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Artigo de vídeo

Posicionamento e montagem de eletrodos em estimulação transcraniana por corrente contínua

Alexandre F. Da Silva1, Magdalena Sarah Volz2,3, Marom Bikson4, Felipe Fregni2

1Esforço para Dor de Cabeça e Dor Orofacial (HOPE), Ciências Biológicas e de Materiais, Faculdade de Odontologia, Universidade de Michigan

2Laboratóriode Neuromodulação, Departamento de Medicina Física e Reabilitação, Spaulding Rehabilitation Hospital e Massachusetts General Hospital, Harvard
Medical School
3Charité, Universidade de Medicina de Berlim

4Departamento de Engenharia Biomédica, The City College of New York

Correspondência para: Alexandre F. DaSilva emadasilva@umich.edu, Felipe Fregni emfregni.felipe@mgh.harvard.edu

URL:https://www.jove.com/video/2744
DOI:doi:10.3791/2744

Palavras-chave: Neurociências, Edição 51, Estimulação transcraniana por corrente contínua, dor, dor crônica, estimulação cerebral não invasiva, neuromodulação

Data de publicação: 23/05/2011

Citação: DaSilva, AF, Volz, MS, Bikson, M., Fregni, F. Posicionamento e montagem de eletrodos em estimulação transcraniana por corrente contínua.J. Vis. Exp.
(51), e2744, doi:10.3791/2744 (2011).

Abstrato

A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) é uma técnica que tem sido intensamente investigada na última década, pois oferece uma alternativa não
invasiva e segura para alterar a excitabilidade cortical2. Os efeitos de uma sessão de ETCC podem durar vários minutos e seus efeitos dependem da polaridade da
estimulação, tal como a estimulação catódica induz uma diminuição na excitabilidade cortical e a estimulação anódica induz um aumento na excitabilidade cortical
que pode durar além da duração da sessão. estimulação6. Estes efeitos foram explorados na neurociência cognitiva e também clinicamente numa variedade de
perturbações neuropsiquiátricas – especialmente quando aplicados ao longo de várias sessões consecutivas.4. Uma área que tem atraído a atenção de
neurocientistas e médicos é o uso da ETCC para modulação de redes neurais relacionadas à dor.3,5. A modulação de duas áreas corticais principais na pesquisa da dor
foi explorada: o córtex motor primário e o córtex pré-frontal dorsolateral7. Devido ao papel crítico da montagem dos eletrodos, neste artigo mostramos diferentes
alternativas para a colocação dos eletrodos para ensaios clínicos de ETCC sobre dor; discutindo vantagens e desvantagens de cada método de estimulação.

Link de vídeo

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Protocolo

1. Materiais

1. Verifique se você possui todos os materiais necessários (Tabela 1, Figura 1).

Os dispositivos TDCS devem ser alimentados por bateria e funcionar como um estimulador de corrente constante com saída máxima na faixa de miliamperes. Em alguns
dispositivos, as baterias podem ser recarregáveis. Estimuladores de tensão constante (controlados por tensão) não são apropriados para ETCC. Usar tomadas elétricas para
alimentar o dispositivo não é conveniente ou apropriado, pois dispositivos com mau funcionamento podem fornecer grandes intensidades de correntes elétricas sem aviso
prévio.
2. Os eletrodos usados para ETCC geralmente consistem em eletrodos de metal ou borracha condutora encerrados em uma bolsa de esponja perfurada que é
saturada com eletrólitos (fluido com sal). Outra possibilidade é a utilização de eletrodo de borracha com gel condutor. Passagem prolongada de corrente
contínua através do eletrodo metálico (onde os elétrons do estimulador são convertidos em íons transportados pelo corpo8) pode produzir produtos
eletroquímicos indesejados, como alterações de pH. A bolsa de esponja pode atuar para separar fisicamente e, assim, proteger a pele das alterações
eletroquímicas.
3. Por esse motivo, eletrodos de metal ou borracha nunca devem ser colocados na pele durante a ETCC. Da mesma forma, durante a estimulação, o usuário deve estar
atento à desidratação e ao movimento da esponja. Uma outra consideração relacionada é a durabilidade e reutilização dos eletrodos tDCS. Nossa experiência é
que, especialmente quando a polaridade dos eletrodos é girada e as condições de estimulação adequadas são mantidas de forma consistente, eletrodos de
borracha e metal podem ser reutilizados. A escolha do eletrólito é discutida mais adiante. Pela experiência operacional, recomenda-se o uso de esponjas
perfuradas planas e não muito grossas, pois elas absorvem melhor a solução de condução eletrolítica e proporcionam contato uniforme com a pele8.
4. Existe a possibilidade de aplicação de anestésicos tópicos. Especialmente para estimulação de curta duração, quando a rampa não é possível, pode prevenir a
percepção somatossensorial e a sensação desconfortável decorrente da estimulação tDC. Outra razão para usar a aplicação tópica de anestésicos locais é criar a
melhor comparabilidade entre condições simuladas e ETCC ativa, uma vez que nenhum sujeito sentiria se a corrente está fluindo ou não e a situação ideal de
cegueira seria garantida. Esta abordagem é particularmente vulnerável quando se planeja usar intensidades maiores, pois o cegamento pode ser menos eficaz
nesta situação7. Embora a sensação/dor e a irritação da pele nem sempre estejam correlacionadas, o uso excessivo de anestésicos tópicos pode mascarar efeitos
adversos graves, como queimação.

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Neste guia ilustramos a configuração mais típica da ETCC para o manejo da dor: uso de eletrodos de borracha condutores, esponjas perfuradas
tipo bolsa, ambas colocadas na cabeça, sem anestésico tópico.

2. Medições
1. Certifique-se de que o sujeito esteja sentado confortavelmente.
2. A área de estimulação será encontrada através da medição do couro cabeludo. Normalmente a convenção do sistema EEG 10/20 é usada7. O local da
estimulação depende da sua abordagem experimental.
3. Encontre a localização do vértice (Figura 2):
Meça a distância do nasion ao inion e marque a meio caminho usando um marcador de pele.
Násio – ponto entre a testa e o nariz, na junção dos ossos nasais (Figura 3). Ínion – ponto
mais proeminente do osso occipital (Figura 3).
Meça a distância entre os pontos pré-auriculares e marque a meio. Marque os dois pontos intermediários para encontrar o vértice.
4. 1. Para localizar o córtex motor primário, ou M1, use 20% da medida auricular e use esta medida de Cz até auricular.
linha (ao lado do vértice) (Figura 4). Este ponto deve corresponder à localização C3/C4 EEG. Este método de localização é suficiente dada a
focalidade dos tradicionais eletrodos grandes tDCS. Para ETCC mais focal, outros métodos de localização cortical podem ser necessários.
2. Para localizar o córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC)9,10: Um método prático é medir cinco centímetros à frente do local M1 ou usar o sistema
EEG 10/20. Isto deve corresponder à localização do EEG F3 ou F4, como visto aqui (Figura 5). Este método de determinação do local de
estimulação é suficiente quando se utilizam eletrodos tradicionais de ETCC. Para ETCC mais focal, outros métodos de localização cortical podem
ser necessários, como a neuronavegação.

3. Preparação da pele

1. Inspecione a pele para detectar qualquer irritação, corte ou lesão pré-existente - evite estimular sobre a pele danificada e sobre lesões no crânio.
2. Para aumentar a condutância, afaste o cabelo do local de estimulação e limpe a superfície da pele para remover quaisquer sinais de loção, sujeira, etc. e deixe-a
secar. Para indivíduos com cabelos grossos, pode ser necessário o uso de gel condutor.
3. Se estiver usando eletrodos reutilizáveis, inspecione as inserções de borracha e as esponjas quanto a desgaste. Inspecione as inserções de borracha e as esponjas quanto a desgaste. Se houver
qualquer evidência de deterioração, jogue fora os componentes sujos e use um eletrodo novo.

4. Posicione os eletrodos

1. Depois de encontrar o local de estimulação e preparação da pele, você deve colocar uma das tiras elásticas ou de borracha ao redor da circunferência da
cabeça. A faixa elástica para a cabeça deve ser colocada sob o ínion para evitar movimentos durante a estimulação. As tiras elásticas devem ser feitas de
material não condutor (ou funcionarão como eletrodos) e material não absorvente (para evitar que as tiras absorvam fluido das esponjas).

2. Cada lado das esponjas deve ser embebido em solução salina. Para um 35cm2esponja, aproximadamente 6 mL de solução de cada lado podem ser suficientes (total de 12 mL
por esponja). Tenha cuidado para não encharcar demais a esponja (nem excessivamente molhada - não deve haver vazamento de água; mas também não seque para ter um
bom contato com o eletrodo). Evite vazamento de fluido através do assunto. Você pode usar uma seringa para adicionar mais solução, se necessário.
Há evidências de que soluções eletrolíticas com concentrações mais baixas de NaCl (15 mM) são percebidas como mais confortáveis durante a ETCC do que
aquelas soluções com concentrações mais altas de NaCl (220 mM)11,12. Uma vez que a força iónica da água desionizada é muito inferior à de todas as soluções de
NaCl, é necessária uma voltagem significativamente maior para transportar a corrente através do eléctrodo e através da pele em comparação com as soluções de
NaCl. Assim, recomenda-se o uso de soluções com concentração moderada de NaCl, na faixa de 15 mM a 140 mM, pois a ETCC nessas concentrações tem maior
probabilidade de ser percebida como confortável, requer tensão moderadamente mais baixa e ainda permite boa condução de corrente.11O uso de géis
(adaptados de aplicações como EEG) também foi considerado – uma limitação principal é o maior incômodo de limpeza da configuração após a estimulação, sem
benefício comprovado em relação ao resultado ao usar eletrodos de esponja perfurados.
3. Conecte os cabos ao dispositivo.
Consulte o manual de operação do estimulador para saber se o estimulador deve ser ligado antes ou depois de conectar os eletrodos posicionados ao
estimulador. Utilizando todos os estimuladores, os eletrodos não devem ser desconectados ou conectados quando o fluxo de corrente tiver sido iniciado.
Certifique-se de que a polaridade da conexão esteja correta, pois os efeitos do tDCS são altamente específicos de polaridade (normalmente, vermelho indica o
eletrodo anódico e preto ou azul indica o eletrodo cátodo; esta é a convenção - mas verifique com seu dispositivo). Observe que no contexto da ETCC (e mais
amplamente da estimulação elétrica em geral), "Ânodo" sempre indicava o terminal positivo relativo onde a corrente positiva fluiintroduçãocorpo, enquanto
"Cátodo" indica o terminal negativo relativo onde a corrente positiva entãosaídaso corpo.
4. Insira o pino do cabo conector firmemente na abertura do receptáculo na inserção de borracha condutora.
5. Deslize a inserção de borracha condutora na esponja. A parte isolada do cabo ficará saliente na abertura do bolso de esponja. Certifique-se de que toda a inserção
de borracha condutora esteja coberta pela esponja e que nenhuma parte do pino do cabo conector esteja visível.
6. Coloque um eletrodo de esponja abaixo da tira elástica da cabeça. Certifique-se de que o fluido excessivo não seja ejetado da esponja para o couro cabeludo durante esse processo,
pois isso espalhará o fluxo de corrente pelo couro cabeludo e esgotará o fluido da esponja.
7. Conecte a segunda faixa elástica de cabeça à primeira faixa elástica de acordo com a montagem do eletrodo que deseja usar (mesa 2). Outras tiras elásticas
para a cabeça podem ser usadas.
8. Coloque o segundo eletrodo de esponja na cabeça, sob a segunda tira elástica da cabeça. Certifique-se de colocá-lo na área marcada que deseja
estimular.
9. O caminho de um terminal do dispositivo, através de um eletrodo, através do corpo, através do segundo eletrodo e de volta ao segundo terminal do dispositivo
forma um circuito – cuja resistência total (soma dos eletrodos e resistência do corpo) pode ser medida . Se a resistência geral for anormalmente alta, isso pode
indicar configuração inadequada do eletrodo. Se o seu dispositivo medir resistência - isto seria recomendado - o campo de indicação deverá exibir o contato do
eletrodo apropriado. Idealmente, deve-se procurar ter impedância abaixo de 5k Ohms. Alguns dispositivos indicam a tensão no caminho em vez da resistência -
neste caso, a resistência pode ser calculada simplesmente usando a lei de ohms (Resistência = indica tensão/corrente aplicada). Muitos dispositivos continuam a
fornecer uma indicação de resistência durante o curso da estimulação, o que

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fornece uma maneira útil de detectar uma situação potencialmente perigosa (como um eletrodo secando). Em alguns casos, o dispositivo encerrará automaticamente a
estimulação ou reduzirá a intensidade da estimulação se a resistência aumentar além de um determinado limite.

5. Inicie o tDCS

1. Antes de iniciar o procedimento, examine os indivíduos em busca de quaisquer contraindicações (ver discussão).
2. O sujeito deve estar relaxado, confortável e acordado durante o procedimento. A interferência descontrolada com a atividade cortical atual durante a
ETCC deve ser evitada. Para estimulação da área do córtex motor, foi demonstrado que o esforço cognitivo intensivo não relacionado à área alvo,
bem como a ativação maciça do córtex motor por contração muscular prolongada abole os efeitos da ETCC.13.
3. Ajuste as configurações do estimulador tDCS com o qual deseja estimular, incluindo a intensidade, o tempo e, se aplicável ao seu dispositivo, a
configuração da condição simulada (Figura 10). Observe que alguns estimuladores devem ser ligados antes do contato entre os eletrodos e a pele
para evitar choques elétricos.
4. Agora inicie o tDCS. Para reduzir quaisquer efeitos adversos, inicie o fluxo de corrente aumentando a corrente. Muitos dispositivos comerciais incluem recursos para ativar e
desativar automaticamente a corrente. Um ponto que deve ser observado é que os indivíduos geralmente continuam sentindo alguma sensação local mesmo após a
interrupção da corrente.
5. Alguns indivíduos podem sentir desconforto durante o período inicial de ETCC. Nesses casos, a corrente pode ser moderadamente diminuída durante um período
temporário, por exemplo em 50%, à medida que o sujeito se ajusta, e depois aumentada gradualmente de volta até o nível desejado. Este recurso pode depender do
dispositivo que está sendo usado.
6. No início da estimulação, a maioria dos indivíduos sentirá uma leve sensação de coceira, que depois desaparecerá na maioria dos casos. Da mesma forma, mudanças
rápidas no circuito estimulante podem induzir imediatamente o disparo dos nervos periféricos. O sujeito pode notá-lo como breves fosfenos retinais com eletrodos
próximos aos olhos. Esses efeitos podem ser amplamente evitados aumentando e diminuindo a corrente no início e no final do tratamento.
Isto também pode prevenir tonturas ou vertigens ocasionalmente relatadas quando a corrente aumenta ou diminui repentinamente.7
7. Após a estimulação, o fluxo de corrente também deve ser reduzido.Nota sobre tDCS de alta definição (HD-tDCS):TDCS com eletrodos menores que aproximadamente
2 cm2é chamado HD-tDCS e geralmente usa um conjunto de eletrodos (mais de dois) para guiar a corrente através do cérebro para aplicações específicas14. Este
artigo de métodos focou apenas na ETCC convencional (usando eletrodos de esponja maiores), e é importante enfatizar que a ETCC-HD requer eletrodos
específicos15, preparação da pele e equipamento estimulador. Isso énãorecomendado aplicar tDCS usando 1-2 mA de eletrodos de esponja14,15.

6. Após o procedimento

1. Para avaliar regularmente a estimulação transcraniana DC e registar a segurança desta técnica durante um longo período de tempo, recomenda-se a utilização de
um questionário de efeitos adversos.
2. Esse questionário deve incluir quaisquer possíveis efeitos adversos associados à ETCC. Os efeitos adversos mais comuns são sensações de formigamento, coceira
e queimação, dor de cabeça e desconforto. Você pode encontrar um exemplo desse questionário no artigo de Brunonie outros. (2011)16. Também é
recomendado coletar dados quantitativos sobre os efeitos adversos, como uma escala de 1 a 5 ou 1 a 10.
3. Deve-se também utilizar este questionário de efeitos adversos após a condição de estimulação simulada para revelar uma melhor comparabilidade entre as duas
situações de estimulação. Há evidências de que a estimulação simulada causa uma quantidade comparável de sensações de coceira e formigamento à
estimulação ativa.

7. Resultados representativos:

Com a configuração adequada, o dispositivo ETCC deve exibir que a corrente está fluindo durante a situação ETCC ativa ou o dispositivo deve exibir o modo simulado
ao executar um procedimento de estimulação simulada (Figura 10).

É digno de nota que mesmo com o dispositivo indicando que a corrente está fluindo através do sistema, a corrente pode, na verdade, ser desviada através da pele. Para
evitar este efeito, recomenda-se manter distância suficiente entre os eletrodos. De acordo com estudos de modelagem recomendamos que seja de no mínimo 8cm ao
utilizar eletrodos 5x7cm17.

Além disso, recomenda-se consultar modelos de cabeçotes de computador14e estudos neurofisiológicos. Estas etapas adicionais garantiriam que uma montagem
específica estivesse associada a alterações significativas na excitabilidade cortical na área que está sendo investigada.

Representativo da estimulação anódica é um aumento da excitabilidade cerebral, enquanto a estimulação catódica leva a uma redução da excitabilidade
cortical. Evidências robustas disso foram reveladas em ensaios direcionados ao córtex motor primário (Figura 6).

A variação do tamanho do eletrodo leva a uma variação dos efeitos focais. Com a diminuição do diâmetro do eletrodo, pode-se conseguir uma estimulação
mais focal. Isto pode ser comprovado usando TMS sobre o córtex motor. Por outro lado, aumentando o tamanho do eletrodo é possível ter um eletrodo
funcionalmente ineficaz (Figura 8).

Com sessões com duração de 20 minutos ou mais e com múltiplas sessões em dias consecutivos, os efeitos posteriores da ETCC durarão mais. Exemplo
disso é o tratamento de síndromes dolorosas.

Um ponto importante é a localização do eletrodo de referência. Se for escolhida uma posição extracefálica, o investigador deve estar ciente da distribuição da
corrente, pois o eletrodo de referência pode deslocar o pico da corrente induzida e modificar os efeitos da ETCC.

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Figura 1.Materiais

Figura 2:Posição do vértice. Áreas corticais marcadas de acordo com o sistema 10/20.

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Figura 3:Posição Nasion e Inion

Figura 4:Posição do córtex motor. Áreas corticais marcadas de acordo com o sistema 10/20.

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Figura 5:Posição DLPFC. DLPFC= córtex pré-frontal dorsolateral. Áreas corticais marcadas de acordo com o sistema 10/20.

Figura 6:Mudança na excitabilidade cortical devido à polaridade da corrente e montagem tDCS. Tabela: Efeitos induzidos da estimulação tDC no tamanho do potencial evocado
motor (PEM), avaliado por estimulação magnética transcraniana (EMT). As amplitudes de MEP após estimulação são fornecidas em porcentagem de MEP sem estimulação. Observe
que apenas a configuração de montagem do córtex motor (M1) - supra-orbital contralateral (Fp2) leva a um aumento significativo do tamanho do MEP após a estimulação anódica e
uma diminuição da amplitude do MEP após a estimulação catódica. Não há efeitos significativos na amplitude do MEP em outras montagens de ETCC. Figura: Colocações de
eletrodos6(modificado de Nitsche 2000).

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Figura 7:Tamanhos de eletrodo

Figura 8:Diminuir o tamanho do eletrodo leva a um efeito mais focal da ETCC. Tamanhos de amplitude do potencial evocado muscular (MEP) do
abdutor do dedo mínimo (ADM) e do primeiro músculo interósseo dorsal (FDI) durante ETCC anódica ou catódica. Usando a condição de 35 cm2
eletrodo, ETCC anódica e catódica influenciam o tamanho da amplitude MEP do ADM e do FDI em uma extensão semelhante. Nesta montagem, ambas as áreas de
representação muscular da mão estão localizadas abaixo do eletrodo estimulador. No caso de um eletrodo menor, que é colocado apenas sobre a área
representacional do ADM, os efeitos das alterações de amplitude do MEP da representação cortical do FDI não são reproduzíveis (ver coluna amarela)18(modificado
de Nitsche 2007).

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Figura 9:Densidade de corrente dependente do tecido. Densidades de corrente calculadas em diferentes tecidos. A magnitude da densidade da corrente depende da
condutividade do tecido. Observe que aproximadamente 10% da densidade de corrente atinge a Matéria Cinzenta19(modificado de Wagner 2007a).

Figura 10:Diferentes condições de estimulação: ativa vs. simulada. Alguns dispositivos tDCS fornecem configurações para condições ativas e simuladas. A estimulação
normalmente aplicável é indicada com um sinal luminoso.

Material

Dispositivo TDCS

Bateria 9V (2x)
Duas faixas de borracha para a cabeça

Dois eletrodos de borracha condutores

Dois eletrodos de esponja

Cabos
Solução de NaCl

Fita métrica

Tabela 1.Materiais

Posicionamento do eletrodo anódico Posicionamento do eletrodo catódico Observações Ressalvas

Córtex motor primário (M1) Supra-Orbital Esta é a montagem mais usada. Apenas um córtex motor é estimulado
Está provado que a excitabilidade – pode ser um problema para síndromes
cortical pode ser alterada dolorosas bilaterais. Também o

até 40%6(Figura 6). A estimulação anódica o efeito de confusão do

resulta em despolarização neuronal e eletrodo supraorbital precisa
aumenta a excitabilidade neuronal ser considerado.
enquanto a estimulação catódica
estimulação tem resultados opostos6.

Córtex motor primário (M1)
Córtex motor primário - Abordagem interessante quando há um
desequilíbrio bi-hemisférico entre os córtices
motores (como no acidente vascular cerebral)
- Pode ser usado com dois eletrodos de
estimulação anódica (ver sexta linha),
onde o eletrodo catódico é colocado na
área supraorbital, por exemplo.
Os eletrodos podem estar muito próximos
uns dos outros – problema de desvio.
Uma diminuição da área dos
eletrodos aumentará o grau
de desvio ao longo da pele19
Portanto, o shunt pode estar relacionado
não apenas ao posicionamento do eletrodo,
mas também ao tamanho do eletrodo.

A resistência relativa dos tecidos

depende da posição e do
tamanho do eletrodo - a
resistência geral pela qual a
corrente flui depende
as propriedades do eletrodo19.

Córtex pré-frontal dorsolateral Supra-Orbital Mais usado para estimulação DLPFC Apenas situação de estimulação DLPFC
(DLPFC) – resultados positivos para o tratamento unilateral é possível com esta
de depressão20e também dor montagem.

crônica3.

Córtex pré-frontal dorsolateral
Córtex pré-frontal dorsolateral
- Abordagem interessante quando há
um desequilíbrio bi-hemisférico.
- Pode ser usado para uma situação de
duas estimulações anódicas (ver sexta
linha), onde o eletrodo catódico é
Os eletrodos podem estar muito próximos
um ao outro - questão de desvio
19. (Ver segunda linha, quarta
coluna).

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colocado na área supraorbital, por

exemplo.

Occipital Vértice Controle ativo interessante para testes de Quando utilizados como controle ativo,
dor crônica ou para modulação do córtex os eletrodos de referência são colocados
visual. em locais diferentes - problema de
comparabilidade entre abordagens intra
e interexperimentais.

Dois eletrodos anódicos, por exemplo, ambos os Supra-Orbital Mudança simultânea na A inibição transcalosa pode adicionar um
córtices motores excitabilidade cortical fator de confusão21

Um eletrodo sobre um alvo cortical, por Extracraniano Evite o efeito confuso de dois Dependendo do alvo pretendido,
exemplo, córtex motor primário (M1) eletrodos com polaridades opostas a distribuição atual pode não ser a
no cérebro7. ideal e, portanto, induzir
estimulação ineficaz22

Mesa 2.Posicionamento do eletrodo7

Nota: É possível que as diferenças entre as várias posições dos eletrodos possam ser a ativação de diferentes populações neuronais devido a
diferentes orientações do campo elétrico.

Discussão

Etapas críticas:

Aspectos a serem verificados antes de iniciar o procedimento:

• Em primeiro lugar, os pacientes devem ser examinados para verificar se existem contraindicações para ETCC – essas contraindicações podem ser específicas da aplicação. Isso
inclui questões como presença de dor de cabeça intensa ou frequente, doença crônica da pele ou reações adversas a um tratamento anterior com ETCC. Se ele ou ela tiver
algum metal na cabeça ou tiver uma lesão cerebral grave, as alterações anatômicas podem modificar o fluxo de corrente23,24. História de convulsões, gravidez e história de
acidente vascular cerebral geralmente não são contra-indicações estritas - e, na verdade, podem ser critérios de inclusão em alguns ensaios clínicos.

• Verifique se há lesões no couro cabeludo – além disso, os indivíduos devem ser especificamente entrevistados e inspecionados quanto à existência de doenças de
pele. Se houver alguma lesão, o procedimento ETCC deve ser evitado ou, se apropriado, garantir que a estimulação não será realizada diretamente sobre ou
através da lesão. A estimulação de um local diferente pode ser considerada. É relatado que a ETCC repetida diariamente causa irritação cutânea clinicamente
significativa sob os eletrodos em alguns pacientes7. Há evidências de lesões induzidas por ETCC de acordo com a integridade da pele. Por exemplo, foi
demonstrada vermelhidão extensa e alterações intracutâneas com crostas marrons com formas arredondadas irregulares devido à estimulação tDC a uma
intensidade de 2 mA por um período de 2 semanas, incluindo cinco sessões por semana25. Se a ETCC for fortemente indicada ou tiver que ser realizada, é possível
considerar estimular com uma intensidade menor, como 0,5-1,0 mA, mas não é garantido que isso evite irritações ou lesões na pele. Assim, a condição da pele
sob os eletrodos deve ser inspecionada antes e depois da ETCC7.
• Verifique os conectores dos cabos quanto a eletrólise. Use outro par se for evidente. Recomenda-se verificar os cabos após aproximadamente dois meses de
uso.

Durante a DCS ativa ou simulada, pergunte sempre se o sujeito ainda se sente confortável e é capaz de continuar o procedimento.

Possíveis modificações:

• Existem muitas variedades de posicionamento de eletrodo7(mesa 2).

• Existem muitas variedades de tamanhos de eletrodos26(Figura 7). Para uma determinada corrente aplicada, o tamanho do eletrodo influencia a densidade da corrente
18e influencia a focalidade da modulação cerebral (Figura 8). Estudos clínicos sugerem que quanto menor o tamanho do eletrodo, maior a densidade de corrente26,

no entanto, estudos de modelagem sugerem que a relação entre o tamanho do eletrodo e a área de modulação cerebral pode ser mais complexa27. Além disso, os
efeitos de eletrodos pequenos podem diferir qualitativamente devido ao desvio diferencial de corrente no couro cabeludo e ao maior efeito de borda em relação à
área total do eletrodo.7. Houve níveis drasticamente superiores de shunt para tamanhos de eletrodos pequenos relatados do que para esquemas de eletrodos
maiores19.
• ETCC de alta definição (HD-tDCS) é uma tecnologia que melhora a focalização espacial, mas requer hardware especial e controles de procedimento15.
• A montagem do eletrodo (posição e tamanho do eletrodo) juntamente com a corrente aplicada determinam a intensidade do campo elétrico gerado no cérebro que,
por sua vez, determina a eficácia da ETCC. O uso apenas da densidade de corrente do eletrodo, definida pela razão entre a intensidade da corrente e o tamanho do
eletrodo, foi proposto para normalizar os resultados clínicos – mas estudos de modelagem sugerem que isso só pode ser aplicado em uma faixa limitada e que o
design geral da montagem do eletrodo determina o resultado. Geralmente, aumentar a intensidade da corrente (ou densidade da corrente) para qualquer
montagem resulta em efeitos mais fortes. É importante notar que a densidade de corrente na superfície da pele é muito maior do que no cérebro.19(Figura 9).

• A posição do eletrodo de "retorno" ("referência") pode influenciar o padrão geral de fluxo de corrente através do cérebro e, portanto, até mesmo influenciar a
modulação cerebral sob os eletrodos ativos22. Assim a poção deamboseletrodos devem ser considerados.
• A duração da estimulação depende do objectivo da abordagem experimental. Um aumento na duração da estimulação está associado à ocorrência e maior duração
dos efeitos posteriores3,4. No entanto, pelo menos um estudo relatou uma inversão das direções dos efeitos quando a duração da estimulação foi aumentada,
sugerindo que mais intensidade não se traduz necessariamente num resultado clínico mais robusto. Embora a ETCC dentro dos parâmetros publicados seja
considerada segura e bem tolerada, o potencial para efeitos colaterais indesejados aumenta com o aumento da intensidade (tempo, duração ou taxa/número de
repetição).
• Orientação do campo elétrico: definida pelas posições e polaridade dos eletrodos. A estimulação catódica normalmente diminui a excitabilidade cortical, enquanto a
estimulação anódica normalmente aumenta a excitabilidade cortical2,3.

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• Placebo: Para sham-tDCS é utilizado o mesmo protocolo acima. No entanto, a corrente será aplicada por 30 segundos. Esta é uma das vantagens da ETCC
em comparação com outros métodos de estimulação cerebral não invasivos. Como as sensações resultantes da ETCC ativa tendem a ocorrer apenas nos
estágios iniciais da aplicação, esse método simulado torna difícil para o paciente distinguir o placebo da aplicação de ETCC ativa. Esta estimulação inicial
e breve é um método confiável de placebo28.
• Observe que a técnica também pode ser aplicada ao usar outras terapias elétricas transcranianas, como tACS29ou tRNS30.

Justificativa para usar ETCC na dor crônica:

O facto de múltiplas modalidades terapêuticas farmacológicas proporcionarem apenas um alívio modesto para pacientes com dor crónica levanta a possibilidade de que a causa
da persistência desta doença debilitante possa estar nas alterações plásticas nas redes neurais relacionadas com a dor. Curiosamente, a modulação da atividade cortical pode ser
alcançada de forma não invasiva pela ETCC, conforme descrito anteriormente, que foi relatado como produzindo efeitos terapêuticos duradouros na dor crônica devido a
alterações na plasticidade cortical.

Efeito clínico da ETCC na dor crônica:

Foi demonstrado que a ETCC aplicada ao córtex motor altera a excitabilidade cortical local.Figura 6)6. Mais precisamente, a estimulação anódica resulta num aumento
da excitabilidade neuronal, enquanto a estimulação catódica tem resultados opostos.6. De fato, a aplicação anódica de ETCC sobre M1 leva a uma melhoria maior nas
classificações de dor da escala visual analógica (VAS) do que a ETCC simulada. Este efeito terapêutico na dor após estimulação M1, embora transitório, foi reproduzido
em vários grupos de pacientes com síndromes de dor neuropática, como neuralgia do trigêmeo, síndrome de dor pós-AVC31, dor nas costas e fibromialgia32.
Curiosamente, ensaios clínicos em dor neuropática, devido a lesão medular, estimulação do córtex motor por ETCC mostraram melhora da dor e efeito analgésico
cumulativo que durou duas semanas após a estimulação. Há também evidências de seu efeito analgésico em pacientes com fibromialgia33isso ainda é significativo após
três semanas de acompanhamento para ETCC anódica do M1 em comparação com estimulação simulada e também estimulação do DLPFC33. Embora os efeitos da
ETCC anódica sobre a DLFPC para a melhora da dor não tenham sido explorados extensivamente, foi demonstrado que ela pode ser usada para modular os limiares de
dor em indivíduos saudáveis34. No entanto, a estimulação desta área cerebral é uma técnica confiável para melhorar a memória de trabalho.10, aumentando o
desempenho em tarefas de memória na doença de Alzheimer9e reduzindo significativamente o desejo de fumar provocado por estímulos35por exemplo; portanto,
também é concebível que esta possa ser uma estratégia útil para modular redes cognitivas afetivo-emocionais associadas ao processamento da dor em pacientes com
dor crônica.

Divulgações

A City University of New York detém patentes sobre estimulação cerebral, da qual Marom Bikson é o inventor. Marom Bikson é cofundador da Soterix
Medical Inc.

Reconhecimentos

DaSilva AF recebeu apoio financeiro da concessão de financiamento de alta tecnologia CTSA, Universidade de Michigan, para concluir esta revisão. Volz MS é
financiado por uma bolsa da Stiftung Charité.

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