Aula Voz e PB Laringe 2023

Universidade do Minho
Escola de Medicina
PRODUÇÃO VOCAL E PATOLOGIA

BENIGNA DA LARINGE
Filipa de Carvalho Moreira

Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cabeça e Pescoço
01. ÍNDICE
PRODUÇÃO VOCAL E PATOLOGIA BENIGNA DA LARINGE
ÍNDICE
 Anatomia e Fisiologia da Laringe
 Produção Vocal
 Exame Objectivo e Meios Complementares de

Diagnóstico e Tratamento (MCDTs)
 Patologia da Voz
3
02. ANATOMIA e FISIOLOGIA
ANATOMIA
 Definições
 Laringe
 Limite Superior
 bordo livre epiglote, prega ariepiglótica e incisura interaritenoideia
“Aditus laríngeo”
 Limite Inferior
 bordo inferior cricóide
 Clinicamente:
 Supraglote
 Glote
 Subglote
5
ANATOMIA
 Cartilagens
 Ligamentos e
Membranas
 Músculos
 Inervação
 Vascularização
6
ANATOMIA
 Cartilagens
 Epiglote
 Tiróide
 Cricóide
 Aritenóides
 Acessórias
 Corniculadas
 Cuneiformes
7
ANATOMIA
 Ligamentos e Membranas
 Externos
 Membrana tirohioideia
 Ligamento hioepiglótico
 Ligamento cricotraqueal
8
ANATOMIA
 Ligamentos e Membranas
 Internos
 Ligamento tiroepiglótico
 Membrana quadrangular
 Ligamento vestibular
 Cone elástico
 Membrana triangular ou
cricovocal
 Ligamento vocal
 Ligamento cricotiroideu
9
ANATOMIA
 Músculos Extrínsecos
 Músculos infra-hioideus
 Músculo Omohioideu
 Músculo Esternohioideu
 Músculo Esternotiroideu
 Musculo Tirohioideu
10
ANATOMIA
 Músculos Extrínsecos
 Musculos supra-hioideus
 Músculo Estilohioideu
 Músculo Digástrico
 Músculo Milohioideu
 Músculo Geniohioideu
11
ANATOMIA
 Músculos Intrínsecos
 Adução
 M. Cricoaritenoideu
lateral
 M. Tiroaritenoideu
 M. Interaritenoideu
 Abdução
 M. Cricoaritenoideu
posterior
 Tensão
 M. Cricotiroideu
12
ANATOMIA
 Inervação laríngea
 N. laríngeo superior
 Ramo interno
 Sensitivo e
secretomotor
 Ramo externo
 Motor
 N. laríngeo inferior/
recorrente
 Motor e sensitivo
13
ANATOMIA
 Vascularização
 Arterial
 a. laríngea sup (ACE)
 a. laríngea inf (subclávia)
 Venosa
 v. tiroideia sup
 v. tiroideia inf
 Linfática
 glote  ausência de linfáticos
 supraglote  cadeia cervical profunda superior
 subglote  cadeia cervical profunda inferior, ggs pré-laríngeos,
paratraqueais
14
ANATOMIA
 Cordas Vocais
 Epitélio escamoso estratificado
 Lâmina própria
 Superficial = Espaço Reinke
 Intermédia
Ligamento vocal
 Profunda
 Músculo vocalis
 Porção medial m. tiroaritenoideu
15
FISIOLOGIA
1. Fonação (vibrador)
2. Respiração
3. Fixação Torácica (valva)

 levantar pesos FUNÇÕES DA
 tosse LARINGE
 defecação
4. Protecção da via aérea inferior

(esfíncter)
 deglutição
 reflexo tosse
 reflexo paragem respiratória
16
03. PRODUÇÃO VOCAL
FONAÇÃO
 Voz
 uma das funções mais complexa e

especializada da laringe;
 exclusiva dos humanos;
 não é uma função vital;
 importante para a comunicação

verbal.
18
MODELO FONATÓRIO
19
FORMAÇÃO E EMISSÃO DO SOM
 Gerador de energia
 Pulmão
 Vibrador
 cordas vocais
 Caixa de ressonância
 cavidade oral
 faringe
 nariz e seios perinasais
 Articuladores
 mandíbula
 língua, dentes e lábios
 palato
20
 Fase inspiratória pré-fonatória

 Inspiração – abdução rápida CVs - ↓ pressão subglótica
 Ciclo vibratório glótico

 Adução
 contracção m. cricoaritenoideu lateral
 estreitamento via aérea glótica
 Separação aerodinâmica
 expiração – ↑ pressão subglótica até quebra da resistência
glótica
 Recolhimento
 ↓ súbita pressão subglótica
 efeito Bernoulli – queda pressão depende velocidade da
partícula
 forças elásticas de recolhimento próprias dos tecidos
21
 Movimentação vibratória das CV

 Horizontal
 Vertical
 Ondulatória
22
 Horizontal
 Vertical
 Ondulatória
23

 Horizontal
 Vertical
 Ondulatória
https://youtu
.be/P1fDQO
TDvJo
24
FORMAÇÃO DOS FONEMAS NA ARTICULAÇÃO DA PALAVRA
25
REQUISITOS PARA A FONAÇÃO
• Adequado suporte ventilatório
• Adução das CVs
• Propriedades vibratórias adequadas
• Forma favorável das CVs
• Adequado controlo do comprimento e tensão das CVs
26
CARACTERÍSTICAS ACÚSTICAS DA VOZ
• Frequência (tom)
– Número de ciclos vibratórios/segundo (Hertz)
– Som grave e agudo
• Amplitude (intensidade)
– Dimensão da oscilação das cordas vocais
– dB (som fraco e forte)
• Timbre (qualidade)
– Som periódico (harmónios = múltiplos da Frequência Fundamental)
– Som aperiódico (ruído)
 Variação da voz humana em frequência : 43 a 2610 Hertz

 Registos vocais
 Falsetto: frequências mais altas
 Modal: frequências mais comuns da fala e canto
 Basal: frequências mais baixas
27
ANAMNESE,
EXAME OBJECTIVO
04. E MCDTs
ANAMNESE
 Natureza e cronologia do  Tipo de uso da voz e

problema vocal requisitos
 Factores de alívio e  Impacto na qualidade de
exacerbação vida e bem-estar social e
psicológico
 Estilo de vida, dieta e
hidratação  Expectativas relativamente
ao resultado da consulta e
 Condições médicas que
tratamento
possam contribuir ou os
efeitos do seu tratamento
29
ANAMNESE
 Sinais e sintomas mais

frequentes
 Alteração da qualidade vocal  Dificuldade ou restrição do

(rouquidão, voz áspera ou uso da voz em diferentes
soprada) alturas do dia ou relacionado
 Tom de voz aumentado ou com determinadas tarefas
diminuído para a idade diárias, sociais ou
profissionais
 Incapacidade em controlar a voz
(quebras de tom, cortes da voz)  Capacidade de comunicação
reduzida
 Incapacidade de elevar a voz ou
fazer-se ouvir em locais  Dificuldade em cantar
ruidosos (sonoridade diminuída)  Dor, desconforto, secura ou
 Esforço aumentado, energia expectoração, tosse crónica
diminuída ou fadiga com o uso  Efeitos psicológicos e
da voz emocionais
30
EXAME OBJECTIVO
 Cavidade oral  ENS - Pares cranianos

inferiores
 Faringe (naso, oro e hipo)
 Postura
 Fossas Nasais
 Padrão respiratório
 Pescoço
 Adenopatias cervicais
 Massas ou sinais de
tensão muscular
aumentada cervicais
 Esqueleto laríngeo
externo e sua posição
31
MÉTODOS DE EXPLORAÇÃO DA LARINGE
 Laringoscopia indirecta por espelho
 Nasofaringolaringoscopia Flexível
 Endoscopia Laríngea Rígida
 Microlaringoscopia em suspensão
32
VANTAGENS DESVANTAGENS
EXAME OBJECTIVO E MCDTs
Vista de conjunto rápida Mal tolerado
Espelho “Prognóstico” para a exploração Vogais em fase fonatória
com óptica rígida
Modifica a biomecânica laríngea
Excelente qualidade óptica Mal tolerada
Amplificação, a melhor para Modifica a biomecânica laríngea
Óptica Rígida avaliação estroboscópica
Vogais em fase fonatória
Não avalia todo o tracto vocal
Não avalia a laringe durante o
discurso ou canto
Fibroendoscópio Avalia todo o tracto vocal Qualidade óptica e ampliação
inferiores aos que oferece a
Bem tolerado óptica rígida
Avalia a laringe durante o
discurso e canto
Melhor forma de avaliar a
biomecânica laríngea,
especialmente nas anomalidas de
tensão muscular
Adequada para a avaliação
estroboscópica 33
MÉTODOS DE EXPLORAÇÃO DA LARINGE
 Estroboscopia
 Electroglotografia
 Electromiografia
 Análise acústica da voz
34
05. PATOLOGIA DA VOZ
PATOLOGIA/PERTURBAÇÕES DA VOZ
1. Perturbações da caixa de ressonância
2. Perturbações dos articuladores
3. Perturbações do vibrador
36
PERTURBAÇÕES DA CAIXA DE RESSONÂNCIA
 Rinolália
 Aberta (hipernasalidade)
 Fechada (hiponasalidade)
 Voz faríngea (“ hot potatoe”)

 P.ex. abcesso periamigdalino,
fleimão parafaríngeo ou tumor da
orofaringe
37
PERTURBAÇÕES DOS ARTICULADORES
 Do ritmo – Gaguez
 Posicionais (da língua) e eventualmente associadas a

alterações anatómicas tipo micro ou macroglossia, retro
ou prognatismo, freio curto da língua e adentia:
- Dislalia
- Sigmatismo
38
DISFONIAS
Alteração na produção da voz
Resultado do ruído endolaríngeo produzido pela

turbulência do fluxo aéreo e irregularidades existentes
na vibração alterada das cordas vocais
39
DISFONIAS – CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
 Congénitas
 Neoplásicas
 Benignas
 Traumáticas  Malignas
 Agudas
 Crónicas
 Endócrinas
 Fono-traumáticas
 Neurológicas
 Inflamatórias
 Agudas  Funcionais
 Crónicas
40
DISFONIAS ORGÂNICAS CONGÉNITAS
 Anel glótico (Web)

 Tratamento
 Laser CO2
 traqueotomia
 Laringocelo
 Dilatação/herniação sáculo do ventrículo

 Interno ou externo
 Preenchido por ar ou muco
 Tratamento: cirurgia
41
 Quisto laríngeo
 Quisto epidermóide
 Preenchido por vestígios de queratina e
colesterol
 Unilateral
 Tratamento: cirurgia + terapia da fala
 Pontes mucosas
 Sulcus vocalis
42
 Sulcus vocalis
 Invaginação localizada da
mucosa
 Frequentemente em
associação com quistos
 Tratamento
 Cirurgia
43
 Estenose sub-glótica
 Anomalia “canalização” cartilagem
cricóide
 Estridor inspiratório e expiratório
 Tratamento
 Traqueostomia
 Dilatação traqueal
 Resseção crico-traqueal
44
 Hemangioma
 Hamartoma capilar que cresce
até cerca de 1 ano de idade
 Estridor com agravamento
gradual; disfonia
 Regressão espontânea
 Tratamento
 Conservador
 Médico: corticoides,
propanolol
 Cirurgia com Laser Nd:YAG
ou CO2
45
 Laringomalácia
 Alteração congénita mais frequente

 Estridor inspiratório, cianose,
agravamento com mamar
 Flacidez esqueleto supraglótico
 Epiglote em Ω
 Tratamento
 Conservador
 Cirurgia
46
 Fissura laringotraqueal
 Falha no encerramento da lâmina

posterior da cricóide e/ou
desenvolvimento incompleto do
septo traqueoesofágico
 Episódios de cianose durante
alimentação, infecções
pulmonares recorrentes
 Estridor, choro anormal
 Falência cardio-respiratória
 Tratamento
 Reparação cirúrgica
47
DISFONIAS TRAUMÁTICAS
 Hemorragia da corda vocal

 Resultado de esforço vocal exagerado
 Edema, hiperémia e hemorragia subepitelial
 Tratamento
 repouso vocal, tto médico
48
 Traumatismo laríngeo agudo

 Traumatismo externo cervical
anterior
 Acidente viação, desportivo ou
agressão
 Edema, hematoma, enfisema
 Tratamento conservador
 Importante assegurar via
aérea
49
 Granulomas de entubação
 Entubação prolongada / incorrecta
 Bilateral
 Tratamento
 cirurgia + terapia fala
50
DISFONIAS FONO-TRAUMÁTICAS
 Nódulos das cordas vocais

“kissing nodules”
 Uso profissional, má colocação

ou abuso da voz
 Tratamento
 Terapia da fala
 Cirurgia
51
 Pólipo da corda vocal

 Homens, 30-50 anos
 + frequente
 Fonotrauma, tabagismo, RFL
 Pediculado ou séssil
 Edematoso, hemorrágico ou
fibroso
 Disfonia variável  afonia
 Tosse irritativa
 Alternância de voz
 Tratamento
 Cirurgia + Terapia da Fala
52
 Edema de Reinke
 Edema bilateral, base larga
 Mulheres, > 40 anos, fumadoras
 RFL
 Tratamento
 Tratar fatores etiológicos ou
de agravamento
 Cirurgia
53
 Granuloma de contacto
 Esforço vocal
 Refluxo faringolaríngeo
 Tratamento
 corrigir fatores etiológicos
 terapia da fala
54
 Quistos de retenção
 Derivados de glândulas
mucosas
 CVs, bandas ventriculares,
ventrículo, epiglote, pregas
ariepiglóticas e valécula
 Tratamento:
 Cirurgia + terapia da fala
55
DISFONIAS INFLAMATÓRIAS AGUDAS
 Laringite aguda
 Disfonia, tosse, dor laríngea

 Infecção viral ascendente ou descendente
(raramente isolada)
 Cordas vocais hiperémicas e edemaciadas
 Tratamento
 Sintomático
 Corticóides, repouso vocal,
antibioterapia se sobreinfecção
bacteriana
56
 Epiglotite
 Haemophilus influenzae tipo B
 2 a 6 anos de idade – VACINA
 Sialorreia, disfagia, stress
respiratório
 Tratamento
 Fluidificação,
corticoterapia,
antibioterapia
 Entubação/traqueotomia
57
 Pseudocroup / laringite subglótica

 1 a 3 anos (rara > 7 anos)
 Etiologia vírica (Parainfluenza tipo 1)
 Tosse seca forte, estridor
 Tratamento
 Nebulizações, fluidificação, mucolíticos
 Raramente entubação
 Angioedema laríngeo agudo

 Ingestão ou inalação alergéneo; picada insecto
58
DISFONIAS INFLAMATÓRIAS CRÓNICAS
 Laringite crónica inespecífica

 Inalação irritantes químicos
 Tabaco
 Álcool
 Rinorreia posterior
 Refluxo faringolaríngeo  Globus / pigarro
 Importante exclusão de malignidade
 Tratamento:
 corrigir fatores etiológicos
 vigilância
59
DISFONIAS INFLAMATÓRIAS CRÓNICAS
 Refluxo faringolaríngeo
 Laringite posterior
 Granuloma aritenoideu
 Paquidermia da comissura posterior
 Tratamento
 Medidas higieno-dietéticas
 IBP
60
DISFONIAS INFLAMATÓRIAS CRÓNICAS ESPECÍFICAS
 Tuberculose
 Monocordite
 Pseudotumoral
 Sarcoidose
 Sífilis
 Artrite Reumatóide (cricoaritenoideia)
 Escleroma
 Amiloidose
 Pericondrite
61
DISFONIAS NEOPLÁSICAS BENIGNAS
 Papilomatose laríngea
 HPV (human papiloma virus)

 Infecção canal parto
 Curso doença imprevisível
 Multifocal  insuf resp  fatal
 Alta taxa recidiva
 Malignização possível (<5%)
 Tratamento
 Cirurgia (Laser CO2, microdebrider)
 Tto adjuvante  cidofovir
 Vacina contra HPV
62
DISFONIAS NEOPLÁSICAS BENIGNAS
 Condromas
 Crescimento lento
 Cricóide mais frequente
 Radiorresistente
 Tratamento: cirurgia
 Lipomas
 Rabdomiomas
 Adenomas pleomórficos
 Neurofibromas …
63
DISFONIAS
 Lesões Displásicas
 Leucoplasias, eritroplasias
 Diferentes graus histológicos
 Podem significar lesão pré-maligna/maligna  necessária
histologia
64
DISFONIAS NEOPLÁSICAS MALIGNAS
 Carcinomas faringolaríngeos
65
DISFONIAS ENDÓCRINAS
 Desordens Gonadais
 Voz eunucóide
 Doenças da Tiróide e Paratiróides

 Cretinismo; Mixedema; Hipertiroidismo e Hipocalcémias
(afectam a musculatura)
 Doença de Addison
 Progressiva afonia por hipotonia; virilização na mulher por
hiperfunção adrenocortical
 Doenças da Hipófise
 Virilização na Acromegalia; hipogenitalismo pituitário  voz
eunucóide
66
DISFONIAS NEUROLÓGICAS
 Paralisia unilateral da CV (n. recorrente)

 ++ CV esquerda
 Posição paramediana variável
 Queixas respiratórias raras
 Voz fraca e suspirada dependendo da posição relativa da corda e do

grau de compensação contralateral
 Eventual aspiração de líquidos na deglutição e tosse paroxística
 Etiologia – patologia da base crânio até ao arco da aorta, mediastino e

tórax
 Tratamento  Terapia da Fala, Medialização CV (injecção intracordal

ou Tiroplastia )
67
 Paralisia bilateral das CVs em adução

 Posição mediana com muito leve abdução
 Comprometimento vocal ligeiro
 Compromisso respiratório intenso  traqueostomia
 Etiologia – iatrogénica, acidente vascular cerebral
 Tratamento  Traqueostomia, Cordectomia, Aritenoidectomia,

Laterofixação Lichtenberger
68
 Paralisia bilateral das CVs em abdução

 Excepcional
 Disfonia/afonia, aspiração  Inf Resp Inferior
 Prognóstico sombrio
 Tratamento difícil
 Solução temporária  Traqueostomia
 Tratamento definitivo  Exclusão faríngea
69
 Paralisia Nervo Laríngeo Superior

 Perda de sensibilidade + perda motora
 Bitonalidade e fadiga vocal
 Dificuldade de alcançar os registos mais altos
 Corda lesada + curta, arqueada e inferior à sã
 Rotação posterior da glote
 Teste de Guttman
 Tratamento : terapia da fala

70
 Doenças neurológicas e neuromusculares
 Podem na sua evolução afectar a voz e deglutição
 Esclerose Lateral Amiotrófica

 Esclerose Múltipla
 Miastenia Gravis
 Parkinson
71
DISFONIAS FUNCIONAIS
 Muscle Tension Dysphonia (MTD)

 Diagnóstico de exclusão
 Etiologias primárias
 stress, ansiedade e depressão
 distúrbios de conversão
 problemas posturais e de respiração
 higiene vocal pobre
 falar em ambientes ruidosos por períodos prolongados de tempo
 exposição a fumo e poeiras
 Variação da qualidade vocal, fadiga vocal
 Tratamento - eliminar fatores desencadeantes/agravantes;

terapia da fala
72
 Disfonia Espasmódica (Distonia)

 Forma adutora – voz hesitante, forçada, abafada e intermitente
(“partida”), por descoordenação excessiva da adução durante a
fonação
 Forma abdutora – falhas de voz no discurso por alteração no
movimento abdutor
 Alteração do funcionamento dos gânglios da base
 Tratamento – Toxina botulínica
 Voz mutacional/falsete inapropriado

 Puberdade (rapazes)
 Tratamento – terapia da fala, ocasionalmente toxina botulínica
73
 Disfonia “plicae ventricularis” ou das falsas cordas

 Tratamento – terapia da fala recorrendo a técnicas de
relaxamento laríngeo
 Na persistência da hipertrofia das bandas ventriculares, pode
ser útil a sua redução cirúrgica com laser CO2 para evitar a sua
aposição
 Disfonia por fenómenos de conversão (Psicogénica)

 Voz tensa, estrangulada
 Tratamento – terapia da fala e apoio psicológico/psiquiátrico
74
OBRIGADA!
Sete Fontes – S.Victor FILIPA DE CARVALHO MOREIRA

4710-243 BRAGA
T. 253 027 000 F. 253 027 999
WWW.HOSPITALDEBRAGA.COM.PT

Aula Voz e PB Laringe 2023

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Aula Voz e PB Laringe 2023

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Universidade do Minho

PRODUÇÃO VOCAL E PATOLOGIA

Filipa de Carvalho Moreira

 Anatomia e Fisiologia da Laringe

 Exame Objectivo e Meios Complementares de

 Epitélio escamoso estratificado

3. Fixação Torácica (valva)

4. Protecção da via aérea inferior

 uma das funções mais complexa e

 exclusiva dos humanos;

 não é uma função vital;

 importante para a comunicação

FORMAÇÃO E EMISSÃO DO SOM

FORMAÇÃO E EMISSÃO DO SOM

 Fase inspiratória pré-fonatória

 Ciclo vibratório glótico

FORMAÇÃO E EMISSÃO DO SOM

 Movimentação vibratória das CV

FORMAÇÃO E EMISSÃO DO SOM

 Movimentação vibratória das CV

FORMAÇÃO E EMISSÃO DO SOM

 Movimentação vibratória das CV

FORMAÇÃO DOS FONEMAS NA ARTICULAÇÃO DA PALAVRA

REQUISITOS PARA A FONAÇÃO

• Adequado suporte ventilatório

• Adução das CVs

• Propriedades vibratórias adequadas

• Forma favorável das CVs

• Adequado controlo do comprimento e tensão das CVs

CARACTERÍSTICAS ACÚSTICAS DA VOZ

 Variação da voz humana em frequência : 43 a 2610 Hertz

 Natureza e cronologia do  Tipo de uso da voz e

 Sinais e sintomas mais

 Alteração da qualidade vocal  Dificuldade ou restrição do

 Cavidade oral  ENS - Pares cranianos

 Laringoscopia indirecta por espelho

 Endoscopia Laríngea Rígida

 Análise acústica da voz

1. Perturbações da caixa de ressonância

2. Perturbações dos articuladores

PERTURBAÇÕES DA CAIXA DE RESSONÂNCIA

 Voz faríngea (“ hot potatoe”)

PERTURBAÇÕES DOS ARTICULADORES

 Posicionais (da língua) e eventualmente associadas a

Alteração na produção da voz

Resultado do ruído endolaríngeo produzido pela

DISFONIAS – CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA

DISFONIAS ORGÂNICAS CONGÉNITAS

 Anel glótico (Web)

 Dilatação/herniação sáculo do ventrículo

DISFONIAS ORGÂNICAS CONGÉNITAS

DISFONIAS ORGÂNICAS CONGÉNITAS

DISFONIAS ORGÂNICAS CONGÉNITAS

DISFONIAS ORGÂNICAS CONGÉNITAS

DISFONIAS ORGÂNICAS CONGÉNITAS

 Alteração congénita mais frequente

DISFONIAS ORGÂNICAS CONGÉNITAS

 Falha no encerramento da lâmina

 Hemorragia da corda vocal

 Traumatismo laríngeo agudo

 Nódulos das cordas vocais

 Uso profissional, má colocação

 Pólipo da corda vocal