A DOENÇA DE CROHN

A Doença de Crohn é uma doença inflamatória do trato gastrointestinal. Ela afeta

predominantemente a parte inferior do intestino delgado (íleo) e intestino grosso
(cólon), mas pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal. A doença de Crohn é
crônica e provavelmente provocada por desregulação do sistema imunológico, ou seja,
do sistema de defesa do organismo.

Ocasionalmente, todo o intestino delgado está envolvido (jejunoileíte). Raramente, o

estômago, o duodeno e o esôfago são clinicamente envolvidos, embora evidências
microscópicas de doenças muitas vezes sejam detectáveis no antro gástrico,
especialmente em pacientes jovens. Na ausência de intervenção cirúrgica, a doença não
se estende para áreas do intestino delgado que não estavam inicialmente envolvidas na
ocasião do diagnóstico inicial.

ETIOLOGIA

Ainda que sua etiologia seja desconhecida alguns fatores são comumente aceitos, um
deles é o fator imunológico, onde acredita-se que a sua causa seja devida uma resposta
imune exagerada. Alguns autores defendem que o início e a sequência da inflamação em
indivíduos com DC estão associados a um desequilíbrio entre citocinas pró e anti-
inflamatórias, produzidas na mucosa intestinal, e este processo de produção e liberação
de citocinas que pode causar o aparecimento de determinadas complicações,
nomeadamente, ulcerações e o aumento da permeabilidade intestinal.(Robbins &
Contran) O início da resposta imune se inicia pelas células Th1 que são responsáveis
pela ativação da resposta imune, onde foram encontradas em grande quantidade em
portadores da DC, desencadeando assim as lesões granulomatosas,que são lesões
características da doença. além dessas células foram encontradas também as citocinas
IL-12,TNFα e IFN-γ.Esses estudos permitiram estabelecer diferentes padrões de
citocinas, em diferentes fases da doença, as lesões crónicas estão essencialmente
associadas a níveis elevados de IL-2, IFN-γ, TNF-α e IL-12 e IL-18, já as lesões mais
precoces parecem ter níveis de IL-4 aumentados e de IFN-γ diminuídos, mesmo as
células Th1 sendo consideradas as ativadoras das respostas imunes, as IL-18 têm-se
mostrado como potenciais citocinas pleiotrópica capazes de mediar tanto as respostas
Th1 como as Th2, reforçando assim a divergência dos padrões de citocinas na
patogênese da DC.(Robbins & Contran).

A TNF-α é uma citocinas pró-inflamatória, que quando expressa, atua no tratamento

monoclonal, ela atua na expressão de fatores de adesão que permitem a penetração de
células inflamatórias e consequente ativação dos macrófagos, para promover a
libertação de outros mediadores pró-inflamatórios. (Marcolin A.C.,Gonçalves
C.,Cascaes C., Troncon L.E. e Duarte G).

O mecanismo que serve como barreira entre o hospedeiro e os antígenos do lúmen é o

sistema imune

mucoso, responsável por manter o equilíbrio entre a resposta imune perante as agressões
e tolerância a antígenos normalmente inócuos. Nos indivíduos com DC este equilíbrio
está comprometido, originando um processo inflamatório crónico com consequente
lesão tecidual. (Marcolin A.C.,Gonçalves C.,Cascaes C., Troncon L.E. e Duarte G)

Outro fator também aceito é o fator genético, onde acreditava-se que antigamente
existia maior probabilidade de se desenvolver DC através de antecedentes familiares
como em casos de gêmeos e irmãos, mas estudos realizados nas GWAS ( Genoma –
Wide Association Study ) permitiu a identificação de polimorfimorfismo que estão
associados ao desenvolvimento da DC e este polimorfismo e uma alteração da
sequência do DNA, onde o mais comum consiste na alteração de um único par de base,
chamados de polimorfismos singulares de nucleotídeos (single nucleotide
polimorphisms ou SNPs). As GWAS não são capazes de identificar exatamente a
variante causadora da doença, mas alguns genes envolvidos em diferentes mecanismos
foram identificados, como no processo de homeostasia da barreira epitelial, imunidade
inata, reposta imunitária, estes genes identificados permitem avaliar o comportamento
da doença, qual a sua localização, sua atividade e também qual o tratamento a seguir.
(Marcolin A.C.,Gonçalves C.,Cascaes C., Troncon L.E. e Duarte G)

Outro fator também conhecido, mas inconclusivo é o fator infectante, os agentes mais
frequentemente encontrados no gênese da doença de Cohn são os vírus, dentre eles os
rotavírus, o vírus de Epstein-Barr e alguns RNA vírus citopáticos. Bactérias
semelhantes a Pseudomonas,Mycobacterium Kansaii e Yersina também foram
questionada como uma das causas da doença, porém essa associação ainda carece de
provas definitiva. (Marcolin A.C.,Gonçalves C.,Cascaes C., Troncon L.E. e Duarte G)

FISIOPATOLOGIA

A doença começa com inflamação das criptas e dos abscessos, que progridem para
pequenas úlceras aftoides. Essas lesões da mucosa podem evoluir para úlceras
profundas transversais e longitudinais com edema mucoso entre as úlceras, criando, no
intestino, aspecto característico de pedra de calçamento. A disseminação transmural da
inflamação causa linfedema e espessamento da parede intestinal e do mesentério. A
gordura mesentérica tipicamente se estende à superfície serosa do intestino. Linfonodos
mesentéricos com frequência aumentam de tamanho. Inflamação extensa pode resultar
em hipertrofia muscular, fibrose e estenose, que podem causar obstrução intestinal.
Abscessos são comuns e fístulas frequentemente penetram estruturas vizinhas, incluindo
outras alças intestinais, bexiga ou o músculo psoas.

As fístulas podem mesmo se estender para a pele do abdome anterior ou flancos.

Independentemente da atividade da doença intra-abdominal, abscessos e fístulas
perianais ocorrem em 25 a 33% dos casos; essas complicações são frequentemente o
aspecto mais preocupante da doença de Crohn. Granulomas não caseosos podem ocorrer
em linfonodos, peritônio, fígado e todas as camadas da parede intestinal. Embora
patognomônicos quando presentes, os granulomas não são detectados em
aproximadamente metade dos pacientes com doença de Crohn. Sua presença parece não
ter relação com o curso clínico. Os segmentos afetados do intestino são precisamente
diferenciados das áreas adjacentes normais (chamadas áreas poupadas), daí o nome
enterite regional.

Cerca de 35% dos casos de doença de Crohn têm envolvimento do intestino delgado,
habitualmente da porção final, chamada íleo.

Cerca de 45% envolvem o íleo e colo (ileocolite), com uma predileção pelo lado direito
do colo.

Cerca de 20% envolvem somente o colo (colite granulomatosa), a maioria dos quais, ao
contrário da colite ulcerativa, poupam o reto.
5 a 15% têm envolvimento da boca, do estômago e/ou duodeno. Envolvimento do
esôfago ou do intestino delgado proximal pode ocorrer, mas é menos comum.

CLASSIFICAÇÃO

A doença de Crohn é classificada em 3 padrões principais:

(1) primariamente inflamatória, que depois de vários anos costuma evoluir para

(2) primariamente estenótica ou obstrutiva ou

(3) primariamente penetrante ou fistulizante. Esses diferentes padrões clínicos ditam as

diferentes estratégias terapêuticas. Alguns estudos genéticos sugerem uma base
molecular para essa classificação.

COMPLICAÇÕES

Existe risco aumentado de câncer nos segmentos de intestino delgado afetados.

Pacientes com acometimento colônico têm, a longo prazo, risco de câncer colorretal
semelhante ao da colite ulcerativa, quando apresentam a mesma extensão e duração da
doença.

Por se tratar de um quadro inflamatório importante, que afeta o intestino, no longo

prazo, a doença de Crohn pode trazer outros problemas de saúde, as chamadas
complicações.

Entre as complicações comuns da doença de Crohn, destacamos: obstruções intestinais,

em que as paredes do órgão apresentam uma aderência que impede a movimentação do
bolo fecal; fístulas que geram a formação de novos canais de ligação entre as alças
intestinais ou mesmo entre outros órgãos, levando a sérias complicações (doença de
Crohn fistulante); úlceras que podem surgir não só no intestino, mas também em outros
pontos do sistema gastrointestinal, aparecendo até mesmo na boca, na forma de aftas;
câncer de cólon e reto.
Estenose: A primeira é o que a gente chama de estenose, que é um estreitamento na luz
do intestino ou de alguma parte do trato intestinal que desencadeia uma dificuldade das
fezes passarem por aquela região porque está estreitada, é como se tivesse um cano
obstruído.

Fístulas: A segunda é o surgimento de fístulas por conta da comunicação que pode

ocorrer entre as próprias alças do intestino ou da alça do intestino com a parede
abdominal ou principalmente na região perianal que faz com que surja um orifício no
qual acaba saindo fezes por aquele orifício também.

A má absorção crônica pode causar deficiências nutricionais, particularmente das

vitaminas D e B12. Megacólon tóxico é uma complicação rara da doença de Crohn
colônica. É uma síndrome clínica do íleo acompanhada por evidência radiográfica de
dilatação colônica; muitos casos devem ser tratados agressivamente com intervenção
cirúrgica

OS SINTOMAS DA FÍSTULA VARIAM DE ACORDO COM OS ÓRGÃOS

ENVOLVIDOS. EXEMPLOS:

 As fístulas enteroentéricas (entre duas alças do intestino) costumam ser

assintomáticas, mas podem se apresentar como uma massa palpável e dolorosa
na região do abdômen.
 As fístulas enterovesicais (entre intestino e bexiga) costumam provocar
infecções urinárias de repetição. Outro sinal comum é a saída de gases
intestinais ou fezes junto à urina, chamados respectivamente de pneumaturia e
fecalúria.
 As fístulas ao retroperitônio (porção posterior da cavidade abdominal) podem
levar à formação de abscessos ou obstrução do ureter, canal que leva a urina dos
rins à bexiga.
 Fístulas enterovaginais (entre intestino e canal vaginal) podem provocar
passagem de gás ou fezes pela vagina.
 Fístulas enterocutâneas (entre intestino e pele) podem fazer com que o conteúdo
intestinal seja drenado para a superfície da pele.
  As fístulas peri-anais são uma forma de fístula enterocutânea. Elas surgem em
até 40% dos pacientes e se manifestam por drenagem de fezes ou pus pelo
orifício da fístula ao redor do ânus, dor local, inchaço e febre.

MANIFESTAÇÕES INICIAIS

Diarreia crônica com dor abdominal, febre, anorexia e perda ponderal. O abdome é
sensível e uma massa ou distensão pode ser palpável. Sangramento retal abundante não
é usual, excetuando-se casos de doença colônica isolada, que pode se apresentar de
maneira similar à colite ulcerativa. Alguns pacientes se apresentam com abdome agudo
que simula apendicite aguda ou obstrução intestinal. Cerca de 33% dos pacientes têm
doenças perianais (em especial, fissuras e fístulas), que são algumas vezes as queixas
mais proeminentes ou mesmo iniciais.

A dor é o mais comum e ocorre como recorrência simples ou mesmo com formação de
abscessos. Os pacientes com graves apresentações ou abscessos são mais propensos a
apresentarem desconforto, descompressão brusca e aparência geral de toxemia.
Segmentos estenosados podem causar obstrução colônica, com dor em cólica, distensão,
obstipação e vômitos.

Além dos sintomas causados pela inflamação do trato gastrointestinal, as doenças

inflamatórias intestinais também cursam com sintomas em outros sistemas do
organismo. Os mais descritos são:

 Lesões de pele: pioderma gangrenoso e eritema nodoso ocorrem em até 10% dos
pacientes.
 Lesões oculares: uveítes, irites ou episclerites ocorrem em até 5% do pacientes.
 Lesões músculo-esqueléticas: artrites e espondilite anquilosante surgem em até
20% dos casos.
 Amiloidose é uma complicação possível, mas rara.
 Cálculo renal por oxalato de cálcio ou ácido úrico.
 Colangite esclerosante ocorre em até 5% dos pacientes.

FATORES DE RISCO
As doenças inflamatórias intestinais são mais comuns nos países do hemisfério norte e
na população de origem judaica.

A doença de Crohn surge normalmente antes dos 30 anos de idade, apesar de alguns
pacientes só desenvolveram a doença após os 60 anos. Homens e mulheres são
igualmente acometidos.

A história familiar também é um fator importante. 25% dos pacientes com doença
inflamatória intestinal apresentam pelo menos um parente de primeiro grau também
portador da doença.

Não se conseguiu ainda comprovar nenhuma ligação da doença com algum tipo de dieta
ou com estresse emocional. Também não há comprovação em relação à influência dos
anticoncepcionais.

Curiosamente, o tabagismo apresenta influencia divergente entre as duas doenças, pois

ele aumenta o risco do paciente desenvolver Crohn, mas reduz o risco de ter retocolite
ulcerativa.

DIAGNOSTICO

Radiografias com bário do intestino delgado

TC do abdome (convencional ou enterografia por TC)

Algumas vezes, enema baritado, enterografia por ressonância magnética, endoscopia

alta, colonoscopia e/ou endoscopia por vídeo-cápsula

A doença de Crohn deve ser considerada suspeita em pacientes com sintomas

inflamatórios ou obstrutivos ou em pacientes sem sintomas gastrointestinais
proeminentes, mas com abscessos ou fístulas perianais ou, do contrário, com artrite
inexplicada, eritema nodoso, febre, anemia ou (em crianças) crescimento retardado.
História familiar da doença de Crohn também aumenta a suspeita. Sinais e sintomas
similares (p. ex., dor abdominal, diarreia) podem ser causados por outras doenças
gastrointestinais, especialmente colite ulcerativa. A diferenciação da colite ulcerativa
pode ser difícil em 20% dos casos em que a doença de Crohn está confinada ao cólon.
PROGNÓSTICO

Uma vez confirmada, a doença de Crohn raramente é curada e é caracterizada por

episódios intermitentes de exacerbações e remissões. Alguns pacientes apresentam
doença grave com períodos frequentes de dor debilitante. Entretanto, com terapia clínica
e cirúrgica judiciosa, muitos pacientes evoluem bem e se adaptam com sucesso. A
mortalidade relacionada à doença é bem baixa. Câncer gastrintestinal, incluindo câncer
de cólon e intestino delgado, é a principal causa de mortalidade associada à doença de
Crohn. Complicações tromboembólicas (especialmente durante a colite de Crohn ativa)
também podem causar morte. Cerca de 10% das pessoas tornam-se incapacitadas pela
doença de Crohn e complicações que ela causa.

TRATAMENTO

Tratamento farmacológico

A escolha do medicamento ideal varia de acordo com a localização anatômica e da

gravidade da doença. Os fármacos mais utilizados para o tratamento da doença de
Crohn incluem:

5-aminossalicilatos orais (por exemplo, sulfassalazina, mesalazina).

Glicocorticoides (por exemplo, prednisona, budesonida).

Imunomoduladores (por exemplo, azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato).

Terapias biológicas (por exemplo, infliximabe, adalimumabe, certolizumabe pegol,

natalizumabe, vedolizumab, ustekinumab).

Os dois primeiros grupos de fármacos são mais utilizados nas doenças leves
principalmente a mesalazina (Asacol® ou Pentasa®).

Após o controle da fase aguda, o tratamento com mesalazina costuma ser prolongado
por pelo menos 6 a 12 meses, até repetição da colonoscopia demonstrando recuperação
das lesões intestinais.
Controle da diarreia: Suplementos à base de fibras e a loperamida são boas opções de
tratamento para controle da diarreia. A loperamida não deve ser utilizada em pacientes
com complicações, principalmente naqueles com obstrução intestinal.

Tratamento não farmacológico

Ainda não existe uma dieta que comprovadamente auxilie nas doenças inflamatórias
intestinais. O que se indica é avaliar individualmente quais alimentos exacerbam os
sintomas para evitá-los. Mas não há uma relação de alimentos que faça mal ou bem
universalmente. Muitos pacientes com Crohn acabam desenvolvendo intolerância à
lactose. Nesses casos, uma dieta sem lactose ajuda a melhorar os sintomas.

Nos pacientes com acometimento do intestino delgado, alimentos ricos em gordura

costumam piorar os sintomas e agravar a diarreia. Cafeína e alimentos picantes também
não costumam ser bem tolerados.

O paciente também deve ser orientado a evitar o cigarro e os anti-inflamatórios comuns.

Em caso de dor, o paracetamol é a melhor opção.

Por defeitos na absorção de alimentos, é comum o paciente com Crohn desenvolver

algumas deficiências nutricionais e desnutrição. Esses pacientes muitas vezes
desenvolvem osteoporose por deficiência de cálcio e vitamina D. Portanto, a reposição
de cálcio e vitaminas costuma ser indicada.

Cirurgia

Como na doença de Crohn as fístulas, perfurações e obstruções são comuns, muitas

vezes é necessário a cirurgia para retirada do segmento acometido. Após 10 anos de
doença, cerca de 50% dos paciente terá tido algum complicação que precisa de remoção
cirúrgica de parte do intestino.

Quanto mais agressiva for a doença, maior é o risco de complicações que precisam de
correção cirúrgica

Terapia de manutenção
Pacientes que requerem somente 5-AAS ou um antibiótico para alcançar a remissão
podem ser mantidos com esse fármaco. Pacientes que necessitam de tratamento agudo
com corticoides ou agentes anti-FNT tipicamente precisam de azatioprina, 6-
mercaptopurina, metotrexato, terapia anti-FNT ou uma combinação de terapias para
manutenção. Muitos, se não a maioria, dos pacientes que alcançam remissão com um
agente anti-FNT exigirão aumento da dose ou diminuição dos intervalos de tratamento
em um ou dois anos. Os corticoides de ação sistêmica ativa não são seguros e nem
eficazes para manutenção a longo prazo, embora a budesonida tenha mostrado adiar as
recaída com menos efeitos adversos. Pacientes que respondem à terapia anti-FNT contra
doença aguda, mas que não se mantêm bem com antimetabólitos, podem permanecer
em remissão com doses repetidas de agentes anti-FNT. O monitoramento durante a
remissão pode ser feito acompanhando os sintomas e fazendo exames de sangue e não
exige testes radiológicos ou colonoscopia de rotina (além de vigilância regular para
displasia depois de 7 a 8 anos da doença).