Profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes

clínicos
Grigoris T. Gerotziafas a, b e Meyer M. Samama b

Propósito da revisão Tel: + 33 1 42348266; fax: + 33 1 42348254; e-mail:

m.samama@lablcl.com
O tromboembolismo venoso é uma doença multifactorial silenciosa e tende para
não ser suspeita por médicos, especialmente em doentes médicos. A embolia Opinião atual em medicina pulmonar 2004, 10: 356-365

pulmonar é a maior causa evitável de morte entre os pacientes hospitalizados. É de abreviaturas TVP

grande importância para avaliar o risco de tromboembolismo venoso e adaptar a trombose venosa profunda

estratégia profilática com o objectivo de melhorar a relação risco-benefício da fator Xa fator X activado
LMWH baixo peso molecular heparinas
profilaxia. HNF heparina não fraccionada
VTE tromboembolismo venoso

descobertas recentes
© 2004Lippincott Williams & Wilkins 1070-5287
Profilaxia de tromboembolismo venoso pode ser feito tanto por meios mecânicos ou
agentes farmacológicos ou de ambos. O ensaio Medenox, o estudo Primeiro, o
estudo Prince, o estudo que impedem, e o julgamento Artemis demonstrado que os
pacientes cirúrgicos com doença aguda estão em maior risco de tromboembolismo
venoso e que heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 40 mg ou dalteparina
5000 UI por via subcutânea uma vez por dia durante 10 dias), bem como 2,5 mg de
Introdução
O tromboembolismo venoso (TEV) é uma das principais causas de morte
fondaparinux por via subcutânea uma vez por dia durante 10 dias têm uma relação
nos países industrializados, matando mais pessoas do que a síndrome da
risco-benefício favorável na prevenção de tromboembolismo venoso em doentes
imunodeficiência adquirida, câncer de mama e acidentes de viação
com doença aguda médicas. A publicação dos resultados do estudo Exclaim é
combinado [1,2]. Nos Estados Unidos, doença cardíaca coronária é
esperado para clarificar a duração óptima da profilaxia neste grupo de pacientes.
responsável por quase meio milhão de mortes por ano, o que compara
com cerca de 200.000 para embolia pulmonar (PE), mas este número pode
ser subestimado por causa da natureza silenciosa de TEV e o declínio da
taxa de autópsias [3,4]. Dos dois milhões de americanos que sofrem de
uma trombose venosa profunda (TVP) a cada ano, PE, posteriormente,
desenvolve-se em 600.000, causando mortalidade em aproximadamente
10% dos casos [5].

tromboprofilaxia quer com as heparinas de baixo peso molecular ou uma dose baixa de

varfarina.

Resumo
A síndrome pós-trombótica, uma condição crônica e potencialmente
Agudamente pacientes médicos doentes estão em maior risco de
incapacitante, ocorre em aproximadamente 800.000 pacientes com TVP, e
tromboembolismo venoso. A profilaxia com heparinas de baixo peso molecular e
hipertensão pulmonar aproximadamente 30.000 experiência [6,7].
o fondaparinux é eficaz e segura. Iniciativas para melhorar a profilaxia do
tromboembolismo venoso deve basear-se na formação de médicos em relação à
avaliação de risco individualizado. Um estudo recente mostrou que, em pacientes com um episódio agudo de
PE mas sem TEV antes, a incidência cumulativa de hipertensão pulmonar
tromboembólica sintomática crónica é de 3,8% aos 2 anos, mas não há
Palavras-chave mais casos ocorrem após 2 anos [8].
tromboprofilaxia, heparinas de baixo peso molecular, fondaparinux,
pacientes clínicos, trombose venosa profunda.

O custo estimado de cuidados para VT é estimado em US $ 1,5 bilhões por

Curr Opin Pulm Med 10: 356-365. © 2004 Lippincott Williams & Wilkins. ano [9].

O tromboembolismo venoso: um assassino silencioso

uma Service d'He'matologie Biológica, Ho pital Ho tel-Dieu de Paris, Paris, França, ea b Service d'He'matologie
O tromboembolismo venoso é uma doença silenciosa e tende para não ser
Biológica, Ho pital Rober Debre', Paris, França
suspeita por médicos, especialmente em doentes médicos. No estudo de
Correspondência para MM Samama, Serviço d'He'matologie Biológica, Ho pital Ho tel-Dieu de Paris, 1
Framingham, que envolveu 3470 pacientes, os resultados da autópsia foram
Place du Parvis Notre Dame, 75181 Paris, cedex 04, França
disponível em 39% dos 998

356
 Profilaxia de tromboembolismo venoso Gerotziafas e Samama 357
pacientes [10]. No geral, 16% dos doentes apresentou uma PE fatal.
Curiosamente, em pacientes que haviam sido submetidos recentemente a
cirurgia, uma suspeita de PE antes da morte foi relatada em cerca de dois
terços dos pacientes. Por outro lado, trombose venosa não era suspeito em
quase três quartos dos pacientes medicamente doentes que morreram de
PE, destacando a falta de consciência entre os médicos do risco de TEV
nesta população.
estudos de autópsia realizados na Europa e nos Estados Unidos no início
de 1980 e 1990 demonstraram que entre os pacientes médicos que
experimentaram um PE fatal, entre 59% e 83% não receberam um
diagnóstico de PE até à autópsia [11-13]. Uma taxa semelhante de PE fatal
é observado em pacientes cirúrgicos [14]. Estes estudos confirmam as
conclusões do estudo de Framingham, com cerca de três quartos de PE
fatal em pacientes médicos sendo diagnosticados na autópsia.
Aproximadamente 10% das mortes hospitalares são secundárias a PE,
embora PE tende a não ser reconhecidas até à autópsia. De interesse, 70%
destas mortes ocorrem em pacientes clínicos, ao passo que os restantes 30%
ocorrem em pacientes cirúrgicos [15,16].
A embolia pulmonar é a morte mais evitável entre os pacientes
hospitalizados. A administração de tromboprofilaxia adequada poderia
ajudar a reduzir o número de mortes associadas à PE.
O tromboembolismo venoso: uma
doença multifatorial
O tromboembolismo venoso é uma doença multifactorial, e os pacientes
podem ter múltiplos factores de risco simultaneamente [17,18]. Os factores
de risco mais presentes em um paciente, quanto mais o risco de TEV
aumenta. É de grande importância para avaliar o risco para TEV e adaptar
uma estratégia profilática que visa melhorar a relação risco-benefício da
profilaxia em forma individualizada.
Um passo essencial na avaliação factor de risco é a classificação de factores
de risco como factores de risco intrínsecos ou predisponentes e como factores
de risco expondo ou desencadeantes [19]. A combinação de factores de risco
em cada paciente permite a determinação do risco global. Pontuações têm sido
propostos a fim de facilitar esta determinação, mas eles não são utilizados
rotineiramente. longa experiência clínica e o crescente número de estudos
epidemiológicos grandes e de alta qualidade em VTE permitem avaliar o
impacto específico de cada factor de risco distinto [20]. Os pacientes são
estratificadas em grupos de risco (baixo risco, risco moderado, de alto risco, e
muito alto risco) [21,22].
Em paralelo com a melhoria dos métodos para a prevenção de TEV, o
desenvolvimento de ferramentas apropriadas para avaliar o risco
individualizado para TEV em um
determinado paciente irá contribuir significativamente para a otimização da
estratégia antitrombótica profilática.
Consciência de tromboembolismo venoso
Embora a melhoria substancial em métodos profilácticos tem sido
alcançado, durante os últimos 20 anos, as taxas de TEV mantiveram-se
virtualmente inalterada [23].
A constância da incidência TEV podem reflectir essencialmente um aumento na
população em risco ( por exemplo, um aumento da idade média da população),
a exposição da população com mais factores de risco ( por exemplo, um
aumento em procedimentos cirúrgicos) ou novos factores de risco, identificação
inadequada de populações em risco, e a subutilização da profilaxia adequadas.
trombose venosa continua a ser um problema subestimado entre os médicos.
Uma das principais causas dessa falta de conhecimento é que TEV é uma
doença silenciosa, como foi analisado nos parágrafos anteriores.
Outra parte das questões problemáticas do final ocorrência dos eventos de
TEV após um procedimento cirúrgico. Em dois terços dos pacientes
submetidos a cirurgia ortopédica major, tanto TVP e EP ocorrer após a alta
hospitalar, o que significa que o cirurgião muitas vezes não tem
conhecimento de sua ocorrência [23,24].
Um terceiro problema importante é que a maioria dos ensaios que
controlavam a eficácia e segurança de métodos profiláticos avaliou a
frequência de TVP assintomática (geralmente avaliada por phlebography)
em vez de TVP sintomática. O uso de flebografia como o ponto final para
avaliar a freqüência de TVP tem sido criticado, e não foi facilmente aceite
pelos médicos. No entanto, deve-se enfatizar que o diagnóstico de TVP
sintomática é difícil estabelecer [23]. No entanto, a frequência da TVP
assintomática sequência → TVP sintomática → PE assintomática → PE
sintomático → PE fatal segue o modelo iceberg, e a diminuição na
frequência de TVP assintomática se correlaciona com uma diminuição
proporcional na frequência de TEV sintomático [23].
O paradoxo da profilaxia antitrombótica
Um aspecto paradoxal da profilaxia antitrombótica é que a consciência de TEV
em pacientes não-cirúrgicos é bastante baixo em comparação com os pacientes
cirúrgicos. Os ensaios clínicos que estudam a eficácia e segurança de métodos
de profilaxia em cirurgia são mais do que dez vezes maiores do que aqueles em
pacientes não-cirúrgicos.
Uma recomendação forte (grau 1A) foi formulado para o uso da profilaxia
com heparinas de baixo peso molecular (HBPM) pelas conferências de
consenso do American College of Chest Physicians diretrizes
358 Distúrbios da circulação pulmonar
para a prevenção de TEV para pacientes clínicos de alto risco antes de
TEV [25,26].
No entanto, tem sido demonstrado na literatura e nos relatórios das
autoridades nacionais de saúde que profilaxia antitrombótica é subutilizado
ou indevidamente utilizados. Esta estimativa é reforçada pelos resultados
publicados recentemente de um grande registo inscrição 5451 pacientes
com DVT confirmada por ultra-som, que mostrou que 50% dos episódios de
TVP ocorreu durante a hospitalização. Hipertensão, a cirurgia dentro de 3
meses, a imobilidade dentro de 30 dias, câncer e obesidade foram as
comorbidades mais freqüentes.
Surpreendentemente, 42% dos pacientes internados com TVP receberam
profilaxia antitrombótica, que aparentemente não era o mais adequado porque
ele não conseguiu impedir DVT. Em contraste, 58% dos pacientes internados
com TVP não recebeu qualquer profilaxia dentro de 30 dias antes do
diagnóstico de trombose venosa profunda, mostrando que na maioria dos
pacientes com risco de TEV, não profilaxia antitrombótica foi utilizado [27].
Meios para a profilaxia de
tromboembolismo venoso
Profilaxia de TEV pode ser realizada por meios mecânicos ou agentes
farmacológicos ou de ambos.
métodos físicos de profilaxia são projetados para reduzir a estase nas veias
das pernas. Foram avaliados três tipos de métodos físicos: meias de
compressão graduada, dispositivos de compressão pneumática
intermitente, e a bomba de pé venosa. métodos físicos de profilaxia, que
não foram sistematicamente estudadas em pacientes clínicos, mas têm
sido estudadas em pacientes cirúrgicos, não aumentar o sangramento têm
problemas de conformidade. A experiência com estes métodos é limitada e
é muito menor do que com agentes farmacológicos. Uma combinação de
métodos físicos de profilaxia com um agente farmacológico é mais
frequentemente usado em pacientes cirúrgicos muito alto risco.
Heparinas de baixo peso molecular são utilizados quase exclusivamente na
profilaxia de TEV na Europa, enquanto que a heparina não fracionada (HNF)
e warfarina são mais frequentemente utilizado na América do Norte.
Aspirina ou qualquer outro agente antiplaquetário não deve ser usado
como uma droga profilática no período pós-operatório imediato porque as
drogas mais ativas estão disponíveis (recomendação 1A grau do sétimo
recomendações das diretrizes do American College of Chest Physicians).
Fondaparinux (Arixtra), um inibidor sintético de FXa indirecta (factor Xa, e
XI / melagatrano (Exanta), um inibidor de trombina sintético directo activo
por via oral, têm recebido AP-
Proval para a profilaxia contra tromboembolismo venoso em cirurgia ortopédica
na Europa e nos Estados Unidos [28,29].
Nesta revisão, discutiremos os ensaios pedra angular realizados com
HBPMs na profilaxia de TEV em pacientes clínicos.
profilaxia antitrombótica em pacientes clínicos:
ensaios clínicos
A incidência de doença tromboembólica entre pacientes médicos varia de
18 a 23% [30,31] .Em contrapartida aos pacientes cirúrgicos, os ensaios
clínicos em pacientes não-cirúrgicos são limitados porque o benefício é
provavelmente mais difícil para os pacientes demonstram médicas do que
para os pacientes cirúrgicos [ 32]. O julgamento Medenox, o estudo Prime,
o estudo Prince, eo estudo Prevent são considerados mais informativa do
que estudos anteriores. Tromboprofilaxia em pacientes com cancro não
cirúrgicas e em pacientes em UTI médica não foi ainda suficientemente
estudada em ensaios clínicos.
Profilaxia em pacientes clínicos agudamente doentes: o estudo
Medenox
O estudo Medenox é considerada como sendo um ensaio de referência para a
prevenção de tromboembolismo venoso em doentes médicos porque avaliou a
eficácia e segurança das duas doses de enoxaparina (20 e 40 mg por via
subcutânea uma vez ao dia) durante 6 a 14 dias, versus placebo, em uma
grande população de pacientes com doença aguda médicas pela utilização de
venografia bilateral sistemática [33]. O ensaio Medenox mostraram que a
incidência de DVT em doentes assintomáticos médicos é de 14,9% e que a
administração de 40 mg de enoxaparina reduz por via subcutânea uma vez por
dia a frequência de TVP assintomática a 5,5% ( P < 0001) sem qualquer aumento
significativo do risco de hemorragia, em comparação com o placebo. Em
contraste, 20 mg de enoxaparina não tem qualquer efeito significativo sobre a
frequência de TVP assintomáticos (15%), em comparação com o placebo. os
dados analíticos estão apresentados na Tabela 1. O benefício observado com 40
mg de enoxaparina foi mantida a 3 meses. Além disso, o ensaio Medenox
mostrou que a presença de uma doença infecciosa aguda, a idade superior a 75
anos, o cancro, e uma história de TEV estavam independentemente associadas
com um risco aumentado de tromboembolismo venoso [34].
O estudo Prime
Um estudo multicêntrico, aleatorizado, duplamente cego, controlado
julgamento enoxaparina comparação (40 mg, uma injecção subcutânea por
dia) com UFH (5000 UI, três injecções subcutâneas diárias) na profilaxia da
TVP em um grupo de 959 pacientes clínicos de alto risco hospitalizados. Os
regimes foram administrados durante 7 dias. A ultra-sonografia foi utilizado
para o diagnóstico de TVP. A incidência de DVT foi de 0,2% no grupo da
enoxaparina e 0,82 no grupo HNF ( P>
0,05). Observou-se uma redução notável de PE no grupo enoxaparina, em
comparação com o grupo HNF (0% e 0,8%, respectivamente). Principais
episódios de sangramento foram
Tabela 1. A eficácia e segurança da profilaxia com duas doses de enoxaparina versus placebo em pacientes clínicos: o ensaio Medenox

enoxaparina

2000 anti-Xa UI sc / 4000 anti-Xa UI sc /

Placebo: dia: a prevalência de dia: a prevalência de
Número de prevalência de TEV TEV
Estude Tipo de estudo pacientes Diagnóstico de TEV Tipo de TEV TEV Duração

Samama et al. Randomizado 1102 com doença aguda flebografia TEV total 14,9% 15% 5,5% 6-14 dias
[33] multicêntrico pacientes TVP 13,9% 14,6% 5,5%
duplamente cego médicos PE 0,7% 0 0
controlado por TVP + PE 0,3% 0,3% 0
placebo, 1999 TVP proximal 4,9% 4,5% 1,7%
TVP distal 9,4% 10,5% 3,8%
Sintomático 0,7% 1% 0,3%
TVP

PE, embolia pulmonar; TVP; trombose venosa profunda; TEV, tromboembolismo venoso.
Profilaxia de tromboembolismo venoso Gerotziafas e Samama 359
360 Distúrbios da circulação pulmonar
menos frequente no grupo da enoxaparina (0,4%) do que no grupo HNF
(1,8%). A profilaxia com enoxaparina tendiam a reduzir a mortalidade mais
do que com HNF (1,46% e
2,28%, respectivamente). A enoxaparina foi pelo menos tão eficaz quanto a heparina
padrão, com menor número de eventos adversos [35]. dados resumidos são
apresentados na Tabela 2.
O estudo príncipe
A eficácia e segurança da enoxaparina foi comparado com HNF em 665
pacientes com doença grave médicas cardiopulmonar (insuficiência
respiratória ou classe III ou IV insuficiência cardíaca); uma população de
pacientes comparáveis ​com os do estudo Medenox [36]. Os doentes foram
tratados com 40 mg de enoxaparina por via subcutânea uma vez ao dia ou
HNF 5.000 UI por via subcutânea três vezes por dia durante 10 dias.
acompanhamento sistemático de dímero d foi realizada, e flebografia
bilateral foi feito se os níveis de dímero d foram aumentadas. TVP foi
diagnosticada em
7,9% dos pacientes tratados com enoxaparina e em 10,3% dos doentes
tratados com UFH ( P> 0,05). foram observados um caso de PE e um caso de
hemorragia grave. dados resumidos são apresentados na Tabela 2.
Em ambos o primeiro e os estudos Príncipe, enoxaparina 40 mg uma vez por dia
foi tão eficaz e seguro quanto a HNF 5000 UI administrada por via subcutânea três
vezes por dia. Inesperadamente, na América do Norte está a maioria dos médicos
de rotina usando HNF 5000 UI duas vezes por dia: uma dose que não está em
conformidade com os resultados dos ensaios anteriores.
O estudo Impedir
O estudo Impedir comparou a eficácia e segurança de dalteparina versus placebo
em 3706 pacientes hospitalizados medicamente doentes em risco
moderado ou alto de TEV. O desfecho primário foi TEV sintomático,
definido como o PE fatal, morte súbita, ou TVP proximal assintomática no
dia 21. assintomática TEV proximal foi avaliada com ultra-sonografia
compressão bilateral padronizada, e, assim, o estudo PREVENT é o
primeiro ensaio controlado para examinar os terminais e clinicamente
importantes para utilizar ultra-sonografia de compressão na avaliação do
efeito de LMWH em pacientes hospitalizados [37]. O ensaio Impedir
demonstraram que a incidência do desfecho primário foi de 4,96% no
grupo placebo e 2,77% no grupo de dalteparina ( P = 0,0015). Assim, uma
dose diária de 5000 UI de dalteparina dadas durante 21 dias em pacientes
clinicamente doentes em risco moderado ou elevado para TEV reduz o
risco relativo de TEV por 45%, em comparação com o placebo, com um
baixo risco de hemorragia. TVP assintomático tal como avaliado por
ultrassonografia núcleo compressão laboratório responsável pela maioria
dos pontos de extremidade do desfecho primário (3,65% no grupo placebo
e 1,79% no grupo de dalteparina; redação risco relativo de 52% em favor
da dalteparine, P = 0003) [38]. Na entrada, 42% de todos os pacientes
estavam recebendo aspirina. No grupo do placebo, a incidência do
desfecho primário foi de 5,5% em pacientes que
não estavam a receber aspirina e 4,2% em aqueles recebendo aspirina.
Quando dalteparina foi comparado com o placebo para os pacientes que não
receberam aspirina, o risco relativo do desfecho primário foi de 0,42 (IC de 95%
0,25-0,70), enquanto que em doentes que receberam aspirina, o risco relativo
foi de 0,81 (0,46-1,42). A combinação de dalteparina com aspirina não
aumentar o risco de hemorragia: pequenas hemorragias em pacientes que não
receberam aspirina foram observadas em 1,1% e
0,3% dos grupos dalteparina e placebo, respectivamente, enquanto que nos
doentes que receberam aspirina a incidência de 0,9% em ambos os grupos
[39].
O estudo Exclaim: enoxaparina na profilaxia estendidos
em pacientes médicos
Os resultados do ensaio Medenox mostrou que o risco de TEV prolongado
para além do período de 10 dias de profilaxia com enoxaparina. O estudo
Exclaim é um estudo duplo-cego randomizado de 5800 pacientes
considerados de risco significativo para TEV. Os pacientes recebem
profilaxia de rótulo aberto, com 40 mg de enoxaparina por via subcutânea
uma vez por dia até ao dia 10 e depois são distribuídos aleatoriamente
para receber placebo ou enoxaparina na mesma dose durante mais 28
dias. Follow-up irá continuar após o final do tratamento de 128 dias. Os
objectivos primários são a taxa de TEV e hemorragia importante com o
tratamento durante o período após a randomização. Em relatórios
preliminares do estudo Exclaim, os diagnósticos primários em pacientes
inscritos até agora são infecção aguda em 37%, insuficiência respiratória
em 35%, e insuficiência cardíaca congestiva em 13%, entre outras
condições.
Profilaxia com novos agentes
antitrombóticos
Profilaxia de TEV em doentes médicos pode ser obtido com o
fondaparinux, um inibidor específico do factor Xa.
O julgamento Artemis
O ensaio Artemis foi conduzido em pacientes idosos com doença aguda
médicas para avaliar a eficácia e segurança de profilaxia com fondaparinux
(2,5 mg uma vez por dia, durante 6 a 14 dias) versus placebo. Este projeto
tem sido criticado por razões éticas por causa do uso de um grupo placebo.
No total, 849 doentes foram randomizados no prazo de 48 horas após a
admissão hospitalar para receber ou fondaparinux ou placebo. No grupo do
placebo, a incidência de TEV confirmada foi de 10,5%, indicando um risco de
TEV moderada na população em estudo. profilaxia fondaparinux levou a uma
redução significativa na incidência de TEV a 5,6% ( P = 0,029, as
probabilidades redução de 49,5%, IC de 95% 72,1-8,6%). Nenhuma TEV
sintomática ocorreu até ao dia 15, nos pacientes fondaparinux, em
comparação com uma incidência de 1,2% de PE fatal no grupo de placebo ( P
= 0,029). As taxas de hemorragia grave confirmada foram os mesmos nos
dois grupos (0,2%). Ao dia 32, a mortalidade no grupo de fondaparinux
estava
Tabela 2. A eficácia e segurança da profilaxia com LMWHs em doentes médicos

enoxaparina
HNF
2000 anti-Xa UI sc / 4000 anti-Xa UI sc / 5.000 UI × 3 sc /
Placebo: dia: a prevalência de dia: a prevalência de dia: prevalência de
Número de prevalência de TEV TEV Duração
Estude Tipo de estudo pacientes Diagnóstico de TEV Tipo de TEV TEV VTE (dias)

Nielsen et al. Randomizado 959 médicos A ultra-sonografia TVP 0,2% 0,82% 7

[11] duplo-cego, 1996 pacientes
PE 0% 0,8%

Sperry et al. Randomizado 451 pacientes com flebografia TVP 7,9% 10,3% 10
[12] duplo-cego de doença quando
PE 0,4% 0,4%
1998 cardiopulmonar D-dimerpositive

PE, embolia pulmonar; TVP; trombose venosa profunda; LMWH, heparina de baixo peso molecular; HNF, heparina não fraccionada
Profilaxia de tromboembolismo venoso Gerotziafas e Samama 361
362 Distúrbios da circulação pulmonar
3,3%, em comparação com 6% no grupo de placebo ( P> 0,05) [41].
unidades de terapia intensiva
Quatro estudos prospectivos foram realizados em pacientes criticamente
doentes que não receberam profilaxia que foram admitidos em UTI [42-45].
Estes foram recentemente revistos por Geerts e Selby [46]; as taxas de DVT
assintomáticos variou entre 13% e 31%. pacientes criticamente doentes
internados em UTI nos quais TVP foi detectada por ultrassonografia com
Doppler rotina tinha uma frequência significativamente maior de PE
subsequente durante a hospitalização (11,5% vs 0%; P =
0,01) [47]. Além disso, mesmo uma pequena PE pode ser mal tolerado pelos
pacientes criticamente doentes, muitas das quais têm reduzidas reservas
cardio-respiratórias [45].
Três ensaios de tromboprofilaxia aleatorizados, utilizando o rastreio de rotina
com um teste de diagnóstico objectivo de TVP em doentes de UTI, avaliada
pelo Geerts e Selby [46], sugerem que tanto a baixa dose HNF (5000 UI por
via subcutânea duas vezes ao dia) e a LMWH são eficazes na redução do
risco relativo de DVT assintomática por 45 a 65%, sem qualquer aumento
significativo do risco de hemorragia.
Um Franco-canadense estudo de observação transversal recentemente
publicados de pacientes ICU Medical mostrou que 92% dos pacientes
elegíveis receberam uma dose baixa de UFH ou LMWH para TEV profilaxia
[48]. Este estudo confirma que os médicos de cuidados críticos consideram
tromboembolismo a ser um problema importante digno de intervenções
preventivas [45].
Profilaxia de tromboembolismo venoso em doentes com
cancro
cancro activo está associado a um elevado risco de tromboembolismo
venoso, possivelmente devido ao estado de hipercoagulabilidade de
malignidade e / ou seu tratamento, incluindo cirurgia, quimioterapia,
radioterapia, e as linhas venosas centrais [49,50]. malignidades
avançadas; carcinoma renal; e pancreáticos, gástricos, tumores cerebrais e
são variáveis ​independentes fortemente associados com a ocorrência de
trombose venosa [51]. Além disso, o cancro é activo entre os principais
factores de risco para TEV [52,53]. Em contraste com pacientes com
cancro cirúrgicos, a eficácia e segurança de profilaxia antitrombótica em
doentes com cancro médicos não tenha sido sistematicamente avaliada
[54]. Um ensaio aleatorizado de 311 mulheres com cancro da mama
metastático quimioterapia receber mostraram que a baixa dose de
varfarina (1 mg / dia durante 6 semanas) ajustado para manter INR entre
1,3 e 1. P < 0,05) [55]. Um estudo recente relatou que menos de 5% dos
médicos oncologistas pesquisados ​utilizar profilaxia antitrombótica em
doentes com cancro não cirúrgicos [56]. Análise de ensaios que avaliam a
eficácia da warfarina ou heparina no tratamento e prevenção secundária de
TEV sugeriu que antitrombótica
tratamento prolonga a sobrevivência de doentes com cancro [57- 59]. Um
ensaio de controlo com placebo prospectivo, randomizado, conduzido em 385
pacientes com cancro avançado avaliou o efeito de uma única injecção
subcutânea diária de dalteparina (5000 UI), dada por 1 ano, sobre a
sobrevivência de pacientes em 1 ano. Este estudo mostrou que a
administração de dalteparina não melhorou a sobrevivência de 1 ano em
pacientes tratados, em comparação com o grupo placebo. No entanto, uma
post hoc A análise mostrou que a dalteparina tinha um efeito benéfico sobre a
sobrevivência de um subgrupo de pacientes com melhor prognóstico e menos
doença avançada [60].
Especial atenção deve dado a trombose relacionada ao cateter venoso
central. A incidência de phlebographically detectado assintomática TVP
dos membros superiores relacionadas com cateteres venosos centrais
varia entre 27% e 66%, e a incidência de DVT sintomática dos membros
superiores relacionadas com cateteres venosos centrais é entre
0,3% e 28,3%. Além disso, a incidência de PE sintomática em doentes com
cateteres venosos centrais varia entre 15% a 25%, mas uma taxa de PE
autópsia-comprovada tão elevada como 50% tem sido relatada [61]. A
administração de warfarina de baixa dose ou LMWH foi demonstrado ser
benéfico para a profilaxia de cateter venoso central relacionadas a trombose
dos membros superiores em pacientes com cancro [62,63].
Os efeitos colaterais dos agentes antitrombóticos utilizados na
profilaxia de tromboembolismo venoso
Existe uma relação entre a dose fraca de HBPM injectado e do risco de
sangramento nas doses recomendadas para esta população de pacientes.
Não houve correlação entre a actividade antiXa e sangramento pode ser
demonstrada [64]. HBPM administrada em doses fixas e sem
acompanhamento mostraram efeitos anticoagulantes imprevisíveis em
doentes com estádio 4 e 5 da doença renal crónica, levando a episódios
hemorrágicos graves e até mesmo fatais [65].
As reações alérgicas são muito raras. necrose da pele foi relatado muito
raramente.
Elevações transitórias das transaminases são vistos depois de tanto UFH e
administração LMWH. O mecanismo não é bem compreendido. Uma
diminuição da depuração destes enzimas tem sido observado (Hirsh, dados
não publicados).
Um aumento significativo nos níveis de transaminase foi visto em
aproximadamente 3% dos doentes que receberam tratamento a longo prazo
com ximelagatran [66]. No entanto, um tal aumento não foi observado em
pacientes que receberam profilaxia a curto prazo com ximelagatran.
Finalmente, trombocitopenia induzida por heparina tipo II, embora menos
frequente do que com HBPM com HNF, é potencialmente a complicação
mais grave de tratamento com heparina. É importante notar que a
trombocitopenia induzida por LMWH pode aparecer mais tarde do que a
produzida por
 Profilaxia de tromboembolismo venoso Gerotziafas e Samama 363
HNF [67]. Assim, a contagem de plaquetas deve ser monitorizada
regularmente em pacientes tratados com HBPM. O tratamento com
danaparoide ou lepirudina é bem tolerada e tem sido amplamente usado. Em
casos raros, foi observada reactividade cruzada dos danaparoide / heparina.
A frequência de pico de trombocitopenia induzida por heparina é de entre 5
e 21 dias de tratamento. Esta observação levou à recomendação de que a
contagem de plaquetas ser monitorada antes da primeira injeção, 5 dias
mais tarde, e duas vezes por semana até que a interrupção de heparina.
Sem caso de trombocitopenia induzida por heparina, ou qualquer outra
toxicidade foi observada em pacientes tratados com o fondaparinux. Além
disso, foi proposto que o fondaparinux ser utilizada como um tratamento
alternativo antitrombótico em pacientes com trombocitopenia induzida pela
heparina. No entanto, a monitorização da contagem de plaquetas é
recomendado em doentes tratados com fondaparinux. Trombocitopenia é
um efeito adverso grave de HBPM, mas trombocitose foi também
observada em alguns pacientes tratados com HBPM [68]. A relevância
clínica de trombocitose induzida por HBPM não foi avaliada,
Discussão
Recentemente estudos publicados demonstram que os pacientes médicos com
doença aguda estão em maior risco de TEV.
As discrepâncias na incidência de TEV nos estudos aqui analisadas são
principalmente devido a diferenças na gravidade das doenças de base nos
pacientes inscritos em cada estudo. Por exemplo, a incidência de TEV foi
um pouco mais elevada entre os doentes tratados com 40 mg de
enoxaparina no estudo príncipe do que nos pacientes correspondentes no
ensaio Medenox, provavelmente porque o estudo príncipe incluiu pacientes
mais gravemente doentes com insuficiência respiratória ou classe III ou IV
insuficiência cardíaca. Além disso, os diferentes métodos utilizados para o
diagnóstico de TVP contribuir ainda mais para as discrepâncias. Está bem
estabelecido, por exemplo, que o ultra-som tem uma baixa sensibilidade
para o diagnóstico de TVP em doentes assintomáticos submetidos a
tratamento médico ou cirurgia ortopédica [69]. Estas conclusões estão de
acordo com uma meta-análise publicada recentemente de ensaios clínicos
randomizados para a prevenção de TEV em medicina interna com HNF ou
HBPM. Esta meta-análise, embora isso não incluem o ensaio Medenox,
conclui que a prevenção com UFH ou LMWH reduz em 56% e 58%,
respectivamente, o risco de tromboembolismo venoso em doentes
médicos. De acordo com esta meta-análise, o tratamento com HBPM reduz
em 52% o risco de grande hemorragia, em comparação com HNF [70].
O estudo Medenox mostraram que uma única injecção subcutânea diária de 40 mg
de enoxaparina reduz o risco de tromboembolismo venoso em 63% em pacientes
gravemente doentes hospitalizados. O julgamento Medenox mostrou a
investigação da preva- reais
lence de TEV em pacientes médicos. As provas mais recentes, Artemis e
prevenir, demonstrou que a profilaxia ou com um inibidor selectivo do
factor Xa (fondaparinux 2,5 mg por via subcutânea uma vez por dia) ou a
dalteparina (5000 UI anti-Xa por via subcutânea uma vez ao dia) é eficaz e
segura. Os resultados de ambos os estudos estão em bom acordo com
aqueles do estudo Medenox. Os resultados dos ensaios Medenox e
impedir que justificou a aprovação pelas autoridades de saúde nos Estados
Unidos para o uso profilático de enoxaparina e dalteparina na prevenção
de TEV em pacientes clínicos com doença aguda. A HBPM estão agora
disponíveis para pacientes com doença médica, incluindo aqueles com
câncer, insuficiência respiratória e insuficiência cardíaca congestiva que
estão em risco de TVP ou PE.
A duração óptima do tratamento tem de continuar a ser investigada e,
provavelmente, deve ser adaptada numa base individual. O estudo Exclaim
foi desenhado para avaliar a relação risco-benefício da profilaxia de longo
prazo com enoxaparina em pacientes clínicos com doença aguda.
Tem sido sugerido que a profilaxia com doses baixas de heparina pode
reduzir a mortalidade em pacientes hospitalizados médicas [71]. No
entanto, o efeito favorável da profilaxia da heparina sobre a mortalidade
permanece controverso [72-74]. Nem o estudo Medenox, os outros ensaios
clínicos revistos aqui, nem o recente meta-análise demonstrou um efeito
favorável clara e significativa de heparina profilaxia sobre a mortalidade de
pacientes médicos. Ensaios investigando o efeito da profilaxia LMWH no
curto prazo e mortalidade a longo prazo (como um objectivo primário)
provavelmente deve ser projetado.
pacientes com doença aguda médicos em UTI, bem como pacientes com
cancro activo ou cateteres venosos centrais estão em maior risco de
tromboembolismo venoso. Os estudos publicados até à data, embora eles
estão limitados, demonstrar a relação riskbenefit favorável de tromboprofilaxia,
quer com LMWH ou uma dose baixa de varfarina. São necessários mais
estudos para estabelecer recomendações sólidos para o uso de
tromboprofilaxia nestes grupos de pacientes.
Porque trombocitopenia induzida pela heparina graves podem ocorrer em
doentes tratados com HBPM, monitorização regular do número de
plaquetas antes e durante o tratamento, é importante [75]. Devido à
acumulação de actividade anti-Xa e o aumento do risco de hemorragia,
especial atenção tem de ser dado quando a LMWH são utilizados em
pacientes com insuficiência renal
Além da relação risco-benefício favorável, tromboprofilaxia com HBPM é
conveniente para os doentes. O tratamento é simples e fácil de administrar
(uma injecção diária subcutânea), com pouco desconforto para os
pacientes. O sintético emergente e inibidores específicos do factor Xa ou
trombina são esperados para enriquecer o repertório de tromboprofilaxia
em doentes médicos.
364 Distúrbios da circulação pulmonar
Conclusão
Um progresso considerável foi alcançado nos últimos 20 anos. A
importância da medicina baseada em evidências e diretrizes baseadas em
evidências é indiscutível. No entanto, as populações de doentes incluídos
nos ensaios clínicos podem diferir um pouco de pacientes na vida real.
Mais uma vez, a avaliação clínica de um médico bem informado
permanece essencial no tratamento de cada doente individual. Uma maior
consciência do risco de TEV em pacientes clínicos com doença aguda
parece ser justificada. Iniciativas para melhorar a profilaxia de TEV em
pacientes clínicos devem basear-se na educação dos médicos sobre a
avaliação de risco individualizado e o fluxo contínuo de informações sobre
os novos agentes antitrombóticos. Outra abordagem poderia ser o
desenvolvimento de sistemas informatizados de lembrete, como foi
proposto recentemente para ser usado em pacientes cirúrgicos [76].
Referências e recomendado
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