Palavras‐chave Obesidade • Doença cardiovascular • Perda de peso • Alimentação por estresse •

Mindfulness • Gerenciamento de risco de DCV • Intervenções

NOVEL + EMERGING RISK FACTORS (K NASIR AND R SANTOS, SECTION EDITORS)

Intervenções baseadas em mindfulness para perda de peso e

gerenciamento de riscos DCV

Carl Fulwiler1,2 • Judson A. Brewer* 1 2 • Sinead Sinnott3 • Eric B. Loucks4Introdução

Publicado on‐line: 29 de agosto de 2015

© Springer Science+Business Media Nova York 2015

Resumo
A obesidade afeta mais de um terço dos adultos norte‐americanos e é uma das
principais causas de morbidade e mortalidade evitáveis, principalmente de
doenças cardiovasculares. O comportamental tradicional de
intervenções para perda de peso geralmente se concentra na dieta e hábitos de
exercícios, e muitas vezes dão pouca atenção ao papel do estresse e emoções
na iniciação e manutenção de comportamentos, o que pode explicar seus
resultados modestos e variabilidade considerável nos resultados. Comer por
estresse e emoção são cada vez mais reconhecidos como alvos importantes de
intervenções para perda de peso. Intervenções baseadas em mindfulness
foram desenvolvidos especificamente para promover maior autoeficácia em
lidar com o estresse e as emoções negativas e parecem ser eficazes para uma
variedade de condições. Nos últimos anos, pesquisadores começaram a estudar
intervenções de mindfulness para perda de peso e gerenciamento de risco de
DCV. Esta revisão descreve a justificativa para o uso de mindfulness em
intervenções para perda de peso e gestão de risco de DCV, resume a pesquisa
até o momento e sugere prioridades para pesquisas futuras.
*****************************************************************
Este artigo faz parte da Coleção Tópica sobre Novela + Fatores de Risco
Emergentes
E Carl Fulwiler
Carlos. ful wiler@umassmed. edu
1 Centro de Pesquisa de Sistemas e Avanços Psicossociais, Departamento
de Psiquiatria, Faculdade de Medicina da Universidade de Massachusetts, 55
Lake Avenue North, Worcester, MA 01655, EUA
2 Centro de Mindfulness, Departamento de Medicina, Universidade de
Escola de Medicina de Massachusetts, Worcester, MA, EUA
3 Assumption College, Worcester, MA, EUA
4 Departamento de Epidemiologia, Brown University School of Public
Saúde, Providence, RI, EUA

Introdução
A obesidade é uma das principais causas de mortalidade evitável, com a OMS
estimando que causam 2,9 milhões de mortes anualmente em todo o mundo.
A obesidade é um fator de risco independente para doença cardiovascular [1,2]
e também aumenta a incidência de outros fatores de risco como hipertensão,
dislipidemia e diabetes. Com mais de dois terços (68,5%) dos adultos dos EUA
considerados com sobrepeso ou obesos [3], abordagens eficazes para perda de
peso e prevenção de ganho de peso são imperativas. A perda de peso
intencional está associada a fatores de risco de DCV reduzidos (por exemplo,
hipertensão, diabetes), eventos cardíacos e mortalidade [4, 5].
Apesar da crescente conscientização da importância da perda de peso, os
esforços atuais para alcançar a perda de peso sustentada a longo prazo não
têm sido particularmente bem‐sucedidos. Intervenções de estilo de vida que
dependem de educação e estratégias cognitivo‐comportamentais para facilitar
a mudança na dieta e atividade física são a base do tratamento, mas produzem
resultados modestos; a maioria do peso perdido é recuperado [6‐9]. Além
disso, há marcada variabilidade nos resultados, com alguns participantes
perdendo 10% do peso corporal e outros perdendo muito menos, ou mesmo
ganhando peso. As taxas de sucesso da cirurgia bariátrica para obesidade são
maiores, mas a cirurgia não é uma solução prática ou custo‐efetivo para a
epidemia de sobrepeso e obesidade [10].
Uma razão para os resultados decepcionantes das intervenções no estilo de
vida pode ser o fracasso em abordar adequadamente os efeitos do estresse e
das emoções na iniciação e manutenção de comportamentos não saudáveis
que contribuem para o desequilíbrio energético. Um crescente corpo de
evidências implica o estresse na alimentação desordenada e na obesidade [11,
12**, 13], enquanto estudos epidemiológicos [14‐17] e estudos longitudinais
associaram estresse e ganho de peso [18]. Embora os efeitos do estresse agudo
sobre a ingestão de alimentos sejam variáveis (em média, cerca de 40%
aumentam a ingestão, 40% diminuem a ingestão e 20% não apresentam
alterações [11], comedores emocionais e indivíduos obesos aumentam
consistentemente a ingestão em resposta ao estresse e a reações negativas.
Além disso, estresse agudo e emoções negativas afetam consistentemente a
preferência alimentar em animais e humanos, causando uma maior preferência
por alimentos altamente palatáveis, que são densos em calorias e ricos em
gordura, açúcar e/ou sal [11, 12**] Esses “alimentos de conforto” estão cada
vez mais disponíveis em nosso ambiente obesogênico e são cada vez mais
usados para lidar com o estresse e regular o humor.
O consumo de alimentos de conforto, como o nome indica, proporciona alívio
temporário de estados emocionais negativos, provavelmente por causa de seus
efeitos no sistema de recompensa do cérebro: os indivíduos aprendem que
comer esses tipos de alimentos os faz se sentir temporariamente melhor
[12**]. Esse reforço negativo contribui para o aprendizado emocional ‐ estresse
e emoção negativa tornam‐se associados aos efeitos recompensadores de
comer alimentos reconfortantes e, com a repetição, essa resposta se torna
habitual. O consumo repetido de alimentos altamente palatáveis aumenta a
sensibilidade das vias de recompensa, influenciando a preferência alimentar e a
ingestão. A sobreposição entre os circuitos de recompensa e emoção contribui
para a alimentação emocional e baseada em recompensa e para mudanças
duradouras no apetite e desejo por esses alimentos [12**]. A alimentação
emocional, definida como comer em resposta ao sofrimento emocional, é um
melhor preditor de ganho e recuperação de peso do que outros
comportamentos alimentares e fatores de estilo de vida [21] e também prevê
perda e manutenção de peso em ensaios clínicos [22‐24]. A alimentação por
estresse e a alimentação emocional estão relacionadas; O estresse percebido
como sobrepujante da capacidade de lidar, demonstrou desencadear emoções
negativas e ingestão emocional de alimentos altamente palatáveis [25, 26].
Evidências sugerem que tanto a alimentação por estresse quanto a
alimentação emocional aumentam o risco de ganho de peso e eventual
obesidade [11,27, 28]. Os programas comportamentais padrão de perda de
peso geralmente incluem apenas duas a três sessões de estratégias cognitivo‐
comportamentais para lidar com o excesso de comida em resposta a fatores
psicológicos. Essas estratégias podem ser difíceis de sustentar ao longo do
tempo para a maioria das pessoas e podem ser particularmente vulneráveis a
períodos de desafio emocional e aumento do estresse associado à diminuição
da capacidade de processamento cognitivo [29].
Os objetivos deste artigo são (1) descrever a razão pela qual as intervenções
baseadas em mindfulness (MBIs) podem ser eficazes para perda de peso e
outros fatores de risco cardiovascular, (2) discutir estratégias para aplicar
mindfulness a intervenções comportamentais para essas condições, (3)
examinar o estado das evidências para essas intervenções e (4) sugerir
prioridades para direções futuras. Observe que há evidências de que os MBIs
podem ser eficazes para alguns comportamentos alimentares relacionados à
obesidade, especificamente compulsão alimentar, alimentação externa, mas os
estudos que não incluíram o peso como resultado estão além do escopo desta
revisão (consulte [30] para uma revisão recente).
Origens e justificativa para intervenções baseadas em mindfulness
A atenção plena foi definida como “a consciência que emerge ao prestar
atenção de propósito, no momento presente, e sem julgamento ao
desdobramento da experiência momento a momento” [31]. A meditação da
atenção plena é uma forma de treinamento mental que envolve a observação
dos padrões em constante mudança da experiência interna e externa momento
a momento. O treinamento de atenção plena (TM) enfatiza o cultivo da
consciência não reativa e sem julgamento, que promove reatividade reduzida a
experiências aversivas [32, 33]. Evidências emergentes sugerem que a MT
reduz a avaliação subjetiva e auto‐referencial (“é sobre mim” [34]) e acredita‐
se que exerça seus efeitos por meio de vários componentes, incluindo
regulação da atenção, consciência viscerosomática, regulação da emoção e
autopercepção, que juntos aumentam a auto‐regulação (veja [35] para revisão
e [36**] para uma revisão recente de nossa compreensão atual dos
mecanismos neurais que mediam esses efeitos). Em contraste com as
estratégias cognitivas que dependem de processos neurais “de cima para
baixo” para alterar a elaboração cognitiva (por exemplo, reavaliação), a
atenção plena limita a elaboração cognitiva e suporta representações mais
sensoriais e a aceitação de pensamentos e emoções negativas. Estes suportam
uma perspectiva mais objetiva, reduzindo a ameaça percebida ao próprio (“não
é sobre mim”).
Os MBIs foram introduzidos pela primeira vez em ambientes médicos
ocidentais em 1979 por Jon Kabat‐Zinn, que desenvolveu a Redução de
Estresse Baseada em Mindfulness (MB SR) [37]. MB SR é uma intervenção
multicomponente que fornece treinamento sistemático em práticas formais de
meditação de atenção plena, bem como a aplicação informal de atenção plena
na vida diária. Também inclui alongamento suave e yoga consciente e
psicoeducação sobre os efeitos do estresse na saúde e as aplicações da atenção
plena para apoiar a melhoria da saúde e comportamentos que melhoram a
saúde. Adaptações subsequentes do MBSR foram desenvolvidas para uma
variedade de condições, como a prevenção de recaídas de depressão
recorrente [38] e dependência [39]. Os MBIs têm em comum o ensino formal
das práticas de meditação mindfulness, o incentivo explícito ao
desenvolvimento de uma prática diária e a exigência de que os professores
tenham um extenso treinamento formal em mindfulness e sua própria prática
diária. A atenção plena também é um ingrediente central de outras
intervenções, como a Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) [40], sem a
ênfase na prática formal de meditação.
Um crescente corpo de evidências apoia a eficácia dos MBIs para uma
variedade de populações e condições. Meta‐análises recentes encontraram
tamanhos de efeito pequenos a moderados para promover o bem‐estar
psicológico e reduzir o estresse [41, 42] e para aliviar os sintomas de ansiedade,
depressão e dor crônica em populações clínicas com distúrbios de saúde
mental e físicos [43]. , 44]. A maior meta‐análise de todas as pesquisas sobre
práticas de meditação, encomendada pelo Agency for Healthcare Research and
Quality, concluiu recentemente que, com base nas evidências atuais, de que a
atenção plena é eficaz para sintomas de ansiedade, depressão e dor crônica e
que os médicos devem estar preparados para conversar com seus pacientes
sobre o papel que os programas de meditação da atenção plena podem ter no
tratamento do sofrimento psicológico [43]. As mudanças clínicas produzidas
pela atenção plena estão associadas a mudanças duradouras na estrutura e
função do cérebro que servem aos processos de atenção, regulação de
emoções e auto processamento [35, 36**J.

Intervenções baseadas em mindfulness para perda de peso

A justificativa para aplicar a atenção plena às intervenções de perda de peso

deriva da intenção da MT de cultivar uma forma de consciência não reativa e
sem julgamento diante de estressores e pensamentos, emoções e sensações
desagradáveis. Menos reatividade e maior autoeficácia podem, por sua vez,
reduzir o desejo de comer impulsivamente e facilitar o desaprendizado de
comportamentos não saudáveis anteriormente usados para lidar com o
estresse e as emoções negativas. Além disso, desde o início, o programa MB SR
enfatizou o autocuidado e um estilo de vida saudável e na instrução
corporativa para alimentação consciente e nutrição saudável, atividade física e
sono adequado. Com base nas evidências de que os MBIs são eficazes para
reduzir a recaída de depressão recorrente [45] e abuso de substâncias [46], a
prática continuada também pode apoiar a manutenção da perda de peso,
reduzindo a sensibilidade a estressores e emoções negativas que, de outra
forma, podem desencadear recaídas a comportamentos não saudáveis.
Um número limitado de estudos examinou se o programa MB SR original
promove a perda de peso. Até o momento, o MB SR sozinho não foi
encontrado para levar à perda de peso, mas ensaios controlados randomizados
adequadamente alimentados de populações que buscam perder peso ainda
precisam ser feitos (consulte [47**] para revisão). O treinamento de
consciência alimentar baseado em atenção plena ou (MB‐EAT) [48*] é uma
adaptação do MBSR que aplica práticas de meditação de atenção plena à
alimentação e à consciência de sinais físicos relacionados à alimentação, como
sinais de fome e saciedade, pensamentos e emoções. Ele foi projetado para
tratar a compulsão alimentar e não se concentra na perda de peso. O maior
ECR de MB‐EAT demonstrou uma redução significativa na compulsão alimentar
e no peso, mas os resultados não foram significativamente diferentes em
comparação com um tratamento psicoeducacional/cognitivo‐comportamental
conhecido por ser eficaz para a compulsão alimentar [49]. Este estudo não
relatou se os resultados diferiram para participantes obesos. Um RCT sobre
alimentação sob estresse em 47 mulheres com sobrepeso e obesidade
examinou uma nova intervenção de atenção plena baseada em componentes
de MBSR, MB‐EAT e terapia cognitiva baseada em atenção plena (MBCT) para
alimentação sob estresse [50]. Embora não tenha sido projetado para produzir
perda de peso, os pesquisadores mediram a mudança no peso e na
adiposidade abdominal em participantes designados para a intervenção e um
grupo de controle da lista de espera. Nenhuma mudança significativa no peso
ou adiposidade foi observada em nenhum dos grupos, mas em uma análise
exploratória de intenção de tratar por status de obesidade, indivíduos obesos
no grupo de tratamento mantiveram o peso (‐0,4±3,5 kg, p=0,7O) enquanto os
do grupo controle ganharam peso (1,7±1,5 kg, p=0,01). Outra intervenção que
modificou a MBCT para incluir treinamento em alimentação consciente e
consciência corporal encontrou uma redução significativa na alimentação
emocional e externa em relação a um grupo controle, mas sem perda
significativa de peso [51]. Assim, com base nas evidências atuais, os MBIs sem
componentes de dieta e/ou exercício tendem a não ser eficazes para perda de
peso. No entanto, o foco desses estudos tem sido principalmente nos
determinantes emocionais da alimentação e do sofrimento psicológico, em vez
de promover a perda de peso, com apenas um breve acompanhamento (3^4
meses no máximo). A abordagem padrão MB1 ainda pode se mostrar eficaz a
longo prazo, pois promove o aumento da conscientização e mudanças de longo
prazo nos padrões automáticos e habituais. A grande maioria dos indivíduos
com sobrepeso e obesos perdeu quantidades significativas de peso
repetidamente, apenas para recuperá‐lo após 1‐2 anos. É possível que o efeito
dos MBIs sobre o peso seja gradual, de modo que seja necessário um
acompanhamento mais longo.
Existe uma literatura maior sobre intervenções para perda de peso que
combinam treinamento de mindfulness com foco em alimentação consciente
com elementos de programas tradicionais de controle de peso, como
treinamento de habilidades educacionais e/ou comportamentais para melhorar
a dieta e a atividade física [52‐54]. Por exemplo, uma adaptação do MB‐EAT
que incluiu terapia nutricional médica foi desenvolvida para indivíduos com
diabetes. Neste RCT, indivíduos com sobrepeso ou obesidade tipo 2 com
diabetes (n = 52) foram randomizados para a intervenção de atenção plena de
12 semanas ou um programa de educação de autogestão do grupo de diabetes
[55*]. Ambas as intervenções resultaram em perda de peso significativa no
pós‐intervenção e 3 meses de acompanhamento (1,8 kg+0,5 e 1,5+0,5 (ambos
p<0,01), respectivamente, para MB‐EAT‐D e 3,2+6 e 2,9+5, respectivamente,
para a intervenção de controle). A perda de peso não foi significativamente
diferente entre as duas intervenções, consistente com os achados do maior
teste MB‐EAT até o momento (49).
Outro estudo concentrou‐se especificamente na alimentação consciente em
restaurantes para indivíduos que comem fora com frequência para lidar com o
excesso de calorias normalmente consumidos em restaurantes [54]. As
habilidades de alimentação consciente foram ensinadas em seis sessões
semanais em grupo e incluíram educação nutricional e componentes cognitivo‐
comportamentais, além do treinamento de habilidades de atenção plena.
Embora a intenção da intervenção fosse a prevenção do ganho de peso e a
maioria dos participantes não estivesse fazendo dieta com a intenção de
perder peso no início do estudo, em média, o grupo de intervenção perdeu 1,7
kg em 6 semanas de acompanhamento (/7 =.03).
Outra aplicação da atenção plena às intervenções de perda de peso é o ensino
de habilidades de atenção plena para responder a condições externas
específicas ou estados internos. Essas intervenções podem ser melhor
caracterizadas como treinamento de habilidades de atenção plena, em vez de
baseadas em atenção plena, porque não envolvem treinamento em práticas
formais de meditação ou a expectativa de desenvolver uma prática diária de
meditação. Até o momento, a maioria dos estudos dessa estratégia para perda
de peso baseou‐se na Terapia de Aceitação e Compromisso e outras terapias
baseadas na aceitação que demonstraram ser eficazes para uma variedade de
condições de saúde mental, com componentes adicionais de habilidades
educacionais e comportamentais visando alimentação e /ou controle de peso
(veja [56] para uma discussão sobre a justificativa para ensinar aceitação e
atenção plena para controle de peso). As terapias baseadas na aceitação visam
reduzir o comportamento de evitação, aumentar a flexibilidade psicológica e
facilitar o compromisso com a mudança. Embora promissoras, as deficiências
metodológicas da maioria dos estudos de tratamentos baseados na aceitação
para perda de peso limitam a força das conclusões sobre sua eficácia. Uma
exceção é um estudo controlado randomizado recentemente publicado de 128
homens e mulheres acima do peso e obesos que foram randomizados para
uma intervenção de perda de peso baseada na aceitação ou um programa
comportamental padrão [57]. O tratamento foi baseado em grupo, consistindo
de 30 sessões ao longo de 40 semanas. Ambos os grupos demonstraram perda
de peso significativa com o grupo experimental perdendo significativamente
mais peso após o tratamento (13,17 vs. 7,54%) e seguimento de 6 meses (10,98
vs. 4,82%). O tratamento baseado na aceitação foi particularmente eficaz para
participantes com mais sintomas depressivos no início do estudo.
Os efeitos a longo prazo da atenção plena na perda de peso são desconhecidos.
A pesquisa até o momento relatou apenas resultados pós‐intervenção ou
acompanhamento relativamente curto (3 ^ 1 meses), e nenhum estudo ainda
foi publicado sobre a manutenção da perda de peso.

Intervenções Baseadas em Mindfulness para Gerenciamento de Risco de

Doenças Cardiovasculares
Até o momento, não há praticamente nenhuma evidência sobre se a atenção
plena está relacionada a eventos cardiovasculares. No entanto, há evidências
preliminares de que a atenção plena está relacionada à saúde cardiovascular
[58] e que os MBIs podem afetar os fatores de risco de DCV, revisados abaixo.

Fumar
Tem havido exploração precoce de MBIs na cessação do tabagismo, usando
ensaios controlados randomizados [59]. Por exemplo, em uma análise de
intenção de tratar, Brewer et al. descobriram que os participantes matriculados
em MT para cessação do tabagismo versus Freedom From Smoking da
American Lung Association tiveram taxas de abstinência de 4 meses
significativamente mais altas, demonstrando 31 vs. 5% de abstinência,
respectivamente [60]. Neste estudo, a prática de mindfulness moderou a
dissociação da ligação entre o desejo e o tabagismo [61]. Um estudo recente
sobre uma intervenção diferente chamada “Treinamento de Mindfulness para
Fumantes” mostrou diferenças significativas entre os grupos de tratamento
versus controle em uma população desfavorecida, mas nenhuma diferença em
uma população mais generalizável [62]. Finalmente, tem havido uma série de
relatórios recentes sugerindo que a entrega de intervenções de mindfulness
baseadas em aplicativos e na web são promissoras na cessação do tabagismo
[63‐65]. Os estudos estão avançando na identificação de componentes ativos
das intervenções de atenção plena e subgrupos de pessoas para quem as
intervenções podem ser mais eficazes. Trabalho adicional, incluindo estudos de
replicação, com tamanhos de amostra maiores e períodos de
acompanhamento mais longos são necessários para avaliar a eficácia da
intervenção.
Finalmente, tem havido uma série de relatórios recentes sugerindo que a
entrega de intervenções de mindfulness baseadas em aplicativos e na web são
promissoras na cessação do tabagismo [63‐65]. Os estudos estão avançando na
identificação de componentes ativos das intervenções de atenção plena e
subgrupos de pessoas para quem as intervenções podem ser mais eficazes.
Trabalho adicional, incluindo estudos de replicação, com tamanhos de amostra
maiores e períodos de acompanhamento mais longos são necessários para
avaliar a eficácia da intervenção.

Pressão arterial

Uma revisão sistemática de 2014 e meta‐análise de quatro ensaios clínicos

randomizados de MBIs mostraram efeitos significativos, mas heterogêneos, na
pressão arterial [66*]. O rigor dos métodos para vários dos estudos foi limitado,
muitas vezes incluindo perda bastante alta de acompanhamento e breves
períodos de acompanhamento, com exceção de um estudo que usou um
período de acompanhamento de 1 ano [67]. Há alguma evidência de efeitos de
piso, onde os maiores efeitos da pressão arterial foram observados no estudo
que incluiu participantes com a pressão arterial de base mais alta (hipertensão
não medicada estágio 1 ou 2) [68], em comparação com outros estudos que
incluíram participantes com hipertensão estágio 1 não medicada [67], pré‐
hipertensão [69], ou não tinha critérios de inclusão de nível de pressão arterial
[70]. Ensaios controlados aleatórios metodologicamente rigorosos com
amostras maiores e acompanhamento de longo prazo fornecerão informações
importantes sobre se os MBIs têm impacto na pressão arterial e, em caso
afirmativo, para quem.
Diabetes e regulação da glicose
Cinco ensaios clínicos randomizados investigaram as contribuições de
intervenções de mindfulness na regulação da glicose em pacientes com
diabetes. Destes, dois mostraram melhorias significativas nas medidas de
regulação da glicose (ou seja, HbAlC, glicemia de jejum) [71, 72], e três não
demonstraram efeito [70, 73, 74]. Ambas as intervenções que melhoraram
significativamente a regulação da glicose treinaram os participantes em
mindfulness, além de comportamentos de saúde que melhoram a regulação da
glicose, incluindo dieta, atividade física, monitoramento de glicose e uso de
medicamentos para diabetes [71, 72]. Estudos que não influenciam a regulação
da glicose testaram intervenções padronizadas baseadas em mindfulness,
especificamente redução de estresse baseada em mindfulness
[70] e terapia cognitiva baseada em mindfulness [73, 74]. Assim, as
intervenções de atenção plena que são personalizadas para melhorar as
habilidades de atenção plena para a regulação da glicose podem produzir
maiores efeitos no controle do diabetes. Até onde sabemos, não há estudos de
MBIs visando a prevenção do diabetes em populações de risco. No geral, as
evidências sugerem que as práticas de mindfulness podem ajudar na regulação
da glicose, mas pesquisas adicionais são necessárias para determinar se as
intervenções de mindfulness padrão versus personalizadas são mais eficazes na
redução do risco de diabetes.

Atividade física
Até o momento, as intervenções para atividade física que incluíram a atenção
plena foram baseadas na Terapia de Aceitação e Compromisso [75‐78]. Três
dos quatro ensaios clínicos randomizados mostraram efeitos significativos nos
resultados da atividade física, incluindo auto‐relato de atividade física
(Ferramenta de Avaliação Física Breve avaliando o número de sessões de
atividade física por semana [79], Questionário Internacional de Atividade Física
[76]) e avaliação física direta atividade (contagem de passos avaliada por
pedômetro [76] e tempo de tolerância ao exercício definido como duração da
pedalada carregada [77]). O estudo que mostra resultados nulos usou medidas
de auto‐relato e medidas baseadas em acelerômetro de atividade física [78].
Deve‐se notar que o último estudo encontrou melhorias significativas na
atividade física avaliada por acelerômetro para a intervenção (ACT + feedback
da atividade física) e controle ativo (somente feedback), e melhorias
significativas na atividade física para intervenção vs. controle no pós análises
hoc da amostra não depressiva [78]. O tempo de acompanhamento dos
estudos teve uma ampla variação e foi de aproximadamente 1 h [77], 12
semanas [76] e 6 meses [78, 79].

Mecanismos
Uma revisão recente do nosso grupo descreveu mecanismos e uma estrutura
teórica pelos quais as intervenções de mindfulness podem influenciar o risco de
DCV [80]. Os mecanismos com evidências até o momento incluem três áreas
principais, especificamente (1) controle da atenção, (2) regulação emocional e
(3) autoconsciência. Encaminhamos os leitores a esta revisão para obter mais
informações sobre mecanismos plausíveis e uma estrutura teórica de como as
intervenções de atenção plena podem influenciar a obesidade e o
gerenciamento de risco de DCV.

Direções futuras
Dada a evidência promissora, mas inconclusiva, de que os MBIs podem ser
eficazes para promover a perda de peso e reduzir o risco cardiovascular, o
campo agora está pronto para intervenções controladas aleatórias totalmente
potentes, empregando condições de comparação apropriadas e períodos de
acompanhamento de 1‐2 anos. Não há evidências suficientes até o momento
de que as intervenções de atenção plena sejam superiores a outras abordagens
baseadas em evidências para perda de peso ou risco de DCV.
Além disso, antes que conclusões possam ser feitas sobre a necessidade de
programas personalizados para abordar a perda de peso e os fatores de risco
de DCV, são necessários estudos bem projetados e completos de MB SR com
acompanhamento de longo prazo. O MB SR está disseminado mundialmente,
está disponível em mais de 500 sites nos EUA e possui processos de
treinamento e certificação formalizados no lugar. Diante disso, poderia ser uma
abordagem econômica que é mais facilmente generalizada. A abordagem MBI
padrão ainda pode ser eficaz com acompanhamento adequado. Por exemplo,
em um RCT de MBSR versus um controle de educação bem pareado para
pacientes com asma, ambos os grupos melhoraram as medidas de qualidade de
vida relacionada à asma e estresse percebido em 6 meses, sem diferenças
significativas entre os grupos. Mas aos 12 meses, os participantes do grupo de
controle retornaram à linha de base, enquanto o grupo MBSR manteve seus
ganhos e a diferença em ambas as medidas foi significativamente diferente
entre os grupos. [81]. Da mesma forma, em um RCT de MBSR em pessoas com
diabetes tipo 2, não houve diferenças significativas pós‐intervenção em
comparação com o tratamento usual, mas em 1 ano de acompanhamento, o
grupo MBSR apresentou escores de pressão arterial diastólica e depressão
significativamente mais baixos e melhor estado de saúde [70]. Assim, serão
necessários estudos comparativos de eficácia e será importante examinar os
preditores de resposta para identificar quais pacientes têm maior
probabilidade de se beneficiar das intervenções de mindfulness.
Estudos futuros também devem incluir dados sobre adesão para estabelecer o
impacto da dose nos resultados e no treinamento e prática de meditação dos
professores, pois isso demonstrou afetar os resultados [44]. Um desafio para
este e outros campos de pesquisa em mindfulness será entender os
mecanismos subjacentes aos resultados positivos, dadas as limitações das
ferramentas atualmente disponíveis para medir a atenção plena e a
importância de elucidar mecanismos para produzir intervenções maximamente
eficazes e implementáveis na prática real [82]. Até que medidas biológicas ou
comportamentais confiáveis estejam disponíveis, pode ser mais útil examinar a
relação dose‐resposta usando medidas da prática de mindfulness, embora essa
abordagem tenha suas próprias limitações, pois depende de auto‐relato.
É extremamente importante que estudos futuros incluam populações mais
diversificadas, uma vez que as taxas de obesidade são mais altas entre os
grupos desfavorecidos socioeconômicos [83, 84] e as intervenções existentes
para perda de peso podem ser menos eficazes nesses grupos [85, 86]. Estudos
futuros de MBIs para fatores de risco de DCV precisarão examinar se eles
podem ser mantidos ao longo do tempo para diminuir a morbidade e
mortalidade cardiovascular.

Conclusões
As evidências atuais apoiam a eficácia de intervenções baseadas em
mindfulness para melhorar os sintomas de saúde mental e o estresse
psicológico que podem interferir nos esforços para perder peso e melhorar o
risco de DCV. Pacientes com obesidade e outros fatores de risco de DCV podem
se beneficiar de um programa de meditação de atenção plena para lidar com
estresse psicossocial, depressão e ansiedade, que são fatores de risco
independentes para DCV [87, 88]. No entanto, as evidências até o momento de
que os MBIs são eficazes para tratar diretamente a obesidade e o risco de DCV
são mistas. O objetivo de práticas de atenção plena são mudanças duradouras
em hábitos cognitivos e emocionais de longa data. O impacto dessas mudanças
no peso e no risco de DCV provavelmente será gradual e exigirá períodos de
acompanhamento mais longos para demonstrar.

Agradecimentos
Este trabalho foi apoiado pelo Instituto Nacional de Saúde (NEH) R34AT006963
para C.F. Seu conteúdo é de responsabilidade exclusiva dos autores e não
representa necessariamente as opiniões oficiais do NIH ou do UMMS Center for
Mindfulness.

Conformidade com as Diretrizes de Ética

Conflito de interesse Carl Fulwiler, Eric Loucks e Sinead Sinnott não têm
divulgações relevantes a relatar. Judson Brewer é acionista da Claritas
Mindsciences.

Direitos Humanos e Animais e Consentimento Informado

Este artigo não contém quaisquer estudos com seres humanos ou animais
realizados pelo autor.

REFERÊNCIAS
Artigos de interesse especial, publicados recentemente, foram destacados
como:
• Importante
•• De alta importância

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compared a 12‐week MB‐ EAT intervention adapted for diabetics to include
medical nutrition therapy with a diabetes group self‐management education
program. Both groups demonstrated significant improvements in weight loss,
caloric consumption and glycemic control at program completion and 3‐month
follow‐up and the authors concluded that both interventions were effective for
diabetes self‐management.
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