Técnicas de

Instrumentação
Cirúrgica em
Cirurgia Vascular,
Cardíaca e
Torácica

Prof.ª Emmanuella Costa de Azevedo Mello

Indaial – 2022
1a Edição
 Elaboração:
Prof.ª Emmanuella Costa de Azevedo Mello

Copyright © UNIASSELVI 2022

Revisão, Diagramação e Produção:

Equipe Desenvolvimento de Conteúdos EdTech
Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI

Ficha catalográfica elaborada pela equipe Conteúdos EdTech UNIASSELVI

C397 CENTRO UNIVERSITÁRIO LEONARDO DA VINCI.

Núcleo de Educação a Distância. MELLO, Emmanuella Costa de Azevedo.

Técnicas de Instrumentação Cirúrgica em Cirurgia Vascular, Cardíaca e

Torácica. Emmanuella Costa de Azevedo Mello. Indaial - SC: Arqué, 2022.

203p.

ISBN 978-65-5466-195-9
ISBN Digital 978-65-5466-191-1

“Graduação - EaD”.
1. Procedimento 2. Cirúrgico 3. Equipamentos

CDD 617.9
Bibliotecário: João Vivaldo de Souza CRB- 9-1679

Impresso por:
 APRESENTAÇÃO
Caros estudantes, bem-vindos à disciplina Técnicas de Instrumentação
Cirúrgica em Cirurgia Vascular, Cardíaca e Torácica! Neste estudo, aprenderemos
que a organização e a funcionalidade de um centro cirúrgico dependem de um bom
planejamento físico e de projetos complementares, como elétrico, hidráulico, sanitário,
fluido/mecânico, climatização, incêndio e luminotécnico.

Na Unidade 1, falaremos do centro cirúrgico no contexto hospitalar, com

aspectos do planejamento físico, técnica de degermação das mãos, paramentação, uso
de luvas estéreis, limpeza e conservação de materiais cirúrgicos e embalagens, além
do preparo e da função do instrumentador cirúrgico. Além disso, compreenderemos
a montagem das mesas auxiliares, a disposição da equipe cirúrgica, a antissepsia do
campo cirúrgico, a sinalização e o trânsito dos instrumentos cirúrgicos e a dinâmica do
conjunto cirúrgico, incluindo a anatomia e a fisiologia do sistema cardiovascular e do
sistema respiratório e da musculatura acessória do tórax.

Em seguida, na Unidade 2, estudaremos as técnicas de instrumentação cirúrgica

em cirurgia cardiovascular, com as patologias que geram esse tipo de cirurgia, como:
doenças valvares, aterosclerótica coronariana e congênitas, arritmias, endocardites e
urgências cirúrgicas do sistema cardiovascular. Abordaremos as principais cirurgias
cardiovasculares, além da montagem de mesa e do posicionamento na sala de cirurgia,
com instrumentais cirúrgicos, agulhas e fios de sutura e equipamentos utilizados para o
manejo de uma cirurgia cardiovascular.

Por fim, na Unidade 3, aprenderemos as técnicas de instrumentação cirúrgica

em cirurgia torácica, com as patologias que geram esse tipo de cirurgia, como: enfisema
pulmonar, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (dpoc), fibrose e necrose pulmonares,
derrame pleural, nódulos e câncer de pulmão e urgências cirúrgicas torácicas.
Estudaremos as principais cirurgias torácicas, como lobectomia, pneumonectomia,
segmentectomia anatômica, ressecção sublobar, redutora do volume pulmonar,
toracotomia, esternotomia, mediastinoscopia, do mediastino e de tumores da parede
torácica. Analisaremos a montagem da mesa e o posicionamento na sala de cirurgia, com
tipos e porte cirúrgico em uma cirurgia torácica e os instrumentais cirúrgicos, agulhas e
fios de sutura e equipamentos utilizados para o manejo de uma cirurgia torácica.

Bons estudos!

Prof.ª Emmanuella Costa de Azevedo Mello

GIO
Olá, eu sou a Gio!

No livro didático, você encontrará blocos com informações

adicionais – muitas vezes essenciais para o seu entendimento
acadêmico como um todo. Eu ajudarei você a entender
melhor o que são essas informações adicionais e por que você
poderá se beneficiar ao fazer a leitura dessas informações
durante o estudo do livro. Ela trará informações adicionais
e outras fontes de conhecimento que complementam o
assunto estudado em questão.

Na Educação a Distância, o livro impresso, entregue a todos

os acadêmicos desde 2005, é o material-base da disciplina.
A partir de 2021, além de nossos livros estarem com um
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ajustes foram pensados a partir de relatos que recebemos
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Conte conosco, estaremos juntos nesta caminhada!

 SUMÁRIO
UNIDADE 1 — CENTRO CIRÚRGICO NO CONTEXTO HOSPITALAR.........................1

TÓPICO 1 — PLANEJAMENTO FÍSICO DO CENTRO CIRÚRGICO............................ 3

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 3
2 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O CENTRO CIRÚRGICO................................4
2.1 ÁREAS CRÍTICAS, SEMICRÍTICAS E NÃO CRÍTICAS NO CENTRO CIRÚRGICO....... 4
2.2 CLASSIFICAÇÃO DAS ÁREAS E DO FLUXO DA UNIDADE DE CENTRO
CIRÚRGICO.............................................................................................................................6
3 TÉCNICA DE DEGERMAÇÃO DAS MÃOS, PARAMENTAÇÃO, TÉCNICA DE
USO DE LUVAS ESTÉREIS, LIMPEZA E CONSERVAÇÃO DE MATERIAIS
CIRÚRGICOS E EMBALAGENS............................................................................. 8
3.1 TÉCNICA DE DEGERMAÇÃO DAS MÃOS...........................................................................9
3.1.1 Técnica de uso de luvas estéreis.............................................................................12
3.2 LIMPEZA E CONSERVAÇÃO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS E EMBALAGENS.........13
RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................... 15
AUTOATIVIDADE.................................................................................................... 16

TÓPICO 2 — PREPARO E FUNÇÃO DO INSTRUMENTADOR CIRÚRGICO............. 19

1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 19
2 MESAS CIRÚRGICAS.......................................................................................... 19
2.1 TIPOS DE MESAS CIRÚRGICAS .......................................................................................21
2.2 DISPOSIÇÃO DA EQUIPE CIRÚRGICA ........................................................................... 23
2.3 CAMPO CIRÚRGICO .......................................................................................................... 24
3 DINÂMICA DO CONJUNTO CIRÚRGICO.............................................................25
3.1 SINALIZAÇÃO E TRÂNSITO DOS INSTRUMENTOS CIRÚRGICOS............................. 26
RESUMO DO TÓPICO 2...........................................................................................28
AUTOATIVIDADE....................................................................................................30

TÓPICO 3 — ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR E

DOS SISTEMA RESPIRATÓRIO E MUSCULATURA ACESSÓRIA
DO TÓRAX..........................................................................................33
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................33
2 ANATOMIA E FISIOLOGIA SISTEMA CARDIOVASCULAR..................................34
2.1 MORFOLOGIA EXTERNA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR....................................... 34
2.1.1 Sistema e regulação.................................................................................................. 36
2.2 MORFOLOGIA INTERNA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR....................................... 36
2.3 GRANDES VASOS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR.................................................38
3 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO.................................. 41
3.1 MORFOLOGIA EXTERNA SISTEMA RESPIRATÓRIO..................................................... 42
3.2 MORFOLOGIA INTERNA SISTEMA RESPIRATÓRIO..................................................... 43
 3.3 MUSCULATURA ACESSÓRIA DO TÓRAX...................................................................... 47
LEITURA COMPLEMENTAR...................................................................................49
RESUMO DO TÓPICO 3........................................................................................... 61
AUTOATIVIDADE....................................................................................................63

REFERÊNCIAS........................................................................................................65

UNIDADE 2 — TÉCNICAS DE INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA EM CIRURGIA

CARDIOVASCULAR......................................................................... 67

TÓPICO 1 — PATOLOGIAS QUE GERAM CIRURGIA CARDIOVASCULAR..............69

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................69
2 DOENÇAS QUE GERAM CIRURGIA CARDIOVASCULAR....................................69
2.1 DOENÇAS VALVARES......................................................................................................... 70
2.2 DOENÇA ATEROSCLERÓTICA CORONARIANA.............................................................72
2.3 DOENÇAS CONGÊNITAS....................................................................................................75
2.4 ARRITMIAS........................................................................................................................... 78
2.5 ENDOCARDITES..................................................................................................................79
2.6 URGÊNCIAS CIRÚRGICAS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR....................................79
RESUMO DO TÓPICO 1...........................................................................................86
AUTOATIVIDADE....................................................................................................87

TÓPICO 2 — PRINCIPAIS CIRURGIAS CARDIOVASCULARES..............................89

1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................89
2 PRINCIPAIS CIRURGIAS CARDIOVASCULARES...............................................89
2.1 FECHAMENTO PERCUTÂNEO DE FORAME OVAL PATENTE (FOP)......................... 90
2.2 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO......................................................................... 92
2.3 IMPLANTE TRANSCATETER DE VALVA AÓRTICA....................................................... 92
2.4 CORREÇÃO ENDOVASCULAR DO ANEURISMA DA AORTA...................................... 95
RESUMO DO TÓPICO 2...........................................................................................98
AUTOATIVIDADE....................................................................................................99

TÓPICO 3 — MONTAGEM DE MESA E POSICIONAMENTO NA SALA DE

CIRURGIA......................................................................................... 101
1 INTRODUÇÃO..................................................................................................... 101
2 INSTRUMENTAIS CIRURGICOS, AGULHAS, FIOS DE SUTURA E
EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO MANEJO DE CIRURGIA
CARDIOVASCULAR...........................................................................................102
2.1 INSTRUMENTAIS CIRÚRGICOS...................................................................................... 102
2.2 CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA................................................................................. 106
2.3 MONTAGEM DA SALA CIRÚRGICA................................................................................107
2.4 EQUIPAMENTOS DA SALA CIRÚRGICA....................................................................... 108
LEITURA COMPLEMENTAR................................................................................. 110
RESUMO DO TÓPICO 3..........................................................................................119
AUTOATIVIDADE..................................................................................................120

REFERÊNCIAS...................................................................................................... 122

UNIDADE 3 — TÉCNICAS DE INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA EM CIRURGIA

TORÁCICA .................................................................................... 125

TÓPICO 1 — PATOLOGIAS QUE RESULTAM EM CIRURGIA TORÁCICA.............. 127

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 127
2 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS QUE CAUSAM ALTERAÇÕES DO TECIDO
PULMONAR....................................................................................................... 127
2.1 FIBROSE E NECROSE PULMONAR................................................................................ 128
3 DERRAME PLEURAL......................................................................................... 132
4 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) .................................. 135
5 NÓDULOS E CÂNCER PULMONAR...................................................................138
5.1 TUMORES DA PAREDE TORÁCICA................................................................................ 142
6 URGÊNCIAS CIRÚRGICAS TORÁCICAS...........................................................143
6.1 DRENAGEM DE TÓRAX.................................................................................................... 146
RESUMO DO TÓPICO 1.........................................................................................150
AUTOATIVIDADE...................................................................................................151

TÓPICO 2 — PRINCIPAIS CIRURGIAS TORÁCICAS............................................ 153

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 153
2 PROCEDIMENTO CIRÚRGICOS E INVASIVOS UTILIZADOS EM
DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA DAS PATOLOGIAS TORÁCICAS.................. 153
2.1 BRONCOSCOPIA................................................................................................................ 153
2.2 MEDIASTINOSCOPIA........................................................................................................157
2.2.1 Cirurgia do mediastino........................................................................................... 159
3 TORACOTOMIA E ESTERNOTOMIA.................................................................. 159
3.1 CIRURGIA TORÁCICA VIDEOASSISTIDA (CTVA)......................................................... 162
3.2 CIRURGIA COM AUXÍLIO DA ROBÓTICA...................................................................... 164
4 PNEUMONECTOMIA E LOBECTOMIA .............................................................. 165
5 SEGMENTECTOMIA ANATÔMICA E RESSECÇÃO SUBLOBAR ....................... 167
6 CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR............................................ 169
RESUMO DO TÓPICO 2......................................................................................... 172
AUTOATIVIDADE.................................................................................................. 173

TÓPICO 3 — MONTAGEM DA MESA E POSICIONAMENTO NA SALA DE

CIRURGIA TORÁCICA...................................................................... 175
1 INTRODUÇÃO..................................................................................................... 175
2 TIPOS E PORTE CIRÚRGICO EM CIRURGIA TORÁCICA.................................. 175
2.1 POSIÇÃO DO PACIENTE DURANTE A CIRURGIA TORÁCICA.................................... 177
3 INSTRUMENTAIS CIRÚRGICOS, AGULHAS E FIOS DE SUTURA E
EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO MANEJO DE CIRURGIA TORÁCICA............. 178
3.1 CAMPOS CIRÚRGICOS UTILIZADOS EM PROCEDIMENTOS NO TÓRAX................178
3.2 INSTRUMENTAÇÃO GERAL PARA CIRURGIA TORÁCICA......................................... 181
3.3 MATERIAIS UTILIZADOS COM MAIS FREQUÊNCIA NAS CIRURGIAS
TORÁCICAS....................................................................................................................... 185
3.3.1 Instrumentação endoscópica ..............................................................................187
3.4 AGULHAS E FIOS DE SUTURA NOS PROCEDIMENTOS ..........................................187
LEITURA COMPLEMENTAR................................................................................. 189
RESUMO DO TÓPICO 3......................................................................................... 193
AUTOATIVIDADE.................................................................................................. 194

REFERÊNCIAS...................................................................................................... 197
 UNIDADE 1 —

CENTRO CIRÚRGICO NO
CONTEXTO HOSPITALAR

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:

• conhecer o planejamento físico de um centro cirúrgico;

• aplicar, corretamente, as técnicas de esterilização, assepsia e antissepsia para o

preparo de um ambiente cirúrgico;

• compreender os tipos e os portes cirúrgicos;

• identificar posições cirúrgicas relacionadas a cada tipo de cirurgia;

• reconhecer o tipo de cirurgia pela terminologia cirúrgica.

PLANO DE ESTUDOS
A cada tópico desta unidade você encontrará autoatividades com o objetivo de
reforçar o conteúdo apresentado.

TÓPICO 1 – PLANEJAMENTO FÍSICO DO CENTRO CIRÚRGICO

TÓPICO 2 – PREPARO E FUNÇÃO DO INSTRUMENTADOR CIRÚRGICO

TÓPICO 3 – ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR E DO SISTEMA

RESPIRATÓRIO E MUSCULATURA ACESSÓRIA DO TÓRAX

CHAMADA
Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos em frente! Procure
um ambiente que facilite a concentração, assim absorverá melhor as informações.

1
 CONFIRA
A TRILHA DA
UNIDADE 1!

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2
UNIDADE 1 TÓPICO 1 —
PLANEJAMENTO FÍSICO DO
CENTRO CIRÚRGICO

1 INTRODUÇÃO
O Centro Cirúrgico (CC) é uma unidade hospitalar na qual são executados
procedimentos anestésico-cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos, tanto em caráter
eletivo quanto emergencial. Esse ambiente, marcadamente, de intervenções invasivas e
de recursos materiais com altas precisão e eficácia, requer profissionais habilitados
para contemplar diferentes necessidades do usuário diante da elevada densidade
tecnológica e da variedade de situações que conferem uma dinâmica peculiar de
assistência à saúde (BRUNNER; SUDDARTH, 2020).

A organização e a funcionalidade de um CC dependem de um bom planejamento

físico e dos projetos complementares, como elétrico, hidráulico, sanitário, fluido/
mecânico, climatização, incêndio e luminotécnico. Para Nunes (2003), é necessário
que os materiais de construção sejam de boa qualidade para suportar a higienização
e o desgaste do tempo, visto que, qualquer forma, em um centro cirúrgico, demanda
tempo, o que ocasiona, diretamente, a suspenção de cirurgias.

De acordo com a legislação brasileira, a distribuição da capacidade do CC é

baseada na quantidade de leitos que o hospital disponibiliza, assim, é feito um cálculo
proporcional de leitos cirúrgicos e da sala de operação. Determina-se que é preciso uma
sala de operação a cada 50 leitos não especializados, ou 15 leitos cirúrgicos.

Para o dimensionamento ideal, deve-se levar em consideração alguns

aspectos, como: horário de funcionamento do CC, especialidade cirúrgica (cardiologia,
neurocirurgia, ortopedia etc.), duração média da cirurgia, número de cirurgias por dia,
hospital-escola, e quantidades de artigos médicos e instrumentais cirúrgicos disponíveis
(BRUNNER; SUDDARTH, 2020).

Acadêmico, no Tópico 1, abordaremos as considerações gerais de um centro

cirúrgico; as áreas críticas, semicríticas e não críticas; as classificações das áreas
e do fluxo da unidade de centro cirúrgico; a técnica de degermação das mãos; a
paramentação; a técnica de uso de luvas estéreis; e a limpeza e a conservação de
materiais cirúrgicos e embalagens.

3
 2 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O CENTRO CIRÚRGICO
O Centro Cirúrgico (CC) é o local destinado à realização de procedimentos
anestésicos cirúrgicos e recuperações pós-anestésica e operatória imediatas. Tem, como
objetivo primordial, a assistência, de forma integral, a pacientes que são submetidos a
procedimentos cirúrgicos (ROSA, 2009; POSSARI, 2004).

Para Marques (2005), a história da cirurgia, ainda, não é bem compreendida,

pois existem lacunas que não foram preenchidas. O que se sabe é que, originalmente,
era empírica, e quem a praticava eram os indivíduos que se compadeciam dos doentes.
Entretanto, hoje, envolve a interdisciplinaridade, o que auxilia a construção de novos
saberes e o sucesso da cirurgia.

Na antiguidade, os primeiros CC tinham, como finalidade, apenas, a facilitação

do trabalho da equipe médica. Somente, na modernidade, começou-se a utilização de
salas cirúrgicas e das demais áreas do CC (BRUNNER; SUDDARTH, 2020).

Além da atividade cirúrgica, o CC, também, tem, como responsabilidades, o

processamento e a esterilização dos materiais que são utilizados em um ato cirúrgico.
Coutinho e Lopes (2014) afirmam que a criação da Central de Material e Esterilização
(CME) surgiu devido ao desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e de materiais utilizados
em atos. Assim, a CME é um local destinado ao preparo, esterilização, armazenamento
e distribuição dos materiais para abastecer o CC.

2.1 ÁREAS CRÍTICAS, SEMICRÍTICAS E NÃO CRÍTICAS NO

CENTRO CIRÚRGICO
O CC é uma unidade que tem grande destaque dentro do contexto hospitalar,
devido às finalidades e à complexidade da assistência prestada ao paciente (BRUNNER;
SUDDARTH, 2020). Ele possui características e elementos especializados, o que determina
a funcionalidade dele, para isso, é uma das unidades hospitalares com o maior número
de regras e restrições, como local de circulação e postura dos profissionais. Sabe-se
que o não cumprimento das regras e das restrições pode levar à incidência de erros e
danos severos para os pacientes, ou, até mesmo, para o profissional que está exercendo
a atividade em questão (COUTINHO; LOPES, 2014).

A literatura aponta que o CC é o local hospitalar mais asséptico possível, para isso,
a utilização das regras e das restrições é necessária para se evitarem contaminações
e danos aos pacientes. As atividades referentes ao CC vão além do ato cirúrgico em si,
envolvem procedimentos diagnósticos; estéticos; cirúrgicos, como tratamento primário
ou paliativo; e qualquer procedimento que necessite de um ambiente estéril (BRUNNER;
SUDDARTH, 2020).

4
 Os setores do CC abarcam um conjunto de áreas que são interdependentes,
que seguem a legislação vigente. Os profissionais que atuam nessa área têm, como
responsabilidades, o acompanhamento, o tratamento, o estabelecimento da recuperação
do paciente após um procedimento anestésico cirúrgico, com a avaliação da condição
física e dos reflexos neurológicos e motores dele (COUTINHO; LOPES, 2014).

Por ser um ambiente no qual existe um maior risco de transmissão de infecções,

devido aos tipos de procedimentos realizados, o CC é dividido em áreas específicas,
sendo uma área isolada da circulação geral, que deve possuir acesso de forma facilitada e
rápida a setores, como emergências e unidade de terapia intensiva. É preciso a utilização
de técnicas assépticas, com o objetivo de controlar o ambiente e, consequentemente,
diminuir o risco de contaminações (ARRUDA, 2020; BRUNNER; SUDDARTH, 2020).

A associação internacional de enfermeiros perioperatória recomenda que o CC

seja dividido em três áreas: área irrestrita ou não restrita; que diz respeito à área de
circulação geral; semirrestrita, que necessita da utilização de uma roupa privativa; e
restrita, que se refere à sala cirúrgica, que é um ambiente estéril.

Figura 1 – Profissional paramentado

Fonte: http://twixar.me/QtMm. Acesso em: 24 abr. 2021.

A utilização de roupas privativas, no CC, é uma ferramenta importante, tendo

em vista que diminui as formas de contaminação do ambiente e possíveis infecções das
cirurgias.

5
 2.2 CLASSIFICAÇÃO DAS ÁREAS E DO FLUXO DA UNIDADE
DE CENTRO CIRÚRGICO
A forma organizacional do CC é considerada um sistema complexo, que
reconhece a interação entre as pessoas e a tecnologia. Ela é composta por metas e
valores, que abordam desde a filosofia da instituição até a parte estrutural, como divisão
de tarefas, hierarquias, fluxogramas, normas e rotinas, assim como regulamentos
e regimentos. A parte psicossocial está, diretamente, relacionada às interações,
aspirações, expectativas e opiniões (ARRUDA, 2020).

Afirma-se que, para que o CC funcione de forma correta e consiga alcançar

metas, é de suma importância que haja uma integração entre a unidade e todos os
serviços que dão suporte, como laboratórios, radiologia, banco de sangue, farmácia,
transporte, fornecedores, manutenção etc.

ATENÇÃO
Vale ressaltar que o CC corresponde à área do ambiente cirúrgico
na qual um ato cirúrgico é, efetivamente, realizado, e o planejamento
físico da unidade deve ser feito por toda a equipe: arquitetos,
engenheiros, enfermeiros, médicos e administradores.

Os conceitos e as definições referentes às normas e às instalações em unidades

de saúde estão definidos na portaria do Ministério da Saúde n. 30/1977, que afirma que
o CC é um conjunto de elementos que são destinados para procedimentos cirúrgicos
e para a recuperação anestésica. Já a portaria n. 400/1983, revogada pela portaria n.
1884/1994, e que, posteriormente, foi substituída pela Resolução de Diretoria Colegiada
(RDC) n. 50/2002, amplia os conceitos de CC ao trazer, além do procedimento cirúrgico
e da recuperação anestésica, o pós-operatório imediato (ALMEIDA, 2020).

O CC tem dependências para funcionar de maneira interligada, ao permitir que

os procedimentos sejam realizados de forma segura e asséptica. As dependências são:
corredores internos, depósito de materiais, vestiários, área para escovação, depósito de
equipamentos, laboratório para anatomia e radiologia, recepção, copa e salas de espera
e de apoio (BRUNNER; SUDDARTH, 2020).

Coutinho e Lopes (2014) afirmam que o fluxo ordenado e adequado, no CC, auxilia
na contenção e na diminuição de riscos de contaminação. Arruda (2020) afirma que
áreas, como pisos, paredes e superfícies fixas, não apresentam riscos significativos para
a transmissão de infecções, mas, se, após a limpeza, essas áreas permanecem úmidas,
frias, ou, até mesmo, molhadas, podem facilitar a proliferação de microrganismos.

6
 A RDC n. 307 contém algumas recomendações referentes aos espaços
físicos das salas cirúrgicas. As recomendações quanto aos tamanhos das salas são
classificadas, como: pequenas (20 m2), médias (25 m2) e grandes (36 m2). Os pisos e
os tetos revestidos de material liso; as paredes com os cantos arredondados; as portas
com visor de vidro ou de plástico; os corredores com largura mínima de 2 m; os ralos
proibidos em ambientes nos quais os pacientes são operados; e lavabos cirúrgicos com
torneiras com comando para o fechamento da água. Já os acabamentos dos pisos, teto e
paredes devem ser resistentes às lavagens (ARRUDA, 2020).

Figura 2 – Sala operatória

Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Sala_operatoria.JPG. Acesso em: 24 abr. 2021.

O cuidado, ao escolher os materiais utilizados no CC, deve ser a proporcionar

uma superfície monolítica, ou seja, com um menor número possível de rachaduras ou
frestas, o que nos lembra de que materiais, como PVC, poliuretano e tintas à base de
epóxi, podem ser utilizados, desde que sejam resistentes a lavagens. Vejamos a seguir
uma lista:

• Piso: deve ser de uma cor que facilite a limpeza; de material resistente ao calor, ao
impacto, à umidade e a soluções corrosivas; não poroso; e sem rejuntes absorvíveis.
Não pode ultrapassar 4% de absorção, por exemplo, cimento sem qualquer aditivo
antiabsorvente. Deve ter uma boa condutibilidade elétrica (eletricidade estática –
aterramento) e não refletir luz.
• Rodapé: a junção entre piso, parede e rodapé deve permitir a total limpeza do canto
formado (arredondamento acentuado e de difícil execução, e, nem sempre, facilita a
limpeza). Deve estar alinhado de modo a não ter ressaltos entre o rodapé e a parede, a
fim de evitar, assim, o acúmulo de sujeira em um local de difícil limpeza.
• Paredes: devem ser lisas, planas e sem saliências; de material durável e lavável;
resistentes à umidade e a produtos desinfetantes, com uma cor que diminua a
reverberação luminosa.
• Tubulação: não pode ser aparente; embutida é o correto.

7
 • Forro: proibido forro falso removível; deve ser lavável, acústico (para diminuir ruídos),
contínuo e com placas fixas.
• Portas, janelas e iluminação: material lavável, durável e de boa qualidade, resistente
e não poroso.
• Portas: preferencialmente, de correr, ou do tipo vaivém, com visor, sem maçanetas,
ou com maçanetas do tipo alavanca ou similares.
• Janelas e iluminação: janelas lacradas, com sistema de persiana embutido entre
vidros ou similares. Iluminação por meio de lâmpadas fluorescentes e foco cirúrgico
(nas salas de operação). Salas de apoio podem contar com uma iluminação externa,
através de janelas (lacradas).

3 TÉCNICA DE DEGERMAÇÃO DAS MÃOS,

PARAMENTAÇÃO, TÉCNICA DE USO DE LUVAS ESTÉREIS,
LIMPEZA E CONSERVAÇÃO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS E
EMBALAGENS
O ambiente cirúrgico possui uma aparência rude e de temperatura fria. Nesse
local, os profissionais utilizam a paramentação setorial (uniforme privativo), de maneira
que possam circular dentro dessa área. Esses profissionais, pela atuação cirúrgica
em um campo operatório, devem adotar medidas de precauções, com a utilização da
paramentação cirúrgica, a fim de seguir todas as técnicas assépticas e evitar, dessa
forma, a contaminação de todo o material estéril (BRUNNER; SUDDARTH, 2020).

No centro cirúrgico, a paramentação é dividida em setorial e cirúrgica. A

setorial consiste em roupas padronizadas para os profissionais do setor, o que pode se
caracterizar como fardamento. As vestimentas são conhecidas como jaleco (camisa e
calça), geralmente, confeccionado de tecido de algodão ou de brim, com uso privativo
no centro cirúrgico. Os macacões podem ser utilizados também, conforme estabelecido
pelo setor (COUTINHO; LOPES, 2014).

À paramentação setorial, são acrescidos máscara; gorro, ou touca; e propés

(revestimento de sapatos descartável). Esse último possui caráter opcional, e, em alguns
serviços, a opção é por sapatos fechados de borracha, com uso exclusivo para centro
cirúrgico (ARRUDA, 2020).

Considera-se paramentação cirúrgica a etapa executada pelos componentes

da equipe operatória, com a utilização das técnicas assépticas na degermação (escovação),
na secagem das mãos com compressa (estéril), no vestir o capote, no calçar as luvas
(cirúrgicas) e no descalçar as luvas ao fim (BRUNNER; SUDDARTH, 2020).

8
 Independentemente da paramentação setorial ou cirúrgica torna-se necessário
a troca da vestimenta por parte da equipe de saúde que atua no CC, pelas roupas
padronizadas utilizadas nesse setor. Dessa forma, as barreiras contra a invasão de
micro-organismos nos locais cirúrgicos estarão asseguradas bem como a proteção dos
profissionais contra a exposição de sangue, fluídos ou tecidos orgânicos presentes nos
procedimentos cirúrgicos (ARRUDA, 2020).

3.1 TÉCNICA DE DEGERMAÇÃO DAS MÃOS

A degermação é considerada a primeira técnica utilizada pela equipe cirúrgica
que estará em contato direto com o ato operatório. Ela tem a finalidade de remover o
maior número possível de micro-organismos transitórios patogênicos ou não da pele,
sendo o principal fator a redução da flora bacteriana da pele (ARRUDA, 2020).

Do ponto de vista da flora bacteriana, a mão é a área mais nobre durante o ato
cirúrgico, nela é encontrada dois tipos de flora bacteriana: a flora bacteriana transitória
e flora bacteriana residente. A primeira é constituída por micro-organismos localizados
nas unhas, região subungueal, dobras da pele, espaço interdigitais. Essa flora é de fácil
remoção e são geralmente patogênicas. A remoção ocorre com a lavagem básica das
mãos (BRUNNER; SUDDARTH, 2020).

Já na flora bacteriana residente, os microrganismos encontram-se alojados nas

regiões mais profundas da pele, glândulas sebáceas e folículos pilosos. Elas são difíceis
de serem removidas e, geralmente, formada por microrganismos não patogênicos. A
remoção de parte desse tipo de flora ocorre com a utilização de antisséptico associado
ao uso de escova (COUTINHO; LOPES, 2014).

Tanto a flora bacteriana transitória quanto a residente são submetidas ao

processo de degermação (escovação). O processo consiste na utilização de uma escova
dupla face, a qual de um lado encontram-se as cerdas e do lado oposto as esponjas.
As escovas poderão vir em embalagem contendo o produto químico antisséptico, que
deverá entrar em contato com as mãos, antebraços e cotovelos para a realização da
fricção durante a degermação. Na concepção dos autores a degermação é a primeira
etapa da paramentação cirúrgica, seguida da secagem, do vestir capote e de calçar
luvas e ao final do procedimento cirúrgico descalçar as luvas. Vejamos o seguinte passo
a passo da técnica de degermação:

• abrir a torneira e realizar uma lavagem básica das mãos, antebraços e cotovelos com
antisséptico degermante adotado pelo serviço de centro cirúrgico;
• abrir, cuidadosamente, a embalagem do pacote de escovas e retirar uma escova,
atentar para não tocar com a escova na torneira, sensores, paredes do lavabo ou
similares, deve-se segurar a escova em uma das extremidades;
• molhar as cerdas com antisséptico, caso a escova não venha com o produto químico;

9
 • elencar uma das mãos e iniciar a degermação (escovação) pelas pontas dos dedos
(unhas juntas) no sentido de vai e vem, admite-se escovar primeiramente a mão de
maior domínio;
• sequenciar a degermação espalmando a mão escolhida, colocando-a o mais vertical
possível na altura do seu queixo; iniciar a escovação pela face ventral da mão, pelo
dedo mínimo e em cada espaço interdigitais, sequenciando os demais dedos;
• degermar a face dorsal da mão seguindo a mesma sequência estabelecida para a
degermação da face ventral da mão, citada anteriormente;
• friccionar a esponja da escova em todo o antebraço porção anteroposterior e de forma
circular ou helicoidal, considerando no processo as dobras ungueais do cotovelo
(pregas do cotovelo);
• passar a escova para a outra mão e realizar o procedimento da mesma forma utilizada
no primeiro membro;
• desprezar a escova dentro do lavabo, na mesma altura que ocorreu a degermação,
permanecendo com as mãos erguidas ao nível da cintura, para evitar respingos nas
áreas degermadas;
• proceder ao enxágue de cada membro, iniciando pelas mãos, depois o antebraço e
cotovelos, as mãos deverão estar em forma de concha;
• fechar a torneira do lavabo com o cotovelo, em caso de sensores utilizá-los, sem tocar
as mãos nesse equipamento, por fim, aplicar por mais uma vez, de forma opcional, a
solução degermante nas mãos, antebraços e cotovelos, pois os poros foram dilatados
e a solução química (antisséptico) atuará nesse local;
• manter os antebraços afastados dos braços e as mãos fechadas, distanciar esses
membros da paramentação setorial (farda do centro cirúrgico), pois essa encontra-
se contaminada, os cotovelos deverão permanecer ao nível da cintura após a
degermação;
• entrar de costas na sala de cirurgia para evitar contaminação, caso ocorra algum tipo
de contato acidental com qualquer profissional que encontrar-se saindo da sala.

Antes de proceder com a técnica de degermação, o componente da equipe

cirúrgica deve ter alguns cuidados, como: remover joias; manter unhas curtas; limpas
e sem esmalte, e a máscara no rosto devidamente posicionada. Iniciar com a lavagem
básica das mãos para só depois iniciar a degermação em um lavabo de aço inoxidável
(BRUNNER; SUDDARTH, 2020).

Após a chegada do componente cirúrgico na sala de cirurgia, (já degermado),

este se encaminha para efetuar a secagem por meio de compressa posicionada
dentro do capote existente na mesa de campos cirúrgicos, luvas cirúrgicas e capotes
(COUTINHO; LOPES, 2014).

10
 Figura 3 – Passo a passo da antissepsia pré-operatória das mãos

Fonte: https://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/cartaz_sepsia.pdf. Acesso em: 24 abr. 2021.

Os capotes devem estar acondicionados em pacotes estéreis e dispostos em

mesa específica dentro da sala de cirurgia para que o cirurgião e sua equipe possam
se paramentar. Devem ser disponibilizados em vários tamanhos, de acordo com os
manequins dos usuários, devem começar na área final do pescoço, cobrir completamente
o tronco, membros superiores até o punho e membros inferiores até abaixo dos joelhos
com livre movimentação (COUTINHO; LOPES, 2014).

Os punhos do capote devem ser de tecido elástico, com o objetivo de comprimir

suavemente toda a circunferência do punho do profissional e ainda conter pequena
argola de tecido de forma que o polegar fique retido no capote, inviabilizando a subida
da manga e exposição do antebraço, esse artifício evita a contaminação dos braços, se
desnudos (BRUNNER; SUDDARTH, 2020).

Existem ainda capotes descartáveis, porém o uso ainda não é indicado para
procedimentos cirúrgicos prolongados em consequência da porosidade do tecido.
Tecidos de brim ou algodão são os preferidos, pois dificultam a passagem de sangue,
secreções e/ou fluidos. Esses tecidos são mais quentes e causam desconforto na
equipe cirúrgica.

11
 3.1.1 Técnica de uso de luvas estéreis
Para calçar as luvas cirúrgicas, deve-se respeitar a técnica correta, evitando
dessa forma a contaminação durante o procedimento. As luvas promovem uma barreira
para a contaminação e devem ser calçadas logo após vestir o capote. Vejamos o seguinte
passo a passo da técnica para calçar luvas:

• abrir o envelope sempre na mesa dos capotes e campos, excluir a possibilidade de

calçar as luvas na mesa do instrumentador;
• posicionar o envelope das luvas com os punhos voltados para o componente cirúrgico
que está se calçando;
• manter a posição das mãos de forma a anatômica, ou seja, os polegares deverão se
posicionar para fora, e as mãos deverão se encontrar espalmadas;
• abrir o envelope pegando nas extremidades que se encontram dobradas, sem tocar
na porção externa do envelope, objetivando evitar a contaminação;
• retirar uma das luvas do envelope com a mão contrária a que irá calçar, deve- se
segurar a luva pelo punho dobrado na margem de segurança;
• inserir a mão a ser calçada em posição anatômica (polegar para fora), inserindo os
dedos nos espaços correspondentes, após os dedos se posicionarem, soltar as luvas e
deixar o punho dobrado;
• calçar a luva da mão oposta, com auxílio da mão enluvada, pegando por dentro do
punho dobrado da luva a ser calçada, tocando-a apenas pelo lado de dentro do punho
e mantendo a dobra do punho da luva a ser calçada;
• retirar a luva do envelope, colocando a mão a ser calçada, devendo inserir os dedos
nos espaços correspondentes, observar para não tocar a mão enluvada na mão
desnuda;
• calçar a luva com auxílio da mão esquerda, puxando até cobrir o punho da manga do
capote, cobrir o punho da mão oposta da mesma forma, o punho do capote deverá
se manter coberto com a luva durante todo o procedimento cirúrgico;
• manter as mãos enluvadas para o alto, cotovelos acima do nível da cintura,
com os dedos entrelaçados até o início da cirurgia ou naqueles momentos que o
instrumentador estiver em parada da entrega dos instrumentos.

A retirada das luvas acontece após o término da cirurgia ou se é contaminada

durante o ato cirúrgico, requerendo, nesse caso, a substituição.

NOTA
Passo a passo da técnica para descalçar as luvas: retirar a primeira
luva com a mão dominante pegando a face externa da luva da
mão oposta; Retirar a luva da outra mão, com a mão dominante
já desenluvada, pegando pela porção interna sem, contudo, tocar
a mão desenluvada na área externa da luva, deslocar puxando a
luva pela porção externa; Retirar a segunda luva colocando a mão
desenluvada por dentro (na porção interna).

12
3.2 LIMPEZA E CONSERVAÇÃO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS
E EMBALAGENS
Sendo a primeira etapa nos processos de desinfecção e esterilização, o
processo de limpeza é crucial, pois reduz consideravelmente a carga microbiana de
artigos, equipamentos, superfícies etc. Dependendo do material, é nesta etapa que são
extraídos os contaminantes orgânicos como fluídos biológicos (sangue e endotoxinas)
e resíduos inorgânicos.

A limpeza e a esterilização do material cirúrgico devem ser realizadas antes

de qualquer procedimento cirúrgico, inclusive, os instrumentais novos seguem o
mesmo padrão de limpeza e esterilização. Os instrumentais cirúrgicos devem ser
utilizados apenas para seu fim, pois a utilização dos instrumentais para outros fins pode
causar diminuição da vida útil do instrumento, como também fraturas e deformações
(BRUNNER; SUDDARTH, 2020).

Coutinho e Lopes (2014) explicam que é necessário que após a cirurgia remover
toda sujidade, resíduos de sangue, secreção, tecido ou ossos, não se pode deixar os
instrumentais secar sobre a superfície. Para os instrumentos que são compostos de várias
peças é importante que sejam feitos os desmontes, retirando toda a sujidade, sempre
utilizando produtos adequados e seguindo as orientações do fabricante. Na manipulação
para limpeza e esterilização dos instrumentais cirúrgicos é preciso utilizar os equipamentos
de proteção individual para evitar acidentes e contaminação do profissional.

Dentre outras coisas, a padronização dos procedimentos de limpeza e a desinfecção

dos instrumentos visam garantir maior durabilidade. Em consonância com esse objetivo,
são desenvolvidas orientações sobre cuidados e procedimentos para os profissionais
envolvidos no reprocessamento e uso de instrumentos cirúrgicos (ARRUDA, 2020).

IMPORTANTE
É necessário a implantação de um programa de educação
permanente em saúde para assegurar o correto manuseio dos
artigos. O principal intuito é a segurança do paciente, abrangendo
todos os profissionais que atuam na área e buscando mudanças
no fluxo de trabalho por meio do reconhecimento, participação,
compartilhamento e aplicação do conhecimento científico na
prática profissional, como fator essencial no reconhecimento e
valorização dos profissionais e no combate à infecção.

13
 A limpeza consiste em mergulhar em uma solução detergente em água quente
imediatamente após o instrumento não estar mais em uso. O limpador deve ser usado
na concentração e tempo especificados pelo fabricante. A temperatura da água deve ser
mantida entre 35°C e 45°C, pois acima desta temperatura as enzimas dos detergentes
podem não funcionar de forma adequada. O processo tem como principal objetivo a
remoção dos resíduos orgânico ou químicos que ficam nos instrumentais (BRUNNER;
SUDDARTH, 2020).

Arruda (2020) afirma, que apesar do método de limpeza utilizado, ele precisa
ser iniciado o mais rápido possível, pois o passar do tempo pode dificultar a remoção da
sujidade que se encontra no instrumental.

Em seguida, a limpeza completa dos instrumentos, seja por lavagem manual,

seja por ultrassônica, deve-se realizar uma lavagem para remover completamente
qualquer resíduo de espuma. Para uma melhor limpeza dos referidos instrumentos,
estes devem ser abertos e fechados várias vezes durante esse processo. Recomenda-
se usar água DDD a uma temperatura de 40ºC a 60ºC para facilitar a secagem. Com a
finalização do enxágue dos instrumentais, estes devem ser totalmente secos com um
tecido macio, absorvente e de algodão, ou um jato de ar comprimido, evitando assim
que os instrumentais sequem naturalmente (COUTINHO; LOPES, 2014).

Ao finalizar a limpeza de todo o material, é necessário fazer uma avaliação de

cada peça, avaliando presença de sujidade, materiais danificados, com vestígios de
corrosão. Esses materiais, que apresentarem algum dos pontos mencionados, precisam
retornar para o processo de limpeza novamente, ou para conserto ou assistência técnica
recomendada pelo fabricante. Quando os materiais ainda têm condições ideais de uso
são submetidos a um processo de revitalização.

No processo de revitalização e lubrificação é utilizado um produto neutro,

solúvel em água, que atua formando uma película protetora na superfície dos metais,
que evita danos e evita o aparecimento de pontos de oxidação sobre eles. Deve ser
atóxico e permeável ao vapor, portanto não há necessidade de removê-lo antes do
processo de esterilização. O uso de vaselina não é recomendado, pois cria uma fina
camada na superfície do metal, na qual os esporos podem resistir à esterilização. Após o
processo de renovação, os instrumentos são enviados para embalagem e esterilização
(BRUNNER; SUDDATH, 2020).

14
 RESUMO DO TÓPICO 1
Neste tópico, você aprendeu:

• O Centro Cirúrgico (CC) é uma unidade hospitalar onde são executados procedimentos
anestésico-cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos, tanto em caráter eletivo quanto
emergencial.

• De acordo com as recomendações da Association of Operative Registered Nurses

(AORN), é importante que existam três áreas devidamente designadas dentro do
centro cirúrgico: área irrestrita ou não restrita, área semirrestrita e área restrita.

• Sistema organizacional do Centro Cirúrgico com base em uma concepção sistêmica

pode ser considerado um sistema sociotécnico-estruturado, composto por cinco
subsistemas: metas e valores, tecnológico, estrutural, psicossocial e administrativo.

• A Portaria Ministerial n. 30, de 1977, aprova conceitos e definições referentes a normas

de instalações em unidades de saúde e afirma que a unidade de centro cirúrgico e
um conjunto de elementos que se destinam a atividades cirúrgicas e de recuperação
anestésica.

• O fluxo de circulação adequado ajuda a conter e diminuir os riscos de contaminação,

que podem ser ocasionados por materiais já utilizados, dejetos de pacientes,
instrumentais cirúrgicos (tanto os sujos quanto os limpos), trânsito de pessoas
devidamente paramentadas etc.

• No centro cirúrgico, a paramentação é dividida em: paramentação setorial e

paramentação cirúrgica.

• A degermação é considerada a primeira técnica utilizada pela equipe cirúrgica que

estará em contato direto com o ato operatório, ela tem por finalidade remover o maior
número possível de micro-organismos transitórios patogênicos ou não da pele, tendo
como principal fator a redução da flora bacteriana da pele.

• Sendo a primeira etapa nos processos de desinfecção e esterilização, o processo

de limpeza é crucial, pois reduz consideravelmente a carga microbiana de artigos,
equipamentos, superfícies etc.; dependendo do material, é nesta etapa que são
extraídos os contaminantes orgânicos como fluídos biológicos (sangue e endotoxinas)
e resíduos inorgânicos.

15
 AUTOATIVIDADE
1 O Centro Cirúrgico (C.C.) pode ser considerado uma das unidades mais complexas
do hospital pela sua especialidade, presença constante de estresse e a possibilidade
de risco à saúde aos quais os pacientes estão sujeitos ao serem submetidos à
intervenção cirúrgica e à recuperação anestésica. É considerado local de grande
necessidade de organização complexa devido às suas características e assistência
especializadas. Portanto, o CC é constituído de um conjunto de áreas e instalações
que permite efetuar a cirurgia nas melhores condições de segurança para o paciente
e de conforto para equipe que o assiste. Entre as finalidades do CC, podemos citar:

a) ( ) Realizar procedimentos cirúrgicos e devolver os pacientes as suas unidades de

origem nas melhores condições possíveis de integridade; servir de campo de
estágio para formação, treinamento e desenvolvimento de recursos humanos;
servir de local para desenvolver programas e projetos de pesquisa voltados
para o desenvolvimento científico e, especialmente, para o aprimoramento
de novas técnicas cirúrgicas e assépticas; realizar procedimentos a pacientes
não cirúrgicos que necessitam utilizar suas dependências em função de sua
aparelhagem.
b) ( ) Realizar procedimentos cirúrgicos e devolver os pacientes as suas unidades de
origem nas melhores condições possíveis de integridade; prestar assistência
integral ao paciente desde a sua internação até a alta, prestando cuidados clínicos
e acompanhamento de doenças crônicas no ambulatório; realizar procedimentos
a pacientes não cirúrgicos que necessitam utilizar suas dependências em função
de sua aparelhagem.
c) ( ) Realizar procedimentos cirúrgicos e devolver os pacientes as suas unidades de
origem nas melhores condições possíveis de integridade; prestar assistência
integral ao paciente desde a sua internação até a alta, prestando cuidados
clínicos e acompanhamento de doenças crônicas no ambulatório; desenvolver
programas e projetos de pesquisa.
d) ( ) origem nas melhores condições possíveis de integridade; prestar a assistência
de enfermagem ambulatorial.

2 Considerando as recomendações para a área física de uma unidade de Centro

Cirúrgico - CC, analise as afirmativas a seguir:

I- No CC deve haver áreas restritas com limites na circulação de pessoal e uso de

uniformes privativos completos.
II- Não existem áreas não-restritas, com circulação livre de pessoal em uma unidade de
CC.
III- São exemplos de áreas semi restritas: o expurgo, secretaria, copa entre outras.

16
IV- A sala cirúrgica de grande porte é geralmente destinada às cirurgias cardíacas,
ortopédicas e neurológicas.
V- As paredes de um centro cirúrgico devem ser laváveis, de cor clara, com cantos
arredondados.

Estão CORRETAS as afirmativas:

a) ( ) I, II, III e V, apenas.
b) ( ) I, II e IV, apenas.
c) ( ) I, II e III, apenas.
d) ( ) I, III, IV e V, apenas.

3 A antissepsia cirúrgica das mãos é um procedimento realizado no ambiente cirúrgico

a fim de evitar Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC), eliminando a microbiota transitória e
reduzindo a microbiota residente das mãos e braços dos profissionais que participam
da cirurgia. De acordo com as recomendações da ANVISA, assinale a alternativa
CORRETA sobre a técnica de antissepsia cirúrgica das mãos:

a) ( ) Deve ser realizada, exclusivamente, com o antisséptico degermante de

Clorexidina 2%.
b) ( ) A técnica de antissepsia cirúrgica envolve dedos, palma e dorso das mãos,
unhas, punhos, antebraços, cotovelos, braços e ombros
c) ( ) O tempo do procedimento deve ser de três a cinco minutos para a primeira
cirurgia do dia, e de dois a três minutos para as cirurgias subsequentes, se
realizadas dentro de uma hora após a primeira fricção.
d) ( ) O enxágue deve ocorrer no sentido proximal-distal, iniciando nos braços e
finalizando nas mãos.

4 A antissepsia cirúrgica das mãos é um procedimento realizado no ambiente cirúrgico

a fim de evitar Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC), eliminando a microbiota transitória
e reduzindo a microbiota residente das mãos e braços dos profissionais que participam
da cirurgia. De acordo com as recomendações da ANVISA, descreva a técnica de
antissepsia cirúrgica das mãos.

5 Considerando a circulação de pessoal e equipamentos, com vistas a prevenir a

infecção e propiciar conforto e segurança ao paciente e equipe cirúrgica, classifica-
se a unidade de centro cirúrgico em relação à estrutura física e dinâmica de
funcionamento da unidade em áreas. Quais são as áreas?

17
18
UNIDADE 1 TÓPICO 2 —
PREPARO E FUNÇÃO DO
INSTRUMENTADOR CIRÚRGICO

1 INTRODUÇÃO
É importante que o cirurgião conheça de forma integral a anatomia e a fisiologia
da região que será realizada o procedimento cirúrgico, assim como todas as manobras,
instrumentais que serão utilizados, e as possíveis intercorrências. Para o sucesso da
cirurgia é necessário fazer manobras manuais ou instrumentais, denominadas técnicas
cirúrgicas, além de envolver os cuidados com a esterilização do material, a harmonia da
equipe cirúrgica e a prevenção de infecção do sítio cirúrgico (MARQUES, 2005).

As técnicas cirúrgicas são divididas em duas partes: fundamentais e especiais.

As fundamentais também podem ser chamadas de básicas ou gerais, envolvem o estudo
físico do ambiente cirúrgico, cuidados contra a infecção hospitalar, os instrumentos e
seu manuseio, manobras cirúrgicas básicas. Já as especiais, que também podem ser
chamadas de especializadas, envolvem a ordenação das manobras executadas para o
tratamento operatório, com particular atenção aos tempos da cirurgia.

Acadêmico, no Tópico 2, abordaremos a montagem das mesas cirúrgicas, os tipos

de mesas cirúrgicas, a disposição da equipe cirúrgica e os campos cirúrgicos, assim como a
dinâmica do conjunto cirúrgico, sinalização e trânsito dos instrumentais cirúrgicos.

2 MESAS CIRÚRGICAS
A preparação da mesa envolve a disposição dos instrumentos cirúrgicos de
forma lógica para racionalizar e ser eficaz no trabalho da equipe cirúrgica. Todos os
instrumentos de mesa servirão para todo o procedimento e devem ser organizados e
dispostos de forma compatível com a duração do procedimento e possíveis complicações.
Para montar a mesa cirúrgica, a instrumentadora, já vestida, escolhe a sala menos
movimentada da sala e começa sistematicamente a organizar a mesa cirúrgica. Um
local comum encontrado em alguns centros cirúrgicos é a mesa do instrumentador
abaixo do paciente, eliminando assim a presença do instrumentador (ARRUDA, 2020).

Rosa (2009) afirma que a posição da mesa pode também estar a 90º da mesa
cirúrgica, ao lado do cirurgião, nesses casos não há a necessidade do instrumentador.
Na intenção de amortecer choques e também criar uma barreira antibacteriana, coloca-
se sobre a mesa um campo impermeável e estéril.

19
 Figura 4 - Mesa cirúrgica auxiliar

Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Surgical_instruments_11.JPG. Acesso em: 24 abr. 2021.

Os instrumentos cirúrgicos são dispostos de forma ordenada, de acordo com

o tempo de operação. Existem várias formas de disposição dos instrumentais sobre a
mesa, mas independentemente da forma utilizada, deve-se observar que o processo
cirúrgico é dividido em dierése, hemostasia e síntese. Esse entendimento ajudará o
pessoal do instrumento a organizar o material adequadamente. O corte longitudinal
refere-se às principais ferramentas de corte, abertura, dissecção e corte das estruturas
a serem operadas, incluindo: bisturis, cabos de bisturis, bisturis elétricos, ruginas,
tesouras etc.

A hemostasia visa parar o sangramento temporária ou permanentemente.

Instrumentos como pinças Kelly, Halsted, Crile etc. podem ser usados durante este
procedimento. Na fase de síntese, o objetivo é reparar estruturas danificadas, as principais
ferramentas utilizadas são: pinças, dentes de rato, pinças de dissecação, porta-agulhas
Mayo Hegar comum, suturas e agulhas. Instrumentos auxiliares podem ser usados durante
a cirurgia e geralmente variam de acordo com a especialidade cirúrgica.

NOTA
Uma disposição básica do instrumental sobre a mesa seria dividi-la
em quatro quadrantes. O quadrante proximal inferior o mais próximo
do instrumentador e o distal superior mais afastado deste.

20
 Seguindo a lógica do tempo operatório, os instrumentos de diálise são colocados
no quadrante inferior proximal; hemostático distal inferior; sintético proximal superior,
principalmente distal superior. Gazes, compressas e instrumentos maiores podem ser
dispostos entre os quadrantes (MARGARIDO; TOLOSA, 2001). É importante ressaltar que
esta é uma recomendação básica de montagem, não uma regra para instrumentação.
Este deve ser livre para se montar. É importante facilitar e agilizar o trabalho de
instrumentação. Recomenda-se que os instrumentos mais delicados e menores sejam
colocados mais próximos do instrumento. Por exemplo, as pinças Halsted devem vir
primeiro sobre as pinças Allis.

2.1 TIPOS DE MESAS CIRÚRGICAS

A mesa cirúrgica é um equipamento permanente utilizado para dispor os
instrumentos cirúrgicos, bem como outros materiais necessários no transcorrer da
cirurgia; como: fios cirúrgicos, gazes, seringas, afastadores de grande porte, compressas,
cuba com soro e outros materiais necessários de acordo com o tipo de cirurgia (ARRUDA,
2020).

As mesas cirúrgicas são utilizadas para dispor os instrumentos cirúrgicos. Existem

várias técnicas para a montagem do instrumental neste equipamento, a escolha vai
depender do instrumentador cirúrgico, portanto, este profissional deverá sempre seguir
os tempos cirúrgicos, de forma a metodizar as etapas a serem seguidas durante o ato
cirúrgico. A mesa deve ser conduzida pelo instrumentador de forma organizada, sempre
limpa, seca do início ao fim da cirurgia, como se não tivesse sido utilizada (ARRUDA, 2020).

Do ponto de vista do tipo da mesa, essa pode ser retangular, quadrada ou

semicircular, todas possuem o mesmo objetivo, ou seja, dispor o material cirúrgico,
todavia, quanto maior o número de instrumentos a serem utilizados na cirurgia maior
a necessidade de mais espaço na mesa e, consequentemente, o acréscimo de outra
mesa como medida de suporte. Importante ressaltar que a mesa retangular oferece
maior espaço para a distribuição do material cirúrgico (CARVALHO; BIANCHINI, 2016).

Durante um procedimento cirúrgico e dependendo da necessidade de mais

uma mesa para pôr o instrumental. O instrumentador cirúrgico solicita ao circulante a
introdução de outra mesa para o mesmo ato cirúrgico. Dessa forma, terá mais condições
de dispor todo o material, sem oferecer risco de queda dos instrumentos da mesa devido
à superlotação de instrumentos (ARRUDA, 2020).

A mesa retangular é a mais utilizada, pois oferece maior espaço para a

distribuição do instrumental cirúrgico, facilitando o trabalho do instrumentador cirúrgico.
Quanto à mesa semicircular, essa oferece menos espaço, mas possui a vantagem de
melhor encaixe quando posicionada para o ato cirúrgico. A mesa semicircular é menos
utilizada por causa da inconveniência de espaço para a disposição de material cirúrgico.
No entanto, tanto a mesa retangular quanto a mesa semicircular, o instrumentador
cirúrgico poderá dispor os instrumentos seguindo a mesma posição (ARRUDA, 2020).
21
 Na maioria das salas de cirurgias, os instrumentos de menores portes são
dispostos na Mesa de Mayo, de maneira planejada, padronizada, organizada e funcional
para manter a continuidade quando o instrumentador original for substituído por outro.

A Mesa de Mayo se apresenta com um pequeno diâmetro, é prática e se aplica

para um quantitativo pequeno de instrumentos cirúrgicos. Pode ser utilizada para a
colocação de instrumentos de pequeno porte, médio porte e grande porte. Esse tipo
de mesa também pode ser utilizado para outros fins, como para colocar a alimentação
do paciente, o material para o cateterismo vesical, cateterismo nasogástrico, curativos,
retirada de pontos, entre outras utilizações (CARVALHO; BIANCHINI, 2016).

NOTA
Quanto à bandeja para este tipo de mesa, ela possui em média 0,51m
x 0,35m, sendo de aço inoxidável. Possui um tripé regulável, que facilita
sua colocação por cima do paciente quando o caso requer.

Na mesa básica, o instrumentador deve permanecer atrás dela, fazendo um

ângulo perpendicular à mesa cirúrgica. Esse tipo de montagem de mesa é utilizado para
os aprendentes da instrumentação cirúrgica, de maneira a padronizar, uniformizar e
facilitar o ato da instrumentação em dupla, até que os aprendentes adquiram confiança
e passam a se conduzirem sozinhos nas instrumentações cirúrgicas subsequentes
(ARRUDA, 2020).

Na mesa para o cirurgião instrumentar, o instrumental cirúrgico deve ser

disposto pelo cirurgião, seguindo os tempos cirúrgicos. Dessa forma, ele terá condições
de manusear os instrumentos e utilizá-los na cavidade durante todo o ato operatório.
Enfatiza-se que nesse tipo de operacionalização a economia de tempo no transcorrer
da cirurgia ficará prejudicada (CARVALHO; BIANCHINI, 2016).

A posição do instrumental na mesa deverá seguir como parâmetro os anéis das

pinças, que deverão estar voltados para o cirurgião.

Cada profissional adotará uma conduta própria para o desempenho dessa função de
instrumentador cirúrgico. Portanto, não há modelo intransigente, cada profissional escolherá
a montagem de sua mesa, desde que respeite os tempos cirúrgicos e possua o domínio dos
nomes dos instrumentos, bem como sua localização na mesa (ARRUDA, 2020).

Nos casos de mesa para instrumentar videolaparoscopia, o material é específico

para esse fim, devendo ser posicionado na mesa na área destinada para exérese. No
entanto, outros instrumentos cirúrgicos deverão ser acrescidos a essa mesa, como o do
tempo de diérese, hemostasia e síntese (CARVALHO; BIANCHINI, 2016).

22
2.2 DISPOSIÇÃO DA EQUIPE CIRÚRGICA
O centro cirúrgico precisa de uma organização e é necessário que nele atuem
pessoas que canalizem o alcance de objetivos, por meio do trabalho em equipe. O objetivo
principal deve ser fornecer o melhor atendimento possível para todos os pacientes que
necessitam de anestesia. O trabalho em equipe deve ser harmonioso e baseado no
respeito entre cada membro e todos os pacientes, com o objetivo de garantir a segurança
do paciente e a eficácia dos procedimentos anestésicos (CARVALHO; BIANCHINI, 2016).

Na equipe, cada especialista tem um papel e responsabilidades bem definidas

durante a operação. Todos devem ser qualificados para os trabalhos que vão fazer. Eles
precisam entender seus deveres para que não haja sobreposição ou falta de ação. Os
especialistas devem buscar trabalhar de forma coordenada para que sempre prevaleça
o profissionalismo e a eficiência da ação cirúrgica.

Existem três equipes principais que atuam no CC: a equipe cirúrgica, a equipe
do anestesista e a equipe de enfermagem. Além desses funcionários, em outras
instituições, também trabalham nesta unidade técnicos de raio X e de laboratório,
cirurgiões, médicos e todos os que fazem trabalho de apoio. No entanto, neste capítulo,
serão explicadas as atribuições dos três grupos já destacados (ARRUDA, 2020).

As equipes médicas são compostas basicamente por cirurgiões e seus

auxiliares ou auxiliares (equipe cirúrgica) e a equipe de anestesiologistas é composta
por anestesiologistas e, em algumas instituições, por um auxiliar de anestesia. A equipe
de enfermagem é composta por um enfermeiro (gerente/coordenador e suporte),
um especialista em enfermagem (sala cirúrgica rotativa) e um especialista cirúrgico
(CARVALHO; BIANCHINI, 2016).

NOTA
O instrumentador cirúrgico deve chegar à sala operatória com
pelo menos trinta minutos de antecedência em relação ao horário
marcado para a cirurgia que vai instrumentar. Assim, poderá separar,
com calma, com a circulante, todo o material a ser utilizado durante
o ato cirúrgico.

O planejamento adotado pela equipe cirúrgica é um fator importante no

planejamento da movimentação e direção da cirurgia. Na cirurgia supraumbilical,
o cirurgião está à direita do paciente, o primeiro assistente e o instrutor na posição
oposta. A mesa do instrumentador deve ficar próxima aos pés do operador, e a mesa
do assistente, se necessário, atrás do assistente. Na cirurgia infraumbilical, a posição é
oposta à da equipe cirúrgica, que mantém a relação anterior.

23
 Se a distribuição de determinada área for aceita entre os objetos do grupo, ela
não será alterada. Normalmente, a auxiliar de enfermagem e o auxiliar ficam na frente
do cirurgião, do outro lado da mesa de operação. Costuma-se dizer que o cirurgião tem
a melhor visão da operação, pois está em uma posição onde lhe é permitido ver todos
os detalhes do procedimento, para que possa realizá-lo com rapidez e eficiência. É claro
que, dependendo do tipo de cirurgia, o cirurgião optará por ser colocado de um lado
ou do outro da mesa de operação. Cabe ao instrumentista perguntar-lhe onde vai se
instalar e onde prefere montar a mesa de instrumentos. É também uma oportunidade
para nos lembrar que qualquer dúvida que o cirurgião possa ter deve ser esclarecida
imediatamente pelo cirurgião ou outro membro da equipe, a menos que isso revele uma
verdade constrangedora ao especialista. O anestesista e todos os seus equipamentos
não estéreis ficam do lado que não será usado levianamente pela equipe, limitando seu
espaço com a colocação de campos cirúrgicos (ARRUDA, 2020).

2.3 CAMPO CIRÚRGICO

Os campos cirúrgicos são capazes de prevenir infecções do sítio cirúrgico,
atuando como barreira contra a migração de microrganismos da pele para a incisão
cirúrgica. A sua utilização remonta ao final do século XIX e, desde essa altura até os dias
atuais, foram criados vários tipos de campos. Os campos, de acordo com sua composição,
são utilizados, principalmente para algodão (reciclagem) e plástico (resíduos). O algodão
permite o processamento, e seu uso deve ser feito com cuidado, pois é necessário garantir
sua integridade e sua instabilidade em líquidos antes de colocá-los no local de trabalho.

Os campos descartáveis desempenham a mesma função dos campos

descartáveis, sendo capazes de impedir a entrada de bactérias e fluidos através do tecido.
Além dessa classificação, os campos podem ser classificados como um ou dois, padrão
ou fenestrada, e sua escolha dependerá do tipo de cirurgia a ser realizada (CARVALHO;
BIANCHINI, 2016).

A colocação de campos cirúrgicos precede todo o procedimento cirúrgico.

Ela pode diferir em seu modo, porém o resultado final é sempre o mesmo. O objetivo
da colocação é preparar uma área estéril ao redor do local a ser trabalhado, acima das
mesas de trabalho. Portanto, é necessário que o próprio campo seja estéril; por isso, é
importante que os campos permaneçam protegidos acima da altura da cintura, antes
de serem colocados na região que irá trabalhar. Uma vez colocados ali, os panos não
devem ser aproximados da região a ser trabalhada, pois suas extremidades ficam abaixo
do nível estéril e podem contaminar a área. Recomenda-se que, neste caso, o campo seja
substituído por outro (BROOKS, 1980).

24
 Os campos são considerados estéreis apenas em sua parte superior. Quaisquer
materiais que ultrapassem os limites estabelecidos pelos campos são considerados
contaminados e não devem ser trazidos para o campo estéril. A definição de áreas
estéreis e não estéreis é resultado do cuidado e bom senso durante a cirurgia por parte
de todos os profissionais. Ao final da operação, os campos não devem ser sacudidos ou
jogados, pois podem espalhar pequenos insetos e sujeira (ARRUDA, 2020).

Existem muitas variações na disposição dos campos na cirurgia, dependendo

da área a ser tratada. Alguns exemplos podem ajudar a entender: a cirurgia ginecológica,
em que a paciente está em posição de litotomia, requer a cobertura dos lados inferiores
dos membros inferiores; a cirurgia de cabeça e pescoço usa um campo cirúrgico
apenas para cobrir o couro cabeludo e o cabelo do paciente. Na cirurgia do membro um
campo é colocado sob o membro e suas partes distal e proximal são circundadas por
outros campos. Os campos fenestrados podem ser utilizados em casos de pequenos
procedimentos cirúrgicos, como dissecção venosa e remoção de tumor de pele
(CARVALHO; BIANCHINI, 2016).

3 DINÂMICA DO CONJUNTO CIRÚRGICO

O ato cirúrgico de sucesso depende de um conjunto de processos e habilidades,
entre eles, instrumentos cirúrgicos adequados em uma disposição que traga facilidade
e agilidade ao procedimento são parte importante do ato cirúrgico.

Atualmente, devemos ampliar o conceito de técnica cirúrgica para além dos

passos operatórios, pois uma boa técnica cirúrgica depende de uma boa interação com a
equipe, com um bom instrumental e boa anestesia. Esse conceito se mostra importante
no sentido de participar ativamente dos protocolos de cirurgia segura, na sua etapa inicial
quando se chega o instrumental disponível (CARVALHO; BIANCHINI, 2016).

Ademais, o uso padronizado de uma mesa de instrumentalização proporciona

um ambiente mais reprodutível e educativo para a formação de um residente na área
cirúrgica. Estudos também mostram que a revisão sobre os instrumentais necessários
para o ato cirúrgico pode reduzir custos, na medida em que se evitam gastos com
esterilização de material não utilizado (ARRUDA, 2020).

Dessa forma, a montagem de uma mesa de instrumentação organizada, um

bom instrumental e um assistente com domínio dos processos da técnica cirúrgica
podem fazer uma grande diferença na fluidez do ato operatório.

25
 3.1 SINALIZAÇÃO E TRÂNSITO DOS INSTRUMENTOS
CIRÚRGICOS
A harmonia completa da execução das manobras e procedimentos é essencial,
visando à eficiência, à rapidez e à beleza da ação cirúrgica. Portanto, devem existir
compreensão e conhecimento mútuos entre os membros da equipe. Caso contrário,
acidentes com a passagem errada do bisturi ou agulhas de sutura, por exemplo, podem
causar sérios danos ao sítio cirúrgico. Nesse contexto, é importante estudar os principais
sinais comuns adotados no campo cirúrgico para diminuir o número de movimentos
desnecessários, o tempo da cirurgia e proporcionar um aspecto de beleza e organização
do conjunto (ARRUDA, 2020).

A compressa cirúrgica é aplicada à mão, dedos unidos (MONTEIRO; SANTANA,

2006). O instrumentador deve aproximar a mão do solicitante, segurando firmemente os
lados opostos da compressa (MARGARIDO; TOLOSA, 2001).

Solicita-se a tesoura, estende-se os dedos indicador e médio com movimento

de aproximação e separação, repetidamente, e os demais dedos são dobrados. Se
a tesoura for curva, os dedos indicador e médio devem ser curvados (MONTERIO;
SANTANA, 2006). O cirurgião pega uma tesoura da mesa com a ponta voltada para a face
da mão, pressionando-a entre o polegar e o indicador dobrados, com a mão estendida.
Em um movimento circular em um plano horizontal, ele entrega o instrumento ao
suplicante, pressionando sua mão aberta, garantindo assim que o instrumento não caia
(MARGARIDO; TOLOSA, 2001). A tesoura é devolvida na direção oposta e em sequência.
A pega adequada da tesoura, como a pinça, envolve a apresentação do dedo anelar em
um dos anéis de metal, do polegar no outro e do dedo indicador na mesma expressão
(MONTEIRO; SANTANA, 2006).

O instrumentador deve manter os dedos da mão levemente dobrados e juntos,

fazendo um movimento de pêndulo. Em seguida, ele vai virar a mão e estendê-la com o
antebraço em supinação para pegar o cabo da lâmina do bisturi (MONTEIRO; SANTANA, 2006).

Para entregar a ferramenta, o instrumentador deve pegar o cabo do lado não

cortado e fazer um movimento de arco circular e colocar o cabo na mão do advogado,
que receberá a ferramenta com a lâmina voltada para cima, e definir um novo círculo,
aproximando a lâmina da pele (MARGARIDO; TOLOSA, 2001). Para utilizá-lo, o cirurgião
deve segurar o bisturi com o polegar e o indicador da mão dominante, como um lápis
(MONTEIRO; SANATANA, 2006). A outra mão deve segurar o tecido para separá-lo. A
restauração é feita de forma diferente e na ordem inversa.

É solicitado com os três últimos dedos juntos e levemente flexionados, o

polegar e o dedo indicador estendidos em um movimento de aproximação e separação.
A enfermeira da ressecção entrega ao advogado uma ferramenta que segura a ponta do
carimbo entre o dedo indicador e o polegar, segurando-o próximo à base. A restauração é
feita da mesma forma (MARGARIDO; TOLOSA, 2001). A pega correta da pinça anatômica
e do dente do rato é a mesma: como lápis (MONTEIRO; SANTANA, 2006).
26
 Com o anelar e o dedo mínimo flexionados e os demais dedos estendidos, o
advogado pede o fórceps de Kelly (MONTEIRO; SANTANA, 2006).

As pinças são pedidas com a mão fechada, com o dedo indicador acima do
polegar, como um sinal de figo. Para evitar danificar as luvas, é recomendável pegar a
ferramenta com a mão direita, suas pontas afiadas saem no meio do dedo anelar.

A força de preensão, como Allis, Babcock e assim por diante, é necessária

quando os dedos mínimo, anelar e médio são flexionados e o indicador e o polegar são
trocados, como ao puxar o gatilho, e devem ser marcados em sequência, indicando o
nome do instrumento requeridos. A entrega dos instrumentos é a mesma de todos os
instrumentos com anéis e cremalheiras, movimentos circulares, pronunciados à mão e a
pressão do instrumento na mão do solicitante. A chamada é feita com a mão estendida
apontando e as pontas dos dedos juntas e dobradas. A corda é colocada atrás dos
dedos, segurada em sua extremidade pelo instrumentista (MARGARIDO; TOLOSA, 2001).

Com os quatro últimos dedos juntos e semifletidos e o polegar parcialmente fletido

no lado oposto, faz-se pequenos movimentos de rotação para solicitar o porta-agulha
(MARGARIDO; TOLOSA, 2001). O instrumentador deve entregar o instrumental montado
com o fio e agulha corretas. É entregue por sua base, seguro entre o dedo indicador e
polegar direito, com a agulha voltada para cima e direita. O movimento é o mesmo que
de outro instrumental de anel: movimento circular no plano horizontal, com a mão em
pronação. A devolução é realizada com movimento inverso. A empunhadura é a mesma
adotada para pinças hemostáticas e tesouras.

Com o dedo indicador e médio semifletidos e os restantes totalmente fletidos,

faz-se o movimento de afastar com as duas mãos, imitando o movimento realizado com
os ramos do afastador (MARGARIDO; TOLOSA, 2001).

Solicita-se, com os dedos juntos, estirados e em ângulo reto, em relação ao resto

da mão. Solicitado com o dedo indicador semifletido e demais dedos totalmente fletidos.
O instrumental é entregue ao solicitador segurado por uma de suas extremidades, pelo
dedo indicador e polegar (MARGARIDO; TOLOSA, 2001).

27
 RESUMO DO TÓPICO 2
Neste tópico, você aprendeu:

• O cirurgião, então, deve conhecer inteiramente a anatomia da região a ser operada,

as manobras, os materiais utilizados e as intercorrências que podem acometer o
paciente quando indicada a cirurgia.

• As manobras manuais ou instrumentais necessárias para o sucesso da operação são

denominadas coletivamente de técnica cirúrgica ou metodização cirúrgica.

• A preparação da mesa consiste no ato de dispor os instrumentos cirúrgicos de

forma lógica, de forma a racionalizar e tornar eficaz o trabalho da equipe cirúrgica. Os
instrumentos de todas as mesas vão atender a todo o ato operatório e deverão estar
organizados e dispostos de tal forma que atendam aos tempos cirúrgicos e possíveis
intercorrências.

• Há diversas maneiras de dispor o instrumental à mesa, entretanto, independentemente

da maneira adotada deve-se saber que os procedimentos cirúrgicos se dividem em
diérese, hemostasia e síntese.

• Uma disposição básica do instrumental sobre a mesa seria dividir está em quatro
quadrantes. O quadrante proximal inferior o mais próximo do instrumentador e o
distal superior mais afastado deste.

• A mesa cirúrgica é um equipamento permanente utilizado para dispor os instrumentos

cirúrgicos, bem como outros materiais necessários no transcorrer da cirurgia; como:
fios cirúrgicos; gazes; seringas; afastadores de grande porte; compressas; cuba com
soro; e outros materiais necessários de acordo com o tipo de cirurgia.

• A posição do instrumental na mesa deverá seguir como parâmetro os anéis das

pinças, onde estes deverão estar voltados para o cirurgião.

• Em uma equipe, cada profissional tem suas funções e responsabilidades bem

definidas, durante a cirurgia. Todos devem estar habilitados para as atividades que
venham a exercer.

• Os campos cirúrgicos são capazes de prevenir infecções do sítio cirúrgico, agindo

como barreira contra a migração de micro-organismos da pele para o interior da
incisão cirúrgica.

• Os campos, quanto a sua composição, mais utilizados são os de origem do algodão

(reutilizáveis) e os de plástico (descartáveis).

28
• O ato cirúrgico de sucesso depende de um conjunto de processos e habilidades;
dentre eles, instrumentos cirúrgicos adequados em uma disposição que traga
facilidade e agilidade ao procedimento são parte importante do ato cirúrgico.

• Para a eficiência, rapidez e beleza do ato cirúrgico é importante a perfeita harmonia

da execução de manobras e procedimentos. Para tanto é necessário que haja
entrosamento e conhecimento entre os membros da equipe.

29
 AUTOATIVIDADE
1 A distribuição dos instrumentais na mesa cirúrgica para melhor acompanhamento
dos tempos cirúrgicos e facilitar a instrumentação é aquela em que:

a) ( ) Os instrumentais menores são colocados na parte inferior da mesa, os médios,

no centro, e os maiores, na parte superior.
b) ( ) Os instrumentais são distribuídos na seguinte ordem: diérese, preensão,
hemostasia, exposição, especial e síntese.
c) ( ) Os instrumentais são dispostos de acordo com as suas características, devendo
ficar na parte superior da mesa os traumáticos e, na parte inferior, os não
traumáticos.
d) ( ) Os instrumentais são dispostos na ordem em que o instrumentador melhor se
adapte, sem especificação rigorosa da ordem.

2 Durante a devolução de instrumental à mesa cirúrgica, para atender às boas práticas

de instrumentação cirúrgica, é necessário:

a) ( ) Limpar os instrumentos com compressa umedecida em água destilada.

b) ( ) Utilizar solução fisiológica nas frestas e articulações.
c) ( ) Irrigar os canulados com clorexidina alcoólica.
d) ( ) Empregar lubrificante com compressa estéril.

3 A atuação correta do profissional de instrumentação cirúrgica é de extrema

importância para o bom desempenho do ato cirúrgico. Compete ao instrumentador
EXCETO o disposto na seguinte opção: 

a) ( ) Dispor o material cirúrgico na mesa, evitando contaminar o mesmo, verificando

sempre se nenhum material necessário está faltando
b) ( ) Conservar os instrumentos sempre no lugar próprio e nunca deixar a mesa
desarrumada. Garantir a correta ordenação dos instrumentos pelos setores
específicos da mesa cirúrgica.  
c) ( ) Antecipar os pedidos do cirurgião, evitando o atraso no tempo operatório. Isto se
consegue conhecendo o instrumental, o tempo cirúrgico e prestando atenção
ao desenrolar da cirurgia. E sempre que achar necessário, discutir com o cirurgião
sobre o melhor instrumento que deve ser utilizado, sugerindo ações durante os
tempos cirúrgicos.
d) ( ) Usar a técnica de escovação correta, vestir avental esterilizado e calçar as luvas,
mantendo a preocupação constante com a biossegurança.  

30
4 Os instrumentais cirúrgicos são classificados de acordo com sua função, quais são os
tempos cirúrgicos?

5 A Sra. K.J.M sofreu um acidente automobilístico sendo socorrida pelo Serviço de

Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) para o Hospital de Trauma dos Milagres,
local onde se encontra internada com fratura no fêmur aguardando procedimento
cirúrgico. De acordo com o tocante a classificação dos instrumentos cirúrgicos
quanto a sua função, qual é o papel dos instrumentais da diérese?

31
32
UNIDADE 1 TÓPICO 3 —
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA
CARDIOVASCULAR E DOS SISTEMA
RESPIRATÓRIO E MUSCULATURA
ACESSÓRIA DO TÓRAX

1 INTRODUÇÃO
O sistema cardiovascular é composto por vasos sanguíneos, vasos sanguíneos,
veias, capilares e coração. É responsável pela circulação sanguínea, ou seja, transporta
nutrientes e oxigênio por todo o corpo, além de remover o dióxido de carbono e
metabólitos. As estruturas do corpo humano são divididas em níveis: química dos
tecidos, celular, órgão, sistema e organismo.

O sistema cardiovascular é um sistema fechado que permite que o sangue

circule por todo o corpo. Existem dois grupos de vasos sanguíneos: um abastece
os pulmões (circulação pulmonar) e o outro abastece o resto do corpo (circulação
sistêmica). O sangue é bombeado do coração, juntamente com o tronco pulmonar e a
aorta. A circulação pulmonar relativamente pequena vem da válvula do tronco pulmonar
(ventrículo direito) e termina na entrada do átrio esquerdo. Entre o átrio direito e o
ventrículo direito no óstio atrioventricular direito há a presença da valva atrioventricular
ou tricúspide direita, enquanto no átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo no óstio
atrioventricular esquerdo há a presença da valva atrioventricular ou bicúspide esquerda.

As artérias pulmonares do tronco pulmonar transportam sangue para os pulmões

para trocas gasosas. A circulação sistêmica começa na válvula aórtica (ventrículo
esquerdo) e termina na entrada do átrio direito. As veias sistêmicas se originam da aorta
e distribuem sangue para todos os outros órgãos para a troca de nutrientes, gases
e produtos residuais. A circulação pulmonar também é chamada de microcirculação
(DANGELO; FATINNI, 2011).

Depois de entrar nos órgãos, as veias continuam a se ramificar, formando

centenas de milhões de pequenos vasos que fornecem sangue para mais de bilhões
de capilares, cuja largura é próxima à de um único eritrócito. Esses capilares formam
extensas redes de ramificações, estima-se que o comprimento de todos os capilares
do corpo conectados em sequência varie de cerca de 8 a 40 mil quilômetros. Todas as
trocas químicas e gasosas entre o sangue e o líquido intersticial ocorrem através das
paredes capilares. As células dos tecidos dependem da circulação capilar para oxigênio
e nutrientes e para a remoção de resíduos. O sangue que sai da rede capilar entra em
uma rede de pequenas veias que gradualmente se fundem para formar veias maiores
que eventualmente fluem para as veias pulmonares (circulação pulmonar), a veia cava
superior ou a veia cava inferior (circulação sistêmica) (TORTORA, 2019).
33
 Acadêmico, no Tópico 3, abordaremos a anatomia e fisiologia do sistema
cardiovascular, assim como do sistema respiratório, estudando a morfologia interna e
externa de cada sistema.

2 ANATOMIA E FISIOLOGIA SISTEMA CARDIOVASCULAR

O sistema cardiovascular é a terminologia anatômica oficial que substituiu o
antigo sistema circulatório ou sistema circulatório. A mudança foi importante, pois o
aparelho apresenta um conjunto de dois ou mais sistemas, e a circulação sanguínea
refere-se ao local onde algo se move e retorna ao local de origem, sem a falta de
estruturas e sua morfologia. Portanto, deve-se notar que o rotador, em latim, tem o
significado de um charlatão, um comportamento ou propriedade que não é medido por
um sistema orgânico próprio e importante.

A palavra "circulação" foi usada por opositores do anatomista e médico William

Harvey (1628) para negar a validade de sua descoberta. Além de substâncias como
glicose, O2 e CO2, os hormônios produzidos pelos órgãos endócrinos, localizados em
diferentes regiões do corpo, são transportados pelo sangue. O sangue contém células
especializadas em proteger o corpo, como de substâncias estranhas e microrganismos,
além de serem responsáveis ​​pela manutenção da temperatura corporal (HALL, 2011).

2.1 MORFOLOGIA EXTERNA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

O pericárdio é uma membrana fibrosa semelhante a um saco que envolve e protege
o coração e as raízes das grandes artérias. Possui duas membranas: uma composta por
tecido fibroso, ou seja, o pericárdio fibroso e a membrana interna, denominada pericárdio
seroso e composta por duas camadas (parietal e visceral). Possui um fluido seroso que
preenche o espaço entre as duas folhas, lubrificando o coração e evitando contrações a
cada batida. É como um cobertor, que fica no diafragma e gruda nele.

O miocárdio é a camada mais espessa do coração, composta por fibras

musculares e tecido conjuntivo fibroso, responsável pela sustentação do músculo
cardíaco. Este tipo de músculo permite que o coração se contraia e, portanto, empurre
sangue ou força através dos vasos sanguíneos.

A camada interna do coração é chamada de endocárdio, que é composta por

tecido conjuntivo e epitelial, responsável pelo revestimento interno das paredes atriais
e ventriculares. Uma superfície lisa e brilhante permite que o sangue flua facilmente
sobre ela. O endocárdio também reveste as válvulas e continua o revestimento dos vasos
sanguíneos que entram e saem do coração.

34
 O coração está disposto de forma curva, de modo que sua base é medial e seu
ápice é lateral. O eixo principal do coração, o eixo longitudinal, da base ao ápice é oblíquo
e traça um ângulo de aproximadamente 40° com o plano horizontal e o plano central
do corpo.

Figura 5 – Morfologia externa do coração

Fonte: https://anatomia-papel-e-caneta.com/coracao-vasos-da-base/. Acesso em: 24 abr. 2021.

As quatro faces do coração são: a face esternocostal (frontal), a face

diafragmática (inferior), a face pulmonar direita e a face pulmonar esquerda. A superfície
esternocostal é composta principalmente pelo ventrículo direito. A superfície diafragmática
plana é formada principalmente pelo ventrículo esquerdo e parte do ventrículo direito,
intimamente relacionado ao tendão médio do diafragma. A área do pulmão direito é
composta principalmente pelo átrio direito. A área do pulmão esquerdo é composta
principalmente pelo ventrículo esquerdo, incluindo a nota cardíaca do pulmão esquerdo
(TORTORA, 2019).

O coração aparece trapezoidal nas vistas anterior e posterior. A margem direita

levemente curvada é formada pelo átrio direito e se estende entre a veia cava superior
e a veia cava inferior. A margem inferior, oblíqua, quase reta, é composta principalmente
pelo ventrículo direito e uma pequena parte do ventrículo esquerdo. O limite superior,
composto pelo átrio direito, átrio esquerdo, átrio direito e átrio esquerdo em vista frontal; a
aorta ascendente e o tronco pulmonar surgem dessa extremidade; e a veia cava superior
entra pelo seu lado direito. No lado esquerdo não há margem, pois há uma superfície
pulmonar formada principalmente pelo ventrículo esquerdo (DANGELO; FATINNI, 2011).
35
 2.1.1 Sistema e regulação
O coração é um músculo estriado que se contrai involuntariamente, sua função
ocorre por meio de dois sistemas: o simpático/parassimpático e o intrínseco. Os nervos
simpáticos e parassimpáticos são inerentes ao sistema nervoso autônomo e também à
lei de Starling.

O mecanismo de Starling é a capacidade intrínseca do coração de se adaptar às

mudanças no retorno venoso. Quanto mais o músculo é esticado durante o enchimento
cardíaco, maior a força de contração e a quantidade de sangue bombeada pelo corpo
(HALL, 2011).

No sistema nervoso autônomo, o bombeamento do coração depende dos

complexos nervosos simpáticos e parassimpáticos. A liberação de norepinefrina e
catecolaminas no coração altera o débito cardíaco e a resistência periférica, alterando
a contratilidade das fibras miocárdicas e a frequência cardíaca. No sistema nervoso
autônomo simpático, predominam os efeitos excitatórios, aumentando a frequência
cardíaca, a contratilidade e a excitabilidade, aumentando assim o volume de sangue
bombeado. Por outro lado, o sistema nervoso parassimpático tem uma vantagem inibitória
sobre o sistema cardiovascular, reduzindo a frequência cardíaca, a contratilidade e o
volume de bombeamento.

2.2 MORFOLOGIA INTERNA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

O coração é um órgão muscular, oco e em forma de cone que funciona como duas
bombas, contração e propulsão. Os órgãos realizam dois movimentos básicos: contração
(contração) e relaxamento (relaxamento), de acordo com a despolarização e repolarização
de suas cargas internas e extracelulares, estimuladas por íons como: sódio, potássio,
magnésio, cálcio. Elas são conduzidas pelo próprio sistema nervoso e são capazes de
gerar estimulação elétrica automaticamente, iniciada por células especializadas que
formam o nó sinoatrial na parede posterior do átrio direito. As suas divisões são chamadas
de superior, inferior e três planos: esternocostal, diafragma e pulmão. A base consiste nos
átrios esquerdo e direito. As veias cavas superior e inferior e as veias pulmonares entram
no coração pelo fundo. É também a parte de trás do coração em uma posição anatômica. O
ápice é contralateral a base e tem formato arredondado, formada pela parte inferolateral
do ventrículo esquerdo e onde ocorre o batimento apical (TORTORA, 2019).

Quanto às câmaras do coração, ele é dividido em quatro câmaras: os átrios e

os ventrículos estão localizados à direita e à esquerda. O átrio direito se comunica com
o ventrículo direito através do orifício atrioventricular direito, onde existe uma estrutura
direcionadora de fluxo, a valva atrioventricular direita (tricúspide).

36
 O mesmo acontece à esquerda, com o óstio atrioventricular esquerdo, sua
conexão e fluxo é a válvula atrioventricular esquerda (mitral). O ventrículo direito é
separado do ventrículo esquerdo pelos septos interatrial e interventricular. A câmara
esquerda (ventrículo) fornece a energia necessária para circular o sangue para todos os
tecidos do corpo. A sua função é importante porque para sobreviver os tecidos precisam
de acesso constante a oxigênio e nutrientes. O coração de um adulto normalmente
bombeia cerca de cinco litros de sangue por minuto durante a vida, em média o órgão
tem entre 13 e 15 cm de altura, 9 cm de largura e 6 cm de espessura. Para os homens,
pesa entre 280 e 340 e para as mulheres entre 230 e 280 g (DANGELO; FATINNI, 2011).

O coração está localizado no diafragma perto da linha média do tórax, uma área
chamada mediastino, entre o revestimento dos pulmões (pleura). Cerca de dois terços da
massa do coração estão localizados à esquerda da linha média do corpo. Uma extremidade
do coração é o ápice, para frente, para baixo e para a esquerda, no nível do quinto espaço
intercostal. A parte mais larga do coração, voltada para o ápice, base, costas, topo e direita.
Está próximo aos grandes vasos sanguíneos, sua parte superior está ao nível da segunda
costela, em direção ao pulmão direito e da parte inferior à base; a borda esquerda, também
chamada de borda pulmonar, está voltada para o pulmão esquerdo e se estende da base
até o topo do pulmão. A extremidade superior são as grandes artérias coronárias, seguidas
pela traqueia, esôfago e aorta descendente (TORTORA, 2019).

Sua função é conferida pelo sangue anaeróbio que entra no átrio direito através
da veia cava superior (que recebe sangue da parte superior do coração) e da veia cava
inferior, que recebe sangue dos órgãos inferiores. Logo, o sangue sai do átrio direito e
entra no ventrículo direito, que imediatamente bombeia o sangue para o tronco pulmonar,
ramificando-se nas artérias pulmonares (esquerda e direita), até chegar aos capilares que
irrigam os pulmões. Uma vez que o sangue é oxigenado, ele retorna ao átrio esquerdo
através das veias pulmonares e depois volta ao ventrículo esquerdo, bombeando sangue
rico em oxigênio para a aorta ascendente para distribuição por todo o corpo.

NOTA
Em repouso, o coração bate de 60 a 100 bpm (batimentos por minuto),
em adultos e adolescentes sob condições fisiologicamente normais.

Cada átrio tem um apêndice, que, na parte externa do coração, lembra a orelha
de um animal e, portanto, é chamado de aurícula (do latim auris, orelha). Quando as
paredes do coração estão abertas, considera-se que a cavidade do coração possui
septos, divididos em quatro cavidades. Um septo horizontal, o septo atrioventricular,
divide o coração em duas partes: superior e inferior.

37
 A parte superior possui um septo sagital, o septo interatrial, pequeno e
musculoso, que o divide em duas cavidades: o átrio direito e o átrio esquerdo. Anomalia
congênita do septo interatrial, geralmente devido ao fechamento incompleto do forame
oval, leva a um defeito do septo atrial (DANGELO; FATINNI, 2011).

No entanto, há uma abertura do tamanho de uma sonda na parte superior da

fossa oval em 15% a 25% dos adultos. Esses pequenos orifícios por si só não produzem
anormalidades hemodinâmicas e, portanto, não têm relevância clínica e não devem
ser classificados como tipos de comunicação interatrial. Os defeitos do septo atrial
clinicamente relevantes alteram significativamente o tamanho e a posição do coração e
podem ocorrer como parte de cardiopatia congênita mais complexa. Um defeito do septo
atrial desenvolvido permite que o sangue oxigenado dos pulmões seja desviado do átrio
esquerdo através do defeito do septo interatrial para o átrio direito, causando dilatação
do átrio direito, ventrículo direito e dilatação do tronco pulmonar. A passagem de sangue
do coração esquerdo para o direito sobrecarrega o sistema vascular pulmonar, levando à
hipertrofia do átrio direito, ventrículo direito e veias pulmonares.

A parte inferior também possui um forte septo sagital, o septo interventricular,

composto por uma parte membranosa e uma parte muscular que divide a parte inferior
em duas cavidades: o ventrículo direito e o ventrículo esquerdo.

2.3 GRANDES VASOS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

Os vasos sanguíneos são compostos por três camadas (exceto os capilares),
que é a túnica íntima, sendo a camada interna formada pela membrana terminal e forma
uma superfície lisa. A camada média (túnica média) é composta por tecido elástico e
músculo liso, sendo mais espessa nas artérias do que nas artérias. A camada externa,
túnica adventícia, é composta por tecido conjuntivo e é resistente.

Arteríolas, veias e capilares são tubos cilíndricos e elásticos que transportam

sangue sob alta pressão. A aorta é a principal artéria do corpo humano, ela se divide
em arcos ascendentes, aórticos, torácicos e descendentes, e parte para formar
outras artérias que são muito importantes na circulação sistêmica, chegando até as
arteríolas. Estes se dividem em redes densas de pequenos vasos, próximos aos tecidos
e denominados capilares (TORTORA, 2019).

Os capilares são definidos por camadas de endotélio, com paredes permeáveis

responsáveis pela troca de fluidos, nutrientes e eletrólitos. As artérias aparecem como
vasos que transportam sangue dos tecidos para o coração, promovendo o retorno de
volume no sistema cardiovascular. As paredes são finas e expansíveis, devido à baixa
pressão arterial. Por outro lado, vênulas de paredes finas, compostas por tecido liso e
elástico, geralmente são pequenas em comparação com as paredes das arteríolas.

38
 As artérias coronárias são responsáveis pela irrigação e oxigenação do coração,
percorrem os sulcos da superfície cardíaca e recebem o nome de artérias coronárias
epicárdicas. A maior artéria do organismo, a aorta apresenta 3 centímetros de diâmetro,
sendo o tronco arterial central subdividido nos seguintes segmentos:

• aorta ascendente: parte ascendente da aorta que se estende desde a valva aórtica até a
emergência do tronco braquiocefálico;
• arco da aorta: situado entre a emergência do tronco braquiocefálico e da artéria
subclávia esquerda;
• aorta descendente: parte descendente da aorta que segue como parte torácica da
aorta (aorta torácica) até a sua passagem pelo diafragma. Sua continuação inferior é
chamada de parte abdominal da aorta (ou aorta abdominal).

A parte ascendente da aorta, com cerca de 2,5 centímetros de diâmetro, tem

cerca de 5 centímetros de comprimento. Inicia-se no óstio aórtico, ao nível da margem
caudal da terceira cartilagem costal, atrás da parte esquerda do esterno, e localiza-
se atrás do tronco pulmonar. As artérias coronárias direita e esquerda, que suprem o
miocárdio, são os únicos ramos dessa parte da aorta.

O arco da aorta, a continuação da parte ascendente da aorta, tem 4 a 5 centímetros

de comprimento. Começa atrás da segunda articulação esternocostal à direita no ângulo do
esterno, dobra-se para cima e para trás à esquerda e depois para baixo.

O arco aórtico ascende anteriormente à artéria pulmonar direita e bifurcação da

traqueia, alcançando o lado superior esquerdo da traqueia e esôfago, ao passar pela raiz do
pulmão esquerdo. Desce e termina ao nível do disco intervertebral entre T4 e T5. Seus
três ramos, respectivamente, originam-se do arco da aorta, do tronco braquiocefálico,
da artéria carótida comum esquerda e da artéria subclávia esquerda.

O tronco braquiocefálico, como o próprio nome indica, fornece sangue às

estruturas do ombro, membro superior e cabeça do lado direito do corpo. O vaso curto,
de 4 a 5 polegadas de comprimento, que ascende através do mediastino até um ponto
próximo à junção do esterno com a clavícula direita. Lá, ela se divide em artéria carótida
comum, localizada no lado direito do pescoço e cabeça, e artéria subclávia direita, que
fornece sangue para o ombro e membro superior direito. Os outros dois ramos do arco
aórtico são a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda.

A artéria carótida comum esquerda, segundo ramo do arco aórtico, surge atrás
do manúbrio, ligeiramente atrás e à esquerda do tronco braquiocefálico. Ela ascende
anteriormente para a veia subclávia esquerda e primeiro para a frente da traqueia e
depois para a esquerda. Fornece sangue para o lado esquerdo do pescoço e da cabeça.

39
 A artéria subclávia esquerda, terceiro ramo do arco aórtico, origina-se da parte
posterior do arco aórtico, imediatamente atrás da artéria carótida comum esquerda.
Ascende lateralmente na traqueia e sai da artéria carótida comum através do mediastino
superior, não deixando ramos no mediastino. Nutre o ombro esquerdo e o membro superior.
Da artéria subclávia de cada lado, a artéria torácica interna surge como um dos primeiros
ramos. Essa veia continua com as veias de mesmo nome, a cerca de 2 centímetros da
borda lateral do esterno, próximo à parte posterior da parede torácica anterior; inicialmente
no mediastino anterior e superior e depois no mediastino interno inferior.

A parte torácica da aorta é uma continuação do arco aórtico e tem cerca de 20

centímetros de comprimento e começa no disco intervertebral entre T4 e T5, terminando
no hiato aórtico, que é paralelo ao disco intervertebral entre T12 e L1. À medida que
desce, aproxima-se do plano mediano e desloca a garganta para a direita.

O plexo aórtico torácico, uma rede nervosa autônoma, a circunda. Esse vaso
grande provê ramos aos órgãos e músculos da região torácica. Todos os ramos dessa
região são pequenos e incluem:

• ramos pericárdicos: vão ao pericárdio do coração;

• ramos bronquiais: seguem como vasos nutridores da árvore bronquial do pulmão;
• ramos esofágicos: em geral dois, mas até cinco ramos são suficientes para nutrir o
esôfago ao passar pelo mediastino;
• nove intercostais posteriores: suprem todos, exceto os dois espaços intercostais
superiores;
• artérias frênicas superiores: irrigam o diafragma;
• ramos mediastinais: para linfonodos do mediastino posterior.

A parte descendente da aorta tem cerca de 13 centímetros de comprimento,

começando no hiato aórtico no nível T12 e terminando no nível L4, onde se divide nas
artérias ilíacas comuns direita e esquerda, que transportam sangue para a parte inferior
das pernas.

As artérias ilíacas comuns, por sua vez, dividem-se em artérias externas e

internas. À direita está a veia cava inferior, o tanque do quilo e o início da veia ázigos.
À sua esquerda está um tronco simpático. a parte abdominal da aorta dá origem aos
seguintes vasos: ramos pareados, com trajeto lateral, para nutrição da parede abdominal,
órgãos retroperitoneais pareados e gônadas; e ramos não pareados, com trajeto anterior,
estendendo-se - em parte pelos mesos ou ligamentos - até o baço e órgãos digestivos
nas cavidades abdominal e pélvica. Imediatamente após entrar na cavidade abdominal, a
aorta emite a artéria frênica inferior na parte inferior do diafragma.

Outros ramos pares são: as veias suprarrenais superiores, que suprem a glândula
suprarrenal e as quatro veias lombares, que suprem a parede abdominal, os músculos
do dorso e o canal medular.

40
 Os três principais troncos viscerais, que se originam da aorta abdominal, são: o
tronco celíaco; artéria mesentérica superior; e a artéria mesentérica inferior.

O tronco pulmonar transporta sangue desoxigenado do ventrículo direito do

coração para os pulmões. Deixa a parte superior do ventrículo direito e segue para cima,
para trás e para a esquerda. É um vaso curto e largo, com cerca de 5 centímetros de
altura e 3 centímetros de largura. Termina com o arco da aorta, dividindo-o entre as
veias pulmonares direita e esquerda.

A artéria pulmonar direita é mais longa e ligeiramente maior que a esquerda.

Segue para a direita atrás da aorta ascendente e da veia cava superior para entrar
na artéria pulmonar direita. A artéria pulmonar esquerda segue para a esquerda na
frente da aorta descendente para entrar na artéria pulmonar esquerda. Ao atingirem,
respectivamente, o hilo do pulmão direito e esquerdo, os ramos de cada artéria pulmonar
continuam a alimentar as partes correspondentes dos pulmões.

Os ramos das veias pulmonares, direita e esquerda, levam sangue venoso

para os alvéolos dos pulmões, onde ocorre a hematose, liberando CO2 e aprisionando
O2. Portanto, é uma circulação ativa e não interfere de forma alguma na nutrição do
parênquima pulmonar. Como no caso do coração, onde o sangue que circula em suas
cavidades não tem capacidade de nutri-lo, nos pulmões o sangue que passa pelos
alvéolos não abastece o próprio tecido pulmonar. As células pulmonares se alimentam
do sangue da aorta através dos ramos brônquicos.

3 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

No corpo humano, como na maioria dos animais terrestres, a aquisição de O2
requer trocas gasosas entre o corpo e o meio ambiente. Portanto, o sistema respiratório
permite a absorção de O2 pelo organismo e a eliminação do CO2 da oxidação celular. A
troca gasosa ocorre entre o sangue e o ar, um processo chamado respiração.

A respiração ocorre em três etapas principais: ventilação pulmonar, ou respiração,

que é o movimento do ar para dentro e para fora dos pulmões; respiração externa, que é
a troca de gases entre os espaços aéreos ou alvéolos dos pulmões e o sangue nos capilares
pulmonares; e a respiração interna, que é a troca de gases entre o sangue nos capilares
sistêmicos e as células teciduais. O sangue fornece O2 e recebe CO2 (HALL, 2011).

Para que isso aconteça, a respiração é essencial para a participação de uma

série de órgãos tubulares e alveolares, localizados na cabeça, pescoço e cavidade
torácica. Esses órgãos são: nariz, nariz, faringe, laringe, traqueia, brônquios e pulmões.
Os órgãos respiratórios podem ser divididos em órgãos do trato respiratório superior ou
trato respiratório superior e pulmões, conforme mostrado na figura a seguir. Além disso,
podemos considerar a pleura, a caixa torácica e os músculos respiratórios como órgãos
da respiração. Toda a via aérea é coberta internamente por mucosa (TORTORA, 2019).
41
 3.1 MORFOLOGIA EXTERNA SISTEMA RESPIRATÓRIO
O nariz é a protuberância mediana da face, feito de esqueleto e cartilaginoso,
recoberto de pele e em forma de pirâmide triangular. A parte superior corresponde ao
ápice da pirâmide, chamada de raiz, e a parte inferior, chamada de base. Entre a raiz e a
base encontra-se na parte de trás. Na parte inferior há dois espaços, o nariz, separados
pelo septo nasal. Eles se comunicam com o mundo exterior através do nariz. A partir
da raiz, uma ponte óssea se estende de trás para frente em uma parte móvel chamada
ápice. A parte traseira é composta pela asa do nariz (TORTORA, 2019).

A pele do nariz segue o contorno do nariz e continua na cavidade nasal por uma
curta distância para formar uma junção com a membrana nasal. Uma rede de pelos
curtos e grossos, vibrissas, emergem da pele, que é rica em glândulas sebáceas cuja
finalidade é conter partículas suspensas no ar inalado.

A função do nariz é limpar, movimentar e aquecer o ar, receber fluido dos seios
paranasais e do ducto lacrimonasal e drenar o fluido. Existem vários tipos de perfis
nasais relacionados às diferenças anatômicas nos principais grupos étnicos. Os brancos
costumam ter o nariz pontudo, são leptorrinos; os pretos apresentam um apartamento,
são camerrinos; as amarelas são mesorrinas (TORTORA, 2019).

Além dos ossos do nariz e partes das duas maxilas, muitas cartilagens nasais
fazem parte do esqueleto do nariz, como: cartilagem do septo nasal, cartilagens alares
grandes e pequenas, vomeronasal e cartilagens acessórias.

A cartilagem septal divide a cavidade nasal em duas partes, direita e esquerda.

A cartilagem lateral do nariz faz parte da ponte do nariz. O desvio do septo nasal pode
interferir na livre passagem do ar pela cavidade nasal. Isso pode ser causado por lesões de
nascimento, porém, na maioria das vezes, ocorrem desvios durante a adolescência e vida
adulta devido a traumas, por exemplo, durante o combate (TORTORA, 2019).

Algumas vezes o desvio é tão pronunciado que o septo nasal fica em contato
com a parede posterior do nariz, e repetidamente causa obstrução da respiração, ou
acentua o ronco, porém essa condição pode ser corrigida por cirurgia (HALL, 2011).

42
 Figura 6 – Morfologia externa do sistema respiratório

Fonte: https://brasilescola.uol.com.br/biologia/sistema-respiratorio.htm. Acesso em: 24 abr. 2021.

A parede média é formada pelo septo nasal mediano. Muitas vezes, o septo
nasal se desvia para um lado, limitando o tamanho da cavidade nasal para um lado. Os
principais ossos do septo nasal são: osso nasal, etmoide, vômer, esfenoide, palatino
e maxila. Os principais ossos da parede posterior da cavidade nasal são: maxila, osso
nasal, etmoide, concha nasal inferior, palatino e esfenoide.

3.2 MORFOLOGIA INTERNA SISTEMA RESPIRATÓRIO

A faringe mede cerca de 15 centímetros nos homens e 13 centímetros nas
mulheres, com diâmetro máximo de 3,5 centímetros até descer próximo ao esôfago,
com diâmetro de 1,5 centímetros (TORTORA, 2019).

Estende-se da base do crânio até a borda inferior da cartilagem cricoide, e

além está a borda inferior de C6, atrás. Sua parede é feita de esqueleto e revestida
por membrana mucosa. A faringe atua como uma passagem para o ar e os alimentos,
portanto, pertence aos sistemas digestivo e respiratório. Ele fornece uma câmara
de som para os sons da fala e contém tons, que participam da resposta do sistema
imunológico a invasores estrangeiros. A infecção desse órgão é vista em distúrbios
durante a deglutição, respiração e fala (TORTORA, 2019).

43
 NOTA
As sete cavidades se comunicam com a faringe, a saber: as duas
cavidades timpânicas e nasais, a boca, a laringe e o esôfago. A cavidade
da faringe pode ser subdividida em três partes: nasal, oral e laríngea.

A parte nasal da faringe, ou nasofaringe, fica atrás do nariz e mais alta que o
palato mole; a parte oral da faringe, ou orofaringe, fica atrás da boca; A parte laríngea da
faringe, ou laringofaringe, está atrás da laringe.

A laringe ou órgão vocal é a parte da via aérea superior que conecta a faringe
e a traqueia. Uma estrutura cartilaginosa resistente onde a cartilagem se articula nas
articulações sinoviais. Produz uma grande protuberância na linha média do pescoço
chamada pomo de Adão (TORTORA, 2019).

Tem cerca de 5 centímetros de comprimento e sua extensão vertical é paralela

a C4 e C6, porém é um pouco maior nas mulheres, assim como na infância. Durante a
puberdade nos homens, a laringe aumenta rapidamente de tamanho e as pregas vocais
tornam-se 1 centímetro mais longas, fazendo com que a extremidade inferior da voz
caia uma oitava. Para as mulheres, essas mudanças, incluindo o tom de voz, são menos
perceptíveis. Em cada lado da laringe existem grandes vasos do colo.

Abaixo da laringe, as vias aéreas superiores continuam com a traqueia e os

brônquios principais. A traqueia é constituída por um tubo com cerca de 2,5 centímetros
de diâmetro e 11 centímetros de comprimento, sendo sempre maior nas mulheres do que
nos homens. Nas crianças, a traqueia é menor, mais profunda e mais móvel do que nos
adultos. É uma continuação da laringe, entra na cavidade torácica, no mediastino e
segue bifurcando-se em dois brônquios principais, passando ao nível de T6. Localiza-
se no meio, em frente ao esôfago e somente em sua extremidade, desvia-se para a
direita. Durante uma respiração profunda a traqueia pode se expandir em cerca de 5
centímetros (HALL, 2011).

No mediastino, ao nível de T6, a traqueia se bifurca em brônquios principal,

direito e esquerdo. Nelas, os anéis cartilaginosos da traqueia são substituídos por placas
irregulares de cartilagem.

Os brônquios principais direito e esquerdo dão origem aos brônquios lobares,

que drenam os lobos dos pulmões. Estes, por sua vez, dividem-se em brônquios
segmentares, que se unem aos segmentos broncopulmonares. Os brônquios segmentares
dividem-se sucessivamente antes de terminarem nos alvéolos dos pulmões. Portanto,
reconhece-se que cada brônquio principal aumenta no pulmão em uma sequência de
coisas denominadas, em conjunto, de árvore brônquica (DANGELO; FATINNI, 2011).

44
 Os brônquios principais direito e esquerdo diferem entre si em direção,
comprimento e tamanho. O brônquio principal direito é sempre mais largo (14 milímetros)
que o esquerdo (12 milímetros). O brônquio direito é firme, enquanto o esquerdo é
pequeno, e o comprimento do esquerdo é quase o dobro, 4 a 5 centímetros, o direito, 1
a 2,5 centímetros (TORTORA, 2019).

O brônquio principal esquerdo passa sob o arco aórtico e na aorta descendente

para alcançar o hilo pulmonar esquerdo. Ele cai na frente do esôfago e nesse ponto pode
impedir a deglutição de um objeto grande (HALL, 2011).

Ele contém o órgão respiratório, o local onde o sangue venoso se transforma em

sangue arterial. A parte externa dos pulmões é lisa e brilhante e sua cor é roxa escura
antes do nascimento, rosa no recém-nascido e verde no adulto. A cada ano, depósitos
de pigmentos se formam na superfície dos pulmões, dispostos na forma de pontos,
pontos ou linhas. Essas cores vêm da matéria escura encontrada nas partículas de poeira
atmosférica e absorvida pela atmosfera. Em pessoas que estão expostas a esse tipo de ar
por muito tempo, essa substância preta pode se acumular em tal quantidade que ataca
as paredes dos alvéolos dos pulmões. Seu contato extenso e constante com o exterior
muitas vezes carrega muitos microrganismos com o ar inalado, o que ocasionalmente
causa doenças.

Os pulmões são em forma de cone, com cerca de 25 cm de comprimento e

16 cm de largura. Por se localizarem na cavidade torácica, são mais leves que a água,
têm consistência macia e estica como uma esponja. Possuem ápice alto, base baixa e
duas faces: costal (em relação às costelas) e medial (em relação ao mediastino). A base
repousa sobre o diafragma, músculo que separa o tórax do abdome, e por isso também
é chamado de face diafragmática. Em seu setor central, cada pulmão possui um espaço
em forma de raquete, o hilo pulmonar, por onde entram ou saem os brônquios, vasos e
nervos pulmonares (DANGELO; FATINNI, 2011).

O pulmão direito é mais curto que o esquerdo, pois a cúpula diafragmática é mais
alta à direita. É largo porque o coração vai para a esquerda e possui grande capacidade,
cerca de 2 litros de ar, enquanto à esquerda, cerca de 1,6 litros de ar.

NOTA
O pulmão direito nos homens pesa, em média, 700 gramas e nas
mulheres, em média, 550 gramas; o pulmão esquerdo nos homens
pesa, em média, 600 gramas e nas mulheres, em média, 450 gramas.

45
 O pulmão direito é dividido por fissuras oblíquas e horizontais em três lobos:
superior, médio e inferior; à esquerda é dividido pela fissura oblíqua em dois lobos:
superior e inferior. Tem um entalhe, o entalhe do coração, onde está o coração. O
lobo superior do pulmão esquerdo tem uma ponta logo abaixo da incisura do coração,
chamada de lingla, que pode corresponder ao lobo médio. As rachaduras geralmente
estão ausentes ou incompletas, especialmente as horizontais. Às vezes há uma fissura
adicional (fissura supranumerária), que inclui o lobo supranumerário (TORTORA, 2019).

Figura 7 – Morfologia interna do sistema respiratório

Fonte: O autor

Os pulmões e a parede torácica são cobertos por uma membrana serosa

chamada pleura. Entre a pleura que envolve os pulmões, a pleura visceral, e a pleura
que cobre a cavidade torácica, a pleura parietal forma uma cavidade muito pequena,
a cavidade pleural, preenchida com fluido lubrificante que auxilia o movimento dos
pulmões durante os movimentos respiratórios (DANGELO; FATINNI, 2011).

46
3.3 MUSCULATURA ACESSÓRIA DO TÓRAX
Os músculos respiratórios são divididos em músculos inspiratórios e expiratórios
e fornecem a força necessária para mover os gases entre os pulmões e o ambiente.
Os músculos da inspiração são o diafragma, os intercostais externos e a parte
intercartilaginosa dos intercostais internos (DANGELO; FATINNI, 2011).

Como acessórios, os escalenos elevam as duas primeiras costelas, os

esternocleidomastoideos elevam o esterno e o serrátil anterior eleva a maioria das
costelas mencionadas. Os músculos expiratórios são os abdominais, especialmente,
os músculos reto, oblíquos e flexores, e os intercostais internos, sem sua parte
intercartilaginosa. O diafragma é a principal estrutura do sistema respiratório, que
envolve as vértebras, as costelas inferiores e o esterno. Tem uma forma de cúpula, com
uma área de cerca de 350 cm. Durante a respiração, em repouso, movimenta-se cerca
de 1,5 cm na vertical, podendo, durante a respiração forçada, atingir um deslocamento
de 6 a 10 cm (TORTORA, 2019).

Figura 8 – Musculatura acessória do tórax

Fonte: http://twixar.me/w8Mm. Acesso em: 24 abr. 2021.

A redução, abaixando a cúpula, aumenta a largura vertical do tórax e, elevando

as costelas inferiores, aumenta a largura anteroposterior e transversal. A contração dos
músculos intercostais externos eleva as costelas cefálica, aumentando os diâmetros
anteroposterior e transverso da caixa torácica. Em repouso, o diafragma é responsável
por cerca de 75% do volume corrente e o restante advém da atividade dos músculos
intercostais externos. A combinação desses vários movimentos expande as costelas e
os pulmões, a pressão do gás intra-alveolar é reduzida, produzindo um gradiente de pressão
negativo com o ar atmosférico, em direção aos alvéolos.

47
 A inervação do diafragma é fornecida pelo nervo frênico, que se origina em C4, e
pode ter contribuições de C3 e C5. Devido à importante contribuição desses músculos para
a respiração, a paralisia frênica, independente da causa, bloqueio patológico, cirúrgico
ou anestésico, principalmente se for bilateral, pode causar insuficiência respiratória. Os
músculos acessórios da inspiração trabalham apenas durante a inspiração forçada para
levantar e proteger as primeiras costelas e o esterno. Geralmente são ativados quando
o volume respiratório minuto excede 40 L/min (HALL, 2011).

A expiração, em repouso, é quase uma ação passiva, realizada pela contração

elástica do tecido pulmonar e pela tensão do filme líquido que reveste os espaços aéreos.
Durante a expiração forçada, os músculos da expiração, especialmente, o estômago,
são acionados. Devido ao aumento causado pela pressão intra-abdominal, abaixando as
costelas e elevando a cúpula diafragmática, sua contração reduz significativamente o
volume das costelas. A contração dos intercostais internos reforça o deslocamento para
baixo das costelas. Uma redução na capacidade pulmonar aumenta a pressão intra-
alveolar, cria um gradiente de pressão positivo e move o ar alveolar para fora.

Os músculos intercostais são inervados por nervos de mesmo nome de T1

a T11. Devido ao seu grande número e pouca importância na respiração, a paralisia
desses músculos terá efeito significativo somente quando atingir a maioria e somente
quando houver doenças pulmonares ou estomacais que tenham limitado o movimento
diafragmático.

48
 LEITURA
COMPLEMENTAR
INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA E FATORES QUE INTERFEREM NA
PRÁTICA DOS GRADUANDOS DE ENFERMAGEM

Emilly Vieira Zuza

Aurilene Josefa Cartaxo Gomes de Arruda
Danielle Ingrid Bezerra de Vasconcelos
Giltânia Menezes da Silva
Francileide de Araujo Rodrigues

RESUMO
Objetivo: identificar os fatores que interferem na prática de instrumentação cirúrgica
dos graduandos em enfermagem. Método: estudo descritivo com abordagem
qualitativa desenvolvido com 10 alunos do Curso de Graduação em Enfermagem de
uma universidade pública federal que cursaram a disciplina Enfermagem Cirúrgica. Os
dados foram produzidos por meio de entrevista entre os meses de junho a julho de 2014, e
em seguida, analisados pela Técnica de Análise Temática. A pesquisa teve aprovado o
projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa, CAAE 30656214.8.0000.5188. Resultados:
foram identificados que fatores relacionados ao campo de estágio, ao relacionamento
interpessoal, à habilidade motora e aos fatores emocionais contribuem negativamente
para a prática da instrumentação cirúrgica. Conclusão: os graduandos buscaram
equilíbrio emocional, superando os obstáculos encontrados durante a instrumentação
cirúrgica. Os mesmos referiram que curso extracurricular nesta área oferece maior
segurança para o desempenho da instrumentação cirúrgica.

INTRODUÇÃO

O Centro Cirúrgico é visto como uma unidade complexa, tanto pela sua
especialidade; presença constante de experiências estressantes, bem como pelo alto
risco de comprometimento no estado de saúde. Deste modo, o mesmo é considerado
um ambiente altamente estressante tanto para a equipe que trabalha no local, quanto
para o paciente. Toda esta situação reflete no processo de ensino-aprendizagem dos
estudantes de enfermagem inseridos neste meio.

Nesse setor, encontramos uma equipe interdisciplinar, como por exemplo, a

médico-cirúrgica e de enfermagem, as quais juntas realizam diversas técnicas inerentes
ao setor. Como componente da equipe cirúrgica, o instrumentador tem papel importante
no ato operatório. Este profissional promove a entrega e recebimento do instrumental
cirúrgico, objetivando economizar o tempo gasto e assegurar a isenção da presença
de micro-organismos durante a utilização desta técnica, de forma que, a seguridade
durante o procedimento traduz uma qualidade no contexto cirúrgico.
49
 O papel do instrumentador cirúrgico é de tamanha relevância durante o
desempenho de suas funções, que se tramita no Congresso Nacional o Projeto Lei de nº
642/2007, onde dispõe sobre a regulamentação da profissão do instrumentador. Em abril
de 2010 esse projeto foi aprovado na Câmara dos Deputados e, posteriormente aprovado
nas Comissões de Seguridade Social e Família, Comissão de Trabalho, de Administração
e Serviço e Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania. Atualmente, aguarda
deliberação de recurso na Mesa Diretora da Câmara dos Deputados e votação no Senado.

Como ainda não se tem a legislação específica para os profissionais da

instrumentação cirúrgica, esta passa a ser operacionalizada por qualquer profissional
da área da saúde, entretanto o profissional que desempenha esta prática é denominado
instrumentador. Independente dos tramites legais que na atualidade essa categoria
encontra-se percorrendo, o instrumentador cirúrgico deve exercer suas atividades
com responsabilidade. Dentre essas responsabilidades o instrumentador cirúrgico
deve conhecer a técnica cirúrgica, assegurar a assepsia da intervenção, preparar
a mesa, promover o fornecimento dos instrumentais específicos e de forma correta,
com segurança e precisão ao cirurgião, acompanhando cada tempo cirúrgico a fim de
amenizá-lo durante o ato operatório.

As principais atribuições do instrumentador cirúrgico incluem: A conferência

de materiais, equipamentos e instrumentais cirúrgicos necessários ao ato cirúrgico;
paramentar-se, com técnica asséptica, cerca de quinze minutos antes do início da
cirurgia; conhecer o instrumental cirúrgico por seus nomes e dispô-los sobre a mesa,
de acordo com sua utilização em cada tempo cirúrgico; preparar agulhas e fios de sutura
adequadamente e de acordo com o tempo cirúrgico; auxiliar o cirurgião e os assistentes
durante a paramentação cirúrgica e na colocação dos campos estéreis; prever e solicitar
material complementar ao circulante de sala, Ser responsável pela assepsia, limpeza e
acomodação do instrumental durante a cirurgia; entregar o instrumental cirúrgico ao
cirurgião e assistentes com habilidade e destreza; realizar contagem de compressas,
gazes, agulhas, em colaboração com o circulante [...].

Diante da importância e responsabilidade que o instrumentador cirúrgico

assume, e para embasamento legal da instrumentação cirúrgica, o Conselho Federal
de Enfermagem (COFEN) dispõe na Resolução de n. 214/98, nos artigos 1º e 2º sobre a
instrumentação cirúrgica definindo-a como atividade de enfermagem, não sendo, porém,
ato privativo da mesma e determina que o enfermeiro, atuando como instrumentador
cirúrgico, por força de lei, subordina-se exclusivamente ao enfermeiro responsável pela
unidade.

Em relação aos princípios éticos do enfermeiro instrumentador, está em primeiro

lugar à preservação da assepsia do campo operatório e a integridade da saúde do
paciente. Por isso o instrumentador sempre deverá informar a equipe cirúrgica quando
houver contaminação acidental de qualquer equipamento ou material envolvido no ato
cirúrgico. Em virtude disso, afirma-se que:

50
 É fundamental que este profissional tenha conhecimentos sobre
esterilização, assepsia, cuidados e conservação de instrumentais
cirúrgicos, fios de sutura, posições cirúrgicas, organização do
instrumental cirúrgico conforme os tempos operatórios, conceitos
de planos cirúrgicos e anatômicos, tempos cirúrgicos, equipamentos
e acessório.

Para desempenhar a prática da instrumentação cirúrgica, os discentes

precisam desenvolver habilidades psicomotoras e destreza manual, que são de extrema
importância para a instrumentação. Em meio ao processo de ensino-aprendizagem
dessas habilidades o discente se depara com alguns fatores que interferem diretamente
na referida prática, como o nível de ansiedade, o medo, a insegurança, a complexidade
da técnica praticada e do próprio centro cirúrgico. Essas reações emocionais são
observadas de forma significativa inicialmente no laboratório de enfermagem, em
situações simuladas que o aluno treina de forma repetitiva os procedimentos que irá
realizar posteriormente no campo de estágio.

Levando em consideração as colocações dos autores acima, é notório que

esses fatores sejam decorrentes do medo da situação desconhecida, visto que neste
contexto os discentes não estão totalmente familiarizados com o setor, com a equipe,
com os pacientes e o com instrumental. Soma-se a isso a necessidade de aprender e de
realizar um procedimento novo, intensificando o aparecimento da ansiedade e tornando o
estudante inseguro, assustado e ansioso. Estudos apontam que:

[...] os níveis de ansiedade e estresse podem tornar dificuldade de

aprendizagem, como altos níveis de estresse e ansiedade presente
em um efeito substancial sobre a atenção, com a possibilidade de
levar a erros, falta de concentração e de atenção oscilação níveis.

No acompanhamento dos estágios no bloco cirúrgico, pode-se observar que

dentre as atividades desenvolvidas neste setor, os alunos sentem maior dificuldade
na atividade da instrumentação cirúrgica. Em decorrência disso, a escolha desse
tema ocorreu em virtude dessa observação do estágio teórico-prático na disciplina
Enfermagem Cirúrgica I, onde se percebeu que alguns alunos apresentavam medo,
angustia e ansiedade diante da prática de instrumentação cirúrgica.

A função do enfermeiro no Centro Cirúrgico como instrumentador, deve

ser constatada desde a formação acadêmica com aulas teóricas e práticas, a fim de
possibilitar aos graduandos a experiência de atividades como técnica asséptica,
circulação de sala e instrumentação cirúrgica.

Ressaltam a importância da instrumentação cirúrgica no currículo da graduação

de Enfermagem, para que não só o aluno vivencie as atividades do centro cirúrgico como
mero espectador, mas que principalmente se insira no ato anestésico-cirúrgico como
parte da equipe que trabalha neste ambiente. Diante desse fato emerge o questionamento:

51
 quais os fatores que integrem na prática de instrumentação cirúrgica dos graduandos
de enfermagem? Para dar resposta a esse questionamento foi elaborado o seguinte
objetivo: Identificar os fatores que interferem na prática de instrumentação cirúrgica dos
graduandos em enfermagem.

MÉTODO

Estudo descritivo com abordagem qualitativa, que visa observar, registrar,

analisar, classificar e interpretar fatos, sem a interferência do pesquisador, desenvolvido
no Campus I da Universidade Federal da Paraíba/UFPB, no Centro de Ciências da
Saúde/CCS com alunos que cursaram a disciplina Enfermagem Cirúrgica I pertencente
ao departamento de enfermagem clínica.

Os sujeitos foram os alunos matriculados no nono período do curso de

Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba que já cursaram a disciplina de
Enfermagem Cirúrgica I e já desenvolveram ações no Centro Cirúrgico.

No que se refere à amostra dos sujeitos da pesquisa, ao realizar uma

investigação qualitativa a preocupação deve ser menos com a generalização e mais
com o aprofundamento, a abrangência e a diversidade no processo de compreensão,
seja de um grupo social, de uma organização, de uma instituição, de uma política ou de
uma representação, embora quase sempre o investigador precise justificar a delimitação
de pessoas entrevistadas, a dimensão e a delimitação do espaço.

Pode-se considerar que uma amostra qualitativa ideal é a que reflete a

totalidade das múltiplas dimensões do objeto do estudo. Para esta investigação foi
considerada uma amostra de 10 discentes tendo como critério de exclusão: não ter tido
nenhum vínculo com o centro cirúrgico, e com a instrumentação antes de ter cursado a
disciplina de Enfermagem Cirúrgica I. O critério de inclusão: ter cursado a disciplina de
Enfermagem Cirúrgica I; está matriculado no nono período do curso de Enfermagem da
Universidade Federal da Paraíba.

O estudo foi efetuado entre os meses de abril a junho de 2014, durante os quais
foram coletados os dados independentemente do sexo, idade, condições socioeconômicas
e culturais. Para citação das instituições hospitalares relativa ao campo de estágio dos
alunos da graduação utilizaremos a sigla HFe para o Hospital Federal e HFi para o Hospital
Filantrópico ambos situados em João Pessoa – Paraíba.

A pesquisa foi realizada após a devida aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba e obedeceu aos
princípios éticos preconizados pela Resolução de n. 466/2012 que regulamentam a
pesquisa em seres humanos e pela Resolução COFEN n° 311/2007.

52
 A produção de dados ocorreu nos meses de junho a julho de 2014, a técnica que
foi adotada para coleta de dados foi a entrevista utilizando um roteiro semiestruturado.
A técnica de entrevista orienta um diálogo com um determinado propósito, que se
caracteriza como promotora da abertura e do aprofundamento em uma comunicação.
A entrevista semiestruturada combina perguntas fechadas e abertas, possibilitando ao
entrevistado expor suas opiniões sem uma determinada condição pré-estabelecida pelo
pesquisador, a entrevista é uma conversa a dois, feita por iniciativa do entrevistador, a fim
de fornecer informações a respeito de um determinado assunto utilizado na investigação
social para coleta de dados.

Este roteiro foi utilizado individualmente para os componentes da amostra, de

forma reservada para evitar qualquer tipo de constrangimento e facilitar a liberdade nas
respostas.

As entrevistas procedentes da gravação foram transcritas utilizando o programa

Microsoft Word versão 2013® e os dados qualitativos foram analisados utilizando-se da
análise temática onde esta abrange três etapas:

1) Pré-Análise: consiste na escolha dos documentos a serem analisados. São

determinadas as unidades de registro (palavras-chave ou frases), as unidades de
contexto, os recortes, a forma de categorização e os conceitos teóricos gerais que
orientarão a análise, levando-se em conta a questão central e objetiva da pesquisa.
2) Exploração do Material: consiste na transformação dos dados iniciais obtidos,
objetivando a compreensão do texto a partir do seu núcleo de sentido. Procede-se
o recorte do texto em unidades de registro (que podem ser uma palavra, uma frase,
um tema tal como foi estabelecido na pré-análise); ainda, realiza-se a classificação e
agregação dos dados.
3) Tratamento dos Resultados Obtidos: ocorre a interpretação dos dados obtidos, já
categorizados, correlacionando-os com o referencial teórico que fundamenta a pesquisa.

RESULTADOS

Para alcançar a compreensão dos objetivos propostos, inicialmente foi traçado

o perfil dos graduandos de enfermagem que se dispusera a participar do estudo. Para
essa caracterização foi construída a tabela 1 que considerou variáveis relacionadas à
idade, sexo, estado civil e profissão.

De acordo com a tabela 1, no que se refere à idade dos estudantes pesquisados,

evidencia-se que 50% encontram-se na faixa etária entre 22 e 26 anos, 30% corresponde
a 18 e 22 anos e 10% em igual proporção entre 26 e 30 e acima de 30 anos. Em relação
ao sexo, 90% pertencem ao gênero feminino e apenas 10% ao masculino.

Quanto ao estado civil, 80% são solteiros, 10% respectivamente divorciada e

casada. Dos dados relacionados à profissão, 90% são estudantes da graduação de
enfermagem e 10% já possuem o curso técnico de enfermagem.

53
 A pesquisa também levou em consideração o período que estes alunos estavam
cursando durante a coleta de dados e observou-se que 100% encontravam-se no nono
período do curso de graduação de enfermagem.

Atribui-se com os dados obtidos que os estudantes de enfermagem do nono

período são, em sua maioria, mulheres solteiras com idade entre 22 e 26 anos. A
predominância do sexo feminino no curso de enfermagem é uma realidade no cenário
acadêmico. Reflexo disso é a prevalência feminina dos profissionais. Dados do COFEN
citam que mais de um milhão e duzentos mil profissionais da enfermagem no Brasil,
pertencem ao gênero feminino.

Uma pesquisa realizada com enfoque na caracterização dos graduandos de

enfermagem, quando analisado a faixa etária dos alunos, observou-se que a maioria
dos alunos que cursavam enfermagem em 2007 tinha entre 18 e 23 anos. Esses dados
coincidem com os encontrados no presente estudo. Imagina-se que o ingresso dos
alunos no curso de enfermagem em sua maioria quando jovem se deve ao fato de ser
um curso de carga horária integral que não possibilita conciliar trabalho com estudo.

Quanto ao estado civil, acredita-se que o fato de a maioria dos graduandos

serem solteiros, está diretamente relacionado também com a estruturação do curso, por
exigir dedicação integral em períodos alternados, dificultando assim a vida do indivíduo
casado, que naturalmente precisa trabalhar.

Tabela 1. Distribuição das variáveis de acordo com a idade, sexo, estado civil e pro-
fissão. Graduandos de graduação de enfermagem. UFPB. João Pessoa- PB, jun./ jul.
2014.
Variáveis N=10 %
Idade    
18 a 22 anos 03 30
22 a 26 anos 05 50
26 a 30 anos 01 10
>30 anos 01 10
Sexo    
Feminino 09 90
Masculino 01 10
Estado Civil    
Solteiro 08 80
Casado 01 10
Divorciado 01 10
Profissão    
Estudante de Enfermagem 09 90
Técnico de Enfermagem  01 10

54
 A instrumentação como parte das atividades da enfermagem em Centro
Cirúrgico requer por parte do enfermeiro o conhecimento técnico científico para que
este possa desenvolver esta atividade não como fazendo parte do seu cotidiano e sim
para que este possa treinar seu pessoal no ato da admissão setorial, bem como com
periodicidade, garantindo desta forma a qualidade dos serviços em sala de cirurgia.

A instrumentação requer por parte do instrumentador a destreza, a habilidade

manual, conhecimento sobre esterilização, técnicas assépticas e sincronização dos
tempos cirúrgicos contribuindo assim para um bom resultado da cirurgia. O mesmo
autor defende a importância da instrumentação cirúrgica dentro da carga horária dos
cursos de graduação e ainda que alunos no campo prático se integrem no procedimento
cirúrgico como parte da equipe e não somente como observadores.

Os dados a seguir revelam as respostas dos graduandos de enfermagem

mediante análise das informações oriundas das entrevistas que permitiu a identificação de
temas comuns. Foram selecionadas para abordagem qualitativa as seguintes categorias:
vivência dos alunos no cenário prático; expectativas dos alunos no contexto prático
da instrumentação cirúrgica; fatores emocionais que interferem na instrumentação
cirúrgica e dificuldades durante a instrumentação cirúrgica.

• Vivência dos alunos no cenário prático

Os pesquisados, quando indagados se haviam obtido experiência com centro

cirúrgico e com a instrumentação cirúrgica antes de cursar a disciplina Enfermagem
Cirúrgica, responderam:

Não tive experiência alguma(E1).

Eu nunca tinha tido nenhuma experiência em centro cirúrgico, nem na instrumentação
antes de pagar a cadeira(E2).
Sim, durante o curso técnico em enfermagem no HFe, foi uma experiência agradável,
porém não adquiri segurança em relação a instrumentação cirúrgica(E5).

Os dados revelaram que os alunos não possuem experiência em centro cirúrgico

e o único entrevistado, no caso o técnico de enfermagem, que afirmou ter a experiência,
alegou não se sentir seguro, este técnico teceu comentário quanto seu campo de
atuação na graduação no HFi afirmando:

A experiência foi inesquecível no HFi, o bloco de lá é menor que o do

HFe, mas os materiais necessários às cirurgias não faltam e a equipe é
bastante receptiva aos estudantes, sai com vontade de trabalhar no
Bloco Cirúrgico e não apresentei dificuldades durante o estágio (E5).

Um campo de estágio adequado aparece como um mecanismo facilitador para

aprendizagem do aluno e defende que o mesmo vivencie as atividades executadas no
centro cirúrgico como parte da equipe.

55
 Observou-se que a cadeira de Enfermagem Cirúrgica I dispõe de dois campos
de estágios, o bloco cirúrgico do HFe e do HFi, em que a turma se divide para um melhor
aproveitamento da pratica. Dos entrevistados, 50% desenvolveram suas atividades
práticas no HFe o restante, equivalente a mesma proporção, no HFi.Em virtude disso,
observam-se opiniões distintas dos entrevistados ao serem abordados sobre o campo
de estágio.

No HFe, foi conturbado no início, pois tivemos que dividir o campo prático com alunos
do técnico que estavam em uma extensão e que no princípio tiveram resistência em
instrumentar junto com a gente, tipo eles não davam abertura(E6).
Fiz o estágio no HFe e apesar de ser um hospital escola ainda há uma certa dificuldade
na inserção dos alunos, principalmente com relação à instrumentação (E3).

Declarações como essas, mostram que alguns estudantes sentiram resistência

por parte da equipe para ser incluído no trabalho cotidiano do HFe. Acredita-se que essa
situação se dê pelo despreparo de alguns profissionais que atuam neste hospital escola,
em não saber como receber o aluno.

Estudo realizado com intuito de compreender esse despreparo constatou que

alguns enfermeiros se sentem desmotivados ao receberem alunos devido à cobrança
da academia para oferecerem o melhor de si, e em contrapartida não os preparar e não
atender as suas necessidades. Outro fator relatado é a falta de motivação dos alunos,
pois os enfermeiros afirmam que eles cursam a disciplina somente para o cumprimento
da carga horária.

Associado a isso, está o acumulo de funções de um enfermeiro no hospital,

prejudicando assim a prestação da assistência ao graduando. Contrário a isso, os alunos
que foram ao HFi, relataram ótimas experiências quanto ao acolhimento da equipe, o
que ser pode observado no discurso acima do E5 ou ainda na fala:

Meu estágio foi no HFi. Ótimo campo de estágio, onde é possível colocar em
prática os conhecimentos adquiridos em sala. É um local que oferece bastantes
oportunidades, visto que apresenta um grande número de cirurgias. Lembrando
também que os profissionais foram muito receptivos e dispostos a ensinar (E7).

Mediante a isso, imagina-se que no HFi, por ser uma instituição filantrópica e
os profissionais não esperarem tanto o feedback da academia como os profissionais do
HFe, os mesmos se encontram mais dispostos a acolher os alunos.

56
• Expectativas dos alunos no contexto prático da instrumentação cirúrgica

Na análise desta categoria temática, foi possível apreender acerca das

expectativas dos alunos antes de irem ao campo prático, compreendendo-se que
os graduandos expressaram desejo de aperfeiçoar os seus conhecimentos teórico-
práticos vistos em sala de aula e fixados nas monitorias como também demonstraram
vontade de superar as suas inseguranças mediante a prática cirúrgica. Como mostra os
seguintes discursos:

Eu tinha expectativa[...] a ansiedade de ter contato com o centro cirúrgico. Assim,

identificar as práticas do enfermeiro dentro do bloco cirúrgico, eu tinha essa expectativa
de entender qual era a nossa função dentro do bloco cirúrgico e também de confirmar
se a disciplina era tão boa quanto os depoimentos que eu ouvia (E8).
Eu não sabia se ia decorar o nome de todas as pinças, eu achava que eram muitas
pinças e algumas muito parecidas, a gente até brincava fazendo esqueminhas para ver
como é que ia aprender né? Por exemplo: kkk, kelly, krause(E2).
Eu realmente tava muito empolgada, pois era uma área que eu nunca tinha tido
experiência, embora achasse que era muito fácil nas monitorias e depois acabei me
enganando em relação a isso, porque realmente tem muito detalhe, são coisas bem
minuciosas que a gente precisa saber, mas eu tive expectativas boas com relação ao
estágio de instrumentação (E9).
Eu estava extremamente empolgada e ao mesmo tempo apreensiva por não conhecer
o temperamento e comportamento dos médicos com quem eu iria trabalhar (E6).

O modo como os alunos descrevem as suas expectativas revelam atitudes de

ansiedade mediante ao bloco cirúrgico e a instrumentação cirúrgica. Imagina-se que
isso ocorra devido os alunos não conhecerem a rotina do bloco, não conhecerem a
equipe que vai lhe receber, ou seja, não sabem o que os esperam, sendo assim esse
sentimento aceitável durante o seu primeiro contato com o campo de estágio. Devemos
considerar que a ansiedade está sempre presente em nossas vidas e se torna importante
para a busca de soluções das dificuldades que são encontradas no cotidiano.

Estudo realizado onde procurou identificar o nível de ansiedade dos alunos na

instrumentação cirúrgica mostrou que esse sentimento até certo ponto, pode trazer
benefícios ao estudante, tornando-se incentivador e motivador para o bom desempenho
dos estudantes na pratica de instrumentação. Porém altos níveis de ansiedade interfere
negativamente no desempenho do aluno.

• Fatores emocionais que interferem na instrumentação cirúrgica

Mediante análise dos discursos dos graduandos foram identificados alguns

sentimentos expressados pelos alunos durante o estágio, como: ansiedade, estresse,
medo, nervosismo e insegurança, conforme evidenciado nos seguintes depoimentos:

57
 [...] nervosismo interferia, porque eu estando nervosa na hora de passar o instrumento,
na hora de ter agilidade de pensar qual era o que ele tava pedindo, colocar na posição
certa e passar eu estando nervosa, realmente atrapalhava[...] (E9).
[...] eu tinha medo de instrumentar, de não fazer o certo, de errar, mas no final deu tudo
certo (E3).

Os resultados demonstram que esses sentimentos surgem a partir da

preocupação dos alunos com os procedimentos técnicos executados durante o ato
cirúrgico. Imagina-se que esse fato esteja relacionado com o medo do graduando
de prejudicar a execução do procedimento. Acredita-se também que nesse caso,
o ambiente influencie negativamente para o crescimento desses fatores, por ser um
local diferente dos outros que o aluno estava acostumado. Esses fatores interferem na
aquisição de habilidades motoras como a firmeza e precisão musculares, influenciando
também no nível de atenção e concentração do aluno.

• Dificuldades durante a instrumentação cirúrgica

Os alunos quando indagados sobre as principais dificuldades encontradas na

instrumentação, responderam em sua maioria que a dificuldade foi à falta de destreza
manual e os fatores emocionais. Para analisar os resultados obtidos nessa categoria, foi
construída a Gráfico 1.

Figura 1. Opinião dos participantes acerca das dificuldades encontradas durante a prática de
instrumentação cirúrgica. Graduandos de graduação de enfermagem. HFe. João Pessoa- PB, abr./jun. 2014.

De acordo com a Figura 1, os graduandos quando indagados sobre as

dificuldades encontradas no estágio, 30,7% respectivamente responderam que os fatores
emocionais interferiram na sua prática e que encontraram dificuldade no que se refere
a destreza manual, 23,7% sentiram resistência da equipe para inserção dos alunos no
campo prático e 14,9% dos entrevistados declararam não encontrar dificuldade durante o
estágio.

58
 Acredita-se que as dificuldades encontradas pelos alunos refletem o fato de o
mesmo está desenvolvendo estágio em um ambiente diferente do que está acostumada,
sua inexperiência acrescentada de uma atitude impessoal dos profissionais de saúde.

Estudo afirma que a destreza manual como habilidade pelo enfermeiro representa
uma das características mais valorizadas e requer aprendizagem e a coordenação
voluntária dos membros para atingir as metas da tarefa. Dessa forma, compreende-se
a importância do treinamento prévio dessa habilidade em laboratório de aula prática.

O aspecto emocional pode interferir diretamente no cotidiano das pessoas,

de forma benéfica ou prejudicial dependendo de cada situação. Se o indivíduo não
souber equilibrar seus sentimentos, isso irá influenciar o seu estado psicológico e
consequentemente refletir na prática do mesmo. Acredita-se que os estudantes ao
enfrentar situações de dificuldades, esses contribuam para sua maturidade emocional.

Já em relação ao relacionamento interpessoal, é de extrema importância para

a prática de enfermagem a comunicação como instrumento básico para o desempenho
profissional. Em contraposição foi encontrado relatos sobre a insatisfação dos alunos
com a receptividade dos profissionais da equipe.

[...] alguns profissionais eles não são tão receptivos, não são tão colaborativos e nem
aceitam tanto a nossa presença, mas assim de 90% da equipe é maravilhosa, facilita
demais a desenvoltura da gente, o andamento do estágio pra que a gente aprenda. (E9).

Ainda, sobre o Gráfico 1, foram encontrados alunos que não observaram

nenhuma dificuldade durante o estágio de instrumentação cirúrgica como pode-se
observar no discurso abaixo:

Não houve nenhuma intercorrência que a professora da disciplina ou a monitora

pudessem evitar. (E5)

Esses mesmos alunos expressaram o quão gratificante foi o estágio de

instrumentação cirúrgica, teceram elogios ao campo de estágio, as professoras,
monitoras e equipes que lhes receberam, afirmaram ainda que a ansiedade se encontrava
presente durante o processo inicial, mas com o passar do tempo, foram adquirindo mais
autoconfiança, contribuindo para a superação do quadro de ansiedade.

A ansiedade poder ser definida como uma resposta psicológica e física à ameaça
do autoconceito, caracterizada por um sentimento subjetivo de apreensão, percebido
pela consciência, e grande atividade do sistema nervoso autônomo.

59
 CONCLUSÃO

O perfil dos graduandos de enfermagem que cursaram a disciplina, em sua maioria

são mulheres jovens e solteiras que não tiveram contato prévio com a instrumentação e
com bloco cirúrgico. Foram identificados que os principais fatores que interferem na prática
da instrumentação dos estudantes estão relacionados principalmente ao campo de estágio,
ao relacionamento interpessoal, a habilidade motora além dos fatores emocionais.

No tocante ao campo prático, observou-se um maior aproveitamento do estágio

no HFi, quanto pela quantidade de cirurgias instrumentadas pelos alunos como pelo
acolhimento da equipe. Acredita-se que esse dado poderá contribuir para a reflexão
dos professores que compõe a disciplina quanto a divisão dos grupos para o estágio. É
lamentável que em um hospital escola tenhamos déficit quanto ao aproveitamento dos
alunos no campo prático. Mostra-se inadequado para sua atuação, onde o mesmo deveria
compreender as necessidades dos alunos e ajudá-los para um bom desempenho prático.

Quanto ao relacionamento interpessoal, observou-se dificuldade de se inserção

na equipe. Acredita-se que essa dificuldade poderá ser superada através da aproximação
dos professores com a equipe acolhedora dos alunos, para aperfeiçoar a interação entre as
intuições e assim proporcionar estímulo e apoio ao trabalho. Vale ressaltar que nesse caso, a
atuação do professor é muito importante na inserção dos alunos, pois ele se torna o único
elo entre o aluno e a equipe. Outro ponto que foi sugerido para melhorar o envolvimento da
equipe com os estudantes, seria a instituição acadêmica propor um curso de capacitação
para humanização no ambiente de trabalho em relacionamento interpessoal.

Compreendeu-se que os fatores emocionais estão relacionados com o medo do

desconhecido, de prejudicar o ato anestésico-cirúrgico e ser repreendido pela equipe,
com a imaturidade emocional dos alunos e com a falta de experiência anterior. Todos
esses sentimentos interferem diretamente em todas as outras dificuldades encontradas
pelos estudantes, principalmente na destreza manual. Acredita-se que o graduando de
enfermagem deva buscar um equilíbrio emocional, não só para o estágio no bloco cirúrgico,
mas sim para toda a formação acadêmica, pois este reflete no seu desempenho profissional.

Os entrevistados relataram ter conseguido superar as suas dificuldades com

o decorrer da disciplina e aproveitado mais a instrumentação cirúrgica em um curso
oferecido pela Universidade Federal da Paraíba, com a carga horária de 200 horas e que
curso extracurricular é de suma importância para a formação acadêmica do graduando
de enfermagem, visto que, todos que participaram desse curso relataram que se
sentiram mais seguros para instrumentar.

Espera-se que esse estudo sirva para melhorar o currículo da graduação de

enfermagem, visando à reflexão da estruturação da disciplina de Enfermagem Cirúrgica
I. E ainda que sirva como base parar futuros trabalhos nessa mesma temática devido à
escassez de estudos relacionados com o tema.

Fonte: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/10833. Acesso em: 24 abr. 2021.

60
 RESUMO DO TÓPICO 3
Neste tópico, você aprendeu:

• O sistema cardiovascular é formado pelos vasos sanguíneos, artérias, veias, capilares

e pelo coração. É responsável pela circulação do sangue, isso é, transporta os
nutrientes e oxigênio por todo o corpo, além de remover gás carbônico e metabólitos.

• O pericárdio é uma membrana fibroserosa em forma de bolsa, que recobre e protege

o coração e raízes dos grandes vasos. Possui duas membranas: uma composta por
tecido fibroso, ou seja, pericárdio fibroso e a membrana interna, chamada de pericárdio
seroso e formada por duas lâminas (parietal e visceral).

• O miocárdio é a camada mais espessa do coração, sendo formado por fibras musculares
e tecido conjuntivo fibroso, responsável pela sustentação da musculatura cardíaca.
Esse tipo de músculo permite que o coração se contraia e, portanto, impulsione
sangue ou o force para o interior dos vasos sanguíneos.

• As quatro faces do coração são: a face esternocostal (anterior), a face diafragmática

(inferior), a face pulmonar direita e a face pulmonar esquerda.

• O coração é um músculo estriado, de contração involuntária e seu funcionamento

acontece por meio de dois sistemas: simpático/parassimpático e sistema intrínseco.
O simpático e parassimpático são inerentes ao sistema nervoso autônomo e o
intrínseco da lei de Starling.

• Quanto às cavidades do coração, são subdivididas em quatro câmaras: átrios e

ventrículos localizados à direita e à esquerda. O átrio direito se comunica com
o ventrículo direito por meio do óstio atrioventricular direito, no qual existe uma
estrutura direcionadora do fluxo, a valva atrioventricular direita (tricúspide).

• Os vasos sanguíneos são compostos por três túnicas (exceto os capilares), sendo túnica
íntima, que é camada interna, composta por um revestimento endotelial e formando
uma superfície lisa. Camada do meio (túnica média) é composta por tecido elástico e
músculo liso, apresentando-se mais espessa nas artérias do que nas veias. A camada
externa, túnica adventícia é composta por tecido conjuntivo e bastante resistente.

• A respiração acontece em três etapas principais: a ventilação pulmonar, ou respiração,

que é o fluxo de ar para dentro, e para fora dos pulmões; a respiração externa, que é a
troca de gases entre os espaços aéreos ou alvéolos pulmonares, e o sangue, nos vasos
capilares pulmonares; e a respiração interna, que é a troca de gases entre o sangue nos
vasos capilares sistêmicos e as células dos tecidos. O sangue provê O2 e recebe CO2.

61
 • O nariz é a saliência mediana da face, composto por arcabouço ósseo e cartilagíneo,
revestido de pele e com o formato de uma pirâmide triangular. A extremidade superior
corresponde ao vértice da pirâmide, chamado de raiz e a extremidade inferior,
chamada de base. Entre a raiz e a base encontra-se de dorso.

• A faringe possui aproximadamente 15 centímetros nos homens e 13 centímetros nas

mulheres, com largura máxima de 3,5 centímetros até reduzir junto ao esôfago, e
diâmetro de 1,5 centímetro.

• O pulmão direito é mais curto que o esquerdo, pois a cúpula diafragmática está
mais elevada à direita. É mais largo porque o coração se desloca para a esquerda.
Possui um volume maior, aproximadamente 2 litros de ar, enquanto o esquerdo,
aproximadamente 1,6 litros de ar.

• Os músculos respiratórios dividem-se em músculos da inspiração e da expiração e

provêm a energia necessária à movimentação dos gases entre os pulmões e o meio
ambiente. Os músculos da inspiração são o diafragma, os intercostais externos e a
porção intercartilaginosa dos intercostais internos.

62
 AUTOATIVIDADE
1 O coração é uma bomba dupla que contém quatro câmaras, duas câmaras superiores
ou receptoras, denominadas átrios, e duas câmaras inferiores ou de bombeamento,
denominadas ventrículos. Sendo assim, assinale qual é a câmara do coração que
envia o sangue para os pulmões a fim de realizar as trocas gasosas:

a) ( ) Átrio direito.
b) ( ) Átrio esquerdo.
c) ( ) Ventrículo direito.
d) ( ) Ventrículo esquerdo.

2 O coração é um órgão muscular localizado na parte inferior do mediastino, na

cavidade torácica posteriormente ao osso esterno e superiormente ao músculo
diafragmático. As paredes do coração são constituídas, principalmente, por músculo
estriado cardíaco. A camada fina que envolve o músculo cardíaco é denominada:

a) ( ) Pleura.
b) ( ) Pericárdio.
c) ( ) Miocárdio.
d) ( ) Endocárdio.
e) ( ) Mediastino.

3 Leia as afirmativas a seguir:

I- A faringe é um órgão tubular que se inicia nas coanas, com prolongação para baixo no
pescoço, com a forma de um funil.
II- A equipe da Estratégia Saúde da Família é proibida de realizar o encaminhamento das
urgências identificadas.

Assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) As duas afirmativas são verdadeiras.
b) ( ) A afirmativa I é verdadeira, e a II é falsa.
c) ( ) A afirmativa II é verdadeira, e a I é falsa
d) ( ) As duas afirmativas são falsas.

4 O coração humano, um órgão cavitário, é basicamente constituído por três camadas:

pericárdio, endocárdio e miocárdio. Descreva corretamente o pericárdio.

5 O sistema respiratório é composto por órgãos que atuam no equilíbrio do organismo.

Entre as suas funções estão: trocas gasosas, defesa pulmonar e produção de sons.
Descreva a sequência de órgãos que compõem o sistema respiratório.

63
64
 REFERÊNCIAS
ALBURQUERQUE, E. G. S. de. Centro cirúrgico: avaliação orientadora de um
estabelecimento assistencial de saúde pública do município de Fortaleza, Ceará.
Ceará: Escola de Saúde Pública do Ceará, 2008.

ALMEIDA, A. E. R. F. Instrumentos cirúrgicos. 2020. Disponível em: http://twixar.

me/58Mm. Acesso em: 24 abr. 2021.

ANVISA. Curso Básico de Controle de Infecção Hospitalar. Caderno C: Métodos de

Proteção Anti-Infecciosa. 2020. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br. Acesso em:
24 abr. 2021.

ARRUDA, A. J. C. G. Compêndio de enfermagem cirúrgica: intra e pós-operatório

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Janeiro: Ed. Interamericana, 2020.

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CIRINO, L. M. I. Manual de técnica cirúrgica para graduação. São Paulo: Sarvier, 2003.

CONNER, R. Perioperative standards and recommended practices. Denver: AORN,

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POSSARI, J. F. Centro cirúrgico: planejamento, organização e gestão. 2. ed. São

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conhecimento e arte. São Paulo: Atheneu, 2005.

TORTORA, G. J. Princípios de anatomia e fisiologia. 14. ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2019.

TUDURY, E. A.; POTIER, G. M. A. Tratado de Técnica Cirúrgica. São Paulo: MedVet, 2009.

66
 UNIDADE 2 —

TÉCNICAS DE
INSTRUMENTAÇÃO
CIRÚRGICA EM CIRURGIA
CARDIOVASCULAR

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:

• compreender as principais patologias associadas ao sistema cardiovascular;

• posicionar-se, profissionalmente, frente a diferentes situações de urgências cirúrgicas

do sistema cardiovascular;

• reconhecer os instrumentais cirúrgicos, além dos equipamentos utilizados para o

manejo da cirurgia cardiovascular.

PLANO DE ESTUDOS
A cada tópico desta unidade você encontrará autoatividades com o objetivo de
reforçar o conteúdo apresentado.

TÓPICO 1 – PATOLOGIAS QUE GERAM CIRURGIA CARDIOVASCULAR

TÓPICO 2 – PRINCIPAIS CIRURGIAS CARDIOVASCULARES

TÓPICO 3 – MONTAGEM DE MESA E POSICIONAMENTO NA SALA DE CIRURGIA

CHAMADA
Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos em frente! Procure
um ambiente que facilite a concentração, assim absorverá melhor as informações.

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 CONFIRA
A TRILHA DA
UNIDADE 2!

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68
UNIDADE 2 TÓPICO 1 —
PATOLOGIAS QUE GERAM CIRURGIA
CARDIOVASCULAR

1 INTRODUÇÃO
As doenças cardíacas, sabidamente, estão entre as que mais matam em todo o
mundo. Dentre elas, as patologias das valvas do coração são as que mais preocupam e
requerem cuidados e tratamentos específicos mais ativos. Dentre os principais fatores de
risco para o desenvolvimento dessas patologias estão os maus hábitos de vida, como o
fumo, a alimentação desregrada e a falta de rotina de exercícios físicos, além de fatores
genéticos e comorbidades. Para o correto manejo, é preciso conhecer a fisiopatologia,
como diagnosticá-la e tratar dos fatores de risco e do adoecimento, com os intuitos de
prevenir desfechos ruins e evitar mortes desnecessárias. No caso de patologias genéticas,
descobrir qual é o gene envolvido, no caso, e como tratá-lo é uma forma importante de
manter a doença controlada e desvendar novas formas de tratamento.

As cirurgias são o último meio para os pacientes acometidos pelas patologias, uma
vez que possuem um alto custo com materiais e equipamentos e precisam ser executadas
por profissionais preparados e que entendam dos funcionamentos delas. A realização não
ocorre em pequenos centros, com quaisquer tipos de material e equipamento, mas em
centros especializados, com recursos necessários à especificidade demandada.

Acadêmico, no Tópico 1, abordaremos os principais tipos de doenças

cardiovasculares que necessitam de reconstrução por cirurgia, analisaremos um pouco
da fisiopatologia e os principais tratamentos e conheceremos os tipos de cirurgia
cardíaca de urgência evidentes.

2 DOENÇAS QUE GERAM CIRURGIA CARDIOVASCULAR

Não é novidade que as doenças cardiovasculares são responsáveis por um
alto índice de mortalidade, devido ao grau de letalidade tardio e aliado aos hábitos de
vida de uma pessoa. Assim, as intervenções cirúrgicas têm se tornado mais frequentes
em decorrência das consequências, e os profissionais precisam estar preparados para
contemplar essa especialidade.

69
 2.1 DOENÇAS VALVARES
As doenças valvares são o grupo de deficiências ou anomalias nas valvas do
coração – aórtica, mitral, pulmonar e tricúspide. Elas podem ocorrer por conta de distúrbios
congênitos ou em decorrência de patologias adquiridas.

Decisões médicas, com o paciente portador de valvopatia, devem levar em

consideração as características que a diferenciam de outras patologias, com o objetivo
de reduzir a morbimortalidade associada a essas doenças.

O fluxograma a seguir poderá ser considerado uma proposta para o diagnóstico

das valvopatias e demonstrará, em passos sequenciais, como realizar os diagnósticos
anatômico, etiológico e funcional, a fim de ser definida a melhor conduta, alinhada às
melhores práticas devido ao uso racional de recursos.

Figura 1 – Fluxograma - Passos para diagnósticos anatômico, etiológico, funcional e definição de conduta

Fonte: O autor

Mesmo com o protocolo estabelecido pelas diretrizes e com uma maior difusão
dos exames de imagem, ainda, são mantidas a recomendação de uma avaliação clínica
detalhada, imprescindível para o diagnóstico; a tomada de decisão da melhor conduta;
e a manutenção do relacionamento médico-paciente.

Para realizar o diagnóstico, de forma mais clara e eficaz, das valvopatias, alguns
passos são recomendados, e, se seguidos, mantém-se a taxa de efetividade acima dos 90%.

70
 O primeiro passo é se certificar de que a valvopatia é importante do ponto de
vista anatômico, e, se confirmada, é preciso progredir para segundo passo. Caso não
se confirme a realidade anatômica, buscam-se diagnósticos diferenciais em pacientes
sintomáticos, aliados à monitorização da evolução em assintomáticos.

O segundo diz respeito à avaliação da etiologia de dados, sintomas, incluindo

a história clínica, os antecedentes pessoais do paciente e a solicitação de exames
complementares.

No terceiro, é o momento de avaliar os sintomas percebidos, e, nesse caso, o

tratamento farmacológico é o mais indicado para o alívio dos sintomas, até que ocorra
o tratamento intervencionista da doença valvar.

O quarto envolve a avaliação de fatores complicadores da patologia, que

podem ser anatômicos e/ou funcionais, como hipertensão pulmonar, remodelamento
ventricular, disfunção sistólica, dilatação da artéria aorta por aneurisma e Fibrilação Atrial
(FA). Essa avaliação pode ser determinante, para intervenção cirúrgica, em pacientes
assintomáticos.

No quinto e último, ocorre a escolha do tipo de intervenção a ser realizado para

a correção da patologia. A intervenção de escolha pode ser cirúrgica ou, minimamente,
invasiva, por transcateter, com indicação individualizada, a depender do risco operatório, das
comorbidades e da decisão compartilhada de tratamento mais adequado para o paciente.

A valva mitral é acometida por duas patologias importantes: a calcificação e a

degeneração mucoide, ou mixomatosa. A calcificação ocorre com mais frequência nas
mulheres, e varia desde pequenos nódulos até a formação de um tecido rígido ao redor
de todo o anel valvar. Como consequência, a calcificação pode levar à deformação das
cúspides e atingir cordas tendinosas, o que gera o que chamamos de disfunção valvar, de
forma mais frequente, insuficiência cardíaca, e, raramente, estenose valvar.

Quanto à degeneração mixomatosa, a localização dela é mais comum na cúspide

posterior da valva mitral, com a alteração do tecido colágeno dessa valva, quando do
aumento da taxa de polissacarídeos, o que gera uma transformação do tecido denso
em conectivo frouxo, esponjoso, o que desorganiza a estrutura fibrilar e determina
deformidades importantes, além de disfunção valvular e incompetência da valva.

Na valva aórtica, podem ocorrer alterações habituais com o envelhecimento, como

o acúmulo de lipídios, a fibrose, a degeneração colágena, o surgimento de pequenos
nódulos nas bordas, adesões comissurais, além de espessamentos nas bases das
cúspides.

71
 A indicação de intervenção, em pacientes valvares, deve ser, sempre, baseada
na comparação do benefício com o provável risco do procedimento proposto. Para isso,
alguns escores são utilizados, como o EuroSCORE II e o Society of Thoracic Surgeons
(STS), no português, Sociedade de Cirurgiões Torácicos, validados em diferentes populações,
com capacidade preditiva de mortalidade em 30 dias.

Os escores determinam o grau de risco envolvido em uma possível cirurgia de

correção e são muito utilizados para definir o grau de invasão durante essa intervenção
cirúrgica. Escores menores de 4% são tidos como de baixo risco cirúrgico, enquanto os
entre 4 e 8% têm risco intermediário. Acima de 8%, há um alto risco cirúrgico agregado.

Com relação ao escore EuroSCORE II, ao nos depararmos com valores menores
de 4%, consideramos o paciente de baixo risco, e, quando o escore engloba mais de
4%, há um paciente de risco aumentado. Em caso de discrepância entre os escores,
recomenda-se utilizar aquele cujo risco estimado é maior entre os escores.

As diretrizes, ainda, ressaltam que ambos os escores não incluem fatores

relacionados aos desfechos clínicos, como fragilidade capilar e algumas contraindicações
específicas aos procedimentos. Paralelamente, recomenda-se a avaliação clínica
individual, e a decisão intervencionista deve ser compartilhada entre o médico, o
paciente e os familiares.

2.2 DOENÇA ATEROSCLERÓTICA CORONARIANA

A Doença Arterial Coronariana (DAC) se caracteriza pela insuficiência de irrigação
sanguínea no coração através das artérias coronárias. Está, diretamente, relacionada
ao grau de obstrução do fluxo sanguíneo pelas placas ateroscleróticas, o que ocasiona
o estreitamento das artérias coronárias (estenose), assim, devido à redução do fluxo
sanguíneo coronariano, diminui-se a chegada de oxigênio no coração (PINHO et al., 2010).

Por ser de grande ocorrência na população e por causar os eventos

cardiovasculares com os piores prognósticos nesse campo, a discussão a respeito de
um tratamento mais assertivo para cada paciente se torna, extremamente, relevante
(CAERES; NUNES, 2019).

Dentre os fatores que aumentam o risco de desenvolvimento, estão o fumo, a

obesidade, o diabetes mellitus, a hipertensão, a hipercolesterolemia, a história familiar e a
pouca rotina de exercícios e saúde.

Os primeiros sinais clínicos incluem isquemia silenciosa, angina de peito,

síndromes coronarianas agudas e morte súbita cardíaca, com diagnóstico realizado pela
análise dos sinais e sintomas clínicos, eletrocardiograma de repouso, teste de esforço
em esteira, e, a depender do caso, angiografia coronariana.

72
 O exercício físico leve a moderado, realizado regularmente, é recomendado para
a manutenção da saúde e prevenção de inúmeras doenças, redução da produção de
oxidantes e ocorrência de danos oxidativos, o que melhora, e muito, o sistema de defesa
antioxidante e aumenta a resistência dos órgãos e dos tecidos contra a ação deletéria
dos RL (PINHO et al., 2010).

O tratamento se dá por meio farmacológico e realização de procedimentos

para a redução da isquemia e restauração, ou melhora, do fluxo sanguíneo coronariano,
incluindo uma boa mudança alimentar, com alguma suplementação nutricional, além de
exercício físico regular.

Geralmente, a distribuição corporal dessa patologia é irregular e pode ocorrer em

diferentes vasos. À medida que a placa ateromatosa cresce, a luz do vaso é obstruída
progressivamente, o que leva à isquemia e angina de peito, com um grau que varia de
acordo com a demanda de oxigênio que recebe o coração.

Em poucos casos, a placa ateromatosa é rompida por razões desconhecidas,

mas com relação com a morfologia dessa estrutura, o teor de cálcio presente e o
processo inflamatório que a deixa amolecida. O rompimento abre, ao corpo, material
trombogênico, com a ativação das plaquetas e do processo de coagulação, o que
ocasiona trombose aguda e isquemia do miocárdio.

As consequências da isquemia aguda dependem da localização e do grau

obstrutivo. Varia desde uma pequena angina até o infarto do miocárdio sem supra de
ST, ou com supra, o que pode levar ao temido infarto transmural, arritmia ventricular
maligna, defeitos de condução, insuficiência cardíaca, e, letalmente, à morte súbita.

A dissecção da artéria coronária é uma alteração rara e atraumática da camada

íntima da artéria coronária, com a criação de uma falsa luz arterial. O sangue que flui
pela falsa luz, o que limita o fluxo pela luz verdadeira, causa isquemia coronariana ou
infarto. Essa dissecção pode ocorrer nas artérias coronárias com ou sem aterosclerose.

Com relação aos fatores de risco, são os mesmos para o desenvolvimento de

aterosclerose: níveis elevados de lipoproteínas de baixa densidade e lipoproteína a níveis
diminuídos de lipoproteína de alta densidade, nível elevado de apoproteína B (apo B),
níveis séricos elevados de proteína C-reativa, diabetes mellitus, tabagismo, obesidade,
e, como sempre, sedentarismo.

O risco de desenvolvimento de uma doença coronariana piora com o tabagismo;

uma dieta com alto teor de gordura e baixo teor de substâncias vegetais, fibras e
vitaminas C e E; uma baixa ingestão de ácidos graxos poli-insaturados; ômega-3; e
estresse.

73
 Geralmente, o tratamento é iniciado com o intuito de reduzir a sobrecarga
cardíaca, assim, diminui-se a demanda de oxigênio e se melhora o fluxo sanguíneo na
artéria coronária, o que interrompe e reverte o processo de aterosclerose.

O tratamento medicamentoso varia, de acordo com os sintomas, a função

cardíaca e a presença de outras patologias. A recomendação, em geral, parte para
os fármacos antiplaquetários, como forma de prevenção da formação de coágulos, e
o uso de estatinas tende a diminuir os níveis de LDL. Além disso, betabloqueadores
diminuem os sintomas de angina e a taxa de mortalidade pós-infarto, especialmente,
na disfunção do ventrículo esquerdo. O uso de bloqueadores dos canais de cálcio, também,
é recomendado, e, quando combinados com betabloqueadores, podem ser utilizados
nos tratamentos de angina e hipertensão associadas. Já os fármacos nitratos tendem a
dilatar as artérias coronárias, diminuir o retorno venoso e, consequentemente, o trabalho
cardíaco, com o alívio de sintomas de angina.

A intervenção cirúrgica percutânea é recomendada para pacientes com síndrome

coronariana aguda, ou com doença cardíaca isquêmica estável e angina que não tiveram
uma melhora clínica considerável. Quando realizada em pacientes não infartados ou que
possuem complicações significativas, há uma melhora rápida e com retorno ao trabalho
e às atividades habituais quando da inserção de stent, mas a orientação é a de evitar
atividades extenuantes por, aproximadamente, seis semanas. Nesse procedimento, a
cobertura, por endotélio, do stent, ocorre de início, o que reduz o risco de trombose, mas
as substâncias antiproliferativas liberadas podem inibir esse processo e prolongar o risco
de trombose, o que justifica o uso de antiplaquetários.

A prevenção passa pela modificação dos fatores de risco da aterosclerose e

redução e corte do fumo, com uma dieta saudável, exercícios físicos regulares, e controle
efetivo da hipertensão, ou diabetes. Quando realizada precocemente, com uma terapia
farmacológica, em pacientes sem elevação de ST de alto risco, possui um comprovado
benefício para a redução de eventos cardiovasculares (CAERES; NUNES, 2019).

Em termos cirúrgicos, a revascularização do miocárdio traz grandes benefícios,

como uma maior sobrevida e a menor ocorrência de infarto, quando comparada à
intervenção coronária percutânea. Já quando associada a tratamentos medicamentosos,
apresenta uma maior resolução dos sintomas anginosos. Entretanto, o intervencionismo,
por via percutânea, mostra uma alternativa à intervenção, para revascularização do
miocárdio, quando há pacientes com isquemia miocárdica refratária ao tratamento
farmacológico e alto risco cirúrgico.

74
 NOTA
As doenças das valvas do coração são responsáveis por uma alta
mortalidade no nosso país. Devem ser tratadas de forma imediata,
e se pode realizar uma cirurgia corretiva para melhorar a sobrevida
dos pacientes.

2.3 DOENÇAS CONGÊNITAS

As cardiopatias congênitas compreendem um grupo de patologias cardíacas
importantes e que, se diagnosticadas, ainda, na infância, levam a um melhor prognóstico.
As mais comuns envolvem os defeitos do septo ventricular e do septo atrial secundum
e a tetralogia de Fallot, que leva à cianose, sendo que fatores ambientais e genéticos
contribuem para o desenvolvimento desse grupo de doenças.

Do ponto de vista dos fatores ambientais, as mais comuns incluem a doença

pregressa materna, a presença de agentes teratogênicos e a idade materna, com as
trissomias do 21, do 18 e do 13, incluindo a monossomia do X, claramente, associadas a
esse grupo de patologias.

Outros casos conhecidos são as deleções e as duplicações subcromossômicas,

ou mutações unigênicas, que afetam outros órgãos, além do coração. Os defeitos de
um único gene causam mutações na fibrilina-1 e síndromes de Holt-Oram e de Noonan,
além de defeitos isolados.

Nenhuma etiologia genética identificável é detectada em cerca de 72% dos

pacientes com uma doença cardíaca congênita. O risco de recorrência de cardiopatia
congênita, em uma família, varia, de acordo com a causa. É importante identificar os
fatores genéticos envolvidos, pois a sobrevida desses pacientes é alta, e chega, mesmo,
a estabelecer família.

O grupo de anomalias cardíacas congênitas é classificado em patologias

cianóticas e acianóticas. Em termos fisiológicos, elas variam desde o sopro assintomático,
a discrepância entre pulsos, a cianose grave, a insuficiência cardíaca, até o colapso
circulatório.

Quando há a presença de cianose, as complicações podem incluir policitemia,

tromboembolismo, infarto do miocárdio, distúrbios hemorrágicos e abscesso cerebral.
Na tetralogia de Fallot, o paciente pode apresentar hipercianose.

A depender do tipo de anomalia, pode haver uma redução do fluxo sanguíneo

para os pulmões, o que gera insuficiência cardíaca e cianose. Os sopros, geralmente, são
disfunções audíveis durante o exame clínico, e podem ser variáveis ou não específicos.

75
 A fisiopatologia é observada logo que o bebê nasce, pois a resistência vascular
pulmonar é mais elevada e o fluxo de sangue, nessa comunicação, pode ser menor ou
bidirecional nas primeiras 24h até 48h de vida. A resistência tende a cair, e à medida que o
sangue flui em um curso natural, da esquerda para a direita, o lado direito aumenta o
fluxo sanguíneo pulmonar e a pressão da artéria pulmonar em diferentes níveis. Quanto
maior o aumento, mais graves são os sintomas. Geralmente, uma pequena derivação da
esquerda para a direita não causa sinais ou sintomas.

Nas lesões obstrutivas, o fluxo sanguíneo é obstruído, e provoca alterações

pressóricas gerais, o que gera sobrecarga de pressão na região proximal à obstrução,
com hipertrofia ventricular e insuficiência cardíaca. O principal episódio clínico é o sopro
cardíaco, resultante da turbulência do fluxo de sangue pelo ponto obstruído.

A maioria das derivações da esquerda para a direita e das lesões obstrutivas

produz o que chamamos de sopro sistólico, que é mais audível na superfície mais
próxima do ponto de origem, o que ajuda a diagnosticar a localização.

A elevação do fluxo pela valva pulmonar, ou aórtica, produz o que chamamos

de sopro mesossistólico. Quando há um fluxo regurgitante na valva atrioventricular, ou
um fluxo que passa por defeito do septo ventricular, ocorre o sopro holossistólico, que
encobre a primeira bulha cardíaca e passa despercebido na ausculta.

Nesse ponto, a cianose central é detectada pela pigmentação azulada dos

lábios, língua e leito ungueal, devido ao aumento da hemoglobina desoxigenada e à
baixa saturação de oxigênio. Na cianose perioral e na que acomete as extremidades,
mas sem cianose dos lábios ou leito ungueal, a causa é a vasoconstrição periférica, algo
perceptível em neonatos.

Em lactentes, a insuficiência cardíaca apresenta sinais e sintomas clássicos,

como taquicardia, taquipneia, dispneia, diaforese na amamentação, irritabilidade e
hepatomegalia, mucosas pálidas ou cianóticas, extremidades frias, pulsos fracos,
hipotensão arterial e resposta tardia a estímulos.

A presença de dor torácica, normalmente, não tem origem cardíaca. Em

lactentes, manifesta-se com uma irritabilidade acentuada na amamentação. Em
crianças e adolescentes, está associada ao esforço, e tem, como principal causa, a
anomalia coronariana.

A síncope, sem outros sintomas e associada a esforços, ocorre pela

miocardiopatia, anomalias da artéria coronária ou síndromes arrítmicas, e afeta atletas
em idade colegial, de forma mais comum.

76
 Dentre as malformações, a doença cardíaca congênita é a patologia mais comum.
São malformações importantes que comprometem a sobrevida e a qualidade de vida do
paciente. Há uma pequena ocorrência entre os nascidos vivos e prevalência semelhante
em todo o mundo, sendo a principal causa de mortalidade desde o nascimento. Ainda, a
incidência é considerada alta diante da gravidade.

A forma crítica costuma ser letal quando não tratada, mas o diagnóstico preciso
e o tratamento eficaz são viáveis, mesmo diante de lesões cardíacas congênitas mais
complexas. As terapias cirúrgicas eficazes aumentaram a expectativa de vida.

O diagnóstico, geralmente, é feito com exames complementares, como oximetria

de pulso, eletrocardiograma, radiografia de tórax e ecocardiografia, e se pode solicitar
uma angiografia cardíaca com ressonância magnética/tomografia computadorizada,
ou cateterismo com angiocardiografia. Nos neonatos, realiza-se a ecocardiografia
diagnóstica final, e se recomenda a triagem universal para cardiopatia congênita grave,
com a oximetria de pulso para todos os nascidos antes da alta hospitalar.

Os neonatos cuja triagem universal seja positiva devem ser avaliados pela
busca por cardiopatias congênitas e outras causas de hipoxemia, com a realização de
radiografia de tórax, eletrocardiograma, ecocardiografia e exame de sangue.

O tratamento visa, tão somente, à estabilização clínica da insuficiência cardíaca,

e a maioria das crianças exige uma reparação cirúrgica, com exceção das que possuem
defeitos do septo ventricular menores, ou que fecham com o tempo, incluindo os casos
de disfunção valvar leve.

O uso de oxigênio tende a reduzir a hipoxemia e a dificuldade respiratória, mas

deve ser prescrita se, absolutamente, necessária nos portadores de lesões de derivação
esquerda-direita ou doença cardíaca obstrutiva esquerda, pois, geralmente, exacerba-
se a circulação pulmonar.

Outras terapias incluem fármacos inotrópicos, diuréticos e redutores de pós-carga

cardíaca. As prescrições costumam incluir um diurético, um inibidor da ECA, ou um diurético
poupador de potássio, particularmente, se doses altas de furosemida são necessárias.

Betabloqueadores são melhor utilizados em pacientes com insuficiência cardíaca

congestiva crônica, enquanto os digitálicos são menos frequentes, mas usados em
portadores de insuficiência cardíaca por derivações esquerda-direita e no pós-operatório
de portadores de cardiopatia congênita.

A recomendação universal é manter uma dieta hipossódica, embora dependa da

doença e das manifestações específicas. Nos pacientes em fase crítica, a alimentação
saudável deve ser mantida para minimizar o risco de enterocolite necrosante, e, em
lactentes com deficiência cardíaca, por derivações esquerda-direita, recomenda-se a
ingestão hipercalórica. Alguns pacientes podem necessitar de alimentação por sonda, o
que deve garantir o crescimento.
77
   O conhecimento para a assistência a esses pacientes é mais complexo e
deve incluir treinamento em clínica médica, cardiologia geral, cardiologia pediátrica e
subespecialidades. Do ponto de vista cirúrgico, os pacientes com cardiopatia congênita,
no adulto, apresentam-se com um grande número de associações de diversas doenças
cardíacas e não cardíacas, o que exige, do cirurgião, conhecimento não só da cardiopatia
congênita, mas, também, do manejo, em operações valvares, das doenças da aorta, das
arritmias e das demais subespecialidades.

2.4 ARRITMIAS
Uma arritmia cardíaca é um distúrbio de geração ou condução do impulso
elétrico do coração, o que provoca alterações no ritmo. Podem ser benignas ou malignas
e atingem, em especial, pacientes com doenças cardíacas, como infarto e insuficiência
cardíaca congestiva.

Em geral, são dois os tipos de arritmias: a taquicardia, quando há batimentos

rápidos demais; e a bradicardia, quando o batimento é descompassado e irregular.
Se não é diagnosticada de forma correta ou precoce, a arritmia cardíaca pode levar à
parada cardíaca, ao desenvolvimento e outras patologias cardíacas e à morte súbita,
sendo, esta última, fatal, e causada pela perda da função do miocárdio.

Dentre as bradiarritmias, há a doença do nó sinusal, que se manifesta com

bradicardia sinusal, parada sinusal, bloqueio sinoatrial ou síndrome bradicardia-
taquicardia, com os bloqueios atrioventriculares de primeiro e segundo graus.

Como taquiarritmias, existe o QRS estreito, de origem supraventricular,

dividido em dependentes e independentes do nó atrioventricular, com taquicardia
supraventricular por reentrada nodal atrioventricular, taquicardia supraventricular por
reentrada atrioventricular, taquicardia atrial, fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardias
com QRS largo e taquicardia ventricular.

Os principais sintomas associados às arritmias são cansaço repentino, palpitações,

desorientação no tempo e no espaço, hipotensão e angina. O diagnóstico deve ser
realizado por um arritmologista, ou eletrofisiologista, cardiologistas especializados em
arritmias e distúrbios de condução, com solicitação de eletrocardiograma de repouso de
24 horas e, mesmo, teste ergométrico.

Há tratamentos disponíveis e que se baseiam, principalmente, em medicamentos,

em cirurgia de ablação por cateter, ou implante de dispositivos para a correção do ritmo,
como o marca-passo, o ressincronizador e o cardioversor. A sobrevida de pacientes
com arritmias é alta, e, geralmente, o tratamento medicamentoso tem resultados
favoráveis. Uma boa alimentação e a prática regular e controlada de exercícios físicos
são recomendações-padrão para o paciente.

78
2.5 ENDOCARDITES
A patologia conhecida como endocardite corresponde a um conjunto de agentes
infecciosos invasores das superfícies internas do coração, o que provoca um processo
inflamatório, com estruturas com plaquetas, fibrina e microrganismos infecciosos.

Um dos fatores de risco mais elevados é a baixa higiene bucal, incluindo o uso
de agulhas e de seringas compartilhadas, ou durante algum procedimento odontológico
com sangramento. Os sintomas, geralmente, aparecem imediatamente, ou em alguns
dias após a contaminação, e incluem dores musculares e nas articulações, fadiga,
disúria e hematúria, febre, tosse persistente e até sudorese noturna.

Para o diagnóstico da endocardite, utilizam-se os critérios de Duke, com a

solicitação de um ecocardiograma transtorácico, por ser rápido e não invasivo, de alta
especificidade, mas com baixa sensibilidade. O ecocardiograma transesofágico tem
um menor uso por ser de alto custo, mas apresenta altas sensibilidade e especificidade,
sendo mais utilizado em pacientes com próteses valvares e para uma avaliação das
complicações da doença.

Pelo exame ecocardiográfico, a visualização é de uma massa ecogênica bem

aderida à superfície endocárdica, de aspecto e mobilidade anormais, o que acomete,
principalmente, a câmara na qual ocorre a regurgitação, e tende a crescer em folhetos
de próteses biológicas e ao redor do anel de próteses mecânicas. Dessa forma, o
diagnóstico só pode ser diferencial, principalmente, em pacientes com alterações
degenerativas nas valvas esquerdas, com necessidade de hemodiálise, diabéticos ou
usuários de drogas, sendo que os Estafilococos aureus são a causa mais frequente de
endocardite (BARROSO; CORTELA; MOTA, 2014).

O tratamento ocorre a nível hospitalar, com a aplicação da antibioticoterapia

venosa por, no mínimo, quatro semanas, e, a depender do tipo de bactéria, são utilizadas
as penicilinas, os aminoglicosídeos, a vancomicina ou cefalosporinas. A prevenção, o
diagnóstico precoce, a terapia medicamentosa e o acompanhamento podem reduzir
o impacto no curso patológico dos cardiopatas de maior risco e a própria endocardite
infecciosa.

2.6 URGÊNCIAS CIRÚRGICAS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

Na cirurgia vascular, rotineiramente, deparamo-nos com situações de
emergência e urgência, as quais necessitam de preparo médico adequado para o
atendimento de pacientes. Para distinguir os casos que necessitam de intervenção
imediata, define-se, como emergência, a constatação de condições de agravo à saúde
que geram risco de vida, ou sofrimento intenso, e exigem tratamento imediato. Já
a urgência se define como um imprevisto à saúde, com ou sem risco de vida e com
necessidade de assistência imediata.

79
 Dentre as urgências cardíacas que necessitam de cirurgia imediata, a oclusão
arterial aguda, ou isquemia aguda de extremidade, é considerada quando ocorre uma
redução súbita ou piora da perfusão sanguínea nas extremidades, o que causa uma
ameaça à viabilidade dos membros. As causas mais descritas englobam a trombose, a
embolia, o trauma vascular, as oclusões nas intervenções diagnósticas e terapêuticas,
as revascularizações arteriais com pontes e a endarterectomia. Embora os sinais e os
sintomas pareçam, é necessário entender a causa antes de estabelecer a conduta
adequada.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com gota, neuropatia, hemorragia

venosa espontânea e traumas de tecidos moles. Precisa haver um exame cuidadoso
do membro afetado para detectar sinais de isquemia, sensibilidade e força muscular
diminuídos.

É preciso palpar os pulsos femoral, poplíteo, dorsal do pé, tibial posterior nos
membros inferiores, incluindo braquial, radial e ulnar nos superiores, com a avaliação da
presença de fluxo no lado sintomático, com o uso de doppler de ondas contínuas. No caso
de um fluxo audível, deve-se medir a pressão de perfusão com um esfigmomanômetro
acima do tornozelo ou o mais próximo possível da região a partir da qual o fluxo é audível.

O tratamento inicial se dá por infusão de heparina por via intravenosa, para

evitar a propagação de trombos, além de exames de imagem, como ecodoppler colorido,
angiotomografia computadorizada ou angiorressonância, para a determinação da
natureza e da extensão da oclusão para o planejamento do procedimento intervencionista.
O principal objetivo é restaurar o fluxo no membro isquêmico, pela revascularização com
cirurgia aberta ou endovascular. O tratamento endovascular inclui infusão de agentes
trombolíticos, controlada por cateter; farmacomecânica; e aspiração do trombo, mediada
por cateter.

Outra condição com intervenção imediata envolve o trauma vascular, definida a

lesão do segmento venoso axilobraquial para a extremidade superior e femoropoplíteo
para a inferior. É considerada uma condição complexa pela gravidade da lesão e
pelo diagnóstico tardio. Ainda, trata-se de uma patologia de alta morbimortalidade,
principalmente, frente a um trauma vascular torácico com secção da aorta e grandes
lesões venosas intra-abdominais, ou nos membros inferiores.

Em todos os casos, os exames físicos vascular e neurovascular completos, com

identificação dos pulsos distais, são obrigatórios em todos os pacientes, e a presença
de um ou mais pulsos fracos, associados a uma lesão ortopédica, deve gerar uma
solicitação de exame de imagem. O diagnóstico conclusivo ocorre pela história clínica
e exames físico e complementares. A arteriografia é o padrão-ouro dos exames de
imagem para esse diagnóstico.

80
 O tratamento visa às salvações da vida e do membro comprometido. Para os
pacientes com perda de tecidos moles e lesão vascular, deve-se realizar a exploração
vascular de emergência, e aqueles com uma menor perda desses tecidos moles, com
algum sinal de lesão vascular, devem ser, rapidamente, levados a um centro cirúrgico.

A isquemia mesentérica é o resultado da insuficiência de fluxo de sangue para

atender a uma demanda metabólica do intestino, uma condição fatal a despeito dos
avanços para o tratamento de doenças vasculares.

A fisiopatologia é disparada quando a perfusão dos principais órgãos irrigados

pela circulação mesentérica é insuficiente, incluindo intestinos delgado e grosso,
estômago, fígado, vesícula biliar e pâncreas. Podem marcar presença diferentes
fisiopatologias, como obstruções arteriais ou venosas, ausência de obstrução vascular
e presença de transtorno da perfusão tecidual. As lesões intestinais, por sua vez, são
consequência da falta de suprimento sanguíneo e da reperfusão.

Os sintomas clássicos abarcam a dor abdominal constante e intensa. Quando

palpados os órgãos dessa região, não há expressão de dor, rigidez na parede abdominal,
melhora com uso de analgésicos, e sem sinais de irritação peritoneal. Nos casos
detectados, como de origem embólica, os sintomas de embolia, nos membros inferiores
e sistemas renal e cerebral, são o foco e devem ser triados.

A prevenção segue com a anticoagulação da arritmia cardíaca, a revascularização

quando da isquemia mesentérica crônica ou assintomática, e tratamento das placas
ateroscleróticas da aorta torácica.

O diagnóstico é realizado pela exclusão de afecções mais comuns, sendo

necessária a tomografia de abdome, com contraste venoso, para avaliar as fases venosa
e arterial da circulação mesentérica, a perfusão do intestino, além da descoberta de
outras causas para o quadro abdominal.

Em pacientes suspeitos de infarto intestinal ou iminente, a laparotomia

exploradora é a cirurgia de escolha para encontrar a causa da isquemia, corrigi-la
e avaliar a viabilidade do intestino. Geralmente, a oclusão por embolia se deve a um
trombo cardíaco, relativamente, organizado, e a terapia trombolítica não é indicada, pois a
trombólise pode fragmentar o trombo e provocar embolização distal, que não pode ser
tratada com embolectomia e/ou trombólise, o que leva ao infarto intestinal.

Uma das urgências mais comuns é o pé diabético, definido como o conjunto

de manifestações nos pés dos pacientes diabéticos, como alterações neurológicas,
isquêmicas, infecciosas, ortopédicas e funcionais. Geralmente, esses pacientes chegam,
para o tratamento, em condições difíceis, principalmente, por apresentar neuropatia,
isquemia e infecção associadas, cujo tratamento é a amputação do membro para salvar a
vida e manter as funções vitais.

81
 Os sinais e os sintomas incluem dor do tipo queimação, pontadas, paresia,
parestesia, dor leve à forte, sensação de frio, cãibras, atrofia muscular do pé, dedos
em martelo ou em garra, hálux valgo, úlcera plantar, ressecamento da pele, fissuras,
hipertermia, edema e alterações ungueais.

O diagnóstico, quase sempre, é realizado com duas medidas simples: coleta da

história clínica e exame visual dos pés. A segunda medida, que pode ser realizada pelo
paciente, por familiares e/ou pelo profissional de saúde habilitado, representa o meio de
diagnóstico mais efetivo, pois detecta uma alteração, ainda, pequena, ou, mesmo, uma
lesão na fase inicial, que pode causar uma grande lesão futura.

A inspeção deve ser feita todos os dias para procurar cortes, bolhas, vermelhidão,
inchaço, calos e outros problemas. Acrescentam-se medidas para se evitar a ulceração,
cuidados com a marcha e com o tipo de calçado, bons hábitos de higiene, corte de
unhas e uso de lixa, quando necessário.

As infecções de um pé diabético podem ser classificadas de acordo com a

severidade, a profundidade, a extensão e o tempo de evolução. Além disso, a presença
de material necrótico e a forma de coleta do material para a cultura podem influenciar
na escolha da terapia.

O paciente diabético é capaz de conviver vários anos com uma úlcera neuropática
enquanto não apresenta isquemia. Contudo, em associação com uma infecção, pode
evoluir para gangrena de parte do pé ou de toda a perna, até a amputação do membro
na porção distal ou proximal.

O diagnóstico passa por uma anamnese bem feita e por um exame físico.
Qualquer profissional com formação mínima é capaz de diagnosticar ou de suspeitar de
uma isquemia no pé em um paciente diabético, realizados uma boa história clínica e um
exame adequado dos pés.

O paciente com pé diabético neuroisquêmico, isquêmico-infeccioso, ou

neuroinfeccioso, deve ser encarado como uma emergência médica. Dessa forma,
devem ser tomadas medidas imediatas, devido ao risco de perda do membro ou de
morte do paciente por sepse. As feridas, clinicamente, não infectadas não requerem
antibioticoterapia, mas, com a presença das infectadas, a escolha do antibiótico deve
ser feita com base no patógeno mais provável e o espectro deve ser estreitado o máximo
possível.

As drogas mais utilizadas são os antidepressivos tricíclicos; o uso tópico de

creme com capsaicina, para aliviar o desconforto localizado; e ácido α-lipoico, também,
conhecido como ácido tióctico, para retardar, impedir, ou, mesmo, reverter a evolução
da neuropatia.

82
 O controle metabólico rigoroso de diabetes é fundamental para a prevenção e
o tratamento, além da remoção de calos, do controle de infecções, da redução de peso,
do alívio dos pontos de pressão sobre a lesão e da redistribuição da pressão no pé. A
maioria das recomendações não inclui a prescrição de analgésicos para o controle da dor
neuropática, por serem ineficazes e os mais potentes trazerem o risco de desenvolver
dependência.

O tromboembolismo venoso é a condição frente a qual um coágulo se forma

dentro das veias do sistema venoso profundo dos membros inferiores, veias pélvicas
e membros superiores. É uma das patologias vasculares mais temidas pelos pacientes
e pouco divulgada e estudada no meio médico, devido à apresentação clínica discreta
dela. Muitas vezes, provoca, apenas, dor no membro restrito à panturrilha, com edema e
empastamento leve.

O diagnóstico e o tratamento, quase sempre, são retardados, o que leva a um

risco maior de óbito na fase aguda, por embolia pulmonar. Já na fase tardia, podem
ocorrer comorbidades, como úlceras que não cicatrizam e todos os sinais e sintomas
de insuficiência venosa crônica, o que traz sofrimento aos pacientes acometidos. A
flebografia é o exame considerado padrão-ouro para o diagnóstico, reservada para
situações nas quais os outros testes são incapazes de definir o diagnóstico.

Em pacientes na fase aguda, é recomendada a deambulação precoce ao

invés do repouso em um leito, quando possível. Deve-se avaliar o risco de hemorragia
quando da prescrição de um tratamento anticoagulante na tromboembolia. Os diversos
anticoagulantes podem apresentar diferentes riscos para hemorragias, a depender da
intensidade do tratamento, do uso concomitante de outros anticoagulantes, trombolíticos e
antiplaquetários, incluindo as características do paciente e as comorbidades.

As erisipelas e linfangites são duas patologias urgentes, facilmente, detectáveis,

conhecidas desde os relatos bíblicos, em textos da Mesopotâmia e referenciados por
Tucídides, a respeito da presença dessas afecções na Guerra do Peloponeso.

As linfangites são caracterizadas por processos inflamatórios e/ou infecciosos que

acometem os vasos linfáticos e o interstício e, por eles, são difundidas. A mais conhecida
é a erisipela, caracterizada pela infecção da pele e mucosas, pelo Stafilococos pyogenes,
do grupo A de Lancefield, com uma menor frequência do grupo B, C, G ou H, e, mais
raramente, por Stafilococos aureus.

As manifestações clínicas envolvem as estruturas dérmicas superficiais e

apresentam bordos bem definidos e elevados, o que evolui pela quebra da barreira da
pele, decorrente de abrasões, ferimentos, arranhaduras de gatos, picadas de insetos,
úlceras, fissuras interdigitais, queimaduras e ferida cirúrgica, com a permissão de
entrada do agente infeccioso na derme e no tecido subcutâneo.

83
 As lesões cutâneas são reconhecidas por uma faixa eritematosa com edema e
brilho, bordos elevados e contornos delimitados, com a pele adjacente, que avançam
de forma centrípeta à progressão da infecção e podem atingir as linfonodos regionais,
parecidas com uma lista eritematosa em forma de estrias.

Os sintomas mais comuns são mal-estar, astenia, cefaleia, febre, calafrios,

náuseas, vômitos e dor, o que confirma o aparecimento de edema, eritema, adenite,
vesículas, bolhas, flictenas e descamação. O diagnóstico é, essencialmente, clínico,
no entanto, os exames laboratoriais e de imagem são necessários para acompanhar a
evolução do paciente e auxiliar na conduta terapêutica.

Na fase inicial, as linfangites possuem sintomas comuns dos de outras doenças

infecciosas antes do aparecimento das lesões dérmicas, o que torna o diagnóstico mais
difícil. Pode confirmá-lo, somente, o surgimento de sinais e sintomas cutâneos. O próprio
paciente, nas recidivas, já identifica o surto infeccioso antes mesmo do aparecimento
das lesões na pele, o que o faz procurar um tratamento médico com o diagnóstico feito.

O diagnóstico laboratorial traz informações relevantes para o acompanhamento

da doença. É comum o hemograma evidenciar eosinofilia, linfocitose e leucocitose
à esquerda. A velocidade da hemossedimentação é um dos indicadores do estado
inflamatório, útil para o controle terapêutico.

Os exames de imagem podem ser utilizados para diferenciar edemas, celulite

infecciosa grave e fasceíte necrotizante, e mostram a presença de gás nos tecidos
moles. A linfocintilografia radioisotópica detecta anormalidades por análises quantitativa,
semiquantitativa e qualitativa. O ecodopllercardiograma deve ser empregado quando há
suspeita de TVP e/ou tromboflebite.

O tratamento se baseia em antibioticoterapia, geralmente, intramuscular, e a

cada três a cinco dias, por 10 a 14 dias. O regime ambulatorial pode ser considerado frente
a infecções graves e pacientes idosos e/ou imunocomprometidos, para administração
endovenosa de forma contínua ou intermitente. Para as lesões cutâneas, prefere-se a
aplicação de soluções antissépticas e cremes corticotrópicos, para alívio do prurido e
da sensação de ardor.

O aneurisma de aorta abdominal representa um dos maiores desafios para os

cirurgiões vasculares, definido como a dilatação acima de 50% do diâmetro esperado para
a artéria aorta nessa porção do corpo. É uma emergência cirúrgica de altíssimo risco e
constitui um desafio enorme para quem atende tais pacientes.

O diagnóstico, geralmente, é tardio, pois, quando os pacientes são atendidos

com dor abdominal, não há uma pronta suspeita. Pode ser realizado pelo socorrista
clínico ou pelo cirurgião, um dos fatores mais importantes para a sobrevida desses
pacientes.

84
 A maioria dos aneurismas é assintomática, e a descoberta é incidental durante
exames de imagem, como ultrassonografia, tomografia computadorizada, ou ressonância
magnética para investigação de outras patologias. A dor abdominal, ou nas costas, bem
atípica, pode estar presente, mas não se deve esperar essa ocorrência para se fazer
o diagnóstico. A palpação sistemática do abdome, durante o exame vascular, pode
detectar uma massa abdominal pulsátil, mas a sensibilidade é pobre. A dor abdominal
aguda e o choque estão, usualmente, presentes no caso de ruptura, algumas vezes,
precedidos de dor abdominal menos intensa em caso de ruptura contida.

É indicado que a unidade hospitalar possua uma sala híbrida, na qual se possa
fazer a correção por reparo de aneurisma aórtico por via endovascular e por cirurgia
aberta (SILVA, 2015). Esse tratamento deve ser encarado por um time multidisciplinar,
que envolva socorrista, cirurgião vascular, anestesista, radiologista, enfermeiros,
técnicos de radiologia e enfermagem, pessoal do banco de sangue e intensivista.

NOTA
As emergências cirúrgicas cardíacas devem ser tratadas com prioridade
em serviços de saúde, e o profissional precisa estar capacitado para
identificar e diferenciar sinais e sintomas diversos de outras patologias.
É a diferença entre manter a vida e a perder um paciente.

85
 RESUMO DO TÓPICO 1
Neste tópico, você aprendeu:

• As patologias valvares são responsáveis por altos índices de mortalidade,

principalmente, no nosso país, assim, são necessárias correções cirúrgicas para
evitar mortes e, até mesmo, oferecer sobrevida aos pacientes.

• Dentre as principais patologias que necessitam de procedimentos cirúrgicos, estão

as cardiopatias congênitas, o pé diabético e as erisipelas, as quais, nem sempre,
demandam cirurgias, mas, se ocorrem complicações, o paciente necessita de
assistência imediata.

• As doenças congênitas podem ser detectadas, ainda, durante a gestação, porém, se

identificadas após o nascimento, devem ser investigados fatores de risco familiares e
intervenção medicamentosa, em sua maioria, para um tratamento.

• O uso de medicamentos, para o tratamento de patologias cardíacas, pode evitar custos

com cirurgias e internações, e permite, aos pacientes, uma sobrevida monitorada,
desde que continuem o tratamento farmacológico com exercícios físicos e boas
práticas de vida.

86
 AUTOATIVIDADE
1 Doenças cardíacas acometem boa parte da população mundial. O pé diabético é a
que mais preocupa as autoridades de saúde e a que mais atinge os pacientes com
diabetes em qualquer estágio e traz sequelas se não tratada em tempo. A respeito do
pé diabético, analise as afirmativas a seguir:

I- A prevenção e o tratamento devem estar focados no controle rigoroso da diabetes

e dos sintomas clássicos, principalmente, do valor da glicemia capilar.
II- Os sintomas mais comuns se manifestam, como dor do tipo queimação, parestesia,
dor que varia de leve a forte intensidade e cãibras.
III- A base para o diagnóstico consiste em duas medidas simples: exame de sangue e
exame clínico.
IV- Uma manifestação neurológica que ocorre nos nervos dos pés.

Assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) Apenas a afirmativa I está correta.
b) ( ) Todas as afirmativas estão corretas.
c) ( ) Apenas as afirmativas I e II estão corretas.
d) ( ) Apenas a afirmativa IV está incorreta.
e) ( ) Todas as afirmativas estão incorretas.

2 Dentre as patologias cardíacas, as cardiopatias congênitas devem ser diagnosticadas,

ainda, no ventre. É certo que adultos podem ter achados de alguma dessas doenças,
mas, enquanto crianças, ou bebês, devem ser acompanhadas, e sinais podem ocorrer
na vida intrauterina, que chamem atenção para uma cirurgia cardíaca. Com relação
às cardiopatias congênitas, analise as afirmativas a seguir:

I- A tetralogia da Fallot é uma das cirurgias cardíacas mais conhecidas.

II- Certas anormalidades cromossômicas numéricas estão, fortemente, associadas a
cardiopatias congênitas, mas respondem por, apenas, 5 a 6% dos pacientes.
III- São classificadas em anomalias congênitas cianóticas e acianóticas.
IV- Fatores ambientais e genéticos contribuem para o desenvolvimento de uma
cardiopatia congênita.

Assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) Todas as afirmativas estão corretas.
b) ( ) Todas as afirmativas estão incorretas.
c) ( ) Apenas a afirmativa I está incorreta.
d) ( ) Apenas as afirmativas II e III estão corretas.
e) ( ) Apenas as afirmativas I, II e IV estão corretas.

87
 3 Um dos cuidados essenciais no pós-cirúrgico de uma cirurgia cardíaca é a
necessidade de prevenção de infecções, e alguns fatores são considerados preditores
desses distúrbios, principalmente, por alterações no equilíbrio orgânico e no cuidado
intensivo. A respeito desses fatores, analise as afirmativas a seguir:

( ) Obesidade.
( ) Hemodiálise prévia ao procedimento.
( ) Pacientes com idade abaixo de 60 anos.
( ) Tratamento com imunossupressores.
( ) Sistema imunológico comprometido.
( ) Tempo de circulação extracorpórea acima de 100 minutos.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA, que aponta os fatores de

risco para infecções em um pós-operatório:

a) ( ) V - V - V - V - V - V.
b) ( ) F - V - F - V - V - F.
c) ( ) V - V - F - V - V - F.
d) ( ) F - F - V - V - F - F.

4 As doenças valvares são patologias, ou anomalias, nas valvas do coração, e podem

ocorrer por conta de distúrbios congênitos ou em decorrência de patologias
adquiridas. A identificação delas chega a ser tardia, porém, se detectadas de forma
preventiva, têm uma alta taxa de sobrevivência. Assim, discorra a respeito dessas
doenças valvares, sintomas, diagnósticos e principais tratamentos.

5 Endocardite é a inflamação das estruturas internas do coração. Quando causada por

um agente infeccioso, é chamada de endocardite infecciosa, e acontece quando
esses microrganismos de outras partes do corpo, ou externos, percorrem o sistema
circulatório e se anexam às estruturas das válvulas cardíacas. Assim, discorra a
respeito das endocardites, fisiopatologia, sintomas e tratamentos.

88
UNIDADE 2 TÓPICO 2 —
PRINCIPAIS CIRURGIAS
CARDIOVASCULARES

1 INTRODUÇÃO
Denomina-se, como cirurgia cardíaca, todo e qualquer procedimento realizado
para tratar de lesões, deformidades e doenças que possam afetar o coração e o sistema
circulatório. Costuma ser muito delicada, uma vez que visa tratar de uma das áreas mais
importantes e essenciais para o funcionamento do corpo humano.

Algumas cirurgias cardíacas são realizadas para tratar de condições, como

deformidades ou mal desenvolvimento valvar, e outras para cuidar de arritmias, restabelecer
o fluxo de sangue nas coronárias, como na revascularização, assim, algumas veias, ou
artérias, são usadas para levar sangue a regiões do coração nas quais há obstrução por
placas ateromatosas.

É uma especialidade médica, extremamente, importante, muito pela alta taxa de

sucesso nos procedimentos, mas, também, pelo fato de utilizar materiais e instrumentos
delicados, capazes de penetrar em vasos, desobstruir fluxos e devolver o sangue a espaços
corporais. Os profissionais, igualmente, habilidosos, detectam anormalidades por
alterações de sinais vitais, manifestações sistêmicas ou locais das patologias cardíacas.

Acadêmico, no Tópico 2, abordaremos os principais tipos de cirurgias cardíacas,

técnicas e formas de operação, incluindo os instrumentos e as intervenções cirúrgicas
mais praticadas no meio médico.

2 PRINCIPAIS CIRURGIAS CARDIOVASCULARES

Apesar de ser um procedimento de alta complexidade, normalmente, uma
cirurgia cardíaca ocorre com o mais completo sucesso, de forma a difundir as novas e
avançadas tecnologias empregadas em procedimentos.

Como principais cirurgias, há o fechamento percutâneo de forame oval patente; a

revascularização do miocárdio; o implante percutâneo; e o desenvolvimento de técnicas
em cirurgia robótica, com os mesmos materiais das cirurgias presenciais.

89
 2.1 FECHAMENTO PERCUTÂNEO DE FORAME OVAL
PATENTE (FOP)
O forame oval patente ocorre quando há uma anormalidade no septo interatrial,
ainda, durante a vida intrauterina, o que permite que o sangue oxigenado passe pelo
septo interatrial, diretamente, para a circulação sistêmica, a fim de se evitarem os
pulmões, ainda, em desenvolvimento.

A fisiopatologia continua a se desenvolver no nascimento, com a expansão dos

pulmões, o que aumenta o retorno sanguíneo para o átrio esquerdo e faz com que a
lâmina do septo primum se funda à do septo secundum, com a oclusão, então, do forame
oval.

Em alguns indivíduos maiores, essa lâmina do septo primum não se funde com

o septo secundum, com a formação de um orifício virtual que se abre com o aumento
da pressão intratorácica, o que permite a passagem de fluxo do átrio direito para o átrio
esquerdo e caracteriza a patologia, o tratamento mais adequado de implante de prótese
transcateter (GOMES, 2021).

Para ser realizada a cirurgia, é necessária uma prótese de oclusão percutânea,

transcateter, autoexpansível, com fixação tipo âncora dupla em forma de estrela de
quatro pontas. Os braços que compõem esse sistema de ancoramento são recobertos
nos dois lados, por um tecido de malha de poliéster.

Um fio flexível de poliéster trançado passa pelo centro das âncoras direita e
esquerda, mantém as duas estrelas unidas e permite que sejam ajustadas, de acordo
com o comprimento do túnel do forame oval patente. O lado esquerdo da prótese não é
recoberto por nenhum tipo de tecido, sendo formado, apenas, pelos braços metálicos.

A distância entre as âncoras varia, de acordo com o comprimento do forame,

e se ajusta durante o procedimento. A prótese é inserida no forame e as âncoras são
abertas e mantidas no local escolhido para o implante, travadas, o que não permite
recuo. Com o travamento da prótese e a certificação do local exato de fixação, através do
ecocardiograma transesofágico, o fio de poliéster é cortado e a prótese é liberada.

90
 Figura 2 – Prótese para fop premeret

Fonte: Ribeiro et al. (2014, p. 2)

Todos os procedimentos são realizados no laboratório de hemodinâmica, com

os pacientes sob anestesia geral e ventilação assistida. Os pacientes adultos iniciam
um tratamento profilático com ácido acetilsalicílico e clopidogrel, antibioticoterapia com
cefalosporina de primeira geração três dias antes do procedimento eletivo.

Na técnica cirúrgica de cateter Cordis, após o forame ser detectado e

diagnosticado pela visualização, com doppler colorido da ecocardiografia transtorácica,
ocorre uma medição na visualização apical de quatro câmaras.

A avaliação com Doppler colorido, também, pode ser realizada nessas incidências
para detectar derivações residuais, retorno do seio coronário e retornos venosos sistêmico
e pulmonar, além de avaliar a competência das valvas atrioventriculares. 

91
 2.2 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
O procedimento cirúrgico é considerado para os pacientes com insuficiência
mitral moderada à severa, diagnosticada por meio de ecocardiograma ou ventriculografia
esquerda, sendo mais frequente nos idosos do sexo masculino.

A indicação deve ser precedida mediante uma piora da insuficiência mitral

isquêmica durante isquemia, pós-infarto agudo do miocárdio com ruptura de músculo
papilar e insuficiência mitral crônica/progressiva associada à disfunção ventricular
(FERREIRA et al., 2020).

Os principais fatores de risco presentes pela insuficiência mitral isquêmica e que têm,
com desfecho, a cirurgia pela última diretriz da American Heart Association, de 2021
(LAWTON et al., 2021), são a ruptura aguda do músculo papilar, o choque cardiogênico,
a hipertensão pulmonar, a idade avançada, a insuficiência cardíaca congestiva e a
quantidade de vasos coronarianos afetados em todos os casos.

A doença arterial coronariana e a da valva aórtica são doenças degenerativas,

e a associação representa um problema para o cirurgião não só para a realização do
procedimento, mas, também, para a definição do momento exato de realização. A
combinação desse procedimento aumenta as dificuldades da cirurgia e requer uma
proteção miocárdica efetiva.

O surgimento de técnicas, para a revascularização do miocárdio sem circulação

extracorpórea, vem minimizando as complicações neurológicas, cardiopulmonares,
renais e da coagulação nesse tipo de procedimento, decisivas para a diminuição das
complicações intra e pós-operatórias. A anestesia geral, com o uso de agentes inalantes
e venosos, permite despertar e realizar a extubação traqueal, ainda, na sala de cirurgia,
ou em até seis horas de pós-operatório.

Alguns fatores colaboram para a alta mortalidade nessa cirurgia, como o

envelhecimento do paciente, a piora da função ventricular, a progressão da doença para
os vasos não comprometidos, a degeneração e a necessidade de substituição de enxertos.

2.3 IMPLANTE TRANSCATETER DE VALVA AÓRTICA

O Implante por Bioprótese Valvar Aórtico é indicado para o tratamento de
pacientes portadores de estenose aórtica inoperável, e é considerado alternativo aos
pacientes com comorbidades de alto risco cirúrgico, o que minimiza a mortalidade e a
morbidade associada aos perfis deles.

92
 O implante transcateter se destaca por ser realizado em diferentes vias de acesso,
assim, varia, de acordo com a anatomia de cada paciente e os dispositivos disponíveis.
Os principais métodos de inserção são: transfemoral, transapical, transubclávia,
transcarotídea, transaórtica e transeptal. Outra técnica muito difundida é a inserção da
válvula Melody, confeccionada de um retalho jugular bovino, que é montada e suturada
no interior do stent.

Figura 3 – Procedimento - Implante transcateter de bioprótese cirúrgica valve-in-valve

em posição mitral por via transeptal

Fonte: Ribeiro et al. (2014, p. 2)

Apesar de ser considerada menos invasiva, ressalta-se que se relaciona a

complicações pós-operatórias graves e limitantes, como eventos vasculares graves,
sangramentos no sítio de punção e necessidade de implantação de um marcapasso
definitivo, devido ao bloqueio atrioventricular total. Há risco, também, de um acidente
vascular cerebral no pós-operatório, causado por embolia, relacionada à manipulação
da aorta e da valva nativa já calcificadas, o que leva a lesões cerebrais múltiplas,
distribuídas nos hemisférios e em vários territórios cerebrais.

Os critérios de indicação seguem os de disfunção do conduto ventrículo direito-

artéria pulmonar na presença de qualquer um dos achados pelo ecocardiograma
transtorácico, insuficiência pulmonar moderada à grave, com dilatação importante; ou
disfunção do ventrículo direito

93
 Figura 4 – À esquerda, válvula Melody aberta, o que evidencia o arranjo da veia jugular
bovina suturada no interior do stent - À direita, sistema ensemble já com a
prótese montada em diversos estágios para o implante

Fonte: Ribeiro et al. (2014, p. 2)

Há a possibilidade de realização de um cateterismo cardíaco das câmaras

direitas, seguido por angiografias, através do ventrículo direito e/ou tronco da artéria
pulmonar em projeções convencionais, além das medidas de comprimento e de
diâmetros da zona de implante. Um fio-guia bem rígido é posicionado de forma distal à
artéria pulmonar, e, assim, realizam-se o teste de compressão coronária, o preparo do
conduto com stents, o avanço do sistema de implantação e a pós-dilatação, quando
necessária, simultaneamente, à insuflação do balão de maior diâmetro no conduto.

Figura 5 – Teste de compressão coronariana com balão

Fonte: Ribeiro et al. (2014, p. 2)

94
2.4 CORREÇÃO ENDOVASCULAR DO ANEURISMA DA AORTA
A correção endovascular do aneurisma da aorta (EVAR) demonstra reduzir
a perda sanguínea, o tempo operatório, a permanência hospitalar, a mortalidade e a
morbidade em comparação com o reparo cirúrgico aberto de aneurismas da aorta
abdominal infrarrenal (ALMEIDA et al., 2017).

As endopróteses fenestradas e ramificadas têm sido cada vez mais usadas para
tratar de aneurismas complexos. A endoprótese fenestrada Zenith foi aprovada para
o tratamento de pacientes com AAAs de colo curto, os quais não atendem aos critérios
anatômicos propostos para o uso de endopróteses infrarrenais e têm comprimento do
colo infrarrenal >4 mm e <15 mm.

O dispositivo consiste em um componente fenestrado proximal, um componente

universal bifurcado e uma extensão do membro ilíaco contralateral. O componente
tubular fenestrado é feito sob medida, a fim de se adequar à anatomia do paciente,
com até três fenestrações, sendo que duas podem ser do mesmo tipo. As pequenas
fenestrações têm dimensões de 6 × 6 ou 6 × 8 mm, e as grandes não são reforçadas por
anel de nitinol e medem de 8 a 12 mm de diâmetro.

A implantação do dispositivo ocorre por acesso femoral bilateral, obtido,

preferencialmente, pela técnica percutânea total padrão. Se as artérias femorais são
pequenas, calcificadas ou apresentam bifurcação alta no ligamento inguinal, a exposição
cirúrgica é recomendada. A heparina intravenosa é administrada, imediatamente, após
o acesso ser estabelecido, com um tempo de coagulação ativado-alvo > 300 segundos.
A diurese é induzida antes da implantação da endoprótese, com o uso de manitol e/ou
furosemida.

Na técnica de acesso multibainha, o acesso femoral percutâneo bilateral é

estabelecido sob uma orientação ultrassonográfica. Cada punção femoral é pré-fechada
por dois dispositivos Perclose (Abbott Vascular, Abbott Park, IL) orientados medial
e lateralmente. Oito bainhas francesas são introduzidas nas artérias ilíacas externas
sobre fios-guia Benson (Cook Medical, Bloomington, IN). Estes são trocados por 0,035
pol. glide-wires macios e cateteres Kumpe, avançados para a aorta ascendente. Os
fios-guia são trocados por fios-guia Lunderquist de 0,035 a 260 cm (Cook Medical,
Bloomington, IN). O acesso multibainha é obtido na artéria femoral direita, com o uso de
uma bainha Check-Flo de 20 ou 22 Fr (Cook Medical, Bloomington, IN) para duas ou três
fenestrações, respectivamente. A válvula da bainha Check-Flo possui quatro folhetos,
os quais são acessados por duas bainhas curtas 7-Fr nas posições de duas e sete horas.

Uma vez que os vasos-alvo são cateterizados, o componente fenestrado é

orientado extracorporeamente, introduzido pela via femoral esquerda e implantado
com uma perfeita aposição entre as fenestrações e os cateteres-alvo. É fundamental
garantir a orientação adequada do dispositivo com o uso dos marcadores anterior e
posterior. Normalmente, os primeiros dois ou três stents são implantados, o que confirma

95
 o alinhamento entre o cateter e a respectiva fenestração. O dispositivo deve ser
implantado, ligeiramente, mais alto do que o previsto, com os cateteres correspondendo
ao menor dos quatro marcadores radiopacos na fenestração. O fio redutor de diâmetro
permite os movimentos rotacional e cranial-caudal da endoprótese principal para
otimizar o alinhamento.

Figura 6 – Configuração do sistema de endoprótese fenestrada zenith com componente fenestrado proxi-
mal, componente universal bifurcado distal e extensão do membro ilíaco contralateral.
O componente fenestrado é feito sob medida, com um máximo de três fenestrações, incluindo
fenestrações em vieira, grandes ou pequenas (a) - O acesso femoral multibainha é obtido com o uso
de uma bainha check flo de 20 a 22 f (cook medical) - A válvula da bainha é perfurada para permitir a
colocação de várias bainhas pequenas (5-7 f) - (b) Cateteres e cateteres-guia são utilizados
para a cateterização seletiva das artérias-alvo antes da implantação do dispositivo (c)

Fonte: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24317632/. Acesso em: 24 abr. 2021.

Esse tipo de cirurgia é indicado para pacientes com alto risco cirúrgico, idosos
e casos nos quais existe uma dificuldade anatômica à abordagem cirúrgica aberta,
sendo realizado no Laboratório de Hemodinâmica, no qual os pacientes são tratados
sob anestesia geral inalatória.

96
 Antes do procedimento, os pacientes são submetidos à profilaxia antimicrobiana,
com cefuroxima, no momento da indução anestésica. A abordagem preferencial é pela
artéria femoral comum, uni ou bilateral, conforme o tipo de intervenção ou endoprótese
escolhida. Frente à impossibilidade desta, pode ser realizada na artéria ilíaca externa,
por acesso retroperitoneal, sendo feita uma arteriografia intraoperatória com pós-
operatório imediato em uma unidade de terapia intensiva em todos os casos.

Figura 7 – Controle tomográfico de um mês da correção endovascular de aaa - Colo aneurismático

de 60° e bifurcação aortoilíaca de 65°

Fonte: Novero et al. (2016, p. 2)

NOTA
As cirurgias cardíacas ocorrem em um ambiente, altamente,
preparado para recebê-las, o qual conta com aparelhos de imagem e
instrumentos, minimamente, invasivos. Podem percorrer pelo corpo
através de artérias, como femoral, e se instalar em vasos e câmaras
cardíacas em pouco tempo, com a realização desde uma sustentação
de um vaso até a desobstrução e a fixação de fios.

97
 RESUMO DO TÓPICO 2
Neste tópico, você aprendeu:

• A cirurgia cardíaca é utilizada para corrigir diversos problemas, como regular o fluxo de
sangue nas valvas do coração, fechar espaços entre câmaras e permitir a passagem
de fluxo de sangue para o corpo.

• Algumas cirurgias cardíacas são necessárias para manter a vida, como a

revascularização da parede do miocárdio e a correção de um aneurisma da aorta.
Em todas, há a necessidade de uma preparação prévia e especializada por parte do
cirurgião e do paciente.

• Cateteres milimétricos são utilizados, os quais passam por dentro das artérias e das
veias para realizar procedimentos de desobstrução e manutenção das paredes dos
vasos. Todos esses acessórios devem estar esterilizados, e a maioria é de uso único.

• As técnicas de execução de cirurgias variam, de acordo com o tipo de intervenção

inicial, como na cirurgia robótica, na qual os instrumentos são menores e mais
precisos, mas, também, são seguidos os tempos cirúrgicos comuns.

98
 AUTOATIVIDADE
1 Dentre as patologias cardíacas, uma, em especial, é muito grave: o aneurisma de
aorta abdominal, e, devido a uma complicação grave, a rotura é considerada de
emergência. Considerada essa informação, assinale a alternativa que apresenta,
CORRETAMENTE, os fatores que podem contribuir com a rotura:

a) ( ) Hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus.

b) ( ) Sexo masculino e tabagismo.
c) ( ) Saco aneurismático assimétrico e sexo feminino.
d) ( ) Coronariopatia e revascularização de miocárdio prévio.
e) ( ) Doença pulmonar obstrutiva e insuficiência renal aguda.

2 As cirurgias cardíacas ocorrem com sucesso em sua grande maioria. Muito se deve
ao fato de o diagnóstico poder ser prévio e pouco invasivo por imagens, além de um
tratamento pós-cirúrgico medicamentoso e reabilitação. A respeito dessas cirurgias
cardíacas, leia as afirmativas a seguir:

I- O forame oval patente é um defeito intra-arterial que se desenvolve na vida

intrauterina e provoca arritmia.
II- O implante de valva aórtica é o tratamento indicado para pacientes com estenose
aórtica e comorbidades e alto risco cirúrgico.
III- Um dos riscos do paciente submetido a um implante de valva aórtica é o AVC por
embolia.
IV- A correção endovascular do aneurisma da aorta é realizada por um acesso,
minimamente, invasivo, com a implantação de um dispositivo por acesso femoral.

Assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) Apenas a afirmativa II está correta.
b) ( ) Todas as afirmativas estão corretas.
c) ( ) Nenhuma afirmativa está correta.
d) ( ) As afirmativas II, II e IV estão corretas.
e) ( ) As afirmativas II e IV estão corretas.

3 Dentre as patologias que exigem intervenção rápida e conhecimento cirúrgico

aprimorado, está o rompimento de aneurisma de aorta. Essa patologia atinge um
relativo número de pessoas a cada ano e, se não tratada em tempo, leva à óbito. A
respeito do aneurisma da aorta abdominal, é INCORRETO afirmar:

99
 a) ( ) O risco de ruptura está, diretamente, relacionado ao tamanho do aneurisma.
b) ( ) O fator clínico que afeta o crescimento de aneurismas é a pressão arterial.
c) ( ) A cirurgia de emergência, após a ruptura, possui uma taxa de mortalidade de,
aproximadamente, 5%.
d) ( ) Uma massa pulsátil à palpação se apresenta.
e) ( ) Uma compressão pode ser feita de uma estrutura adjacente, como de um ureter.

4 Define-se cirurgia cardíaca como qualquer procedimento médico realizado para o

tratamento de lesões, deformidades e doenças que afetam o coração e o sistema
circulatório. Geralmente, dividem-se em, minimamente, invasivas e abertas. Com
relação às cirurgias cardíacas, discorra a respeito dos tipos, riscos e recuperação.

5 A cirurgia de revascularização do miocárdio prolonga e melhora a qualidade de

vida dos portadores de insuficiência coronariana. Geralmente, é realizada por meio
de acesso em esternotomia mediana, com ou sem circulação extracorpórea, ou
minitoracotomia, e enxertos venosos ou arteriais. Assim, discorra a respeito do
procedimento, riscos e cuidados pós-cirúrgicos. 

100
UNIDADE 2 TÓPICO 3 —
MONTAGEM DE MESA E POSICIONAMENTO
NA SALA DE CIRURGIA

1 INTRODUÇÃO
Para uma cirurgia de sucesso, alguns fatores são contabilizados, como os
equipamentos e os instrumentos utilizados durante o procedimento. É essencial o
desenvolvimento de novos materiais, mais resistentes e que podem acessar cavidades
e órgãos sem prejudicar o paciente.

A cirurgia cardíaca se desenvolveu ao longo do tempo e, atualmente, conta

com técnicas, instrumentos e equipamentos capazes de realizar desde implantes,
minimamente, invasivos à cirurgias de peito aberto com a mesma qualidade, sem
interferir nos tecidos e provocar rejeições corporais.

Dentre os instrumentos, há a produção de elementos feitos com aço, com

acréscimo de níquel e cromo, a fim de serem dados maleabilidade e encaixe à mão
do cirurgião. Assim, podemos citar tesouras especiais para corte de tecidos, ataduras
e outros materiais que, juntos, constituem a base de um procedimento cirúrgico e
contribuem para o bom andamento de uma cirurgia.

Além de instrumentos, os equipamentos são aliados no decorrer de uma cirurgia,

e alguns, até mesmo, devem ser obrigatórios no momento dessa cirurgia, como o carro de
anestesia e a máquina de circulação extracorpórea. O instrumentador tem um papel
importante, uma vez que tem a responsabilidade de arrumar esses instrumentos e passá-
los ao cirurgião, além de apoiar a equipe de enfermagem para a arrumação da sala.

Acadêmico, no Tópico 3, abordaremos os principais tipos de instrumentos

cirúrgicos, funcionalidades, diferenças entre conjuntos, além de fios, agulhas e diversos
equipamentos que compõem a sala de cirurgia quando se realizam cirurgias cardíacas.

101
 2 INSTRUMENTAIS CIRURGICOS, AGULHAS, FIOS DE
SUTURA E EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO MANEJO DE
CIRURGIA CARDIOVASCULAR
Desde 1846, com o pleno desenvolvimento de técnicas cirúrgicas cada vez
mais modernas, foi necessário atualizar os instrumentos, muitos deles, superados em
termos técnicos ou substituíveis por outros mais comuns. No entanto, há instrumentos
facilitadores de procedimentos cirúrgicos e que, por isso, são insubstituíveis até os dias
atuais.

2.1 INSTRUMENTAIS CIRÚRGICOS

Os primeiros instrumentos cirúrgicos eram construídos com pedras e dentes de
animais, pontiagudos, e imitavam armas de caça. À medida que técnicas cirúrgicas se
desenvolveram, com a descoberta de procedimentos anestésicos, da hemostasia e da
antissepsia cirúrgica, o acesso aos órgãos não era mais possível de ser realizado, somente,
com as mãos.

A utilização de instrumental cirúrgico deve ser planejada em função das

diferentes funções e etapas de uma cirurgia, chamadas de tempos cirúrgicos, e, para
o reconhecimento e a atuação com eles, é necessário classificá-los em convencionais,
quando necessários em qualquer procedimento e independentes da especialidade
médica, ou especiais, destinados às cirurgias especiais de determinadas áreas médicas.

O procedimento cirúrgico é definido como um conjunto de gestos manuais

auxiliados por instrumentos, realizado por um cirurgião para a execução de um ato
operatório, com finalidade terapêutica, estética ou diagnóstica. Nesse procedimento,
algumas operações são observadas e fundamentais para o bom andamento do processo
e a correta execução dos movimentos, como: diérese, ou divulsão; hemostasia; ato
cirúrgico; exérese; e síntese, como observam Souza e Coutinho (2014).

Na diérese, ou divulsão, o cirurgião cria uma solução de descontinuidade no

tecido, podendo ser realizada através de manobras de incisão, com instrumentos
de corte, com a geração de um ferimento inciso; de punção, com um instrumento
perfurante, normalmente, na drenagem de coleções líquidas, coleta de material para
exames e estudos ou injeção de medicação; de secção, com instrumentos cortantes,
como tesoura, bisturi elétrico, lâmina afiada, laser ou serra; e de dilatação, para
aumentar os diâmetros de canais ou orifícios naturais, com o afastamento de tecidos,
sem seccionar, com tesoura, tentacânula, afastadores e serração com serra, incluindo em
uma cirurgia ortopédica.

102
 Durante o divulsionamento, esses instrumentos separam os tecidos, afastam
as bordas para, então, forçar a abertura da ferida. São utilizadas tesouras de pontas
rombas, pinças hemostáticas, afastadores, tentacânula, dentre outros instrumentos.

Quanto aos afastadores, podem ser de vários tipos, como o Finochietto, utilizado
na cavidade torácica; o Gosset, para manter exposta a cavidade abdominal; e o Farabeuf,
geralmente, presente para segurar a parede abdominal.

Figura 8 – Pinça de mixter, afastador de Farabeuf, tentacânula

Fonte: O autor

Os cabos de bisturi podem ser encontrados com dois tamanhos: o n. 3 tem lâminas
menores e é destinado às cirurgias delicadas, enquanto o n. 4 recebe lâminas maiores
para cirurgias gerais. As lâminas, por sua vez, são determinadas pela aplicabilidade e
pelo formato, e, normalmente, o bisturi é empunhado de forma a proporcionar uma
entrada a 90º, a fim de percorrer a linha de incisão com um ângulo de 45º.

As tesouras são instrumentos de corte de lâminas simples ou serrilhadas, e

de pontas rombas, pontiagudas ou uma combinação das duas (romba-romba, romba-
ponta e ponta-ponta). Podem ser classificadas em curvas ou retas, fortes ou delicadas,
e variam de tamanho. Ainda, devem ser empunhadas pelas argolas nas falanges distais
dos dedos anelar e polegar.

O movimento preciso é realizado pelo dedo indicador, e o dedo médio é o

estabilizador da mão. As chamadas tesouras de Mayo são utilizadas para cortar tecidos
mais grosseiros em superfícies, cavidades e para o corte de fios de sutura. Já a tesoura de
Metzenbaum é indicada para diérese de tecidos mais delicados por ser menos traumática e
apresentar a porção cortante mais curta do que a não cortante.

A hemostasia corresponde às manobras que impedem e/ou estancam a

hemorragia e mantêm o campo cirúrgico limpo, o que evita a perda de sangue. Pode ser
temporária e cruenta quando ocorre no campo operatório, ou incruenta quando presente
a distância do campo por pinçamento, pela ação de fármacos, garroteamento, parada
circulatória com hipotermia ou oclusão vascular. A hemostasia definitiva é cruenta e
interrompe, completamente, o fluxo do vaso. Ocorre por ligadura, sutura, cauterização,
obturação e tamponamento.
103
 As pinças hemostáticas são instrumentos preensores, com travas, a fim de
realizar uma hemostasia temporária. Esse procedimento é feito na extremidade do vaso,
até a hemostasia definitiva, assim, o cirurgião pinça o vaso com o mínimo de tecido
adjacente possível. Geralmente, possuem os nomes dos criadores.

As pinças Kelly e Crile apresentam ranhuras transversais nas faces internas das
pontas, as quais podem ser retas ou curvas. As de ponta curva são utilizadas para pinçar
tecidos e vasos delicados, e, as de reta, para pinçar materiais cirúrgicos, como fios e
drenos.

A de Halstead é pequena e com ramos preensores delicados e precisos. Serve

para o pinçamento de pequenos vasos.

A de Mixter tem uma maior curvatura na ponta, o que auxilia a dissecção de

vasos e a passagem de fios para ligadura em torno deles. É muito utilizada nos pedículos
hepáticos, renais e pulmonares.

A de Backhaus é utilizada para a fixação de campos cirúrgicos fenestrados, ou

não, à derme do paciente, assim, impede que, durante o ato cirúrgico, a posição inicial
seja alterada.

A de Adson pode segurar partes de um tecido para que outros instrumentos

possam trabalhar com uma maior facilidade.

A de Allis, geralmente, é utilizada em tecidos grossos, para a fixação da

musculatura, tecidos que são retirados do organismo. Não deve ser utilizada na pele.

A Kocher se diferencia das outras por ter pontas em formato de “dentes de

rato”, com a face interna da parte preensora, totalmente, com ranhurada no sentido
transversal. Isso faz com que a capacidade dela de prender seja muito maior, o que leva,
também, a um aumento do trauma a esses tecidos.

A síntese ocorre pela aproximação dos tecidos seccionados, ou ressecados,

com a utilização de instrumentos, como agulha, porta-agulha, grampos metálicos,
grampeadores automáticos, cola cirúrgica e fios de sutura, sendo a última etapa do
procedimento cirúrgico em si.

Nessa etapa, utilizamos diversos materiais, como fios de sutura, escolhidos pela
resistência à tração e à tensão que exercem sobre a ferida, reação tecidual, custo e
material biocompatível; e agulhas, utilizadas para a reconstrução, como um guia para
os fios de sutura, com a finalidade de transfixar as partes. São divididas em três partes:
com ponta, corpo e fundo.

104
 A ponta é a parte que penetra no tecido, e pode ser triangular, cilíndrica, ovalada
ou quadrada. O corpo forma a agulha e o fundo, e, por sua vez, pode ser fixo, de fundo
falso ou atraumático, quando o fio de sutura já vem acoplado ao fundo da agulha. Os
formatos podem variar, de acordo com a especialidade e o uso de cada uma delas para
as técnicas de sutura. Podem ser retas, para uso sem o auxílio de um porta-agulhas, e
curvas e semicurvas, as quais necessitam desse porta-agulhas.

A maior diferença entre as agulhas está no posicionamento do fio e no dano

tecidual que causam. As traumáticas têm o fio montado ao fundo, o que deixa mais volume
e causa uma maior lesão ao tecido quando da passagem. As atraumáticas são produzidas
com o fio acoplado ao corpo e deixam uma menor lesão tecidual com a passagem.

Podemos diferenciá-las por uma secção transversal na ponta. As cilíndricas

são usadas em tecidos resistentes à penetração e as cortantes estão aptas a ser
convencionais ou invertidas, ambas traumáticas, sendo as primeiras, enquanto as
segundas são empregadas em tecidos de difícil penetração.

O fio de sutura tem mais de 4.000 anos e, apesar de toda a evolução, nenhum fio
é considerado ideal. A escolha deve ocorrer pelas propriedades biológicas dos tecidos
a serem aproximados, pelas características físicas e biológicas dos próprios fios e pelas
condições do espaço a ser fechado.

A classificação varia, de acordo com a estrutura, a origem do material e o

tempo de permanência nos tecidos. Em termos de degradação, pode ser absorvível, ou
não. Quanto à origem do material, é sintético ou natural, e, com relação ao filamento,
monofilamento ou multifilamento.

Para o manuseio, três propriedades devem ser observadas pelo cirurgião: a

memória, que é a tendência de manter a posição; a elasticidade, que é a possibilidade
de retorno à posição inicial após a sutura ser estirada; e a tensão dos nós, que é a força
necessária para um nó deslizar, sendo de especial importância para uma laqueação
arterial.

Veja, a seguir, os principais fios, segundo a classe de fios absorvíveis (BARROS

et al., 2011):

• Monocril: fio monofilamentar, sintético, constituído por um copolímero de alta

resistência. Absorção por hidrólise de 90 a 120 dias e pouco traumatismo tecidual.
• Polidioxanona: fio monofilamentar, sintético, produzido pela polimerização da
paradioxanona. Absorção por hidrólise, de 90 a 180 dias. Utilizado para suspensão
vaginal, encerramento da aponeurose e suturas vasculares.
• Poligliconato: fio monofilamentar de alta resistência. Absorção lenta, entre 180 a
210 dias.
• Categute: fio monofilamentar. Absorção por digestão enzimática. Provoca uma
reação tecidual mais intensa do que os demais, sem grande uso nos dias atuais.

105
 • Ácido poliglicólico: fio multifilamentar. Libera um ácido glicólico solúvel durante a
absorção por hidrólise, entre 90 a 120 dias.
• Poliglatina: fio sintético, composto pela união de dois polímeros. Absorção completa
em até 70 dias.

É importante conhecer as propriedades de cada fio e a utilização deles, de

acordo com o tipo de tecido e a reação tissular a ser provocada. Veja, a seguir, a relação
dos fios inabsorvíveis:

• Polipropileno: fio monofilamentar de elevada resistência à tensão; elasticidade; facilidade

para a distribuição de tensão; e poucas reação tecidual e proliferação bacteriana.
• Nylon: fio de elevada resistência à tensão; elasticidade; memória; reação tecidual
mínima; e hidrólise lenta.
• Poliéster: fio sintético multifilamentar e traçado; resistência à tensão constante e
elevada.
• Polibutester: fio monofilamentar sintético de elevadas elasticidade, flexibilidade e
resistência tensional, com um alto grau de alongamento. Torna-se a escolha para o
fechamento da parede abdominal.
• Poliamida: fio que pode ser encontrado monofilamentar ou multifilamentar trançado;
pouca reação tecidual; e utilizado em tecidos infectados.

A escolha do fio mais adequado para cada procedimento depende, principalmente,

do tempo de cicatrização de uma lesão, da tensão suportada pelos tecidos durante esse
processo, com a necessidade temporária ou permanente para garantir o suporte.

2.2 CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

A circulação extracorpórea, ou processo de perfusão, é definida como a
passagem do sangue através de um equipamento, o que permite a substituição, mesmo
que temporária, da bomba cardíaca e da ventilação pulmonar, a fim de se recuperar
o sangue no campo cirúrgico após a realização de uma anticoagulação sistêmica em
bombas aspiradoras.

Nesse tipo de procedimento, o coração é parado e deve ser mantido nutrido

através de uma solução de cardioplegia. A função de bombeamento do sangue é
desempenhada por uma bomba arterial e a função ventilatória dos pulmões ocorre
por meio de um oxigenador. Os tubos plásticos biocompatíveis interligam o paciente,
o oxigenador e a bomba arterial, o que permite a circulação extracorpórea do sangue.

As cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea necessitam da utilização

de uma série de instrumentais cirúrgicos, divididos de acordo com o tipo de cirurgia ou
o procedimento a ser realizado, e associados a patologias congênitas ou adquiridas.
Estão divididos em afastadores, aspiradores, cânulas e conectores, e cada um possui
uma função específica durante o ato cirúrgico.

106
 O metal mais utilizado para a fabricação desses instrumentais é o aço inoxidável,
com baixo teor de carbono, o que os torna mais resistentes à corrosão intergranular, e,
com um teor adequado de cromo e níquel, pode-se promover excelentes propriedades
mecânicas que os tornam mais maleáveis e confortáveis em relação aos instrumentos
de outras cirurgias.

Os instrumentais cirúrgicos devem possuir resistência aumentada à exposição

térmica, que permita esterilização em autoclave, sendo polidos para possibilitar a
passagem de sangue, soro e outros líquidos, sem agressão do metal.

GIO
A circulação extracorpórea é um importante procedimento durante a
cirurgia cardíaca. Os equipamentos são capazes de circular o sangue
para fora do corpo e manter a troca de gases com o pulmão. O manejo,
somente, pode ser feito por um profissional habilitado em perfusão,
que controla a temperatura do sangue e as soluções infundidas através
das conexões e dos tubos da máquina.

2.3 MONTAGEM DA SALA CIRÚRGICA

Com o intuito de garantir segurança ao paciente e tranquilidade para a equipe
cirúrgica, o procedimento exige cuidados para a preparação da sala e do ambiente para a
realização. A equipe de enfermagem é a responsável por essa montagem.

O processo envolve a previsão e a provisão de materiais, instrumentos e

equipamentos indispensáveis ao ato cirúrgico, incluindo o ato anestésico, a fim de ser
mantida a sala cirúrgica montada com todos esses itens necessários.

Com relação a recomendações, o profissional deve prestar atenção, antes de

iniciar a montagem da sala cirúrgica, no mapa cirúrgico, além de checar o nome e a
idade do paciente, o horário agendado para a cirurgia e as equipes cirúrgica e anestésica
responsáveis. Também, necessita verificar os equipamentos e materiais específicos
solicitados, incluindo os de rotina, necessários para realizar determinado procedimento
cirúrgico, e testar todos eles e se a mesa cirúrgica pode ser posicionada para a colocação
do paciente na posição cirúrgica apropriada para o início dos trabalhos.

Antes do procedimento em si, deve-se verificar as condições de limpeza,

a existência de bancos, suportes de soros, braçadeiras, arco cirúrgico, mesas para
instrumentais e acessórios, recipientes para materiais orgânicos e reutilizáveis, além de
extensões elétricas que possam ser utilizadas durante a realização.

107
 Ao solicitar, ou buscar os artigos médicos esterilizados específicos a serem
utilizados na cirurgia, o circulante e o instrumentador cirúrgico devem verificar a
integridade dos pacotes cirúrgicos, organizar os medicamentos e materiais descartáveis,
sempre, observando a validade da esterilização e a integridade das embalagens. Provêm-
se, também, artigos para auxiliar a equipe cirúrgica, como talas, ataduras, soluções,
adesivos e fitas adesivas, impressos utilizados para registrar a cirurgia e artigos usados
pelo anestesista.

A circulação, em uma sala cirúrgica, é o processo desempenhado pela equipe

de enfermagem durante todo um procedimento cirúrgico, o que visa garantir condições
funcionais e técnicas para o adequado andamento da cirurgia. É um processo realizado
pelo enfermeiro e pelo técnico, ou auxiliar de enfermagem (LIMA et al., 2013).

A função de arrumar a mesa com os instrumentos cirúrgicos é do profissional

técnico em instrumentação cirúrgica, e costuma ser dividida em quadrantes, associados aos
tempos cirúrgicos. Via de regra, a arrumação da mesa determina que a parte funcional de
todo instrumento fica voltada para baixo; a concavidade das pinças, também, para baixo; e
o instrumental não montado com a parte funcional para cima, até que seja necessária a
montagem no ato cirúrgico.

A desmontagem da sala cirúrgica, também, é de responsabilidade da equipe de

enfermagem, e se resume em remover os materiais, equipamentos e artigos utilizados
na cirurgia e encaminhá-los ao expurgo.

O instrumentador cirúrgico é o profissional apto a retirar os materiais e

equipamentos da equipe cirúrgica e encaminhá-los para o processamento e a limpeza
na central de material esterilizado.

2.4 EQUIPAMENTOS DA SALA CIRÚRGICA

Dentre os diversos equipamentos necessários ao bom funcionamento de um
centro cirúrgico, os que compõem as salas de cirurgia estão entre os mais caros e que
demandam atenção da equipe de enfermagem e técnica em instrumentação.
Os bisturis elétricos podem ser de quatro tipos:

• bisturi elétrico simples: é aquele que transforma a corrente elétrica alternada de

baixa frequência em uma corrente elétrica de alta frequência para realizar atividades
de coagulação, dissecção e fulguração;
• bisturi bipolar: possui unidades elétricas bipolares para a hemostasia de vasos
sanguíneos;
• bisturi harmônico: aciona os sistemas de dissecção e coagulação de tecidos moles
sem difundir a corrente elétrica pelo corpo do paciente;
• bisturi de argônio: conduz a corrente elétrica por um feixe de argônio, a fim de
produzir faíscas que atingem o tecido e formam túneis internos.
108
 O aspirador é utilizado para a absorção de líquidos corporais em um procedimento
cirúrgico e para a aspiração de secreções orais e traqueais pelos anestesistas. O foco
de teto ilumina o campo operatório para melhorar a visualização do cirurgião. Já o foco
portátil tem uma menor potência e serve como auxiliar, ou em pequenos procedimentos
realizados fora do centro cirúrgico.

O carrinho de anestesia é utilizado para dissipar a mistura de gases anestésicos

e promover a sustentação da vida do indivíduo sob anestesia com segurança, além de
realizar a monitorização básica e a ventilação mecânica do paciente.

A mesa cirúrgica acomoda o paciente durante o procedimento cirúrgico, e pode

ser elétrica ou manual, com alavancas para elevar e abaixar o conjunto, de acordo com a
necessidade do momento.

A bomba de infusão é um equipamento de infusão controlada de drogas, utilizada,

principalmente, para drogas vasoativas. O desfibrilador pode realizar a desfibrilação
e a cardioversão do coração em algumas cirurgias cardíacas e durante algumas
intercorrências do procedimento cirúrgico, enquanto o monitor multiparamétrico
monitoriza e mantém a observação dos sinais vitais dos pacientes.

Dentre aqueles destinados à realização de cirurgias por vídeo, como

videocolecistectomia, videoapendicectomia, cirurgia robótica, há, como principais e
indispensáveis, a fonte de luz, que gera e fornece a luminosidade necessária à visualização
do campo de trabalho do cirurgião, utilizada nos endoscópios rígidos ou flexíveis; as
câmeras de vídeo, que têm dimensões reduzidas para tornar visíveis as imagens de um
procedimento endoscópico, por meio de um monitor; e os insufladores, que distendem
a região na qual o procedimento cirúrgico é realizado, através de dióxido de carbono ou
líquidos, como manitol, glicina ou soros.

Todos os equipamentos devem se apresentar com um bom estado de uso e

ser limpos, conforme as instruções de cada fabricante. Geralmente, o centro cirúrgico
tem processos bem definidos e cada equipamento pode ser limpo e mantido dentro dos
protocolos institucionais de cada lugar.

109
 LEITURA
COMPLEMENTAR
CIRURGIA ROBÓTICA EM CARDIOLOGIA: UM PROCEDIMENTO SEGURO E EFETIVO

Robinson Poffo et al.

[...]

Descritores: Cirurgia cardíaca; Robótica; Revascularização miocárdica; Valva mitral;

Pericárdio; Comunicação interatrial; Cardiopatias congênitas; Procedimentos cirúrgicos,
minimamente, invasivos; Fibrilação atrial.

INTRODUÇÃO

A cirurgia cardíaca, totalmente, endoscópica robô-assistida já é realizada na

Europa e nos Estados Unidos há mais de uma década (1-3). Desde os procedimentos
iniciais, muito se discute quanto à exequibilidade e à segurança dela, sobretudo,
aos resultados (4). O que se notou, ao longo desses anos de desenvolvimento, foi
um crescente envolvimento dos grandes centros com essa nova modalidade. Uma
das principais causas da motivação é a menor agressão cirúrgica, pois uma menor
quantidade de tecidos é seccionada e/ou mobilizada. Outras características da técnica
são o curto tempo de internação hospitalar, associada à percepção de maior satisfação
do paciente, e o retorno às atividades sociais e profissionais em um tempo mais curto,
quando comparada com a técnica aberta convencional (4).

OBJETIVO

Avaliar os resultados a curto e médio prazos dos pacientes submetidos à cirurgia

cardíaca robótica em um hospital geral, terciário e filantrópico.

MÉTODOS

Todos os pacientes envolvidos foram submetidos ao termo de consentimento

livre e esclarecido. Foram informados das possibilidades cirúrgicas quanto à realização do
procedimento e optaram pela abordagem robô-assistida. O estudo recebeu aprovação
do Comitê de Ética do Hospital Israelita Albert Einstein sob o processo CEP/Einstein n.
11/1501, com título "Registro Einstein de Cirurgia Cardiovascular Minimamente Invasiva
e Robótica". Os dados foram coletados de forma prospectiva e registrados em um banco
de dados destinado, exclusivamente, para esse projeto.

110
 Os procedimentos foram realizados de março de 2010 a março de 2013. Os
critérios de inclusão obedeceram às indicações habituais para correção cirúrgica
convencional de patologias cardíacas adquiridas ou congênitas. Os critérios de exclusão,
para a realização de procedimentos assistidos por robô, foram deformidades torácicas,
trauma torácico grave, alteração anatômica ou patológica do sistema vascular periférico,
insuficiência aórtica moderada ou importante, fração de ejeção <0,40%, e, para os casos
de revascularização do miocárdio, totalmente, endoscópica (TECAB), artérias coronárias
com diâmetro <1,5mm ou calcificadas.

Vinte e um pacientes foram submetidos à cirurgia cardíaca robô-assistida. Os

procedimentos realizados foram: plastia valvar mitral, troca valvar mitral, cirurgia de
correção da fibrilação atrial, correção cirúrgica da comunicação interatrial, ressecção de
tumor intracardíaco, TECAB e pericardiectomia.

Todos os pacientes foram operados com a utilização do sistema DaVinci®

(Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, EUA), composto por um conjunto de quatro
braços robóticos, um sistema de captação e gravação de imagens, e um console por
meio do qual o cirurgião comanda os movimentos do robô.

Técnica operatória

Operações da valva mitral

Para plastia ou troca da valva mitral robótica, a técnica utilizada foi, previamente,
descrita por Chitwood et al. (5).

Os pacientes foram intubados, utilizada a sonda orotraqueal de Robert Shaw

para ventilação pulmonar seletiva, e posicionados com o lado direito do tórax elevado
em 20º. Foram colocadas, na região escapular direita e anterolateral do hemitórax esquerdo,
pás descartáveis para desfibrilação cardíaca externa. Foram utilizados termômetro
nasofaríngeo, para o controle da temperatura central, e transdutor tridimensional, para
a ecocardiografia transesofágica intraoperatória.

Após o posicionamento do paciente, foram realizadas marcações para a

introdução dos trocartes (Figura 1). Após a heparinização sistêmica, procedeu-se à
canulação periférica da artéria e veia femorais, assim como da veia jugular interna direita,
sempre, orientada por ecocardiografia transesofágica. Antes da introdução dos trocartes,
o pulmão direito foi seletivado. Posicionou-se o trocarte para a óptica, e a microcâmera
foi introduzida. Inspecionou-se o hemitórax direito e, na sequência, os demais trocartes
foram introduzidos. Foi realizada a aproximação do sistema robótico DaVinci® (Intuitive
Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, EUA) e esse sistema foi conectado aos trocartes (Figura 2).

111
 Através do segundo espaço intercostal direito (EICD) na Linha Axilar Média
(LAM), introduziu-se a pinça aórtica transtorácica de Chitwood (Fehling Instruments
GMBH & CO. KG, Karlstein, Alemanha). Foi instituída a circulação extracorpórea (CEC) e
o paciente foi resfriado até a temperatura de 28ºC. Com o auxílio da videotoracoscopia, a
aorta ascendente foi pinçada e puncionada com uma agulha de metal de 30 cm (Geister
Medizintechnik, Tüttlingen, Alemanha) para a administração de solução cardioplégica
cristaloide anterógrada hipotérmica Custodiol HTK (Köhler Chemie GmbH, Bensheim,
Alemanha). Desde a abertura do átrio esquerdo até o fechamento, manteve-se a
insuflação de CO2, com o objetivo de diminuir a possibilidade de embolia aérea.

A valva mitral foi inspecionada, previamente, ao procedimento, e, então, a

plastia, ou troca, era realizada. Com a monitorização por ecocardiografia transesofágica,
procedeu-se à desaeração apropriada do coração e à saída de CEC. As cânulas femorais e
a cânula jugular foram retiradas, e a heparina foi revertida com protamina na proporção
de 1:1. Foi realizada a drenagem torácica direita e o dreno foi exteriorizado pelo orifício
do trocar-te do braço direito do robô, com direcionamento para o interior do saco
pericárdico.

Um dos casos apresentava fibrilação atrial associada à patologia mitral, tendo sido
realizada, concomitantemente, à plastia mitral, a ablação epicárdica com isolamento
elétrico das veias pulmonares, que foi feita antes da instituição da CEC pelo sistema
Cobra Adhere XL (Estech, San Ramon, CA, EUA), conforme descrito por Bevilaqua et
al.(6).

Correção da comunicação interatrial

Nos casos de correção cirúrgica da comunicação interatrial (CIA), utilizou-se a

técnica robótica descrita por Poffo et al.(7). A abordagem é muito similar àquela utilizada
para a cirurgia robótica da valva mitral (8), sendo que, nesta, a câmara abordada foi o
átrio direito, que é realizada após o isolamento das veias cavas superior e inferior. Com
a introdução da óptica no átrio direito, a CIA era visibilizada e, então, corrigida, utilizado
remendo de pericárdio bovino. Nessa série, todas as CIAs eram do tipo ostium secundum.

Ressecção de tumores intracardíacos

Nos casos de ressecção robótica de tumores intracardíacos, a abordagem

cirúrgica foi semelhante às descritas nas cirurgias robóticas da valva mitral e da
correção da CIA (9). Nos casos em que os tumores estavam localizados no átrio
esquerdo, procedeu-se à atriotomia esquerda na região das veias pulmonares direitas,
após cardioplegia. Em um dos casos, o tumor estava aderido à parede posterior do átrio
esquerdo, que foi, amplamente, ressecada e substituída por remendo de pericárdio
bovino. Em outro caso, o tumor estava aderido no septo interventricular, anterior à
cúspide anterior da valva mitral. No caso em que o tumor se localizava no átrio direito,
este foi aberto e, sem a utilização de cardioplegia, ressecou-se parte da parede livre
desse átrio direito, na qual o tumor se encontrava aderido, tendo sido realizada a rafia
primária do átrio.
112
Pericardiectomia

Para a ressecção robótica do pericárdio, utilizou-se uma técnica semelhante à

técnica para cirurgia mitral, sendo que o procedimento foi feito com o coração batendo,
sem a utilização da CEC. O pericárdio pode ser, amplamente, ressecado, paralelamente,
ao nervo frênico direito até a região correspondente à face anterior do ventrículo
esquerdo.

Tratamento híbrido da fibrilação atrial

Preparo, posicionamento e marcações, como o que foi descrito para as cirurgias da

valva mitral.

Antes da introdução dos trocartes, o pulmão direito foi seletivado. Posicionou-

se o trocarte para a óptica, e a microcâmera foi introduzida no quarto EICD, na Linha
Axilar Anterior (LAA). Inspecionou-se o hemitórax direito e, na sequência, os demais
trocartes foram introduzidos.

Após a abertura do saco pericárdico, as veias cavas superior e inferior foram

dissecadas e, então, passado um guia através do seio transverso, posterior ao átrio
esquerdo, logo abaixo das veias pulmonares até a saída, no seio oblíquo. Então, foi
passado o probe ablador Sistema Cobra Adhere XL (Estech, San Ramon, CA, EUA)
através do guia, posicionado para a ablação. Depois de posicionado corretamente via
endoscópica, foi acionado o sistema de ablação epicárdica. Após a primeira ablação,
foi feita a checagem visual da linha de ablação, e, posteriormente, houve a checagem
elétrica com o sistema eletroanatômico, por meio do qual foi possível avaliar, além de
corrigir alguma possível falha na linha de ablação.

Revascularização do miocárdio, totalmente, endoscópica

Para a revascularização do miocárdio, totalmente, endoscópica (TECAB),

utilizou-se a técnica descrita por Bonatti (10) (Figura 3). A TECAB foi realizada por meio do
hemitórax esquerdo e sem suporte de CEC.

Após o estabelecimento da ventilação unipulmonar com seletivação do pulmão

esquerdo, foi introduzido um trocarte de 12mm no quinto EIC Esquerdo (EICE) à LAA
Esquerda (LAAE) para a introdução da microcâmera. Dois trocartes para os instrumentos
robóticos, de 8mm, foram inseridos nos terceiro e sétimo EICE na LAA Esquerda. A
insuflação constante de CO2 no hemitórax esquerdo garantiu espaço para a dissecção da
Artéria Torácica Interna Esquerda (ATIE).

113
 Após a dissecção robótica ATIE, utilizou-se um estabilizador coronariano robótico, o
qual foi introduzido no hemitórax e conectado ao quarto braço robótico. O segmento da
artéria coronária a ser anastomosado foi imobilizado e ocluído, mecanicamente, proximal,
e, distalmente, com garrote específico. Ao término da anastomose, para a aferição de
um adequado fluxo sanguíneo, utilizou-se um medidor de fluxo TTFM (Medstim, Oslo,
Noruega).

Análise estatística

As variáveis contínuas foram expressas por média e desvio padrão. Foi utilizado
o método Kaplan-Meier para a análise de sobrevida. Utilizou-se, ainda, o programa
GraphPad Prism 6,02 (GraphPad Softwae Inc, San Diego, CA, EUA).

RESULTADOS

Durante o período de estudo, foram operados 21 pacientes. Treze (72,2%)

pacientes eram do sexo masculino. A média de idade foi de 48,39±18,05 anos, variando
de 22 a 81 anos. Todos os pacientes tiveram os procedimentos concluídos com sucesso
(Tabela 1). Dos 21 pacientes, 9 deles (42,8%) foram submetidos à operação da valva mitral
(sete plásticas valvares e duas trocas valvares); em 2 (9,5%) casos, encontrou-se forame
oval patente, realizada a atriosseptorrafia. Em um caso, associou-se a plástica da valva
mitral à ablação epicárdica para correção da fibrilação atrial. Após os procedimentos,
todos os pacientes foram submetidos à ecocardiografia transesofágica intraoperatória,
que evidenciou sucesso na plástica valvar. Nos casos em que foi realizada a troca valvar,
as próteses estavam bem posicionadas e normofuncionantes. Três deles (14,3%) foram
submetidos à ressecção de tumores intracardíacos (um tumor de átrio direito e dois
tumores de átrio esquerdo). Quatro dos incluídos (19%) foram submetidos à correção de
CIA com a técnica de atriosseptoplastia com retalho de pericárdio bovino. Três pacientes
(14,3%) foram submetidos à revascularização do miocárdio, totalmente, endoscópica.
Destes, dois pacientes já tinham sido submetidos à angioplastia prévia e evoluíram
com re-estenose de stent intracoronariano, e um apresentava lesão grave em terço
proximal do ramo interventricular anterior (descendente anterior). Os procedimentos
foram realizados com o coração batendo, sem pinçamento aórtico e sem a utilização
de CEC. Foram utilizados enxertos de ATIE para o ramo interventricular anterior nos três
pacientes. Ao término da anastomose, para a aferição de um adequado fluxo sanguíneo,
usou-se um medidor de fluxo TTFM (Medstim, Oslo, Noruega).

Um paciente (4,8%) foi submetido ao tratamento híbrido da fibrilação atrial –

isolamento das veias pulmonares via epicárdica associado à ablação endocárdica por
mapeamento eletroanatômico com dispositivo CARTO 3D® (Biosense Webster, Johnson
& Johnson, Diamond Bar, California, EUA) – e outro (4,8%) à pericardiectomia.

114
 O tempo médio de CEC foi de 151,7±99,97 minutos, e o tempo médio de pinçamento
aórtico foi de 109,94±81,34 minutos. O tempo médio de intubação orotraqueal foi de
7,52±15,2 horas, sendo que 16 pacientes foram extubados, ainda, na sala operatória,
imediatamente, após o procedimento. O tempo médio de permanência em uma Unidade
de Terapia Intensiva (UTI) foi de 1,67±1,46 dia (Tabela 2).

As principais complicações foram: Edema Pulmonar Unilateral (EPU - 1

paciente), fibrilação atrial de alta resposta ventricular (1 paciente) e síndrome da resposta
inflamatória sistêmica (SIRS - 1 paciente).

Todos os procedimentos foram realizados como planejados, sem a necessidade

de conversão para esternotomia. Não ocorreram problemas relacionados ao uso do robô
ou à canulação periférica. Não houve nenhum caso de acidente vascular cerebral.

Todos os pacientes operados pela técnica, minimamente, invasiva robô-

assistida se apresentam vivos (Figura 4) e em seguimento ambulatorial. A média do
tempo de acompanhamento dos pacientes foi de 684±346 dias, variando de 28 dias a
1096 dias.

DISCUSSÃO

A utilização da cirurgia cardíaca, minimamente, invasiva, por minitoracotomia,

foi, durante muitos anos, limitada pela necessidade de visibilizar, diretamente, o coração,
e pela utilização de instrumentais cirúrgicos convencionais (utilizados na esternotomia
completa). Com a incorporação da técnica de vídeo assistida, a cirurgia, minimamente,
invasiva mostrou-se segura e efetiva em diversas condições cirúrgicas(11-14). No entanto,
há a necessidade de um novo aprendizado para a aquisição de novas habilidades para a
manipulação de instrumentos longos em um campo operatório restrito, no qual a visão
direta é, muitas vezes, substituída pelo que a tela do monitor de vídeo permite visibilizar e
pela mudança do padrão tátil, o que é promovido pelo contato direto com os tecidos. Um
dos maiores avanços tecnológicos na área cirúrgica foi a introdução do sistema robótico
DaVinci®, o qual permite uma melhora importante do que pode ser visibilizado no campo
operatório, por meio da captura de imagem de forma tridimensional, magnificada em
dez vezes, o que agrega mais precisão ao procedimento e permite realizar cirurgias
cardíacas por meio de incisões ainda menores.

A cirurgia, minimamente, invasiva robô-assistida, com um campo visual

tridimensional de alta definição e uma sofisticada solução em pequenos instrumentais
articulados, influenciou, de forma marcante, o contexto da cirurgia, minimamente,
invasiva. Diversos estudos têm demonstrado eficácia e segurança nas mais diversas
especialidades (15).

115
 A ampliação de movimentos em diferentes ângulos e direções, além de propiciar
movimentos refinados, permite o trabalho em um pequeno espaço, como na cavidade
atrial.

Desde que a primeira cirurgia robô-assistida da valva mitral foi realizada, em

1998, de forma independente, por Carpentier, na França, e por Mohr, na Alemanha,
esse tipo de procedimento vem ganhando popularidade (14) e é, hoje, a cirurgia cardíaca
robótica, mais comumente, realizada.

A cirurgia robótica mitral já oferece completa correção anatômica de todas as

categorias de prolapso. Cada vez mais, a ideia de que a plastia mitral assistida por robô
limita a habilidade de executar uma correção anatômica completa, ou de que possa
estar associada a um risco maior de eventos adversos graves, não coincide com os
nossos resultados e, sobretudo, com os atuais resultados da literatura (16).

Nessa série de casos, utilizou-se, também, a tecnologia robótica para a correção

da CIA em quatro casos, os quais evoluíram com um curto tempo de internação e sem
complicações. Além do ganho funcional, de retorno precoce às atividades habituais, pela
ausência da esternotomia, há um ganho estético secundário, principalmente, nas mulheres.
Atualmente, essa é a nossa abordagem de escolha para a correção dessa cardiopatia.

Em três casos de tumor intracardíaco, a técnica robô-assistida permitiu que

fosse feita a ressecção completa dessas massas, sem que houvesse a necessidade
de abertura do esterno. Um dos pacientes era obeso, com índice de massa corporal
de 32kg/m2. Notou-se que a obesidade não contraindicou esse procedimento, mas
apresentou a grande vantagem de se mobilizar, precocemente, o paciente, o que o
retirou do leito e o deambulou, ainda, nas primeiras 24 horas.

Referente à pericardiectomia robótica, pode ser, facilmente, empregada, visto

que, do ponto de vista cirúrgico, ela representa um dos passos iniciais nos demais
procedimentos cardíacos. Acredita-se que a grande limitação seja naqueles pericárdios
nos quais há calcificação importante, visto que os instrumentais robóticos são,
extremamente, delicados, e, provavelmente, há dificuldade de secção desse tecido.

Um paciente foi submetido à ablação híbrida da Fibrilação Atrial (FA). Optou-se

por esse procedimento pois o paciente se encontrava em FA persistente e já havia sido
submetido a dois procedimentos de ablação endocárdica, via cateterismo cardíaco, sem
sucesso. Atualmente, está em seguimento clínico há 18 meses, e se encontra em ritmo
sinusal e sem a utilização de nenhum medicamento antiarrítmico ou anticoagulante
oral. Do ponto de vista técnico, o equipamento robótico facilita, e muito, a exposição
das veias cavas e do átrio esquerdo, o que é fundamental para a realização da ablação
epicárdica.

116
 Nos três casos de revascularização do miocárdio, totalmente, endoscópica,
utilizou-se a artéria torácica interna esquerda para revascularizar o ramo interventricular
anterior. Os resultados obtidos foram comparáveis aos da literatura (17). Os pacientes
evoluíram sem nenhum evento e todos tiveram alta hospitalar no segundo dia de pós-
operatório.

A exemplo da revascularização convencional, a seleção de pacientes é

fundamental para o sucesso da TECAB. Além disso, a estratégia de escolha dos enxertos
nunca deve comprometer a revascularização completa. Outras considerações, também,
são relevantes: pacientes com doença pulmonar, ou disfunção ventricular, devem ser,
criteriosamente, selecionados, porque a insuflação de CO2 acaba diminuindo o retorno
venoso pelo aumento da pressão intratorácica, o que pode piorar o desempenho
hemodinâmico; a localização, a qualidade e a trajetória da artéria-alvo são mais
importantes na TECAB do que na cirurgia convencional, pois, em algumas ocasiões,
pode ser difícil de encontrá-la, sobretudo, se ela estiver na gordura epimiocárdica, ou,
mesmo, intramiocárdica.

A princípio, a TECAB parecer ser, extremamente, seletiva, mas de grande

utilidade. Por exemplo, na presente casuística, dois pacientes já tinham sido
submetidos à angioplastia com  stent  no ramo interventricular anterior, e um deles já
havia apresentado re-estenose intra-stent  no ramo interventricular anterior por duas
vezes. As revascularizações foram realizadas com enxerto da ATIE e transcorreram sem
complicações.

A TECAB, ainda, apresenta algumas limitações, sobretudo, nos casos

multiarteriais. A abordagem da aorta, para os enxertos venosos, ainda, é um problema.
Para isso, o grande desenvolvimento, na TECAB, é o uso de múltiplos enxertos arteriais,
sobretudo, daqueles compostos em "y artificial" e anastomoses sequenciais (17). Outro
importante aspecto da evolução da TECAB é o desenvolvimento dos procedimentos
híbridos nos casos multiarteriais.

Referente às complicações encontradas no pós-operatório imediato, o EPU

aconteceu em um paciente submetido à plastia valvar mitral. A etiologia desse edema,
em decorrência da ventilação unipulmonar, é especulativa (18). Acredita-se tratar de um
aumento da permeabilidade capilar pulmonar. Nesse caso, o tratamento foi com suporte
ventilatório por um período de 24 horas. Esse paciente recebeu alta hospitalar no 6º dia
pós-operatório. O caso que evoluiu com SIRS (troca valvar mitral), o paciente apresentou
quadro de hemorragia importante por coagulopatia e evoluiu com choque distributivo,
sendo manejado com droga vasoativa e suporte ventilatório, com estratégia protetora,
por um período de 24 horas. O tempo de internação dele foi o mais longo dessa série
(15 dias). Um paciente (ressecção de tumor intracardíaco) evoluiu com fibrilação atrial de
alta resposta ventricular, tendo sido revertido, quimicamente, com o uso de amiodarona
endovenosa em dose de ataque e feita a manutenção via oral por um período de um

117
 mês. Trabalhos, na literatura, demonstram que o índice dessa complicação, no pós-
operatório de uma cirurgia cardíaca, depende da patologia operada, e que varia entre
5 a 40% nos casos de revascularização do miocárdio, e entre 37 e 50% nos pacientes
submetidos à cirurgia valvar (19). Nesta série de 21 pacientes, apenas, um apresentou
paroxística no período pós-operatório (4,7%).

O tempo operatório, relativamente, maior dos procedimentos robô-assistidos

não guarda relação com o aumento de morbidade ou complicações. Nessa série,
observou-se um tempo total de internação curto (5,59±3,78 dias), além de menos tempo
de intubação (7,52±15,2 horas) e de internação em uma Unidade de Terapia Intensiva
(1,67±1,46 dias).

Este estudo mostrou a exequibilidade e a segurança do método, com bons

resultados cirúrgicos aliados a excelentes resultados estéticos secundários.

FONTE: POFFO, R. et al. Cirurgia robótica em cardiologia: um procedimento seguro e efetivo. 2021.
Disponível em: http://twixar.me/H8Mm. Acesso em: 24 abr. 2021.

118
 RESUMO DO TÓPICO 3
Neste tópico, você aprendeu:

• As cirurgias, qualquer que seja a especialidade, possuem tempos bem definidos, que
fazem o processo ser mais tranquilo e evitam riscos aos pacientes e à equipe. As
principais são: diérese, hemostasia, exérese e síntese.

• O instrumental cirúrgico é dividido em diferentes tipos de pinças, tesouras, fios,

agulhas e bisturis, os quais, com funções individuais, promovem os tempos cirúrgicos
e facilitam o trabalho dos cirurgiões.

• A circulação extracorpórea é realizada em boa parte das cirurgias cardíacas e

permanece ativa durante o ato cirúrgico em si. Permite, ao cirurgião, acessar os locais
mais sensíveis dos vasos e coração sem causar hemorragias, a fim de preservar o
sangue corrente e manter o paciente vivo.

• Os equipamentos de uma sala cirúrgica são diversos e podem ser específicos para
uso em cirurgias por vídeo ou robótica, ou atender cirurgias de grande, médio e
pequeno portes. Todos devem ser produzidos com um material resistente ao calor e
baixas temperaturas, além de serem confortáveis ao uso.

119
 AUTOATIVIDADE
1 Durante a construção, os instrumentos cirúrgicos devem resistir a altas temperaturas
frente à esterilização e ao manuseio constante dos profissionais. Assim, funções são
designadas, de acordo com o tipo de formato, a indicação e o procedimento a ser
realizado. A respeito dos instrumentos cirúrgicos, analise as afirmativas a seguir:

I- Os tempos cirúrgicos são divididos em síntese, hemostasia e fulguração.

II- Podem ser classificados em convencionais quando necessários a qualquer
procedimento, ou especiais, quando utilizados, apenas, em determinadas cirurgias
especializadas.
III- Na síntese, utiliza-se o bisturi para se realizar o corte na pele.
IV- As pinças são mais utilizadas para fechar o campo cirúrgico após a síntese.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:

a) ( ) V - V - V - V.
b) ( ) F - V - F - F.
c) ( ) V - F - V - V.
d) ( ) F - V - V - F.

2 Existem diversos tipos de pinças com as mais variadas funções, como parar
sangramentos, segurar campos de pano que separam o paciente do cirurgião,
e dissecar estruturas. São construídas com um material, altamente, resistente ao
calor e a baixas temperaturas, além de confortáveis ao uso do cirurgião durante o
procedimento. Assim, assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) As pinças Kelly e Crile podem ser retas para pinçar materiais, como fios, ou curvas,
para tecidos e vasos delicados.
b) ( ) As pinças Backhaus são utilizadas para fixar os campos fenestrados, ou não,
à derme do paciente, impedindo que a posição desse paciente, em relação ao
campo cirúrgico demarcado, seja alterada.
c) ( ) A pinça Kocher se diferencia das demais por possuir “dente de rato” na
extremidade, o que aumenta a capacidade de preensão dos tecidos e ocasiona
um maior trauma.
d) ( ) O afastador Farabeuf pode ser utilizado para passar fios, durante a ligadura, em
torno deles.

3 O fio de sutura é utilizado para o fechamento de bordas de tecidos e cavidades de

órgãos. Objetiva a aceleração do processo de cicatrização e possui classificações,
de acordo com critérios de uso e construção. Assim, a respeito dos fios cirúrgicos,
assinale a alternativa CORRETA:

120
a) ( ) Os fios cirúrgicos absorvíveis são resistentes à digestão enzimática em um tecido
vivo, de baixo custo, fácil esterilização e de pouca reação tecidual.
b) ( ) Os fios naturais de filamento único são maleáveis e mantêm a resistência de
tensão por um período maior do que os sintéticos multifilamentares.
c) ( ) Os fios biológicos, conhecidos como categute, são obtidos de polímeros
monofilamentares. De acordo com o tempo de absorção, podem ser simples ou
cromados.
d) ( ) Os fios de polipropileno são biodegradáveis e têm uso para a síntese de feridas
contaminadas, devido à reação tecidual mínima.

4 Os instrumentos cirúrgicos, atualmente, são produzidos para utilização em variados

procedimentos, desde os menores até os mais complexos. Na cirurgia, minimamente,
invasiva, alguns instrumentos e equipamentos são essenciais ao bom procedimento.
Assim, discorra a respeito desses instrumentos e equipamentos.

5 No centro cirúrgico, uma boa equipe faz a diferença durante um procedimento. O

trabalho da enfermagem com os médicos e os técnicos reduz riscos e dá andamento ao
ato cirúrgico em si. O instrumentador é parte dessa equipe e deve ter habilidades de
manejo e preparo para lidar com os instrumentos em cada etapa da cirurgia. Assim,
discorra a respeito do trabalho do instrumentador e de como ele deve agir durante o
procedimento cirúrgico.

121
 REFERÊNCIAS
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fístula aorto-cava utilizando oclusor vascular concomitante a endoprótese bifurcada:
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PINHO, R. A. et al. Doença arterial coronariana, exercício físico e

estresse oxidativo. 2010. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0066-
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122
RIBEIRO, M. S. et al. Experiência inicial com o implante percutâneo da válvula
Melody no Brasil. 2014. Disponível em: http://twixar.me/8BMm. Acesso em: 24 abr. 2021.

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Federal do Tocantins, 2015.

SOUZA, E. B.; COUTINHO, I. H. I. L. Manual básico de metodização cirúrgica. 2014.

Disponível em: http://twixar.me/BBMm. Acesso em: 24 abr. 2021.

123
124
 UNIDADE 3 —

TÉCNICAS DE
INSTRUMENTAÇÃO
CIRÚRGICA EM CIRURGIA
TORÁCICA
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:

• compreender as principais patologias que resultam em cirurgia torácica;

• posicionar-se profissionalmente frente às diferentes situações de urgências cirúrgicas

torácicas;

• reconhecer os instrumentais cirúrgicos, bem como os equipamentos utilizados no

manejo da cirurgia torácica;

• entender o processo de instrumentação cirúrgica e o papel da enfermagem em

cirurgia torácica.

PLANO DE ESTUDOS
A cada tópico desta unidade você encontrará autoatividades com o objetivo de
reforçar o conteúdo apresentado.

TÓPICO 1 – PATOLOGIAS QUE RESULTAM EM CIRURGIA TORÁCICA

TÓPICO 2 – PRINCIPAIS CIRURGIAS TORÁCICAS

TÓPICO 3 – MONTAGEM DA MESA E POSICIONAMENTO NA SALA DE CIRURGIA

CHAMADA
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125
 CONFIRA
A TRILHA DA
UNIDADE 3!

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126
UNIDADE 3 TÓPICO 1 —
PATOLOGIAS QUE RESULTAM EM
CIRURGIA TORÁCICA

1 INTRODUÇÃO
Antes de entender seu papel na cirurgia torácica e os instrumentos utilizados
é importante entender como ocorrem as patologias que podem necessitar dessa
intervenção. Houve um declínio nas estimativas gerais de doenças respiratórias entre
1990 e 2017, porém ela ainda se caracterizava como a terceira principal causa de morte no
ano de 2017 em todo o mundo. A asma e a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
são as que têm mais prevalência no Brasil, o que acontece também em outros países.

Atualmente, as doenças respiratórias são um grande problema para o sistema

público de saúde, em especial a DPOC, que atinge muitas pessoas, trazendo muitas
complicações e gastos para os pacientes, familiares e sistema público (SALES et al., 2019).

Nesse contexto, abordar as causas e como se dá o desenvolvimento de tais

doenças possibilita um olhar ampliado sobre os principais riscos e as possíveis emergências
no processo cirúrgico, para melhor conduzir determinadas situações. Então, no Tópico 1,
abordaremos as patologias que envolvem o trato respiratório, incluindo as situações de
urgência e emergências que podem levar à cirúrgica torácica.

2 DOENÇAS RESPIRATÓRIAS QUE CAUSAM ALTERAÇÕES

DO TECIDO PULMONAR
As doenças do trato respiratório têm sido alvo de diversas campanhas e
intervenções para preveni-la, por meio das campanhas de conscientização, educação
em saúde e incentivo à prevenção dos fatores de risco em diversos tipos de serviços
e, além da prevenção, existe uma rede de serviços para seu tratamento, seja por meio
de acompanhamento clínico e uso de medicamentos ou procedimentos cirúrgicos para
reparar, reestabelecer ou estabilizar o quadro da patologia. É importante entender também
que o tabagismo tem sido considerado como a principal causa de desenvolvimento das
principais doenças do trato respiratório (SALES et al., 2019).

Além do tabagismo, que é a principal fator de risco segundo a Organização Mundial

de Saúde (OMS), outros fatores são responsáveis por causar as doenças respiratórias,
como: a poluição ambiental e a exposição a fatores de risco em ambiente de trabalho e
domicílio. Com a globalização, a migração do espaço rural para o urbano e a mudança
nos tipos de trabalho, os riscos para o desenvolvimento das patologias respiratórias
têm mudado nos últimos vinte anos, saindo de grande incidência relacionada a fatores

127
 de exposição no trabalho e substância nocivas para a relação entre poluição do ar e
hábitos de vida como responsáveis na maior parte dos casos, principalmente se houver
condições preexistentes, por exemplo, infecções respiratórias recorrentes na infância e
hereditariedade, que colaborem para esse quadro.

Dentre todas as doenças respiratórias, algumas doenças podem alterar a
estrutura do tecido pulmonar, seja por meio de inflamação, lesão ou morte desse tecido.
Essas doenças podem levar a um comprometimento da função respiratória e da troca
gasosa pulmonar, o que pode levar à morte. A seguir, vamos entender o que são essas
alterações e como ela se manifesta no corpo humano.

2.1 FIBROSE E NECROSE PULMONAR

A Sociedade Brasileira de Pneumologia (2022) e a Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia (2012) chamam essa condição de fibrose pulmonar idiopática
ou pneumonia intersticial fibrosante crônica. Essa doença é uma das formas mais
frequentes de alteração dos tecidos, as chamadas doenças intersticiais pulmonares.

Assim, a fibrose pulmonar é uma doença não infecciosa, que se restringe aos
pulmões e que, geralmente atinge, em sua maioria, homens acima dos 50 anos, com
histórico de tabagismo. Apesar ser considerada de causa desconhecida, alguns fatores
têm sido apontados como de risco para o desenvolvimento dessa doença, por exemplo:
a aspiração crônica decorrente do refluxo gastroesofágico; diabetes mellitus; e alguns
vírus, por exemplo, da hepatite C, citomegalovírus e vírus de Epstein-Barr. A exposição
ao gado, ao pó de madeira, à poeira de metais, rocha, areia e sílica podem contribuir para
o desenvolvimento da fibrose pulmonar, além da hereditariedade ser considerada.

A fibrose pulmonar surge a partir de lesões que ocorrem nos alvéolos. Quando
ocorre o processo de cicatrização, o novo tecido formado é uma espécie de fibrose, ou
seja, que pode prejudicar a troca gasosa (oxigenação do sangue) e função respiratória.
É como se o tecido pulmonar mudasse sua forma, ficando mais rígido e impedindo a
expansão durante a respiração. Essa condição pode evoluir de maneira rápida ou
durante anos (SBPT, 2012).

Ainda não há estudos que descrevem o número de pacientes acometidos por

essa doença no Brasil, e eles são identificados por meio do diagnóstico dos sintomas,
que são falta de ar, com piora progressiva e tosse seca, por mais de seis meses. Uma das
maiores dificuldades para o diagnóstico é que os sintomas podem ser atribuídos ao
hábito de fumar, à DPOC e até ao envelhecimento, o que pode levar ao fechamento do
diagnóstico em até 24 meses.

128
 Outro sintoma característico, em 30 a 40% dos indivíduos, é o baqueteamento
digital ou hipocratismo digital (Figura 2), conhecido também como dedos em baqueta
de tambor, alargamento da ponta do dedo e pela perda do ângulo normal do leito da
unha. Com o tempo, pode haver redução da oxigenação, com coloração azulada das
extremidades, por exemplo, das pontas dos dedos (SBP, 2022).

Para o diagnóstico, podem ser solicitados os seguintes exames (SBPT, 2012):

• Velocidade de Sedimentação das Hemácias (VHS) ou velocidade de hemossedimentação:

esse exame mede a velocidade de separação entre os glóbulos brancos e plasma, e
quando o resultado é alto (>15 mm no homem e >20 mm na mulher), indica algum tipo
de processo inflamatório, mas sem ser específico para a fibrose pulmonar.
• Fator Antinúcleo (FAN): mede a presença de autoanticorpos, que atacam as próprias
células ou tecidos, podendo caracterizar doenças autoimunes como o lúpus.
• Espirometria ou prova da função pulmonar ou exame do sopro: é realizado para
medir a quantidade do fluxo de ar que entra e sai dos pulmões, e sua alteração pode
indicar asma ou DPOC, servindo para investigar e monitorar doenças respiratórias e
acompanhar o estado de saúde e capacidade pulmonar.
• Medidas de DLCO: esse exame mede a capacidade dos pulmões de transferir o
monóxido de carbono do ar para os glóbulos vermelhos.
• Medidas de Sp02: é a medida da proporção das hemoglobinas oxigenadas das
desoxigenadas.
• Exame de imagem: exame radiológico e tomografia computadorizada.

Durante os exames de imagem, é observada uma redução do volume pulmonar,

mudanças na estrutura pulmonar e alguns achados típicos de enfisema pulmonar
podem estar presentes, já que a prevalência das duas morbidades juntas é possível. Na
fibrose pulmonar, geralmente, as alterações de imagem acontecem principalmente na
base do pulmão, mas podem acontecer em toda sua extensão (SBPT, 2012).

FIGURA 1 – PEÇA ANATÔMICA COM FIBROSE PULMONAR (ÁREA MAIS CLARA)

FONTE: Ribeiro et al. (2010, p. 104).

129
 Além dos exames de imagem como a tomografia computadorizada, a biópsia
também pode ser utilizada, sendo que um pedaço do tecido pulmonar é retirado para
análise (SBP, 2022). Não existe nenhum tratamento capaz de curar a fibrose pulmonar
idiopática. Assim, o uso de suporte de dispositivos portáteis de oxigênio auxilia no alívio
dos sintomas e para um grupo de pacientes altamente selecionados pode acontecer o
transplante pulmonar. No estudo de Bennett et al. (2020), foi constatado que o transplante
pulmonar é uma opção válida de tratamento para a fibrose pulmonar e garante maior
sobrevida para os pacientes acometidos por essa enfermidade, porém, para ser elegível
para esse tipo de tratamento, é importante reconhecer variantes genéticas e histórico
clínico antes de recomendar esse procedimento.

Geralmente, a sobrevida dos indivíduos com fibrose pulmonar é de dois a cinco

anos, podendo levar à morte em menos de um ano, dependendo das características do
paciente acometido (SBPT, 2012).

Atualmente, muitos casos de fibrose pulmonar foram identificados em pacientes

acometidos pela covid-19, infecção de múltiplos sistemas que pode causar diversas
repercussões clínicas nos pacientes, inclusive pulmonares. Essa relação foi identificada
como uma das causadoras do aumento do número de óbitos e casos graves da covid-19
(JÚNIOR et al., 2022).

FIGURA 2 – IMAGEM DOS CHAMADOS “DEDOS EM BAQUETA DE TAMBOR”

FONTE: Guerini et al. (2011, p. 583).

A necrose ou morte do tecido pulmonar acontece devido à pneumonia

necrosante na maior parte das vezes, em que há uma complicação rara do quadro de
pneumonias (infecção pulmonar) causada por bactérias. Quando ela ocorre, os vasos
sanguíneos que irrigam o pulmão ficam comprometidos, impedindo o fornecimento de
sangue e oxigênio, fazendo com que o tecido morra e apresente aspecto escurecido
e desvitalizado, movimento que também é conhecido como gangrena pulmonar ou
abcesso pulmonar (WESTPHAL et al., 2000).

130
 O abcesso pulmonar também pode ser causado por aspiração de bactérias
anaeróbias ou, ainda, por obstrução mecânica ou funcional dos brônquios por corpo
estranho, estenose brônquica, tuberculose ou embolia pulmonar, além da já citada
pneumonia. Os microrganismos mais associados a abscessos pulmonares incluem S.
aureus, Klebsiella e outras espécies gram-negativas.

Os pacientes mais suscetíveis a desenvolverem abcesso ou necrose pulmonar

são os que apresentam comprometimento dos reflexos de tosse, os que perderam
a capacidade de fechamento da glote ou com dificuldade de deglutição, os que têm
transtornos relacionados às convulsões e acidente vascular encefálico, além de drogadição,
alcoolismo, doença esofágica, comprometimento imunológico, dentição precária e os que
utilizam tubo nasogástrico. Qualquer condição que cause estado alterado de consciência
também predispõe a necrose pulmonar (BRUNNER; SUDDARTH, 2015).

Os principais sintomas sãos iguais aos de uma pneumonia, como: febre elevada;
mal-estar; tosse produtiva (com muco); falta de ar; fraqueza; dor torácica; e até perda
de peso. O diagnóstico da necrose pulmonar acontece a partir da radiografia de tórax,
que revela infiltrado, e a tomografia do tórax, em que serão observadas imagens como
na figura 3 (HINKLE, 2020).

Para o tratamento do abcesso pulmonar, é importante antibioticoterapia e
fisioterapia respiratória e, nos casos mais graves, a abordagem cirúrgica da retirada do
tecido lesado ou de partes maiores é necessária (WESTPHAL et al., 2000).

FIGURA 3 – PEÇA ANATÔMICA COM NECROSE PULMONAR

Fonte: <http://anatpat.unicamp.br/pecasresp16.html>. Acesso em: 23 set. 2022.

Quando essa condição atinge crianças, geralmente é resultado de aspiração

de algum material infectado, em especial quando os sistemas de defesa desses
pacientes estão debilitados por outras infecções simultâneas ou doenças neurológicas
e procedimentos cirúrgicos recentes, como a adenoidectomia ou amigdalectomia. Os
agentes infectantes que atingem essas crianças e adultos são geralmente bactérias
anaeróbicas, mas também podem ser aeróbicos, enquanto as infecções pulmonares

131
 podem originar cavidades semelhantes a abcessos. Algumas vezes, o abcesso pode
ser causado em pacientes que tiveram pneumonia e não realizaram o tratamento
adequadamente, a existência prévia de complicações brônquicas e outras condições
preexistentes (BARREIRA et al., 2022).

Nos estudos de Barreira et al. (2022), foi analisada uma série de casos de
crianças que apresentaram pneumonia necrosantes, após a constatação do aumento
de casos na comunidade estudada. Os fatores de risco específicos para esses casos
foram desconhecidos, levando a internações longas, tratamento com antibióticos e
até ao procedimento de lobectomia. Apesar do início precoce do tratamento, muitos
casos evoluem para formas graves e ainda é necessário avaliar a função imunológica
dos doentes para identificar os primeiros sinais de imunodeficiência para tratamento
precoce.

Os abcessos e quadro de necrose pulmonar são mais frequentes em crianças e,

embora se manifeste como uma condição grave, o tratamento medicamentoso costuma
ter alta eficácia para essa faixa etária, fazendo com que essa complicação seja curada
na maior parte das vezes. Porém, quando o atingido é um adulto, o quadro geralmente se
complica mais, necessitando de alguma intervenção cirúrgica para melhora do quadro
ou, ainda, como cuidado paliativo.

3 DERRAME PLEURAL
O derrame pleural, ou água na pleura, popularmente conhecido como “água
no pulmão”, acontece quando há acúmulo de líquido nos espaços anatômicos do
pulmão e geralmente é consequência de alguma doença, como insuficiência cardíaca,
tuberculose, pneumonia, infecções pulmonares, síndrome nefrótica, doença do tecido
conjuntivo, embolia pulmonar e tumores neoplásicos (BRUNNER; SUDDARTH, 2015).

Essa condição afeta mais de um milhão de pacientes apenas nos Estados

Unidos da América (EUA) e tem alta taxa de mortalidade, causando danos nas trocas
gasosas, função pulmonar e na hemodinâmica (SANTOS et al., 2020). Diversos tipos de
líquidos podem ser acumulados nos espaços do pulmão, dentre eles:

• líquido relativamente transparente;

• líquido sanguinolento; e
• líquido purulento.

Quando há acúmulo de líquido purulento, chamamos também de empiema.

Para a retirada dessa substância, pode ser necessária a inserção de um dreno de
tórax, acompanhado de uso de antibióticos por até seis semanas ou, ainda, tratamento
cirúrgico (HINKLE, 2020). Ainda, quando os derrames pleurais exsudativos são muito
volumosos, sempre há a suspeita de serem de causa maligna, já que o câncer de pulmão
é a causa mais comum de derrame pleural (TEIXEIRA et al., 2006).
132
 O mecanismo que causa o derrame pleural é o aumento da pressão por esses
diversos tipos líquidos ou por inflamação consequente de produtos bacterianos. Os
sintomas frequentes do derrame pleural são os causados pela doença de base. No caso
de pneumonia, por exemplo, causa febre, calafrios e dor torácica. Em alguns casos,
pode causar dispneia, dificuldade de respiração e tosse (HINKLE, 2020).

Em um estudo Günçkan et al. (2022) perceberam que uma paciente apresentou

covid-19, uma infecção respiratória aguda causada pelo coronavírus SARS-CoV-2,
potencialmente grave, de elevada transmissibilidade e de distribuição global e enfisema
pulmonar ao mesmo tempo. Ela queixava-se de fraqueza, perda de apetite e falta de ar
e, nos exames laboratoriais, apresentava níveis de ferritina e PCR, troponina e dímero D
elevados.

Nos exames de imagem, apresentou características de derrame pleural,

ocorrente em 3 a 28% dos pacientes que têm covid-19, o que abriu a mente e atentou
os pesquisadores para as chances aumentarem de desenvolvimento de derrame pleural
como um complicador da infecção da covid-19.

Outro caso foi apresentado, em que uma paciente do sexo feminino, com
diagnóstico cardíaco prévio, apresentava derrame pleural à esquerda e cardiomegalia,
sendo diagnosticada com urinotórax e abscesso renal, causa raramente associada
ao derrame pleural (TAKIZAWA; COLARES; MEIRA, 2019). Além dessa causa, o derrame
pleural também pode estar associado a doenças fúngicas pulmonares, em especial a
mucormicose (TORRES et al., 2018). A variação de sintomas também ocorre dependendo
da gravidade do derrame:

• derrame pequeno a moderado que diz respeito à dispneia provavelmente estará

ausente;
• derrame grande, que é a presença de dispneia.

Ao exame físico, os sons respiratórios podem estar diminuídos ou ausentes

(BRUNNER; SUDDARTH, 2015; HINKLE, 2020). Para o diagnóstico do derrame pleural,
é utilizado o exame físico, radiografias do tórax em decúbito lateral, tomografia
computadorizada do tórax e análise de líquido pleural, além da biópsia em alguns casos
(BRUNNER; SUDDARTH, 2015; HINKLE, 2020).

O raio X é o recurso diagnóstico mais prático, no qual é possível observar a invasão

do espaço torácico e das estruturas respiratórias pela coleção de líquidos de diversas
origens, que podem ocupar de 50% a mais do hemitórax ou, ainda, bilateralmente. A
tomografia permite a observação dos derrames mínimos, não observados no raio X, além
de auxiliar na guia da biópsia pleural, enquanto a ultrassonografia pode identificar não
só as lesões, como também sua localização, em especial na realização da toracocentese
(TEIXEIRA et al., 2006).

133
 Quando o derrame pleural é originado por neoplasia, há achados nos exames que
comprovem essa causa e, geralmente, eles são sintomáticos, ocorrendo dispneia em mais
de 50% dos casos, podendo ter dor torácica e tosse associadas. Quando causado por
câncer, os pacientes podem apresentar sintomas gerais, como perda de peso, anorexia,
caquexia ou adenomegalias. Nos estudos de Teixeira et al. (2006), dos 46 pacientes
pesquisados que apresentavam derrames pleurais maciços, 67% tinham origem neoplásica
e 15% apresentavam derrames mínimos (<500ml) (TEIXEIRA et al., 2006).

Após a análise de imagem e fechamento diagnóstico, a toracocentese é

realizada, com análise do líquido pleural, suas características físicas, bioquímicas e
citopatológicas, e a realização dos seguintes exames do líquido pleural: proteína total,
desidrogenase lática, glicose, pH, amilase, contagem total e diferencial de células
nucleadas e citologia oncótica, pois um terço dos derrames neoplásicos tem pH <7,3 e
baixos níveis de glicose (<60 mg/dl), porém, sempre em conjunto com outros achados
clínicos e estado geral do paciente. Por fim, a biópsia cirúrgica por toracoscopia vídeo
assistida pode ser utilizada e apresenta uma efetividade diagnóstica de mais de 95%
(TEIXEIRA et al., 2006).

[...] Em um estudo de 208 derrames pleurais a sensibilidade para

o diagnóstico de neoplasia foi de 62% para a citologia, 44% para a
biópsia fechada e 95% para a biópsia cirúrgica. A combinação das
sensibilidades da citologia e da biópsia fechada foi de 74%, sendo,
portanto, inferior à observada na biópsia por toracoscopia. A
combinação dos três métodos foi diagnóstica em 97% dos casos.
(TEIXEIRA et al., 2006, p. 4)

O tratamento do derrame pleural deve acontecer a partir do tratamento da

doença que causou o derrame ou da drenagem do líquido que causou o derrame
(BRUNNER; SUDDARTH, 2015; HINKLE, 2020). Infelizmente, as taxas de complicações e
mortalidade relacionadas à drenagem torácica chegam a 17% no Reino Unido e 26,8% no
Brasil (SANTOS et al., 2020).

Existem algumas formas de tratar o derrame pleural, seja a toracocentese,

remoção do líquido e retirada de amostras para análise, colocar um dreno torácico
com selo d'água e aspiração, que podem aliviar o comprometimento pulmonar, inserir
medicamentos no espaço pleural (como cisplatina, etoposide, mitomicina C, fluoracil,
citarabina, interleucina-2, interferon e C. parvum), para evitar e combater o acúmulo
de líquidos ou algumas outras intervenções cirúrgicas que veremos mais a seguir
(BRUNNER; SUDDARTH, 2015; HINKLE, 2020).

Os objetivos do tratamento são de controlar de forma eficiente e durável os

derrames, aliviar ou suprimir os sintomas relacionados à doença e reexpandir o pulmão,
escolhendo sempre os métodos mais simples, mais baratos e com menor tempo de
hospitalização. Alcançar o controle da dispneia é essencial (TEIXEIRA et al., 2006).

134
 Durante a toracocentese diagnóstica ou terapêutica, não é recomendada a
retirada de mais de 1.500 ml de líquido, pois há um risco de edema pulmonar se, durante
o procedimento, a pressão intrapleural estiver sendo medida quando da realização do
procedimento. É considerado seguro continuar a retirada de líquido enquanto ela não
cair abaixo de -20 cmH2O. Já a drenagem pleural pode aliviar a dispneia e, geralmente,
são utilizados cateteres de fino calibre (10 a 14F), que são bens tolerados (TEIXEIRA et
al., 2006).

Apesar da ausência de estudos e diretrizes resultantes de ensaios clínicos de

boa qualidade, a reabilitação fisioterapêutica tem sido levantada como uma possibilidade
de tratamento do derrame pleural, mostrando que a respiração profunda associada à
deambulação é o tratamento mais aplicado pelos fisioterapeutas torácicos na assistência
aos pacientes (SANTOS et al., 2020).

4 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença que obstrui as
vias áreas, dificultando a respiração. A DPOC tem como sintomas falta de ar aos esforços
que podem piorar, progredindo, geralmente, de forma lenta, até a dificuldade de realizar
atividades corriqueiras, como trocar de roupa (BRASIL, 2022).

No Brasil, em 2010, sua prevalência era estimada em 17%, maior que os 11,4% da
prevalência na população mundial, sendo que nas Américas foi onde houve prevalência
mais alta (15,2%). A maioria dos estudos mostra prevalência de 8 a 10% entre adultos,
homens, que fumam, porém, as exposições ocupacionais às substâncias nocivas
também foram identificadas.

Entretanto, houve diminuição de morbimortalidade da DPOC em várias partes

do mundo, mas não no Brasil, onde a prevalência ainda é significante, causando grande
impacto no sistema de saúde brasileiro, em especial na Região Sul e Sudeste do país.
Uma das possibilidades que explicam esse aumento é o grande número de uso de fogões
a lenha e outros artefatos parecidos no dia a dia da população (CRUZ; PEREIRA, 2020).

Em São Paulo, mais de 200.000 hospitalizações entre os anos de 1995 e 2000
se deram à DPOC, já na Região Central do país, há a maior taxa de DPOC, explicada pela
exposição à queima de biomassa. No Norte e Nordeste, não há dados claros de prevalência.
Em comparação aos Estados Unidos, China e Finlândia, o Brasil apresenta altos índices de
DPOC (CRUZ; PEREIRA, 2020). As cidades brasileiras que apresentaram as maiores taxas
de DPOC foram Porto Alegre e Rio de Janeiro, apresentando crescimento até o final da
década de 1990, tendo decréscimo após esse período e aumento entre os anos de 2000
e 2005, aumento dos casos e taxa de mortalidade quanto maior a idade (TORRES et al.,
2018). Em 1990, ocupava a 6ª posição dentre todas as causas de morte e, em 2015, está
na 4ª colocação (JOSÉ et al., 2017).

135
 Estima-se que cerca de 210 milhões de pessoas no mundo têm DPOC e, para
auxiliar na sua prevenção e medidas de tratamento, a data de 21 de novembro foi
estabelecida como símbolo da luta contra ela pelo Ministério da Saúde no Brasil (BRASIL,
2022). Apesar dos índices ainda altos no Brasil, houve uma diminuição da mortalidade
por essa condição, relacionada, principalmente, ao Programa Nacional de Controle do
Tabaco desde 1988 (TORRES et al., 2018).

A idade constitui-se em um fator importante para o desenvolvimento da
DPOC, visto que o envelhecimento traz inúmeras transformações no organismo, como
a alteração do processo de defesa, diminuição da eficácia do sistema imunológico
e processo inflamatório sistêmico, além da diminuição da capacidade respiratória,
como a diminuição da sensibilidade do centro respiratório. Quando esse processo de
envelhecimento é associado à exposição de poluentes, o risco de desenvolvimento de
DPOC e mortalidade aumenta significativamente (TORRES et al., 2018).

O tabagismo é o principal fator relacionado à DPOC, juntamente com as

mudanças no estilo de vida, como sedentarismo, estresse, alimentação inadequada,
idade acima de 60 anos, além da poluição ambiental (TORRES et al., 2018). Desde a
década de 1990, estudos associam a poluição do ar com eventos respiratórios agudos
em indivíduos com DPOC, sendo estimado 1,1 milhão de óbitos globais por DPOC
atribuídos à poluição do ar e as medidas para alteração nesse quadro incluem as de
sustentabilidade ambiental, como: aumento do transporte público, uso de combustíveis
limpos, mudança no consumo energético, dentre outros (SANTOS et al., 2021).

Os principais sintomas da DPOC são expectoração (pigarro), tosse crônica e/ou

com secreção que piora pela manhã, autorrelato de asma, saturação ≤ 90% à oximetria
de pulso em repouso (BARBOSA et al., 2020). Para o diagnóstico definitivo da DPOC,
é necessária a realização do exame de espirometria (é a medida do ar que entra e sai
dos pulmões, podendo ser realizada durante respiração lenta ou durante manobras
expiratórias forçadas) (JOSÉ et al., 2017).

Ao longo do dia, os sintomas da DPOC podem alterar, com exacerbação pela

manhã e à noite, principalmente com queixas respiratórias, com dispneia matinal 12%
mais frequente que a noturna, avaliação que pode contribuir na escolha do tratamento
pelo profissional (CUKIER et al., 2020).

Além dos sintomas respiratórios clássicos, a força muscular periférica e

respiratória entre pacientes com DPOC é 31% menor em indivíduos saudáveis. A
deterioração funcional dos músculos dos membros superiores e inferiores é heterogênea,
sendo os músculos dos membros inferiores os grandes responsáveis ​​pelas limitações
em atividades como caminhar e subir escadas. Além disso, a redução da força do
quadríceps é um potente preditor de mortalidade na DPOC grave.

136
 A força muscular de membros superiores geralmente está preservada em
pacientes com DPOC. Dentre as possíveis explicações, pode-se citar: pacientes com
DPOC são inativos em suas atividades de vida diária, tendo menor gasto de tempo diário
com atividades que envolvem suporte de peso, como caminhar e permanecer em posição
em pé e, inversamente, passar mais tempo sentado e deitado; predomínio das atividades
de vida diária realizadas com a parte superior do corpo; e grande parte da musculatura
da cintura escapular, responsável pela elevação dos membros superiores, participando
concomitantemente da respiração acessória (VIEIRA et al., 2018).

Contudo, um programa de exercícios de manutenção proporciona um estímulo

de treinamento significativo para preservar os ganhos na força máxima, potência
muscular e qualidade de vida observados após três meses em homens idosos com
DPOC (ZAMBOM-FERRARESI et al., 2017).

A DPOC envolve uma combinação de duas doenças: a bronquite crônica e

o enfisema pulmonar. O enfisema pulmonar é uma doença degenerativa, em que há
destruição das paredes dos alvéolos, causado, geralmente, por infecções recorrentes,
o que compromete a troca gasosa entre oxigênio e o dióxido de carbono, diminuindo a
oxigenação do corpo. Com o sistema compensatório para regular a respiração, o corpo
pode ser afetado na parte cardíaca, tendo como complicação a insuficiência cardíaca.
O enfisema pode afetar diversas áreas do pulmão em um mesmo paciente (BRUNNER;
SUDDARTH, 2015).

A principal causa do desenvolvimento de enfisema pulmonar é o tabagismo,

seguido por poluição atmosférica, inalação de fumaça do cigarro (tabagismo passivo) e
alguns detritos originários do trabalho com carvão, algodão e grãos. A maior prevenção
do enfisema é parar de fumar. O principal sintoma do enfisema é a falta de ar, que
começa quando há esforço e, com a progressão da doença, está presente o tempo
todo. Também pode acontecer a tosse e a produção de muco. Além de parar de fumar,
o tratamento para o enfisema inclui medicamentos e procedimentos, inclusive cirurgia de
redução dos pulmões.

Já a bronquite crônica acontece quando há tosse e produção de secreção de

escarro por pelo menos três meses, a cada dois anos consecutivos. Irritação da fumaça de
cigarro ou irritantes ambientais provocam o aumento da produção de muco, tampando a
via respiratória e causando lesões pulmonares, o que torna o paciente acometido por essa
doença mais suscetível a infecções respiratórias (BRUNNE; SUDDARTH, 2015).

137
 FIGURA 4 – ILUSTRAÇÃO DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (COMBINAÇÃO
ENTRE BRONQUITE CRÔNICA E ENFISEMA PULMONAR) EM COMPARAÇÃO COM
O FUNCIONAMENTO NORMAL DOS PULMÕES

FONTE: Tando (2016, p. 17).

A DPOC é classificada nos estágios I a IV, dependendo da gravidade, que é

medida pela capacidade pulmonar e da gravidade dos sintomas, que pode ser perda de
peso, tórax em barril devido ao esforço respiratório para compensar as alterações. Uma
das medidas recomendadas para a prevenção e diminuição dos sintomas, em especial
nos idosos acima de 65 anos, é a vacinação pneumocócica e, anualmente, contra a
influenza (BRUNNER; SUDDARTH, 2015).

O tratamento da DPOC constitui-se em medicamentos, uso de oxigênio

principalmente à noite e alguns procedimentos cirúrgicos (BRUNNER; SUDDARTH, 2015). A
oxigenoterapia domiciliar prolongada é uma das alternativas para o tratamento da DPOC em
conjunto com as medicações inalatórias prescritas. A qualidade de vida é pior em pacientes
que não aderem à oxigenoterapia do que naqueles que o fazem, já que essa terapia
melhora a qualidade de vida por meio da melhora dos sintomas (MESQUITA et al., 2018).

5 NÓDULOS E CÂNCER PULMONAR

Antes de falarmos dos conceitos e mecanismos de cada um dos itens descritos,
é importante entendermos a diferença entre eles. Nem todo o nódulo que se apresenta
no pulmão é considerado câncer e a incidência desses é muito grande, a exemplo nos
Estados Unidos, onde são detectados aproximadamente 150.000 nódulos pulmonares por
ano, sendo que 60 a 70% dos casos são benignos e os demais, 30 a 40%, são malignos
(CARDOSO; SOUZA JÚNIOR, 2014).

138
 Para diferenciar nódulos benignos e malignos (câncer), exames como tomografia
computadorizada, ressonância magnética e biópsia são essenciais. O estudo de Coutinho
(2021) tentou estabelecer um padrão para formação de nódulos nos pulmões e não foi
possível, pois eles podem atingir pessoas de várias idades, sexo e com diversos tipos
de características clínicas, por exemplo, doenças anteriores, hábitos de vida e história
familiar.

O nódulo pulmonar geralmente é identificado em exame de imagem, como

a radiografia ou tomografia, e dependendo da extensão e de como se apresenta no
resultado obtido, pode ser chamado de massa. Na imagem a seguir, ele se apresenta
de forma diferente do restante do tecido pulmonar, com coloração mais clara e
aspecto arredondado, e pode ser resultado, além de câncer, de alguma doença como a
tuberculose, quadros graves de pneumonia ou cicatrização de algum processo anterior.

FIGURA 5 – IMAGEM EXEMPLIFICANDO NÓDULO PULMONAR EM DOIS PACIENTES DIFERENTES

FONTE: Coutinho (2021, p. 10).

O câncer de pulmão é o terceiro mais comum entre os homens e o quarto entre

as mulheres. Desde a diminuição das propagandas e leis mais rígidas sobre a venda e a
divulgação do tabaco, que é a principal causa, teve sua incidência diminuída. Em 2020,
essa doença foi responsável por 28.620 mortes em 2020 e, no fim do século XX, tornou-
se uma das principais causas de morte que podem ser evitadas (CÂNCER..., 2022).

Esse tipo de câncer tem aumentado muito em mulheres e o Brasil é o país com
maior tendência mundial de aumento de novos casos de câncer de pulmão em mulheres
nos últimos dez anos. O tabagismo tem diminuído muito no Brasil, com o acometimento
de muitos pacientes ex-tabagistas (SOARES et al., 2021).

139
 FIGURA 6 – DEFINIÇÃO DE CÂNCER SEGUNDO O INCA

FONTE: <https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/o-que-e-cancer>. Acesso em: 03 out. 2022.

No pulmão, o câncer acontece quando o crescimento desordenado de células

tem origem nas vias respiratórias e, além do cigarro, outros tipos de componentes
inaláveis também podem ser a causa de câncer, como gás radônio e outros agentes
ocupacionais e ambientais. A evolução do câncer e as chances de cura dependem da
sua classificação, que ocorre a partir da localização inicial, tamanho do tumor e quais
estruturas ele está acometendo (BRUNNER; SUDDARTH, 2015).

Observa-se que grande parte das causadoras de câncer no pulmão são as
substâncias carcinogênicas presentes nos ambientes de trabalho, atingindo em sua
maioria homens, trabalhadores das indústrias, construção civil, mineração, transporte e
pintura. As substâncias mais prevalentes para o desenvolvimento do câncer são: sílica
cristalina e amianto.

Por ser o amianto a substância com maior incidência de influência para o câncer
de pulmão, muitos países proibiram seu uso, como o Japão. Os cinco maiores produtores
de amianto são Rússia, China, Brasil, Casaquistão e Canadá. No Brasil, tramitam desde
2017 leis para proibir a fabricação e o consumo de amianto no país. Além da exposição
única ao amianto, quando ela é combinada ao tabaco, isso se agrava e o período de
latência entre a exposição e o desenvolvimento do câncer de pulmão pode chegar a 50
anos (BREY et al., 2020).

O pó de sílica cristalina é a segunda substância que mais causa câncer de
pulmão, quando a exposição é prolongada, também o escape do motor diesel, gás
mostarda, quartzo, carvão, níquel, cromo vi, carbono elementar, carboneto de silício,
talco e tinta em spray podem causar câncer de pulmão (BREY et al., 2020).

140
 Quanto aos sintomas, com frequência ele é assintomático até que atinja um
estágio avançado e seus sinais e sintomas dependem do tamanho do tumor, localização,
grau de obstrução do sistema respiratório e presença de metástase, invasão feita por
células cancerígenas a outros órgãos do corpo de um indivíduo que, inicialmente, o
apresentava em apenas um órgão. Quando presente, os sintomas mais comuns são a
tosse crônica, escarro ou expectoração com sangue, dor torácica ou no ombro, falta de
ar, febre, rouquidão, dentre outros. Quando existe a metástase, os locais mais comuns
são os linfonodos, ossos, cérebro e fígado (BRUNNER; SUDDARTH, 2015).

O diagnóstico do câncer de pulmão se dá na maior parte das vezes pela radiografia

de tórax, tendo 70% de especificidade. Já a tomografia de tórax pode ajudar na definição
do estadiamento, ou seja, o estágio que o câncer se encontra e se está restrito ao pulmão
ou disseminada em outros órgãos, possuindo sensibilidade e especificidade maior que a
radiografia. Além desses dois exames de imagem, a broncoscopia ou mediastinoscopia,
com realização de biópsia (percutânea ou cirúrgica), auxilia no diagnóstico quando
associada ao exame de citologia e patologia (ARAUJO-FILHO et al., 2020).

No Brasil, ainda não há um programa de rastreamento definido e, na maior

parte das vezes, o diagnóstico acontece de forma incidental, seja por realização de
exames de imagem em pacientes que já apresentaram outros tipos de câncer ou, ainda,
pela presença de sintomas, que só se manifestam em casos já avançados da doença
(SOARES et al., 2021). Infelizmente, no Brasil, 70% dos casos de câncer de pulmão são
diagnosticados em estágio mais avançado ou já com a presença de metástase, o que
pode trazer uma rápida progressão da doença e morte (ARAUJO-FILHO et al., 2020).

A sobrevida dos pacientes com câncer tem aumentado bastante, principalmente

com as novas opções de tratamento, como a radioterapia e terapia sistêmicas, além de
algumas modalidades experimentais. Algumas vezes, inclusive após a remissão do câncer,
podem acontecer recidivas, geralmente identificadas na tomografia computadorizada.
Uma das formas de evitar o retorno do câncer é a retirada cirúrgica, não só do local
comprometido, mas com margens, incluindo a retirada de alguns linfonodos próximos e
distantes (ESCUISSATO; WARSZAWIAK, 2021). Muitos pacientes que apresentam câncer
são cirurgicamente curáveis, ou seja, após a retirada do tumor e tecidos adjacentes, há
cura e até impossibilidade de recidivas, principalmente quando a doença está no início.

A queda da mortalidade também se dá pela melhora da técnica cirúrgica, que

tem se tornado cada vez menos invasiva, principalmente, pela videotoracoscopia e
robótica, iniciada em 2015. A cirurgia mais realizada para o tratamento do câncer de
pulmão foi a lobectomia, correspondendo a mais de 80% dos casos, porém, houve
aumento também da segmentectomia, quando o câncer é multifocal ou a doença está
no início (SOARES et al., 2021).

141
 Recentemente, com a pandemia da covid-19 e toda a modificação do sistema
de saúde para atender à nova demanda, os exames diagnósticos deixaram de ser feitos,
inclusive as cirurgias utilizadas como terapêutica, atrasando ainda mais os diagnósticos
do câncer de pulmão e a realização de procedimentos cirúrgicos, o que pode levar a um
aumento dos casos de morte evitáveis por câncer em um futuro próximo (ARAUJO-
FILHO et al., 2020).

5.1 TUMORES DA PAREDE TORÁCICA

Além dos tumores no pulmão, por vezes o paciente é acometido por tumores
benignos e malignos na parede torácica, que podem interferir na função pulmonar. Os
tumores na parede torácica compreendem apenas 5% de todos os tumores pulmonares.
Dentre os tumores benignos, os mais comuns são osteocondroma (protuberâncias
ósseas envolvidas por uma camada de cartilagem), condroma (tumor benigno mais
comum acometendo a cartilagem) e displasia fibrosa (substituição gradual do tecido
ósseo normal e da medula óssea por tecido fibroso). Os tumores malignos são de muitas
variedades, sendo mais da metade oriundos de metástase de órgãos distantes ou
estruturas adjacentes, como: mama; pulmão; pleura; e mediastino. Esses tumores são
chamados de sarcomas (KEITH, 2020).

Geralmente, os tumores da parede torácica não apresentam sintomas e são

descobertos quando há a realização de outros exames para verificar outras estruturas
próximas. O tratamento geralmente consiste em uma combinação de quimioterapia,
radioterapia e cirurgia, por meio da retirada do local afetado e reconstrução a partir de
retalhos microcutâneos e materiais protéticos. Se o tumor surgiu a partir de metástase
de outros órgãos, a cirurgia geralmente é paliativa (KEITH, 2020).

O estudo de Horta e Valejo (2021) apresentou o caso de uma paciente acometida

pelo câncer de mama, com infiltração dos tecidos adjacentes, incluindo a parede torácica.
Após o tratamento quimioterápico e a realização de mastectomia, foi realizada inserção
de retalho toracoepigástrico, para fechamento e reabilitação da parede torácica, em que foi
retirado retalho da parede abdominal e inserção na porção comprometida do tórax. Essa
técnica de utilizar retalhos surgiu em 1886 e, dentre as opções, encontram-se retalho
Transverso do Músculo Reto Abdominal (TRAM) ou retalho Vertical do Músculo Reto
Abdominal (VRAM), o retalho toracoepigástrico ou toracoabdominal e enxertos de pele. O
caso apresentado obteve bastante sucesso (HORTA; VALEJO, 2021).

142
 NOTA
Quase todas as doenças abordadas neste tópico têm como
fator de risco ou agravante o tabagismo. Historicamente, houve
muitas mudanças quanto ao estímulo desse hábito, que já foi
visto como sinal de glamour e liberdade e hoje é desestimulado
e até proibido em algumas situações. Entenda esse processo
mais a fundo a partir da leitura do artigo Trajetória da política de
controle do tabaco no Brasil de 1986 a 2016, de Pontes, Machado
e Barretto (2018). Disponível em: http://twixar.me/1BMm.

6 URGÊNCIAS CIRÚRGICAS TORÁCICAS

Além das causas já vistas neste tópico, que levam à cirurgia cardíaca, outras
causas podem levar a cirurgias de urgência. Lembrando que situações de urgência,
incluindo as que necessitam de procedimentos cirúrgicos são aquelas que acontecem
de maneira imprevisível, em que o paciente necessita de atendimento imediato, com ou
sem risco de morte (SILVA; CARVALHO, 2018).

As situações de urgência e emergência podem acontecer desde o agravamento

de casos das doenças aqui já apresentadas até o trauma torácico (principal causa),
que será apresentado neste item. Lesões decorrentes de trauma são a principal causa
de morte na população abaixo dos 45 anos e cerca de 6 milhões de pessoas acabam
indo à óbito devido a tais lesões, matando mais que a malária, tuberculose e HIV juntas
(RIBEIRO et al., 2022).

O trauma de tórax pode ser causado por acidentes de trânsito, lesões esportivas,
quedas e ou choques e, ainda, por objetos penetrantes como facas e armas de fogo. A
depender do tipo de trauma e consequência, o tratamento pode ser cirúrgico ou não.

O trauma torácico representa 10 a 15% do total de traumas no mundo, sendo que nos
Estados Unidos é o terceiro tipo de trauma mais letal. Já no Brasil, essa taxa corresponde à
7,3% das ocorrências, com 25% das mortes causadas por trauma e contribuindo para os
outros 25% (ZANETTE; WALTRICK, 2019).

O trauma torácico pode ser divido em quatro grandes grupos: lesões da parede
torácica, pulmonares, mediastinais e diafragmáticas, sendo as lesões mais comuns as
fraturas de costelas, injúrias cardíacas, de aorta e de vias aéreas e diafragmáticas. Já
os ferimentos com maior potencial de morte são: pneumotórax simples, hemotórax,
contusão pulmonar, tórax instável, traumatismo do coração, ruptura da aorta, do
diafragma e ferimentos do mediastino (ZANETTE; WALTRICK, 2019).

143
 A seguir, você conhecerá as principais consequências do trauma torácico, que
podem levar às cirurgias de urgência/emergência. As fraturas das costelas é um tipo
de lesão que acontece no mediastino, atingindo porções neurológicas, vasculares e até
extratorácica.

As fraturas mais comuns e de maior gravidade são das da 1ª e 2ª costelas, já

as mais comuns são de 3ª a 9ª costelas, quando essas lesões acontecem a partir da
8ª, podem estar associadas ao trauma abdominal. Quando há fratura de três ou mais
arcos costais vizinhos, em dois pontos ou mais de cada uma das costelas ou fraturas
que envolvem a junção condrocostal, é chamado de tórax instável. O tratamento
para esse tipo de lesão é fornecimento de oxigênio, analgesia e limpeza da árvore
brônquica, utilizando broncoscopia, quando necessário. A ventilação mecânica também
é necessária no processo.

O traumatismo pulmonar é, geralmente, com laceração/rompimento de um ou dois

dos pulmões. A grande questão nesse tipo de trauma é que a ruptura do pulmão pode
ficar imperceptível até 72 horas após o ocorrido e, se agravado, pode levar à hemorragia,
edema (inchaço) dos alvéolos até gerar a insuficiência respiratória. Dependendo da
expansão da lesão, um lobo ou até um pulmão inteiro precisa ser retirado cirurgicamente.
Geralmente, a toracotomia (veremos no próximo tópico) pode ser necessária quando
as lesões estão situadas na parte mais profunda do lobo pulmonar e, nesses casos, a
lobectomia (também abordaremos no próximo tópico) é recomendada.

A pneumotórax diz respeito ao acúmulo de ar na membrana que reveste o

pulmão, podendo causar aumento de pressão na cavidade torácica e o tratamento
cirúrgico acontece conforme a gravidade e o comprometimento da função respiratória
do paciente. É importante salientar que diante do diagnóstico clínico, é necessária uma
intervenção imediata, por meio da descompressão da cavidade pulmonar com uma
agulha de grande calibre e, posteriormente, por meio de uma drenagem pleural fechada.

O pneumotórax aberto acontece, geralmente, após um traumatismo penetrante,

em que há passagem do ar para o interior da cavidade torácica, sendo a ventilação
seriamente afetada e o fechamento do defeito deve ser assegurado com uma bandagem
oclusiva estéril denominada curativo de três pontas, fazendo com que o ar tenha fluxo
unidirecional para o meio externo, impedindo a entrada de mais ar. Posteriormente, é
realizada a drenagem pleural fechada.

A hemotórax é o acúmulo de sangue entre o pulmão e a parede torácica. Em

até 90% dos casos, esse problema é resolvido colocando-se um dreno intrapleural.
Dependendo do volume inicial (> 1.000 a 1.500 ml), ritmo de perda de sangue e
hemodinâmica do paciente, é realizada toracotomia de emergência. Nos casos em que é
necessária a toracotomia de urgência, a videotoracoscopia é uma opção e pode reduzir os
dias de drenagem, permanência hospitalar e o risco de empiema pleural.

144
 Para o diagnóstico do hemotórax, são utilizados exames de imagem, como a
radiografia de tórax e também a tomografia torácica, que tem se mostrado mais eficiente e
específica, identificando inclusive hemotórax oculto ou tardio. O trauma das vias aéreas
é causado por lesões durante a intubação ou traumas como esfaqueamento ou tiros.
Esse tipo de consequência, geralmente, é visto na forma de lacerações da traqueia e
pode haver também rupturas das cartilagens, com lesões dos brônquios.

No trauma do diafragma ou esôfago, quando um dos dois é lesionado, a melhor

alternativa são os procedimentos cirúrgicos para reparação. Por vezes, e dependendo do
local da lesão, cirurgias abdominais são mais indicadas que as torácicas. A toracotomia
é reservada para os casos com lesões tratáveis no tórax, como hemotórax maciço ou
suspeita de lesão cardíaca. A videotoracoscopia tem sido utilizada para confirmação
de diagnóstico em pacientes estáveis e até para fins terapêuticos, dependendo da
experiência do profissional executante.

Segundo o estudo de Broska Júnior et al. (2017), o trauma de tórax é uma

causa de morte evitável, que acomete principalmente jovens do sexo masculino entre
20 e 30 anos, causada por acidentes automobilísticos, maiormente com motocicletas e
ferimentos com armas brancas de fogo.

Grande parte dos atendimentos às vítimas de trauma acontece no setor de

emergência dos hospitais, no qual os cirurgiões exercem essas atividades até nas
salas de urgência. Há muita queixa de indisponibilidade de equipamentos de proteção
individual, como: máscaras; luvas; e aventais, ainda que sejam realizados procedimentos
altamente invasivos (RIBEIRO et al., 2022).

Das vítimas de trauma torácico, 80% são tratadas apenas por toracostomia, com
drenagem pleural fechada associada à analgesia e terapia ventilatória. Já a toracotomia é
utilizada em apenas 10 a 20% dos pacientes, sendo que um terço dos pacientes com
trauma torácico grave morrem antes de receberem atendimento hospitalar e outros 20%
tardiamente, com complicações pleuropulmonares infecciosas (ZANETTE; WALTRICK,
2019).

O profissional atuante em centro cirúrgico deve estar preparado a todo o instante,
independentemente da situação que se apresentar urgência ou não, pois em momentos
de tensão e em cirurgias que fogem da rotina, como as de trauma, é importante
manter a ética, o profissionalismo e atuar da mesma forma em que uma cirurgia eletiva
(agendada), direcionando as ações propostas pela equipe multiprofissional da melhor
maneira possível.

Assim, o compromisso com sua atuação em nada diferencia se isso acontecer

em situações emergenciais. Com base técnica, é possível identificar situações
agravantes e complicações precocemente, realizando, dentro da possibilidade de sua
categoria profissional, intervenções que possam diminuir complicações e salvar vidas.

145
 Todo o conteúdo aqui apresentado lhe será útil como base para enfrentar
situações eletivas e também as de urgência e emergência. No próximo tópico, vamos
abordar o procedimento das cirurgias torácicas e os principais cuidados que a equipe de
saúde pode e deve ter para garantir a melhor assistência.

6.1 DRENAGEM DE TÓRAX

Falamos bastante sobre o uso da drenagem de tórax para o tratamento das
patologias que podem levar às cirurgias torácicas ou, ainda, que possam ser utilizadas
em procedimentos de urgência e emergência como alívio dos sintomas ou tratamento
provisório ou definitivo das condições relacionadas ao trauma de tórax. A seguir, vamos
entender um pouco do seu conceito e como funciona esse mecanismo tão utilizado no
processo das cirurgias torácicas.

A drenagem de tórax é um procedimento cirúrgico que consiste em inserir um

dreno, por meio da parede torácica, com o objetivo de esvaziar líquidos ou conteúdo
gasoso, acumulados mediante situações patológicas, traumáticas ou após algum
procedimento invasivo. É relativamente simples, mas se negligenciado, pode acarretar
danos (AZAMBUJA; CASTRO JUNIOR, 2021). As indicações para drenagem de tórax são as
representadas no quadro a seguir.

QUADRO 1 – INDICAÇÕES PARA DRENAGEM DE TÓRAX

FONTE: Westphal (2020, p. 226).

146
 Antes de falarmos sobre os sistemas de drenagem é importante retomar o
processo ventilatório fisiológico novamente. Em pessoas sadias a pressão dentro da
pleura é negativa, quando existe a tosse ou a inspiração profunda a pressão pode se
tornar positiva, fazendo parte do processo ventilatório.

Como existem essas variações, o sistema de drenagem não pode ser

simplesmente aberto para o ar atmosférico, pois pode haver entrada de ar nos pulmões,
o que dificultaria e até impediria o movimento respiratório adequado. Os sistemas de
drenagem utilizados são os tradicionais, drenagem convencional com selo d'água e
câmara para controle de sucção.

O sistema de drenagem mais utilizado é o chamado sistema de drenagem

convencional com selo d'água, composto por respiro do dreno, conexões intermediárias
e extensões, além do frasco com selo d'água. É chamado selo d'água pois, no frasco
coletor, é colocado cerca de 2 cm de água, que auxilia na drenagem e impede o retorno
do que foi drenado para o pulmão, desde que colocado pelo menos 10 cm abaixo do
tórax. Existe também a possibilidade, se houver grande drenagem de líquido ou outro tipo
de conteúdo, de colocar um dreno com dois ou até três frascos de drenagem. Os drenos
podem ser inseridos por meio de uma incisão cirúrgica aberta (toracostomia) ou usando a
técnica de Seldinger incorporando um fio-guia e sistema dilatador (AZAMBUJA; CASTRO
JUNIOR, 2021). Os drenos devem ter as seguintes características:

• tubular e com múltiplas perfurações, que permitem maior superfície de drenagem e

menor chance de obstrução;
• material à base de silicone, que dificulta a aderência de coágulos;
• o dreno deve ser de consistência firme pela menor chance de colapsar e de formar
coágulos, porém, não rígidos, para evitar que provoquem dor e lesionem o pulmão;
• radiopaco (estruturas que absorvem ou resistem a passagem do feixe de raios X), que
permitam confirmar, por radiografia, se a última perfuração do dreno está posicionada
adequadamente na cavidade pleural;
• a fixação deve ser feita com fio inabsorvível na pele, além de fixação adicional por
bailarina (ponto Donate com fio nylon 0, trançado no dreno de tórax, se assemelhando
à sapatilha de uma bailarina) para evitar deslocamentos que alterem a posição do
dreno;
• calibre em adultos: 36 F (3/8') em hemotórax ou derrames espessos; 28 F (1/4') em
pneumotórax ou derrames fluidos;
• calibre em crianças: 16 F em recém-nascidos; 22 F com 1 ano de idade (AZAMBUJA;
CASTRO JUNIOR, 2021).

A drenagem de tórax é realizada na linha axilar média, no 7º espaço intercostal,

para que o dreno fique mais próximo ao diafragma, permitindo uma drenagem mais
apropriada de líquidos. Em seguida, é realizada anestesia local ou sistêmica se for em
crianças. Uma incisão é realizada, o dreno inserido até atingir o espaço pleural e fixado
com sutura (WESTPHAL, 2020).

147
 FIGURA 7 – DRENO DE TÓRAX E O SISTEMA DE SELO D’AGUA

FONTE: Azambuja e Castro Junior (2021, p. 2).

FIGURA 8 – SISTEMA DE DRENAGEM COM UM (A.), DOIS (B.) OU TRÊS (C.) FRASCOS

FONTE: Kushara et al. (2011, p. 7).

148
 FIGURA 9 – FIXAÇÃO DO DRENO MODELO “BAILARINA”

A colocação do dreno é de responsabilidade médica e cabe à enfermagem

contribuir e zelar para os bons cuidados com o sistema de drenagem, que pode
acompanhar o paciente por até dez dias consecutivos. A retirada do dreno é realizada,
preferencialmente, pela(o) enfermeira(a) (KUSAHARA et al., 2011).

149
 RESUMO DO TÓPICO 1
Neste tópico, você aprendeu:

• Os diferentes tipos de patologias do sistema respiratório que podem levar às cirurgias

cardíacas, inclusive as que alteram o tecido pulmonar, como a fibrose e a necrose, e
visualizou por meio de ilustrações os seus principais sinais.

• Que as classificações do derrame pleural, suas causas e as alterações nos padrões

respiratórios são o sinal mais importante de derrame pleural, condição passível de
tratamento e cura, seja por medicamentos ou procedimento cirúrgico.

• Que a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) atinge milhões de pessoas

no mundo e que envolve outras duas doenças, a bronquite crônica e o enfisema
pulmonar, os quais você aprendeu a diferenciar e identificar em sua prática.

• O conceito de câncer de pulmão e a existência de nódulos benignos e que há alta

incidência desse tipo de patologia em todo o mundo. Também falamos sobre a
possibilidade de tumores presentes na parede torácica.

• Que a principal causa das doenças abordadas neste tópico é o hábito de fumar e,
por meio da referência recomendada, foi possível entender os aspectos culturais que
envolvem esse hábito tão maléfico para a saúde.

• O conceito de trauma torácico, principal causa das cirurgias torácicas de emergência,

suas consequências e como o instrumentador cirúrgico deve agir diante dessas
situações, enfatizando o papel do instrumentador neste processo.

• A drenagem de tórax, seu conceito, como é realizado, suas indicações, como deve
ser um dreno de tórax e de que forma ele é colocado. Ainda, por meio de ilustrações,
entendemos os tipos de drenagem de tórax e fixação na pele do paciente.

150
 AUTOATIVIDADE
1 A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória
previsível e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo
aéreo, que não é totalmente reversível. Habitualmente, é uma patologia progressiva
associada a uma resposta inflamatória nos pulmões. Sobre esta doença, que acomete
tantas pessoas, assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) A DPOC envolve outras duas doenças, a bronquite crônica e o enfisema pulmonar.

b) ( ) É uma doença de progressão rápida e aguda, degenerativa.
c) ( ) O uso de oxigênio não é uma forma de tratamento do DPOC.
d) ( ) A progressão da doença não atrapalha as atividades de vida diária do paciente.

2 Algumas doenças, como a fibrose e a necrose pulmonar, alteram a estrutura dos

tecidos do pulmão e podem comprometer a função respiratória. Muitas vezes,
o diagnóstico destas doenças é complexo e o tratamento pode não ser eficiente,
necessitando de medidas paliativas. Levando em consideração as características
destas doenças, analise as afirmativas a seguir:

I- A fibrose pulmonar causa falta de ar, que piora progressivamente, tosse seca,
geralmente, por mais de seis meses.
II- A necrose pulmonar acomete mais adultos e quando acomete crianças e o
tratamento é mais difícil, necessitando de cirurgia.
III- Não existe um tratamento capaz de curar fibrose pulmonar e o transplante de
pulmão pode ser uma alternativa.

Assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) As sentenças I e II estão corretas.
b) ( ) Somente a sentença II está correta.
c) ( ) As sentenças I e III estão corretas.
d) ( ) Somente a sentença III está correta.

3 Pedro apresentou um nódulo no pulmão e realizou uma tomografia e biópsia para

saber se era benigno ou maligno. Após essa constatação, ele está bastante assustado,
pois não apresentou sintoma nenhum. Durante a consulta de retorno para saber o
resultado da biópsia, Dr. Joaquim explicou que nem todo nódulo pulmonar é câncer
e começou a abrir o exame para explicar o resultado para Pedro. Sobre nódulos e
câncer de pulmão, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas:

151
 ( ) Os nódulos do pulmão podem atingir diversos tipos de pessoas, com idade, sexo e
hábitos de vida variáveis. 
( ) Dentre todos os nódulos pulmonares, mais da metade são benignos e, por ano,
aproximadamente 150.000 são detectados.
( ) O câncer no pulmão é o primeiro mais comum entre os homens e o quinto mais
comum entre as mulheres, o tabagismo é seu principal fator de risco.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:

a) ( ) V - F - F.
b) ( ) V - V - F.
c) ( ) F - V - F.
d) ( ) F - F - V.

4 O derrame pleural é popularmente conhecido como água no pulmão e pode haver

acúmulo de fluidos em torno dos pulmões devido a um mau bombeamento do
coração ou a uma inflamação. Geralmente, essa condição acontece após alguma
doença como insuficiência cardíaca, tuberculose, pneumonia ou embolia pulmonar,
e pode ser classificado como pequeno a moderado ou grande. Disserte sobre o derrame
pleural explicando seu mecanismo e tratamento.

5 Joseneide, 22 anos, deu entrada no pronto-socorro após ter sofrido acidente de

carro. Após avaliação inicial, o plantonista, Carlos, constatou trauma torácico, com
necessidade de intervenção cirúrgica de urgência. Após algumas horas, ela foi levada
ao centro cirúrgico para retirada de um lobo pulmonar comprometido no acidente.
Nesse contexto, disserte sobre o papel do instrumentador cirúrgico no geral e como
deve proceder em cirurgias de urgência.

152
UNIDADE 3 TÓPICO 2 —
PRINCIPAIS CIRURGIAS TORÁCICAS

1 INTRODUÇÃO
A cirurgia torácica é aquela que realiza intervenções desde a parte externa do
tórax: tecidos; ossos; e músculos, até o sistema respiratório, isto é, pulmão, traqueia,
brônquios, pleura, mediastino. Geralmente, ela ocorre para tratamento de determinada
doença ou reabilitação após o trauma torácico.

O tipo de cirurgia executada depende do tipo de tratamento necessário,

extensão do comprometimento do tórax e do sistema respiratório e, ainda, da localização
da alteração. O instrumentador cirúrgico deve compreender como acontece cada
procedimento cirúrgico e estar atento a todos os tempos que o envolvem para que
possa atuar da maneira correta e proporcionar o bem-estar dos pacientes.

Algumas das principais doenças que acometem o espaço torácico e o sistema

respiratório foram apresentadas no Tópico 1 desta unidade. A seguir vamos, vamos definir as
principais cirurgias do aparelho respiratório e entender como funciona cada procedimento.

2 PROCEDIMENTO CIRÚRGICOS E INVASIVOS

UTILIZADOS EM DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA DAS
PATOLOGIAS TORÁCICAS
Para todas essas condições vistas, os exames endoscópicos, como: exame dos
órgãos ocos do corpo ou das cavidades com instrumentos, que permitem a inspeção
visual do seu conteúdo e paredes, são importantes aliados no diagnóstico das mais
diversas complicações torácicas e também no tratamento de algumas condições. Os
procedimentos apresentados são feitos antes da realização de algum procedimento
cirúrgico ou, ainda, como ferramenta para a realização de biópsia.

2.1 BRONCOSCOPIA
A broncoscopia é um exame direto da laringe, traqueia e dos brônquios,
utilizando um endoscópio, sendo grande aliada na detecção de algumas condições e
até determina a necessidade de intervenção cirúrgica. Esse procedimento pode ser
realizado para verificar a existência de alterações no sistema respiratório e também para a
coleta de materiais para biópsia. Existem dois tipos de broncoscopia: a convencional,
utilizando broncoscópio rígido, e a que utiliza o broncoscópio flexível (ALEXANDER,
2007; BRUNNER; SUDDARTH, 2015).

153
 Este procedimento é extremamente importante e realizado por pneumologistas,
otorrinolaringologistas e cirurgiões, sendo complexo, pois exige habilidades cognitivas
e motoras. Os avanços tecnológicos possibilitaram o aprendizado e treinamento de
profissionais a partir de simuladores, visto o risco a que os pacientes estão expostos
durante a realização desta prática, os instrumentos utilizados para o treinamento dos
profissionais vão desde a simulação de baixa fidelidade até os de extrema realidade
anatômica (VIEIRA et al., 2022).

Este tipo de prática tem sido empregada, pois nem sempre a broncoscopia
é utilizada para tratamento de alguma condição do aparelho respiratório, mas, sim,
como auxiliar no processo de diagnóstico, então, com a pandemia da COVID 19 e o
alto risco de contaminação, os simuladores para o treinamento de profissionais tem se
tornado essencial, visto a dispersão de aerossóis durante o procedimento e o risco de
contaminação a que podem ser colocado os pacientes que passam por este tipo de
procedimento (VIEIRA et al., 2022). Um profissional experiente ou muito bem treinado é
a base do sucesso desse procedimento, muito utilizado na prática diária.

Quanto aos tipos de anestesia empregados, na broncoscopia flexível é utilizada

anestesia local monitorada; em crianças, a anestesia é geral. Já na broncoscopia rígida,
o paciente deve ser sedado e ventilado para minimizar o trauma. As próteses dentárias
precisam ser removidas antes do procedimento. A bandeja de anestesia local deve ser
composta de:

lanterna para visualização;

espelhos laríngeos de diversos tamanhos;
espátula lingual;
sprays com cânulas retas ou curvas;
drogas anestésicas conforme prescrição;
seringas laríngeas com cânulas retas e curvas, fórceps de ação cruzada de Jackson,
anestésico faríngeo de Schindler, seringas de Luer-Lok de 10 ml e agulhas calibre 20
e 22 (ALEXANDER, 2007).

Os equipamentos utilizados são: broncoscópio, telescópio dos tipos desejados,

cabos de fibra ótica e uma fonte de fibra ótica. Antes de iniciar o procedimento, o paciente
deve ser posicionado na posição supina, com os ombros elevados por um travesseiro ou
almofada de gel ou, então, na posição sentado (ALEXANDER, 2007).

Nem sempre a sedação é necessária durante o procedimento de broncoscopia,

mas ela pode ser utilizada e essa escolha depende da escolha do profissional, protocolo
da instituição, recursos disponíveis e experiência do profissional. O local de realização
do procedimento, isto é, sala operatória ou de endoscopia, depende da organização do
local e a disponibilidade de recursos. Na América Latina, mais de 40% dos profissionais
que realizam o procedimento usam sedação (RUBINSTEIN-AGUÑÍN et al., 2020). O
procedimento operatório da broncoscopia rígida, segundo Alexander (2007, p. 1664):

154
 1 - A cabeça do paciente é posicionada para visualização do
brônquio, para a esquerda, quando os brônquio principais
direitos forem inspecionados, e para a direita quando os
brônquios esquerdos forem inspecionados. A cabeça é abaixada
para inspeção do lobo médio.
2 - Um protetor dentário é colocado para proteger os dentes do
paciente. O broncoscópio é inserido sobre a superfície da língua,
geralmente através do canto direito da boca. O lábio do paciente
é afastado dos dentes superiores com o dedo da mão esquerda
do endoscopista. A epiglote é visualizada e elevada com a ponta
do broncoscópio.
3 - A extremidade distal do broncoscópio é passada através das
cordas vocais verdadeiras da laringe e os anéis traqueais
superiores são visualizados. Uma pequena quantidade de
solução anestésica pode ser pulverizada através do tubo, na
carina da traquéia e no brônquio, com o spray. A cabeça do
paciente é movida para a esquerda para que se obtenha uma
visão dos brônquios direitos. O telescópio angulado para a direita
é inserido com a luz ajustada no broncoscópio. O sistema ótico
deve ser mantido livre da umidade precipitada.
4 - Os orifícios brônquicos segmentares dos brônquios do lobo
superior direito são observados e o telescópio é removido. Tubos
de sucção e a aspiração são introduzidos a fim de limpar o campo
de visão.
5 - Os ramos do lobo médio são inspecionados através da inserção
de um telescópio oblíquo de 45º de ângulo, ou de um telescópio
angulado para a direita, fazendo-o avançar. A cabeça do paciente
é abaixada para que seja visualizado o lobo médio direito, ou
virada para a direita para observar o brônquio principal esquerdo.
6 - As secreções são aspiradas para estudo. Os fórceps de biópsia
são usados quando indicados; corpos estranhos são removidos
com o fórceps.
7 - O broncoscópio é removido e a face do paciente é limpa

Já a broncoscopia flexível é utilizada quando as estruturas não podem

ser observadas com um broncoscópio rígido, podendo ser realizada em conjunto
ou separadamente. Quando a flexível é realizada separadamente, o paciente pode
permanecer na maca de transporte durante o procedimento. Com exceção do tipo de
material, esse tipo de broncoscopia é bem semelhante ao descrito anteriormente, sendo
que o procedimento operatório acontece da seguinte forma:

1 - O broncoscópio lubrificado é passado através do adaptador

no tubo endotraqueal, que é mantido seguro pelo anestesista.
Se o procedimento for realizado com o paciente em anestesia
local ou sob cuidados de anestesia monitorada, o broncoscópio
lubrificado poderá ser passado por via nasal.
2 - O tubo de sucção é posicionado com o coletor de material preso
para a coleção de lavados brônquicos. Quando indicado, o tubo
de sucção é conectado ao broncoscópio; um recipiente para
a coleta é segurado com firmeza na posição vertical a fim de
prevenir a perda de material através da sucção.
3 - Aproximadamente 5 ml de soro fisiológico são injetados no canal.
A sucção é rapidamente reaplicada. Este procedimento pode
ser repetido. Depois que o procedimento tiver sido completado,
os recipientes com os materiais coletados são enviados para o
laboratório (ALEXANDER, 2007, p. 1665).
155
 A diferença entre os dois tipos de procedimento é que a broncoscopia rígida
apresenta algumas vantagens, já que o broncoscópio rígido tem maior diâmetro,
garante ventilação segura, proporciona maior visão operatória, sendo útil em casos
de grande sangramento ou obstrução das vias aéreas centrais por corpos estranhos
grandes ou pontiagudos, porém requer anestesia geral e é mais invasiva. Já a flexível
é mais acessível, com maior disponibilidade de profissionais, necessitando apenas de
anestésicos locais e sedação, é menos traumática, consegue chegar até aos brônquios
mais distantes e pode ser realizada em pacientes com fraturas cervicais, maxilares ou
cranianas (LIMA et al., 2022).

FIGURA 10 – ILUSTRAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE BRONCOSCOPIA

FONTE: INH (2022, s.p.).

A broncoscopia tem sido utilizada para a aspiração de corpos estranhos nas vias
aéreas, causa importante de morte em crianças em todo o mundo. Antes do surgimento
desse procedimento em 1897, somente era possível por meio da traqueostomia paliativa
e a taxa de mortalidade era de até 50%. Após a utilização da broncoscopia, essa taxa de
mortalidade caiu para menos de 1%.

O diagnóstico tardio de obstrução das vias aéreas com corpos estranhos pode
levar a pneumonias de repetição, abscesso pulmonar, bronquiectasia, pneumotórax,
ou sintomas semelhantes aos da asma: tosse e sibilância. A broncoscopia rígida é
considerada padrão ouro para esse tipo de tratamento, mas a flexível tem sido cada vez
mais utilizada (LIMA et al., 2022).

156
 Entendemos que as doenças respiratórias crônicas não são curáveis, no entanto,
várias formas de tratamento que ajudam a dilatar as principais passagens aéreas e
melhorar a falta de ar podem ajudar a controlar os sintomas e aumentar a qualidade de
vida das pessoas com a doença.

2.2 MEDIASTINOSCOPIA
A mediatinoscopia é um método de visualização e biópsia do mediastino, ou seja,
na junção traqueobrônquica, abaixo da traqueia, nos brônquios ou subdivisões do lobo
superior. Esse procedimento surgiu em 1959 e foi criado para descartar o envolvimento
do mediastino no câncer de pulmão e evitar a toracotomia desnecessária. Dele pode
proceder uma toracotomia exploradora e para ele é utilizado um mediastinoscópio, que
é um tubo oco com um transportador de luz de fibra óptica (JUDICE, 2021; ALEXANDER,
2007). Os materiais específicos utilizados na mediastinoscopia estão na Figura 11.

FIGURA 11 – MATERIAIS ESPECÍFICOS PARA A MEDIASTINOSCOPIA

FONTE: Lee et al. (2018, p. 2).

Acessar o mediastino sempre foi um grande desafio técnico. A década de 1980

consagrou a mediastinoscopia como o procedimento de padrão ouro na abordagem
pouco invasiva do compartimento paratraqueal, já que ele possui acurácia de mais de
80% e baixíssima morbimortalidade (SANTOS et al., 2018). Esse procedimento acontece
da seguinte forma:

• o exame deve ser feito com anestesia geral e intubação orotraqueal, embora haja
relatos de utilização de anestesia local;
• o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal, com um coxim sob as espáduas e a
cabeça pousada sobre uma pequena rodilha almofadada para evitar a movimentação
da cabeça (mesma posição para realização da traqueostomia);

157
 • uma pequena incisão transversa (aproximadamente 2 cm) é feita acima da incisura
supraesternal e a fáscia pré-traqueal é exposta. Realiza-se incisão na fáscia pré-
traqueal;
• a abertura do túnel é realizada ao longo da traqueia por meio de uma dissecção cega
(digital) para dentro do mediastino;
• o mediastinoscópio é introduzido sob visualização direta, abaixo do plano fascial, e
avançado ao longo da borda da traqueia em direção ao mediastino;
• um fórceps de biópsia é, então, inserido e uma amostra de tecido é retirada;
• pode ser aplicada pressão sobre o local da incisão com uma esponja brônquica em uma
pinça;
• o mediastino é reinspecionado à procura de sangramento;
• o mediastinoscópio é retirado;
• o tecido subcutâneo é suturado com suturas absorvíveis;
• a pele é aproximada e suturada com material não absorvível em uma pequena agulha
cortante;
• um pequeno curativo é aplicado (ALEXANDER, 2007).

Após a descoberta desse tipo de técnica, foi possível aperfeiçoar o acesso à

caixa torácica, evitando as grandes aberturas da região do mediastino para diagnósticos e
até tratamentos. Com o tempo e o avanço da tecnologia, novas formas de abordagem
foram criadas, como o procedimento por vídeo. Observe parte do procedimento
tradicional na Figura 12.

FIGURA 12 – ILUSTRAÇÃO DE UMA PARTE DA MEDIASTINOSCOPIA

FONTE: Judice (2021, p. 6-7).

A realização da mediastinoscopia por vídeo se tornou o procedimento padrão

para a descoberta de massas mediastínicas e tem sido usado amplamente nas
últimas décadas (GARCIA-RODRIGUEZ et al., 2020), esta nova modalidade possibilitou
a incorporação de imagens de vídeo ao mediastinoscópio convencional, para melhor
visualização das estruturas e maior conforto de trabalho. A videomediastinoscopia ou
mediastinoscopia videoassistida (VMC) é a modalidade preferida, na maioria dos centros,
deixando a variante clássica relegada a segundo plano (LEE et al., 2018).

158
 Geralmente, os pacientes que realizam esse procedimento têm alta no dia da
cirurgia e o tempo cirúrgico mediano é entre 20 e 60 minutos, sem sequelas e raros
casos de mortalidade. Já o sangramento intraoperatório tem incidência relatada de
0,25% e se caracteriza como um método seguro (DEFRANCHI et al., 2016).

Uma das utilizações da mediastinoscopia e a videomediastinoscopia é definir o

estadiamento mediastinal invasivo do câncer de pulmão, sendo altamente recomendado
pelos profissionais renomados da área. Atualmente, surgiu o procedimento denominado
de EBUS-TBNA (punção aspirativa por agulha guiada por ultrassom endobrônquico), um
procedimento menos invasivo e capaz de fornecer informações valiosas sobre o tumor.
Esse procedimento tornou-se a primeira escolha em países desenvolvidos. 

Os dois procedimentos têm se mostrado efetivos, porém a EBUS-TBNA

apresentou menores riscos para os pacientes, menor custo para o sistema de saúde.
Ainda que não foi efetivado como primeira escolha no sistema de saúde brasileiro
(MOTTA et al., 2015). Em seu estudo, Santos et al. (2018, p. 7) ressaltam que “[...] o EBUS-
TBNA apresentou elevado rendimento diagnóstico e baixos índices de complicações,
representando um procedimento efetivo para diagnóstico de diferentes tipos de lesões
intratorácicas e também no estadiamento de neoplasias”.

2.2.1 Cirurgia do mediastino

Na cirurgia do mediastino, faz-se uma incisão na área da segunda ou terceira
cartilagem costal. O mediastino é explorado e podem ser realizadas biópsias também. É
necessária a colocação de um dreno torácico depois do procedimento. A mediastinostomia
é importante para determinar se uma lesão pulmonar é operável (BRUNNER; SUDDARTH,
2015).

Alguns tumores malignos mediastinais podem aparecer mas são raros e em

75% dos casos são benignos, assintomáticos e ocorrem em adultos. Apesar de raros,
quando presentes ameaçam a vida. Os principais sintomas são alterações respiratórias,
dor torácica, emagrecimento e distúrbios neurológicos, sendo uma condição operável
(SANTOS et al., 2018).

3 TORACOTOMIA E ESTERNOTOMIA
A toracotomia é uma incisão (abertura) na parede torácica e é parte primordial
das cirurgias torácicas abertas. Ela ocorre com o propósito de operar os pulmões ou o
sistema cardíaco, mas neste tópico vamos abordar sua utilização na cirurgia torácica,
tendo em vista que pode ser realizada como tratamento de diversas condições benignas ou
malignas.

159
 A toracotomia ainda é uma via muito utilizada, mesmo com o avanço da tecnologia
e o surgimento da videotoracoscopia, devido à completa exposição das estruturas e
possibilitando o acesso a grandes tumores, por exemplo. Uma das desvantagens desta
modalidade é o tempo maior de cirurgia, dor pós-operatória e riscos de infecção após o
procedimento (BACHICHI et al., 2020).

Quanto à história das cirurgias torácicas, somente no século XVIII foi estabelecida
a relação entre respiração e função pulmonar. O primeiro procedimento malsucedido
foi em 1499, com a tentativa de retirar uma hérnia pulmonar. Até 1880, o único
procedimento realizado era para drenagem de epiema e de abcessos pulmonares ou
tratamento de lesões traumáticas no tórax. Somente no século XIX foi que os primeiros
procedimentos para retirada de partes ou remoção dos pulmões foram realizados, bem
como tratamentos (toracoplastia) para a tuberculose. A partir dos anos 1900, houve
evolução das técnicas para acessar a cavidade torácica e até publicações sobre elas.

Em 1933, houve a primeira pneumonectomia bem-sucedida (ALEXANDER, 2007).

Sobre a técnica da toracotomia e da esternotomia:

• é utilizado material básico para instrumentação, podendo incluir uma serra esternal e
dispositivos de grampeamento;
• o cuidado do anestesista no monitoramento do paciente é uma prioridade;
• a preparação do paciente pela equipe cirúrgica inclui a correta posição do paciente, a
colocação de dispositivos para prevenção de complicações, como: meias de compressão
sequencial; travesseiros termorregulados; coxim dispersivo eletrocirúrgico, inserção de
sonda vesical, assim como avaliação contínua e comunicação da condição do paciente
durante todo o procedimento (ALEXANDER, 2007).

As incisões realizadas no procedimento de toracotomia dependem do órgão que

se deseja atingir e reparar. As incisões na toracotomia podem ser anterior, anterolateral,
bilateral e, na Figura 13, é demonstrada a incisão postreolateral. Para a realização da
toracotomia, é necessária a anestesia geral e a utilização de uma sala de cirurgia.

FIGURA 13 – EXEMPLO DE INCISÃO DE TORACOTOMIA POSTEROLATERAL E

EXPOSIÇÃO DO CAMPO CIRÚRGICO

FONTE: Westphal e Júnior (2018, p. 171).

160
 Após identificar o tipo de incisão a ser realizada, o paciente é posicionado,
anestesiado e é realizada a incisão. Durante o procedimento, é necessário o uso de
um retrator das costelas. Após a realização do procedimento, é utilizado um aproximador
de costelas e o fechamento das estruturas com sutura de grande calibre, incluindo
grampos cirúrgicos. A Figura 14 demonstra alguns passos da toracotomia.

FIGURA 14 – USO DE RETRATOR DE COSTELAS DURANTE A TORACOTOMIA.

FONTE: Alexander (2007, p. 1677-1678).

Para reduzir a dor e as complicações pós-operatórias, algumas técnicas foram

empregadas, como a toracotomia poupadora de músculo, que evita abertura do músculo
serrátil e do grande dorsal; também a preservação do feixe intercostal neurovascular, além
de utilizar o mesmo acesso intercostal da cirurgia para a colocação da drenagem torácica
(BACHICHI et al., 2020); e a esternotomia (Figura 15) é uma incisão do esterno utilizada
em algumas cirurgias torácicas, mas, na maior parte das vezes, em cirurgias cardíacas.

FIGURA 15 – ILUSTRAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE ESTERNOTOMIA

FONTE: Alexander (2007, p. 1.809).

161
 3.1 CIRURGIA TORÁCICA VIDEOASSISTIDA (CTVA)
A Cirurgia Torácica Videoassistida (CTVA) é um procedimento minimamente
invasivo, que permite diagnóstico e tratamento. Ela possibilita a avaliação dos órgãos
e estruturas torácicas, como: esôfago; diafragma, pulmões, pleura; e mediastino, e
a realização de procedimentos de remoção de tumores pulmonares, contenção de
sangramentos pleurais, remoção de linfonodos do mediastino, coleta de biópsia ou até
o corte do nervo simpático para o tratamento de hiperidrose. Ela oferece uma recuperação
mais rápida, esteticamente traz um resultado melhor, menos dor no pós-operatório e
redução do tempo de internação para retorno às atividades (GUIMARÃES et al., 2011).

Na cirurgia videoassistida, são feitas duas a três incisões por onde é inserido o
endoscópio, que é um dispositivo que permite a visualização interna, e os instrumentos
de trabalhos. Utiliza-se um tubo chamado trocarter, que permite manter as incisões
abertas e facilita a entrada dos instrumentais, facilitando o procedimento (CARVALHO
et al., 2017). Sobre o procedimento, temos que:

• uma incisão é feita sobre a borda interna do músculo esternoclidomastóideo e é

estendida desde o nível do osso hioide até um ponto 2 cm acima da clavícula;
• o saco do divertículo é liberado e ligado;
• o músculo faríngeo e tecidos circundantes são fechados;
• em conjunção com esse procedimento, em muitos casos, uma miotomia esofágica é
feita distal ao divertículo para minimizar a probabilidade de recorrência (ALEXANDER,
2007).

A CTVA é realizada em três tempos, começando com dissecção toracoscópica,

realização do procedimento necessário e, por fim, a anastomose na incisão aberta cervical.
A anestesia utilizada é a geral, com intubação seletiva (SODER et al., 2017).

A técnica operatória segundo Soder et al. (2017, p. 2) é:

Colocação de um trocarte de 10 mm para colocação de óptica de

vídeo no 8º espaço intercostal, junto à linha axilar média. O portal de
trabalho é realizado mediante incisão de cerca de 4-6 cm no 4º ou 5º
espaço intercostal, cruzando a linha axilar anterior. Em alguns casos,
um terceiro portal para introdução de uma pinça auxiliar e passagem
de grampeadores vasculares foi utilizado, normalmente sobre o 8º
espaço intercostal próximo à linha axilar posterior. As ligaduras
vasculares e dos brônquios são realizadas com uso de grampeador
linear videotoracoscópico.

Esse tipo de procedimento tem sido inserido em diversos serviços de saúde do

Brasil e já está integrado a quase todas as rotinas, tornando-se a primeira escolha em
muitos casos (SODER et al., 2017). As Figuras 16 e 17 mostram algumas características
dos procedimentos realizados por CTVA.

162
 FIGURA 16 – INCISÕES E SUAS FINALIDADES NA CIRURGIA TORACOTOMIA VIDEOASSISTIDA (CTVA)

FONTE: Carvalho et al. (2017, p. 53).

FIGURA 17 – RESULTADO ESTÉTICO APÓS CTVA

FONTE: Guimarães et al. (2011, p. 19).

As CTVA apresentam benefícios como a realização de incisões menores, menor

intensidade da dor, menor índice de complicações ventilatórias, menor impacto sobre o
sistema imunológico, diminuindo o tempo de internação. Além do câncer de pulmão,
outras patologias podem ser tratadas com CTVA, como: etiologia neoplásica benigna;
inflamatória; e infecciosa, que também podem ser tratadas com ressecção por CTVA.

Esse tipo de cirurgia deve seguir os mesmos princípios das cirurgias tradicionais e
embora já estabelecida mundialmente, ainda não faz parte da rotina de muitos centros
cirúrgicos no Brasil, porém, essa técnica pode ser executada com segurança e obter
bons resultados, inclusive em centros de formação de residentes (SODER et al., 2017).

163
 3.2 CIRURGIA COM AUXÍLIO DA ROBÓTICA
Há algum tempo, com o aumento da tecnologia, a inserção da robótica nos
procedimentos cirúrgicos tem auxiliado na facilidade de realização e os robôs têm
guiado a mão do cirurgião, para evitar tremores e outros tipos de variação. Ela tem
sido utilizada em quase todas as especialidades, especialmente as torácicas, já que as
imagens têm se tornado cada vez mais nítidas e iluminadas, fazendo com que a visão do
médico seja amplificada e apresente melhor qualidade e, com a câmera, enxergar muito
mais próximo o órgão que será operado. Ainda, os movimentos realizados pelo robô
são maiores que os realizados pela mão do médico, aumentando o grau de precisão e
tornando a cirurgia mais resolutiva (CIRURGIA..., 2022).

Nas cirurgias convencionais (abertas), as aberturas são de única incisão de 10 a 15

cm entre as costelas, com o auxílio de um afastador. Já nas cirurgias robóticas são feitas de
três a quarto incisões de 8 a 10 mm, o que permite que o cirurgião possa fazer procedimentos
complexos sem a abertura do tórax. As cirurgias torácicas em que a robótica é indicada
são as de ressecção pulmonar, como a segmentectomia, lobectomia, pneumonectomia,
retirada de tumores no mediastino, cistos do mediastino, cirurgia no músculo diafragma, do
esôfago, da traqueia e retirada da primeira costela (CIRURGIA..., 2022).

A primeira lobectomia com auxílio da robótica foi realizada em 2013 em São

Petersburgo, Rússia, porém desde então poucos estudos foram publicados sobre os
aspectos técnicos e resultados perioperatórios da ressecção pulmonar (LEITE et al.,
2021). No Brasil, no hospital Albert Einstein, por exemplo, começou a ser implementada
entre os anos de 2008 e 2009, atingindo um patamar importante cerca de dez anos
depois e se estabelecendo ainda mais durante a pandemia no ano de 2020, sendo uma
das que mais cresceu entre 2020 e 2021. Atualmente, duas cirurgias por semana são
executadas com essa técnica (CIRURGIA..., 2022).

A Robotic-Assisted Thoracic Surgery  (RATS), em português Cirurgia Torácica

Robótica, auxilia na resolução de algumas desvantagens da VATS, oferecendo visão
tridimensional de alta definição e permitindo que o cirurgião controle a câmera. Além disso,
permite o uso de instrumentos de filtragem de tremores, possibilitando movimentos mais
precisos e seguros, no entanto, tem custos mais elevados, principalmente, na aquisição
dos materiais específicos. Os resultados das cirurgias oncológicas, por exemplo, são
semelhantes entre a RATS e a VATS (TERRA et al., 2022).

Apesar de recente, o uso da robótica no Brasil já é realidade, estando

sedimentado em vários centros. Entretanto, há raros estudos descrevendo essa técnica
para tratar cirurgicamente a tuberculose e outras doenças infecciosas pulmonares.
Uma das dificuldades de implementar esse tipo de cirurgia em casos infecciosos é a
presença de ampla e firme aderência pleuropulmonar, o que pode ser solucionado com
o descolamento manual prévio antes da inserção do robô. A cirurgia robótica tem se
mostrado interessante alternativa no tratamento cirúrgico das doenças infecciosas do
pulmão e, apesar de ainda pouco utilizada, tem se mostrado segura, com baixo risco de
complicações e morte pós-operatória (LEITE et al., 2021).
164
 Apesar dos poucos estudos realizados nessa área, muito se tem falado sobre
eleger a cirurgia videoassistida e robótica como a melhor escolha para o tratamento de
tumores também, visto que é minimamente invasiva e diminui o tempo de internação
e as chances de desenvolvimento de infecções e complicações após o procedimento.
Esse tipo de procedimento também mostra bastante precisão no momento de delimitar a
área retirada do tumor, deixando as bordas livres e evitando o rompimento das capsulas
de tumor. Independentemente do tamanho, a técnica tem se mostrado eficiente. A
única dificuldade apresentada no método é quando ele precisa invadir as estruturas
vasculares, pois sua segurança ainda não se mostrou comprovada (TERRA et al., 2022).

Quanto aos dias de internação, se compararmos a cirurgia tradicional à robótica,

a convencional leva à internação do indivíduo de quatro a cinco dias. Atualmente, com
a robótica, o período diminui para dois ou três dias (CIRURGIA..., 2022).

4 PNEUMONECTOMIA E LOBECTOMIA
A pneumonectomia é a remoção de um pulmão inteiro, sendo uma forma de
tratamento do câncer no pulmão ou nódulos benignos, abcessos/necroses pulmonares,
tuberculose unilateral extensa, entre outras. Remover o pulmão direito é mais perigoso
que o esquerdo, pois há maior vascularização (BRUNNER; SUDDARTH, 2015; ALEXANDER,
2007).

FIGURA 18 – PNEUMONECTOMIA

FONTE: Brunner e Suddarth (2015, p. 2009).

165
 De maneira resumida, o procedimento cirúrgico acontece da seguinte forma
(BRUNNER; SUDDARTH, 2015; ALEXANDER, 2007; HINKLE, 2020):

• é utilizado material básico para instrumentação (nos aprofundaremos neste assunto

no tópico 3 desta unidade);
• o paciente é colocado na posição posterolateral ou anterolateral;
• o cirurgião faz uma incisão de toracotomia (abertura na parede torácica para se
acessar o conteúdo da cavidade torácica);
• às vezes, há ressecção de uma costela;
• a artéria pulmonar e as veias pulmonares são ligadas e seccionadas;
• o brônquio principal é dividido e o pulmão é removido;
• o coto brônquico é grampeado e, geralmente, não são usados drenos, pois o acúmulo
de líquido impede o desvio do mediastino.

A lobectomia acontece quando um ou mais lobos (porções) pulmonares são

retirados. Geralmente, esse tipo de cirurgia é elegida quando a doença ou trauma
torácico fica restrito a apenas uma área do pulmão. Como forma de proteger a
função e capacidade respiratória, esse tipo de procedimento é mais comum que a
pneumonectomia.

Algumas condições são tratadas pela lobectomia, como grandes bolhas

relacionadas ao enfisema, infecções fúngicas e anomalias congênitas. Além delas, os
nódulos pulmonares benignos e o câncer de pulmão podem ser tratados por meio dessa
cirurgia, quando o tumor está localizado em um lobo em particular ou, ainda, na remoção
de metástase em casos específicos (BRUNNER; SUDDARTH, 2015; ALEXANDER, 2007).

A seguir, veremos como ocorre o procedimento, de forma resumida (BRUNNER;

SUDDARTH, 2015; ALEXANDER, 2007; HINKLE, 2020):

• é utilizado material básico para instrumentação (nos aprofundaremos neste assunto

no tópico 3 desta unidade);
• o paciente é colocado na posição lateral ou supina, a depender do local onde o
cirurgião quer alcançar;
• o cirurgião faz uma incisão de toracotomia (abertura na parede torácica para se
acessar o conteúdo da cavidade torácica;
• o espaço da pleura pulmonar é adentrado, o lobo removido;
• os lobos restantes do pulmão são reexpandidos.

Geralmente, um dreno de tórax é inserido, a depender do procedimento dois

drenos são inseridos (um para retirada de ar e outro para retirada de líquidos), o qual
ficará no paciente por muitos dias enquanto se recupera da cirurgia.

166
 FIGURA 19 – LOBECTOMIA

FONTE: Brunner e Suddarth (2015, p. 2010).

FIGURA 20 – POSICIONAMENTO DE DRENOS GERALMENTE UTILIZADOS NA LOBECTOMIA

FONTE: Alexander (2007, p. 1678).

5 SEGMENTECTOMIA ANATÔMICA E RESSECÇÃO

SUBLOBAR
A segmentectomia anatômica é sinônimo da ressecção segmentar ou sublobar,
podendo ser definida como a remoção de uma ou mais subdivisões do lobo pulmonar,
ou seja, a porção anatômica removida é menor que o lobo pulmonar. Uma das vantagens
desse tipo de procedimento é que ele conserva o tecido pulmonar saudável e funcional,
limitando-se apenas aos seguimentos restantes.

167
 Esse procedimento vem se tornando popular entre os cirurgiões torácicos
na última década, pois, com o avanço dos exames de imagem como a tomografia
computadorizada, o câncer de pulmão pode ser detectado precocemente, além disso,
vem representando papel significativo no tratamento de metástase pulmonar (TERRA
et al., 2019).

As indicações para esses procedimentos são bronquiectasias (dilatação anormal e

irreversível dos brônquios, geralmente, associada a lesões graves e repetidas na parede
das vias aéreas e no pulmão) e cistos (BRUNNER; SUDDARTH, 2015; ALEXANDER, 2007).

A depender do tipo de ressecção (remoção), ela pode ser chamada de ressecção
em cunha ou ressecção em luva (BRUNNER; SUDDARTH, 2015).

• Ressecção em cunha: este tipo de procedimento pode ser realizado quando a lesão
é pequena e bem localizada. Este procedimento é utilizado para biópsia diagnóstica
e para excisão de pequenos nódulos, com a porção removida em formato de cunha
(Figura 21).

FIGURA 21 – RESSECÇÃO SEGMENTAR EM CUNHA

FONTE: Alexander (2007, p. 1682).

• Ressecção em luva (ou broncoplastia): apenas um brônquio lobar, juntamente com

uma parte do brônquio direito ou esquerdo, é extraído. Depois, é feita uma religação
dos tecidos saudáveis à estrutura mais próxima.

O procedimento de segmentectomia anatômica/ressecção sublobar acontece da

seguinte forma (BRUNNER; SUDDARTH, 2015; ALEXANDER, 2007; HINKLE, 2020):

• é usada a instrumentação básica de toracotomia;

• o paciente é colocado na posição lateral;
• é feita incisão na pele, no tecido subcutâneo e no músculo com um bisturi e dissecção
elétrica;
• o segmento doente é identificado e confirmado;

168
• é feita incisão na pleura visceral em torno do segmento doente;
• o brônquio segmentar é retirado;
• o coto é fechado com suturas;
• a dissecção continua para separar as superfícies segmentares e os vasos são ligados
conforme o necessário;
• o segmento do pulmão é removido;
• o pulmão é reinflado e irrigado com soro fisiológico;
• o sangramento é controlado com ligaduras ou hemoclipes;
• o procedimento é completado da mesma forma que a pneumectomia.

Em comparação à lobectomia pulmonar, esse tipo de procedimento é mais

complexo, pois requer conhecimento profundo das variações anatômicas e segmentos
pulmonares, já que envolve a identificação precisa e a ligadura individual das artérias,
brônquios e veias do segmento que foi retirado. A vantagem desse tipo de procedimento
em relação à lobectomia é que ele preserva as estruturas pulmonares e sua função,
melhorando a qualidade de vida pós-operatória.

Atualmente, além da técnica tradicional, o procedimento robótico tem sido

descrito e utilizado em casos isolados. Uma das desvantagens desse procedimento é que
não é possível a palpação digital do nódulo, porém, algumas lesões não são identificadas
no método tradicional e nesses mais modernos isso é possível (TERRA et al., 2019).

6 CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR

A cirurgia redutora do volume pulmonar diz respeito à remoção de 20 a
30% do pulmão de um paciente por meio de uma incisão no esterno ou por meio de
vídeotoracoscopia. Essa cirurgia também é chamada de pneumoplastia. Esse tipo de
procedimento é um tratamento alternativo para pacientes com enfisema pulmonar
crônico, por meio da melhoria dos sintomas como falta de ar, facilitando a execução
das atividades do dia a dia e aumentando a sobrevida das pessoas em estágio terminal
(BRUNNER; SUDDARTH, 2015; ALEXANDER, 2007).

O surgimento da cirurgia de redução pulmonar data da década de 1950, quando se

defendeu a redução do tamanho dos pulmões enfisematosos, com retirada das áreas
não funcionantes, restabelecendo a posição normal do diafragma e da caixa torácica
e permitindo a descompressão das áreas potencialmente recuperáveis. Porém, essa
ideia foi congelada por estudiosos por quatro anos. Somente com as longas filas de
espera para transplante pulmonar e dificuldades de encontrar doadores é que a técnica
foi retomada. Contudo, pouco se sabia sobre como executar tal técnica com menores
índices de morbimortalidade (CAMARGO et al., c2022).

169
 É importante que o paciente realize uma reabilitação pulmonar pré-operatória
para facilitar a liberação das vias aéreas e a função diafragmática, melhorar a tolerância
à cirurgia e reduzir complicações pós-operatórias (ALEXANDER, 2007). Além disso, para ser
elegível para o procedimento, o paciente que tem enfisema, deve ser avaliado clínica e
laboratorialmente, por meio de: história clínica e exame físico, radiograma de tórax e seios
nasais, tomografia de tórax e helicoidal, ecografia abdominal, espirometria, gasometria e
difusão de CO, cintilografia pulmonar, teste dos seis minutos, ecocardiogram e avaliação
nutricional e fisioterápica, o que limita muito o número de pacientes elegíveis para esse
procedimento (CAMARGO et al., 2022). Em resumo, o candidato ideal para redução do
volume pulmonar é:

[...] paciente com menos de 75 anos, eutrófico, sem comorbidades,

portador de um enfisema seco, sem antecedentes importantes
de broncoespasmo, que apresenta uma severa hiperinsuflação
pulmonar, sem resposta aos broncodilatadores, com tomografia
computadorizada de alta resolução. (CAMARGO et al., 2022, p. 2)

Como contraindicações para esse procedimento, estão: idade superior a 75 anos,

tabagismo persistente, obesidade ou desnutrição, cifose ou escoliose acentuada, cirurgia
torácica prévia, enfisema homogêneo, bronquite crônica importante, broncoespasmo
persistente, uso de mais de 20 mg de prednisona por dia, sem condições ambulatoriais
e inapto para a reabilitação (CAMARGO et al., 2022).

Antes do procedimento, o paciente precisa ser internado dois a três dias

para realização dos exames e reabilitação pré-operatória. O procedimento, segundo
Alexander (2007), acontece da seguinte forma:

• os pulmões são expostos por meio da abertura do tórax e do esterno, podendo ser
acessado por esternotomia, toracotomia anterior ou lateral uni ou bilateral, ou através
da CTVA;
• os pulmões são esvaziados para que sejam visualizadas as porções do pulmão
acometido por enfisema;
• é realizada a redução do pulmão e realizados testes de vazamento de ar;
• um ou dois tubos para drenagem são inseridos;
• as costelas e o esterno são reaproximados, a camada muscular, o tecido subcutâneo
e a pele são fechados e curativos são aplicados.

Após o procedimento, o ganho funcional é observado imediatamente, com

maior facilidade para falar, tossir e expectorar, aumentando esse desempenho até o
sexto mês (CAMARGO et al., 2022).

170
 IMPORTANTE
É importante para o instrumentador cirúrgico o conhecimento de
como cada técnica cirúrgica ocorre, pois durante o procedimento
e nos tempos cirúrgicos necessários ele deve estar preparado
para atuar com os materiais corretamente. No próximo tópico,
vamos abordar e ilustrar os principais instrumentos que podem
ser utilizados nas cirurgias torácicas.

171
 RESUMO DO TÓPICO 2
Neste tópico, você aprendeu:

• A broncoscopia e a mediastinoscopia são procedimentos endoscópios que permitem

a visualização e biópsia das estruturas do sistema respiratório e que podem ser
utilizados antes de outros procedimentos cirúrgicos ou, ainda, para o tratamento de
algumas condições do paciente. A mediastinotomia, geralmente, é utilizada para a
retirada de tumores do mediastino.

• A toracotomia é uma técnica cirúrgica de abertura da parede torácica, que permite

acesso aos pulmões e aos órgãos adjacentes, possibilitando a realização das
cirurgias torácicas e cardíacas. A esternotomia permite a abertura do esterno e
pode acontecer a partir de vários tipos de incisão, sendo seu fechamento feito com
material extremamente resistente. Essas cirurgias podem ser realizadas de forma
videoassistida ou com o auxílio da robótica.

• Na pneumonectomia, há retirada de um pulmão, enquanto, na lobectomia apenas

um dos lobos pulmonares são retirados. Esses procedimentos são utilizados para
retirar porções ou tecidos comprometidos ou, ainda, como tratamento paliativo se há
enfisema e tumores pulmonares.

• Que na segmendectomia ou ressecção sublobar, são retiradas porções do pulmão,

menores que um lobo, e que podem ser realizadas em cunha ou em luva, enquanto
a cirurgia de redução do volume pulmonar retira de 20 a 30% do pulmão, sendo um
tratamento alternativo para o enfisema pulmonar.

172
 AUTOATIVIDADE
1 A toracotomia é parte primordial da maioria das cirurgias torácicas, sendo
caracterizada por uma abertura na parede torácica para intervenção pulmonar ou
cardíaca. Durante o plantão da instrumentadora cirúrgica, Giuliana necessitou passar
por essa intervenção, após ser constatada alterações pulmonares expressivas, o que
mobilizou a equipe para preparar a sala e separar os materiais. Quanto à toracotomia,
assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) A cirurgia pulmonar começou a ser executada somente no século XXI.

b) ( ) A toracotomia não pode ser realizada com a técnica de videoassistida.
c) ( ) É importante a equipe posicionar corretamente o paciente e colocar dispositivos
para prevenir complicações.
d) ( ) A toracotomia não pode ser utilizada para retirar tumores pulmonares, apenas
condições de reparação dos pulmões.

2 A mediastinoscopia é um exame que permite a visualização da parte interior do tórax

entre os dois pulmões (o mediastino) por meio de um tubo (mediastinoscópio). A
técnica é utilizada para biópsia e avalia o quadro do câncer de pulmão antes da cirurgia
torácica ser feita. Geralmente, é colocado um dreno torácico depois do procedimento.
Procedimentos cirúrgicos no mediastino também podem ser realizados. Com base
nas afirmativas e sobre a mediastinoscopia e cirurgia no mediastino, analise as
afirmativas a seguir:

I- O paciente é colocado em decúbito lateral, com anestesia geral e intubação

orotraqueal, mas também pode ser feita anestesia local.  
II- O mediastinoscópio é introduzido sob visualização direta e avançado ao longo da
borda da traqueia, um fórceps de biópsia é inserido e uma amostra de tecido retirada.
III- A cirurgia do mediastino é uma incisão entre a terceira e quarta cartilagem costal.

Assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) As sentenças I e II estão corretas.
b) ( ) Somente a sentença II está correta.
c) ( ) As sentenças I e III estão corretas.
d) ( ) Somente a sentença III está correta.

3 A pneumectomia e lobectemia consiste na remoção cirúrgica de todo um pulmão ou

parte dele, respectivamente. Uma das principais indicações da pneumonectomia
é o câncer de pulmão, mas também pode ser realizada em outras situações, como
a bronquiectasia, metástases pulmonares, malformações congênitas do pulmão
e outras situações raras, como o mesotelioma pleural. Sobre essas duas cirurgias,
classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas:

173
 ( ) Na pneumonectomia, geralmente, não são utilizados drenos, pois o acúmulo de
líquido impede o desvio do mediastino. 
( ) Para preservar a maior parte da função respiratória, opta-se por realizar a lobectomia.
( ) Na lobectomia, podem ser utilizados dreno único ou duplo.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:

a) ( ) V - F - F.
b) ( ) V - V - V.
c) ( ) F - V - F.
d) ( ) F - F - V.

4 Dentre os procedimentos endoscópicos, encontra-se a broncoscopia, um exame

realizado para visualização direta dos órgãos que compõem o sistema respiratório.
Nesse procedimento, é possível verificar a existência de problemas encontrados nos
órgãos que realizam a função respiratória e, ainda, coletar material para realização de
biópsia. Escreva quais são os dois tipos de broncoscopia que podem ser realizadas e
qual a principal diferença entre eles.

5 O enfisema pulmonar é uma doença que evolui e não tem cura, sendo o seu
tratamento limitado a controle de ocorrências e urgências e estabilidade do quadro
clínico, além de promover melhor qualidade de vida. Uma das opções de tratamento
é a cirurgia redutora de volume pulmonar, que permite ao paciente alívio do quadro
e uma melhora na qualidade de vida. Descreva brevemente como esse procedimento é
realizado.

174
UNIDADE 3 TÓPICO 3 —
MONTAGEM DA MESA E POSICIONAMENTO
NA SALA DE CIRURGIA TORÁCICA

1 INTRODUÇÃO
A montagem da mesa cirúrgica e o posicionamento dos insumos e materiais
influenciam diretamente na qualidade do serviço de enfermagem, na rapidez da
instrumentação e, ainda, na capacidade de trabalhar em equipe. O instrumentador deve
reconhecer os materiais e os passos dos procedimentos a fim de identificar possíveis
fragilidades nos materiais que recebeu e agilizar seu próprio trabalho.

Alguns materiais são comuns a vários tipos de procedimentos, enquanto outros

podem ser utilizados em procedimentos específicos. Na cirurgia torácica, os materiais
partem de um princípio: abertura da cavidade torácica, seja por meio da toracotomia ou
da cirurgia videoassistida.

Neste tópico, abordaremos os materiais utilizados nas principais cirurgias torácicas

e como deve acontecer a montagem da sala cirúrgica. É importante ressaltar que alguns
materiais já foram vistos por sua utilização em outros sistemas do corpo humano, mas
associá-los aos procedimentos torácicos é importante e trará facilidade na atuação em
centro cirúrgico.

2 TIPOS E PORTE CIRÚRGICO EM CIRURGIA TORÁCICA

Até aqui, vimos as principais doenças que acometem o sistema respiratório e
necessitam de cirurgia e como são realizados os principais procedimentos cirúrgicos. A
partir desse ponto, vamos entender as especificidades que as cirurgias torácicas trazem e
que são necessárias para o entendimento dos instrumentadores.

Existem vários tipos de cirurgia torácica e elas podem ser classificadas em

diversas formas, que descreveremos a seguir. Além do que foi visto no Tópico 2, também
podemos classificar as cirurgias de acordo com o momento operatório, finalidade da
cirurgia, risco cardiológico, duração da cirurgia e potencial de contaminação (CARVALHO;
BIANCHI, 2016).

A primeira forma de classificar uma cirurgia é por seu momento operatório, que
vai depender da evolução do quadro clínico e das vantagens e desvantagens que se
espera em relação ao paciente. Elas podem ser classificadas em cirurgias de emergência,
urgência ou eletivas. As cirurgias de emergência são aquelas em que há alta gravidade
do quadro clínico do paciente, exigindo intervenção imediata. No caso das cirurgias

175
 torácicas, existem alguns casos que demandam esse tipo de procedimento, que a
depender do tipo, podem ser iniciados já na sala de emergência, como foi visto no Tópico
1 desta unidade. São os casos de traumas torácicos, que apresentam perfurações dos
pulmões e grandes hemorragias.

Nos casos de cirurgias de urgência, o paciente pode aguardar algumas horas,

por exemplo, quadros inflamatórios e retirada de tumores. As cirurgias eletivas podem
ser realizadas ou não, são pré-agendadas e podem ser realizado acompanhamento pré-
operatório, como as de redução do volume pulmonar (CARVALHO; BIANCHI, 2016).

Quando classificamos as cirurgias de acordo com a finalidade, elas podem ser

definidas em: paliativa; radical; estética; ou com finalidade diagnóstica. As cirurgias
paliativas são as que visam melhora das condições de vida dos pacientes e alívio da dor,
como as remoções de nódulos e redução do volume pulmonar. As radicais são aquelas em
que ocorre a retirada parcial ou total de órgãos, como a lobectomia e pneumonectomia;
as cirurgias plásticas são as com finalidade estética ou corretiva, como a reconstrução
da parede torácica após remoção de tumores e, ainda, as com finalidade diagnóstica
como a broncoscopia e mediastinoscopia (CARVALHO; BIANCHI, 2016).

Quanto ao risco cardiológico, as cirurgias podem ser classificadas como

pequeno, médio e grande porte. As de pequeno porte trazem risco baixo de perda de
sangue e fluidos, por exemplo, cirurgias oftalmológicas. As de porte médio são as que
os pacientes têm risco moderado de perder sangue. Enquanto as de grande porte são
as que têm grande possibilidade de sangue e fluídos, que se encaixam a maioria das
cirurgias torácicas (CARVALHO; BIANCHI, 2016).

Conforme o tempo de cirurgia ela pode ser classificada de porte I a IV (CARVALHO;

BIANCHI, 2016):

• porte I: até duas horas de duração (exemplo as broncoscopias);

• porte II: duram em média, de duas a quatro horas;
• porte III: duração de quatro a seis horas;
• porte IV: acima de seis horas de duração.

Por fim, as cirurgias podem ser classificadas de acordo com o risco de infecção
(CARVALHO; BIANCHI, 2016):

• cirurgias limpas: realizada em tecidos estéreis;

• cirurgias potencialmente contaminadas: são realizadas em tecidos colonizados por flora
microbiana residente pouco numerosa ou em tecidos de difícil descontaminação;
• cirurgia contaminada: tecidos traumatizados recentemente e abertos ou em tecidos
colonizados por flora bacteriana abundante;
• cirurgia infectada: são realizadas em qualquer tecido ou órgão, na presença de
processo infeccioso com supuração local, tecido necrótico ou corpo estranho.

176
 As cirurgias torácicas apresentam, em sua maioria, caráter de urgência,
emergência ou eletiva (a depender do caso apresentado, se foi um trauma, se há risco
de vida). Geralmente, são radicais ou diagnósticas, realizadas para biópsia, coleta de
materiais ou para a retirada total ou parcial das estruturas do pulmão. São, em sua maioria,
de médio a grande porte, devido a risco de perda sanguínea e à necessidade de cuidados
com a circulação. A duração das cirurgias torácicas é variável, sendo as videoassistidas
mais rápidas nas maiores partes do tempo, mas há as cirurgias mais complexas de porte
II ou III. Ainda, por acessar a estrutura respiratória, são potencialmente contaminadas.

Assim, quando a cirurgia acontece em um tecido que sofreu trauma ou

com exposição e contaminação por corpos estranhos, ela passa a ser considerada
contaminada ou até infectada.

2.1 POSIÇÃO DO PACIENTE DURANTE A CIRURGIA TORÁCICA

Outro ponto importante a se considerar é o posicionamento do paciente de acordo
com o procedimento estabelecido. A toracotomia pode ser realizada com o paciente em
uma das três posições comuns: lateral, para a abordagem posterolateral; semilateral,
para a abordagem ântero-lateral; e supina, para a abordagem de esternotomia mediana.
O uso adequado de coxins e a transferência segura devem ser implementados a fim de
prevenir áreas de pressão.

FIGURA 22 – TIPOS DE POSIÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA TORÁCICA

FONTE: Alexander (2007, p. 1654).

177
 3 INSTRUMENTAIS CIRÚRGICOS, AGULHAS E FIOS DE
SUTURA E EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO MANEJO DE
CIRURGIA TORÁCICA
Levando em consideração suas atribuições, o instrumentador deve ficar atento e
ter conhecimento do tipo de cirurgia a se realizar, para estabelecer quais equipamentos e
materiais serão necessários. Ainda, após se paramentar, deve dispor os materiais sobre
a mesa de acordo com cada tempo cirúrgico, além de preparar agulhas e suturas e
entregar os materiais ao cirurgião e assistentes com habilidades e presteza, após auxiliar no
posicionamento dos campos.

Durante o procedimento é possível deve estar atento às solicitações da equipe

cirúrgica e as necessidades do paciente. Ao término da cirurgia realizar a contagem de
compressas, gazes e agulha, com auxílio do circulante, desprezar o material contaminado
e os perfurocortantes, auxiliar no curativo, conferir os materiais e ajudar na retirada dos
mesmos da sala de operação (CARVALHO, et al., 2016).

3.1 CAMPOS CIRÚRGICOS UTILIZADOS EM PROCEDIMENTOS

NO TÓRAX
Os campos utilizados em cirurgias torácicas não se diferenciam de outras
cirurgias de grande porte, como as laparotomias. Geralmente, um campo fenestrado
é colocado no local da incisão (nesse caso, o tórax) e outros avulsos em volta do local
da incisão. O passo a passo da colocação dos campos está descrito nas figuras a seguir.
É importante lembrar que, quando o paciente necessitar se manter em decúbito lateral –
como é o caso em algumas incisões para a toracotomia, para evitar que os instrumentos
caiam no chão durante o procedimento –, um coxim magnético pode ser utilizado nos
campos cirúrgicos, abaixo do local da incisão.

Para manter a normotermia do paciente durante o procedimento, é utilizada

uma manta térmica abaixo dos campos cirúrgicos e faixas de compressão sequencial
para prevenir a trombose venosa profunda (ALEXANDER, 2007).

Quando os procedimentos são endoscópios, como a broncoscopia ou

mediastinoscopia, os campos cirúrgicos utilizados são menores, muitas vezes, mínimos. Na
preparação dos campos, a fim de criar uma superfície estéril e evitar contaminação, os
campos devem ser aplicados de forma estratégica, para que instrumentos, suprimentos,
equipamentos e mãos enluvadas estéreis possam repousar sem trazer risco para o
paciente. Para isso, o paciente e a mesa operatórias são cobertas de forma que apenas
o local onde será realizada a incisão fique exposto. Além do paciente, são cobertos com
campos cirúrgicos estéreis a mesa de instrumentos, as bandejas, as cubas, a mesa de
Mayo e alguns equipamentos.

178
 Há vários tipos de materiais que podem compor os campos estéreis, podendo
ser descartáveis ou reutilizáveis. Independentemente do tipo de material, os campos
devem constituir barreiras para micro-organismos, líquidos, ser adequados aos métodos
de esterilização, manter a integridade, durar, suportar condições físicas, resistindo a
lacerações, estiramentos e abrasões, estar livre de ingredientes tóxicos e não possuir
defeitos ou orifícios (ALEXANDER, 2007).

Além do paciente, lençóis inteiros são utilizados para cobrir as mesas de

instrumentais e auxiliares e é importante observar se eles são suficientemente grandes
para deixar uma margem entre o ambiente físico circunvizinho e o campo operatório
preparado. A seguir, tem-se uma sequência de imagens sobre a colocação de campos
cirúrgicos sobre o paciente a ser operado.

FIGURA 23 – A REGIÃO A SER OPERADA É COBERTA COM TOALHAS ESTÉREIS E FIXADAS

COM CLAMPE DE TOALHA NÃO PERFURANTES

FONTE: Alexander (2007, p. 213).

FIGURA 24 – DEPOIS DE COLOCAR O LENÇOL DOBRADO SOBRE O PACIENTE, COM A

FENESTRAÇÃO DO LENÇOL DIRETAMENTE SOBRE O SÍTIO DE INCISÃO
DELINEADO POR TOALHAS ESTÉREIS, A PESSOA ESTERILIZADA
DESDOBRA A COBERTURA SOBRE OS LADOS DO PACIENTE E DA MESA

FONTE: Alexander (2007, p. 213).

179
 FIGURA 25 – A PESSOA ESTERILIZADA PROTEGE AS MÃOS ENLUVADAS SOB A BAINHA DO LENÇOL DE
LAPAROTOMIA DOBRADO EM LEQUE E PUXA A PARTE SUPERIOR ACIMA DA FENESTRAÇÃO NO SENTIDO
DA CABECEIRA DO LEITO, COLOCANDO-O SOBRE A TELA DE ANESTESIA. A PORÇÃO INFERIOR DO LENÇOL
DOBRADO EM LEQUE É ESTENDIDA SOBRE OS PÉS DA MESA DE MANEIRA SIMILAR

FONTE: Alexander (2007, p. 214).

FIGURA 26 – A FENESTRAÇÃO PROPORCIONA A EXPOSIÇÃO DO SÍTIO OPERATÓRIO PREPARADO. A) A

ÁREA REFORÇADA AO REDOR DA FENESTRAÇÃO DA COBERTURA PROPICIA A MAIOR PROTEÇÃO E O
CONTROLE DOS LÍQUIDOS. B) A ALMOFADA DE INSTRUMENTOS ACOPLADA EVITA O
DESLIZAMENTO DOS INSTRUMENTOS. C) AS ALETAS PERFURADAS PROPORCIONAM
MEIOS DE CONTROLE DA POSIÇÃO DOS CORDÕES E TUBOS DE SUCÇÃO

FONTE: Alexander (2007, p. 214).

A sequência de montagem mostra o principal campo utilizado. O típico lençol

de laparotomia fenestrado pode ser utilizado para muitos procedimentos no abdome,
tórax, flanco e costas, sendo a forma mais comum de utilização durante as cirurgias
torácicas.

Alguns cuidados são necessários no momento de aplicação dos campos estéreis.

Em primeiro lugar, é importante dispor de tempo e espaço para realizar a cobertura com
os campos cirúrgicos, utilizando a técnica asséptica apropriada, portanto, o planejamento do
trabalho é essencial. Após isso, é importante evitar o manuseio dos campos cirúrgicos, pois
após colocados, é essencial não os mover, pois pode haver contaminação por bactérias de
uma área não preparada da pele do paciente para dentro do campo cirúrgico.
180
 Além disso, os campos devem ser movidos sempre dobrados, antes de posicionar
no sítio cirúrgico e sempre acima do nível da cintura, pois quando a extremidade de um
campo fica abaixo desse nível, ele não pode ser recuperado, porque a área abaixo da
cintura é considerada não estéril. Se o campo for contaminado durante o processo de
montagem, ele deve ser descartado imediatamente e sem contaminar luvas ou outros
artigos estéreis (ALEXANDER, 2007).

Ainda durante a montagem dos campos estéreis, é essencial proteger o

roupão, mantendo distância entre ele e os campos e ter sempre as mãos enluvadas
ao manipular os campos, controlando todas as partes do campo cirúrgico em todos
os momentos, com movimentos exatos e diretos. Os campos também não devem ser
agitados, soprados ou sacudidos, mas eles devem ser cuidadosamente desdobrados
para que caiam na posição ideal por gravidade (ALEXANDER, 2007).

Durante a montagem dos campos, é importante cobrir primeiro a área incisional e,

em seguida, a periferia, sempre da área estéril para a não estéril e nunca se esticar sobre
a área não estéril para a aplicar o campo. Para fixar os campos, é importante utilizar
clamps de toalha não perfurantes e se um campo cai abaixo do nível seguro, não deve
ser levantado novamente. Se há dúvidas sobre a esterilidade de um campo cirúrgico, ele
deve ser descartado imediatamente.

3.2 INSTRUMENTAÇÃO GERAL PARA CIRURGIA TORÁCICA

Alguns materiais são utilizados nas cirurgias torácicas, porém não
exclusivamente. Eles são utilizados em diversos tipos de procedimento e de acordo com
o tempo cirúrgico. Segue abaixo a relação e ilustração de alguns materiais utilizados
durante os procedimentos torácicos. Os materiais devem ser dispostos na mesa de
instrumentação e mesa de Mayo, com um método eficaz e padrão para simplificar o
trabalho. Como são incisões de longa duração, é importante que todos os instrumentos
sejam contados (ALEXANDER, 2007; COUTINHO, 2021).

Antes de falarmos sobre cada material, é importante entender que as cirurgias

torácicas utilizam materiais de acordo com os tempos cirúrgicos, então, vamos retomar o
que cada um representa e os materiais que serão utilizados nesse processo.

O primeiro tempo cirúrgico é a diérese, que se constitui da separação dos

tecidos, criando o campo operatório ou liberando estruturas anatômicas. Ela pode ser
feita a partir do ato de cortar com tesoura, serra, lâmina, bisturi elétrico, laser, ultrassom
ou micro-ondas. Também pode ser feito a partir da separação dos tecidos com pinça,
tesoura, tentacânula ou afastadores, por punção por meio de trocarte ou agulha de
veres, dilatação mediante a rotura de fibras musculares e orifícios naturais ou, ainda, da
serração – no caso da cirurgia torácica, quando envolver arcos costais ou o osso esterno
(CARVALHO; BIANCHI, 2016). Os materiais mais utilizados para diérese pode ser lâminas
de bisturi, serra, tesoura, rugina, cisalha, costótomo, bisturi elétrico, osteótomo e/ou
gioiva (COUTINHO; SOUZA, 2014; ALEXANDER, 2007).
181
 FIGURA 27 – MATERIAIS MAIS COMUNS UTILIZADOS PARA DIÉRESE.

FONTE: adaptada de Coutinho e Souza (2014) e Alexander (2007).

O bisturi é empregado em um cabo universal, no qual as lâminas são fixadas,

que possuem tamanhos e desenhos variados, dependendo do fim a que se destinam.
Geralmente, os cabos utilizados são os números 3 e 4, sendo o menor para as cirurgias
mais delicadas. Em geral, nos centros cirúrgicos, são utilizados bisturis descartáveis.
Já as tesouras apresentam níveis de variação quanto ao nível da extremidade, se é
ponta romba ou fina, curva ou reta, e elas realizam diérese em grandes cavidades e com
maior amplitude, sendo mais utilizadas por cirurgiões. Nas cirurgias menos invasivas, as
incisões podem ser realizadas com cateteres e trocateres, a exemplo das videocirurgias
(CARVALHO; BIANCHI, 2016).

FIGURA 28 – AFASTADORES UTILIZADOS DURANTE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

FONTE: Alexander (2007, p. 368).

182
 O segundo tempo cirúrgico é a hemostasia, uma medida utilizada pelo cirurgião
para prevenir, deter ou coibir hemorragias no período intraoperatório, consequente ou
não ao corte dos tecidos ou vísceras, de modo a manter o campo operatório limpo e
evitar infecções. A hemostasia pode ser natural ou espontânea, isto é, quando há o
fechamento de dezenas de vasos de forma espontânea na incisão cirúrgica, temporária
de forma cruenta, ou seja, próximo ao campo operatório e incruenta. Quando está
distante do campo operatório, pode ser realizada por pinçamento, garroteamento,
tamponamento compressivo, ação farmacológica, parada circulatória com hipotermia
ou oclusão endovascular.

Os instrumentos utilizados para hemostasia temporária nesse processo são:

pinças traumáticas (Kelly, Halsted e Rochester, dentre outras), pinças atraumáticas
(Potts, Bulldog, Satinsky, Cooley e DeBakey). Para o garroteamento, temos a faixa de
Smarch (estrutura elástica de borracha de largura variável, com espessura de 0,1 a 0,2
cm), torniquete, tamponamento compressivo e medicamentos. Na hemostasia definitiva,
são realizadas por meio de ligadura, cauterização, sutura, obturação e tamponamento
(CARVALHO; BIANCHI, 2016). Alguns materiais para hemostasia (processo que consiste
em impedir, deter ou prevenir o sangramento) podem ser visualizados na Figura 29
(COUTINHO; SOUZA, 2014; ALEXANDER, 2007). É importante destacar que a hemostasia
ultrapassa todos os tempos cirúrgicos.

FIGURA 29 – INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA HEMOSTASIA

FONTE: Alexander (2007, p. 365).

O terceiro tempo cirúrgico é a exérese, em que os tecidos já foram separados, a

cavidade aberta, e o funcionamento do órgão deve ser alterado ou o órgão ser retirado.
É o tempo mais elaborado da cirurgia e exige cuidados maiores. Alguns instrumentos
vistos anteriormente continuam a ser utilizados nesse tempo cirúrgico, como os de
preensão para prender as vísceras e manipular tecidos que são as pinças de Adison,
Nelson, Babcock e Collin, dentre outras, instrumentos para a apresentação como os
afastadores Farabeuf, Gosset, válvula suprapúbica e outros, clamps intestinais, além de
material de corte para remoção de tecidos.
183
 Também podem ser utilizados materiais como a sonda criogênica, que destrói
tecidos em que se deseja que sejam removidos (CARVALHO; BIANCHI, 2016). Abaixo,
há a ilustração de materiais para exérese (cirurgia propriamente dita). Nesse momento,
é realizado o procedimento de fixação, reparação ou extirpação de alguma parte do
organismo (COUTINHO; SOUZA, 2014; ALEXANDER, 2007).

FIGURA 30 – INSTRUMENTOS UTILIZADOS DURANTE A EXÉRESE

FONTE: Alexander (2007, p. 367).

Já a síntese é o tempo cirúrgico que consiste na aproximação das bordas

dos tecidos e, nesse momento, deve ser respeitada a hierarquia dos tecidos, fazendo
a reconstituição de tecidos idênticos entre si. Alguns cuidados para uma boa síntese
são: antissepsia local, vascularização das bordas da incisão, bordas nítidas, hemostasia
perfeita, coaptação sem compressão dos tecidos, ausência de corpos estranhos e
necrose, escolha de fios apropriados para cada tecido e execução da técnica correta.

QUADRO 2 – ALGUNS MATERIAIS UTILIZADOS PARA SÍNTESE NAS CIRURGIAS TORÁCICAS

184
 FONTE: adaptado de Coutinho e Souza (2014).

A síntese pode ser feita de forma manual, com fios cirúrgicos (com porta agulha,
pinças, agulhas e fios) ou, ainda, mecânica, com os grampos metálicos (CARVALHO;
BIANCHI, 2016). Alguns materiais para síntese (nesse momento será realizada a
aproximação final dos tecidos por planos seccionados, desde o foco da cirurgia
até o tecido cutâneo) estão representados no Quadro 1 (COUTINHO; SOUZA, 2014;
ALEXANDER, 2007).

3.3 MATERIAIS UTILIZADOS COM MAIS FREQUÊNCIA NAS

CIRURGIAS TORÁCICAS
Além dos instrumentos citados acima, existem alguns instrumentos mais
específicos para as cirurgias torácicas. Assim como na laparoscopia, os instrumentos
utilizados nas cirurgias torácicas são utilizados para se encaixar e alcançar todas
as cavidades a serem operadas. Como na cirurgia torácica existe, muitas vezes, a
necessidade de abertura de estruturas ósseas, alguns materiais menos delicados são
necessários a depender do tipo de cirurgia, como as serras.

A complexidade das estruturas, com alguns tecidos mais rígidos e outros

mais delicados, necessita de vários modelos de pinças, tesouras e lâminas de bisturi,
tornando os materiais utilizados complexos.

[...] A instrumentação para cirurgia torácica inclui o conjunto

de instrumentos de laparoscopia e itens da especialidade. Os
instrumentos usados na toracotomia ou em um procedimento
torácico incluem uma combinação de instrumentos delicados e
pesados. O equipamento de grampeamento geralmente é utilizado
como dispositivo de sutura e necessita de grampeadores e de
grampos de recarga de tamanhos adequados. Os instrumentos
delicados são usados para cortar tecido e vasos ou para fixar o
tecido de um modo não traumático. Os instrumentos mais pesados
são usados para as incisões, dissecações, ou retrações ósseas. A
instrumentação também deve estar disponível para a hemostasia e
sutura de todos os tipos de tecidos. (ALEXANDER, 2007, p. 1.653)

185
 Abaixo, temos a lista com os instrumentos mais utilizados nas principais
cirurgias torácicas (os mesmos utilizados em laparoscopia e laparotomia):

• cabos de bisturi n.3 e 4;

• tesoura de dissecção curva;
• tesoura de utilidade curva e reta;
• pinças de Kelly;
• pinças de Kocher;
• pinças de Crile;
• pinças de Babcock;
• pinças Allis;
• pinças de compressas;
• pinças em anel;
• vários tipos de porta agulha;
• afastadores de mão Army-Navy, Richardson, Deaver, maleável, ancinho;
• afastadores autostáticos selecionados;
• várias pinças de intestino sulcadas e atraumática;
• pontas de aspirador tonsila de Yankauer;
• pontas de aspirador de Frazier;
• ponta de aspiração cardíaca, ou uma aspiração a coletor intestinal de Poole.

Também podem ser utilizadas coberturas protetoras atraumáticas ou sapatas

para serem deslizadas sobre a mandíbula de pinças selecionadas para proteger
e estabilizar tecidos de órgão durante a dissecção ou sutura, além de versões mais
longas dos instrumentos básicos se o paciente for obeso ou necessitar de acesso
toracoabdominal (ALEXANDER, 2007).

Os outros suprimentos necessários são:

• bicos e equipos de aspiração;

• fios e pontas eletrocirúrgicas;
• drenos;
• cubas;
• aventais;
• luvas;
• campos cirúrgicos;
• compressas;
• sondas;
• dilatadores, macetes e chaves de fenda.

186
3.3.1 Instrumentação endoscópica
A laparoscopia introduziu novos equipamentos e instrumentos para o ambiente
cirúrgico. Além do equipamento de insuflação, do sistema óptico e de um sistema
de documentação, os profissionais perioperatórios devem estar familiarizados com a
instrumentação empregada pelo cirurgião para realizar a cirurgia por meio do aparelho
de escopia.

A instrumentação básica, que pode ser descartável ou reutilizável, inclui

trocartes, fórceps ou pegadores, aplicadores de grampo, grampeadores, tesoura, porta-
agulhas e sistemas de aspiração-irrigação (ALEXANDER, 2007):

A instrumentação endoscópica e o equipamento utilizado para

uma toracoscopia incluem telescópios de 5 e 10 mm, cabos de luz,
câmeras, garras, dissecadores, tesouras, ligadores e instrumentos
endoscópicos para partes moles (tesouras, hemostatos, pontas de
sucção, retratores). Equipamento acessório para vídeo (monitores
de televisão, gravador de videocassete, impressora, fonte luminosa
para a câmera e escópios, e monitor de televisão auxiliar) e para a
insuflação também são usados. O paciente é colocado em posição
supina, semilateralmente ou lateralmente, dependendo das
estruturas anatômicas envolvidas. (ALEXANDER, 2007, p. 1.667)

Os endoscópios têm sido utilizados nas cirurgias ditas minimamente invasivas e

são instrumentos caracterizados por um tubo com fonte de luz e uma ocular que permite
a visualização do interior das cavidades do corpo. Esses instrumentos são introduzidos
a partir de orifícios naturais do corpo, como boca, ânus, uretra, dentre outros. No caso
das cirurgias videolaparoscópicas, são inseridos por pequenas incisões na pele. São
utilizados para a remoção de corpos estranhos, tumores, pólipos e cálculos (CARVALHO;
BIANCHI, 2016).

3.4 AGULHAS E FIOS DE SUTURA NOS PROCEDIMENTOS

Os fios cirúrgicos podem ser classificados como naturais ou sintéticos, flexíveis e
são usados para manter os tecidos em posição adequada até sua cicatrização. Os fios
devem se manter inertes até a cicatrização dos tecidos e resistir diante de estímulos
mecânicos habituais, podendo ser absorvíveis pelo organismo ou inabsorvíveis e
retirados alguns dias após a cirurgia.

Os fios absorvíveis biológicos, o categute, é obtido a partir do intestino das

ovelhas ou bovinos e geralmente é absorvido em torno de oito dias ou pode ser cromado,
com absorção em até 20 dias e são utilizados em suturas de órgãos internos. Já os
absorvíveis sintéticos, os de ácido poliglicólico, podem ser usados em músculos, fáscias e
tecido subcutâneo, sendo absorvido em torno de 60 a 90 dias. Os de polidioxanona são
absorvidos mais lentamente e utilizados para fechamento da parede abdominal, tendões
e articulações, enquanto o de ácido poligaláctico é absorvido em 60 dias (CARVALHO;
BIANCHI, 2016).
187
 Os fios inabsorvíveis são resistentes à digestão enzimática, a exemplo os fios
de seda, que são de fácil manuseio e trazem segurança ao fazer o nó. Se mantidos na
sutura, duram até dois anos. Já os fios de algodão e poliamida também são inabsorvíveis
e alguns podem demorar até cinco anos para absorver. Por fim, os de poliéster são
bastante utilizados em cirurgias de grande tração, como as torácicas, além dos fios de
polipropileno. O fio de aço inoxidável é inerte, tem resistência e flexibilidade, tamanho
uniforme e pode ser usado em sutura do osso esterno, nas cirurgias cardiopulmonares
(CARVALHO; BIANCHI, 2016).

Ainda há as suturas feitas com grampeadores e fitas adesivas, que facilitam na

recuperação estética após os procedimentos e é realizada de forma simples e rápida.
Em resumo, segundo Coutinho e Souza (2014), os fios são classificados como:

• material: polipropileno; poliéster; aço inox; algodão; nylon; proteína colágeno;

poliglactina;
• origem: animal; vegetal; sintético e mineral;
• cor: azul; verde; branco; prata; incolor; amarelo; marrom; violeta; e ouro;
• método de esterilização: cobalto 60; ETO;
• resistência têxtil (por dias);
• tempo e modo de absorção (fagocitose, hidrólise ou não existente);
• tipo de absorção: absorvíveis; inabsorvíveis e não biodegradáveis.

É importante ressaltar que as cores dos fios podem sofrer alterações, conforme
fabricação. O instrumentador prepara os fios de sutura e ligaduras. Para as cirurgias
torácicas, é importante dispor de todos os tipos de fios e agulhas para sutura, visto a
variedade de formas e tecidos que se apresentam no tórax.

ATENÇÃO
Os instrumentos apresentados neste tópico podem ser alterados
de acordo com o profissional, protocolo da instituição e condições
do paciente. Como instrumentador, é importante zelar pela
conservação, posicionamento, contagem e descarte correto dos
materiais, independentemente de quais forem.

188
 LEITURA
COMPLEMENTAR
SIMPATECTOMIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA:
REVISÃO DA LITERATURA

Eveline Montessi Nicolini

Víctor de Oliveira Costa
Jorge Montessi
Guilherme de Abreu Rodrigues
Victor Vitoi Cangussu
Ana Flávia Miranda Reis
Flávio Vieira Marques Filho

INTRODUÇÃO

Hiperidrose primária ou essencial é um distúrbio caracterizado por sudorese

excessiva e incontrolável, na ausência de causa discernível. É uma doença ligada ao
estresse emocional ou fatores psicológicos, que afeta preferencialmente as axilas,
palmas das mãos, plantas dos pés e face. Estima-se que sua incidência seja de 0,6% a
1% da população, ocorrendo com maior frequência em pacientes jovens. Em 2004, nos
Estados Unidos, verificou-se um número de 150.000 pessoas com hiperidrose (2,9%
da população estudada), sendo 51% axilar, 25% palmar e 20% facial. Desses pacientes,
38% necessitaram de tratamento cirúrgico. Já a sudorese axilar e plantar, na maioria
dos casos, causa desconforto, enquanto a hiperidrose palmar causa problemas sociais,
profissionais e, muitas vezes, psicológicos.

Os tratamentos convencionais para essa afecção não garantem resultados

satisfatórios, tornando os procedimentos cirúrgicos necessários. Uma opção de
tratamento baseia-se na remoção das glândulas écrinas e apócrinas da região
axilar. Várias técnicas foram propostas, todas com alto índice de complicações. Em
contrapartida, a cirurgia endoscópica é menos invasiva e garante menores índices
de complicações, sendo, portanto, uma ótima indicação de tratamento. Desse modo,
a clipagem por cirurgia videotoracoscópica (VATS) do ramo simpático tornou-se uma
abordagem para o tratamento de hiperidrose quando o tratamento conservador falhou.

Dentre as vantagens da cirurgia endoscópica que vêm sendo continuamente

reconhecidas, destaca-se a menor intensidade de dor pós-operatória, o menor tempo de
permanência hospitalar, o retorno mais precoce às atividades normais e com melhores
resultados estéticos. No entanto, está associada a complicações potencialmente
relevantes, como sudorese compensatória pós-operatória e sudorese recorrente.

189
 A simpatectomia torácica por vídeo é o método consagrado para tratamento da
hiperidrose nas diversas formas. Vários autores estudaram a simpatectomia bilateral,
uniportal, biportal, em um ou mais tempos diferentes, não sendo encontradas diferenças
significativas nos resultados obtidos cirurgicamente. Apesar da alta taxa de sucesso
da simpatectomia por VATS, alguns pacientes não responderam a esse procedimento,
exigindo nova cirurgia, a ressimpatectomia (REVERS).

Pacientes com hiperidrose obtiveram melhores resultados com a cirurgia

quando comparados aos pacientes submetidos à simpaticólise por radiofrequência,
em termos de eficácia e qualidade de vida, apesar de ter sido observada melhora
significativa na qualidade de vida no grupo de pacientes tratados com radiofrequência.
Pacientes com rubor facial obtiveram bons resultados com procedimentos cirúrgicos
e resultados não tão satisfatórios com a ablação por radiofrequência, resultando em
diferenças significativas na eficácia do tratamento e na qualidade de vida. Os resultados
suportam a visão da simpatectomia cirúrgica como o tratamento padrão ouro em casos
graves de hiperidrose e rubor facial, e a simpaticólise por radiofrequência como uma
segunda opção para pacientes com hiperidrose.

Ao utilizar trocartes menores (2-5mm), reduziu-se a dor intercostal pós-cirúrgica

e obteve-se melhores resultados estéticos com maior grau de satisfação do paciente.
Foi relatada melhora na qualidade de vida de todos os pacientes, até em caso de
recidiva ou início de hiperidrose compensatória. A simpatectomia toracoscópica lateral
unilateral para pacientes com hiperidrose palmar primária é um procedimento eficaz,
seguro e minimamente invasivo. Apenas um pequeno número de pacientes acabará por
necessitar de uma simpatectomia contralateral em mão não dominante.

Métodos diversos de simpatectomia são continuamente testados com a

finalidade de verificar sua eficácia. Contudo, fica evidente que a simpatectomia
endoscópica é o melhor método, considerando ainda que o menor tempo operatório
e menor diâmetro de incisão garantem melhor resultado. É importante ressaltar a
necessidade, em alguns casos, de uma ressimpatectomia, conseguindo resultados não
alcançados na primeira abordagem.

A simpatectomia toracoscópica é eficaz no tratamento da hiperidrose, no entanto,

a transpiração compensatória parece inevitável e, com pouca frequência, melhora
com o tempo. É importante ressaltar que os pacientes precisam ser cuidadosamente
aconselhados antes de se submeterem à cirurgia.

As simpatectomias toracoscópicas bilaterais ao nível T3 proporcionam interrupção

imediata da hiperidrose palmar. Entretanto, a Hiperidrose Compensatória (HC) foi
considerada o efeito colateral mais problemático para todos os pacientes. Contudo, tendo
em vista a baixa morbidade e mortalidade zero com essa técnica cirúrgica, recomendam
seu uso como método de tratamento da hiperidrose palmar. A simpatectomia torácica
elimina a hiperidrose palmar com mínima recidiva e produz uma alta taxa de satisfação do

190
paciente. Em uma pesquisa realizada com a finalidade de analisar as complicações, efeitos
colaterais, grau de satisfação e qualidade de vida de 406 pacientes após simpatectomia
para hiperidrose do membro superior, observou-se que não houve persistência de
hiperidrose. A recidiva global foi de 3,7% e a HC apareceu em 55%, mas não foi relacionada
à extensão da simpatectomia.

Quanto ao grau de satisfação dos pacientes quando realizada a simpatectomia

em diferentes níveis de ablação, comparando quando se iniciava no nível T2, T3 ou
T4, o resultado obtido cirurgicamente foi associado com a existência e intensidade da
sudorese compensatória reflexa de acordo com os níveis de ablação. Em T2 e T3, o
nível de sudorese compensatória foi de 67%, sendo 32% de compensatória intensa no
T2, passando para 9% no nível inicial em T3. Nos pacientes submetidos à termoablação
a partir do nível T4 do tronco simpático, a incidência de hiperidrose reflexa caiu para
61,29%, com 4% considerada grave.

Sabe-se que a HC é o principal e indesejável efeito colateral que aparece com

o passar do tempo e não está relacionado à extensão da simpatectomia. A secura
excessiva é relatada por alguns pacientes sem melhora ao longo do tempo. Entretanto,
o grau de satisfação pós-operatório é alto, mas diminui ao longo do tempo devido ao
aparecimento de recorrência e efeitos colaterais. A eficácia e a ausência de sudorese
compensatória determinam uma excelente qualidade de vida. Desse modo, fica claro
que a HC é uma situação comum em pacientes que realizam simpatectomia, sendo
imprescindível que eles estejam cientes disso.

Um dos benefícios da cirurgia videoassistida é seu menor tempo operatório e

de permanência hospitalar, o que foi observado em diversos estudos. Quatro estudos
verificaram o tempo decorrido para realização do procedimento cirúrgico, sendo
que dois avaliaram o tempo de permanência hospitalar. No primeiro, em que foi feita
simpatectomia bilateral com portal único, o tempo operatório médio foi de 38 minutos. Já o
tempo médio de internação foi de 1,1 dias. No segundo, o tempo operatório médio foi
de 47 minutos para simpaticotomia bilateral. A permanência hospitalar média foi de 1,15
dias. No terceiro, o tempo operatório médio foi de 38 minutos no grupo de um estágio
e de 39 minutos no grupo de dois estágios, uma vez que, nesse trabalho, verificou-se a
diferença de realização da simpatectomia unilateral em dois estágios da simpatectomia
bilateral por um estágio15. No quarto, o tempo operatório médio, para cada lado, foi
de 15 minutos para simpaticotomia T3-T4 e 28 minutos para simpatectomia T2-T4. Em
outro estudo, a média de permanência pós-operatória foi de 1,1 dias. Essas evidências
demonstram que o tempo operatório é curto para a cirurgia endoscópica, variando de
acordo com o procedimento de escolha para sua execução e a permanência hospitalar
média não ultrapassa dois dias.

A partir da análise de diversos estudos, verificou-se a importância do nível

de secção da cadeia ganglionar simpática em relação aos resultados do tratamento
da hiperidrose primária. A hiperidrose compensatória ocorreu em grande parte dos

191
 pacientes que realizaram simpatectomia, sendo a maior complicação da cirurgia,
ocorrendo inclusive tardiamente. Além disso, embora pouco frequente, o pneumotórax
também pode ocorrer. Apesar disso, a simpatectomia apresenta alto nível de satisfação
com ampla elevação da qualidade de vida.

O nível para a sudorese craniofacial é o T2, porém trabalhos mostraram que

determina a elevada intensidade de sudorese compensatória, enquanto a sudorese
palmar responde bem ao nível T3, com recorrência intermediária de HC. A termoablação
a partir do nível T4 tem resultado muito bom para a região palmar e excelente para
as axilas, com índice de satisfação acima de 86%. Além desse fator, verifica-se que a
simpatectomia para hiperidrose palmar leva à extrema secura das mãos quando realizada
em níveis mais elevados, o que ameniza a partir do T4. A HC é a maior complicação
verificada, o que enfatiza a importância do planejamento cirúrgico em relação à ablação
em nível T4, concluindo ser o mais eficiente no que se refere à menores índices de HC
sem alteração na satisfação do resultado.

A simpatectomia videoassistida mostrou ser um procedimento rápido, com

tempo inferior a uma hora, eficaz, com poucas complicações, e que consegue cumprir
com o objetivo almejado.

FONTE: adaptado de <http://twixar.me/4BMm>. Acesso em: 03 set. 2022.

192
 RESUMO DO TÓPICO 3
Neste tópico, você aprendeu:

• As cirurgias torácicas apresentam caráter de urgência, emergência ou eletiva,

geralmente são radicais ou diagnóstica, de médio a grande porte, de porte II ou III.
Ainda, por acessar a estrutura respiratória, são potencialmente contaminadas.

• Que a toracotomia pode ser realizada com o paciente em uma das três posições
comuns: lateral para a abordagem posterolateral, semilateral para a abordagem
ântero-lateral e supina para a abordagem de esternotomia mediana.

• Os campos cirúrgicos utilizados em cirurgias torácicas, como posicioná-los, a técnica

empregada e os cuidados que devem ser tomados na aplicação e montagem dos
campos, lembrando que são os mesmos de outros procedimentos, em especial a
laparotomia.

• Os instrumentais utilizados nas cirurgias torácicas são os básicos de outros

procedimentos, conforme seu tempo cirúrgico (diérese, hemostasia, exérese e
síntese), porém os específicos se assemelham aos de laparoscopia e laparotomia,
inclusive os endoscópicos.

193
 AUTOATIVIDADE
1 Cirurgia é o ramo da medicina que se dedica ao tratamento das doenças, lesões,
ou deformidades, por processos manuais denominados operações ou intervenções
cirúrgicas. Cada cirurgia tem uma característica diferente e, nesse processo, ela
pode ser classificada de diversas formas, fazendo com que as equipes se mobilizem
para adequar as salas e materiais à demanda. Assinale a alternativa CORRETA que
apresenta como as cirurgias podem ser classificadas:

a) ( ) Momento operatório, finalidade da cirurgia, risco cardiológico, duração da cirurgia

e potencial de contaminação.
b) ( ) Momento anestésico, finalidade da cirurgia, risco cardiológico, duração da
cirurgia e potencial de contaminação.
c) ( ) Momento operatório, formato da cirurgia, risco respiratório, duração da cirurgia e
potencial de contaminação.
d) ( ) Momento anestésico, finalidade da cirurgia, risco respiratório, duração da cirurgia e
potencial de contaminação.

2 A cirurgia torácica é realizada para o tratamento, reparação e reestruturação de

vários órgãos, desde pulmão ao coração, até quando se necessita de acesso aos
demais sistemas ou, ainda, algum procedimento diagnóstico, exigindo instrumentos
específicos, porém, que podem ser utilizados em vários tipos de cirurgia torácica. Com
base nas definições dos enfoques da instrumentação geral para a cirurgia torácica,
analise as afirmativas a seguir:

I- Os instrumentos gerais para a cirurgia torácica são utilizados em diversos tipos de

procedimento e sempre de acordo com o tempo cirúrgico.
II- As cirurgias torácicas se diferenciam de todas as outras, sendo os seus instrumentais
únicos e extremamente específicos.
III- Para a síntese da cirúrgica torácica são utilizados fios de sutura, porta agulha e
pinças diversas.

Assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) As sentenças I e II estão corretas.
b) ( ) Somente a sentença II está correta.
c) ( ) As sentenças I e III estão corretas.
d) ( ) Somente a sentença III está correta.

194
3 O tempo cirúrgico de diérese constitui a abertura dos tecidos para dar início
ao procedimento cirúrgico. Para isso, é importante a organização da mesa do
instrumentador e, ainda, a separação dos materiais para esse momento, levando em
consideração a sua finalidade. De acordo com os princípios da instrumentação geral
das cirurgias torácicas, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas:

( ) Tesouras, bisturis e cabo de bisturi são instrumentos utilizados na diérese. 

( ) As pinças hemostáticas de Crile e de Rochester-Pean são consideradas instrumentos
de diérese.
( ) Afastador de Deaver e de Richardson são considerados instrumento de diérese.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:

a) ( ) V - F - F.
b) ( ) V - F - F.
c) ( ) F - V - F.
d) ( ) F - F - V.

4 A cirurgia torácica é uma especialidade médica que trata das intervenções no tórax
(tecidos, ossos e músculos) e no sistema respiratório (traqueia, brônquios, pulmões,
pleuras e mediastino), para tratar diversos tipos de enfermidades, como o câncer de
pulmão. Alguns instrumentos são específicos para essa prática. Disserte sobre as
especificidades desses instrumentos e cite os principais.

5 A realização de uma cirurgia é uma tarefa complexa e, por isso, requer a atenção e
o envolvimento de diversos profissionais. Um dos profissionais indispensáveis é o
instrumentador cirúrgico, que é o braço direito do cirurgião durante um procedimento
operatório. Ele é o responsável por preparar e fornecer o instrumental e material cirúrgico
ao médico ou auxiliar durante a operação. Nesse contexto, disserte sobre o papel e
principais atividades do instrumentador cirúrgico durante a abordagem torácica.

195
196
 REFERÊNCIAS
ALEXANDER, M. Cuidados de enfermagem ao paciente cirúrgico. 3. ed., Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

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