inadequada de cálcio) é detectada pelas
glândulas paratireoides, resultando na secreção aumentada de paratormônio (PTH). Nos rins, o
PTH estimula a conversão da vitamina D em sua forma ativa, a 1,25-di-hidroxivitamina D, que
diminui rapidamente a excreção urinária de cálcio, e aumenta a excreção urinária de fósforo.
Elevações do PTH também estimulam a reabsorção óssea, resultando na liberação de mineral
ósseo (cálcio e fosfato) - ações que também contribuem para restaurar as concentrações séricas
de cálcio.
O aumento da 1,25-di-hidroxivitamina D circulante também desencadeia a absorção intestinal

de cálcio e fósforo. Assim como o PTH, a 1,25-di-hidroxivitamina D estimula a liberação de cálcio
dos ossos, ativando os osteoclastos (células de reabsorção óssea). Quando o cálcio no sangue
atinge níveis normais, as glândulas paratireoides param de secretar PTH. Um ligeiro aumento na
concentração de cálcio no sangue estimula a produção e secreção do hormônio peptídico,
calcitonina (CT), pela glândula tireoide. A CT inibe a secreção de PTH, diminui a reabsorção óssea
e a absorção intestinal de cálcio e aumenta a excreção urinária de cálcio. Em contrapartida,
mudanças agudas nas concentrações de cálcio no sangue não parecem provocar a secreção do
fator de crescimento de fibroblasto 23 (FGF-23), um hormônio fosfatúrico, que é produzido por
osteoblastos e osteócitos em resposta a aumentos na ingestão de fósforo. Embora este sistema
complexo permita um controle rápido e rígido das concentrações de cálcio no sangue, há uma
perda óssea significativa.
O cálcio também desempenha papel indispensável na mediação da constrição e relaxamento

dos vasos sanguíneos, ou seja, no mecanismo de vasoconstrição e vasodilatação, e na
transmissão de impulsos nervosos, contração muscular e secreção de hormônios como a
insulina.
Células excitáveis, como o músculo esquelético e as células nervosas, contêm canais de cálcio
dependentes de voltagem em suas membranas celulares que permitem mudanças rápidas nas
concentrações de cálcio. Por exemplo, quando um impulso nervoso estimula a contração de
uma fibra muscular, os canais de cálcio na membrana celular se abrem para permitir que os íons
de cálcio entrem na célula muscular. Dentro da célula, esses íons de cálcio se ligam a proteínas
132

ativadoras, que ajudam a liberar uma enxurrada de íons de cálcio do retículo endoplasmático
(RE). A ligação do cálcio à proteína troponina-C inicia uma série de etapas que levam à contração
muscular. A ligação do cálcio à proteína calmodulina, por sua vez, ativa enzimas que quebram o
glicogênio muscular para fornecer energia em prol da contração muscular. Após a conclusão da
ação, o cálcio é bombeado para fora da célula ou para o RE até a próxima ativação.
Além disso, o cálcio é necessário ainda para estabilizar diversas proteínas otimizando suas
atividades. A ligação dos íons de cálcio é necessária para a ativação dos sete fatores de
coagulação dependentes da vitamina K na cascata de coagulação. O termo "cascata de
coagulação" refere-se a uma série de eventos, cada um dependente do outro, que para o
sangramento por meio da formação do coágulo.
FONTES ALIMENTARES
Dentre suas fontes, o cálcio apresenta-se em sua maioria, disponível em alimentos de origem
láctea, como leite e iogurtes. Além disso, podemos encontrá-lo em algumas oleaginosas, e em
menor quantidade em peixes.
Descrição dos alimentos (100g) Ca (mg)

Iogurte desnatado (245g) 488
Leite desnatado (245g) 300
Leite integral (244g) 290
Amêndoas (78g) 183
Espinafre cozido (95g)* 140
Avelãs (68g) 127
Melado (41g) 84
* baixa disponibilidade pela presença de oxalato
Vitamina D: a vitamina D é necessária para a absorção de cálcio, influenciando a retenção de

cálcio e seu estado nutricional. Os trabalhos de suplementação isolada de cálcio (ou cálcio +
vitamina D) são controversos, mas existe um risco de aumento da mortalidade, que é
dependente da dose e principalmente magnitude de aumento do cálcio sérico (por isso
provavelmente os estudos são contraditórios): um estudo mostrou que a suplementação aguda
de cálcio, aumenta os níveis séricos de cálcio e consequentemente pode aumentar também a
espessura da carótida, calcificação aórtica e o risco de morte por doenças cardiovasculares.
Desta forma, por precaução o ideal é suplementar baixas doses de maneira escalonada, evitando
o aparecimento de consequências indesejáveis.
Vitamina K: a vitamina K interage com o cálcio através da proteína GLA de matriz (forma
carboxilada). Na presença de níveis adequados de vitamina K não há calcificação de tecidos
moles, protegendo assim, tecidos como o miocárdio.
Sódio: o sódio dietético é o principal determinante da perda urinária de cálcio, conhecida como
calciúria. A ingestão elevada de sódio resulta em maior perda de cálcio na urina, possivelmente
devido à competição entre o sódio e o cálcio pela reabsorção renal ou por um efeito do sódio
133

na secreção de PTH. Para cada grama de sódio (2,5g de cloreto de sódio; sal NaCl) excretado
pelos rins, cerca de 26,3mg de cálcio são excretados pela urina.
Lactose: outro nutriente importante no metabolismo no cálcio é a lactose. A lactose pode

aumentar a absorção de cálcio de 22 para 36%. Nesse cenário, pacientes com intolerância a
lactose podem apresentar uma redução da absorção de cálcio em cerca de 5%. Além disso, um
alto consumo de fibras (> 10g/refeição), reduz a absorção do cálcio de 25 para 19%.
Proteínas: outro ponto importante a ser avaliado é o teor proteico da alimentação. O consumo
excessivo de proteínas está associado à acidose metabólica e consequente aumento da calciúria
(ocorre retirada de carbonato de cálcio dos ossos para tamponar o sangue). No entanto, dados
mais recentes, sugerem um efeito neutro, uma vez que o consumo de proteínas também
aumenta a expressão de IGF-1 (fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1), que
apresenta efeito benéfico na massa óssea. Portanto, o ideal é equilibrar um consumo proteico
adequado com alimentos fonte de precursores alcalinizantes como frutas e vegetais, evitando
assim, a calciúria.
Fósforo: normalmente encontrado em alimentos ricos em proteínas, o fósforo também pode

influenciar no aumento da excreção de cálcio na urina. Foi constatado que dietas com baixas
razões cálcio-fósforo (Ca: P ≤ 0,5) aumentam a secreção de PTH e a excreção urinária de cálcio.
Além disso, a absorção intestinal e a excreção fecal de cálcio e fósforo são influenciadas pelas
proporções cálcio-fósforo dos alimentos ingeridos.
De fato, no lúmen intestinal, os sais de cálcio podem se ligar ao fósforo para formar complexos
que são excretados nas fezes. Isso forma a base para o uso de sais de cálcio como ligantes de
fósforo para diminuir a absorção de fósforo em indivíduos com insuficiência renal. Além disso,
o aumento da ingestão de fósforo em refrigerantes à base de cola (alto teor de ácido fosfórico)
e aditivos alimentares (alto teor de fosfatos) pode ter efeitos adversos na saúde óssea.
Ferro: a presença de cálcio diminui a absorção de ferro de fontes não-heme. No entanto, a

suplementação de cálcio por até 12 semanas não alterou o estado nutricional de ferro,
provavelmente devido a um aumento compensatório na absorção de ferro. Indivíduos que
tomam suplementos de ferro devem tomá-los com duas horas de intervalo de alimentos ricos
em cálcio ou suplementos para maximizar a absorção de ferro.
Zinco: embora a alta ingestão de cálcio não tenha sido associada à absorção reduzida de zinco,
ou ao estado nutricional do zinco, um estudo inicial em 10 homens e mulheres demonstrou que
600mg de cálcio consumidos com uma refeição reduziram pela metade a absorção de zinco
daquela refeição. Adicionalmente, o cálcio suplementar (500mg na forma de carbonato de
cálcio), preveniu a absorção de licopeno da pasta de tomate em 10 adultos saudáveis
randomizados em um estudo cruzado.
DEFICIÊNCIA
A hipocalcemia, isto é, baixo nível de cálcio no sangue, geralmente implica em função anormal
da paratireoide, uma vez que o esqueleto fornece uma grande reserva de cálcio para manter os
níveis sanguíneos normais.
134

Outras causas de concentrações anormalmente baixas de cálcio no sangue incluem insuficiência
renal crônica, deficiência de vitamina D e níveis baixos de magnésio no sangue, frequentemente
observados em casos de alcoolismo grave. A deficiência de magnésio pode prejudicar a secreção
do PTH pelas glândulas paratireoides e diminuir a capacidade de resposta dos osteoclastos ao
hormônio. Portanto, a suplementação de magnésio é necessária para corrigir a hipocalcemia em
pessoas com baixas concentrações de magnésio sérico.
A ingestão cronicamente baixa de cálcio em indivíduos em crescimento pode impedir a obtenção

do pico de massa óssea ideal. Uma vez que o pico de massa óssea é alcançado, uma ingestão
inadequada de cálcio pode contribuir para a perda óssea acelerada e, em última instância, para
o desenvolvimento de osteoporose.
- Baixa densidade óssea

- Hipertensão
Cálcio
- Contração muscular prejudicada
- Cãibras musculares
- Tetania
- Convulsões
TOXICIDADE
Interessantemente, a hipercalcemia foi relatada com o consumo de grandes quantidades de

suplementos de cálcio em combinação com antiácidos, principalmente no tempo em que úlceras
pépticas eram tratadas com grandes quantidades de leite, carbonato de cálcio (antiácido) e
bicarbonato de sódio. Essa condição é chamada de síndrome do cálcio-álcali e foi associada a
níveis de suplemento de cálcio de 1,5 a 16,5 g/dia por 2 dias a 30 anos. Desde que o tratamento
para úlceras pépticas evoluiu e devido ao uso generalizado de suplementos de cálcio sem
prescrição, a demografia desta síndrome mudou, visto que aqueles com maior risco agora são
mulheres na pós-menopausa, mulheres grávidas, receptores de transplantes, pacientes com
bulimia e pacientes em diálise, ao invés de homens com úlceras pépticas.
A suplementação com cálcio, de 0,6 -2 g/dia por dois a cinco anos, foi associada a um maior risco
de eventos gastrointestinais adversos como constipação, cólicas, distensão abdominal, dor,
diarreia.
A hipercalcemia leve pode ser sem sintomas ou pode resultar em perda de apetite, náuseas,
vômitos, constipação, dor abdominal, fadiga, micção frequente (poliúria) e hipertensão. A
hipercalcemia mais grave pode resultar em confusão, delírio, coma e, se não tratada, morte.
135

Medidas de avaliação:
• Cálcio iônico - Do ponto de vista nutricional, o melhor é avaliar o
• Cálcio total sanguíneo consumo dietético de cálcio e outros minerais
• Cálcio urinário importantes para o metabolismo ósseo, como
• PTH magnésio e vitamina K.
O uso de bloqueadores H2 (por exemplo, Cimetidina) e inibidores da bomba de prótons (por

exemplo, Omeprazol) pode diminuir a absorção de carbonato de cálcio e fosfato de cálcio,
enquanto o lítio pode aumentar o risco de hipercalcemia em pacientes. A hipocloridria em
decorrência do uso desses medicamentos, diminui a absorção do cálcio quando suplementado
em jejum. Quando a suplementação é feita junto com a refeição, a absorção é igual.
Tomar suplementos de cálcio em combinação com diuréticos tiazídicos (por exemplo,

hidroclorotiazida) aumenta o risco de desenvolver hipercalcemia devido ao aumento da
reabsorção de cálcio nos rins.
A suplementação também pode diminuir a absorção de tetraciclina, antibióticos da classe das

quinolonas, bifosfonatos para osteoporose, sotalol (um β-bloqueador) e L-tiroxina (hormônio
sintético) conhecido como Syntroid; portanto, é aconselhável separar as doses desses
medicamentos e os alimentos ou suplementos ricos em cálcio duas horas antes do cálcio ou
quatro a seis horas após o cálcio. Além disso, altas doses de cálcio podem aumentar a
probabilidade de ritmos cardíacos anormais em pessoas que tomam digoxina (Lanoxin) para
insuficiência cardíaca.
A suplementação de cálcio também pode diminuir a concentração de dolutegravir (Tivicay),

elvitegravir (Vitekta) e raltegravir (Isentress), três medicamentos antirretrovirais, no sangue, de
modo que os pacientes são aconselhados a tomá-los duas horas antes ou depois dos
suplementos de cálcio.
RECOMENDAÇÃO DE CÁLCIO

Cálcio (mg) 1a3 4a8 9 a 13 17 a 18 14 a 18 >19 >19 Gravidez Lactação
700 1000 1300 1000 1000 1000 1000 1000 1000
136

SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO
O consumo adequado de cálcio na infância e adolescência tem efeito positivo no pico de massa
óssea, que é atingido em torno dos 18 anos nas mulheres e aproximadamente 20 anos nos
homens. Do mesmo modo, a perda de massa óssea com o envelhecimento é em média de 0,5-
1,0% ao ano. Nesse cenário, em idosos com redução ingestão de cálcio, a suplementação
associada de cálcio com vitamina D, é capaz de prevenir a redução de massa óssea, torando
assim, a suplementação desse mineral, uma estratégia importante nessa faixa etária.
Interessantemente, entre os primeiros 5 a 10 anos após a menopausa as mulheres

apresentaram uma queda significativa da massa óssea entre 2 a 3% ano em decorrência da
redução nos níveis de estrogênio menor absorção intestinal de cálcio, o que leva ao aumento do
PTH e, consequentemente, da reabsorção óssea. Portanto, a suplementação de cálcio em
associação à suplementação de vitamina D, apresentam efeito benéfico na prevenção do risco
de faturas em mulheres idosas.
Atualmente, há diferentes formas de administração do cálcio para fins de suplementação, no

entanto, apenas algumas formas apresentam vasta literatura cientifica demonstrando seus
efeitos. A forma carbonato de cálcio é a mais utilizada em suplementos prontos, no entanto,
essa forma não apresenta boa biodisponibilidade. As formas dimalato, citrato e quelato,
parecem apresentar melhores resultados.
Uma metanálise dos estudos clínicos que compararam a biodisponibilidade do cálcio carbonato
com o cálcio na forma citrato em 184 indivíduos (15 estudos clínicos), observou que a maior
biodisponibilidade (de 22 a 27% superior) é encontrada no cálcio citrato, quando administrado
com estômago vazio ou junto com as refeições.
Outro estudo comparou a biodisponibilidade do cálcio na forma quelato e na forma dimalato de

cálcio. Vale destacar que o dimalato de cálcio é composto de duas moléculas de cálcio ligados a
uma molécula de ácido málico. A meia-vida do dimalato de cálcio se destaca quando comparado
ao carbonato de cálcio.
Ainda não há na literatura, um estudo que compare todas as formas de administração do cálcio
suplementar, por essa razão, vale observar a necessidade individual (condições clínicas) e o
objetivo da suplementação. Por exemplo, pacientes gastrectomizados pela técnica Y de Roux,
absorvem menos cálcio nas formas carbonato ou citrato. Um estudo ofereceu 400mg de cálcio
elementar na forma citrato de cálcio (PCC) efervescente ou citrato de cálcio na forma tablete
(Citracal Petite). De modo interessante, a forma efervescente na forma de citrato de cálcio (PCC)
parece ser a melhor opção pois apresento maior biodisponibilidade e maior redução dos níveis
de PTH. Infelizmente até o momento não foram encontrados trabalhos avaliando a
biodisponibilidade do Ca quelato em pacientes gastrectomizados.
137

1. Dimalato de cálcio
2500 100 a 500mg 2. Citrato de cálcio
3. Calcio quelato
Cálcio
- A avaliação dietética deve ser parte importante no momento de determinar a
suplementação de cálcio, pois as concentrações sanguíneas de cálcio podem
permanecer normais em decorrência da função hormonal envolvida em seu
mecanismo;

DIÁRIA DE CÁLCIO (1000mg):

Leite 250ml 300
Aveia 100g 300
Iogurte natural 245g 488
Brócolis 90g 62
Sardinha 100g 240
Total: 1390
138

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140

CAPÍTULO 21 - COBRE
O cobre (Cu) é um oligoelemento essencial para humanos. No corpo, o cobre se desloca entre
as formas cuproso (Cu1+) e cúprico (Cu2+), embora a maioria do cobre do corpo esteja na forma
Cu2+. A capacidade do cobre de aceitar e doar elétrons facilmente explica seu importante papel
nas reações de oxidação-redução (redox) e na eliminação de radicais livres. O cobre é um
componente funcional crítico de várias enzimas essenciais conhecidas como cuproenzimas que
desempenham diferentes funções.
FUNÇÕES
A enzima dependente de cobre, citocromo C oxidase (ou complexo IV), desempenha um papel
crítico na produção de energia celular. Ao catalisar a redução do oxigênio molecular (O 2) em
água (H2O), a citocromo c oxidase gera um gradiente elétrico usado pela mitocôndria para criar
ATP.
Outra cuproenzima, a lisil oxidase (LOX), é necessária para a reticulação de colágeno e elastina,
que são essenciais para a formação de tecido conjuntivo. A ação da LOX ajuda a manter a
integridade do tecido conjuntivo do coração e dos vasos sanguíneos e desempenha um papel na
formação óssea.
Especificamente no metabolismo de ferro, quatro enzimas contendo cobre, conhecidas como

oxidases multi-cobre (MCO) ou ferroxidases, têm a capacidade de oxidar ferro ferroso (Fe2+) em
ferro férrico (Fe3+), a forma de ferro que pode ser carregada na proteína transferrina para
transporte para o local de formação de glóbulos vermelhos. A família MCO compreende a
ceruloplasmina circulante (que representa ~ 90% do cobre plasmático), a ceruloplasmina ligada
à membrana (GPI-ceruloplasmina) e duas proteínas chamadas hefastina e zyklopen encontradas
no intestino e na placenta, respectivamente.
A ceruloplasmina pode funcionar como antioxidante de duas maneiras diferentes: (1) Os íons de
cobre e ferro livres são catalisadores poderosos dos danos dos radicais livres. Ao se ligar ao
cobre, a ceruloplasmina impede que os íons de cobre livres catalisem o dano oxidativo; (2) a
atividade da ferroxidase da ceruloplasmina (oxidação do ferro ferroso) facilita o carregamento
de ferro em sua proteína de transporte, a transferrina, e pode impedir que íons ferrosos livres
(Fe2+) participem de reações geradoras de radicais livres prejudiciais. Além disso, a superóxido
dismutase (SOD) atua como um antioxidante catalisando a conversão de radicais superóxido
(radicais livres ou ROS) em peróxido de hidrogênio (H2O2), que pode ser posteriormente
reduzido a água por outras enzimas antioxidantes.
No sistema nervoso central, uma série de reações essenciais ao funcionamento normal do

cérebro e do sistema nervoso são catalisadas por cuproenzimas, como por exemplo a dopamina
β-hidroxilase (DBH) que catalisa a conversão da dopamina no neurotransmissor norepinefrina.
Além disso, o cobre tem papel importante na formação e manutenção de mielina. A bainha de
mielina é composta por fosfolipídios cuja síntese depende da atividade do citocromo C oxidase.
141

Dentre as cuproenzima, a tirosinase é necessária para a formação do pigmento melanina. A
melanina é formada em células chamadas melanócitos e desempenha um papel na pigmentação
do cabelo, pele e olhos.
Por fim, os níveis de cobre celular podem afetar a síntese de proteínas, aumentando ou inibindo
a transcrição de genes específicos. O cobre pode regular a expressão de genes, aumentando o
nível de estresse oxidativo intracelular. Diversas vias de transdução de sinal são ativadas em
resposta ao estresse oxidativo e podem levar a um aumento na expressão de genes envolvidos
na desintoxicação de espécies reativas de oxigênio.
FONTES ALIMENTARES
O cobre é encontrado em uma ampla variedade de alimentos e é mais abundante em carnes

orgânicas, frutos do mar, nozes e sementes. Grãos integrais também são boas fontes de cobre.
Descrição dos alimentos Cu (mcg)

Bife de fígado (28g) 4128
Ostras (6 unidades médias) 2397
Castanhas de caju (28g) 622
Sementes de girassol (28g) 519
Avelã (28g) 496
Lentilha (1 xícara) 497
Amêndoas (28g) 292
Melado (41g) 840
Nozes (60g) 800
Semente de abóbora (57g) 780
Ferro: o estado nutricional adequado de cobre é necessário para o metabolismo normal do ferro
e formação de glóbulos vermelhos. A anemia, por exemplo, pode ser um sinal clínico de
deficiência de cobre. A deficiência de cobre pode levar à deficiência secundária de
ceruloplasmina e sobrecarga hepática de ferro, consequentemente. A suplementação oral de
cobre restaurou os níveis normais de ceruloplasmina e a atividade da ferroxidase plasmática e
corrigiu o distúrbio do metabolismo do ferro em um sujeito com deficiência de cobre. Além
disso, bebês alimentados com uma fórmula com alto teor de ferro absorveram menos cobre do
que bebês alimentados com uma fórmula com baixo teor de ferro, sugerindo que a alta ingestão
de ferro pode interferir na absorção de cobre em bebês.
Zinco: a alta ingestão de suplementos de zinco (50 mg/dia ou mais por longos períodos) pode
resultar em deficiência de cobre. Além disso, a alta ingestão de zinco na dieta aumenta a síntese
de uma proteína celular intestinal chamada metalotioneína, que se liga a certos metais e evita
sua absorção, prendendo-os nas células intestinais. A metalotioneína tem uma afinidade mais
forte com o cobre do que com o zinco, então altos níveis de metalotioneína induzidos pelo
excesso de zinco causam uma diminuição na absorção do cobre. Em contraste, a alta ingestão
de cobre não afetou o estado nutricional do zinco.
142

Vitamina C: dois pequenos estudos clínicos em jovens-adultos saudáveis indicam que a
atividade da oxidase da ceruloplasmina pode ser prejudicada por doses relativamente altas de
vitamina C. Em um estudo, a suplementação de vitamina C de 1.500mg/dia por dois meses
resultou em um declínio significativo na ceruloplasmina-cobre-oxidase. Em outro estudo,
suplementos de 605mg/dia de vitamina C por três semanas resultaram na diminuição da
atividade da ceruloplasmina-oxidase, embora a absorção de cobre não tenha diminuído.
Portanto, é possível que altas doses de vitamina C tenha efeito negativo no estado nutricional
de cobre (doses ≥ 1500mg/dia)
DEFICIÊNCIA
A deficiência de cobre na dieta é relativamente incomum. Os níveis séricos de cobre e

ceruloplasmina podem cair para 30% do normal em casos de deficiência grave de cobre. A
hipocupremia, isto é, baixo teor de cobre no sangue, também é observada em distúrbios
genéticos do metabolismo do cobre, como aceruloplasminemia e, paradoxalmente, na doença
de Wilson, que não estão ligados à deficiência de cobre na dieta.
Um dos sinais clínicos mais comuns de deficiência de cobre é uma anemia que não responde à
terapia com ferro, mas que é corrigida com a suplementação de cobre. Embora se acredite que
a anemia resulte da mobilização deficiente de ferro devido à atividade diminuída da
ceruloplasmina, a ausência da glicoproteína em indivíduos com aceruloplasminemia hereditária
nem sempre está associada à anemia evidente.
A deficiência de cobre também pode levar a um número anormalmente baixo neutrófilos

(neutropenia), uma condição que pode ser acompanhada por aumento da suscetibilidade a
infecções. Estudos de depleção de cobre sugeriram que a disponibilidade reduzida de cobre
pode afetar a linhagem de células eritróides e mieloides, apoiando um papel do cobre na
regulação da renovação das células sanguíneas. Mais pesquisas são claramente necessárias para
descobrir os mecanismos subjacentes à anemia e neutropenia induzidas por deficiência de
cobre.
A osteoporose e outras anormalidades do desenvolvimento ósseo relacionadas à deficiência de

cobre são mais comuns em bebês e crianças pequenas com baixo peso ao nascer. Características
menos comuns da deficiência de cobre podem incluir perda de pigmentação, sintomas
neurológicos e crescimento prejudicado. Além disso, o leite de vaca é relativamente baixo em
cobre, e casos de deficiência de cobre foram relatados em bebês de alto risco e crianças
alimentadas apenas com fórmula de leite de vaca.
Indivíduos de alto risco incluem bebês prematuros, especialmente aqueles com baixo peso ao
nascer, bebês com diarreia prolongada; bebês e crianças em recuperação de desnutrição; e
indivíduos com síndromes de má absorção, incluindo doença celíaca e síndrome do intestino
curto devido à remoção cirúrgica de grandes porções do intestino.
Indivíduos recebendo nutrição parenteral total intravenosa sem cobre ou outras dietas restritas
também podem precisar de suplementação com cobre e outros oligoelementos. A deficiência
de cobre em bebês com colestase foi associada à nutrição parenteral de longo prazo com falta
de cobre. Relatos de casos indicam que pacientes com fibrose cística também podem apresentar
risco aumentado de insuficiência de cobre. Finalmente, a ingestão excessiva de zinco levou à
143

deficiência secundária de cobre em indivíduos que usam suplementos de zinco ou cremes
dentais enriquecidos com zinco.
Uma síndrome neurológica foi descrita em adultos com deficiência de cobre adquirida. Os
sintomas incluem desmielinização do sistema nervoso central, polineuropatia, mielopatia e
inflamação do nervo óptico. A etiologia é desconhecida na ausência de fatores de risco
proeminentes; relatos de casos descrevem aumento no conteúdo de cobre intestinal sugerindo
uma síndrome de má absorção como a doença de Menkes, mas as mutações no gene ATP7A não
foram associadas à doença. A reposição oral de cobre (2mg/dia de cobre elementar) normaliza
as concentrações séricas de cobre e ceruloplasmina, estabiliza a condição e melhora
significativamente a qualidade de vida dos indivíduos afetados. No entanto, a duração da
suplementação de cobre ainda não foi estabelecida, e incrementos de dosagem podem ser
necessários em casos de recidiva.
A doença de Menkes é uma deficiência de cobre herdada. Nesses casos, o tráfego de cobre
dentro da maioria das células, exceto hepatócitos, é facilitado por uma ATPase de transporte de
Cu1+, chamada de ATP7A. Mutações no gene ATP7A prejudicam o transporte de cobre
intracelular, que se acumula no citosol de enterócitos e células endoteliais vasculares. Isso
resulta em deficiência sistêmica de cobre e diminuição da atividade da cuproenzima. O
transporte do cobre para o cérebro também é afetado, levando ao acúmulo de cobre na barreira
hematoencefálica e à redução da atividade da cuproenzima nos neurônios.
Nesse cenário, ainda é muito complexo identificar parâmetros objetivos para justificar a
suplementação do cobre, principalmente pela falta de marcadores bioquímicos e falta de sinais
e sintomas na deficiência moderada.
- Neutropenia
Cobre - Osteoporose e outros problemas ósseos
- Sintomas neurológicos
- Prejuízo do crescimento
- Perda da pigmentação da pele
TOXICIDADE
A toxicidade do cobre é rara na população em geral. Os sintomas de toxicidade aguda do cobre

incluem dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia; esses sintomas ajudam a prevenir a
ingestão e absorção adicionais de cobre. Os sinais mais graves de toxicidade aguda do cobre
incluem lesão hepática grave, insuficiência renal, coma e morte.
Mais preocupante do ponto de vista nutricional é a possibilidade de danos ao fígado resultantes

da exposição de longo prazo a doses mais baixas de cobre. Em indivíduos saudáveis, doses de
até 10.000μg (10mg) por dia não resultaram em danos ao fígado. Deve-se notar que os
indivíduos com distúrbios genéticos que afetam o metabolismo do cobre, como por exemplo,
144

doença de Wilson, cirrose infantil indiana e toxicose idiopática do cobre, podem estar em risco
de efeitos adversos da toxicidade crônica do cobre em níveis de ingestão significativamente mais
baixos.
Existe alguma preocupação de que a UL de 10mg/dia possa ser muito alta. Um estudo
demonstrou que indivíduos adultos que consumiram 7,8mg/dia de cobre por 147 dias
acumularam cobre durante esse tempo, e alguns índices de função imunológica e status
antioxidante sugeriram que essas funções foram adversamente afetadas pela alta ingestão de
cobre. No entanto, outro estudo não relatou quaisquer efeitos adversos em indivíduos
suplementados com 8 mg/dia de cobre por seis meses.
- Ceruloplasmina não é um marcador específico pois pode
↑ de 2 a 3 vezes na doença crônica inflamatória e nas
infecções aguda e crônica;
• Cobre eritrocitário
- Cobre eritrocitário teoricamente reflete melhor os
estoques corporais (mas há pouquíssimos estudos com este
marcador).
Pouco se sabe sobre a interação do cobre com drogas. A penicilamina, um quelante, é usada
para ligar o cobre e aumentar sua eliminação na doença de Wilson, uma doença genética que
resulta em sobrecarga hepática de cobre.
Como a penicilamina aumenta drasticamente a excreção urinária de cobre, os indivíduos que

tomam o medicamento por outras razões que não a sobrecarga de cobre pode ter uma
necessidade maior de cobre.
Além disso, há relatos de variações séricas de cobre durante o ciclo menstrual, especificamente
há um aumento nos níveis séricos durante a menstruação e uma diminuição nos níveis durante
o período ovulatório. Não se conhece exatamente o mecanismo, mas os anticoncepcionais
parecem aumentar os níveis de cobre através de seus transportadores ATP7A e ATP7B. Uma
metanálise com 26 estudos clínicos mostrou que mulheres que usam anticoncepcional
apresentavam níveis séricos de cobre entre 1,5 e 2mg/L, que são níveis acima dos valores de
referência. Esse nível acima da referência pode indicar um aumento do estresse oxidativo nessas
mulheres. Por essa razão é necessário observar realmente se há uma necessidade de
suplementação ou não.
145

RECOMENDAÇÃO DE COBRE

Cobre (mg) 1a3 7 a8 9 a 13 17 a 18 14 a 18 >19 >19 Gravidez Lactação
340 440 700 890 890 900 900 1000 1300
SUPLEMENTAÇÃO DE COBRE
O Cobre é ainda é um mineral pouco estudado, apesar da recomendação para adultos ser 900
mcg/dia a fim de se evitar a deficiência. Em conta partida, ainda não se sabe a quantidade
necessária para otimizar o estado nutricional desse mineral devido à falta de biomarcadores
confiáveis na prática clínica.
Atualmente a forma de óxido cúprico é a mais utilizada em suplementos comerciais, no

entanto, estudos pré-clínicos e clínicos demonstraram de forma conclusiva que o cobre na
forma óxido não está biodisponível para absorção no intestino, isto é, sua biodisponibilidade
é zero.
Estudo in vitro com fatias de jejuno de ratos comparou a biodisponibilidade do cobre quelato
com as formas sulfato e carbonato, cujas formas apresentam mesma quantidade de cobre
elementar. De modo significativo, o cobre na forma quelato apresentou maior
biodisponibilidade nesses animais de 35 mg/kg, quando comparada as outras formas 8 mg/kg
e 12 mg/kg, respectivamente.
Um estudo clínico avaliou a suplementação de cobre quelato em 2mg/dia durante 4 semanas

na atividade da enzima superóxido desmutase (SOD) em pacientes com artrite reumatoide.
Acredita-se que indivíduos com artrite possuem atividade da SOD menor quando comparada
a pessoas saudáveis.
Após a suplementação houve um aumento (média 21%) na atividade da SOD em 18 dos 23

pacientes suplementados com cobre na forma quelato (bisglicinato). Os autores concluíram
que a suplementação de cobre quelato foi eficaz no aumento da atividade da SOD e pode ser
uma estratégia interessantes em pacientes com artrite reumatoide.
Nesse cenário, nos casos em que a suplementação se faz necessária, como por exemplo, pós
cirurgia bariátrica ou no caso de pacientes com dietas muito restritivas, pacientes com
suplementos com altas doses de zinco e/ou ferro, anemia não responsiva à suplementação de
ferro, é interessante optar por doses baixas, tendo em vista que altas doses podem
potencialmente aumentam o estresse oxidativo, além da ausência de evidencia cientificas de
biomarcadores clínicos.

1. Cobre quelato
10 0,5 a 2mg
2. Cobre bisglicinato
Cobre
- Não suplementar para pacientes com doenças genéticas que alteram o
metabolismo do cobre, como por exemplo, doença de Wilson.
146

DIÁRIA DE COBRE (900mg):

Castanhas de caju 28g 622
Lentilha 180g 497
Total: 1.119
147

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149

CAPÍTULO 22 - CROMO
Cromo (Cr) foi descoberto em 1797. No ambiente encontramos o cromo em sua forma
hexavalente (Cr6+). O cromo hexavalente é derivado do cromo trivalente por aquecimento em
pH alcalino e é usado como fonte de cromo para fins industriais. O cromo hexavalente é
altamente tóxico e é classificado como carcinógeno humano quando inalado. No ambiente ácido
do estômago, o cromo hexavalente pode ser prontamente reduzido a cromo trivalente pela
redução de substâncias presentes nos alimentos, o que limita a ingestão de cromo hexavalente.
Em sistemas biológicos, a forma mais comum e estável de cromo é o cromo trivalente (Cr3+), que
forma complexos relativamente inertes com proteínas e ácidos nucléicos. A forma trivalente
está presente nos alimentos e suplementos, é a mais estável e com menor risco de toxicidade,
além de inibir o estresse oxidativo e a secreção de citocinas inflamatórias.
FUNÇÕES
Foi proposto que o cromo trivalente seja o cofator de uma molécula biologicamente ativa que
pode potencializar os efeitos da insulina nos tecidos-alvo. A insulina é secretada por células
especializadas do pâncreas em resposta ao aumento dos níveis de glicose no sangue, como após
uma refeição. A insulina se liga aos seus receptores na superfície das células, ativando-os e
estimulando a captação de glicose pelas células.
Para que o cromo participe de forma efetiva desse processo, postula-se que o cromo trivalente
atue como cofator da cromodulina (ou LMWCr), e encontra-se nas formas apocromodulina (sem
cromo) e cromodulina (ligada a 4 íons de Cr3+). Acredita-se que a cromodulina aumente a cascata
de eventos de sinalização induzidos pela ligação da insulina à subunidade α extracelular do
receptor de insulina (RI). Após a ligação à insulina, o domínio tirosina quinase da subunidade β
intracelular do IR torna-se ativado e causa a fosforilação de resíduos de tirosina na própria
subunidade β. Posteriormente, a ativação de RI desencadeia uma série de reações de
fosforilação rápidas resultando, eventualmente, em um aumento na captação e
armazenamento de glicose.
Em relação ao efeito do cromo trivalente na sinalização da insulina, um modelo inicial sugeriu

que a ligação da insulina ao receptor poderia estimular o movimento do cromo para dentro da
célula e resultar na ligação do cromo à apocromodulina, uma forma de cromodulina que carece
de cromo. A cromodulina poderia então se ligar ao RI e regular positivamente as moléculas de
sinalização da insulina, aumentando, em última análise, a translocação dos transportadores de
glicose (GLUT-4) das vesículas citosólicas para a membrana celular.
Além disso, o cromo estimula a captação de carboidratos através do fator de tolerância à glicose
(GTF), que possui Cr3+ em sua composição, além de ácido nicotínico, glicina, cisteína e ácido
glutâmico. Quando a insulina se liga ao receptor associado a presença e biodisponibilidade do
cromo, nosso corpo amplifica os sinais dos receptores localizados na membrana, otimizando a
translação de GLUT4 do citoplasma para a membrana celular, com a consequente entrada de
glicose na célula.
150

Além de seus efeitos no metabolismo de carboidratos, especificamente na homeostase
glicêmica, a insulina também influencia o metabolismo de proteínas e lipídios. No metabolismo
proteico, o cromo atua estimulando a captação de aminoácidos, uma vez que está diretamente
ligado à atividade da insulina, promovendo a entrada de aminoácidos no citoplasma. Já no
metabolismo lipídico, ele pode contribuir para o aumento do HDL e diminuição do colesterol
total, LDL e VLDL. Especificamente na redução do colesterol, o cromo parece desempenhar ação
inibitória na HMG-CoA redutase (síntese endógena). Entretanto, a maior parte dos trabalhos
não mostra efeito significativo da suplementação de cromo na redução do colesterol.
Por outro lado, o cromo também se liga à transferrina, atuando no metabolismo do ferro. O
excesso de ferro, por exemplo a hemocromatose, pode interferir no transporte do cromo, por
competição, deixando assim, o cromo “livre”. No entanto, os dados em relação à suplementação
de cromo e estado nutricional do ferro são controversos.
FONTES ALIMENTARES
A quantidade de cromo nos alimentos é variável e foi medida com precisão em relativamente
poucos alimentos. Atualmente, não existe um grande banco de dados para o conteúdo de cromo
dos alimentos. Carnes processadas, produtos de grãos integrais, cereais com alto teor de farelo,
feijão verde, brócolis, nozes e gema de ovo são boas fontes de cromo. Alimentos ricos em
açúcares simples, como sacarose e frutose, geralmente são pobres em cromo e podem
promover a excreção de cromo.
Descrição dos alimentos Cr (mcg)

Brócolis (1/2 xícara) 11
Suco de uva (235mL) 7,5
Purê de batata (1 xícara) 2,7
Suco de laranja (235mL) 2,2
Bife (100g) 2,0
Peru 1,7
Maçã (1 unidade) 1,4
Ervilha (1/2 xícara) 1,1
Banana (1 unidade) 1,0
Ferro: o cromo compete por sítio de ligação na proteína de transporte do ferro, a transferrina.
No entanto, a suplementação de homens mais velhos com 925 mcg/dia de cromo por 12
semanas não afetou significativamente as medidas do estado nutricional de ferro. Um estudo
com homens mais jovens encontrou uma diminuição insignificante na saturação da transferrina
com ferro após a suplementação de 200 mcg/dia de cromo por oito semanas, mas nenhum
estudo de longo prazo abordou essa questão. Em um ensaio clínico randomizado e controlado
de 12 semanas, a suplementação com picolinato de cromo (200 mcg/dia) não afetou o estado
nutricional de ferro em mulheres na pré-menopausa quando comparada ao ácido picolínico ou
ao placebo. A sobrecarga de ferro na hemocromatose hereditária pode interferir no transporte
de cromo ao competir pela ligação da transferrina.
151

Carboidratos: em comparação com dietas ricas em carboidratos complexos, as dietas ricas em
açúcares simples, como por exemplo, a sacarose, resultam em aumento da excreção urinária de
cromo em adultos. Esse efeito pode estar relacionado ao aumento da secreção de insulina em
resposta ao consumo de açúcares simples em comparação aos carboidratos complexos.
DEFICIÊNCIA
Casos potenciais de deficiência de cromo foram descritos em alguns pacientes com nutrição
parenteral por longos períodos. No entanto, como as soluções intravenosas fornecem cromo
em doses bem acima dos níveis dietéticos, tem sido sugerido que o cromo pode produzir efeitos
biológicos apenas em doses farmacológicas.
Exercício aeróbico e de força parecem favorecer a eliminação de cromo pela urina. No entanto,
estudos com exercício não mostram efeitos benéficos da suplementação em indivíduos
eutróficos e saudáveis quando comparado a indivíduos com resistência à insulina ou diabetes
tipo II. A perda de cromo urinário foi supostamente aumentada por exercícios de resistência em
corredores do sexo masculino, sugerindo que as necessidades de cromo podem ser maiores em
indivíduos que se exercitam regularmente. Em um estudo, o levantamento de peso (exercícios
resistidos) aumentou a excreção urinária de cromo em homens mais velhos. No entanto, a
absorção de cromo também aumentou, levando a pouca ou nenhuma perda líquida de cromo
como resultado do exercício resistido.
Atualmente, a pesquisa sobre os efeitos da ingestão potencialmente inadequada de cromo e os

fatores de risco para a insuficiência de cromo são limitados pela falta de ferramentas analíticas
para determinar o estado nutricional do cromo.
- Intolerância à glicose
Cromo
- ↑ de ácidos graxos livres circulantes
- Perda de peso
- Neuropatia periférica
TOXICIDADE
Quando avaliamos a toxicidade, há poucas evidências de que o cromo trivalente (Cr3+) seja tóxico
para os humanos. A toxicidade da ingestão oral é considerada baixa porque o cromo ingerido é
mal absorvido e a maior parte do cromo absorvido é rapidamente excretado na urina.
Em contraste, o cromo hexavalente (Cr6+) é um carcinógeno reconhecido. A exposição ao cromo

hexavalente na poeira foi associada a um aumento na incidência de câncer de pulmão e é
conhecido por causar dermatite.
152

Muitos estudos demonstraram a segurança de doses diárias de até 1.000 mcg de cromo por
vários meses. No entanto, houve alguns relatos isolados de reações adversas graves ao
picolinato de cromo.
A insuficiência renal foi relatada cinco meses após um curso de seis semanas de 600 mcg/dia de
cromo na forma de picolinato de cromo, enquanto a insuficiência renal e a função hepática
prejudicada foram relatadas após o uso de 1.200-2.400 mcg/dia por um período de quatro a
cinco meses. Indivíduos com doença renal ou hepática preexistente podem ter maior risco de
efeitos adversos e devem limitar a ingestão de cromo suplementar.
- Cromo sérico pode ser usado como indicativo do estado
nutricional (os níveis séricos se modificam em resposta
à suplementação);
- Cromo eritrocitário não é indicativo do estado
nutricional do cromo, mas sim um marcador de
• Cromo sérico (estado nutricional)
exposição tóxica ao Cr, tendo em vista que o Cr que se
• Cromo eritrocitário (intoxicação)
acumula no eritrócito é o cromo hexavalente (Cr6+)
(geralmente resultante da exposição a resíduos
industriais);
- O Cr3+ (de alimentos e suplementos) não se acumula nos
eritrócitos;
RECOMENDAÇÃO DE CROMO

Cromo (mcg) 1a3 8 a8 9 a 13 17 a 18 14 a 18 >19 >19 Gravidez Lactação
11 15 21 24 25 35 25 30 45
SUPLEMENTAÇÃO DE CROMO
O cromo é um mineral que não apresenta UL não determinada e por essa razão, deve-se ter um
cuidado ao ser suplementada.
De modo geral, em suplementos comerciais a forma mais usada se dá na forma de cloreto de

cromo. Interessantemente, quando avaliamos os estudos disponíveis a picolinato de cromo é a
mais avaliada em estudos clínicos.
Recentemente um estudo clínico comparou a biodisponibilidade do cromo nas formas: cloreto,

picolinato e quelato, onde foi possível observar um aumento em relação ao basal de 40% para
a forma cloreto, 183% para a forma quelato e 270% para a forma picolinato de cromo*. Nesse
cenário, a forma picolinato de cormo parece ser a forma química com maior biodisponibilidade.
153

Vale destacar que o uso indiscriminado da suplementação de cromo pode levar a efeitos
adversos significativos como anemia, insuficiência renal e disfunção hepática. Estudos ainda
mostram efeitos prejudiciais como dores de cabeça, distúrbios do sono e alterações de humor.

1. Picolinato de cromo
ND 200 – 1000 mcg
Cromo 2. Cromo quelado
- Evitar suplementar indivíduos estróficos e saudáveis, principalmente altas doses;

DIÁRIA DE CROMO (25-35mg):

Suco de uva 235mL 7,5
Purê de batata 140g 2,7
Brócolis 90g 22
Ervilha 160g 2,2
Maça 130g 1,4
Total: 35,8
154

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156

CAPÍTULO 23 - FERRO
O ferro (Fe) é o quarto elemento mais abundante da crosta terrestre e um dos micronutrientes
mais bem estudados na ciência da nutrição. É um elemento-chave no metabolismo de todos os
organismos vivos. O ferro existe em dois estados de oxidação biologicamente relevantes: a
forma ferrosa (Fe2+) e a forma férrica (Fe3+). O ferro é um componente essencial de centenas de
proteínas e enzimas que suportam funções biológicas essenciais, como transporte de oxigênio,
produção de energia, síntese de DNA e crescimento e replicação celular.
FUNÇÕES
O ferro-heme é um composto contendo ferro encontrado em várias moléculas biologicamente

importantes. Muitas proteínas são dependentes de ferro. Essas proteínas que contêm heme,
são chamadas de hemoproteínas. Proteínas dependentes de ferro que realizam uma ampla
gama de atividades biológicas podem ser classificadas da seguinte forma:
A) Globina-heme: proteínas não enzimáticas envolvidas no transporte e armazenamento

de oxigênio (por exemplo, hemoglobina, mioglobina, neuroglobina);
B) Enzimas heme envolvidas na transferência de elétrons (por exemplo, citocromos A, B,

F; citocromo C oxidase) e/ou com atividade de oxidase como a sulfito oxidase, citocromo
P450 oxidases, mieloperoxidase, peroxidases, catalase, óxido nítrico sintase endotelial,
ciclooxigenase;
C) Proteínas de cluster ferro-enxofre (Fe-S) com atividades de oxidoredutase envolvidas

na produção de energia (por exemplo, succinato desidrogenase, isocitrato
desidrogenase, NADH desidrogenase, aconitase, xantina oxidase, ferredoxina-1) ou
envolvidas na replicação e reparo de DNA (DNA polimerases, DNA helicases);
D) Enzimas não heme que requerem ferro como cofator para suas atividades catalíticas,
como a fenilalanina, tirosina, triptofano e lisina hidroxilases; Fator induzível por hipóxia
(HIF) prolil e asparaginil hidroxilases; ribonucleotídeo redutase;
E) Proteínas não heme responsáveis pelo transporte e armazenamento de ferro, por

exemplo, ferritina, transferrina, haptoglobina, hemopexina, lactoferrina;
Transporte e armazenamento de oxigênio
Globina-heme são proteínas que apresentam um heme em sua estrutura e estão envolvidas no
transporte e armazenamento de oxigênio e, em menor grau, podem atuar como eliminadores
de radicais livres: (1) hemoglobina é a proteína primária encontrada nas hemácias e representa
cerca de dois terços do ferro do corpo. O papel vital da hemoglobina no transporte de oxigênio
dos pulmões para o resto do corpo é derivado de sua capacidade única de adquirir oxigênio
rapidamente durante o curto tempo que passa em contato com os pulmões e de liberar oxigênio
conforme necessário durante sua circulação através dos tecidos; (2) A mioglobina atua no
transporte e armazenamento de curto prazo de oxigênio nas células musculares, ajudando a
adequar o suprimento de oxigênio à demanda dos músculos em atividade; (3) Uma terceira
157

globina, denominada neuroglobina, é expressa preferencialmente no sistema nervoso central,
mas sua função não é bem compreendida.
Transporte de elétrons e metabolismo de energia
Citocromos são enzimas contendo heme que têm papéis importantes no transporte de elétrons
mitocondrial necessário para a produção de energia celular. Especificamente, os citocromos
servem como transportadores de elétrons durante a síntese de ATP. O citocromo P450 (CYP) é
uma família de enzimas envolvidas no metabolismo de uma série de moléculas biológicas
importantes (incluindo ácidos orgânicos; ácidos graxos; prostaglandinas; esteróides; esteróis; e
vitaminas A, D e K), bem como na desintoxicação e metabolismo de drogas e poluentes. As
enzimas que contêm ferro não heme no ciclo do ácido cítrico, como a NADH desidrogenase e a
succinato desidrogenase, também são críticas para o metabolismo energético.
Funções antioxidantes e pró-oxidantes benéficas
Catalase e algumas peroxidases são enzimas contendo heme que protegem as células contra o
acúmulo de peróxido de hidrogênio, uma espécie reativa de oxigênio (ROS) potencialmente
prejudicial, catalisando uma reação que converte o peróxido de hidrogênio em água e oxigênio.
Como parte da resposta imune, alguns glóbulos brancos engolem bactérias e as expõem a ROS
para matá-las. A síntese de uma dessas ROS, o ácido hipocloroso, pelos neutrófilos é catalisada
pela enzima mieloperoxidase contendo heme. Além disso, na glândula tireoide, a peroxidase
contendo heme catalisa a iodação da tireoglobulina para a produção de hormônios da tireoide,
de modo que o metabolismo tireoideano pode ser prejudicado na deficiência de ferro.
Sensor de oxigênio
Em condições de hipóxia há indução de respostas fisiológicas compensatórias, incluindo

aumento da formação de glóbulos vermelhos (eritropoiese), aumento do crescimento dos vasos
sanguíneos (angiogênese) e aumento da produção de enzimas utilizadas no metabolismo
anaeróbico.
A hipóxia também é observada em condições patológicas como isquemia/acidente vascular

cerebral e distúrbios inflamatórios. Em condições de hipóxia, os fatores de transcrição
conhecidos como HIF, se ligam a elementos de resposta em genes que codificam várias proteínas
envolvidas nas respostas compensatórias à hipóxia e aumentam sua síntese. As enzimas
dependentes de ferro da família das dioxigenases, prolil-hidroxilases e asparaginil-hidroxilase,
foram implicadas na regulação do HIF. Quando a tensão de oxigênio celular é adequada, as
subunidades HIF-α recentemente sintetizadas (HIF-1α, HIF-2α, HIF-3α) são modificadas por
prolil-hidroxilases em um processo dependente de ferro/2-oxoglutarato que visa HIF-α para
degradação rápida. A hidroxilação de asparaginil induzida por HIF-1 de HIF-α prejudica o
recrutamento de coativadores para o complexo de transcrição de HIF-α e, portanto, impede a
atividade de transcrição de HIF-α. Quando a tensão de oxigênio celular cai abaixo de um limite
crítico, a prolil-hidroxilase não pode mais ter como alvo HIF-α para degradação, permitindo que
HIF-α se ligue a HIF-1β e forme um complexo de transcrição que entra no núcleo e se liga a
elementos específicos de resposta à hipóxia (HRE) em genes alvo como o gene da eritropoietina
(EPO).
158

Replicação e reparo de DNA
Ribonucleotídeos redutases (RNRs) são enzimas dependentes de ferro que catalisam a síntese
de desoxirribonucleotídeos necessários para a replicação do DNA. Os RNRs também facilitam o
reparo do DNA em resposta a danos no DNA. Outras enzimas essenciais para a síntese e reparo
de DNA, como DNA polimerases e DNA helicases, são proteínas de cluster Fe-S. Embora os
mecanismos subjacentes ainda não sejam claros, a depleção de ferro intracelular inibiu a
progressão, o crescimento e a divisão do ciclo celular. A inibição da síntese de heme também
induziu a parada do ciclo celular em células de câncer de mama.
Além disso, o ferro é necessário para uma série de funções vitais adicionais, incluindo
crescimento, reprodução e função imunológica.
FONTES ALIMENTARES
A quantidade de ferro nos alimentos ou suplementos que é absorvida e utilizada pelo organismo
é influenciada pelo estado nutricional de ferro do indivíduo e se o ferro está ou não na forma de
heme. Por ser absorvido por um mecanismo diferente do ferro não heme, o ferro heme é mais
prontamente absorvido e sua absorção é menos afetada por outros fatores dietéticos.
Ferro heme
O ferro heme vem principalmente da hemoglobina e mioglobina da carne, aves e peixes. Embora
o ferro heme seja responsável por apenas 10% -15% do ferro encontrado na dieta, ele pode
fornecer até um terço do ferro dietético total absorvido. A absorção do ferro heme é menos
influenciada por outros fatores dietéticos do que a do ferro não heme.
Ferro não heme
Vegetais, laticínios, carne e sais de ferro adicionados aos alimentos e suplementos são fontes de
ferro não heme. A absorção do ferro não heme é fortemente influenciada por intensificadores
e inibidores presentes na mesma refeição.
Descrição dos alimentos (100g) Fe (mg)

Mariscos no vapor 22
Semente de abóbora 17
Ostra cozida 8,5
Fígado de galinha cozido 8,5
Fígado de peru cozido 7,8
Pistache 6,8
Melado 8,7
Semente de girassol 5,2
159

INTERAÇÕES COM NUTRIENTES
Vitamina A: a deficiência de vitamina A frequentemente coexiste com a deficiência de ferro e

pode exacerbar a anemia por deficiência de ferro, alterando assim, seu metabolismo. A
suplementação de vitamina A demonstrou ter efeitos benéficos na anemia por deficiência de
ferro e melhorar o estado nutricional em crianças e mulheres grávidas.
A combinação de vitamina A e ferro parece reduzir a anemia de forma mais eficaz do que o ferro
suplementar ou a vitamina A isolada. A vitamina A pode facilitar a mobilização de ferro dos locais
de armazenamento para o desenvolvimento de glóbulos vermelhos para incorporação na
hemoglobina.
Cobre: o estado nutricional adequado de cobre é necessário para o metabolismo normal do

ferro e a formação de glóbulos vermelhos. A anemia é um sinal clínico de deficiência de cobre;
a deficiência de cobre pode levar à deficiência secundária de ceruloplasmina e sobrecarga
hepática de ferro.
Zinco: o zinco é essencial para manter a eritropoiese adequada. Quando a deficiência de zinco
coexiste com a deficiência de ferro, pode exacerbar a anemia por deficiência de ferro. Por outro
lado, altas doses de suplementos de ferro em associação ao suplemento de zinco, em indivíduos
com o estômago vazio, podem inibir a absorção do zinco. Quando ingeridos com alimentos, o
ferro suplementar não parece inibir a absorção de zinco. No entanto, alimentos fortificados com
ferro não apresentam esse comportamento.
Cálcio: a presença de cálcio diminui a absorção de ferro de fontes alimentares. A suplementação

de cálcio (CaCO3, CaCl2, lactato de Ca, fosfato de Ca) também diminui a absorção do ferro,
quando administrados simultaneamente. No entanto, esse efeito inibitório é dose-dependente:
doses de cálcio entre 300 e 500mg (na forma de suplemento ou leite) inibem de forma
significativa a absorção do ferro ( < 50 a 60% de absorção do Fe não heme). Doses menores (127
mg de Ca) junto com refeição fonte de ferro heme não tem efeito significativo. Por essa razão,
indivíduos que tomam suplementos de ferro devem tomá-los com duas horas de intervalo de
alimentos ricos em cálcio ou suplementos para maximizar a absorção de ferro, o mesmo deve
ser feito no planejamento alimentar ao longo do dia.
Iodo: a anemia por deficiência de ferro grave pode prejudicar o metabolismo da tireoide de três
maneiras: (1) alterando a resposta do hormônio estimulador da tireoide da glândula pituitária;
(2) reduzindo a atividade da peroxidase tireoidiana que catalisa a iodação da tireoglobulina para
a produção de hormônios tireoidianos; e (3) no fígado, limitando a conversão de T4 em T3,
aumentando o turnover de T3 e diminuindo a ligação de T3 aos receptores nucleares.
DEFICIÊNCIA
A deficiência de ferro é comum e ocorre por meio de 3 estágios:
1) Depleção de ferro de armazenamento: os estoques de ferro estão esgotados, mas o

suprimento funcional de ferro não é limitado.
160

2) Deficiência funcional de ferro: antes do desenvolvimento da anemia, o fornecimento de ferro
funcional aos tecidos, incluindo a medula óssea, é inadequado, a ponto de prejudicar a
eritropoiese.
3) Anemia ferropriva: por definição, a anemia está presente quando as concentrações de

hemoglobina caem abaixo de dois desvios-padrão da média de distribuição da hemoglobina
em uma população saudável. Em 2013, a anemia por deficiência de ferro foi a principal causa
de deficiência em crianças e adolescentes em 50 países.
A anemia por deficiência de ferro ocorre quando há ferro insuficiente para dar suporte a
formação normal de glóbulos vermelhos, e é geralmente caracterizada como microcítica e
hipocrômica, ou seja, os glóbulos vermelhos são menores do que o normal e seu conteúdo de
hemoglobina é diminuído de modo que eles são mais “pálidos” do que o normal. Nesse estágio
da deficiência os sintomas podem ser resultado de fornecimento inadequado de oxigênio devido
à anemia e/ou função subótima de enzimas dependentes de ferro.
As alterações nos parâmetros hematológicos são usadas no diagnóstico clínico da anemia por
deficiência de ferro. É importante lembrar que a deficiência de ferro não é a única causa da
anemia, e que o diagnóstico ou tratamento da deficiência de ferro apenas com base na anemia
pode levar a diagnósticos equivocados ou tratamento inadequado da causa subjacente. No
entanto, a deficiência também pode ocorrer por outros fatores, como em indivíduos com perdas
crônicas ou agudas de sangue, por exemplo, 1mL de sangue com uma concentração de
hemoglobina de 150g/L contém 0,5mg de ferro. Portanto, a perda, mesmo que em pequenas
quantidades, de sangue pode resultar em deficiência de ferro.
Praticantes de exercícios regulares intensos apresentam perdas diárias de ferro,

especificamente atletas envolvidos em treinamento intenso de endurance. Isso pode ser devido
à expansão da massa de células sanguíneas e massa muscular, aumento do sangramento
microscópico do trato gastrointestinal ou aumento da fragilidade e hemólise dos glóbulos
vermelhos. O Food and Nutrition Board estima que a necessidade média de ferro pode ser 30%
maior para aqueles que praticam exercícios regulares intensos.
Em indivíduos com diminuição da absorção de ferro, como a doença celíaca. Quando esses
indivíduos consomem alimentos ou produtos que contenham glúten, a resposta do sistema
imunológico danifica a mucosa intestinal, podendo resultar em má absorção de nutrientes e
consequentemente uma anemia por deficiência de ferro. Nesse cenário, também observamos a
deficiência de ferro nos indivíduos com doenças inflamatórias intestinais (DII) como por
exemplo, colite ulcerativa e doença de Crohn, provavelmente devido à absorção intestinal
prejudicada de ferro e perda de sangue da mucosa ulcerada.
Além disso, indivíduos com gastrite atrófica apresentam anticorpos direcionados às células do
estômago. Esse fator tem sido associado ao desenvolvimento da anemia perniciosa. A gastrite
atrófica prejudica simultaneamente a absorção da vitamina B12 e do ferro. A infecção por
Helicobacter pylori também está associada à anemia por deficiência de ferro. O sangramento
gastrointestinal oculto e a competição pelo ferro da dieta por bactérias podem explicar a
deficiência de ferro nesses indivíduos. A infecção por H. pylori pode ainda desempenhar um
papel na patogênese da gastrite atrófica.
Nos últimos anos vêm sendo desenvolvida uma associação inversa entre o peso corporal e o
nível de ferro em diversos estudos observacionais. A expressão de hepcidina mais alta em
pessoas obesas pode prejudicar a absorção de ferro, apesar da ingestão adequada de ferro. A
161

perda de peso pode diminuir a concentração sérica de hepcidina e melhorar o estado de ferro
em indivíduos obesos. Além disso, a cirurgia de bypass gástrico aumenta o risco de deficiência
de ferro e de outros nutrientes por levar a má absorção.
Outro cenário que reflete a deficiência de ferro é a inflamação aguda e crônica. Quadros de
inflamação podem levar a concentrações baixas de ferro em circulação e ao desenvolvimento
subsequente de anemia. Esse tipo de anemia inflamatória, também conhecida como anemia de
doença crônica, é comumente observada em distúrbios inflamatórios como o câncer, trauma,
infecção crônica e infestação parasitária. Pensa-se que a anemia se desenvolve, pois, a absorção
de ferro na dieta e a mobilização dos estoques corporais são inibidas pela hiper-regulação da
hepcidina induzida pelo quadro inflamatório.
Figura 3: Efeitos da hepcidina no metabolismo de ferro
Quando há excesso de ferro ou um quadro de infecção/inflamação, ocorre um aumento da

hepcidina. Quando elevada, a hepcidina reduz a absorção do ferro pelos transportadores de
metais divalentes (DMT) e promove a internalização da ferroportina, presente na membrana
basolateral do enterócito e nos macrófagos, reduzindo, portanto, a absorção do ferro e
reciclagem deste. Já em quadros nos quais há anemia/hipóxia, os níveis de hepcidina diminuem
e a absorção e reciclagem do ferro ocorrem normalmente.
Encontramos ainda, outras causas de deficiência de ferro, como a dieta vegetariana. Esse padrão
alimentar pode apresentar fontes inadequadas de ferro, especialmente pela presença do ferro
não heme, encontrado nos alimentos de origem vegetal, que se apresenta menos eficiente em
termos de absorção quando comparado as fontes animais. No entanto, uma dieta vegetariana
162

não parece estar associada a um risco aumentado de deficiência de ferro quando inclui grãos
integrais, legumes, nozes, sementes, frutas secas, cereais fortificados com ferro e vegetais de
folhas verdes.
Por fim, pacientes com doença renal crônica (DRC) apresentam perdas de aproximadamente
1,2L de perda de sangue/ano correspondendo em média a 400 mg de ferro/ano, em comparação
com indivíduos com função renal normal, que corresponde a 0,83mL de perda de sangue/dia
correspondente a aproximadamente 100 mg de ferro/ano. As perdas de sangue estimadas são
ainda maiores em pacientes em hemodiálise, e as perdas de ferro podem ser de 1.000 a
2.000mg/ano ou mais. Além disso, a inflamação persistente em pacientes com DRC também
pode contribuir para o fornecimento inadequado de ferro para a formação de glóbulos
vermelhos, apesar dos estoques corporais adequados de ferro. Por isso deve-se observar esse
público com cautela.
- Fadiga
- Indisposição
- Cansaço fácil
- Falta de ar/ desmaios
- Dificuldade de concentração
FERRO - Memória fraca
- Palidez cutâneo-mucosa
- Queda de cabelo
- Unhas fracas e quebradiças
- Pele seca
- Palpitações e taquicardia
- Distúrbio do comportamento alimentar
(vontade de comer terra, gelo, tijolo)
TOXICIDADE
Sintomas de toxicidade aguda podem ocorrer com doses de ferro elementar entre 20 a 60 mg/kg
de peso corporal. A overdose de ferro é uma emergência porque a gravidade da toxicidade do
ferro está relacionada à quantidade de ferro elementar absorvido. O envenenamento agudo por
ferro produz sintomas em diferentes estágios: (1) Dentro de uma a seis horas após a ingestão,
os sintomas podem incluir náuseas, vômitos, dor abdominal, letargia, pulso fraco e rápido,
pressão arterial baixa, febre, dificuldade para respirar e coma; Se não for imediatamente fatal,
os sintomas podem diminuir por cerca de 24 horas; (2) Os sintomas podem retornar de 12 a 48
horas após a ingestão de ferro e incluem sinais graves de falha nos sistemas cardiovascular,
renal, hepático, hematológico e no sistema nervoso central (SNC); (3) Danos de longo prazo ao
sistema nervoso central, fígado e estômago podem ocorrer duas a seis semanas após a ingestão.
Em níveis terapêuticos usados para tratar a deficiência de ferro podem causar irritação
gastrointestinal, náuseas, vômitos, diarreia ou constipação. As fezes costumam ter uma cor mais
163

escura. Líquidos contendo ferro podem manchar temporariamente os dentes, mas diluir o
líquido ajuda a prevenir esse efeito. Tomar suplementos de ferro com alimentos em vez de com
o estômago vazio pode aliviar os efeitos gastrointestinais. Indivíduos com hemocromatose
hereditária ou outras condições de sobrecarga de ferro, assim como indivíduos com cirrose
alcoólica e outras doenças hepáticas, podem experimentar efeitos adversos em níveis de
ingestão de ferro abaixo da UL.
A desregulação da absorção intestinal de ferro pode resultar na sobrecarga de ferro uma vez
que o corpo não pode excretar seu excesso. Por outro lado, a sobrecarga de ferro devido à
suplementação prolongada é muito rara em indivíduos saudáveis sem predisposição genética.
Vale destacar que diferentes distúrbios genéticos podem levar ao acúmulo patológico de ferro,
mesmo com uma ingestão normal desse nutriente. A suplementação de indivíduos sem
deficiência de ferro deve ser evitada devido à frequência de doenças hereditárias não
detectadas e às preocupações recentes sobre os efeitos mais sutis da ingestão crônica de ferro
em excesso.
A hemocromatose hereditária (HH) refere-se a distúrbios autossômicos recessivos de início

tardio do metabolismo do ferro que resultam no acúmulo de ferro no fígado, coração e outros
tecidos. O distúrbio pode levar ao desenvolvimento de cirrose, diabetes mellitus,
cardiomiopatia, hipogonadismo, artropatias e hiperpigmentação da pele. Existem quatro tipos
principais de HH classificados de acordo com o gene que sofre mutação. Indivíduos com HH são
aconselhados a evitar suplementação de ferro, mas geralmente não são aconselhados a evitar
alimentos ricos em ferro.
- Ferritina baixa pode indicar deficiência de ferro, no entanto, a
ferritina alta pode ser tanto sobrecarga de ferro quanto
• Ferritina sérica indicativo de inflamação (proteína de fase aguda);
• Ferro sérico (FeS) - O FeS está alterado em processos infecciosos, podendo
• Capacidade de ligação do diminuir em poucas horas após o desencadeamento da
ferro infecção, por essa razão não é um indicador muito confiável de
• Saturação da transferrina estado nutricional;
- Capacidade de ligação do ferro mede a quantidade de Fe que
a transferrina pode ligar; em cenários de deficiência, aumenta
a capacidade de ligação.
Medicamentos que diminuem a acidez do estômago, como antiácidos, antagonistas do receptor

de histamina (H2) (por exemplo, Cimetidina e Ranitidina) e inibidores da bomba de prótons (por
exemplo, Omeprazol e Lansoprazol), podem prejudicar a absorção de ferro, em decorrência da
alteração local de pH.
164

A associação da suplementação de ferro com alguns medicamentos, pode resultar na diminuição
da absorção e eficácia das drogas usadas no tratamento de Parkinson, como carbidopa e
levodopa (Sinemet); levotiroxina para hipotereodismo (Synthroid); anti-hipertensivo como
metildopa (Aldomet); penicilamina (Cuprimine) quelante antirreumático e antiurolítico;
antibióticos como as quinolonas, tetraciclinas; e no tratamento de osteoporose como o
bisfosfonato. Portanto, é melhor tomar esses medicamentos com intervalo de duas horas dos
suplementos de ferro.
A colestiramina (Questran) e o colestipol (Colestid), usados para diminuir as concentrações de

colesterol no sangue, também devem ser tomados com pelo menos quatro horas de intervalo
dos suplementos de ferro, porque podem interferir na absorção do ferro.
RECOMENDAÇÃO DE FERRO

Ferro (mg) 1 a 3 201 a 8 9 a 13 17 a 18 14 a 18 >19 >19 Gravidez Lactação
7 10 8 11 15 8 18** 27 10
** após a menopausa = 8mg
SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO
O ferro é um dos minerais mais utilizados quando se fala em suplementação, especialmente

devido sua relação direta com o desenvolvimento da anemia ferropriva. Nesse sentido, a dose
terapêutica para tratamento da anemia é de 3 a 5mg de ferro elementar/kg/dia, por período
suficiente para normalizar os valores de hemoglobina (1 a 2 meses) e restaurar os estoques de
ferro normais do organismo (2 a 6 meses); ou então até que o biomarcadore chegue a 15 ng/mL
de ferritina para crianças e 30 ng/mL para adultos, no mínimo. Pontualmente, o ferro apresenta
diferentes distribuições ao longo da vida.
Além disso, nutricionistas devem respeitar a UL de 40mg para crianças e 45mg para adultos.
Importante destacar que não se deve ultrapassar doses superiores a 200mg, pois a mucosa
intestinal irá atuar como barreira, impedindo assim, a interiorização e absorção do ferro.
Ao avaliarmos as opções disponíveis para suplementação os sais ferros (ferro inorgânico) na

forma de sulfato ferroso, fumarato ferroso, gliconato ferroso, ferrocarbonila, são os mais
utilizados.
Outras formas químicas disponíveis para suplementação são o ferro aminoquelado (bisglicinato;
ferro acoplado a 2 moléculas de glicina) e o ferro polimaltosado encontrado comercialmente
como hidróxido de ferro férrico polimatosado. Nessa forma, o ferro está protegido por uma
matriz de carboidrato modificado, isso confere uma segurança ao suplemento.
Interessantemente, apesar de ter boa biodisponibilidade, o sulfato ferroso (discutido abaixo) é

o que mais causa efeitos colaterais e, portanto, deve ser utilizado apenas quando não for
possível trabalhar com outras formas de ferro como o ferro polimaltosado ou bisglicinato.
165

1. Ferro polimaltosado (MIP)
45 5 a 30mg* 2. Ferro bisglicinato
Ferro 3. Sais ferrosos
- MIP = Produtos Isentos de Prescrição Médica
SAIS FERROSOS
Os sais ferrosos são rapidamente absorvidos e eficazes em corrigir deficiências de hemoglobina

e estoques de ferro no organismo. No entanto, essa apresentação está associada a presença de
efeitos colaterais. Além disso, os sais podem interagir com fitatos, polifenóis e outros compostos
bioativos, formando complexo insolúveis.
A conta da dose de ferro necessária sempre considera o ferro elementar. O percentual de ferro
elementar em cada suplemento com sais ferrosos, está demostrando abaixo:
▪ Sulfato ferroso (20%)

▪ Fumarato (20%)
▪ Gluconato (12%)
Recomenda-se que o ferro ferroso seja ingerido com o estômago vazio, ou seja, 1h antes das
refeições, entre as refeições ou antes de dormir. Dessa forma a quantidade de ferro absorvida
de 1 comprimido de sulfato ferroso administrado antes das refeições corresponde a 3
comprimidos administrados após as refeições.
O Fe+2 (ferroso) pode ser oxidado a Fe3+ (férrico) na luz intestinal aumentando a produção de
radicais livres, levando a peroxidação lipídica e de proteínas na membrana causando lesões
inflamatórias: esofagite, gastrite, duodenite e úlceras. O ferro férrico é absorvido por
mecanismo de absorção ativa pelos transportadores de metais divalentes (DMT1) e em
situações de deficiência grave pode ocorrer também a absorção passiva (via paracelular).
Condições passivas podem causar toxicidade, principalmente em grandes doses.
A elevada frequência e intensidade dos efeitos adversos determinam menor tolerância, pior
adesão ao tratamento e consequentemente piores resultados. Apesar disso, o sulfato ferroso é
o composto disponível para o tratamento e prevenção da deficiência de ferro em quase a
totalidade dos pacientes atendidos pelo SUS do Brasil.
Nesse sentido, pode-se fracionar a dose diária em duas ou três tomadas. Outra opção é
administrar o suplemento junto com as refeições. Nessa opção há uma redução na absorção, no
entanto, pode-se aumentar a adesão ao tratamento, prolongando assim, o tempo de
tratamento para correção da deficiência.
Alguns estudos mostram que a suplementação com sulfato ferroso leva a um aumento mais
rápido nos níveis de hemoglobina quando comparado ao ferro aminoquelado ou ao
ferripolmaltose. Esse fato se dá uma vez que na deficiência de ferro moderada ou grave, sua
absorção ocorre por difusão passiva, dessa forma cerca 20% do ferro pode ser absorvido por
este mecanismo, aumento a efetividade da suplementação.
166

Por outro lado, o excesso de ferro pode saturar a capacidade de saturação da transferrina,
aumentando as concentrações de ferro livre no plasma. Ocorre que, essa fração - ferro livre -
apresenta-se de forma toxica, levando ao risco de intoxicação aguda em casos de
superdosagem. Dentre os efeitos dessa toxicidade estão pirose, epigastralgia, náuseas, vômito,
gosto metálico na boca, escurecimento do esmalte dentário, dispepsia, plenitude ou
desconforto abdominal, diarreia e obstipação.
FERROCARBONILA
O ferro elementar é proveniente da decomposição da ferrocarbonila, uma micropartícula de

ferro purificada de ferro metálico. O nome “carbonila” descreve o processo de manufatura e
não a composição do ferro.
Um estudo conduzido no Brasil comparou sulfato ferroso (SF) x ferro carbonila (CI) na dose de
5mg de ferro elementar/kg peso, para correção da anemia em 73 crianças. Como resultado:
A) Após 30 dias houve aumento de 1,3g/dL no grupo CI e 1,2g/dL no grupo FS quando

avaliado perfil de hemoglobina;
B) Após 90 dias, o grupo CI apresentou resultados melhores para: hematócrito, VCM, HCM
e ferritina;
C) Grupo CI também teve melhor aceitação ao tratamento e menos efeitos colaterais.
Nesse sentido, comprimidos mastigáveis de ferro carbonila poderiam ser considerados uma
importante opção terapêutica para tratamento da anemia ferropriva de crianças menores de
seis anos de idade.
FERRO AMINOÁCIDO QUELATO
Essa forma se dá pela união covalente do ferro com um ligante orgânico. Dessa forma, átomos
de ferro ficam protegidos, diminuindo a exposição direta das células da mucosa intestinal,
reduzindo a toxicidade local.
Dezenas de compostos foram desenvolvidos, e o mais estudado é o ferro bisglicinato (ferro

ligado a dois átomos de glicina), que tem aproximadamente 20% de ferro elementar em sua
composição. Quando são comparadas as mesmas quantidades de ferro elementar, o sulfato
ferroso e ferro bisglicinato tem eficácia terapêutica semelhante, no entanto a forma quelato
tem menos efeitos colaterais.
Os compostos aminoquelados tem menos incidência de efeitos secundários quando comparado

aos não quelados entretanto são menos eficientes que os complexos de ferro polimaltosado
(Fe3+), principalmente em relação à incidência de efeitos adversos gastrointestinais.
COMPLEXO DE FERRO POLIMALTOSADO (Fe+3)
O hidróxido de ferro férrico polimaltosado, apresenta o ferro no centro de sua estrutura cercado
por dextrina parcialmente hidrolisada, formando assim um complexo hidrossolúvel. Esse
complexo formado em volta do ferro é capaz de protegê-lo devido ao tamanho da molécula. Em
decorrência de seu tamanho, sua absorção não ocorre por difusão passiva. Nesse cenário, a
167

chance de absorção por difusão passiva é 40x menor quando compara a forma sulfato ferroso,
com isso, o risco de toxicidade também é menor, tornando-o assim, a forma mais segura de
administração de ferro.
Tabela 6: Resumo das formas de administração de ferro
PARÂMETRO SAIS FERROSOS FERRIPOLIMALTOSE

Mais rápida, difusão
Mais lenta, disfunção ativa,
Absorção ativa e passiva, não
fisiologicamente controlada
controlada
Administração Jejum Durante ou após a refeição
Eficácia Elevada Elevada
Frequência de efeitos adversos Elevada (5 – 45%) Baixa (0 – 15%)
Estresse oxidativo nas células
da mucosa do trato Presente Ausente
gastrointestinal
Mancha nos dentes Sim Não
Tolerância e adesão ao
Menor Maior
tratamento

DIÁRIA DE FERRO (8-18mg):

Castanha-de-caju torrada e
30g 2,0
salgada
Semente de girassol 37g 2,0
Agrião cru 100g 3,1
Purê de tomate 100g 1,3
Carne, bovina, patinho, sem
100g 3,0
gordura, grelhado
Chocolate, meio amargo 100g 3,6
Total: 15
168

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171

CAPÍTULO 24 - IODO
O iodo (I), um oligoelemento não metálico. Aos humanos é necessário para a síntese dos
hormônios da tireoide por compor sua estrutura. A deficiência de iodo é um importante
problema de saúde em grande parte do mundo.
O iodo é um componente essencial dos hormônios tireoidianos, triiodotironina (T 3) e tiroxina

(T4) e, portanto, essencial para o funcionamento normal da tireoide. Para atender à demanda
do corpo por hormônios da tireoide, a glândula tireoide retém o iodo do sangue e o incorpora
na grande glicoproteína tireoglobulina. A hidrólise da tireoglobulina por enzimas lisossomais dá
origem aos hormônios tireoidianos que são armazenados e liberados na circulação quando
necessário.
Em tecidos-alvo, como o fígado e o cérebro, T4 (o hormônio tireoidiano circulante mais

abundante) pode ser convertido em T3 por enzimas contendo selênio, conhecidas como
deiododinases de iodotironina (DIOs). O T3 é o hormônio da tireoide fisiologicamente ativo que
pode se ligar aos receptores da tireoide no núcleo das células e regular a expressão gênica. Dessa
maneira, os hormônios tireoidianos regulam uma série de processos fisiológicos, incluindo
crescimento, desenvolvimento, metabolismo e função reprodutiva.
FUNÇÕES
A regulação da função tireoidiana é um processo complexo que envolve o hipotálamo e a

glândula pituitária. Em resposta à secreção do hormônio liberador de tireotropina (TRH) pelo
hipotálamo, a hipófise secreta o hormônio estimulador da tireoide (TSH), que incita o
aprisionamento de iodo, a síntese do hormônio da tireoide e a liberação de T4 e T3 pela glândula
tireoide. A presença de T4 e T3 circulantes adequados realimenta tanto o hipotálamo quanto a
hipófise, diminuindo a produção de TRH e TSH. Quando os níveis circulantes de T4 diminuem, a
hipófise aumenta sua secreção de TSH, resultando em maior aprisionamento de iodo, bem como
aumento da produção e liberação de T3 e T4.
Nesse cenário, há a participação do selênio como cofator das deiododinases tipo I (DIO1) e da
glutationa peroxidase (GSH-Px), que detoxifica o excesso de peroxido de hidrogênio (H2O2),
produzido pela glândula tireoide, levando a um efeito protetor, uma vez que o H2O2 é substrato
para a tireoperoxidase (TPO), que catalisa a oxidação do iodeto para que este se ligue à
tireoglobulina. Ou seja, o H2O2 permite que a síntese hormonal ocorra.
Além disso, o iodo participa ativamente do desenvolvimento cerebral, tanto do feto quanto do
recém-nascido. Por essa razão, uma ingestão da materna inferior a 25% da necessidade de iodo,
leva a consequente deficiência cerebral no feto. Quando a ingestão materna corresponde a
menos de 50% das necessidades há o desenvolvimento do bócio.
A deficiência de iodo resulta na produção inadequada de T4. Em resposta à diminuição das

concentrações de T4 no sangue, a hipófise aumenta sua produção de TSH. Níveis de TSH
persistentemente elevados podem levar à hipertrofia da glândula tireoide, conhecida como
172

bócio. Além do mais, deficiências simultâneas de selênio, ferro ou vitamina A podem exacerbar
os efeitos da deficiência de iodo.
No cenário nacional, em 2003 (RDC nº 130/2003) houve a criação do programa “Pro-iodo”, um

programa coordenado Ministério da Saúde (MS) em parceria com a ANVISA (Agência Nacional
de Vigilância Sanitária), destinado a promover a eliminação das desordens associadas à
deficiência de iodo (DDI) no Brasil. A quantidade de iodo adequada, estipulada em 2003, foi de
20 a 60mg/kg de sal. No entanto, em 2013, estas quantidades foram revisadas e devido ao
aumento consumo de sal pelos brasileiros, e a partir de 24 de abril de daquele ano, ficou
estipulado que o sal comercializado no Brasil deve conter entre 15 e 45 mg/kg (Resolução RDC
nº 23/2014). Estima-se que a média de consumo dos brasileiros gire em torno de 12g de sal por
dia, o que representa um valor 2,8x maior do que a RDA para o consumo de iodo, sem considerar
a composição de iodo dos alimentos.
ALIMENTOS FONTE
Os frutos do mar são ricos em iodo; isso ocorre uma vez que os animais marinhos podem
concentrar o iodo da água do mar. O conteúdo de iodo dos alimentos varia de acordo com o
solo em que ele é cultivado, por essa razão, se torna difícil mensurar exatamente a quantidade
de iodo presente nos alimentos. No Brasil, não há dados precisos sobre o teor de iodo em
alimentos. A concentração varia muito conforme características do solo, nutrição animal e
vegetal e obtenção do alimento (colheita, processamento, fortificação e contaminação). Outras
boas fontes de iodo na dieta incluem ovos, frutas, grãos e aves. Alimentos processados podem
contribuir para a ingestão de iodo se sal iodado ou aditivos alimentares, como iodato de cálcio
e iodato de potássio, forem adicionados durante a produção.
Descrição dos alimentos (100g) Iodo (mcg)

Sal iodado* 15 a 45 mcg/g*
Cavala 170
Bacalhau 100
Camarão 41
Maçã 62
Banana prata 48
Selênio: embora o iodo seja um componente essencial dos hormônios tireoidianos, as

iodotironina deiodinases (DIOs), da família das selenoenzimas, são necessárias para a conversão
de T4 no hormônio tireoidiano biologicamente ativo, o T3, especificamente a DIO1. Além disso,
as glutationa peroxidases protegem a glândula tireoide dos danos induzidos pelo peróxido de
hidrogênio durante a síntese do hormônio tireoidiano. Tornando assim, as enzimas dependentes
de selênio, importantes na homeostase do iodo.
Ferro: a anemia por deficiência de ferro pode prejudicar o metabolismo da tireoide das
seguintes maneiras: (1) alterando a resposta do TSH da glândula pituitária; (2) reduzindo a
atividade da peroxidase tireoidiana que catalisa a iodação da tireoglobulina para a produção de
173

hormônios tireoidianos; e (3) no fígado, limitando a conversão de T4 em T3, aumentando o
turnover de T3 e diminuindo a ligação de T3 aos receptores nucleares.
Bociogênicos: alguns alimentos contêm substâncias que interferem na utilização do iodo ou na

produção de hormônios tireoidianos; essas substâncias são chamadas de bociogênicos.
Especificamente, o consumo de brássicas cruas (vegetais como agrião, repolho, rabanete,
acelga, nabo, couve manteiga, couve-flor, couve-de-Bruxelas), pode diminuir a captação de iodo
pela tireoide. Esse mecanismo se dá pela presença dos isotiocianatos, produtos da hidrólise dos
glicosinolatos, compostos bioativos oriundos desse grupo de vegetais, que apresentam uma
competição com o iodo. Além disso, os isotiocianatos afetam o transporte de iodo para a
glândula mamária em lactantes, levando a baixas concentrações de iodo no leite materno.
Algumas espécies de painço, batata doce, feijão e vegetais crucíferos (por exemplo, repolho,
brócolis, couve-flor e couve de Bruxelas) são as principais fontes de isotiocianatos. Além disso,
as isoflavonas de soja, genisteína e daidzeína, inibem a síntese dos hormônios tireoidianos.
A maioria desses compostos bociogênicos não tem importância clínica, a menos que sejam
consumidos em grandes quantidades ou haja deficiência de iodo coexistente.
Por outro lado, quando esses alimentos são cozidos ou sofrem algum processamento térmico, a
enzima mirosinase é inativada (parcial ou totalmente, dependendo do tempo e temperatura), e
consequentemente a formação dos isotiocinatos diminui. Por essa razão, vale destacar que o
maior potencial para interferir no funcionamento da glândula tireóide se dá pelo consumo de
brássicas cruas. Vale destacar que, do ponto de vista nutricional, os isotiocianatos tem efeito
protetor contra o câncer, por isso não se deve exclui-los da dieta.
DEFICIÊNCIA
A glândula tireoide de um adulto saudável concentra cerca de 70-80% do conteúdo total de iodo
do organismo, o que representa aproximadamente 20mg de iodo. Diariamente nosso organismo
utiliza cerca de 80μg para sintetizar os hormônios tireoideanos. Em contraste, a deficiência
crônica de iodo pode resultar em uma redução dramática do conteúdo de iodo na tireoide bem
abaixo de 1mg. Casos mais graves de deficiência de iodo resultam em síntese prejudicada do
hormônio tireoidiano, conhecida como hipotireoidismo.
A deficiência de iodo é reconhecida como a causa mais comum de danos cerebrais evitáveis no
mundo. O espectro dos transtornos por deficiência de iodo (DDI) inclui retardo mental,
hipotireoidismo, bócio e vários graus de outras anormalidades de crescimento e
desenvolvimento.
Na deficiência leve de iodo, o aumento da tireoide pode ser suficiente para maximizar a captação
de iodo disponível e fornecer ao corpo hormônios tireoidianos suficientes. No entanto, o bócio
pode obstruir a traqueia e o esôfago, além de danificar os nervos laríngeos recorrentes. A
ingestão adequada de iodo geralmente reduz o tamanho do bócio, mas a reversibilidade dos
efeitos do hipotireoidismo depende do estágio de vida do indivíduo. O hipotireoidismo induzido
pela deficiência de iodo tem efeitos adversos em todos os estágios de desenvolvimento, mas é
mais prejudicial ao cérebro em desenvolvimento.
174

Vale destacar que as necessidades de iodo aumentam de forma significativa durante a gestação
e lactação devido ao aumento na produção de hormônios tireoidianos e transferência de iodo
para o feto. Durante a gravidez, o hipotireoidismo tem sido associado a pré-eclâmpsia, abortos
espontâneos e baixo peso ao nascer. A deficiência severa de iodo resulta em graves déficits
neuro-cognitivos no feto. Além de regular muitos aspectos do crescimento e desenvolvimento,
os hormônios tireoidianos são importantes para a migração, proliferação e diferenciação de
populações neuronais específicas, a arquitetura geral do córtex cerebral, a formação de
conexões axonais e a mielinização do sistema nervoso central, que ocorre antes e logo após o
nascimento.
- Calafrios
- Ganho de peso
Iodo - Fadiga
- Pele e cabelo áspero secos
- Crescimento e desenvolvimento
prejudicado (cretinismo em crianças)
- Bócio
TOXICIDADE
O envenenamento agudo por iodo é raro e geralmente ocorre apenas com doses de muitos
gramas. Os sintomas de envenenamento agudo por iodo incluem queimação na boca, garganta
e estômago, febre, náuseas, vômitos, diarreia, pulso fraco, cianose e coma.
Risco de hipertireoidismo induzido por iodo em indivíduos com deficiência de iodo
Os programas de suplementação de iodo em populações com deficiência, têm sido associados

a um aumento na incidência de hipertireoidismo induzido por iodo (HII), especialmente em
idosos com bócio multinodular. Verificou-se que a ingestão de iodo de 150-200μg/dia aumenta
a incidência de HII em populações com deficiência desse nutriente. A deficiência de iodo
aumenta o risco de desenvolver nódulos autônomos da tireoide que não respondem ao controle
do TSH. Esses nódulos autônomos podem, então, produzir hormônios tireoidianos em excesso
em resposta ao suprimento repentino de iodo.
Os sintomas de HII incluem perda de peso, taquicardia, fraqueza muscular e calor da pele. A HII
pode ser perigosa em indivíduos com doenças cardíacas subjacentes. No entanto, como a causa
primária do bócio nodular e HII é a deficiência crônica de iodo, o benefício dos programas de
iodação supera amplamente o risco de HII em populações com deficiência de iodo.
Risco de hipotireoidismo em indivíduos com iodo suficiente
Em indivíduos com quantidade suficiente de iodo, a ingestão excessiva de iodo está mais
comumente associada a concentrações sanguíneas elevadas de hormônio estimulador da
tireoide (TSH), que inibem a produção de hormônio da tireoide, levando ao hipotireoidismo e
175

bócio. Uma concentração sérica de TSH ligeiramente elevada, sem diminuição do T4 ou T3 sérico,
é o primeiro sinal de função tireoidiana anormal quando a ingestão de iodo é excessiva.
Indivíduos com maior sensibilidade à ingestão excessiva de iodo
Indivíduos com deficiência de iodo e aqueles com doença tireoidiana preexistente, incluindo
bócio nodular, tireoidite de Hashimoto autoimune, doença de Graves e uma história de
tireoidectomia parcial, podem ser sensíveis aos níveis de ingestão de iodo considerados seguros
para a população em geral e podem não ser protegidos pelo UL para o iodo. Bebês, idosos e
mulheres grávidas e amamentando também podem ser mais suscetíveis ao excesso de iodo.
Medidas de avaliação: iodo urinário

Deficiência Deficiência Deficiência Adequado: Mais que
Excessivo:
severa: moderada: leve: 100-199 adequado:
>300 μg/L
<20 μg/L 20-49 μg/L 50-99 μg/L μg/L 200-299 μg/L
A amiodarona, um medicamento usado para prevenir ritmos cardíacos anormais, contém altos
níveis de iodo e pode afetar a função tireoidiana.
Medicamentos antitireoidianos usados para tratar o hipertireoidismo, como o propiltiouracil

(PTU), o metimazol e o carbimazol, podem aumentar o risco de hipotireoidismo.
Além disso, o uso em longo prazo de lítio para tratar transtornos do humor pode aumentar o
risco de hipotireoidismo. O uso de doses farmacológicas de iodeto de potássio pode diminuir o
efeito anticoagulante da varfarina (Cumarina).
Contaminantes
O perclorato é um agente oxidante encontrado em propelentes de foguetes, airbags, fogos de

artifício, herbicidas e fertilizantes. Principalmente como resultado da atividade humana,
descobriu-se que o perclorato contamina a água potável e muitos alimentos. A exposição crônica
a concentrações de perclorato em níveis superiores a 2 μg/kg de peso corporal por dia interfere
na captação de iodo pela glândula tireoide e pode levar ao hipotireoidismo.
RECOMENDAÇÃO DE IODO

Iodo (mcg) 1 a 3 202 a 8 9 a 13 17 a 18 14 a 18 >19 >19 Gravidez Lactação
90 90 120 150 150 150 150 220 290
176

SUPLEMENTAÇÃO DE IODO
A suplementação de iodo deve ser realizada com cautela, uma vez que que o consumo de sal
iodado é bastante alta pela maior parte da população. Além disso, o excesso de iodo pode levar
a disfunções na tireoide. Por exemplo, o excesso de iodo pode aumentar a produção de TSH,
inibindo a síntese de hormônios tireoidianos, ocasionando por sua vez, o hipotireoidismo.
Existem algumas particularidades como indivíduos mais susceptíveis ao excesso de iodo como
por exemplo, ou em dietas muito restritas em sódio e com teor muito alto de compostos
potencialmente bociogênicos. Ou ainda, há alguns indivíduos que são mais susceptíveis ao
excesso de iodo, como pacientes com tireoidite de Hashimoto, doença de Graves, crianças,
idosos, gestante e lactantes. Vale destacar que o padrão ouro para verificar os níveis de iodo no
organismo se dá pelo exame de iodo urinário.
Há duas formas disponíveis para suplementação de iodo, na forma quelato e na forma iodeto
de potássio. No entanto, não há estudos comparando a biodisponibilidade das diferentes formas
de iodo.

1. iodo quelado
400 50- 200mcg 2. iodeto de potássio
IODO
- Caso o consumo de iodo não seja adequado recomenda-se suplementar dose baixa
de iodo (150mcg/dia) durante a gestação e lactação.

DIÁRIA DE IODO (150mg):

Bacalhau 100g 100
Maça 100g 62
Sal iodado 5g 175
Total: 337
177

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179

CAPÍTULO 25 - MAGNÉGIO
O magnésio desempenha papéis importantes na estrutura e no funcionamento do organismo.

Cerca de 50 a 60% de todo o magnésio no corpo é encontrado no esqueleto e o restante é
encontrado nos tecidos moles, principalmente nos músculos. O magnésio ocorre normalmente
como íon Mg2+, sua forma ativa.
O magnésio está envolvido em mais de 300 reações metabólicas essenciais, dentre elas, o
metabolismo de carboidratos e lipídeos requerem inúmeras reações químicas dependentes de
magnésio. É estimado que o magnésio atue como cofator em mais de 600 enzimas. Além disso,
se faz extremamente importante no metabolismo do cálcio, potássio, fosforo, zinco, cobre, ferro
sódio, acetilcolina, óxido nítrico e glutationa, um importante antioxidante. O magnésio ainda é
essencial para ativação da vitamina D, uma vez que as enzimas que sintetizam e metabolizam
essa vitamina são dependentes da presença desse mineral.
FUNÇÕES
O magnésio é necessário para várias etapas durante a síntese de ácido desoxirribonucléico

(DNA), ácido ribonucléico (RNA) e proteínas. Como tal, o magnésio desempenha um papel na
estabilidade de todos os compostos polifosfatos. Dentre seus papeis estruturais, o magnésio
desempenha um papel importante para os ossos, membranas celulares e cromossomos.
Especificamente no metabolismo energético, o magnésio é requerido pela proteína

sintetizadora de trifosfato de adenosina (ATP) na mitocôndria para evitar repulsão eletrostática.
O ATP, essencial a todos os processos metabólicos, deve se ligar a um íon de magnésio para se
tornar biologicamente ativo. Esse processo é conhecido como “complexo MgATP” (figura 4).
Nesse cenário, a sinalização celular requer MgATP para a fosforilação de proteínas e para
formação da molécula de sinalização celular, o monofosfato de adenosina cíclico (cAMP).
Figura 4: Complexo Mg-ATP
180

O cAMP está envolvido em muitos processos, incluindo a secreção do hormônio da paratireoide
(PTH) e consequentemente no metabolismo ósseo, através de sua interação com o cálcio. O
magnésio atua como antagonista fisiológico do cálcio, especificamente na contração muscular,
desempenando assim, papel como relaxante muscular. O magnésio ainda desempenha papel
essencial no controle da excitabilidade cardíaca, tônus vasomotor, pressão sanguínea e
transmissão neuromuscular, necessário para o transporte de potássio e atividade dos canais de
cálcio, além de ser necessário para o transporte ativo de íons como potássio e cálcio através das
membranas celulares.
ALIMENTOS FONTE
Em sua maioria, o magnésio é encontrado em alimentos de origem vegetal como frutas e

verduras, sementes e nozes. Especificamente nos alimentos verdes, fonte de clorofila, o
magnésio encontra-se no meio de sua estrutura química, fazendo-o assim, boas fontes desse
mineral. Além disso, alimentos orgânicos apresentam teor de magnésio superior quando
comparado aos alimentos convencionais.
Nota-se que estudos que avaliaram o consumo de magnésio pela população brasileira entre os
anos de 1990 - 2009, demonstraram risco de inadequação e destacam que, ainda que com
grande variação de consumo e alimentos fontes, a população brasileira consome em média
161,0mg/dia, o que representa aproximadamente 50% do consumo recomendado.
Descrição dos alimentos Mg (mg)

Cacau em pó (100g) 499
Semente de abóbora 262
Grão de bico 146
½ xícara de castanha do Brasil 225
½ xícara de aveia 96
1 xícara de arroz integral 86
Couve (100g) 47
Rúcula crua (100g) 47
Zinco: altas doses de zinco em forma de suplemento aparentemente interferem na absorção de

magnésio. Um estudo relatou que suplementos de zinco de 142 mg/dia (bem acima do nível de
ingestão superior tolerável (UL) de 40mg/dia para zinco) em homens adultos saudáveis
diminuíram significativamente a absorção de magnésio e interromperam o equilíbrio de
magnésio.
Proteína: a ingestão de proteínas na dieta pode afetar a absorção de magnésio. Um estudo em

adolescentes descobriu que a absorção de magnésio estava diretamente relacionada à ingestão
de proteínas, sendo a absorção de magnésio menor quando a ingestão de proteínas era inferior
a 30 g/dia.
Vitamina B6: a vitamina B6 (piridoxina) desempenha papel auxiliar na entrada do magnésio nas
células. Um estudo conduzido com adultos saudáveis com sintomas de depressão e ansiedade
randomizou 2 grupos: (1) 300mg de Mg e (2) 300mg de Mg + 30mg de vitamina B6. O grupo (2),
181

que recebeu magnésio e piridoxina, apresentou melhora significativa em relação ao grupo (1).
Acredita-se que o efeito antiestresse no grupo (2) se deu pelo papel da vitamina B6 na
neurotransmissão, através da síntese de serotonina, facilitando a entrada do magnésio na
célula.
Vitamina D e cálcio: a forma ativa da vitamina D (calcitriol) pode aumentar ligeiramente a

absorção intestinal de magnésio. No entanto, não está claro se a absorção de magnésio é
dependente do calcitriol, assim como a absorção de cálcio e fosfato. A alta ingestão de cálcio
não afetou o equilíbrio do magnésio na maioria dos estudos. Sabe-se que concentrações
inadequadas de magnésio no sangue resultam em baixas concentrações de cálcio no sangue,
resistência à ação do hormônio da paratireóide (PTH) e resistência a alguns dos efeitos da
vitamina D.
DEFICIÊNCIA
A deficiência severa de magnésio em indivíduos saudáveis que consomem uma dieta balanceada
é bastante rara pois, o magnésio é abundante em alimentos vegetais e animais e porque os rins
são capazes de limitar a excreção urinária de magnésio quando sua ingestão é baixa.
Entretanto, a deficiência subclínica é bastante comum em diversas situações:
Doenças gastrointestinais como diarreia prolongada, doença de Crohn, síndromes de má

absorção, doença celíaca, remoção cirúrgica de uma parte do intestino delgado e inflamação
intestinal podem levar à depleção de magnésio.
A absorção intestinal de magnésio tende a diminuir com a idade, e a excreção urinária de

magnésio tende a aumentar com a idade; assim, a ingestão dietética de magnésio abaixo do
ideal pode aumentar o risco de depleção de magnésio em idosos.
Doenças endócrinas e metabólicas: várias doenças, como diabetes mellitus, distúrbios da

glândula paratireóide, depleção de fosfato, aldosteronismo primário e até lactação excessiva,
podem levar à depleção de magnésio. Além disso, doenças renais podem resultar em aumento
da perda urinária de magnésio.
Ingestão alimentar insuficiente, problemas gastrointestinais e aumento da perda urinária de

magnésio podem contribuir para a depleção de magnésio em pessoas que sofrem de alcoolismo.
182

- Hipocalcemia
- Hipopotassemia (hipocalemia)
- Retenção de sódio
Magnésio
- Diminuição de PTH
- Tremores
- Espasmos musculares
- Perda de apetite
- Náuseas e vômitos
TOXICIDADE
Efeitos adversos não foram identificados com o magnésio que ocorre naturalmente nos
alimentos. No entanto, efeitos adversos da suplementação excessiva de magnésio foram
observados com a ingestão de vários sais de magnésio.
O sintoma inicial do excesso de suplementação de magnésio é a diarreia - um efeito colateral

bem conhecido do magnésio, que pode ser usado terapeuticamente como laxante. Indivíduos
com função renal prejudicada correm maior risco de efeitos adversos da suplementação de
magnésio, e os sintomas de toxicidade do magnésio ocorreram em pessoas com função renal
prejudicada tomando doses moderadas de laxantes ou antiácidos contendo magnésio.
Concentrações séricas elevadas de magnésio, isto é, hipermagnesemia, podem resultar em

hipotensão. Alguns dos efeitos posteriores da toxicidade do magnésio, como letargia, confusão,
distúrbios no ritmo cardíaco normal e deterioração da função renal, estão relacionados à
hipotensão grave. À medida que a hipermagnesemia progride, podem ocorrer fraqueza
muscular e dificuldade em respirar. Além disso, a hipermagnesemia grave pode resultar em
parada cardíaca.
AVALIAÇÃO LAOBORATORIAL
Magnésio urinário - 24h Magnésio leucocitário ou
Magnésio sérico
Deficiência < que 50mg eritrocitário
O magnésio sérico não é um marcador fidedigno das reservas corporais, pois somente 0,3% do
total de magnésio está no soro. Além disso, assim como o cálcio, o magnésio possui um
mecanismo de regulação para manter os níveis séricos dentro da normalidade. Desta forma, os
níveis séricos de magnésio somente se alteram na deficiência severa, na deficiência
leve/moderada, os valores geralmente estão dentro da normalidade.
183

Eventualmente, o conteúdo de magnésio celular pode ser avaliado nos leucócitos ou eritrócitos,
que são marcadores mais sensíveis do estado nutricional. Em casos de deficiência, o magnésio
urinário diminui antes dos níveis séricos, mostrando-se um bom indicador para diagnosticar
hipomagnesúria.
Além disso, o teste de tolerância ao magnésio, que basicamente determina a retenção de

magnésio (por coleta de urina de 24 horas) após a administração intravenosa de magnésio, é
considerado o padrão ouro. Com uma dose teste de 0,2mmol/kg de peso é possível observar
que:
a) ~15% do magnésio é retido

b) ~85% é retido em indivíduos com hipomagnesúria
c) ~50% em indivíduos com risco de deficiência
Atualmente, uma combinação de todos os três marcadores - dietético, sérico e magnésio

urinário - pode ser usada para obter uma avaliação do status do magnésio, no entanto, em
muitos casos não é um caminho viável e plausível. Por essa razão, a suplementação, dentro dos
limites recomendáveis, se faz útil quando há suspeita de deficiência.
OUTRAS APLICABILIDADES CLÍNICAS
Enxaqueca: concentrações mais baixas de magnésio intracelular, tanto em glóbulos vermelhos

quanto em glóbulos brancos, foram relatadas em indivíduos que sofrem de enxaquecas
recorrentes, em comparação com indivíduos sem enxaqueca. Além disso, a incidência de
hipomagnesúria também parece ser maior em mulheres que apresentam enxaquecas
menstruais em comparação com mulheres sem enxaquecas nesse período.
Estudos descobriram que pacientes com cefaléia em salvas e enxaqueca clássica ou comum,
apresentam baixos níveis de magnésio. Um estudo multicêntrico, duplo-cego randomizado
realizado na Alemanha mostrou que uma única dose diária de 600mg de citrato de magnésio
reduziu significativamente a frequência de enxaqueca em comparação com placebo, enquanto
uma dosagem diária mais baixa foi considerada ineficaz.
Diabetes mellitus: a depleção de magnésio foi associada a diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2, bem
como com diabetes gestacional. Baixas concentrações séricas de magnésio foram relatadas em
13,5 a 47,7% dos indivíduos com diabetes mellitus tipo 2. Uma das causas da depleção pode ser
o aumento da perda urinária de magnésio, causada pelo aumento da excreção urinária de
glicose que acompanha o diabetes mal controlado.
Por outro lado, foi demonstrado que a depleção de magnésio aumenta a resistência à insulina
em alguns estudos e pode afetar adversamente o controle da glicose no diabetes mellitus. Um
pequeno estudo em nove indivíduos com diabetes mellitus tipo 2 relatou que a suplementação
de magnésio (300 mg/dia por 30 dias), na forma de solução salina contendo magnésio, melhorou
a insulina em jejum, mas não as concentrações de glicose em jejum. Um estudo randomizado,
duplo-cego, controlado por placebo em 63 indivíduos com diabetes mellitus tipo 2 e
hipomagnesemia descobriu que aqueles que tomaram uma solução oral de cloreto de magnésio
(638mg/dia de magnésio elementar) por 16 semanas melhoraram as medidas de sensibilidade
à insulina e glicemia em comparação com aqueles que receberam um placebo.
184

Uma recente meta-análise com nove ensaios clínicos randomizados, duplo-cegos e controlados
concluiu que a suplementação oral de magnésio reduziu as concentrações de glicose em jejum
em indivíduos com diabetes. Entretanto, a suplementação de magnésio não melhorou outros
marcadores da homeostase glicêmica, como a concentração de hemoglobina glicada (HbA1c),
concentrações de insulina em jejum e pós-carga de glicose e medidas de resistência à insulina.
Hipertensão: embora os resultados dos estudos de intervenção não tenham sido totalmente
consistentes, uma revisão recente destacou um benefício terapêutico de suplementos de
magnésio no tratamento da hipertensão. Uma meta-análise de 2012 examinou 22 ensaios
clínicos randomizados e controlados por placebo de suplementação de magnésio realizados em
1.173 indivíduos normotensos versus hipertensos (tratados com medicamentos ou não). A
suplementação oral com magnésio (dose média de 410 mg dia; faixa de 120 a 973 mg/dia) por
um período médio de 11,3 meses reduziu significativamente a pressão arterial sistólica em 2-3
mmHg e a pressão arterial diastólica em 3-4 mmHg; um efeito maior foi observado com doses
mais altas (≥ 370 mg /dia). Os resultados de 19 dos 22 estudos incluídos na meta-análise foram
revisados anteriormente, juntamente com outros 25 estudos de intervenção. O exame
sistemático desses 44 estudos sugeriu um efeito de redução da pressão arterial associado ao
magnésio suplementar em hipertensos, mas não em indivíduos normotensos.
A combinação de bifosfonatos (por exemplo, alendronato, etidronato), usados para tratar a

osteoporose e a suplementação de magnésio devem ser tomadas com duas horas de intervalo
para que a absorção dos bifosfonatos não seja inibida. O magnésio também reduz a eficácia da
clorpromazina (um tranquilizante), penicilamina (quelante com funções anti-reumáticas),
anticoagulantes orais (como a Varfarina) e antibióticos (quinolonas e tetraciclinas).
O magnésio intravenoso pode inibir a entrada de cálcio nas células musculares lisas e levar à
hipotensão e fraqueza muscular se administrado com bloqueadores dos canais de cálcio (por
exemplo, nifedipina, nicardipina). O magnésio interfere ainda, na absorção da digoxina, um
glicosídeo cardiotônico, medicamento usado por cardiopatas para aumentar a força de
contração cardíaca; uso de nitrofurantoína (um antibiótico) e medicamentos antimaláricos,
podendo reduzir a eficácia do medicamento. O uso em longo prazo (três meses ou mais) de
inibidores da bomba de prótons, como o Omeprazol (reduzindo a quantidade de ácido
estomacal) pode aumentar o risco de hipomagnesemia. Além disso, doses elevadas de
furosemida (Lasix) e alguns diuréticos tiazídicos (por exemplo, hidroclorotiazida), se tomadas
por períodos prolongados, podem interferir com a reabsorção de magnésio nos rins e resultar
em depleção de magnésio.
RECOMENDAÇÃO DE MAGNÉSIO

Magnésio (mg) 1 a 3 203 a 8 9 a 13 17 a 18 14 a 18 >19 >19 Gravidez Lactação
80 130 240 410 360 400 310 350 310
185

SUPLEMENTAÇÃO DE MAGNÉSIO
O magnésio é um mineral que vem ganhando destaque nos últimos anos quando o assunto é
suplementação pois é um dos elementos básicos do corpo humano necessário para muitas
funções fisiológicas.
Atualmente há diferentes formas químicas disponíveis para suplementação de magnésio

Estudos tem demonstrado que a absorção de compostos orgânicos de magnésio são melhores
do que a absorção de compostos inorgânicos.
FORMAS INORGÂNICAS
Dentre as formas inorgânicas disponíveis, o óxido de magnésio e sulfato de magnésio

apresentam menor biodisponibilidade. Temos ainda o cloreto de magnésio pode ser
considerada a forma com melhor custo-benefício dentre as formas inorgânicas, pois apresenta
melhor biodisponibilidade. Essa forma é bastante utilizada para melhorar as contrações
musculares, por exemplo.
Importante ressaltar que a suplementação na forma óxido (leite de magnésia - MgO) ou sulfato
de magnésio (MgSO4) deve ser evitada pois são formas que podem causar desconfortos
intestinais, como diarreia e/ou ainda, não apresentam biodisponibilidade.
FORMAS ORGÂNICAS
As formas químicas disponíveis de magnésio orgânico, apresentam melhor biodisponibilidade,

dentre elas estão o magnésio na forma citrato, malato, taurato e quelato.
Um estudo clínico duplo cego, randomizado, comparou a suplementação de óxido de magnésio,

magnésio aminoácido-quelato e magnésio citrato de forma aguda e crônica (60 dias) em
indivíduos saudáveis. Diante dos resultados foi possível observar que o óxido de magnésio
apresentou resultados iguais ao grupo placebo, ou seja, não houve efeitos após sua
suplementação.
No entanto, o magnésio citrato foi mais biodisponível que o aminoácido-quelato e levou a um

maior aumento nos níveis de magnésio plasmático e salivar, tanto de forma aguda quanto
crônica. Além disso, vale destacar que o magnésio citrato, apresenta uma massa molecular
menor quando comparada ao quelato, o que pode ser vantajoso quando a suplementação
envolver outros micronutrientes em um conceito de sinergia.
Já o magnésio na forma malato (dimalato – acoplado a 2 moléculas de ácido málico), parece

melhorar a produção e reserva de ATP, além de apresentar boa biodisponibilidade. O magnésio
quelato, apresenta-se nessa forma través de uma ligação à um aminoácido. Tal ligação favorece
a biodisponibilidade e diminuir perdas por processos de quelação.
Um estudo pré-clínico observou que o magnésio quando suplementado na forma malato, houve
um aumento da área sobre a curva (AUC), isto é, sugerindo assim que o magnésio malato pode
ser uma forma interessante de suplementação. Vale destacar aqui que, estudos na área de
suplementação ou teste farmacológicos afim de verificar a biodisponibilidade de compostos,
avaliam a extensão da absorção dessas substâncias, ou seja, qual a fração da quantidade
administrada que chega à corrente sanguínea, e pode ser caracterizada como dose efetiva.
186

Esse mesmo estudo pré-clínico também avaliou a forma taurato de magnésio, onde foi possível
observar que essa forma química apresenta maior capacidade em atravessar a barreira hemato
encefálica, aumentando assim as concentrações de magnésio no cérebro. Esses resultados
sugerem que o magnésio taurato pode melhorar a função cognitiva, proporcionando um aporte
maior no hipocampo, melhorando a densidade e a função neuronal.
Vale destacar que há diferentes formas disponíveis para suplementação de magnésio, como por
exemplo, o magnésio inositol, o glicolato de magnésio e até mesmo o magnésio taurato e o
malato, no entanto, ainda não há evidências robustas sobre o uso dessas formas químicas e seus
efeitos sob a saúde humana. Por essa razão, ao definir a suplementação de magnésio para um
paciente verifique se há estudos clínicos que corroborem para seus objetivos. Além disso, ensaio
clínicos, que apresentem algum desfecho funcional, poder ser ótimos guias para a tomada de
decisão sobre qual forma prescrever.
Um estudo clínico avaliou o papel da suplementação de diferentes formas de magnésio em

pacientes com depressão de leve a moderada através da aplicação do questionário PHQ-9. O
magnésio foi suplementado na forma cloreto (268mg de magnésio elementar/dia) durante 6
semanas (open label).
O grupo que recebeu suplemento apresentou redução significativa dos sintomas depressivos,
de aproximadamente 6 pontos, a partir da 2ª semana, e menores sintomas de ansiedade e uma
boa adesão ao tratamento. Além disso, 61% dos pacientes relataram melhoras em outros
aspectos como por exemplo, aumento da energia, redução da obstipação e dores musculares.
Nesse cenário, a suplementação de magnésio pode ser uma estratégia eficaz e segura no
tratamento da depressão leve a moderada.
UL* Sugestão de dose Suplemento

1. Magnésio citrato
350 100 a 300mg 2. Magnésio malato
3. Magnésio quelato
MAGNÉSIO
*Excepcionalmente para o magnésio a UL foi desenvolvida para suplementação, não
fazendo-se necessário somar a suplementação com fontes alimentares para chegar à
recomendação;

DIÁRIA DE MAGNÉSIO (310 - 400mg):

Semente de abóbora 25g 150
Rúcula (crua) 100g 47
Arroz integral 100g 86
Cacau em pó 20g 100
Total: 383
187

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189

CAPÍTULO 26 - MANGANÊS
O manganês (Mn) é um elemento mineral que é nutricionalmente essencial e potencialmente

tóxico. A derivação de seu nome da palavra grega para “magia” continua apropriada, porque os
cientistas ainda estão trabalhando para compreender os diversos efeitos da deficiência de
manganês e da toxicidade do manganês nos organismos vivos.
FUNÇÕES
Dentre as funções conhecidas até o momento, o manganês desempenha papel em uma série de
processos fisiológicos como constituinte e ativador de várias enzimas, destacando seu
importante papel antioxidante por ser um constituinte da superóxido dismutase mitocondrial
(MnSOD). Como as mitocôndrias consomem mais de 90% do oxigênio usado pelas células, elas
são especialmente vulneráveis ao estresse oxidativo. O radical superóxido é uma das espécies
reativas de oxigênio produzidas nas mitocôndrias durante a síntese de ATP. O MnSOD catalisa a
conversão de radicais superóxido em peróxido de hidrogênio, que pode ser reduzido a água por
outras enzimas antioxidantes. Por ser um metal de transição também pode favorecer a
formação de radicais livres citotóxicos e atua também, em altas doses, como um potencial pró-
oxidante, assim como ferro, cobre e zinco.
O manganês também tem papel antioxidante per se devido sua capacidade de reduzir a
expressão de moléculas de adesão e a formação de espécies reativas de oxigênio (EROs).
Além disso, várias enzimas ativadas por manganês desempenham papéis importantes no
metabolismo dos carboidratos, aminoácidos e colesterol. A piruvato carboxilase (PK), uma
enzima que contém manganês, e fosfoenolpiruvato carboxiquinase (PEPCK), uma enzima
ativada por manganês, são essenciais na gliconeogênese. A arginase, outra enzima que contém
manganês, é necessária ao fígado para o ciclo da ureia, um processo que desintoxica a amônia
gerada durante o metabolismo dos aminoácidos. No cérebro, a enzima ativada por manganês,
a glutamina sintetase (GS), converte o glutamato em glutamina. O glutamato é um
neurotransmissor excitotóxico e um precursor de um neurotransmissor inibitório, o ácido γ-
aminobutírico (GABA).
O manganês é o cofator preferido de enzimas chamadas glicosiltransferases (GTFs); essas

enzimas são necessárias para a síntese de proteoglicanos necessários para a formação de
cartilagem e ossos saudáveis. Ainda nesse cenário, a cicatrização de feridas é um processo
complexo que requer aumento da produção de colágeno. O manganês é necessário para a
ativação da prolidase, uma enzima que fornece o aminoácido prolina para a formação do
colágeno nas células da pele. Um distúrbio genético conhecido como deficiência de prolidase
resulta na cicatrização anormal de feridas, entre outros problemas, e é caracterizado pelo
metabolismo anormal do manganês. A síntese de glicosaminoglicanos, que requer GTFs ativadas
por manganês, também pode desempenhar um papel importante na cicatrização de feridas.
De fato, ainda é difícil determinar se há necessidade verdadeira de manganês no organismo

humano. Interessantemente, estudos com animais sugerem que na deficiência de manganês, o
magnésio pode substitui-lo em muitos papéis regulatórios sem prejuízo na atividade catalítica
190

das enzimas. No entanto, é possível que algumas enzimas tenham necessidade específica do
manganês, como por exemplo, as GTFs. Essa dualidade pode ser, em parte, pela estrutura
atômica do magnésio e do manganês, que compartilham estado de valência +2 em sua
estrutura.
FONTES ALIMENTARES
Fontes ricas de manganês incluem grãos integrais, nozes, vegetais folhosos e chás. Alimentos
ricos em ácido fítico, como feijão, sementes, nozes, grãos integrais e produtos de soja, ou
alimentos ricos em ácido oxálico, como repolho, espinafre e batata-doce, podem inibir
ligeiramente a absorção de manganês. Embora os chás sejam fontes ricas em manganês, os
taninos presentes no chá podem reduzir moderadamente a absorção de manganês. A ingestão
de outros minerais, incluindo ferro, cálcio e fósforo, limitam a retenção de manganês.
Descrição dos alimentos Mn (mg)

Gérmen de trigo (14g) 2,80
Nozes (28g) 1,28
Abacaxi (1/2 xícara) 0,77
Amêndoas (28g) 0,65
Amendoim (28g) 0,55
Arroz integral (1/2 xícara) 0,99
Chá verde 0,41 – 1,58
Chá preto 0,18 – 0,77
Ferro: embora os mecanismos específicos para a absorção e transporte do manganês não

tenham sido determinados, algumas evidências sugerem que o ferro e o manganês podem
compartilhar vias comuns de absorção e transporte. Especificamente, o ferro e manganês
apresentam o mesmo estado de valência (+2 e +3) e competem pelo mesmo transportador, o
transportadora de metal divalente 1 (DMT1). A absorção de manganês de uma refeição diminui
à medida que o teor de ferro da refeição aumenta. A suplementação de ferro (60 mg/dia por
quatro meses) foi associada com diminuição dos níveis de manganês no sangue e diminuição da
atividade de MnSOD nos leucócitos, indicando redução do estado nutricional de manganês.
Os níveis de ferro de um indivíduo podem afetar a biodisponibilidade do manganês. A absorção

intestinal de manganês é aumentada durante a deficiência de ferro, e o aumento dos estoques
de ferro (níveis de ferritina) estão associados à diminuição da absorção de manganês. Os
homens geralmente absorvem menos manganês do que as mulheres; isso pode estar
relacionado ao fato de que os homens geralmente têm maiores reservas de ferro do que as
mulheres. Além disso, foi demonstrado que a deficiência de ferro aumenta o risco de acúmulo
de manganês no cérebro.
Cálcio: em um conjunto de estudos, o cálcio suplementar (500 mg/dia) diminuiu ligeiramente a

biodisponibilidade do manganês em adultos saudáveis. Como fonte de cálcio, o leite teve o
menor efeito, enquanto o carbonato de cálcio e o fosfato de cálcio tiveram o maior efeito.
191

Magnésio: foi demonstrado que a suplementação de magnésio (200 mg/dia) diminui, de modo
sutil, a biodisponibilidade do manganês em adultos saudáveis, seja por diminuir a absorção de
manganês, seja por aumentar sua excreção.
DEFICIÊNCIA
A deficiência de manganês foi observada em várias espécies animais. Os sinais de deficiência de

manganês incluem comprometimento do crescimento, comprometimento da função
reprodutiva, anormalidades esqueléticas, diminuição da tolerância à glicose e alteração do
metabolismo de carboidratos e lipídios.
Em humanos, a demonstração de uma síndrome de deficiência de manganês tem sido menos

clara. Uma criança em longo prazo com nutrição parenteral total (NPT) sem manganês
desenvolveu desmineralização óssea e crescimento prejudicado que foram corrigidos pela
suplementação de manganês. Homens jovens que foram alimentados com uma dieta pobre em
manganês desenvolveram níveis reduzidos de colesterol sérico e erupção cutânea transitória.
Os níveis sanguíneos de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina também estavam elevados, o que
pode indicar aumento da remodelação óssea como consequência da dieta insuficiente de
manganês. No geral, a deficiência de manganês não é comum e há mais preocupação com a
toxicidade relacionada à superexposição de manganês.
Ainda não há, de modo elucidativo, na literatura,

Manganês
quais os sinais e sintomas da deficiência de
manganês em humanos.
TOXICIDADE
Evidências limitadas sugerem que a ingestão elevada de manganês na água potável pode estar
associada a sintomas neurológicos semelhantes aos da doença de Parkinson. Sintomas
neurológicos graves foram relatados em 25 pessoas que beberam água contaminada. Um
estudo com idosos na Grécia encontrou uma alta prevalência de sintomas neurológicos em
pessoas expostas a níveis de manganês de água de 1,8 a 2,3mg/L, enquanto um estudo na
Alemanha não encontrou evidências de aumento de sintomas neurológicos em pessoas que
bebem água com manganês com níveis variando de 0,3 a 2,2mg/L em comparação com a água
potável contendo menos de 0,05mg/ L. O manganês na água potável pode ser mais biodisponível
do que o manganês nos alimentos. No entanto, nenhum dos estudos mediu o manganês na
dieta, portanto, a ingestão total de manganês nesses casos é desconhecida.
Além disso, estudos mais recentes mostraram que crianças expostas a altos níveis de manganês
por meio da ingestão de água apresentam déficits cognitivos e comportamentais. Por exemplo,
192

um estudo transversal em 142 crianças de 10 anos, que foram expostas a uma concentração
média de manganês de 0,8 mg / L, descobriu que as crianças expostas a níveis mais elevados de
manganês tiveram pontuações significativamente mais baixas em três testes de função
intelectual. Outro estudo associou altos níveis de manganês na água da torneira com distúrbios
comportamentais hiperativos em crianças. Estes e outros relatórios recentes levantaram
preocupação sobre os efeitos neurocomportamentais da exposição ao manganês em crianças.
Um único caso de toxicidade por manganês foi relatado em uma pessoa que tomou grandes
quantidades de suplementos minerais por anos, enquanto outro caso foi relatado como
resultado de uma pessoa que tomava um suplemento de ervas chinesas.
Além disso, a exposição a altas doses de manganês causar uma condição conhecida como
manganismo, caracterizada por mudanças no comportamento, espasmos faciais, tremores,
irritabilidade, agressividade e alucinações. A inalação do óxido de manganês, especificamente
por exposição industrial (na indústria siderúrgica) pode ter efeito no sistema nervoso central e
causar doença psicótica.
Indivíduos com maior suscetibilidade à toxicidade do manganês
Doença hepática crônica: o manganês é eliminado do corpo principalmente na bile. Assim, a

função hepática prejudicada pode levar à diminuição da excreção de manganês. O acúmulo de
manganês em indivíduos com cirrose ou insuficiência hepática pode contribuir para problemas
neurológicos e sintomas semelhantes aos da doença de Parkinson.
Recém-nascidos: o cérebro do recém-nascido pode ser mais suscetível à toxicidade do

manganês devido à maior expressão de receptores para a proteína transportadora do manganês
nas células nervosas em desenvolvimento e à imaturidade do sistema de eliminação biliar do
fígado.
Crianças: Em comparação com adultos, bebês e crianças têm maior absorção intestinal de
manganês, bem como menor excreção biliar de manganês. Portanto, as crianças são
especialmente suscetíveis a quaisquer efeitos neurotóxicos do manganês. De fato, vários
estudos recentes em crianças em idade escolar relataram efeitos deletérios cognitivos e
comportamentais após a exposição excessiva ao manganês.
Populações com deficiência de ferro: a deficiência de ferro demonstrou aumentar o risco de

acúmulo de manganês no cérebro.
Mn sanguíneo (eritrocitário) Atividade MnSOD
193

Os antiácidos e laxantes contendo magnésio e o antibiótico tetraciclina, podem diminuir a

absorção de manganês se tomados junto com alimentos ou suplementos contendo manganês.
RECOMENDAÇÃO DE MANGANÊS
Atualmente, existe 4 formas químicas para suplementação. São elas:
• Manganês gliconato
• Sulfat
• Ascorbato
• Aminoácido quelato
No entanto, ainda falta literatura que explore a diferença de biodisponibilidade entre as formas
químicas disponíveis.
Em termos de estudos clínicos, o manganês da forma de aminoácido quelato, foi explorado.

Suplementação de 15 mg manganês aminoácido quelato durante 4 meses. Os autores
observaram aumento nos níveis séricos de manganês e notaram um aumento na atividade da
SOD (MnSOD) mitocondrial em linfócitos.
Apesar de poucos estudos na literatura, pode ser interessante a suplementação em pacientes

recebendo suplementos com altas doses de cálcio, magnésio e ferro. Altas doses desses
nutrientes levam a menor absorção do manganês.
Nesse cenário, destaca-se a importancia de corrigir a deficiência de ferro antes de iniciar a

suplementação com manganês por segurança ume vez que, em casos de deficiência, o
manganês pode acumular-se no cérebro, levando a toxicidade. Por essa razão, não se deve
suplementar manganês para indivíduos com anemia ferropriva e/ou ferritina e saturação da
transferrina baixas.
Além disso, recomenda-se não suplementar manganês em pacientes com problemas hepáticos,
em decorrência de uma dificuldade para eliminar o mineral pela bile.

Manganês
1a3 204 a 8 9 a 13 17 a 18 14 a 18 >19 >19 Gravidez Lactação
(mg)
1,2 1,5 1,6 1,6 1,6 1,8 1,8 2 2,6
SUPLEMENTAÇÃO DE MANGANÊS
Para suplementação de manganês, temos basicamente 4 formas químicas disponíveis: I)

manganês gliconato; II) sulfato; III) ascorbato e IV) aminoácido quelato. No entanto, não foram
encontrados trabalhos comparando a diferença de biodisponibilidade entre as diferentes
formas químicas.
194

Um estudo observou a suplementação de 15 mg de manganês na forma aminoácido quelato
durante 4 meses e observou aumento nos níveis séricos de manganês e a atividade da SOD
mitrocondrial de linfócitos (MnSOD).
Apesar de poucos estudos na literatura, pode ser interessante a suplementação em pacientes

recebendo suplementos com altas doses de cálcio, magnésio ou ferro, pois altas doses desse
micronutrientes podem diminuir a absorção de outros elementos.
Nesse sentido, se faz importante corrigir a deficiência de ferro antes de iniciar a suplementação
com manganês por segurança, pois a eficiência de ferro aumenta o risco de acúmulo de
manganês no cérebro, o que pode levar a neurotoxicidade com consequente aumento do
estresse oxidativo levando a sinais e sintomas semelhantes à doença de Parkinson.
Paciente com doença hepática crônica apresentam limitações na excreção de manganês pela
bile, portanto em situações como na cirrose há maior chance de acúmulo desse micronutriente
e sintomas similares à doença de Parkinson.

1. Quelato
11 0,5 a 1,5mg 2. Gliconato
Manganês 3. Sulfato
- Vale destacar que é necessário corrigir a deficiência de ferro antes de iniciar a

suplementação com manganês para evitar acúmulo de manganês no cérebro.

DIÁRIA DE MANGANÊS (1,8mg):

Abacaxi ½ xicara (65g) 0,77
Arroz integral ½ xicara (50g) 0,99
Total: 1,76
195

196

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CAPÍTULO 27 - POTÁSSIO
O potássio é um eletrólito e um mineral essencial. O termo eletrólito se refere a uma substância

que se dissocia em íons (partículas carregadas) em solução, tornando-a capaz de conduzir
eletricidade. A homeostase do organismo depende de uma regulação bastante precisa das
concentrações de potássio, tanto dentro quanto fora das células.
FUNÇÕES
O potássio (K) é o principal íon carregado positivamente (cátion) no fluido intracelular, enquanto
o sódio (Na+) é o principal cátion no líquido extracelular. As concentrações de potássio são cerca
de 30 vezes maiores dentro do que fora das células, enquanto as concentrações de sódio são
mais de 10 vezes menores dentro do que fora das células. As diferenças de concentração entre
o potássio e o sódio nas membranas celulares criam um gradiente eletroquímico conhecido
como potencial de membrana. O potencial de membrana de uma célula é mantido por bombas
de íons na membrana celular, especialmente as bomba sódio-potássio (Na+/K+ ATPase). Essas
bombas usam ATP para bombear sódio para fora da célula em troca de potássio. Estima-se que
sua atividade seja responsável por 20% a 40% do gasto energético de repouso em um adulto. A
grande proporção de energia dedicada à manutenção dos gradientes de concentração de
sódio/potássio, enfatiza a importância dessa função na manutenção da vida. O controle do
potencial da membrana celular é fundamental para a transmissão dos impulsos nervosos,
contração muscular e função cardíaca.
Além disso, um número limitado de enzimas requer a presença de potássio para sua atividade.
A ativação da Na+/K+ ATPase requer a presença de sódio e potássio, para seu funcionamento
adequado. A presença de potássio também é necessária para a atividade da piruvato quinase,
uma importante enzima no metabolismo dos carboidratos.
FONTES ALIMENTARES
As fontes mais ricas de potássio são frutas e vegetais. Nozes, sementes e laticínios também são
boas fontes de potássio.
Descrição dos alimentos K (mg)

Batata assada (1 unidade) 926
198

Ameixa seca (1/2 xícara) 637
Uvas passas (1/2 xícara) 598
Banana (1 unidade) 422
Sementes de girassol (28g) 241
Amêndoas (28g) 200
Melado (1 colher de sopa) 293
Tomate (1 unidade) 292
Laranja (1 unidade) 237
Sódio: de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), atualmente, a maioria das
pessoas consome muito sódio e pouco potássio por dia, levando a um desbalanço. Isso se dá,
em parte, pelo consumo alimentos industrializados e pelo sal de adição, hábito comumente
encontrado entre os brasileiros. Segundo a diretriz, recomenda-se que o consumo de potássio
seja de aproximadamente 3,5g/dia; em contrapartida, o consumo de sódio deve ser inferior
2g/dia (5g de sal). Como resultado, pelo maior consumo de sódio e menor consumo de potássio,
temos aumento nos casos de hipertensão arterial, favorecendo o desenvolvimento de doenças
cardíacas e acidente vascular cerebral (AVC).
Um aumento no consumo de potássio pode diminuir o risco de doenças cardiovasculares e

infarto e proteger contra a perda de massa óssea, em decorrência de seu potencial alcalinizante,
mantendo assim, o tamponamento. O potássio ainda apresenta efeito benéfico na redução da
pressão arterial, principalmente quando a dieta é hipersódica. Um maior consumo de potássio
e redução moderada do consumo de sódio tem efeito mais benéfico na pressão arterial do que
a diminuição drástica de sódio apenas. Além disso, absorção do potássio de fontes alimentares,
como a batata, é comparável ao de suplementos, isto é, um aumento no consumo de alimentos
fonte de potássio pode ter diversos efeitos benéficos à saúde.
Nesse cenário, um estudo avaliou 30 amostras de almoço e jantar de um restaurante

universitário no sul do Brasil, onde foi possível observar que: 25 refeições apresentaram um teor
de sódio superior à recomendação de consumo diário; Por outro lado, ao avaliar os níveis de
potássio, apenas 19, das 30 refeições apresentaram teores satisfatórios de potássio.
Considerando que o consumo de potássio deve ser 1,75 vezes maior que o consumo de sódio,
em uma mesma refeição, houve uma baixa oferta de potássio em todas as refeições analisadas
- a razão apresentada foi de 0,36 a 0,66 (K/Na).
DEFICIÊNCIA
Uma concentração de potássio plasmático baixa é chamada de hipocalemia. A hipocalemia é

comumente um resultado da perda excessiva de potássio, por exemplo, de vômitos ou diarreia
prolongados, uso de alguns diuréticos e outros medicamentos como laxantes e diuréticos,
algumas formas de doença renal ou distúrbios metabólicos. Os sintomas de hipocalemia estão
relacionados a alterações no potencial de membrana e no metabolismo celular e incluem fadiga,
fraqueza muscular e cãibras e paralisia intestinal, que pode causar inchaço, constipação e dor
abdominal.
199

A baixa ingestão de potássio na dieta isolada geralmente não resulta em hipocalemia. No
entanto, o potássio alimentar insuficiente em pacientes com risco de hipocalemia pode
precipitar seu aparecimento.
A hipocalemia crônica está associada à hipertensão e à formação de cálculos renais e a

hipocalemia grave pode resultar em paralisia muscular ou ritmos cardíacos anormais (arritmias
cardíacas) que podem ser fatais. Algumas condições podem aumentam o risco de hipocalemia,
são elas:
▪ O uso de diuréticos espoliadores de potássio (por exemplo, diuréticos tiazídicos ou

furosemida);
▪ Vômito prolongado ou diarreia;
▪ Uso excessivo ou abuso de laxantes;
▪ Anorexia nervosa ou bulimia;
▪ Suor excessivo;
▪ Nefropatias;
▪ Poliúria;
▪ Produção anormalmente alta de aldosterona (hiperaldosteronismo);
▪ Depleção de magnésio;
▪ Recuperação de desnutrição prolongada;
- Fadiga
- Fraqueza muscular
Potássio - Câimbras
- Obstipação
- Dores abdominais
- Paralisia muscular
- Arritmias cardíacas
TOXICIDADE
Em contra partida, concentrações elevadas de potássio sérico, a hipercalemia ocorre quando a

ingestão de potássio excede a capacidade dos rins de eliminá-lo. A insuficiência renal aguda ou
crônica, o uso de diuréticos poupadores de potássio e a secreção insuficiente de aldosterona
(hipoaldosteronismo) podem resultar no acúmulo de potássio devido à diminuição da excreção
urinária de potássio.
Doses orais de potássio superiores a 18g/dia podem levar a hipercalemia grave, mesmo em
pessoas com função renal normal. A hipercalemia também pode resultar de uma mudança de
potássio intracelular para a circulação, o que pode ocorrer com a ruptura das células vermelhas
do sangue – hemólise, ou dano ao tecido (por exemplo, trauma ou queimaduras graves). Os
sintomas de hipercalemia podem incluir formigamento nas mãos e nos pés, fraqueza muscular
e paralisia temporária. A complicação mais séria da hipercalemia é o desenvolvimento de
200

arritmia cardíaca, que pode levar à parada cardíaca. Uma meta-análise com estudos controlados
e randomizados mostrou que a frequência cardíaca em adultos saudáveis provavelmente não
seria afetada pelo uso crônico de doses suplementares de potássio de 2 a 3 g/dia.
Reações adversas aos suplementos de potássio
Os sintomas gastrointestinais são os efeitos colaterais mais comuns dos suplementos de

potássio, incluindo náuseas, vômitos, desconforto abdominal e diarreia. Ulceração intestinal foi
relatada após o uso de comprimidos de cloreto de potássio com revestimento entérico. Tomar
potássio às refeições ou tomar uma forma micro encapsulada de potássio pode reduzir os efeitos
colaterais gastrointestinais. Rashes cutâneos podem ocorrer ocasionalmente. A reação adversa
mais séria à suplementação de potássio é a hipercalemia, embora seja rara em indivíduos com
função renal normal. Indivíduos com função renal anormal e aqueles em uso de medicamentos
poupadores de potássio devem ser monitorados de perto para prevenir hipercalemia.
Potássio eritrocitário
O uso de diferentes medicamentosa podem aumentar o risco de hipercalemia, conforme tabela

abaixo:
Tabela 7: Medicamentos que aumentam o risco de hipercalemia
NÃO SUPLEMENTAR POTÁSSIO

FAMÍLIA DE MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS
Inibidores da enzima conversora de Captopril (Capoten), Enalapril (Vasotec), Fosinopril

angiotensina (ECA) (Monopril), Ramipril (Altace)
Bloqueadores dos receptores de Losartana (Cozaar), Valsartana (Diovan), Irbesartana

angiotensina (Avapro), Cadesartana (Atacand)
Anti-hipertensivos β-bloqueadores e α-bloqueadores
Glicosídeos cardíacos Digitalis
Anti-inflamatórios não esteroidais Indometacina, Ibuprofeno, Cetorolaco

(AINES)
Diuréticos poupadores de potássio Espironolactona, Triamtereno, Amilorida
201

A interação entre a suplementação e o uso desses medicamentos podem levar a sintomas
gastrointestinais como náuseas, vômitos, desconforto abdominal e diarreia. Em casos severos
de hipercalemia pode ocorrer fraqueza muscular, paralisia temporária e arritmias cardíacas.
Por outro lado, várias classes de medicamentos são conhecidas por induzir hipocalemia. Na
ausência de tratamento, a hipocalemia pode causar complicações sérias e até mesmo ser fatal.
Vários mecanismos explicam como certos medicamentos podem levar à depleção de potássio.
Por exemplo, tanto os diuréticos de alça quanto os tiazídicos aumentam a excreção urinária de
potássio. Os corticoides causam retenção de sódio que leva a um aumento compensatório na
excreção urinária de potássio. As penicilinas formuladas como sais de sódio também estimulam
a excreção de potássio. Vários medicamentos, incluindo aminoglicosídeos, agentes antifúngicos
(anfotericina B, fluconazol) e cisplatina, podem danificar o epitélio tubular renal e levar à perda
grave de potássio. Antibióticos de tetraciclina desatualizados têm sido associados a distúrbios
eletrolíticos. Nesse cenário, o uso da suplementação ou aumento de alimentos fonte de
potássio, pode ser uma estratégia interessante para evitar quadros de hipocalemia.
Tabela 8: Medicamentos que aumentam a necessidade de alimentos fonte de

potássio
SUPLEMENTAR OU ↑ CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE

FAMÍLIA DE
MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS
MEDICAMENTOS
Amicacina, Gentamicina, Canamicina, Tobramicina,

Aminoglicosídeos
Estreptomicina
Antibióticos Penicilina, Tetraciclina, Mezlocilina, Carbenicilina,
Anticarcinogênicos Cisplatina
Antifúngicos Anfotericina B, Fluconazol
Agonistas β-
Albuterol, Bitolterol, Metaproterenol
adrenérgicos
Diuréticos de alça: bumetanida (Bumex), ácido etacrínico

(Edecrin), furosemida (Lasix), torsemida (Demadex)
Diuréticos
Diuréticos tiazídicos: Acetazolamida, tiazidas, clortalidona
(Hygotron), indapamida, metolazona, clorotiazida (Diuril)
Fludrocortisona (Florinef), hidrocortisona (Cortef), cortisona

(Cortona), prednisona (Deltasone)
Mineralocorticoides
Substâncias com efeitos tipo mineralocorticóides: licorice,
carbenoxolona, gossipol
202

Outros Metilxantinasl (Teofilina), cafeína
203

RECOMENDAÇÃO DE POTÁSSIO

Potássio (mg) 1 a 3 205 a 8 9 a 13 17 a 18 14 a 18 >19 >19 Gravidez Lactação
2000 2300 2300 3000 2300 3400 2600 2900 2800
SUPLEMENTAÇÃO DE POTÁSSIO
A suplementação de potássio pode ser feita por três principais formas: citrato de potássio,
cloreto potássio ou potássio aminoácido complexo.
Apesar da forma aminoácido complexado ter, teoricamente, maior biodisponibilidade, neste

caso, devido à falta de estudos, é preferível utilizar as formas cloreto ou citrato, evitando assim,
o risco de efeitos adversos.
A forma citrato apresenta ainda, maior potencial alcalinizante e pode ter um efeito benéfico
superior em relação à saúde óssea, quando comparada as demais formas disponíveis.
Vale destacar que doses de 500 a 3000mg parecem ser seguras em pacientes com função renal
adequada. No entanto, a maior parte dos estudos com suplementação foram feitos em contexto
de dieta normossódica ou hipersódica, e por essa razão, o aumento no consumo de potássio
tem efeito benéficos. Sugere-se ainda, cuidado com altas doses de potássio em contexto de
dieta hipossódica, tendo em vista que não há estudos avaliando a segurança nestas condições.

1. citrato
ND 500mg a 1000mg 2. cloreto
Potássio 3. aminoácido complexo

DIÁRIA DE POTÁSSIO (2600-3400mg):

Banana prata 75g 370
Ameixa seca 15g 637
Amêndoas 28g 200
Batata assada 140g 926
Tomate 100g 292
Beterraba 100g 350
Espinafre cozido 100g 466
Total: 3293
204

205

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206

CAPÍTULO 28 - SELÊNIO
O selênio (Se) é um oligoelemento essencial ao funcionamento do organismo humano através

de uma série de enzimas dependentes de selênio conhecidas como selenoproteínas. Durante a
síntese de proteínas (tradução), o aminoácido selenocisteína é incorporado em proteínas de
alongamento em locais muito específicos na sequência de aminoácidos para formar
selenoproteínas funcionais.
Vinte e cinco genes que codificam para selenoproteínas foram identificados em humanos. O
elemento SECIS, isto é, sequência de inserção da selenocisteína, é um elemento de RNA com
cerca de 60 nucleotídeos de comprimento que adota uma estrutura de haste-alça (ou tronco-
laço). Essa estrutura (padrão de nucleotídeos) direciona a célula para traduzir códons UGA como
selenocisteínas (UGA é normalmente um códon de parada). Os elementos SECIS são, portanto,
um aspecto fundamental dos RNAs mensageiros que codificam selenoproteínas, proteínas essas
que incluem um ou mais resíduos de selenocisteína.
FUNÇÕES
O selênio desempenha outras papeis no organismo como por exemplo, cofator da enzima
glutationa peroxidases (GSH-Px). Recentemente foi descoberto que há 5 isoformas de GSH-Px
contendo selênio, são elas: (1) GPx1 (GPx citosólica), (2) GPx2 (GPx específica para células
epiteliais expressas no revestimento intestinal e pulmões), (3) GPx3 (altamente expressa na
glândula tireóide e rins), (4) GPx4 (fosfolipídio-hidroperóxido GPx; PHGPx) e (5) GPx6 (expresso
no epitélio olfatório).
Esse complexo enzimático apresenta característica antioxidante, atuando na redução de

espécies reativas de oxigênio (ROS), potencialmente prejudiciais, como peróxido de hidrogênio
(H2O2) e hidroperóxidos lipídicos (LOOH), a produtos inofensivos como água e álcoois, acoplando
sua redução com a oxidação da glutationa.
A espermatogênese e a fertilidade masculina são altamente dependentes de GPx4 e

selenoproteína P (SEPP1). Nos testículos, o GPx4 reduz os hidroperóxidos de fosfolipídios,
protegendo assim as células imaturas dos espermatozóides contra o estresse oxidativo. GPx4 é
também uma proteína estrutural importante da cápsula que envolve a hélice mitocondrial de
espermatozoides maduros, envolvida na motilidade dos espermatozoides. SEPP1 é essencial
para o fornecimento de selênio aos testículos, e modelos animais sem o gene SEPP1 são inférteis
devido à baixa biodisponibilidade do tecido de selênio, síntese de GPx4 defeituosa e maturação
de espermatozoides prejudicada.
A SEPP1 é predominantemente produzida pelo fígado, um importante local de armazenamento

de selênio, e secretada no plasma. A SEPP1 constitui a principal forma de transporte de selênio
para os tecidos periféricos; e funciona como um antioxidante que protege as células do dano
oxidativo, permitindo a atividade total das tiorredoxinas redutases e glutationa peroxidases por
meio do fornecimento adequado de selênio aos tecidos extra-hepáticos. SEPP1 parece ser
especialmente crítico para a homeostase do selênio no cérebro e nos testículos, onde o receptor
2 da apolipoproteína E (apoER2) facilita a captação de SEPP1. A megalina é outro receptor de
207

lipoproteína específico da SEPP1 que ajuda a limitar a perda de selênio urinário por meio da
recaptação da SEPP1 pelos rins. Além disso, o SEPP1 foi recentemente implicado na regulação
do metabolismo da glicose e da sensibilidade à insulina.
A SEPS1 apresenta-se na membrana do retículo endoplasmático (ER). SEPS1 está envolvida na
resposta celular ao estresse de reticulo, ativado pela detecção de proteínas mal dobradas. SEPS1
contribui para a remoção e transferência (retrotranslocação) de proteínas mal dobradas do
lúmen ER para o citosol, onde as proteínas são marcadas com ubiquitina antes de serem
degradadas. um papel para esta selenoproteína na regulação das respostas inflamatórias e
imunes.
O selênio atua também através das redutases de tiorredoxina (Trx). Existem três isoenzimas
contendo selenocisteína tioredoxina redutase (TrxR): (1) TrxR1 citosólico, (2) TrxR3 mitocondrial
e (3) TGR tiorredoxina glutationa redutase específica dos testículos. As trxRs são enzimas
homodiméricas e cada monômero contém domínios de ligação FAD e NADPH e um sítio
catalítico contendo selenocisteína.
Os TrxRs catalisam a redução de uma ampla gama de substratos, incluindo tioredoxina e

proteína dissulfeto isomerase (PDI). TrxRs também servem como doadores de elétrons para a
regeneração de pequenos antioxidantes, possivelmente reciclando ácido ascórbico (vitamina C),
ácido α-lipóico, α-tocoferol (vitamina E) e coenzima Q10 de suas formas oxidadas. A
manutenção da tiorredoxina de forma reduzida pelos TrxRs é importante para regular o
crescimento e a sobrevivência celular. A proteína tioredoxina, juntamente com TrxR1 (ou TrxR3),
NADPH e FAD, constituem o sistema antioxidante tiorredoxina envolvido na redução de enzimas
antioxidantes (por exemplo, peroxirredoxinas, metionina sulfóxido redutases e ribonucleotídeo
redutase) e de muitas oxido-reduções (redox) - proteínas de sinalização sensíveis.
No metabolismo tireoidiano, o selênio atua na iodotironina deiodinase (DIOs). A glândula

tireoide libera na circulação quantidades muito pequenas de hormônio tireoidiano
biologicamente ativo, o T3, e grandes quantidades da forma inativa, T4. A maior parte do T3
biologicamente ativo na circulação e no interior das células é gerado pela remoção de um átomo
de iodo de T4 em uma reação catalisada por enzimas DIOs dependentes de selênio. Duas
diferentes DIOs dependentes de selênio, as DIOs tipo 1 e 2, podem desiodar o T4, aumentando
assim o T3 circulante, enquanto uma terceira deiododinase, a DIO3, pode converter T3 e T4 em
metabólitos inativos.
Outra enzima importante é a selenoproteína W (SEPW ou SelW). A SEPW é expressa em vários

tecidos, com níveis mais elevados encontrados no músculo esquelético e no coração. SEPW
contém um resíduo de selenocisteína e um resíduo de cisteína que se liga a uma molécula de
glutationa, sugerindo um papel na homeostase redox. Verificou-se que a expressão de SEPW no
cérebro confere proteção contra a morte celular neuronal induzida por estresse oxidativo. Além
disso, a expressão de SEPW está correlacionada com o status do selênio e parece ser sensível ao
baixo suprimento de selênio.
208

FONTES ALIMENTARES
Em geral, há uma grande variação no conteúdo de selênio das plantas e grãos, especialmente
porque algumas plantas, incluindo alho, castanha do Brasil e várias espécies de brássicas,
tendem a acumular selênio.
Descrição dos alimentos (100g) Se (mcg)

Sardinha enlatada 80,9
Atum enlatado 52,5
Fígado de boi 44
Coxa de galinha 12
Gema de ovo 34
Farinha de trigo integral 13,6
Feijão preto 11,9
BIOSDIPONIBILIDADE
Os peixes são muito ricos em selênio, mas a biodisponibilidade é de 20 a 50%, provavelmente

devido à interação com mercúrio nesses alimentos. Em contra partida, alimentos de origem
vegetal, mesmo com menor quantidade de selênio em sua composição, sua biodisponibilidade
é maior, variando de 85 a 100%.
De modo muito discutido, o teor de selênio das castanhas é altamente variável pois depende
não somente do solo, mas também do genótipo da castanheira. Por essa razão, torna-se
praticamente impossível definir o número de castanhas que um indivíduo deve consumir para
atingir às recomendações. A recomendação de que apenas 1 castanha ao dia atende às
recomendações nutricionais é muito genérica e não pode ser feita.
Nutrientes antioxidantes: a importância do selênio para os sistemas biológicos, e

especificamente para a homeostase redox celular, deriva de sua presença como selenocisteína
no sítio catalítico das selenoproteínas. Outros minerais que são componentes críticos das
enzimas antioxidantes incluem cobre (como superóxido dismutase), zinco (como superóxido
dismutase) e ferro (como catalase). O selênio atua em sinergia com as vitaminas antioxidantes,
vitamina C (ácido ascórbico) e vitamina E (α-tocoferol), regenerando-as a partir de suas formas
oxidadas e promovendo proteção antioxidante máxima.
Iodo: embora o iodo seja um componente essencial dos hormônios da tireoide, as iodotironina
deiodinases (DIOs) que contêm selênio são enzimas necessárias para a conversão da tiroxina (T4)
no hormônio da tireoide biologicamente ativo, triiodotironina (T3). A atividade de DIO1 também
pode estar envolvida na regulação da homeostase do iodo. As selenoenzimas, glutationa
peroxidases, também desempenham um papel crítico na função tireoidiana, pois catalisam a
degradação dos peróxidos gerados durante a síntese do hormônio tireoidiano.
209

DEFICIÊNCIA
A ingestão insuficiente de selênio pode afetar negativamente a atividade de várias enzimas

responsivas ao selênio, incluindo glutationa peroxidases (GPx1 e GPx3), DIOs, SEPW e
metionina-R-sulfóxido redutase B1 (MsrB1). Mesmo quando grave, a deficiência isolada de
selênio geralmente não resulta em doença clínica óbvia. No entanto, em comparação com
indivíduos com status adequado de selênio, os indivíduos com deficiência de selênio podem ser
mais suscetíveis a estresses fisiológicos adicionais.
A deficiência de selênio foi relatada em pacientes crônicos que estavam recebendo nutrição
parenteral total (NPT) sem adição de selênio por períodos prolongados. Fraqueza muscular,
perda de massa muscular e cardiomiopatia foram observados nesses pacientes. Atualmente, as
soluções TPN são rotineiramente suplementadas com selênio.
O risco de deficiência de selênio pode aumentar após cirurgia bariátrica ou em condições

gastrointestinais graves, como a doença de Crohn. Algumas dietas médicas especializadas, como
aquelas usadas para tratar certos distúrbios metabólicos, incluindo fenilcetonúria,
homocistinúria e doença da urina com xarope de bordo, precisam ser suplementadas com
selênio para garantir o estado ideal de selênio nos pacientes.
- Fraqueza muscular
Selênio - Cansaço
- Dores nas articulações
- Falta de concentração
- Unhas e cabelos fracos e quebradiços
TOXICIDADE
Embora o selênio seja necessário para a saúde, altas doses de selênio podem ser tóxicas.
Toxicidades agudas e fatais ocorreram com a ingestão de quantidades de gramas de selênio. A
toxicidade de selênio clinicamente significativa foi relatada em 13 indivíduos após tomar
suplementos que continham 27,3mg (27.300mcg) por comprimido devido a um erro de
fabricação.
A toxicidade crônica do selênio (selenose) pode ocorrer com doses menores de selênio por
longos períodos. Os sintomas de selenose relatados com mais frequência são fragilidade e perda
de cabelo e unhas. Outros sintomas podem incluir distúrbios gastrointestinais, erupções
cutâneas, hálito de alho, fadiga, irritabilidade e distúrbios neurológicos. Em uma área da China
com alta prevalência de selenose, os efeitos tóxicos ocorreram com frequência crescente
quando as concentrações de selênio no sangue atingiram um nível correspondente a uma
ingestão de 850mcg/dia.
210

Selênio eritrocitário (estado nutricional: ~3
Selênio sérico (consumo recente)
meses)
Atualmente, poucas interações entre o selênio e medicamentos foram relatadas. Por exemplo,
o fármaco anticonvulsivante, ácido valpróico, e o agente quimioterápico cisplatina podem
diminuir as concentrações de selênio circulante em indivíduos tratados.
RECOMENDAÇÃO DE SELÊNIO

Selênio (mcg) 1a3 4a8 9 a 13 17 a 18 14 a 18 > 19 > 19 Gravidez Lactação
20 30 40 55 55 55 55 60 70
SUPLEMENTAÇÃO DE SELÊNIO
Formas mais comuns presentes em suplementos prontos são: selenito de sódio ou selenato de
sódio. Ambas as formas apresentam baixa biodisponibilidade. No entanto, a forma
selenometionina apresenta maior biodisponibilidade pois é incorporado nas proteínas corporais
(músculo esquelético, eritrócitos, pâncreas, fígado, rins e mucosa gastrointestinal). Com o
turnover proteico, o selênio é liberado e fica disponível para ser incorporado em outras
proteínas. Graças a esse mecanismo, o selênio fica mais biodisponível em nosso organismo.
Quando com um consumo constante de selênio, especificamente na forma selenometionina, é

possível adquirir um equilíbrio em seu estado nutricional, pois ele se “auto” mantém.
A suplementação pode se dar através da forma aminoácido complexado, no entanto, essa forma
não se autossustenta.

1. selenometionina
400 60 a 200mcg
2. aminoácido complexado
SELÊNIO
Interessantemente, o selênio é o único mineral cuja UL é atingida através da
alimentação, por essa razão, torna-se necessário observar o consumo alimentar de
modo pontual.
211

DIÁRIA DE SELÊNIO (55mcg):

Atum enlatado 50g 26,25
Ovo 50g 13
Aveia em flocos 50g 17
Feijão preto 50g 5,95
Total: 62,20
212

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214

CAPÍTULO 29 - SILÍCIO
O silício (Si) não é considerado um mineral essencial e por essa razão não foram estabelecidas
RDA, AI ou UL, sugerindo que ele ainda é pouco estudado. Trata-se de um mineral essencial ao
bom funcionamento do organismo e está presente nos ossos, músculos, fígado, pâncreas, rins e
coração. Ele está associado à síntese de colágeno, elastina e ácido hialurônico e, por isso, é tido
como um agente antienvelhecimento das paredes das artérias, pele e cabelos. Ainda, tem papel
na renovação celular, no bom funcionamento dos ossos e articulações e no sistema imunológico.
FUNÇÕES
Um mecanismo bioquímico plausível de ação para o silício se dá por uma possível função
estrutural ou de ligação que afeta a formação de tecido conjuntivo, onde está fortemente ligado
em concentrações significativas. Esta função de ligação é apoiada pela descoberta de que o
silício forma facilmente complexos estáveis com polióis que têm pelo menos quatro grupos
hidroxila. Esses polióis incluem hexosamina e ascorbato usado para formar glicosaminoglicanos,
mucopolissacarídeos e colágeno envolvidos na formação de tecido conjuntivo e estabilização e
formação óssea. A hipótese de que o silício pode ser benéfico ao alterar a absorção e utilização
de outros elementos minerais envolvidos no metabolismo ósseo, resposta imune, inflamatória
ou função cognitiva ainda não é bem clara.
A suplementação de silício em mulheres pós-menopausa parece auxiliar na redução da

reabsorção óssea e aumento o volume ósseo trabecular. Além disso, o silício vem sendo
explorado para fins estéticos. Um alto teor de silício nos cabelos resulta em menos queda e mais
brilho. O silício é um dos minerais que faz parte da composição das unhas, além de ser
importante para a síntese de colágeno por meio do estímulo à atividade dos fibroblastos
ALIMENTOS FONTE
Em alimentos o silício está presente na forma dióxido de Si (SiO2) e silicatos. Está presente em
maiores quantidades em alimentos vegetais, principalmente cereais e baixíssimos níveis em
alimentos de origem animal. O ácido ortosilícico é a principal forma presente na água e outros
líquidos como a cerveja e é a forma com maior biodisponibilidade.
Descrição dos alimentos (100g) Si (mg)

Aveia 400
Cevada 260
Farinha de trigo 2,8
Feijão 5,5
Banana 6,1
Cerveja (1 lata)* 1,9
215

BIODISPONIBILIDADE
A biodisponibilidade dentre os alimentos fontes de silício difere muito. A aveia, por exemplo,
apresenta uma maior quantidade de silício, porem menor biodisponibilidade.
Estudo avaliou o consumo e biodisponibilidade do silício em uma das coortes do estudo de

Framingham. Nesse cenário, foi possível observar que o consumo dos homens era de
aproximadamente 30mg de silício por dia, enquanto para mulheres essa quantidade era de
25mg/dia. Quando avaliado as fontes alimentares, os pesquisadores observaram que, tanto na
população masculinas quanto na feminina, a banana foi uma boa fonte desse mineral. Por outro
lado, a cerveja completou a fonte de silício para os homens e a vagem para as mulheres. Quanto
a biodisponibilidade, observou-se que média do silício dos alimentos girou em cerca de 40%.
Por essa razão, torna-se necessário usar os dois parâmetros (quantidade vs biodisponibilidade),
na hora de elaborar um plano alimentar. A imagem abaixo apresenta a quantidade em
miligrama (mg) por 100g de silício nos alimentos, sua porcentagem biodisponível nos alimentos
e por fim, o que de fato ´é absorvido pelo organismo.
Tabela 9: quantidade de silício nos alimentos
Alimento Mg/100g Biodisponibilidade (%) Absorção

Cerveja 1,98 109 2,2
Arroz integral 16,2 7,6 1,2
Farinha de trigo
2,77 20 0,6
integral
Ostras 9,588 5,5 0,5
Aveia 18,8 2,1 0,4
Camarão 1 11,1 0,1
Espinafre 1,782 4,9 0,1
Bife (bovino) 0,121 72 0,1
Frango 0,1,9 40 0,0
Feijão 5,577 0,6 0,0
Quando o silício está na forma polimerizada, a biodisponibilidade é muito menor. Em muitos

alimentos, o silício está presente em uma forma insolúvel e para ser absorvido é necessário que
este sofra solubilização no ambiente ácido do estômago e se transforme no ácido ortosilícico.
Quando há um aumento do pH do estômago, como ocorre no envelhecimento ou uso de
antiácidos, a absorção do silício dos alimentos é prejudicada.
Pode ser interessante suplementar silício já na forma biodisponível (ácido ortosilícico) para
pacientes usando antiácidos como omeprazol, pantoprazol, etc., devido as alterações que esses
medicamentos causam no pH estomacal.
216

RECOMENDAÇÃO DE SILÍCIO
Não foram estabelecidas RDA ou AI para o consumo de silício.
SUPLEMENTAÇÃO DE SILÍCIO
Ao contemplar a literatura é possível observar que o ácido ortosilícico e o silício orgânico

monomérico (MMST), apresentam melhor biodisponibilidade. Vale destacar que, o silício
orgânico monomérico, quando absorvido, é convertido, bioquimicamente em ácido ortosilícico.
Outras formas de silício apresentam absorção inversamente proporcional ao grau de

polimerização, ou seja, quando o silício polimeriza, sua absorção é prejudicada.
Interessantemente, a biodisponibilidade de silício nos suplementos pode variar entre de 1% a
50%.
Nota-se que o silício é bem explorado com fins estéticos. Uma revisão da literatura demonstrou
que:
• Para pele: Silício é importante para a síntese de colágeno por meio do estímulo à
atividade dos fibroblastos;
• Para cabelo: aumento do teor de silício nos cabelos resulta em menos queda e mais
brilho;
• Para unhas: silício é um dos minerais que faz parte da composição das unhas teor de
silício afeta a resistência das unhas.
Curiosamente, o silício é o único nutriente que se faz necessário no momento da manipulação,

a indicação de um o nome comercial, pois não há como matéria prima o silício orgânico “puro”
(tabela 10). Por essa razão, sugere-se prescrever doses de suplementos comerciais de silício
entre 150 à 300mg/dia, resultado assim em aproximadamente 2,5 a 5mg/dia de silício.
A European Food Safety Authority (em português: Autoridade Europeia para a Segurança
Alimentar) chegou à conclusão de que o silício na forma ácido ortosilícico estabilizado com colina
é uma forma de silício biodisponível (contém aproximadamente 2% de silício);
Por fim, recomenda-se não manipular o silício em gomas, pois há sua polimerização, e
consequentemente, não é absorvido.

2,5 a 5mg/dia (silício
- 1. ácido ortosilícico
elementar)
Silício
- Especificamente para o silício, no momento da manipulação, é necessário indicar o
nome comercial.
217

Tabela 10: formas de apresentação do silício
APRESENTAÇÃO DO SILICIO
Nome comercial Forma do silício Estabilização
Exsynutriment (Biotec) ácido ortosilícico colágeno marinho (1,67% Si)
Nutricolin (Galena) ácido ortosilícico colina (1,67% Si)
silício orgânico monomérico

SiliciuMax (Fagron) maltodextrina (1,55% Si)
(MMST)
Sugestão de dose do
150 a 300mg dia (aproximadamente 2,5 a 5mg/dia de silício)
suplemento:
1. Safety of organic silicon (monomethylsilanetriol, MMST) as a novel food ingredient for use
as a source of silicon in food supplements and bioavailability of orthosilicic acid from the
source disponivel em: https://www.efsa.europa.eu/fr/efsajournal/pub/4436
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13. PMID: 24621991.
218

CAPÍTULO 30 - ZINCO
Zinco (Zn) é um oligoelemento essencial para todas as formas de vida. Vários aspectos do
metabolismo celular são dependentes do zinco. O zinco desempenha papéis importantes no
crescimento e desenvolvimento, função imunológica, neurotransmissão, visão, reprodução e
transporte de íons intestinais. Além disso, mais de 50 enzimas diferentes dependem do zinco
para sua capacidade de catalisar reações químicas vitais. Usando abordagens de mineração de
dados, estimou-se que mais de 3.000 proteínas em humanos têm locais de ligação de zinco
funcionais. À nível celular, a função do zinco pode ser dividida em três categorias: (1) catalítica,
(2) estrutural e (3) reguladora.
FUNÇÕES
O zinco desempenha um papel essencial no dobramento de algumas proteínas, especificamente

por sua estrutura semelhante a um dedo, conhecida como “dedo de zinco”. Os dedos de zinco
são domínios proteicos que têm a propriedade de se ligarem ao DNA e estabilizar a estrutura de
várias proteínas. Exemplos de proteínas de dedo de zinco incluem a superfamília de receptores
nucleares que se ligam e respondem a esteroides e outras moléculas, como estrogênios,
hormônios da tireoide, vitamina D e vitamina A.
O dedo de zinco na estrutura dos receptores nucleares, permite que eles se liguem ao DNA e
atuem como fatores de transcrição para regular a expressão gênica. Eles estão envolvidos ainda
nas interações proteína-proteínas, ribonucleotídeos e lipídios. A remoção do zinco das proteínas
resulta no dobramento incorreto e consequente perda de função.
Verificou-se que as proteínas de dedo de zinco regulam a expressão gênica agindo como fatores
de transcrição. O zinco também desempenha um papel na sinalização celular por meio do fator
de transcrição de metais 1 (MTF-1) e do elemento de resposta do metal (MRE); O MTF1 possui
um domínio de dedo de zinco que permite sua ligação ao MRE no promotor de genes alvo e a
subsequente expressão de genes responsivos ao zinco. O zinco também pode ter função
regulatória direta, modulando a atividade de enzimas sinalizadoras celulares e fatores de
transcrição.
As metalotioneínas são exemplos de proteínas com ligação ao zinco. As metalotioneínas são

pequenas proteínas ricas em cisteína que se ligam a metais, com alta afinidade pelo zinco. Eles
trabalham em conjunto com os transportadores de zinco, regulando as concentrações de zinco
livre no citosol. As metalotioneínas também estão envolvidas na regulação da homeostase de
íons metálicos, defesa celular contra estresse oxidativo e desintoxicação de metais pesados.
A enzima antioxidante, cobre-zinco superóxido dismutase 1 (SOD 1), é feita de dois dímeros
idênticos, cada um incluindo um sítio ativo com um íon de cobre catalítico e um íon de zinco
estrutural. A desmetalação de SOD1 foi implicada na formação de agregados amilóides em
algumas formas de esclerose lateral amiotrófica hereditária (ELA) - uma doença do neurônio
motor que leva à atrofia muscular e paralisia.
219

O zinco extracelular também pode estimular um receptor sensível ao zinco que desencadeia a
liberação de cálcio intracelular, um segundo mensageiro nas vias de sinalização. Além disso, foi
descoberto que o zinco influencia a liberação de hormônios e a transmissão do impulso nervoso.
ALIMENTOS FONTE
Em geral, há uma grande variação no conteúdo de zinco entre os alimentos de origem animal e
vegetal. No entanto, em alimentos de origem animal, a quantidade e a biodisponibilidade de
zinco são maiores, isso se dá pela presença de fitato nos alimentos de origem vegetal. Vale
destacar ainda que o pH do estômago pode também influenciar na absorção do zinco.
Descrição dos alimentos Zn (mg)

Ostras (6 unidades médias) 27 – 50
Bife (100g) 3,7 – 5,8
Peru 3
Feijão (1/2 xícara) 0,9-2,9
Iogurte 1,8
Castanha de caju (28g) 1,6
Amêndoas (28g) 1,6
BIODISPONIBILIDADE
Conforme citado anteriormente, o fitato é a forma pela qual as plantas armazenam fosfato,
presente nos cereais integrais. Ele funciona como quelante de metais divalentes, levando a um
efeito negativo na absorção do zinco. Avaliação da biodisponibilidade do zinco pode ser feita
pela razão molar fitato/zinco da dieta pela divisão do total de fitato (mmol) pelo total de zinco
(mmol) disponível nos alimentos.
Tabela 11: Descrição da razão fitato/zinco
Biodisponibilidade IOM (2006)
Alta Dietas pobres em fibras e ácido fítico e com quantidade

Razão molar fitato/zinco < 5 adequada de proteína animal
Média Dietas mistas que contém proteína animal e dietas

Razão molar fitato/zinco 5 – 15 vegetarianas não baseadas em cereais integrais
Baixa Dietas baseadas em cereais integrais (> 50% da energia

proveniente de cereais integrais) e baixa ingestão de
Razão molar fitato/zinco > 15 proteína animal
220

Tabela 12: biodisponibilidade alimentar de zinco e razão fitato/zinco
ZINCO FITATO
ALIMENTO Razão
100g/mg 100kcal/mg 100g/mg
Zinco/Fitato
Fígado e rim
4,2-6,1 2,7-3,8 0 0
(bovina e aves)
Carne
2,9-4,7 1,1-2,8 0 0
(bovina e suína)
Aves
(galinha, pato 1,8-3,0 0,6-1,4 0 0
etc.)
Frutos do mar
0,5-5,2 0,3-1,7 0 0
(peixe etc.)
Ovos
1,1-1,4 0,7-0,8 0 0
(galinha, pata)
Laticínios
0,4-3,1 0,3-1,0 0 0
(leite, queijo etc.)
Sementes e
oleagninosas
2,9-7,8 0,5-1,4 1,76,-4,710 22-88
(abobora, girassol
etc.)
Feijões e lentilhas
(soja, grão de 1,0-2,0 0,9-1,2 110-617 19-56
bico etc.)
Cereais integrais
(trigo, milho, 0,5-3,2 0,4-0,9 211-618 22-53
arroz integral)
Cereais refinados
(farinha de trigo, 0,4-0,8 0,2-0,4 30-439 16-54
arroz branco)
Pão
(farinha branca, 0,9 0,3 30 3
fermento)
Mandioca
0,7 0,2 70 10
fermentada, raiz
Tubérculos 0,3-0,5 0,2-0,5 93-131 26-31
Vegetais 0,1-0,8 0,3-3,5 0-116 0-42
Frutas 0-0,2 0-0,6 0-63 0-31
Legenda: Verde: < 5 = maior biodisponibilidade; Vermelho >15 = menor biodisponibilidade;
amarelo = 5-15 biodisponibilidade média.
Cobre: grandes quantidades de zinco inorgânico (50 mg/dia ou mais) podem interferir na
biodisponibilidade do cobre. (1) A alta ingestão de zinco compete pela mesma proteína ligadora
da mucosa intestinal; (2) o zinco induz a síntese intestinal de uma proteína de ligação ao cobre
chamada metalotioneína. A metalotioneína aprisiona o cobre nas células intestinais e evita sua
221

absorção sistêmica. A ingestão mais comum de zinco não afeta a absorção de cobre, e a ingestão
elevada de cobre não afeta a absorção de zinco. Nesse contexto, vale destacar que o excesso de
zinco (> 50mg/dia) pode também diminuir a atividade da SOD.
Ferro: níveis suplementares de ferro (38-65 mg/dia de ferro elementar), mas não os níveis
dietéticos de ferro, podem diminuir a absorção de zinco, devido a uma competição por sítios de
absorção. Além disso, o excesso de ferro na forma de suplemento, administrada com estômago
vazio, pode reduzir a absorção do zinco. Nesse cenário, se faz necessário elaborar uma estratégia
coerente com o objetivo e estado clínico do paciente.
Suplementação isolada de zinco (gliconato de Zn: 50mg/dia durante 10 semanas) diminuiu o

estado nutricional do cobre e consequentemente a atividade da SOD e de ferritina. Em contra
partida, a suplementação associada de zinco + ferro (50mg/cada), diminuiu o estado nutricional
do cobre, mas não teve efeito prejudicial na ferritina. Nesse cenário, em casos de
suplementação, opte pelo zinco isolado em baixas doses, principalmente na forma quelato, por
maior absorção.
Se for necessário suplementar zinco em altas doses, deve-se suplementar também ferro, cobre
e magnésio junto com as refeições.
Magnésio: altas doses de zinco na forma de suplemento, podem interferir com a absorção do
magnésio; um estudo suplementou 142mg de zinco na forma sulfato (ZnSO4), e foi possível
observar que houve uma redução da absorção e balanço do magnésio nesses indivíduos.
Cálcio: altas doses de cálcio (1500mg/dia) diminuíram de forma significativa a absorção do zinco
em aproximadamente 2mg/dia. Doses de 600mg na forma de suplemento de cálcio, diminuíram
em 50% a absorção do zinco durante uma refeição. Em contra partida, a adição de 7,8mg de
zinco ao suplemento de cálcio corrigiu o problema. Vale destacar que, se o consumo de cálcio
através da dieta associada a suplemento corresponder a ≥ 1500mg, é necessário suplementar
também o zinco, mesmo que a suplementação seja feita longe das refeições fonte de zinco.
Vitamina A: o zinco e a vitamina A interagem de várias maneiras. O zinco é um componente da

proteína de ligação ao retinol (RBP), uma proteína necessária para o transporte da vitamina A
no sangue. O zinco também é necessário para a enzima que converte retinol (vitamina A) em
retinal. Esta última forma de vitamina A é necessária para a síntese da rodopsina, uma proteína
do olho que absorve luz e, portanto, está envolvida na adaptação ao escuro. A deficiência de
zinco tem sido associada a uma diminuição na liberação de vitamina A do fígado, o que pode
contribuir para os sintomas de cegueira noturna que são observados na deficiência de zinco.
Proteína: o consumo de proteínas pode aumentar a absorção do zinco. No entanto, a caseína

parece ser a única fonte proteica que prejudica a absorção do zinco. Por essa razão, em refeições
com alto teor de proteína, a presença de fitato ou cálcio, não tem efeito prejudicial. Mas em
refeições com baixo teor de proteína o aumento do cálcio e/ou fitato, diminui a absorção do
zinco. Vale destacara que a suplementação de caseína não deve ser feita próxima às refeições.
DEFICIÊNCIA
Muito do que se sabe sobre a deficiência grave de zinco foi derivado do estudo de indivíduos
nascidos com acrodermatite enteropática (AE), um distúrbio genético resultante da absorção e
222

transporte prejudicados de zinco. Os sintomas de deficiência grave de zinco incluem a
desaceleração ou interrupção do crescimento e desenvolvimento, maturação sexual retardada,
erupções cutâneas características, diarreia crônica e grave, deficiências do sistema imunológico,
cicatrização de feridas prejudicada, apetite diminuído, sensação de paladar prejudicada,
cegueira noturna, inchaço e turvação da córnea e distúrbios comportamentais. Antes que a
causa da AE fosse conhecida, os pacientes geralmente morriam na infância. A terapia oral com
zinco resulta na remissão completa dos sintomas, embora deva ser mantida indefinidamente
em indivíduos com o distúrbio genético.
Por outro lado, hoje se reconhece que a deficiência mais branda de zinco contribui para uma
série de problemas de saúde, especialmente comuns em crianças que vivem em países com
poucos recursos. Estima-se que 2 bilhões de pessoas em todo o mundo são afetadas pela
deficiência de zinco na dieta. Porém, a falta de um indicador sensível e específico de deficiência
marginal de zinco dificulta o estudo científico de suas implicações para a saúde.
Em países industrializados, é improvável que a deficiência de zinco na dieta cause deficiência

severa em indivíduos sem distúrbio genético, má absorção de zinco ou condições de aumento
da perda de zinco, como queimaduras graves ou diarreia prolongada. A deficiência severa de
zinco também foi relatada em indivíduos submetidos à nutrição parenteral total sem zinco,
naqueles que abusam do álcool e naqueles que estão tomando certos medicamentos como a
penicilamina.
Indivíduos em risco de deficiência de zinco:
▪ Bebês prematuros e com baixo peso ao nascer;

▪ Bebês mais velhos amamentados e crianças pequenas com ingestão inadequada de
alimentos complementares ricos em zinco;
▪ Crianças e adolescentes;
▪ Mulheres grávidas e lactantes, especialmente adolescentes;
▪ Pacientes recebendo nutrição parenteral total (NPT);
▪ Indivíduos desnutridos, incluindo aqueles com desnutrição energético-protéica e
anorexia nervosa;
▪ Indivíduos com diarreia grave ou persistente;
▪ Indivíduos com síndromes de má absorção, incluindo doença celíaca e síndrome do
intestino curto;
▪ Indivíduos com doença inflamatória intestinal, incluindo doença de Crohn e colite
ulcerativa;
▪ Alcoólatras e pessoas com doença hepática alcoólica que aumentaram a excreção
urinária de zinco e níveis baixos de zinco no fígado;
▪ Indivíduos com doença renal crônica;
▪ Indivíduos com anemia falciforme;
▪ Indivíduos que usam medicamentos que diminuem a absorção intestinal de zinco,
aumentam a excreção de zinco ou prejudicam a utilização do zinco;
▪ Idosos;
▪ Vegetarianos: a necessidade de zinco na dieta pode ser até 50% maior para vegetarianos
cujos principais alimentos básicos são grãos e legumes, porque altos níveis de fitato
nesses alimentos reduzem a absorção de zinco.
223

- Anorexia
- Alterações do paladar (hipogeusia)
Zinco
- Alopecia
- Diarreia
- Lesões cutâneas
- Prejuízo do sistema imune
TOXICIDADE
Surtos isolados de toxicidade aguda de zinco ocorreram como resultado do consumo de

alimentos ou bebidas contaminados com zinco liberado de recipientes galvanizados. Os sinais
de toxicidade aguda do zinco são dor abdominal, diarreia, náuseas e vômitos. Doses únicas de
225 a 450 mg de zinco geralmente induzem o vômito. Problemas gastrointestinais leves foram
relatados com doses de 50 a 150mg/dia de zinco suplementar. Foi relatada febre por fumaça de
metal após a inalação de fumaça de óxido de zinco. Especificamente, sudorese profusa, fraqueza
e respiração rápida podem se desenvolver dentro de oito horas após a inalação de óxido de
zinco e persistir por 12 a 24 horas após o término da exposição.
Zinco plasmático ou sérico < 70 µg/dL = deficiência
Zinco eritrocitário < 40 µg/dL = deficiência
O uso de suplementos de zinco diminui a absorção de certos medicamentos, incluindo o

antibiótico cefalexina (Keplex), tetraciclina e quinolona, bem como os antirretrovirais atazanavir
(Reyataz) e ritonavir (Norvir).
Os medicamentos anticonvulsivantes, especialmente o valproato de sódio, pode precipitar a

deficiência de zinco. O uso prolongado de diuréticos pode aumentar a excreção urinária de
zinco, resultando em aumento da perda de zinco. Como o zinco suplementar pode reduzir a
glicose no sangue, aqueles que tomam agentes hipoglicemiantes são aconselhados a usar
suplementos de zinco com cautela.
Tomar suplementos de zinco e esses medicamentos com pelo menos duas horas de intervalo
deve evitar essa interação.
224

O uso terapêutico de agentes quelantes de metais, como a penicilamina (usada para tratar a
sobrecarga de cobre na doença de Wilson) e o pentaacetato de dietilenotriamina (DTPA; usado
para tratar a sobrecarga de ferro), resultou em grave deficiência de zinco.
RECOMENDAÇÃO DE ZINCO

Zinco (mg) 1a3 1 a8 9 a 13 17 a 18 14 a 18 >19 >19 Gravidez Lactação
3 5 8 8 8 11 8 12 13
SUPLEMENTAÇÃO DE ZINCO
Para suplementação de zinco, atualmente, existem diversas formas químicas:
• Oxido de zinco
• Acetato de zinco
• Sulfato de zinco
• Citrato de zinco
• Gliconato de zinco
• Picolinato de zinco
• Aspartato de zinco
• Zinco bisglicinato
• Zinco quelato
A apresentação do zinco na forma oxido, apresenta pior biodisponibilidade dentre as opções

químicas. As formas acetato, sulfato, citrato, gliconato, picolinato e aspartato de zinco,
apresentam biodisponibilidade similar em indivíduos saudáveis. Vale destacar que as formas
acetato e sulfato de zinco, apresentam sabor residual, podendo ser compara a sabores metálico
e adstringente. Já a forma de zinco quelato apresenta maior biodisponibilidade.
Em indivíduos saudáveis (n = 10) a biodisponibilidade do zinco quelato (histidina) foi superior ao

sulfato de zinco.
Estudo comparou a absorção de 10mg de zinco em indivíduos saudáveis nas formas de oxido de
zinco em comparação ao gliconato de zinco e citrato de zinco. As formas citrato de zinco e
gliconato de zinco apresentaram biodisponibilidade semelhantes, e o oxido de zinco teve menor
biodisponibilidade, onde notou-se que em 2 indivíduos o zinco na forma oxido nem foi
absorvido. Importante ressaltar que o uso de antiácidos ou indivíduos com diagnóstico de
hipocloridria, prejudicam a absorção do zinco na forma oxido.
225

O efeito da suplementação com zinco nas formas sulfato ou aminoácido-quelato (vs placebo) foi
avaliado na incidência de infecção respiratória e diarreia em pré-escolares. Os pesquisadores
observaram que a incidência de diarreia e infecção respiratória foi menor em crianças que
receberam zinco, quando comparado ao placebo. Além disso, a suplementação na forma
quelato foi melhor que sulfato. Além do mais, o zinco quelado teve menos efeitos adversos
comparado ao grupo que recebeu zinco na forma sulfato, como dores abdominais, náuseas e
vômito. Vale destacar que o sulfato de zinco tem sabor desagradável, o que dificulta sua
administração para crianças.
Outro estudo de cunho experimental cruzado comparou a biodisponibilidade do zinco

bisglicinato com a forma gliconato (15mg/d de Zn elementar/dia em 2 x 7,5mg). Como resultado
por possível observar que a biodisponibilidade do zinco bisglicinato foi 43,4% superior ao zinco
gliconato.
Nesse cenário, quando for necessário suplementar o zinco em altas doses, sugere-se também
suplementar ferro, cobre e magnésio, especificamente junto com as refeições.

2. quelato
40 5 a 25mg 3. citrato
4. gliconato
Zinco - A UL foi baseada em estudos com suplementação de zinco inorgânico. Por essa razão,
se for necessário suplementar zinco em altas doses suplementar também ferro, cobre
e magnésio junto com as refeições;
- Considerando que o zinco quelado tem maior biodisponibilidade, a sugestão é

suplementar até 10 ou 15mg isoladamente;

DIÁRIA DE ZINCO (8-11mg):

Espinafre 30g 0,9
Acém moído 100g 8,1
Feijão 140g 1.48
Castanha de Caju 28g 1,6
Total: 12,08
226

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228

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229

MINERAIS
Bloqueadores H2
↓ Ca
(cimetidina)
↓ Ca
(omeprazol e pantoprazol)
Diuréticos tiazídicos
Risco de hipercalemia
(hidroclorotiazida)
Antibióticos
Cálcio ↓ fármaco
(tetraciclina)
Β-bloqueador
↓ fármaco
(sotalol)
Synthroid
↓ fármaco
(hormônio sintético)
Antirretrovirais
↓ fármaco
(tivicay, vitekta e isentress)
Penicilamina
↑ eliminação de Cu
Cobre (quelante)
Anticoncepcionais ↑ Cu
Cromo -- --
Bloqueadores H2
↓ Fe
(cimetidina)
↓ Fe
Anti-parkinsonismo
↓ fármaco
(sinemet)
Synthroid
↓ fármaco
(hormônio sintético)
Ferro
Anti-hipertensivo
↓ fármaco
(aldomet)
Antibióticos
↓ fármaco
(quinolonas, tetraciclinas)
Osteoporose - bisfosfonatos
↓ fármaco
(alendronato, etidronato)
↓Fe
Antiarrítmicos
↓ Iodo
(amiodarona)
Antitireoidianos
Iodo (propiltiouracil, o metimazol, ↓ Iodo
carbimazol)
Anticoagulante
↓ Iodo
(varfarina)
Osteoporose - bisfosfonatos
↓ fármaco
Magnésio (alendronato, etidronato)
Clorpromazina ↓ fármaco
230

Penicilamina
↓ fármaco
(quelante)
Anticoagulantes orais
↓ fármaco
(varfariana)
Antibióticos
↓ fármaco
(quinolonas e tetraciclinas)
Bloqueador dos canais de cálcio -
inibe a entrada de cálcio
hipotensor, vasodilatador
nas células
(nifedipina, nicardipina)
Digoxina
↓ fármaco
(contração cardíaca)
Antibiótico
↓ fármaco
(nitrofurantoína)
Medicamentos antimaláricos ↓ fármaco
↓Mg
Diuréticos
↓ Mg
(hidroclorotiazida e furosemida)
Inibidores da enzima conversora
de angiotensina (ECA) ↓K
(captopril, enalapril)
Bloqueadores dos receptores de
angiotensina ↓K
(losartana, valsartana)
Anti-hipertensivos ↓K
Potássio Glicosídeos cardíacos
↓K
(digitalis)
Anti-inflamatórios não esteroidais
↓K
(indometacina, ibuprofeno)
Diuréticos poupadores de
potássio
↑K
(espironolactona, triamtereno,
amilorida)
Antibiótico
↓ Mn
(tetraciclina)
Manganês
Antiácidos contendo magnésio ↓ Mn
Laxantes contendo magnésio ↓ Mn
Anticonvulsivante
↓Se
Selênio (ácido valpróico)
Quimioterápico cisplatina ↓ Se
Silício ↓ Si
Antibiótico
(cefalexina tetraciclina e ↓ fármaco
quinolona)
Zinco Penicilamina - quelante
↓ fármaco
(cuprimine, depen)
Os antirretrovirais atazanavir
↓ fármaco
(reyataz) e ritonavir (norvir)
231

Anticonvulsivantes
↓ Zn
(valproato de sódio)
Diuréticos
↓ Zn
(furosemida)
Hipoglicemiantes
↓ Zn
(glifage e metformina)
232

CAPÍTULO 31 - FORMULAÇÃO MAGISTRAL:
MANIPULANDO O SUPLEMENTO
O QUE COLOCAR NA PRESCRIÇÃO?
Ao elaborar uma prescrição, alguns dados devem constar no receituário, tais como:
→ Data
→ Nome completo do paciente
→ Fórmula com quantidades e formas químicas
→ Forma farmacêutica
→ Posologia: dose e horários de administração
→ Especificar quais excipientes não podem ser usados caso o paciente tenha alguma
intolerância ou alergia (ex: não utilizar lactose)
→ Nome completo do profissional com endereço e assinatura
→ Carimbo e número do registro profissional
Exemplo 1:
233

Exemplo 2:
Este exemplo é fictício.
234

DADOS ADICIONAIS NA PRESCRIÇÃO
Algumas informações podem ser opcionais, no entanto, essas informações podem ajudar a
farmácia na escolha da cápsula, excipientes etc.:
→ Idade do paciente
→ Características do paciente:
Exemplo: paciente apresenta disfagia grau 2;
Dessa forma, a farmácia pode optar por cápsulas menores, mesmo que o número final de
cápsulas aumente.
→ Qualquer outra informação que você julgue útil para a farmácia.
Exemplo: manipular em 30 sachês sabor limão
Nesse cenário, você pode escolher o sabor ou deixar a farmácia escolher. O inverso também é
possível:
→ Exemplo: manipular sachês – não usar sabor abacaxi
235

CAPÍTULO 32 - O QUE E QUANTO SUPLEMENTAR?
Para tornar a estratégia efetiva, se faz necessário considerar alguns pontos, e eventualmente,
discutir com seu paciente a melhor forma para a suplementação. Nesse cenário, uma anamnese
nutricional robusta pode ajudar a nortear a melhor estratégia para “o que e quanto
suplementar” frente ao objetivo clínico.
ITENS PERTINENTES À ANAMNESE NUTRICIONAL:
→ Como é a alimentação do paciente?

→ Ele exclui algum grupo da alimentação? Caso sim, o que esse grupo fornece?
→ Quais as principais queixas e/ou sinais e sintomas?
→ Quais medicamentos ele usa?
→ Quais exames laboratoriais o paciente tem e/ou você pode solicitar?
Devemos considerar, em primeiro lugar o hábito alimentar do paciente, e trabalhar com ajustes
alimentares para suprir deficiências ou carências. Se faz importante conhecer os medicamentos
que o paciente faz uso, para que sejamos capazes de identificar se há deficiências que podem
ser ocasionadas pelo uso desses fármacos, como por exemplo os antiácidos, ou então se há
interação entre fármaco-nutrientes em casos de suplementação por deficiência alimentar ou
por patologias base.
Além disso, o fato de se ter uma deficiência confirmada por exames, como por exemplo a
vitamina D, ferro, vitamina B12, dá ao profissional ferramentas para uma suplementação
assertiva. No entanto, o cenário ideal nem sempre é o cenário real, por essa razão, através de
sinais e sintomas (sem a presença de exames laboratoriais), é recomendado que o profissional
suplemente o paciente com doses menores, respeitando as recomendações e as características
do paciente, além de avaliar, periodicamente a evolução do paciente, conforme as queixas
apresentadas inicialmente (houve melhora dos sinais e sintomas após a suplementação?).
Vale lembrar que, quando for preciso trabalhar com doses mais altas para corrigir uma
deficiência, é necessário orientar bem o paciente, além de deixar isso claro na prescrição que a
suplementação não deve ser repetida sem a avaliação/autorização do profissional de saúde.
OUÇA SEU PACIENTE:
→ Qual a aceitação do paciente para suplementos nas diversas formas (cápsulas, sachês,
goma, xarope etc.)
→ Qual a situação financeira do paciente ou disposição para investir na dieta e
suplementação?
→ Além da suplementação de vitaminas e minerais quais outros suplementos o paciente
precisa?
É importante ressaltar que em alguns cenários, o paciente irá apresentar uma gama de
deficiências, e não necessariamente, precisamos supri-las em um único momento. Observar os
sinais e sintomas apresentados e trazer o paciente para tomada de decisão de como fazer as
correções é de extrema importância para garantir o sucesso da abordagem. Além disso, é
236

possível criar um plano e tratar o paciente por etapas, visando não só a suplementação, mas
principalmente a readequação alimentação. Para isso, o profissional pode:
1. Detectar quais são as deficiências prováveis;
2. Ver se é possível corrigir/aumentar a quantidade desse nutriente pela alimentação e

montar o cardápio;
3. Suplementar os nutrientes mais críticos e/ou na dúvida suplementar durante os

primeiros 2 – 3 meses e depois manter o que for possível pela alimentação.
237

CAPÍTULO 33 - SUPLEMENTAÇÃO COMPLETA
Assim como as vitaminas, antes de suplementar minerais, é necessário ver o que é possível
fornecer por meio da alimentação, por exemplo: em um paciente com sintomas leves de
ansiedade, é possível estimular o consumo de alimentos fonte de magnésio, o que pode ser
suficiente para redução dos sintomas; já para pacientes com sintomas de moderado a grave,
pode ser necessário aumentar o consumo alimentar associado a suplementação.
Quando for necessário suplementar um mineral em doses superiores à UL, como por exemplo,
o ferro para tratamento da anemia ferropriva, é necessário encaminhamento médico para a
administração de doses farmacológicas. Outros pontos que deve ser considerado sempre que
forem utilizadas doses maiores de suplementação são:
→ Quais nutrientes podem ter efeito sinérgico? Exemplo: vitamina D + cálcio + magnésio e
vitamina K
→ Quais podem ser prejudicados caso a suplementação seja prolongada e com altas
doses? Por exemplo, altas doses de zinco podem prejudicar o estado nutricional do
cobre
Importante lembrar que as interações entre nutrientes são quantitativas:
→ Altas doses de cálcio podem levar a uma redução na absorção do ferro não heme das
refeições, mas uma quantidade pequena de cálcio via alimentos fonte (exemplo: queijo)
em uma refeição com ferro biodisponível (exemplo: carne), torna essa interação menos
significativa.
Pensando em pacientes que podem apresentar muitas deficiências associadas e/ou irão de
beneficiar de uma suplementação completa, estão:
→ Pacientes pós cirurgia bariátrica (principalmente nos primeiros 6 a 12 meses pós-

operatório)
→ Gestantes
→ Dieta extremamente restritiva
→ Idosos com uso de múltiplos medicamentos ou com alimentação insuficiente
238

COMO SUPLEMENTAR COM TODAS AS VARIAÇÕES E INTERAÇÕES?
Lembre-se de:
1. Não colocar vitaminas redutoras (vitaminas C) e metais de transição (exemplo: cobre,

ferro, zinco) no mesmo suplemento;
2. Vitamina C e vitamina B12 também podem interagir, mas a interação só é significativa na
forma líquida (exemplo: xarope), na forma de cápsulas ou pó, esse efeito não é
significativo;
3. Contanto que não seja feita a combinação de vitaminas redutoras com metais de
transição, vitaminas e minerais podem estar no mesmo suplemento, como por exemplo:
cálcio + magnésio + vitamina K.
Ou seja, para pacientes que necessitam uma suplementação completa (todos os

micronutrientes), uma estratégia possível é a seguinte:
Tabela 13: Distribuição dos suplementos ao longo do dia
REFEIÇÃO SUPLEMENTAÇÃO
Café da manhã Vitaminas hidrossolúveis + vitamina E
Almoço Vitamina D + Vitamina A + β-caroteno

Jantar Minerais + vitamina K
Desta forma, não ocorrem interações prejudiciais entre vitaminas redutoras e metais
de transição e tampouco interações entre vitaminas lipossolúveis.
239

CAPÍTULO 34 - SUGESTÃO DE FÓRMULA
PACIENTES PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA
A) VITAMINAS HIDROSSOLÚVEIS + VITAMINA E
SUPLEMENTO 1
Vitamina C revestida 200mg
Benfotiamina 10mg
Riboflavina 25mg
Hexanicotinato de inositol 30mg
Pantotenato de cálcio 30mg
Piridoxina 50mg
Metilfolato 400mcg
Metilcobalamina 500mcg
Vitamina E (tocotrimax) 400UI
B) VITAMINA D + VITAMINA A + β-CAROTENO
SUPLEMENTO 2
Colecalciferol 2000UI
Palmitato de retinol 450mcg
β-caroteno 900mcg
C) MINERAIS + VITAMINA K
SUPLEMENTO 3
Calcio (quelato) 200mg
Ferro (quelato) 35mg
Magnésio (citrato) 150mg
Zinco (quelato) 10mg
Selenometionina 100mcg
Cromo (picolinato) 150mcg
Cobre (quelato) 1mg
Manganês (quelato) 1mg
Vitamina K (MK7) 75mcg
Os suplementos foram separados para evitar interações prejudiciais (ex: vitamina C e ferro) e
também possíveis interações que podem reduzir a absorção de vitaminas lipossolúveis (ex:
vitamina K e vitamina E). Lembrando que para pacientes gastrectomizados é importante
otimizar o máximo possível, devido à menor absorção.
240

IDOSOS
A) VITAMINAS E MINERAIS
SUPLEMENTO 1
Benfotiamina 10mg
Riboflavina 25mg
Piridoxina 50mg
Metiltetrahidrofolato 350mcg
Calcio (quelato) 200mg
Cobre (quelato) 1mg
Manganês (quelato) 1mg
Vitamina K (MK7) 75mcg
B) VITAMINA D
SUPLEMENTO 2
241

DEFICIÊNCIA DE FERRO
A) FERRO EM ASSOCIAÇÃO COM VITAMINAS DO COMPLEXO B
OPÇÃO 1
Ferro (bisglicinato) 30mg
Tiamina 10mg
Riboflavina 25mg
Metilfolato 200mcg
Piridoxina 50mg
Vale destacar que, o hexanicotinato de inositol (vitamina B3) e o pantotenato de cálcio (vitamina
B5) devem compor um suplemento para pacientes desnutridos ou com dieta inadequada,
quando associados a presença de anemia por deficiência de ferro. Para pacientes com consumo
adequado de proteínas e dieta variada, não é necessário incluir as vitaminas B3 e B5.
A deficiência de ferro também pode ser tratada de forma isolada, apenas com suplementação
de ferro na forma bisglicinato ou polimaltose (em pacientes que tem uma dieta bem balanceada
com aporte adequado de vitaminas do complexo B).
A forma polimaltose (que é a forma mais segura) é a melhor escolha para pacientes nos quais
existe suspeita de deficiência de ferro, mas esta não foi confirmada por exames laboratoriais,
ou ainda para pacientes nos quais a suplementação de ferro é profilática.
OPÇÃO 2
Ferro (bisglicinato) 30mg
242

CAPÍTULO 35 - OUTRAS FÓRMULAS
GESTAÇÃO
FÓRMULA 1 - Minerais
Dimalato de cálcio 300mg
Iodo (quelado) 80mcg
Cobre (quelato) 1mg
FÓRMULA 2 – Complexo B + vitamina C

Benfotiamina 5mg
Riboflavina 25mg
Pantotenato de Calcio 30mg
Piridoxina 45mg
Biotina 1mg
Metiltetrahidrofolato 800mcg
Ácido ascórbico 200mg
FÓRMULA 3 - vitamina D + vitamina A + β-CAROTENO

Palmitato de retinol 450mcg
β-caroteno 900mcg
OSTEOPENIA/OSTEOPOROSE
OPÇÃO 1
Cálcio (dicálcio malato) 250mg
Vitamina K (Mk7) 100mcg
243

OPÇÃO 2
Cálcio (quelato) 250mg
Vitamina K (Mk7) 100mcg
Associar com vitamina D
SUPLEMENTO 2
Vale lembrar que para diversos nutrientes a recomendação é atingida facilmente pela
alimentação. Esse ponto deve ser levado em consideração no momento da elaboração da
formulação. Além disso, deve-se considerar que a suplementação de vitaminas e minerais não
é a única estratégia que podemos aplicar. Devemos considerar o uso de suplementos como o
ômega-3, probióticos, e em atletas, o uso de suplementos como whey protein, e isso implica no
custo final para o paciente.
POSSO MANIPULAR UMA FÓRMULA PARA 60 OU 90 DIAS EM VEZ DE 30?
Fica mais barato manipular um suplemento para 60 dias do que 2 x 30 dias, mas alguns pontos
devem ser levados em consideração. Quando é a primeira suplementação do paciente, o ideal
é fazer um suplemento para apenas 30 dias para:
→ Testar tolerância e adesão do paciente ao tratamento

→ Avaliar possíveis efeitos colaterais e interações não previstas
→ Reavaliar resultados e ajustar doses
→ Adesão ao tratamento dietoterápico
Quando é um suplemento seguro e você já tem os dados anteriores, verificar o prazo de validade
com sua farmácia de escolha levando em consideração o local onde o paciente mora e como
será o armazenamento desse suplemento:
▪ Combinação de nutrientes
▪ Forma farmacêutica
▪ Excipientes que a farmácia usa
▪ Condições do ambiente: temperatura e cuidados do paciente
244

CAPÍTULO 36 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
✓ Lembre-se que os suplementos sugeridos aqui são apenas sugestões baseadas em um

paciente fictício!
✓ A suplementação ideal para seu paciente depende de todos os fatores discutidos ao longo
do curso: alimentação, sinais e sintomas, exames laboratoriais, estilo de vida,
medicamentos e mesmo genética;
✓ A ideia é que agora você tenha condições de manipular o melhor suplemento possível
para seu paciente – volte em cada capítulo quantas vezes for necessário;
✓ Lembre-se de ser flexível, a melhor abordagem é aquela viável para seu paciente;
✓ Não adianta uma suplementação perfeita que seu paciente não consegue seguir ou
bancar, isso também é aplicado para alimentos;
✓ Muitas vezes você não terá todas as informações necessárias para saber se o paciente
realmente precisa o suplemento, neste caso muitas vezes é necessário trabalhar com
tentativa e erro suplementar e avaliar a reposta do paciente;
✓ Não é o ideal, mas é a vida real;
✓ Faça o melhor possível para ajudar seu paciente com as ferramentas que você tem hoje e
lembre-se que o conhecimento está em constante evolução, continue estudando sempre
e não pare jamais de se atualizar!
245

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MANUAL DE SUPLEMENTAÇÃO DE

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ADEQUAÇÃO NUTRICIONAL ................................................................................................................. 15

PRESCRIÇÃO DE SUPLEMENTOS PELO NUTRICIONISTA ........................................................................ 16

CAPÍTULO 2 - FORMULAÇÃO MAGISTRAL .................................................................... 18

TIPOS DE EXCIPIENTES ......................................................................................................................... 19

TIPOS DE FÓRMULA MAGISTRAL ......................................................................................................... 19

TAMANHO DAS CÁPSULAS ................................................................................................................... 21

FORMAS LÍQUIDAS .............................................................................................................................. 23

CAPÍTULO 3 - BIOSDISPONIBILIDADE ........................................................................... 25

CAPÍTULO 4 - FORMAS QUÍMICAS ............................................................................... 27

MINERAIS INORGÂNICOS ..................................................................................................................... 27

MINERAL ELEMENTAR ......................................................................................................................... 27

CAPÍTULO 5 - INTERAÇÃO ENTRE NUTRIENTES NA FÓRMULA: PRINCÍPIOS QUÍMICOS DA

REFÊRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................................ 34

CAPÍTULO 6 - VITAMINA A (RETINOL) .......................................................................... 35

ALIMENTOS FONTE .............................................................................................................................. 36

INTERAÇÕES DE NUTRIENTES ............................................................................................................... 36

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AVALIAÇÃO LABORATORIAL ................................................................................................................ 37

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS ......................................................................................................... 38

RECOMENDAÇÕES DE VITAMINA A ...................................................................................................... 38

SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA A ...................................................................................................... 38

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................................ 40

CAPÍTULO 7 - VITAMINA D (COLECALCIDEROL) ............................................................ 41

ALIMENTOS FONTE .............................................................................................................................. 41

AVALIAÇÃO LABORATORIAL ................................................................................................................ 42

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS ......................................................................................................... 43

RECOMENDAÇÕES DE VITAMINA D ..................................................................................................... 43

SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D ...................................................................................................... 43

CONSUMO DE ALIMENTOS FONTE PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE VITAMINAD (600UI):

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................................ 45

CAPÍTULO 8 - VITAMINA E ........................................................................................... 47

ALIMENTOS FONTES ............................................................................................................................ 47

INTERAÇÃO COM NUTRIENTES ............................................................................................................ 48

AVALIAÇÃO LABORATORIAL ................................................................................................................ 49

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS ......................................................................................................... 49

RECOMENDAÇÃO DE VITAMINA E ....................................................................................................... 50

SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA E ....................................................................................................... 50

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................................ 51

CAPÍTULO 9 - VITAMINA K ........................................................................................... 52

ALIMENTOS FONTE .............................................................................................................................. 53

INTERAÇÕES COM NUTRIENTES ........................................................................................................... 53

AVALIAÇÃO LABORATORIAL ................................................................................................................ 55

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS ......................................................................................................... 55

RECOMENDAÇÃO DE VITAMINA K ....................................................................................................... 56

SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA K ...................................................................................................... 56

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................................ 58

CAPÍTULO 10 - INTERAÇÕES ENTRE VITAMINAS LIPOSSOLÚVEIS .................................. 60

RESUMO DAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS ........................................................... 64

CAPÍTULO 11 - VITAMINA C (ÁCIDO ASCORBICO) ......................................................... 65

ALIMENTOS FONTES ............................................................................................................................ 66

AVALIAÇÃO LABORATORIAL ................................................................................................................ 68

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS ......................................................................................................... 68

RECOMENDAÇÃO DE VITAMINA C ....................................................................................................... 69

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CONSUMO DE ALIMENTOS PARA ATINGIR A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE VITAMINA C (75 - 90mg): .. 70

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................................ 71

CAPÍTULO 12 - VITAMINA B1 (TIAMINA) ....................................................................... 73

FONTES ALIMENTARES ......................................................................................................................... 73

AVALIAÇÃO LABORATORIAL ................................................................................................................ 75

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS ......................................................................................................... 76