Manual de Procedimentos Clínicos em Optometria Funcional

2019
MANUAL DE PROCEDIMENTOS CLÍNICOS

EM OPTOMETRIA FUNCIONAL
Práticas Integradas Clínicas
Prof. Anyella I.P.B Malburg O.D. Esp. FIACLE

Prof. Ariel Scussel Malburg O.D. Esp. FIACLE
MANUAL DE PROCEDIMENTOS CLÍNICOS EM OPTOMETRIA FUNCIONAL
FACULDADE RATIO
TECNÓLOGO EM OPTOMETRIA
FORTALEZA - CE
Desenvolvido por:
Prof. Anyella Pérez Malburg O.D., Esp. FIACLE – Coordenadora Adjunta Faculdade de Optometria.
Prof. Ariel Scussel Malburg O.D. Esp. FIACLE – Coordenador de práticas clínicas.
É proibida a reprodução e compartilhamento deste material.

1. CORPO DA HISTÓRIA CLÍNICA .................................................................................................. 6
2. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE.................................................................................................. 9
2.1 PREENCHIMENTO DOS DADOS PESSOAIS .............................................................................. 9

2.1.1 OBJETIVO........................................................................................... 9
2.1.2 PRÉ-REQUISITOS .................................................................................... 9
2.1.3 PROCEDIMENTO..................................................................................... 9
2.1.4 ANOTAÇÃO NA HISTÓRIA CLÍNICA .................................................................... 10
3.1 PREENCHIMENTO DA ANAMNESE ........................................................................................ 10
3.1.1 MOTIVO DE CONSULTA ............................................................................. 11
3.1.2 ANTECEDENTES .................................................................................... 11
3.1.3 SINTOMATOLOGIA .................................................................................. 12
4. PRESCRIÇÃO EM USO: LENSOMETRIA.................................................................................... 13
4.1 OBJETIVO............................................................................................................................... 13
4.2 PROCEDIMENTO ................................................................................................................... 13
4.3 ANOTAÇÃO NO HISTÓRICO CLÍNICO .................................................................................... 13
5. ACUIDADE VISUAL .................................................................................................................. 14
5.1 ACUIDADE VISUAL................................................................................................................. 14

5.2 ACUIDADE VISUAL COM O FURO ESTENOPÊICO (PH) .......................................................... 16
6. AVALIAÇÃO PUPILO - MOTORA ............................................................................................. 18
6.1 AVALIAÇÃO DINÂMICA DAS PUPILAS................................................................................... 18

6.1.1 OBJETIVO.......................................................................................... 18
6.1.2 EQUIPAMENTO..................................................................................... 18
6.1.3 PREPARAÇÃO ...................................................................................... 18
6.1.4 PROCEDIMENTO PASSO A PASSO ..................................................................... 18
6.1.5 ANOTAÇÃO CLÍNICA ................................................................................ 19
6.2 EXAME MOTOR ..................................................................................................................... 19
6.2.1 DEFINIÇÃO......................................................................................... 19
6.2.2 OBJETIVOS......................................................................................... 19
6.2.3 REQUISITOS........................................................................................ 19
6.2.4 TESTES PARA O DIAGNÓSTICO MOTOR ................................................................ 20
6.2.5 ANOTAÇÃO NO HISTÓRICO CLÍNICO .................................................................. 23
7. AVALIAÇÃO DA SAÚDE OCULAR ............................................................................................ 24
7.1 BIOMICROSCOPIA ................................................................................................................. 24

7.1.1 QUADRO RESUMO DOS TIPOS DE ILUMINAÇÃO ........................................................ 28
7.1.2 ANOTAÇÃO NO HISTÓRICO CLÍNICO .................................................................. 30
7.2 OFTALMOSCOPIA À DISTÂNCIA ............................................................................................ 32
7.3 OFTALMOSCOPIA DIRETA ..................................................................................................... 33
7.3.1 OBJETIVO.......................................................................................... 33
7.3.2 PROCEDIMENTO PASSO A PASSO ..................................................................... 33

7.3.3 ANOTAÇÃO ........................................................................................ 34
8. AVALIAÇÃO VISUAL ................................................................................................................ 37
8.1 CERATOMETRIA .................................................................................................................... 37

8.2 RETINOSCOPIA ESTATICA...................................................................................................... 40
8.3 RETINOSCOPIA DINÂMICA.................................................................................................... 42
8.4 SUBJETIVO ............................................................................................................................. 49
8.5 AFINAMENTO ........................................................................................................................ 53
8.6 PROVA AMBULATORIAL ....................................................................................................... 57
8.6.1 OBJETIVO.......................................................................................... 57
8.6.2 TÉCNICA ........................................................................................... 57
8.6.3 INTERPRETAÇÃO.................................................................................... 57
8.6.4 INDICAÇÕES........................................................................................ 57
8.6.5 POSSÍVEIS RESULTADOS ............................................................................. 58
8.7 TESTES COMPLEMENTARES .................................................................................................. 58
8.7.1 OBJETIVO.......................................................................................... 59
8.7.2 INDICAÇÕES........................................................................................ 59
8.7.3 TESTE VERMELHO – VERDE (BICROMÁTICO) .......................................................... 59
8.7.4 EMBAÇAMENTO – (MIOPIZAÇÃO) ................................................................... 60
8.7.5 PRISMAS DISSOCIADOS ............................................................................. 60
8.8 TÉCNICAS PARA VISÃO PRÓXIMA ......................................................................................... 61
8.8.1 PROCEDIMENTO.................................................................................... 61
9. TESTES ADICIONAIS DE APOIO DIAGNÓSTICO....................................................................... 62
9.1.AVALIAÇÃO CLÍNICA DO MECANISMO ACOMODATIVO...................................................... 62

9.1.1 AMPLITUDE DA ACOMODAÇÃO ...................................................................... 62
9.1.1.1 Método de Donders ........................................................................................................ 62
9.1.1.2 Método de Sheard .......................................................................................................... 63
9.1.1.3 Método de Jackson ......................................................................................................... 63
9.1.1.4 Anotação clinica .............................................................................................................. 63
9.2 FLEXIBILIDADE E FACILIDADE DE ACOMODAÇÃO ................................................................ 63
9.3 TESTES ADICIONAIS DA HISTÓRIA CLÍNICA DE OPTOMETRIA FUNCIONAL.......................... 65
9.3.1 RESERVA FUSIONAL COM PRISMAS SOLTOS ........................................................... 65
VALORES NORMAIS PARA UM PACIENTE ORTOFÓRICO. ....................................................... 66
9.3.2 TESTE DE ESTEREOPSIA DE REINDER .................................................................. 66
9.3.3 FRISBY ............................................................................................ 67
9.3.4 LÂMINAS PSEUDOISCROMÁTICAS DE ISHIHARA ........................................................ 68
9.3.5 TABELA DE AMSLER................................................................................. 70
10. DIAGNÓSTICO ....................................................................................................................... 76
10.1 DIAGNÓSTICO VISUAL ........................................................................................................ 76
10.2 DIAGNÓSTICO MOTOR.............................................................................................................. 76

10.3 DIAGNÓSTICO OCULAR ............................................................................................................. 76
11. CONDUTA .............................................................................................................................. 76
11.1 CONDUTA VISUAL .................................................................................................................... 76

11.2 CONDUTA MOTORA ................................................................................................................. 76
11.3 CONDUTA OCULAR................................................................................................................... 77
11.4 PREENCHIMENTO DA CORREÇÃO VISUAL FINAL (RX FINAL) ............................................................ 77
12. TERMO DE CONSENTIMENTO ........................................................................................... 77
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................................. 78

OBJETIVO
O presente protocolo tem a finalidade de unificar os procedimentos clínicos e formas

de anotação dos mesmos nas atividades práticas integradas clínicas (PIC) do curso de
Tecnólogo em Optometria da Faculdade Ratio.
Busca-se com este, que acadêmicos e professores sigam a mesma linha de raciocínio e
desenvolvimento dos históricos clínicos durante as atividades práticas e que o método de
avaliação seja objetivo, claro e eficiente.
Adverte-se ao acadêmico que neste protocolo são descritos os objetivos de cada teste,
procedimentos passo a passo e a forma correta de anotação na história clínica que
complementam o material fornecido pelos professores nas disciplinas teóricas.
Este material foi elaborado para uso exclusivo dos acadêmicos do Curso Tecnólogo em
Optometria da Faculdade Ratio em suas atividades práticas e por isso não deverá ser utilizado
como referência bibliográfica de trabalhos de conclusão de curso ou trabalhos de pesquisa das
disciplinas.
1. CORPO DA HISTÓRIA CLÍNICA

2. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
2.1 PREENCHIMENTO DOS DADOS PESSOAIS
2.1.1 Objetivo
Estes dados permitem identificar e localizar o paciente.
2.1.2 Pré-requisitos
É importante que o paciente seja verbal e no caso de menores de 18 anos ou paciente
especial (geriátricos, síndromes, baixa visão, cego, etc.) deve estar presente o responsável para
identificar corretamente o paciente e responder as perguntas feitas pelo examinador. O nome
e identificação do responsável devem ser anotados junto com os do paciente na ficha clínica.
2.1.3 Procedimento
Na identificação do paciente temos os campos para preenchimento dos dados pessoais
que permitem ingressar em nosso sistema as informações o identificam na comunidade.
Permite-nos também a análise epidemiológica e contato em caso de necessidade de controle
de qualquer condição que nos diga respeito.
Os dados que devem ser coletados são:
a) Data da avaliação,
b) Nome e sobrenome completos,
c) Gênero,
d) RG ou CPF,
e) Nome, sobrenome e documento do acompanhante caso se faça necessário,
f) Data de nascimento e idade (em crianças até 3 anos anota-se em anos e meses)
g) Endereço (rua, nº, bairro e cidade),
h) Telefone (fixo e celular),
i) A ocupação ou profissão é um dado muito importante para o desenvolvimento da
anamnese e para definição dos testes que serão empregados no transcurso da
avaliação optométrica. Também é importante conhecer se o paciente tem algum
hobbie que possa ser a origem da sintomatologia apresentada e que não esteja
associado a sua atividade ocupacional,
j) Data do último exame: É importante saber se o paciente já foi examinado antes,
há quanto tempo e por qual profissional,
k) A ocupação ou profissão é um dado muito importante para o desenvolvimento da
anamnese e do objetivo do exame. Também é importante conhecer se o paciente
apresenta algum hobbie que possa ser a origem da sintomatologia do paciente e
que não este associado a sua atividade ocupacional.
2.1.4 Anotação na história clínica

Os dados devem ser anotados com caneta esferográfica azul em letra legível nos
espaços correspondentes.
3. ANAMNESE
3.1 PREENCHIMENTO DA ANAMNESE
Definição: Série de perguntas feitas para o paciente com a finalidade de conhecer o

motivo da consulta que por sua vez permite orientar o diagnóstico
presuntivo da condição do paciente.
Estabelecer por meio de perguntas a identificação do paciente, o motivo

de consulta, os antecedentes pessoais e familiares além da condição
atualmente apresentadal.
Correlacionar adequadamente à informação primária (relatada pelo

Objetivos: paciente) com a informação secundária (obtida por meio de perguntas).
Registrar de maneira sistemática e ordenada toda informação relevante

obtida durante o exame, assim como aquela que permite orientar um
diagnóstico presuntivo.
Demonstrar segurança e domínio por meio deste primeiro contato para

gerar confiança.
Gerar como requisito indispensável um ambiente agradável de acordo

com a situação estabelecida.
Utilizar terminologias claramente compreensíveis.
Demonstrar confiança, ressaltando a importância de escutar o paciente,

Requisitos do demonstrando dedicação em solucionar seus problemas.
examinador:
Para pacientes com dificuldade de expressão (por conta da idade ou
incapacidades) se faz necessária à presença de um interlocutor adicional
(responsável) que conheça o motivo da consulta e os antecedentes do
paciente.
O examinador deve contar com as habilidades requeridas para fazer as

perguntas de acordo com as manifestações reportadas pelo paciente e
extrair toda informação que relevante.
3.1.1 Motivo de consulta
Pergunta-se ao paciente porque ele resolveu consultar, desde quando sente

a dificuldade/desconforto que o incomoda, em que momento do dia e com
Objetivo:
que frequência manifesta-se a, enfatizando se o problema está ou não
associado com atividades visuais.
A queixa principal ou razão da consulta deve ser bem pesquisada pelo

examinador, na elaboração do motivo de consulta faz-se ao paciente as
Procedimento: seguintes perguntas:
Tempo, associações, descrição detalhada.
Neste espaço da ficha clínica deve-se anotar rigorosamente as palavras

Anotação
utilizadas pelo paciente para descrever seu (s) problema (s) sempre
clínica:
utilizando aspas, ex. “coceira e ardume”.
3.1.2 Antecedentes
Os antecedentes nos permitem determinar se o motivo da consulta tem uma

Objetivo: relação direta com a saúde geral e visual do paciente ou se a sintomatologia é de
origem primária, ou seja, independente dos antecedentes.
A história do caso é um dos procedimentos mais importantes e mais difíceis de

aprender de todo o repertório do exame. Para conseguir obter uma boa história
deve-se ter amplo conhecimento básico e anos de experiência clínica. A anamnese
divide-se em três etapas principais.
Na primeira entrevista com o paciente, o optometrista faz as perguntas

abertamente para conhecer a causa ou razão da consulta (queixa principal) e para
Procedimento: averiguar as necessidades visuais habituais do paciente. No caso que não tenha
nenhuma queixa deve-se realizar as perguntas pertinentes para pesquisar seu
estado visual.
Na segunda parte da anamnese as perguntas vão ajudar a determinar se o paciente

não corre nenhum risco neurológico, ocular ou patológico geral.
Finalmente depois de escutar o paciente poderemos analisar se o motivo de

consulta está relacionado a um problema visual, motor ou ocular ou também se o
motivo da consulta tem a ver com alterações de outra origem.
Nos antecedentes deve-se pesquisar o histórico ocular do paciente assim como o

familiar que possa estar associado com a queixa principal ou que seja um motivo de
risco para análise mais aprofundada.
Se usar correção, pesquisa-se tempo de uso, tipo e constância.
Na história médica do paciente pesquisa-se sua saúde geral, tempo e lugar onde fez
seu último exame físico completo, provar os fatores de risco como a diabetes,
hipertensão arterial ou outra enfermidade médica ocular e/ou sistêmica.
Se usar medicação pergunte a dose, frequência, razão pela qual toma

medicamentos. Se é alérgico a fármacos ou tem outros tipos de alergia.
Na história familiar ocular indaga-se se há alguém (parentesco até no máximo de

terceiro grau) que sofre de catarata, glaucoma, cegueira, estrabismo ou alguma
outra alteração ocular, que use medicamento ocular etc.
Anotação no Utilize letra legível e clara, coloca-se entre vírgulas os termos empregados pelo
histórico clínico: paciente. O uso de caneta azul é obrigatório.
3.1.3 Sintomatologia
Objetivo: Determinar os sintomas e sinais clínicos subjetivos.
Neste momento da consulta anotam-se os sinais e sintomas

referidos pelo paciente. Não existe uma forma universal de
anotação de dados na anamnese, mas sim bases no
Procedimento: mecanismo de perguntas feitas ao paciente.
a) Avaliar através do interrogatório se os sintomas são

de origem visual, motor, ocular ou de alterações
gerais diferentes.
a) Anote os sintomas especificando a intensidade, tempo
de evolução, com que associa a sintomatologia e a
frequência.
b) Identificar a localização. Associe a alguma tarefa do
Anotação no histórico
dia, se já fez algum tratamento ou consultou outro
clinico: especialista, se aparece só em alguns momentos do
dia? Em qual distância o problema de visão se agrava.
c) Trate de perguntar tentando extrair a máxima
informação do paciente. Se o paciente duvidar
pergunte várias vezes e demonstre sempre segurança.
4. PRESCRIÇÃO EM USO: Lensometria
4.1 OBJETIVO
Determinar o estado dióptrico atual do paciente, tipo de lentes em uso e o estado

destas.
4.2 PROCEDIMENTO
A lensometria será realizada somente quando autorizada pelo instrutor docente e

sempre no final do exame funcional completo.
4.3 ANOTAÇÃO NO HISTÓRICO CLÍNICO
Neste caso a anotação não só deve especificar os graus esféricos, cilíndricos e o eixo,
mas também as características das lentes como: seu estado, tipo de lente, tipo de material,
estado da armação e das lentes, e características de coloração.
5. ACUIDADE VISUAL
5.1 ACUIDADE VISUAL
Método objetivo ou subjetivo que nos dá a informação relacionada com a

Definição: capacidade resolutiva do olho.
A acuidade visual depende da integridade dos elementos neurológicos e

da capacidade interpretativa do cérebro.
a) Conhecer a capacidade de discriminação visual do paciente

monocularmente.
b) Anotar qualitativa e quantitativamente o valor ou característica da
capacidade visual do examinado.
c) Determinar a capacidade de resposta hábil do paciente com a
Objetivos:
finalidade de escolher adequadamente o teste para empregar.
d) Obter o registro da AV inicial para poder ser comparado com os
dados finais do desenvolvimento da história clínica (HC),
correlação de dados.
e) Medir a AV binocular com a finalidade de conhecer a capacidade
que tem o indivíduo de observar coisas em condições normais.
a) São indispensáveis para a medida da AV que os optotipos estejam
claramente impressos, legíveis e estejam também iluminados
uniformemente e limpos.
Do consultório e b) Realizar as compensações necessárias segundo a distância que
existe entre o paciente e o teste.
tabelas de
c) Se for utilizado um projetor, é necessário que o manual do mesmo
optotipo: esteja disponível com o fim de estabelecer o tamanho da letra de
20/200 (referenciado na maioria dos manuais), a distância na qual
será medida a AV e posteriormente deixar nítidas as letras
projetadas. Isto garante que a medida da AV com esse aparelho
seja confiável.
d) Estar emetropizado.
e) Conhecer amplamente o teste empregado.
f) Deve ter habilidade para manusear os diferentes testes.
Do examinador: g) O examinador deve estar alerta para perceber quando o paciente
está fazendo manobras para visualizar melhor o optotipo, como
fenda palpebral, posição compensatória de cabeça ou movendo o
oclusor para olhar com ambos olhos.
h) Jamais se deve forçar o paciente a ler determinado nível de AV, a
leitura deve ser feita sem nenhuma dificuldade ou esforço.
i) Tabelas de optotipo segundo a idade do paciente para visão de
Equipamento: longe e visão de perto.
j) Oclusor ou tampão pirata no caso de pacientes pediátricos.
k) Sala com boa iluminação.
l) O paciente leva sua correção habitual para a distância que se vai
Preparação: medir, se usa correção (CC) e sem correção (SC).
m) Pede-se que o paciente segure o oclusor.
n) Apresente a tabela segundo idade/escolaridade.
o) Observar sempre o paciente e nunca a tabela de optotipo (Ideal

para o optometrista memorizar a tabela).
p) Peça ao paciente que oclua o olho esquerdo e que não feche o
olho ou mude a posição da cabeça.
q) Pergunte ao paciente até que linha consegue enxergar claro e
nítido. Se o paciente consegue ler mais da metade da linha passe
para a linha mais abaixo ou de acuidade visual mais exigente.
r) Se o paciente não consegue ler a tabela a 6 metros aproxime-a
baseado na linha do 20/200 e pergunte se consegue enxergar
agora na metade da distância (3 m).
s) Se o paciente não consegue ver a 3 m aproxime a tabela na
metade (1,5 m).
t) Se não consegue ler a nenhuma distância se iniciará a seguinte
sequência de testes:
u) Conta dedos (CD): Apresentar uma série de dedos da mão a uma
distância de 30 cm. Pergunte ao paciente quantos dedos vê. O
optometrista afasta-se até que este não responda mais
corretamente. Volte a se aproximar até que enxergue os dedos
corretamente e sem problemas.
v) Movimento de mão (MM): Usar a mão em movimento como
ponto de fixação e pergunte ao paciente se vê a mão em
movimento. Inicie a uma distância de 30 cm, e afaste-se até que o
Procedimento:
paciente não possa ver a mão. Aproxime-se novamente até que
ele a enxergue.
w) Percepção Projeção de luz (PPL): Segure uma lanterna ou trans-
iluminador em distintas áreas do campo visual a uma distância de
50 cm do paciente. Peça ao paciente que aponte com o dedo
onde ele está vendo a luz a cada momento.
x) Percepção de luz (PL): Incida a luz diretamente ao paciente e
pergunte se a pode enxergar.
y) Percepção de fosfenos (PF): A olho fechado localize a luz da
lanterna ou trans-iluminador fazendo uma pressão leve sobre o
globo ocular.
z) Não percepção de luz (NPL): Paciente cego ou olho amaurótico.
aa) Repita o procedimento para o olho esquerdo pedindo ao paciente

que tampe o olho direito. Faça-o com correção se o paciente usa e
sem correção.
bb) Agora meça a acuidade visual de perto utilizando o mesmo

procedimento a uma distância de 33 a 40 cm com uma tabela
adequada para a idade e a distância (33 cm Jaeger, 40 cm
Snellen). Faça a medição para olho direito tampando o esquerdo e
vise versa com e sem correção de perto no caso que o paciente
use, sempre com boa iluminação através de uma lâmpada.
a) Segundo o tipo de tabela e a distância do consultório já
compensada.
Anotação clínica:
b) Anota-se em leitura Snellen ou decimal.
c) Utiliza-se a sigla CC e SC. E a abreviação para olho direito (OD) e
para olho esquerdo (OE).
d) Anote cada olho por separado, OD e depois OE.

e) Primeiro anote a visão de longe (VL) e depois a de perto (VP).
f) Se o paciente lê mais da metade da linha menos alguma(s)
letra(s), anote quantas letras o paciente não leu.
g) Se ler umas letras a mais sendo menos da metade da linha anote a
linha anterior completa mais as letras que leu da seguinte linha.
h) No caso em que seja necessário aproximar a tabela, anote a
acuidade visual já compensada.
i) Se não leu a nenhuma distância especifique a técnica e a
distância:
j) CD a: _______________________ (distância).
k) MM a:_______________________ (distância).
l) PPL. Anotar as áreas visíveis.
m) PL
n) NPL.
o) Obs. Sempre anote a tabela utilizada.
5.2 ACUIDADE VISUAL COM O FURO ESTENOPÊICO (PH)
Determinar se a diminuição de acuidade visual pode ser corrigida com

lentes. O furo estenopêico aumenta a profundidade de foco do paciente e
Objetivo: diminui as aberrações retinianas. Desta maneira se não existe nenhuma
anormalidade retiniana ou das vias visuais o paciente melhora sua
acuidade.
Acuidades visuais inferiores a 20/40 com a melhor correção óptica ou

Indicações:
habitual.
Projetor ou tabela de optotipo para visão de longe.

Equipamento:
Furo estenopêico da caixa de provas ou do greens.
Oclusor.
Em visão de longe e o paciente sem correção.

Preparação:
Monocular e só na distância.
Peça ao paciente que tampe o olho que não será examinado ou tampe-o
com o oclusor.
Procedimento: Informe ao paciente que será colocado um pequeno buraco (PH) e que
deve tratar de olhar as letras através dele. Tente levar o paciente na
máxima acuidade visual.
Anotação no A anotação será realizada depois de medida a acuidade visual de longe,

histórico clínico: no formato correspondente para o olho direito e o olho esquerdo.
Se a acuidade visual com o furo estenopêico melhorar é indicativo que é

devido a um erro refrativo não corrigido.
Se a acuidade visual com o furo estenopêico não melhorar, indica que não
é devido a um erro refrativo não corrigido.
Análise: Espera-se que com a retinoscopia a acuidade visual alcançada seja melhor
do que a AV com PH.
O emprego deste elemento e seu método ajudam também nos

procedimentos do subjetivo, especialmente para os casos de pacientes
que não recuperam a AV com a melhor correção obtida; é uma maneira
de comprovar a capacidade visual do paciente.
Obs. Na prática clínica, o furo estenopêico será utilizado sempre que o paciente sem
correção não consiga enxergar acuidades inferiores ao 20/40, para finalidade didática, mesmo
que ele consiga acuidades visuais superiores ao 20/40 corrigido.
6. AVALIAÇÃO PUPILO - MOTORA
6.1 AVALIAÇÃO DINÂMICA DAS PUPILAS
6.1.1 Objetivo
Avaliar as vias aferentes e eferentes responsáveis pela função pupilar, avaliar a
permeabilidade da via óptica e se o sistema neurológico se encontra normal.
6.1.2 Equipamento
1. Lanterna.
2. Ponto de fixação de longe.
3. Tabela acomodativa de perto.
6.1.3 Preparação
a) Iluminação ambiente que possibilitem visualizar ambas as pupilas.
b) Localizar-se a 25 cm de distância do paciente fora de sua linha de fixação ou do seu
eixo visual.
c) O paciente deve retirar os óculos, caso utilize.
6.1.4 Procedimento passo a passo

a) Peça ao paciente que olhe no ponto de fixação em visão de longe.
b) Incida a luz da lanterna ou transiluminador no olho direito (OD) e observe o tamanho,
velocidade e miose pupilar nesse olho. Este procedimento se conhece como resposta
direta ou fotomotor.
c) Repetir o procedimento duas vezes mais.
d) Incida a luz no olho direito e avalie a resposta do olho esquerdo (OE) observe o
tamanho, velocidade e miose. Este é o reflexo consensual ou indireto.
e) Repita o procedimento duas vezes mais.
f) Movimente a lanterna de um olho para outro rapidamente, deixando-a em cada olho
de 3 a 5 segundos. Observe a direção da resposta (midríase e miose) e o tamanho de
cada pupila no momento de incidir a luz. Este procedimento se denomina “Swinging
Flash Test” ou prova do balanço. Esta prova se realiza para avaliar o escape pupilar ou
a resposta de Marcus Gunn, indicando um defeito pupilar aferente.
g) O teste de balanço se realizará dois a três ciclos completos.
h) Peça ao paciente que siga olhando no ponto de fixação ao infinito enquanto sustenta a
tabela de acomodação de 10 a 40 cm aproximadamente do paciente.
i) Em continuação peça ao paciente que olhe na tabela de perto e observe se as pupilas
fazem miose. Este é o reflexo acomodativo.
j) Durante o teste avalie se a pupila é redonda, simétrica, igualmente ativa.
6.1.5 Anotação clínica

Se os três reflexos estão presentes e ativos (reagentes) em ambos os olhos anotem
como: Presente.
Na presença de alguma anormalidade no exame, anote o olho, tipo de alteração, se os

reflexos estão ausentes ou no caso de assimetria meça e anote o olho e a diferença em
milímetros.
6.2 EXAME MOTOR
6.2.1 Definição
Métodos clínicos mediante os quais se busca realizar uma avaliação do equilíbrio
oculomotor.
6.2.2 Objetivos
Determinar por meio de testes objetivos o estado de equilíbrio oculomotor do
paciente.
Obter a descrição qualitativa e valor quantitativo do desvio latente ou manifesto do
paciente.
6.2.3 Requisitos
Exige-se um mínimo de colaboração para poder realizar a avaliação motora.
Do paciente: Seguir ou fixar os pontos de fixação segundo as indicações do examinador.
Deve-se ter a correção habitual para evitar a instabilidade do desvio.
Manter a cabeça estável.
Deve-se posicionar na mesma altura, tratando de manter-se no eixo visual

do paciente.
Deve-se conseguir um exame preciso conseguindo a colaboração do paciente
Do sem gerar cansaço.
examinador: A distância deve ser precisa para a realização do cada teste.
Examinar atentamente para evitar a perda de atenção do paciente e corrigir
suas posições compensatórias.
Determinar o olho dominante para o exercício dos diferentes testes.
Do
Um ambiente tranquilo e com uma boa iluminação.
consultório:
A avaliação da função motora implica o desenvolvimento de múltiplos testes
que agrupados descrevem o estado motor do paciente. Desde a avaliação da
Procedimento:
posição dos olhos, a função dos músculos extraoculares e a medida dos
desvios através da forometria.
6.2.4 Testes para o diagnóstico motor
Observação da localização do globo ocular em
Objetivos:
respeito à órbita.
Evidenciar os desvios oculares.
Utilizando uma lanterna de bolso ou
transiluminador localizado no eixo visual do
ANGULO KAPPA: examinado a uma distância de 50 cm em frente ao
Procedimento:
paciente, tampa-se um dos olhos do paciente e
É o ângulo existente com o outro deve fixar a luz determinando a
entre a linha pupilar posição do reflexo corneal, se não é central
central e o eixo observa-se o deslocamento nasal ou temporal.
visual, o intervalo do A forma de anotação do reflexo se faz
ângulo é geralmente qualitativamente e se descreve:
de 5º. Centralizado: se fica no centro da pupila. Anota-se
Formas de
como zero (0).
anotação:
Positivo: localizado nasalmente. Anota-se como
(+).
Negativo: localizado temporalmente. Anota-se
como negativo (-).
Avaliar a posição equivalente a cada córnea do
Objetivo:
reflexo corneal (Primeira imagem de Purkinje).
Realização prévia do ângulo Kappa para
HIRSCHBERG: determinar a simetria.
Não limita o tipo de fixação.
Requisitos:
Ter presente o tamanho do intervalo pupilar de
aproximadamente 4 mm.
Olhar a integridade e transparência corneal.
Pede-se para o paciente fixar com ambos os olhos
Inspeção dos reflexos o ponto luminoso a 30 ou 40 cm de distância, o
corneais examinador deve estar localizado na frente do
binocularmente. Um Procedimento: paciente e avalia a posição equidistante dos
deslocamento de 1 reflexos corneais. Espera-se no caso de estrabismo
mm corresponderá a que se produza um deslocamento relativo da
um angulo de 7º. imagem.
Formas de Centrado: inclui a localização simétrica superior,
anotação inferior, nasal ou temporal dos reflexos corneais.
clínica: Descentrado: devem ser descritos os graus e a

posição de descentração, se é nasal (indica X) ou se
é temporal (indica E).
Determinar a existência de paresia ou paralisia dos
Objetivo:
músculos extraoculares.
Cabeça imóvel.
Ponto de fixação de acordo com a acuidade visual
Requisitos:
do paciente ou uma fonte luminosa.
Estudo monocular.
O examinador localizado na frente do paciente
pede para ele seguir o ponto de fixação ou luz a
uma distância de 40 cm. Inicia a partir da posição
DUÇÕES: primária de olhar e o convida a seguir o
Procedimento:
movimento nas 8 posições diagnósticas com a
Avaliação monocular lanterna ou ponto de fixação. Assim descobre-se o
do movimento funcionamento normal da musculatura ocular ou a
ocular. limitação para alguma posição diagnóstica.
Se a excursão dos movimentos é lenta e de forma
seguida se anota como: suaves e contínuos.
Se a excursão demonstrar certa limitação, mas o
músculo ultrapassa a linha média anota-se como:
Formas de
paresia e deve ir acompanhada pelo músculo e
anotação:
pelo olho.
Se a excursão não superar a linha média, a forma
de anotação será: paralisia do músculo ou olho
correspondente. Anota-se como SPEC.
Determinar as modificações do reflexo corneal
sobre o olho não fixador e de forma geral as
Objetivo: modificações de situação deste olho em relação
com o olho fixador. Indica-nos hiper ou
hiperfunções, e restrições.
Prova binocular.
O examinador localizado no eixo visual do
paciente.
Cabeça imóvel e vertical.
Requisitos:
A paciente fixa a fonte de luz que fixa o olho
VERSÕES: diretor
É o estudo dos Inicia-se o teste desde a posição primária de olhar
movimentos e continua-se nas 8 posições diagnósticas.
binoculares. A paciente em frente ao examinador fixa a luz a 40
Procedimento: cm de distância, desde a posição primária até
completar as 8 posições diagnósticas.
Baseados no esquema matemático negativo para
as hipofunções e positivo para as hiperfunções. É
importante saber os campos de ação dos
Anotação:
músculos, a posição do olho fixador e as posições
diagnósticas.
Olhar o anexo.
Diagnóstico do estado do equilíbrio binocular do
Objetivo: paciente, através da capacidade de fusão motora
(movimentos reflexos de vergência necessários
para manter o alinhamento binocular correto) de

COVER TESTE: um paciente.
Conhecer o tipo de desvio presente no paciente.
Teste objetivo que Determinar a presença latente e a manifesta de
permite determinar o um desvio.
tipo de alteração Obter o valor prismático do desvio: prisma cover
oculomotora, teste.
permite o diagnóstico Máxima colaboração fixando o ponto de fixação
e a quantificação. determinado pelo examinador.
Cabeça na posição direta, virada para frente e sem
movimento.
Conhecer e adquirir a destreza no
desenvolvimento do teste. Controlar a fixação do
paciente com pontos de fixação atrativos ou luz.
Explicar ao paciente o procedimento (se possível) e
a importância de sua colaboração. Realizar o teste
preferivelmente com o máximo controle
Requisitos:
acomodativo, ele implica a utilização da Rx
habitual e em alguns casos comparar o resultado
com e sem correção. Determinar a presença de
posições compensatórias de cabeça, e no caso de
existir, os dados são anotados permanecendo com
a posição compensatória e com a cabeça localizada
direta e virada para frente. Determinar o olho
dominante do paciente. Determinar o tipo de
fixação do paciente. O requisito para a realização
do teste é verificar a fixação central estável.
Realiza-se primeiro o cover uncover e em seguida
o cover teste alternante sem possibilidade de
fusão. Se o paciente não colaborar realize o
Procedimento:
procedimento com a luz do transiluminador ou
com uma lanterna.
Conhecer a máxima capacidade de convergência
PPC: que tem o paciente mantendo o alinhamento dos
eixos visuais sobre o ponto de fixação. Determina
Objetivo:
Ponto próximo de a habilidade de convergir e fusionar, incluída a
convergência. capacidade de convergência voluntária e
involuntária.
Fixação central estável. Deve-se realizar com e sem
correção. O ponto de fixação deve ser
Requisitos:
proporcional a AV em visão de perto. Em casos de
E o ponto mais endotropia se realiza (coincidência de eixos).
próximo em que uma Pede-se ao paciente que olhe a lanterna ou o
pessoa é capaz de ponto de fixação a 40 cm, deve falar quantas luzes
manter imagens está enxergando. Quando ver dupla deve-se
simples e claras. afastar mais da distância inicial até que enxergue
Envolve todas as Procedimento: um só ponto de fixação.
convergências: Depois se deve aproximar o objeto de fixação até
Tônica, de que olhe duplo ou se observe que perde a fixação.
proximidade, por Pode-se afastar a lanterna e anotar onde voltou a
acomodação e a enxergar uma só imagem.
fusional. A anotação se faz em centímetros sem filtro (com

Anotação: a lanterna), com filtro e objeto real. Se o paciente
usa óculos deve anotar-se com e sem correção.
6.2.5 Anotação no histórico clínico
Hipoação ou hipofunção: Leve (-)

Moderada (=)
Severa (=)
Hiperação ou hiperfunção: Leve (+)

Moderada (++)
Severa (+++)
Nome Anotação
Exoforia X
Endoforia- Esoforia E
Hiperforia direita- hipoforia esquerda D/E
Hiperforia esquerda- hipoforia direita E/D
Exotropia direita XTD
Exotropia esquerda XTE
Endotropia- Esotropia direita ETD
Endotropia – Esotropia esquerda ETE
Hipertropia direita DT/E
Hipertropia esquerda ET/D
Hipotropia direita E/DT
Hipotropia esquerda D/ET
Exotropia alternante XTA
Endotropia alternante ETA
Exotropia intermitente X(T)
Endotropia- Esotropia intermitente E(T)
OBS: nos estrabismos torsionais primeiro anote o XTD DT/E
componente horizontal e em seguida o desvio vertical
7. AVALIAÇÃO DA SAÚDE OCULAR
7.1 BIOMICROSCOPIA
A avaliação das condições do segmento anterior constitui um ponto

fundamental no diagnóstico do estado anatômico, fisiológico e patológico das
Definição: estruturas externas do olho. Utilizam-se dois tipos de iluminação: a direta e
indireta, com as quais podemos avaliar detalhadamente todas as estruturas
do segmento anterior.
Realizar uma inspeção detalhada das estruturas do segmento externo para

poder conhecer seus estados anatômicos e fisiopatológicos.
Objetivos:
Descrever e desenhar as alterações encontradas no segmento anterior do
olho, analisar e definir o diagnóstico diferencial.
Do paciente: deve ficar comodamente sentado ou em pé dependendo da

idade e estatura e explica-se o objetivo do exame. O queixo e a testa devem
estar bem localizados assim como a fenda externa palpebral. Depende muito
da colaboração do paciente.
Do aparelho: a lâmpada deve encontrar-se calibrada no momento de iniciar a

Requisitos:
avaliação, a fonte de energia suficiente para ascender o aparelho e a uma
altura que permita a avaliação cômoda do paciente.
Do examinador: conhecer as partes da lâmpada e sua função, indicação para

o paciente sobre o objetivo do exame, habilidade e destreza na técnica e nas
iluminações e evitar a fadiga do examinado.
1. O paciente é examinado sem correção.

2. A iluminação do gabinete deve ser tênue (mesópica).
3. Ajustar a altura do instrumento a uma posição cômoda para o
paciente e para o examinador.
4. Colocar o espelho refletivo na posição do "click stop".
5. Peça ao paciente que coloque seu queixo no suporte para o queixo e
Procedimento a testa apoiada no suporte superior.
6. Ajuste a altura alinhando o canto externo do olho do paciente com a
passo a
marca que tem na parte lateral do suporte de testa.
passo: 7. Deixar o aumento menor (6X OU 10 X) e tirar todos os filtros do
sistema de iluminação.
8. Peça ao paciente que feche os olhos. Ascenda o instrumento. Focalize
cada ocular utilizando os cílios do paciente como ponto de fixação
fechando um olho e outro alternadamente e girando a ocular.
Começar sempre com o maior positivo e ir girando de maneira horária
até que apareça a primeira imagem clara.
9. Abrir ambos os olhos e ajustar a DIP variando a separação entre as
oculares. Se a DIP é correta deve-se obter uma visão binocular

quando se observe através dos oculares.
10. Utilizar uma mão para o controle da direção (para alinhar e focar o
microscópio) e a outra mão para operar os controles da fenda, variar
o ângulo entre a lâmpada e o microscópio e manipular as pálpebras
do paciente.
11. O segmento anterior se examina em uma determinada ordem:
pálpebras, cílios e sobrancelhas, conjuntiva, esclera, córnea, ângulo
da câmara anterior, íris e cristalino.
Pálpebras, cílios e sobrancelhas.
12. Utilizar a iluminação difusa com um ângulo de 30º da normal.

13. Baixa magnificação.
14. Peça ao paciente que feche os olhos. Examine a pálpebra superior e
os cílios
15. Peça ao paciente que abra os olhos observando a pálpebra inferior e
os cílios, menisco lacrimal, posição das pálpebras no globo e as
glândulas de Meibômio.
Conjuntiva.
16. Estreitar o feixe de luz até um paralelepípedo largo com um ângulo de

iluminação de 30º.
17. Manter a baixa magnificação (6X OU 10X).
18. Peça ao paciente que abra os olhos e que olhe para cima.
19. Informe ao paciente que irá encostar em sua pálpebra inferior.
Colocar o cotonete na borda inferior dos cílios e everter a pálpebra
inferior. Examinar a conjuntiva bulbar e palpebral inferior em busca
de elevações, depressões ou descolorações. Avaliar a os pontos
lacrimais.
20. Peça ao paciente que olhe para baixo.
21. Informe ao paciente que irá encostar na pálpebra superior. Coloque o
cotonete na borda dos cílios superiores e eleve a pálpebra. Examine
toda a conjuntiva bulbar.
22. Peça ao paciente que olhe primeiro para a esquerda enquanto
examina a conjuntiva bulbar nasal e faça o mesmo procedimento para
a conjuntiva bulbar temporal.
23. Indica-se everter a pálpebra superior.
24. Colocar um cotonete no sulco orbital-palpebral superior e everter a
pálpebra superior. Examine toda a conjuntiva tarsal superior.
Córnea.
25. Diminuir a faixa a um paralelepípedo estreito aproximadamente de 1-

3 mm de largura. O ângulo de iluminação deve ser de
aproximadamente 30º a 45º.
26. Coloque magnificação media (16X ou 20X).
27. Peça ao paciente que olhe em um ponto para frente. Examinar a
porção central da córnea em busca de opacidades ou irregularidades.
Quando alcance o ápice da córnea, passar o braço de iluminação ao
outro lado e continuar com o exame.
28. Peça ao paciente que olhe para baixo. Eleve a pálpebra superior com
o cotonete e examine o terço superior da córnea. Lembre-se de
passar ao outro lado quando chegue ao ápice da córnea.
29. Peça ao paciente que olhe para acima. Baixe com o cotonete a
pálpebra inferior e examine o terço inferior da córnea.
30. Indica-se realizar a reflexão especular neste momento.
Estimação da profundidade da câmara anterior com a técnica de Van Herick.
31. Ângulo de iluminação 60º no lado temporal da linha de fixação do

paciente. Uma alternativa é colocar o braço de iluminação a 30º do
lado temporal e o microscópio a 30ºdo lado nasal de tal forma que
tem um ângulo de 60º entre lâmpada e microscópio.
32. Magnificação media (16X ou 20X).
33. Estreitar a fenda a uma seção óptica.
34. Peça ao paciente que olhe na frente.
35. Focalize o limbo temporal da córnea.
36. Comparar a largura da sombra formada pela íris (representação da
profundidade da câmara anterior) com a largura da seção óptica
(representação da espessura da córnea). Obs: a sombra é um
intervalo escuro entre a luz e a córnea e a luz na íris, o qual
representa o humor aquoso opticamente vazio da câmara anterior.
37. Se o tamanho do ângulo é igual ou menor a ¼:1, deve-se realizar a
gonioscopia para avaliar o ângulo de uma forma mais precisa.
(Encaminhe ao oftalmologista).
38. Se o braço do microscópio for movimentado para realizar este
procedimento volte a colocá-lo na posição inicial (de frente) antes de
seguir com o exame.
Anotação:
O ângulo se qualificará de acordo com o sistema descrito por Van Herick:
SCAP= Sombra criada pela câmara anterior periférica
GCA= Espessura corneal aparente
✓ GRAU 1: SCAP< ¼ GCA

✓ GRAU 2: SCAP= ¼ GCA
✓ GRAU 3: SCAP > ¼ E < ½ GCA
✓ GRAU 4: SCAP > 1
Interpretação:
A avaliação e quantificação do ângulo se maneja por graus de 1 a 4. Sendo

grau 1 o mais estreito e grau 4 o mais amplo. Para saber o grau realiza-se uma
estimação por comparação com a amplitude do feixe luminoso da seção
óptica sobre a córnea.
✓ Ângulo estreito: a amplitude preta é menor a ¼ do feixe sobre a

córnea: Grau 1
✓ Ângulo médio: a amplitude preta é ¼ do feixe sobre a córnea:
Grau 2
✓ Ângulo médio amplo: a amplitude preta é de ¼ a ½ do feixe sobre a
córnea: Grau 3
✓ Ângulo amplo: a amplitude preta é igual ou maior do que o feixe
luminoso sobre a córnea:
Grau 4
A técnica não substitui a gonioscopia e nos casos de presença de pterígio ou

de arco senil, nos quais a luz não incida sobre o limbo, sem um adequado
reflexo não é possível realizar a avaliação.
Íris.
39. Aumentar o tamanho do paralelepípedo e o ângulo de iluminação de

30º a 45º.
40. Manter a magnificação media.
41. Examinar a superfície da íris em busca de irregularidades.
Cristalino.
42. Ângulo de iluminação 20 º a 30 º

43. Manter a magnificação media.
44. Reduzir a fenda para um paralelepípedo estreito.
45. Mover a lâmpada até o paciente bem devagar até que a luz entre
através da pupila e observe-se focalizada a face anterior do cristalino.
Continuar aproximando a lâmpada até o paciente para examinar as
camadas mais profundas do cristalino. Passar o braço de iluminação a
outro lado e realizar o mesmo procedimento desde a câmara anterior
até a posterior.
7.1.1 Quadro resumo dos tipos de iluminação
Tipo de Click Ângulo da Largura da Altura Estruturas

Iluminação Magnificação
iluminação stop faixa faixa da faixa observadas
Baixa Observação geral

Variável 45º a de todas as
Ajustado 4 mm Máxima Média
60º estruturas do
Difusa
6X -10X segmento anterior
Baixa
Direta focal Ajustado 45º a 60º 1 – 2 mm Máxima Media Córnea e cristalino.
6X – 10X
30º a 60º:
30º:
Conjuntiva
Baixo 6X a
30º a 45º: Córnea
médio
Direta focal
Ajustado Córnea e íris 2-3 mm Máxima Média Cristalino.
paralelepípedo
60º: lesão
10X - 20 X
tridimensional
da córnea
20º a 30 º:
cristalino
Camadas corneais,
filme lacrimal,
60º
Média a ângulo da câmara
Ajustado profundidade Mínima Máxima 10 X -16X
Direta focal máxima.
quase anterior.
da lesão
seção óptica
extinguida
40º Mínima Alta Alta Humor aquoso

Mínima
Direta focal Ajustado circular

com feixe
cônico
45 º para o Epitélio corneal,
Ajustado epitélio, 50º 1 mm Máxima Média 16X-40x camadas do filme

Reflexão
lacrimal, endotélio
especular
a 60º para o corneal, mosaico de
endotélio. células endoteliais.
Tangencial Ajustado 90º 2 mm Média Conjuntiva, íris.

Baixa a
moderada
Irregularidades,
lesões corneais
Não refrateis não
60 º 1 mm Máxima Média 10X – 16X
ajustado opacas como micro
Indireta
cistos e sinais
digitais.
Ajustado 45 º a 60 º 1-2 mm Máxima Média Baixa 7x Córnea

Dispersão
escleral
Vacúolos, cicatrizes,
Retro edemas,
iluminação pigmentações,
direta Ajustado 50 º - 60 º 1 mm 3 mm Média 6X-10X vasos sanguíneos
em córnea.
Córnea, Bruckner,
0 coaxial com o defeitos difusos ou
Retro Ajustado 2 mm 2 mm Máxima (luz 6X-10X
microscópio localizados no
iluminação ambiental
epitélio.
direta da íris apagada)
Córnea, depósitos
Não na membrana de
Retro 50 º - 80 º 1 mm 3 mm Média 6X-10X
ajustado Descemet e
iluminação
irregularidades da
indireta
superfície corneal
posterior.
Córnea, formações
Retro císticas epiteliais,
iluminação Ajustado 50º a 80º 1 mm 3 mm Média 6X – 10 X bolhas de ar pressas
marginal nas LC e circulação
lacrimal nas LCG.
7.1.2 Anotação no histórico clínico
1. Deve-se anotar cada olho separadamente.

2. Escrever as estruturas examinadas com as observações correspondentes a cada uma
delas.
3. Descrever qualquer anormalidade.
4. Recomenda-se ilustrar aqueles casos que ajudem na descrição.
5. Ver exemplo:
ACHADOS
ESTRUTURA
SOBRANCELHAS Completas e uniformes AO
PÁLPEBRAS Uniformes AO
CÍLIOS Alinhados AO
CONJUNTIVA Tranquila transparente AO
CÓRNEA Transparente AO
CÂMARA ANTERIOR VH: 4, ausência de celularidade AO
ÍRIS Azul AO
CRISTALINO Presente e transparente AO
PUPILA
Obs: leve em conta às normas de biossegurança: os cotonetes não devem ficar em

cima da mesa da lâmpada de fenda e devem ser jogados no lixo; as tiras de fluoresceína não
devem ser cortadas e não se deve usar solução salina.
7.1.3 Quadro resumo para a avaliação das estruturas com lâmpada de fenda
ESTRUTURA TIPO DE ILUMINAÇÃO OPERAÇÃO ADICIONAL
Pálpebras- cílios-
Difusa
sobrancelhas
Tingimento com rosa de

Conjuntiva Difusa, paralelepípedo largo.
Bengala.
Paralelepípedo estreito,
Iluminação com filtro azul
reflexão especular,
cobalto, tingimento com
Córnea iluminação indireta, retro-
fluoresceína dissódica, rosa
iluminação, dispersão
de Bengala.
escleral,
Câmara anterior Feixe cônico. Filtro red-free.
Íris Tangencial.
Paralelepípedo, secção óptica

Cristalino
com retro-iluminação.
Lente de 90 Dioptrias, lentes

de 60 D, 78D, Super pupil XL,
Difusa, paralelepípedo
Retina Super field NC, Super Zoom
estreito.
78/90, lente de três espelhos
de Goldmann
7.2 OFTALMOSCOPIA À DISTÂNCIA
Explorar a transparência dos meios.

Objetivo:
Explorar o reflexo de Bruckner.
Do paciente: convide o paciente para fixar um objeto em visão de longe para

evitar a miose.
Do examinador: avaliação do estado de ansiedade do paciente, sempre

explicar o tipo de exame que será realizado e sobre a aproximação que o
exame exige para observar o fundo de olho do paciente. Conhecer as
técnicas disponíveis para a avaliação do fundo de olho e sua devida
Requisitos:
aplicação segundo cada caso. Destreza na técnica e conhecimento das
formas de anotação universal. Utilização dos suplementos segundo as
necessidades do paciente.
Do ambiente: para realizar os procedimentos o ambiente deve estar em

penumbra, os elementos devem ser manipulados segundo as normas de
biossegurança e a manutenção dos mesmos deve ser periódica.
1. Distância de trabalho: 40 ou 50 cm.

2. Oftalmoscópio com a lente em 0 (zero).
3. Avaliação do olho direito do examinado com o olho direito do
examinador. E vice-versa.
4. Avalie os reflexos de Bruckner e compare o reflexo de cada olho.
5. Peça ao paciente que olhe para um ponto fixo (E do optotipo). Com
o gabinete escuro para que produza uma midríase ampla.
6. Coloque-se a 50 cm em frente ao paciente (alinhado com o eixo e
com o oftalmoscópio em zero dioptrias).
7. Observa-se um fundo vermelho claro e contínuo. Qualquer
opacidade será vista como um ponto negro que contrasta com o
Procedimento fundo de olho.
passo a passo: 8. PUPILA: deve aparecer de cor vermelha mais ou menos intensa e
sem nenhuma opacidade
9. MEIOS INTRAOCULARES: se existe alguma opacidade será vista
negra sobre o fundo vermelho
10. LOCALIZAÇÃO DAS OPACIDADES: se existe uma opacidade
deveremos localizá-la e determinar se é fixa ou móvel. No primeiro
caso se moverá com o olho enquanto que no outro continua
movendo-se quando o olho está quieto. Assim mesmo, as
opacidades móveis somente se localizam no vítreo ou câmara
anterior.
A determinação da profundidade que se situam as opacidades se faz por
meio de seu movimento com respeito à borda da pupila.
Na oftalmoscopia à distância anotam-se se os meios são transparentes e se

o reflexo de Bruckner é simétrico.
Formas de
anotação: No caso que os reflexos sejam patognomônicos (devido a alguma patologia)
anota-se o olho que apresenta a diferença e o tipo de reflexo. Se for claro ou
escuro, se é móvel ou fixo.
7.3 OFTALMOSCOPIA DIRETA
Empregada para observação detalhada das estruturas. Neste caso, o fundo de olho é
observado através de uma lupa, como imagem direta já que não fazem falta ajudas ópticas
adicionais.
7.3.1 Objetivo
Através das lentes de aumento pode-se determinar as condições anatômicas dos

componentes do segmento anterior e posterior.
7.3.2 Procedimento passo a passo
Preparação:
a) Ajustar a cadeira do gabinete da forma que o paciente fique um pouco mais baixo do
nível dos olhos do examinador.
b) Peça ao paciente que retire os óculos caso seja usuário, e olhe para longe a uma
determinada distância fixando um ponto não acomodativo.
c) Deve-se realizar em uma sala com iluminação diminuída.
d) Com o oftalmoscópio em sua mão direita e com seu olho direito examine o olho
direito do paciente.
e) Utilizando a roda de lentes, de potências que vão aproximadamente de +40 D a –35 D,
se observarão estruturas como pálpebras e córnea (+40D), câmara anterior (+20D), íris
e face anterior do cristalino (+12D), corpo vítreo (+8, +6, +4D), até a retina (+2,0 a –
2,0D). A observação se realiza a uns 2,5 cm.
f) Coloque-se a uma distância de 2,5 cm com uma lente + 20.00 D e uma inclinação de
mais ou menos 30 graus e observe a córnea.
g) À medida que reduza, em forma gradual a potência positiva da lente, o foco de
observação se estende para traz e para dentro do olho. Mais ou menos assim
(tratando-se de olhos emétropes).
h) O poder da lente depende do erro refrativo do paciente.
i) Logicamente dependerá da ametropia do paciente que as lentes sejam utilizadas para
a observação, assim, por exemplo, um míope de –3,00 dpt precisará ser observado
através da lente de –3.00 e um afásico com uma lente suficientemente + para
compensar seu defeito.
j) Em cada uma das estruturas deve-se observar se estão livres de qualquer
anormalidade.
k) A inclinação de + ou – 30 graus temporalmente, se realizam para chegar diretamente
à cabeça do nervo óptico.
Obs: lembre-se que o protocolo deve ser completo.
7.3.3 Anotação
É conveniente seguir uma ordem sistemática na observação para não esquecer nenhuma
estrutura:
1. Anotar cada olho separadamente.

2. Recomenda-se desenhar as observações negativas para ajudar na descrição.
3. Anotar as características de cada uma das seguintes estruturas:
Estrutura Característica clinica
Observaremos suas bordas que devem ser definidas e planas. A coloração do

Papila
disco (amarelo suave), o tamanho e a forma: redonda, inclinada, ovalada.
Forma, relação copa disco, mensuração relativa do tamanho da escavação em

fração ou relação, profundidade (aumentar lente negativa desde a borda papilar
Escavação
até observar a lâmina crivosa, tendo em conta a diferença entre a lente inicial e a
final (cada 3.00 D equivale a 1 mm de profundidade).
Espaço compreendido entre a borda da papila e a borda da escavação que marca

Anel
a entrada das fibras do nervo óptico e sua presença indica normalidade. Deve-se
neuro-
anotar como presente ou o quadrante onde está diminuída sua espessura. Norma
retinal
ISNT.
Deve-se comparar a simetria de ambos os olhos. As mudanças indicam o início de

Simetria
alteração ou possibilidade de patologias presentes.
Vasos Observaremos seu percurso desde a papila até a periferia, sua tortuosidade e os
cruzamentos arteriovenosos. As veias são de cor mais escura que as artérias e
duas vezes mais grossas (Relação 2:1). Relação artéria veia, cruzamentos (sinais
de Gunn), artéria cilio-retinal, tipos de vasos, mudanças dos vasos em cor,
diâmetro, espessura, vasos novos.
Rosado, normal.
Cor - Avalia-se sua coloração e em geral seu conteúdo, pois não é normal ver manchas
fundo vermelhas ou brancas no fundo de olho, deve estar livre de qualquer alteração.
Cor do fundo de olho: vermelho pálido uniforme, com variações normais segundo
a raça, o estado refrativo e a idade.
Lâmina Tecido conectivo fibroso e elástico. É a borda posterior da esclera que forma o
crivosa canal. Visualiza-se na base da copa.
Crescente Escleral, coroidal, pigmentária, atrofia peri-papilar.
Localizada no lado temporal da papila e a uns dois diâmetros papilares de

Macula distância.
Observaremos o brilho foveal, sua uniformidade e ausência de vasos.
Mude para a mira do retículo de fixação e peça ao paciente que olhe a luz,
enquanto oclui o outro olho. Deve-se entender como a posição do ponto ou área
em que um paciente utiliza para observar as formas, tamanhos, cores e detalhes
dos objetos. Se o brilho fica no centro sem movimento falamos de: FIXAÇÃO
CENTRAL ESTAVÉL. Se o brilho fica no centro mais tem movimentos: FIXAÇÃO
CENTRAL INSTAVÉL. Se o brilho fica fora do centro: FIXAÇÃO EXCÊNTRICA. A
fixação excêntrica pode ser: Errática: não tem um ponto de fixação estável.
Nistágmica: o movimento é pendular na mesma zona. Com passos foveolares:
momento nos quais a mácula pode se manter dentro do círculo do retículo.
Fixação
Lente: Com a qual foi visualizado o fundo de olho.

8. AVALIAÇÃO VISUAL
8.1 CERATOMETRIA
Objetivo: Determinar a curvatura central corneal.
Ajuste exato do ceratômetro segundo o paciente. O exame se faz

Pré-requisitos:
monocular, primeiro olho direito e depois o olho esquerdo.
Oftalmômetro tipo Javal:
a) Ajustar a ocular do ceratômetro ao estado refrativo do examinador.

Esse passo é muito importante para que a medida obtida seja
exata, se a ocular não estiver bem focalizada será induzido o erro
na tomada da medida.
b) Pedir ao paciente que apoie o queixo e a testa em seus respectivos
suportes.
c) Ocluir o OE com o oclusor fixo do aparelho.
d) Mover o suporte do queixo para cima ou para baixo até que a altura
Procedimento dos olhos do paciente coincida com a marca que há do lado
passo a passo: esquerdo do apoio do queixo.
e) Indicar ao paciente que observe o ponto luminoso de fixação que
há no interior do instrumento.
f) Alinhar o instrumento com o olho do paciente. Este primeiro ajuste
se faz olhando por fora da ocular, alinhando com a alavanca de
controle, a marca e o encaixe do instrumento com o centro da
pupila do OD do paciente.
g) Focar e centralizar a imagem das miras refletidas pela superfície
anterior da córnea. Este segundo ajuste é mais preciso. Faz-se
observando através da ocular e o deslocamento do instrumento
para frente ou para trás.
h) Tomar a medida do primeiro meridiano principal horizontal,
alinhando a linha de fé das imagens centrais, fazendo-as coincidir

tangencialmente, sem que se superponham.
i) Memorizar o valor do raio, da potência e do meridiano em que se
chegou a cabo da medida.
j) Girar o instrumento, 90º aproximadamente até localizar o outro
meridiano principal vertical.
k) Tomar a medida do segundo meridiano principal vertical, alinhando
novamente a linha de fé das miras centrais e, consequentemente,
fazê-las coincidir tangencialmente.
l) Anotar os valores. Primeiro os valores memorizados do meridiano
horizontal, seguidos dos valores que correspondem ao meridiano
vertical.
m) Realizar outra vez todos os passos para o OE ocluindo o OD.
Ceratômetro tipo Helmholtz:
n) Ajustar a ocular do ceratômetro ao estado refrativo do examinador.

Esse passo é muito importante para obter valores exatos.
o) Pedir ao paciente que apoie o queixo e a testa em seus respectivos
suportes.
p) Ocluir o OE com o oclusor do ceratômetro.
q) Ajustar a altura dos olhos do paciente até que coincida com a marca
que há do lado esquerdo do apoio do queixo.
r) Alinhar o nivelador do ceratômetro com a abertura palpebral
temporal do OD.
s) Indicar ao paciente que os dois olhos devem ficar abertos e que fixe
a imagem do olho que se vê refletido no centro do instrumento.
t) Deslocar suavemente o ceratômetro horizontalmente, até que o
examinador observe, sem observar através da ocular, a imagem da
mira ceratométrica refletida sobre a córnea.
u) Mirar através da ocular.
v) Mover verticalmente o instrumento até que a cruz central seja
observada através da ocular e fique no centro do círculo inferior
que está situado mais à direita.

w) Focar a imagem refletida movendo o instrumento para frente e
para trás, até que o círculo inferior fique mais à direita, e se veja
inicialmente desdobrado (desfocado). Deve ser vista uma imagem
simples, de maneira que somente sejam observados três círculos na
imagem que se reflete sobre a córnea.
x) Manter constantemente o foco e tomar as medidas do meridiano
horizontal, superpondo os sinais positivos, com comando da
esquerda. Seguidamente tomar a medida do meridiano vertical
superpondo os sinais negativos com o comando da direita. Ambos
os comandos são girados alternadamente até que a cruz dos sinais
negativos esteja alinhada.
y) Realizar outra vez todos os passos para obter as medidas do OE.
Obs: Em caso de córneas muito curvas ou planas é necessário o uso da lente
ortogon:
Os intervalos dos ceratômetros na maioria estão entre 36,00 e 52,00 D.

Quando o valor da ceratometria ultrapassa estes valores devemos ampliar o
intervalo do ceratômetro com a lente ortogon.
A lente ortogon está formada por uma lente de +1,25 (para córneas muito
curvas) ou de -1,00 (para córneas muito planas), que se localizam frente ao
sistema óptico, diminuindo ou aumentando a imagem refletida sobre a
córnea.
Quando a curvatura é maior de 63,00 D ou menor de 36,87 D, some 9,00 D

quando a córnea é muito curva ou diminua 6,00 D em córneas muito
planas.
Utiliza-se a anotação convencional segundo IACLE:

Anotação:
Meridiano mais plano/meridiano mais curvo pelo eixo do mais plano.
Anota-se o tipo de ceratômetro utilizado.
Descreva o estado das miras ceratométricas.
8.2 RETINOSCOPIA ESTATICA
Determinar objetivamente o estado refrativo do paciente com a

Objetivo:
acomodação em repouso.
Pré-requisitos: Fixação central.
Utilizar lente de compensação binocularmente (segundo a distância de

trabalho do examinador), paciente olha ao infinito e inicie a neutralização
pela técnica do plano-cilindro negativo. Use a caixa de provas ou o
foróptero (greens).
Equipo:
a) Retinoscópio de Banda (franja).

b) Foróptero (greens) ou caixa de provas ou se for o caso régua
esquiascópica.
c) Ponto de fixação: E de Snellen ou figura do 20/200.
Preparação:
Procedimento: a) O paciente sem óculos ou lentes de contato, caso seja usuário.

b) Ajustar a altura da cadeira da tal maneira que os olhos do paciente
estejam na altura do optometrista.
c) Colocar o greens ou a armação de provas diante do paciente com a
correspondente distância interpupilar e ajustar o nível do
instrumento centrando os olhos nas aberturas.
d) Peça ao paciente que mantenha os dois olhos abertos durante a
retinoscopia. Perguntar ao paciente se a cabeça está bloqueando
sua linha de olhar. Para poder manter esse alinhamento com o eixo
visual, em algumas ocasiões é necessário inclinar o greens ou
mover o ponto de fixação fora da tela.
e) Utilizar o olho direito para examinar o olho direito do paciente e o
olho esquerdo do examinador avalia o olho esquerdo do
examinado.
f) Segurar o retinoscópio a 40 ou 50 cm do paciente com a mão
direita para avaliar olho direito e com a mão esquerda para avaliar
olho esquerdo.
g) É melhor e mais fácil realizar a retinoscopia em luz tênue.
Procedimento passo a passo:
1. Paciente fixa ao infinito (6 metros).

2. RL (Lente de compensação segundo a distância de trabalho)
binocularmente.
3. Determine primeiro o tipo de sombras se estão a favor ou contra o
movimento do retinoscópio, meridiano por meridiano:
Se o meridiano horizontal é a favor e o vertical contra: segundo a
rapidez dos movimentos e diferente em cada meridiano = defeito
esfero - cilíndrico.
Se os dois meridianos têm a mesma direção do movimento e a mesma

velocidade = defeito esférico.
Se a rapidez da sombra retinoscópica é lenta: defeito refrativo alto.
Se a rapidez da sombra retinoscópica e rápida: ametropia baixa ou

ponto neutro ou emetropia.
4. Processo de neutralização: a neutralização em retinoscopia

significa encontrar o ponto ou a zona mediante a qual por agregar
lentes esféricas e cilíndricas eliminamos o movimento do reflexo ou
sombra retinoscópica.
A retinoscopia estática será anotada como valor total, ou seja, já sem a

lente de compensação (RL). Cada olho, por separado e sempre anotando
primeiro o meridiano esférico mais positivo e segundo o meridiano
cilíndrico ou mais negativo pelo eixo do mais positivo. Verifique a acuidade
Anotação:
visual para cada olho e anote-a.
OD AV
OE AV
Exemplo:
OD: + 2.00 – 1.00 X 180° AV 20/15
OE: +1.00 – 1.50 X 180° AV 20/15
8.3 RETINOSCOPIA DINÂMICA
Determinar objetivamente o estado refrativo do paciente com a acomodação

Objetivo:
ativa.
Segundo a técnica dinâmica escolhida.
A Técnica será selecionada de acordo com as características clínicas do

paciente e as necessidades do examinador para determinar o diagnóstico
mais exato.
Procedimento: Técnica dinâmica monocular a 40 cm
Distância de trabalho: visão de perto 40 cm.
a) Avaliação monocular.
b) Neutralize pela técnica de plano-cilindro negativo.
c) Para a Rx em visão de longe: compense algebricamente (-1,25)
Este valor de compensação é o utilizado teoricamente como valor

aproximado Lente + ou adição em um paciente com presbiopia.
“A RETINIOSCOPIA DINÂMICA É SEMPRE MAIS POSITIVA QUE A

ESTATICA PELO LAG ACOMODATIVO”.
LAG ACC: profundidade de foco, quantidade que uma imagem pode se
movimentar no campo da retina.
Técnica dinâmica de MEM: método de estimação monocular
Objetivo:
Medir objetivamente a resposta acomodativa na distância de trabalho de

perto. Esta técnica é muito útil para diagnosticar anomalias binoculares e
predizer a eficiência de algumas formas terapêuticas.
Equipamento:
Retinoscópio, tabela de retinoscopia de MEM, caixa de provas.
Preparação:
a) A tabela de MEM deve estar aderida ao retinoscópio de tal maneira

que o feixe de luz passe através do furo central da tabela. Em geral
estas tabelas possuem um imã que se adere ao retinoscópio.
b) Iluminação ambiental.
c) O paciente leva sua correção habitual de perto.
d) O teste se realiza em condições binoculares.
a) Posicionar-se de maneira que:

b) A tabela de MEM esteja na distância habitual de trabalho. Com
crianças normalmente utiliza-se à distância de Harmon (distância
cotovelo ao pulso) como medida alternativa.
c) Situar-se na linha média do paciente de tal forma que os olhos do
paciente estejam ligeiramente olhando para baixo como se estivesse

lendo.
d) A faixa de luz do retinoscópio deve estar orientada verticalmente e
colocada na ponte do nariz do paciente.
e) Peça ao paciente que leia as letras da tabela. Nas crianças é
aconselhável fazer que leiam em voz alta.
f) Enquanto o paciente ler, levar a faixa rapidamente ao olho direito e
avaliar se o reflexo é direto, inverso ou neutro. O reflexo deve ser
observado no centro da pupila, não na borda.
g) Estimar o valor dióptrico para neutralizar o movimento a favor-
positivo, contra – negativo.
h) Colocar uma lente da potência aproximada diante do paciente e
observar o reflexo na linha de olhar, se a potência é correta será
observada a neutralidade. NOTA: é importante se coloque e se retire
a lente de uma forma rápida igual que a avaliação do reflexo. Uma
exposição prolongada da lente pode induzir uma resposta
acomodativa e por tanto obter um resultado não válido.
i) Repetir os passos para o olho esquerdo.
Anotação:
1. Anotar a técnica utilizada MEM

2. Anotar a potência da lente requerida para obter a neutralidade no
OD e no OE.
Exemplos:
MEM OD: +0,50
OE: +0,75
Normas:
A potência da lente requerida para obter a neutralidade representa o LAG de

acomodação do paciente. A interpretação clássica na experiência clínica

estabeleceu alguns valores normais da retinoscopia MEM de +0,50 a +0,75.
Estudos recentes sugerem que é mais apropriado considerar valores mais
amplos, de neutro a +0,75 D.
Técnica dinâmica de Hyndra - Mohindra
Objetivo:
Determinar objetivamente o estado de visão de longe dos pacientes que não

colaboram nos exames subjetivos ou não pode manter a atenção sobre o
optotipo. Também se pode utilizar em todos aqueles casos que se suspeita de
uma atividade acomodativa inadequada (estrabismo convergente,
hipermetropia latente, pseudomiopia,...).
Material:
• Retinoscópio.
• Caixa de provas.
• Mamadeira em crianças abaixo de um ano.
Método:
Reduzir totalmente a iluminação da sala, para evitar que o retinoscópio atue

como estímulo acomodativo.
Pedir ao paciente que observe ou tente manter a atenção (no caso de

crianças muito pequenas) na luz do retinoscópio (cuja intensidade deve ser a
mínima possível).
Neutralizar o reflexo retiniano mediante as técnicas desenvolvidas no título

“retinoscopia e esquiascopia” a 50 cm.
Calcular o valor líquido da refração (em função da distância de trabalho) e

somar um fator de correção devido à atividade acomodativa do foco obscuro

da acomodação, de +0,75 D. No final, somar algebricamente o valor de -
1,25D ao valor bruto da retinoscopia.
Observações:
Esta técnica se utiliza como opção para aqueles casos em que não é possível
utilizar cicloplegia (sucessivos retornos, antecedentes glaucomatosos,
reações alérgicas ou secundárias a algum componente do fármaco).
Técnica com cicloplegia (somente para conhecimento)
Objetivo:
Determinar objetivamente o estado de visão de longe dos pacientes que não

colaboram nos exames subjetivos ou não pode manter a atenção sobre o
optotipo. Nesta refração objetiva com ciclopegia se mantém controlada
(paralisada) a acomodação mediante o uso de fármacos. Também se pode
utilizar em todos os casos que haja suspeita de uma atividade inadequada da
acomodação (estrabismo convergente, hipermetropia latente, pseudomiopia,
sombras variáveis).
Material:
▪ Retinoscópio.
▪ Caixa e armação de provas ou refrator.
▪ Optotipos para visão de longe.
▪ Cicloplégico. Os mais habitualmente usados são os seguintes:
Fármaco T.M. T.C. D.O. D.M. A.M.
Atropina 1% 30’ – 60’ 12 – 24 24 h 10 – 18 +

h d
Escopolamina 0,25% 30’ – 60’ 1h 2h 4–6d +
36 – 48
Homatropina 5% 30’ 1h 1–2h ++
h
Ciclopentolato 1% 20’ 20’ – 45’ 30’ 6–8h ++
Tropicamida 1% 20’ 20’ – 45’ 15’ 2–6h +++
- T.M.: Tempo que leva para atingir a máxima midríase (minutos)
- T.C.: Tempo que demora em atingir o máximo efeito de cicloplegia (horas/

minutos).
- D.O.: Duração ótima do efeito cicloplégico (horas/ minutos).
- D.M.: Duração máxima do efeito cicloplégico (dias/ horas).
- A.M.: Acomodação residual do efeito de cicloplegia.
Método:
▪ Escolher o cicloplégico mais adequado para o paciente (em função da

idade, problema visual e demanda visual do paciente), instilar e
esperar seu efeito antes de realizar o exame. Realizar a posologia
adequada para cada fármaco.
▪ Neutralizar o reflexo retiniano mediante as técnicas desenvolvidas no
índice. Não é necessário miopizar já que neste caso a acomodação
está paralisada.
▪ Calcular o valor líquido da refração (em função da distância de
trabalho).
Observações :
▪ Não é necessário que o paciente olhe para o optotipo de visão de

longe, sendo que pode olhar a luz dentro do retinoscópio.
▪ O fato de apresentar uma midríase acentuada pode induzir a erros na

refração (devido às aberrações periféricas), por tanto limitar a
observação da zona pupilar (diâmetro de aprox. 4mm).
▪ No momento de prescrever, alguns autores consideram um fator
corretivo (potência esférica) que se adiciona ao valor líquido. Este
fator é determinado levando em conta:
o A relação do tônus do músculo ciliar, induzida pelo fármaco.
Quando encontramos valores de refração mais positivos, ao
prescrever desconta-se este excesso de potência positiva do
esférico encontrado no valor líquido. Este valor é
aproximadamente de 1 D.E.
o Função do erro refrativo: em míopes não será necessário
descontar todo o valor positivo, no entanto que nós
hipermétropes é necessário.
o Função do alinhamento dos eixos visuais e sua relação com a
atividade acomodativa, isto é, em endoforias e endotropias
com componente acomodativo prescreve-se o máximo
positivo da refração.
▪ Devem-se levar em consideração as possíveis contraindicações destes
fármacos antes de realizar este exame. Entre estas se destaca o risco
de provocar uma crise de glaucoma agudo em pacientes com câmara
anterior estreita.
▪ Avisar o paciente dos inconvenientes deste exame: fotofobia e
incapacidade de focalizar objetos próximos durante as horas
seguintes do exame. No caso de crianças pequenas podem
apresentar-se mudanças de comportamento (sonolência,
irritabilidade, etc...) como efeitos secundários ao fármaco, que
desaparecem em poucas horas.
Anotação dos resultados:
✓ Deve-se indicar unicamente o valor líquido do exame.

Obs: Esta retinoscopia só pode ser praticada com acompanhamento médico.
Deve-se indicar unicamente o valor líquido do exame.
A retinoscopia dinâmica será anotada igual só que especificando a técnica

utilizada e anotando o valor líquido já compensado segundo a técnica.
Anotação: OD AV
OE AV
Técnica:
_______________________________________________________________.
8.4 SUBJETIVO
Objetivo: Determinar subjetivamente o estado refrativo do paciente.
EQUIPO
Projetor (tabelas de optotipo: letras, cruz, relógio ou dial astigmático).
Greens ou caixa de provas com armação de prova.
TÉCNICA
Procedimento: Preparação:
a) O paciente deve estar sentado comodamente.

b) Acertar a distância pupilar no greens ou na armação de prova.
c) Nivele o greens.
d) Projete o optotipo completo.
e) Normalmente inicia-se a partir do resultado da retinoscopia
estática no greens ou armação de provas antes de iniciar o
subjetivo.
a) Monocularmente. Abra o olho direito e tampe (oclua) o olho

esquerdo.
b) Sobre a retinoscopia estática ou a mais positiva adicione suficiente
poder positivo (+2,00 D) para conseguir embaçar a visão do
paciente e levá-lo na linha do 20/200 de acuidade visual.
c) Se o valor cilíndrico for menor de 1.00 D inicie só com a esfera, se é
maior de 1.00 D e menor de 3.00 D deixem a metade, se for maior
de 3.00 D deixe o 75% do astigmatismo encontrado na retinoscopia
estática.
d) Tome a medida da acuidade visual para estar seguro de que o
paciente está enxergando na linha 20/200.
e) Inicie a massagem acomodativa aumentando esfera positiva de
+0.25 D e diminuindo +0.50 D, não permita que o paciente fique
sem lente ou perderá toda a massagem. Continue massageando
até levar o paciente na linha 20/40.
f) Na linha 20/40 passe o paciente para o dial astigmático ou leque
astigmático para obter a correção cilíndrica no caso que o paciente
seja astigmata. Pergunte ao paciente:
g) Todas as linhas estão iguais? Estão igualmente borradas ou

igualmente pretas.
h) Alguma das linhas é mais nítida ou menos clara que a outra?
i) Qual linha ressalta mais?
Possíveis respostas do paciente:
j) Se todas as linhas do dial são iguais, isto significa que o paciente

não tem cilindro ou que o cilindro colocado inicialmente está
correto.
k) Se uma linha ressalta mais, então a 90° de sua posição está o eixo
inicial.
Obs: tenha em conta o defeito refrativo para a realização do subjetivo e
lembre-se que para todo paciente verbal deve-se aplicar esta técnica.
l) Se duas linhas ressaltam mais, então a 90° de uma posição

intermédia se encontra o eixo do astigmatismo.
m) Se três linhas ressaltam mais que as outras, então a 90° da linha
central está o eixo do astigmatismo.
n) Se mais de três linhas ficam escuras, significa que o paciente não
entendeu o teste ou simplesmente não tem astigmatismo.
Obs: O eixo do astigmatismo pode ser calculado pela regra do 30 que

consiste em seguir os seguintes passos:
o) Determine a linha mais ressaltada.

p) Cada linha tem um número de um a seis. Excetuando do eixo 0 –

180.
q) Tome o número marcado e multiplique-o por 30. Exemplo: 4 x 30 =
120°. Posição TABO.
r) Se o paciente reportar ver mais nítido a linha intermediaria das que
estão numeradas, tome o número da linha seguinte em sentido
horário contrário ao sentido horário e multiplique-o por 30, ao
resultado some 15, obtendo o eixo do astigmatismo. Exemplo:
reporta ver mais nítido a linha entre a 2 e a 1, então: 1x30= 30 +
15= 45° TABO.
s) Coloque o eixo do cilindro obtido com o dial, adicione cilindro
negativo até que o paciente reporte que todas as linhas estão
igualmente nítidas ou borradas. Se o paciente reportar inversão do
contraste, ou seja, começar a enxergar a 90° do inicialmente
enxergado diminuía 0,25 D no cilindro.
t) Mude o dial pela tabela em visão de longe e pergunte ao paciente
até onde pode ler. A acuidade visual deve melhorar se o
astigmatismo estiver bem corrigido.
u) Continue a massagem até conseguir a melhor acuidade visual com
a máxima lente positiva.
v) Repita o procedimento para o olho esquerdo.
RECOMENDAÇÕES:
Tenha em conta que a lente negativa aumenta o contraste, o que pode ser
interpretado pelo paciente como melhor visão recorde, mas um aumento
na A.V. somente pode significar maior descriminação e não melhor
qualidade da imagem.
Anotar o dado encontrado na técnica subjetiva e o dado da acuidade visual

reportada pelo paciente.
Anotação:
OD AVL AVP
OE AVL AVP
Corrija sempre com a máxima lente positiva que obtenha e melhor

Regra: acuidade visual em visão de longe e mínima lente positiva para o cálculo da
adição.
8.5 AFINAMENTO
Objetivo: Afinar a correção subjetiva.
Técnica: Cilindro cruzado de Jackson
Afinamento do eixo:
1. Coloque a correção obtida na refração subjetiva monocular por

miopização.
2. Oclua o olho esquerdo.
3. Peça ao paciente que leia na tabela uma linha acima de sua melhor
A.V.
4. Explique ao paciente que ele deverá escolher uma letra da linha acima
da melhor acuidade visual e que responda em qual posição enxerga
melhor a letra, se é na primeira ou segunda.
5. Explique ao paciente que a letra escolhida irá alterar sua forma e
Procedimento: aparecerão duas imagens diferentes desta mesma letra, mas ele
deverá escolher a imagem que enxergue mais nítida, respondendo
qual é melhor.
6. Pergunte para o examinado se enxerga igual às duas imagens ou se
uma delas é melhor (mais nítida e confortável).
7. O examinador gira o cilindro cruzado nas duas posições com o cabo na
direção do eixo e repete as mesmas perguntas.
8. É melhor nesta na posição 1? Espere de 3 a 6 segundos antes de
passar a segunda posição.
9. Ou é melhor nesta posição 2? Repita novamente o procedimento com
as mesmas perguntas e acrescente uma terceira pergunta (ou são
iguais?) para esclarecer melhor o teste.
10. Ou são iguais? Se for igual, o eixo da potência cilíndrica está correto.
11. Escolhida uma das posições, gire o eixo na armação de prova 5° em
direção aos pontos vermelhos e continue afinando o eixo, colocando o

cabo no eixo alterado.
12. Se o astigmatismo for maior que 2,00 dioptrias, gire de 5° em 5°.
13. Se o astigmatismo estiver entre 1,00 D a 2,00 D gire de 10° em 10°.
14. Se o astigmatismo for menor que 1,00 D gire de 15° em 15°.
15. O eixo do astigmatismo estará correto quando o paciente veja
igualmente nítida ou borrada nas duas posições.
Afinamento da potência cilíndrica:
16. Coloque os pontos vermelhos paralelos ao eixo do cilindro encontrado

no subjetivo.
17. Apresente as duas imagens ao paciente girando o cabo do cilindro
cruzado e pergunte: Em qual das duas posições vê melhor?
18. Vê-se melhor quando os pontos vermelhos coincidem com o eixo do
astigmatismo: AUMENTE cilindro negativo em passos de 0.25 D. E
continue girando o cilindro cruzado, se continua preferindo as imagens
quando esteja posicionado os pontos vermelhos, aumente -0,25 no
eixo correto e continue realizando até que as imagens sejam similares.
19. Vê-se mais nítido quando os pontos verdes coincidem com o eixo do
astigmatismo: DIMINUA cilindro negativo em passos de 0.25 D até que
as duas imagens sejam similares.
20. A comprovação da potência terminará quando qualquer das seguintes
condições seja cumprida:
21. Ambas as imagens fiquem iguais.
22. As mudanças nas respostas do paciente são muito próximas. Neste
caso selecionar a potência que fique mais próxima da mínima correção
cilíndrica.
Afinamento da potência esférica:
23. Mude o optotipo para a cruz.

24. Coloque o cilindro cruzado na posição A.

25. Pergunte ao paciente qual dos componentes da cruz vê mais nítido:
Horizontal ou vertical?
26. Possíveis respostas:
27. Se enxergar melhor o componente HORIZONTAL, AUMENTE poder
positivo ou DIMINUA poder negativo em passos de 0.25 D. Até que os
dois componentes sejam igualmente vistos.
28. Se enxergar melhor o componente VERTICAL, DIMINUA poder positivo
ou aumente negativo em passos de 0.25 D. Até que os dois
componentes sejam igualmente vistos.
29. Tome a A.V.
30. Repita todo o procedimento de afinação para o olho esquerdo,
ocluindo o olho direito.
Afinamento para a visão próxima:
31. OBJETIVO: Afinar a correção para a correção de visão próxima, a uma

distância de trabalho determinada segundo os requerimentos do
paciente (adição).
32. TÉCNICA:
33. Troque para a tabela de optotipo para fixação em visão próxima:
34. Coloque a correção tentativa para a visão de perto segundo a tabela

de compensação para a distância de trabalho, sobre a correção para
visão de longe já afinada.
35. Oclua o olho esquerdo do paciente.
36. Coloque o cilindro cruzado na POSIÇÃO A.
37. Peça ao paciente que fixe a cartilha para visão de perto, colocada à sua
distância habitual de trabalho.
38. Pergunte: Qual dos componentes da cartilha (horizontal ou vertical) se
vê mais preto ou mais nítido?
39. Se o paciente reportar ver melhor:
40. Os componentes horizontais: AUMENTE o poder positivo do esférico
em passos de 0.25 D, até que os componentes da cartilha sejam
similares ou se inverta o padrão (vê melhor os componentes verticais).
41. Os componentes verticais: DIMINUA a poder positivo do esférico em
passos de 0.25 dpts. Até que os componentes da cartilha sejam
similares ou se inverta o padrão (vê melhor os componentes
horizontais).
42. Repita o procedimento para o olho esquerdo
Anotar a receita final (RX final) com sua acuidade visual.
OD AVL AVP
Anotação: OE AVL AVP
Técnica: CCJ
8.6 PROVA AMBULATORIAL
É uma prova que consiste em montar a refração final na armação de provas e fazer
com que o paciente caminhe pela sala de exame durante uns 5 minutos para que sinta como
será sua nova correção.
8.6.1 Objetivo
Prova subjetiva binocular, realizada para determinar o grau de aceitação da correção

tentativa, com base no conforto visual.
Provar a tolerância por parte do paciente à fórmula tentativa.
8.6.2 Técnica
1- Ajuste a armação de provas tendo em conta:
a. Distância pupilar.
b. Distância ao vértice.
c. Ângulo pantoscópico.
d. Altura da ponte.
e. Comprimento das hastes.
2- Coloque a correção tentativa na armação de provas.
3- Peça ao paciente que observe ao seu redor; olhando em todas as direções; peça que
observe o ângulo dos objetos (piso, quadros, portas, etc.).
8.6.3 Interpretação
a. Se o paciente reporta conforto e tolerância, pode-se prescrever a correção total
tentativa, segundo o caso e o critério do examinador.
b. Se o paciente reporta desconforto: distorção espacial (pisos e paredes) ou têm
dificuldade ao locomover-se com a correção total, calcule uma correção parcial (ver
critérios de parcialização) e repita a prova ambulatória.
8.6.4 Indicações
a. Defeitos refrativos altos corrigidos pela 1a vez.
b. Astigmatismo contra a regra corrigido pela 1a vez.

c. Astigmatismo com eixos opostos (heterônimo).
d. Astigmatismo misto corrigido pela 1a vez.
e. Astigmatismo alto.
f. Astigmatismo oblíquo.
g. Anisometropias.
h. Antimetropias.
Obs: depois de verificado o exame pelo instrutor, o estagiário poderá aplicar esta prova em
conjunto com seu instrutor.
8.6.5 Possíveis Resultados

a. Crianças: Deve fazê-los caminhar pela sala e em um ambiente externo observando o
comportamento da criança e sua maneira de caminhar. Também é válido pedir para
criança desenhar círculos e quadrados observando se pega os objetos corretamente
ou os procura antes do papel. Muitas vezes, nestes casos é necessário baixar valores
esféricos para que a criança tenha melhor bem-estar e conforto com seus óculos.
b. Adulto: ao caminhar na sala de exame e no ambiente externo devem ser questionados

e assim reportar se sente tontura ou enjoo, neste caso é necessário baixar
componente esférico e realizar a prova novamente até que o paciente reporte sentir-
se bem com os óculos. Em seguida, medir a acuidade visual de perto e caso seja
necessário seguir a técnica de correção para perto no item a seguir da apostila.
8.7 TESTES COMPLEMENTARES
O teste subjetivo baseado no princípio elementar comparativo de ambos os olhos:
Embaçamento: Adicionando lentes positivas.
Dissociação: Por meio de prismas, filtros (vermelho – verde - polaróides); com a

finalidade de romper parte da fusão.
8.7.1 Objetivo
Igualar o estímulo de acomodação em ambos os olhos, com o objetivo de conseguir
uma A.V. similar.
8.7.2 Indicações
É realizada em casos que as acuidades visuais monoculares sejam similares depois de
realizada a afinação do subjetivo.
8.7.3 Teste Vermelho – Verde (Bicromático)

a. Coloque a correção encontrada na afinação.
b. Mude o optotipo normal pelo optotipo vermelho e verde a 6 m.
c. Peça ao paciente que fixe uma linha acima à sua máxima A.V. monocularmente e
depois binocular.
d. Pergunte: Em qual dos dois lados se vêem as letras mais nítidas, se é sobre o fundo
vermelho ou sobre o fundo verde? Cuidado porque a pergunta deve ser bem
direcionada para que o paciente observe e escolha as letras sobre o fundo vermelho
ou verde, não a cor que vê melhor.
e. Possíveis Respostas:
f. Sobre o fundo vermelho: aumente lentes esféricas negativas ou diminua positiva.
g. Sobre o fundo verde: diminua lentes esféricas negativas ou aumente positiva.
h. Se responder ver igual sobre ambos fundos, este será o valor final da refração que será
prescrito para o uso dos óculos.
i. Registre o dado.
j. Realize a prova ambulatorial para este paciente e tome a acuidade visual de perto com
a refração final.
k. Caso o paciente necessite de correção para perto, realize as técnicas para visão
próxima.
8.7.4 Embaçamento – (Miopização)
a. Adicione lente positiva binocularmente até conseguir uma acuidade visual três linhas
abaixo da obtida com o afinamento (piore a AV 3 linhas da linha observada com o
afinamento).
b. Explique ao paciente que as duas imagens estão borradas.
c. Oclua alternadamente os olhos e pergunte: estão as duas imagens igualmente
borradas?
d. Se responder enxergar uma das duas mais claras, aumente lente +0,25 D no olho com
que vê mais claro.
e. Repita o procedimento até que ambas as imagens estejam igualmente borradas.
f. Diminua alternativamente lente positiva (aumentar negativo) em passos de 0,25 D,
assegurando-se que o olho mais negativo é o que enxerga mais claro nesse momento
até conseguir a máxima acuidade visual.
8.7.5 Prismas Dissociados
a. Coloque a correção encontrada no afinamento da visão de longe.

b. Embace adicionando lentes positivas até obter uma acuidade visual de 20/50.
c. Coloque 3 a 4 prismas de base superior no olho direito e de 3 a 4 prismas de base
inferior no olho esquerdo.
d. Explique ao paciente que irá enxergar duas linhas 20/50, uma em cima da outra e
ambas borradas.
e. Peça ao paciente que passe de uma linha para a outra observando qual delas enxerga
mais clara ou nítida.
f. Adicione +0,25 D ao olho que reporta olhar mais claro.
g. Repita o processo até que o paciente reporte ver duas linhas igualmente borradas ou
não possa definir rapidamente.
h. Retire os prismas dissociantes para conseguir a fusão das imagens.
i. Diminua lente positiva binocularmente em passos de 0,25 D até conseguir a melhor

acuidade visual.
j. Registre o dado.
8.8 TÉCNICAS PARA VISÃO PRÓXIMA
Basicamente a técnica para visão de perto é muito simples. Existem diversas maneiras
de se realizar, porém exigem maiores cuidados e materiais necessários para torná-la eficaz.
8.8.1 Procedimento
1. O paciente sentado com a correção para longe, segura a tabela de perto à distância de
40 cm e responde até qual linha vê com nitidez.
2. O cuidado com a idade do paciente é fundamental, porém, a maior atenção deve ser
com a atividade profissional deste paciente.
3. Definida a acuidade visual de perto e a correção para esta distância iniciem

monocularmente agregando em cima da correção de longe, lentes esféricas positivas
de +0,75 D e aumente a cada 0,25 D, até que o paciente enxergue a linha de melhor
acuidade visual.
4. Repita o procedimento para o outro olho e anote os resultados.
5. De maneira binocular, peça ao paciente que leia a tabela de perto e coloque-se a

mesma distância do seu trabalho.
6. Respeite sempre o lag da acomodação de acordo com a idade do seu paciente (ver
tabela), para que este não esteja hiper corrigido ou hipo corrigido para perto.
9. TESTES ADICIONAIS DE APOIO DIAGNÓSTICO
9.1.AVALIAÇÃO CLÍNICA DO MECANISMO ACOMODATIVO
O objetivo destes testes é determinar a capacidade para manter a imagem nítida dos
objetos nas diferentes distâncias e, a habilidade para realizar mudanças bruscas do foco no
sistema visual. Para uma correta avaliação da função acomodativa se requer os exames da
amplitude de acomodação, da flexibilidade acomodativa e do atraso da acomodação ou lag
acomodativo, da acomodação relativa positiva e negativa, da retinoscopia dinâmica e do AC/A.
9.1.1 Amplitude da acomodação

Determina a capacidade máxima de acomodação para manter uma imagem nítida do
objeto na retina. Avalia-se de forma monocular, já que binocularmente se manifesta a
convergência. As provas mais utilizadas na clínica são as provas de Sheard, Donders e Jackson e
a técnica modificada de retinoscopia dinâmica.
Materiais para a realização dos testes:
1. Tabelas para visão de perto

2. Oclusor
3. Caixa de provas
4. Armação de provas
5. Consultório iluminado.
Procedimento:
9.1.1.1 Método de Donders
Também conhecido por método de aproximação consiste em aproximar uma tabela de

optotipo aos olhos do paciente. Monocularmente e emetropizado ou corrigido, peça ao
paciente olhar uma linha acima de sua melhor acuidade visual de perto. Aproxima-se a tabela
de optotipo até que o paciente indique ver as letras da tabela borradas. A distância que
separa a tabela do plano dos óculos ou do plano corneal (em metros), deve ser convertida em
dioptrias e dará o valor da amplitude da acomodação em dioptrias. (AA:1/dist(m)).
9.1.1.2 Método de Sheard
Também conhecido por método das lentes negativas. Monocularmente adicionam-se

lentes negativas em passos de 0.25 D, o paciente deve estar corrigido ou emetropizado em
visão de longe e no caso de présbitas deve estar corrigido também para visão de perto, porém
desconta-se ao final. Indica-se ao paciente que fixe sua visão uma linha acima de sua melhor
acuidade visual a uma distância de 33 a 40 cm. Pede-se ao paciente que indique quando
enxergue as letras borradas e quando não consiga ler mais. O valor da amplitude de
acomodação será o valor a lente negativa mais o valor da compensação da distância
acomodada e no caso dos présbitas com correção para perto deve ser descontada a adição.
9.1.1.3 Método de Jackson
É igual ao método de Sheard, porém é realizado para visão de longe.
9.1.1.4 Anotação clinica
Técnica:
Nível visual:
Distância de trabalho:
Embaçamento Borrosidade Foco
Na anotação clínica deve-se especificar a técnica que foi utilizada com o nível visual
correspondente a uma linha acima da melhor acuidade visual que tenha o paciente, a distância
de trabalho corresponderá às lentes que serão utilizadas no caso da técnica de Sheard.
É importante anotar já o valor absoluto compensado e o momento em que o paciente

embaça, borra (AA) e foca novamente.
9.2 FLEXIBILIDADE E FACILIDADE DE ACOMODAÇÃO
Têm o propósito de medir a habilidade do paciente de ativar ou relaxar a acomodação

de forma rápida e eficaz em condições mono e binoculares. Este teste faz parte da análise
optométrica funcional e seus resultados ajudam na detecção de anomalias acomodativas

primárias.
Equipamento necessário:
1. Lentes de +/- 2,00 em forma de flippers

2. Tabela de perto
3. Oclusor tipo pirata
4. Óculos polarizados
5. Fonte de iluminação
6. Transparência com barras polarizadas
7. Relógio ou cronômetro
Preparação:
1. O paciente deve estar usando sua correção de longe;
2. O paciente ou o examinador mantém a tabela de perto na distância de 40 cm bem

iluminada;
Procedimento:
1. Antepor as lentes segundo a distância de + 2,00 (50 cm) aos olhos do paciente e perguntar
quando pode ver nítida a tabela;
2. Assim que ele veja nítido, troque as lentes pelas negativas de - 2,00 dioptrias,
3. Repetir os passos 1 e 2 anotando os ciclos completos que o paciente pode fazer em um

minuto. Durante toda a prova deve-se perguntar ao paciente se ele pode ver as letras da
tabela de perto através das barras polarizadas.
4. Caso o paciente realize 8 ou mais ciclos por minuto deve ser anotado o número de ciclos
completos, em caso de que o paciente não alcance os 8 ciclos em um minuto, deve ser feito o
passo 5;
5. Ocluir o olho esquerdo (OE) com o oclusor tipo pirata e repetir os passos 1 e 2 no olho
direito (OD). Anotar o número de ciclos completos realizados em um minuto,
7. Logo, ocluir o OD e repetir os passos de 1 a 3 no olho esquerdo. Anotar o número de ciclos

completos em um minuto.
Anotação:
Anotar o número de ciclos completos em um minuto de forma binocular (AO) e se for

possível, de forma monocular também.
Exemplo:
Facilidade Acomodativa: AO 4 c/m
OD 12/ c/m
OE 11 c/m
Padrão:
1. Binocularmente se esperam oito ou mais ciclos em um minuto.
2. Monocularmente se esperam 11 ou mais ciclos em um minuto.
Existem diferentes critérios sobre o valor dióptrico utilizado na realização do exame e do

número considerado normal. Não obstante está amplamente aceito que em visão próxima
com lentes de +2,00/-2,00 se realizem 12 CPM monocularmente e 8 CPM binocularmente.
Outros estudos demonstram resultados similares, tabela.
9.3 TESTES ADICIONAIS DA HISTÓRIA CLÍNICA DE OPTOMETRIA FUNCIONAL
9.3.1 Reserva Fusional Com Prismas Soltos

Analisa as reservas musculares através de prismas soltos na visão de longe e perto.

Inicia-se colocando os prismas até o paciente ver duplo, para depois diminuir os prismas até
que se reporte fusão da imagem.
São utilizados prismas de base interna para medir a divergência e de base externa para
medir convergência. Alguns valores devem ser considerados normais em um paciente
ortofórico, como na seguinte tabela:
Valores normais para um paciente ortofórico.
Convergência V.L. +20∆ a 25∆

Reserva Fusional Positiva (RFP)
Convergência V.P. +35∆ a 45∆
Divergência V.L. -8∆ a -10∆

Reserva Fusional Negativa (RFN)
Divergência V.P. -10∆ a -12∆
Em pacientes com heteroforia ou heterotropia o valor mínimo de reserva deve ser o

dobro do valor encontrado de desvio.
9.3.2 Teste de estereopsia de Reinder
Objetivo: Avaliar a estereopsia.
Pré-requisitos: Fixação central.
Este teste consiste em um sistema vectográfico polaróide constituído de duas

placas em forma de livro visto através de óculos polaróides. À direita há uma
Descrição:
grande rena e à esquerda, uma série de círculos e animais. O teste é feito a
uma distância de 40 cm.
a) A rena testa estereopsia grossa (simples e pouco complexa) (3.000
Procedimento: segundos de arco) e é especialmente útil para crianças pré-escolares. A

mosca pode ter aparência sólida e a criança é encorajada a pegar uma de
suas asas. Na ausência de estereopsia grossa a mosca irá aparecer como
uma fotografia plana comum. Se o livro for invertido, as figuras parecerão

estar para trás. Se o paciente informa que as asas ainda estão para frente,
ele não está percebendo em estereopsia.
b) Os círculos compreendem uma série graduada que testa a
estereopsia fina. Cada um dos nove quadrados contém quatro círculos.
Um dos círculos em cada quadrado tem um grau de disparidade e irá
aparecer para frente do plano de referência na presença de estereopsia
normal. O ângulo de estereopsia é calculado a partir de um folheto que
acompanha o teste. O grau de disparidade varia de 800 a 40 segundos de
arco. Se o paciente percebe o círculo deslocado lateralmente, ele não esta
percebendo em estereopsia, mais usando recursos da visão monocular.
c) Os dois animais são similares ao teste dos círculos e consiste em e
filas de animais, um dos quais irá aparecer deslocado para frente do plano
de referência. O grau de disparidade varia de 400 a 100 segundos de arco.
9.3.3 Frisby
Objetivo: Avaliar a estereopsia
Descrição: Este teste consiste em três placas transparentes de plástico de espessuras

variáveis. Na superfície de cada placa estão impressos quatro quadriláteros
de pequenas formas aleatórias. Um dos quadrados contém um círculo
escondido no qual as formas aleatórias estão impressas no reverso da placa.
Procedimento: Pede-se ao paciente para identificar o círculo escondido. O teste não requer
óculos especiais porque a disparidade através da espessura da placa pode
variar aumentando ou diminuído a distância de fixação. O grau de
disparidade varia de 600 a 15 segundos de arco.
Imagem:
9.3.4 Lâminas pseudoiscromáticas de Ishihara
Detectar os defeitos congênitos da visão cromática e indivíduos com defeitos

Objetivo:
leves (alterações vermelho-verde).
Oclusor.
Material: Luz ambiental.
Lâminas de Ishihara (teste das 38 ou 24 lâminas).
a) O paciente utiliza a prescrição atual.

b) Realizar o exame monocularmente.
c) O teste deve estar uniformemente iluminado.
d) Colocar o teste a 75 cm de forma perpendicular a linha visual do
Procedimento: paciente.
e) Passar as lâminas para que o sujeito identifique em cada uma delas
números ocultos ou para que possa seguir os percursos confusos.
f) O tempo de observação de cada lâmina não será superior a 3 seg.
g) Anotar resultados.
Teste de Ishihara de 24 lâminas:
Valores
normais: Visão cromática Deficiência cromática Cegueira à
Bloco Lâminas
normal vermelho-verde cor
1 1 12 12 12
2 8 3 -
2 3 29 70 -
57 35 -
4 5 2 -
5 3 5 -
3
6 15 17 -
7 74 21 -
8 2 - -
4
9 45 - -
10 5 - -
11 7 - -
5
12 16 - -
13 73 - -
14 - 5 -
6
15 - 45 -
É um teste simplificado das lâminas de Ishihara. Lâmina 1 é demonstrativa. As

respostas obtidas realizadas nas lâminas da 2 a 15 determinam a
normalidade ou anormalidade da visão cromática.
a) Quando forem identificadas nove ou mais lâminas com normalidade,

a visão cromática pode ser considerada normal.
b) Quando forem decifradas somente 5 ou menos lâminas com
normalidade, a visão cromática se considera deficiente.
c) Se tiver identificação de números nas lâminas 14 e 15, se consideram
respostas anormais e por tanto alterações da visão da cor.

d) Ao detectar uma deficiência vermelho-verde pode-se diferenciar uma
protanomalia ou deuteranomalia, por esta razão deverão apresentar-
se as lâminas 16,17 que distinguem o tipo de deficiência cromática
que existe, diferenciando entre anormalidade aguda ou leve.
Bloco Lâmina Visão cromática Protanomalia Deuteranomalia

normal
A L A L
7 16 26 6 (2) 6 2 2 (6)
17 42 2 (4) 2 4 4 (2)
As lâminas da 18 a 24 permitem realizar o exame em pessoas que não

conhecem os números ou crianças.
9.3.5 Tabela de Amsler
Determinar a integridade do campo visual correspondente à região
Objetivo: macular. Estudar os 10° centrais.
Colocam em evidência múltiplas alterações funcionais da região central.
Deve ser realizado quando há suspeita de diagnóstico de enfermidade

macular, em casos de acuidade visual reduzida com a melhor correção
Indicação clinica: óptica ou quando a mácula tem uma aparência anormal na avaliação
oftalmoscópica direta.
Em todo paciente acima dos 40 anos.
a) Livro da tabela de Amsler.

b) Oclusor.
Equipo: c) Armação de prova.
d) Fonte de iluminação.
e) Ficha de anotação.
a) Paciente comodamente sentado.

b) O paciente deve usar sua prescrição óptica em visão de perto e
Preparação: segurar o oclusor.
c) O optometrista segura o teste n°1 a 30 cm do paciente com boa
iluminação.
a) O paciente tampa o olho esquerdo ou pode iniciar pelo olho de
melhor visão, pois desta maneira o paciente entende melhor o
teste e suas respostas serão mais confiáveis.
b) Peça ao paciente que olhe fixamente o ponto central enquanto
serão realizadas algumas perguntas.
c) Perguntas:
Tabela 1:
Procedimento:
Vê o ponto central da rede?
Sem tirar a visão do ponto central, você consegue perceber os quatro

cantos da rede?
Sem tirar a visão do ponto central, vê toda a rede intacta ou tem

interrupções, manchas ou buracos?
Sem tirar a visão do ponto central, vê as linhas horizontais e verticais

retas e paralelas?
Sem tirar a visão do ponto central, vê os quadros de igual tamanho e

regular?
Sem tirar a visão do ponto central percebe se as linhas se movimentam?
d) Deve-se observar o paciente durante todo o tempo e assegurar-

se de manter fixa a mirada no ponto central. É importante deixar
claro ao paciente que em todos os testes deverá manter fixa a

visão no ponto central independente das perguntas que sejam
realizadas pelo examinador.
e) Repetir o procedimento para o outro olho.
Tabela 2:
Vê os quatro cantos do quadrado?
Vê o quadrado completo?
Tabela 3:
Vê a rede intacta?
Observa buracos ou manchas?
Onde?
Tabela 4:
Tabela 5:
Independentemente da mancha borrada ou distorção pode ver algo

mais?
As linhas se movimentam, vibram ou ficam onduladas?
Existem brilhos, onde?
Tabela 6:
Mesmas perguntas que na tabela 5.
Tabela 7:
Em qual distância do ponto você observa a distorção?
Quantos quadrados pequenos você encontra entre o ponto central e a

borrosidade?
Anotação clínica e a) Se não tem problema anotar AMSLER ELN: em limites normais.
possíveis Para cada olho.
diagnósticos: b) Se tiver problema anotar o olho e a natureza do problema e sua

localização na rede.
c) Representar graficamente o que o paciente está reportando.

d) Cada teste possui as perguntas especificas e por rotina se mostra
o teste N°1.
e) Respostas esperadas:
Tabela 1:
- Sim, ausência de escotoma central.
- Sim, porém borrado: presença de escotoma central relativo.
- Não, mancha central invisível: escotoma central absoluto.
Tabela 2:
- Sim é completa; passe para a terceira pergunta.
- Não, um canto ou lado está faltando: escotoma exterior.
Tabela 3 e 4:
- Permitem estabelecer a presença de escotomas justa ou para-centrais

absolutos ou relativos.
- Permite presumir a presença de metamorfopsias.
Tabelas 5 e 6:
- Alta sensibilidade e localização de metamorfopsias.
- Maculopatias incipientes com fenômenos entópicos.
Tabela 7:
- Distúrbios visuais justa-centrais. Útil em miopias altas.

10. DIAGNÓSTICO
10.1 Diagnóstico visual

Deve-se preencher o defeito refrativo do paciente para cada olho separadamente
anotando o diagnóstico mais completo possível.
10.2 Diagnóstico motor
Anota-se somente se o paciente tem alterações oculomotoras. Deve-se preencher o

mais completo possível e para isso podem ser realizados testes adicionais quando o estagiário
possui tempo disponível.
10.3 Diagnóstico ocular
Descrevem-se os achados patológicos encontrados nos exames oculares, informa-se a

suspeita patológica que será confirmada pelo médico competente.
11. CONDUTA
11.1 Conduta visual
Nos casos de apresentar ametropia anotar se foram indicados óculos ou nos casos em
que as ametropias sejam altas remeter para a unidade de lentes de contato.
Sempre descrever o tipo de ajuda óptica indicada para o paciente e por quanto tempo,
devendo ficar preenchida as informações na história clínica.
11.2 Conduta motora
Neste caso o paciente deve ser encaminhado para a unidade de ortóptica onde se
realizaram os exames necessários e indicam-se as terapias, para casos necessários.
11.3 Conduta ocular
Em caso de apresentar patologia sugere-se ao paciente procurar uma consulta

oftalmológica.
11.4 Preenchimento da correção visual final (RX final)
É importante preencher os campos completos e de forma clara para que a prescrição

óptica seja elaborada de forma precisa.
12. TERMO DE CONSENTIMENTO
Declaração de ciência:
Declaro para os devidos fins estar ciente de que serei atendido por profissional Optometrista
de formação universitária, não medico, capacitado para prestar atendimento primário de
saúde visual e ocular. Declaro ainda que a prestação deste serviço não foi condicionada a
comercialização de nenhum produto oferecido pelo estabelecimento.
Data: /
/ Ass.:
Encaminhamento:
Declaro ter sido orientado (a) a procurar profissional medico por suspeita de alteração
patológica detectada no exame do Optometrista e que a responsabilidade pela conduta clínica
ficará a cargo do profissional medico escolhido por mim.
Data: /
/ Ass.:
Observações:
ASSINATURA
PACIENTE___________________________________________________________
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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edição, 2009.

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MANUAL DE PROCEDIMENTOS CLÍNICOS

Prof. Anyella I.P.B Malburg O.D. Esp. FIACLE

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1. CORPO DA HISTÓRIA CLÍNICA .................................................................................................. 6

2.1 PREENCHIMENTO DOS DADOS PESSOAIS .............................................................................. 9

4. PRESCRIÇÃO EM USO: LENSOMETRIA.................................................................................... 13

5. ACUIDADE VISUAL .................................................................................................................. 14

5.1 ACUIDADE VISUAL................................................................................................................. 14

6. AVALIAÇÃO PUPILO - MOTORA ............................................................................................. 18

6.1 AVALIAÇÃO DINÂMICA DAS PUPILAS................................................................................... 18

7. AVALIAÇÃO DA SAÚDE OCULAR ............................................................................................ 24

7.1 BIOMICROSCOPIA ................................................................................................................. 24

7.3.2 PROCEDIMENTO PASSO A PASSO ..................................................................... 33

8. AVALIAÇÃO VISUAL ................................................................................................................ 37

8.1 CERATOMETRIA .................................................................................................................... 37

9. TESTES ADICIONAIS DE APOIO DIAGNÓSTICO....................................................................... 62

9.1.AVALIAÇÃO CLÍNICA DO MECANISMO ACOMODATIVO...................................................... 62

10. DIAGNÓSTICO ....................................................................................................................... 76

10.1 DIAGNÓSTICO VISUAL ........................................................................................................ 76

10.2 DIAGNÓSTICO MOTOR.............................................................................................................. 76

11. CONDUTA .............................................................................................................................. 76

11.1 CONDUTA VISUAL .................................................................................................................... 76

12. TERMO DE CONSENTIMENTO ........................................................................................... 77

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................................. 78

O presente protocolo tem a finalidade de unificar os procedimentos clínicos e formas

1. CORPO DA HISTÓRIA CLÍNICA

2.1 PREENCHIMENTO DOS DADOS PESSOAIS

Os dados que devem ser coletados são:

2.1.4 Anotação na história clínica

3.1 PREENCHIMENTO DA ANAMNESE

Definição: Série de perguntas feitas para o paciente com a finalidade de conhecer o

Estabelecer por meio de perguntas a identificação do paciente, o motivo

Correlacionar adequadamente à informação primária (relatada pelo

Registrar de maneira sistemática e ordenada toda informação relevante

Demonstrar segurança e domínio por meio deste primeiro contato para

Gerar como requisito indispensável um ambiente agradável de acordo

Utilizar terminologias claramente compreensíveis.

Demonstrar confiança, ressaltando a importância de escutar o paciente,

O examinador deve contar com as habilidades requeridas para fazer as

3.1.1 Motivo de consulta

Pergunta-se ao paciente porque ele resolveu consultar, desde quando sente

A queixa principal ou razão da consulta deve ser bem pesquisada pelo

Tempo, associações, descrição detalhada.

Neste espaço da ficha clínica deve-se anotar rigorosamente as palavras

Os antecedentes nos permitem determinar se o motivo da consulta tem uma

A história do caso é um dos procedimentos mais importantes e mais difíceis de

Na primeira entrevista com o paciente, o optometrista faz as perguntas

Na segunda parte da anamnese as perguntas vão ajudar a determinar se o paciente

Finalmente depois de escutar o paciente poderemos analisar se o motivo de

motivo da consulta tem a ver com alterações de outra origem.

Nos antecedentes deve-se pesquisar o histórico ocular do paciente assim como o

Se usar correção, pesquisa-se tempo de uso, tipo e constância.

Se usar medicação pergunte a dose, frequência, razão pela qual toma

Na história familiar ocular indaga-se se há alguém (parentesco até no máximo de

Objetivo: Determinar os sintomas e sinais clínicos subjetivos.

Neste momento da consulta anotam-se os sinais e sintomas

a) Avaliar através do interrogatório se os sintomas são

4. PRESCRIÇÃO EM USO: Lensometria

Determinar o estado dióptrico atual do paciente, tipo de lentes em uso e o estado

A lensometria será realizada somente quando autorizada pelo instrutor docente e

4.3 ANOTAÇÃO NO HISTÓRICO CLÍNICO

5.1 ACUIDADE VISUAL