LAUDO MÉDICO LEGAL

PREÂMBULO
1.1 Autoridade Requisitante e Dados do Processo
Exmo. Sr. Dr. Juiz, de Direito da Vara de infância e juventude da Comarca de
Barueri – São Paulo
PROCESSO: 1016583-04.2021.8.26.0068
REGISTRO IMESC: 571646
REQUERENTE: Augusto Arcanjo Neves, (menor de idade).
Representado por seu genitor, Sr. Dominas Fiel Arcanjo Neves.
Requerido: Prefeitura Municipal Barueri – Secretaria Municipal de Saúde
Natureza da Ação: Obrigação de Fazer.
Perita: Dra. Luciana Regina Costa Nishitani
Data da Perícia: 10 de abril de 2023.
Endereço: IMESC - Rua Barra funda, 824 – São Paulo – SP CEP: 01152-000

1.2 Dados Periciando

Nome: Augusto Arcanjo neves
Documento CPF\MF sob n 443.089.258-00
Data de Nascimento: 03/05/2005.
Naturalidade: Barueri - São Paulo.
Sexo: Masculino.
Estado civil: Solteiro.
Filiação: Dominas Fiel Arcanjo Neves – (genitor e representante legal do
periciando)
Documento R.G.: 35.560.902-2 SSP/SP
CPF\MF: 015.544.789-01

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IMESC 571646 Augusto Arcanjo Neves
Endereço: Rua Singapura, 374 – São Bernardo Residência – Barueri – São
Paulo CEP: 06448-020

1.3 Dados do Perito

Luciana Regina Costa Nishitani CRM-SP:115.654, médica formada pela
Faculdade de medicina da Universidade Metropolitana de Santos – em 2004,
Perita Cadastrada no IMESC - Instituto de Medicina Social e de Criminologia
do Estado de São Paulo, desde 27/12/2022, com: Título de Especialista em
Pediatria registrada no CRM-SP - RQE nº 56419, Área de Atuação em
Medicina Intensiva pediátrica, registrado no CRM-SP - RQE nº 56419-1.
Que comprometida vem apresentar o resultado de seu trabalho na
presente ação, em epígrafe, consubstanciado no laudo pericial a seguir.

2. HISTÓRICO

2.1RESUMO DA INICIAL
Trata-se de ação que o autor, Augusto Arcanjo Neves, move junto à
Prefeitura de Barueri, a fim de fornecimento de Bomba de aplicação de
insulina e insumos, para tratamento médico.
Move a presente ação para ter atendido o tratamento proposto por seu
médico assistente, visto ser de custo proibitivo, e fazendo uso da respectiva
proposta terapêutica informa ter havido melhora dos sintomas.
Move ação em face da Prefeitura do Município de Barueri
solicitando para efetivo controle de sua patologia:
● 01 sistema de infusão contínua de insulina Accu-Check Combo Set de
infusão com cateter de 08 mm com cânula 60 cm (10\mês) – 12
caixas\ano
● Reservatório de insulina 3,15 ml (caixa com 25 unidades) 05 caixas\ano
● Lancetas (1 caixa = 204), 10 caixas\ano
● Kit (04 pilhas\adaptador\tampa de bateria) = 03\ano
● 01 Lancetador Accu-Check FastClix
● 01 Aplicador de cateter

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IMESC 571646 Augusto Arcanjo Neves
2.2 ANAMNESE/HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

Ao serem questionados pela perita, o responsável Sr. Dominas Fiel

Arcanjo Neves, e o requerente, informam que o requerente é portador de
Diabetes Mellitus insulinodependente (CID10 E10), desde 2009, e
Hipotireoidismo (CID 10 E03.8) e que, Inicialmente fez uso de insulina NPH e
Regular e posteriormente insulina Glargina e insulina Lispro associada a
contagem de carboidratos sem resposta adequada refere necessidade de
inúmeras buscas ao hospital com internações para tratamento de hipoglicemia e
hiperglicemia.
Há aproximadamente 08 anos iniciou uso de sistema de infusão contínua
de insulina Accu-Check combo com bom controle glicêmico mantendo
hemoglobina glicada em torno de 6,23 mg/dl, não apresentando mais
episódios de descontrole glicêmico, ou necessidade de internações.
Fls. 3 e 4 Em relatório do endocrinologista Dr. Rafael Braiti de Souza inscrito no
CRM/SP sob n° 105.867, que atende o periciando as informações são
confirmadas e o médico fala sobre a necessidade do ótimo controle glicêmico
tanto para evitar eventos agudos como hipoglicemia e hiperglicemia, como
para a prevenção de possíveis sequelas futuras de descompensação da
doença como acometimento, renal, ocular, vascular, cerebral, entre outros.
A impetrada anteriormente estava fornecendo os insumos e cessaram
alegando que não fazem parte do rol padronizado.

2.3 ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES

Segundo relatórios médicos o periciando é portador de hipotireoidismo.

Refere ter tido dificuldade para ganhar peso e atraso no crescimento por
conta do controle glicêmico ruim, e vários episódios de hipoglicemia e
hiperglicemia com necessidade de internação antes do uso da bomba de
infusão contínua e que apenas conseguiu ganho de peso e altura adequados
após início do uso do dispositivo.
Nega outras doenças.
Nega doenças psiquiátricas.
Nega alterações no desenvolvimento psicomotor.

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IMESC 571646 Augusto Arcanjo Neves
 Nega dificuldades no aprendizado escolar.
Refere viroses comuns da infância que evoluíram para cura, sem
intercorrências ou sequelas.
Nega transtorno de comportamento na infância.
Nega outros antecedentes nos familiares de importância para esta perícia.
Nega ser tabagista.
Nega ser etilista.
Nega ser usuário de drogas ilícitas.

2.4ANTECEDENTES PROFISSIOGRÁFICO

Não apresentou a CTPS, refere ser estudante.

3. EXAME FÍSICO GERAL E ESPECIAL

Exame somático:
No momento, pelo exame clínico ectoscópico adequado ao caso, não se
observam alterações clínicas como paralisias e dificuldades funcionais para
todos os domínios do corpo.
Compareceu à perícia deambulando sem dificuldade. Fala sem
dificuldade. As características físicas são compatíveis com sexo, raça e idade.
Exame psíquico:
A entrevista realizada com o periciando mostrou-se calmo acompanhado
pelo genitor, autocuidado preservado, aparência adequada, colaborativo, com
contato amigável. Consciente, orientado no tempo e espaço, assim como
autopsiquicamente. Atenção e capacidade de concentração preservadas.
Memória remota, recente e imediata preservadas. Humor eutímico, não
apresentou sinais de ansiedade durante o exame. Afeto modulado,
congruente com o pensamento. Pensamento agregado, de curso normal, com
conteúdo não delirante.
Ausência de alterações do senso de percepção. Aparenta boa capacidade
intelectual. Apresenta crítica e noção de doença presentes.

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IMESC 571646 Augusto Arcanjo Neves
 4. DOCUMENTOS MÉDICOS LEGAIS

De todos os elementos acostados aos autos, destacamos os seguintes

trechos e documentos de real interesse para a perícia:

4.1Relatórios médicos

O requerente comparece à perícia médica direta sem nenhum exame,

documento ou relatório médico que tenha sido notado como estando fora dos
já constantes nos autos.
Fls. 20 a 48: Folhas de anotações de controle glicêmico mensais de
janeiro de 2017 até outubro de 2021 com bom controle glicêmico, na maior
parte do tempo, nesse período conforme relato já estaria em uso da bomba de
infusão de insulina.
Fls. 49 a 57: resultados de exames laboratoriais dosagem de glicemia e
hemoglobina glicada com bom controle (período em uso de bomba de
infusão).
Fls. 58: laudo de exame de radiografia de mão e punho para identificação
de idade óssea idade cronológica 13 anos e 6 meses apresentava idade óssea
pelo padrão de Greuliche e Pyle de 162 meses, a idade óssea esperada seria
164,2 meses (dentro do padrão de normalidade).
Fls. 60 e 61: resultados de exames laboratoriais dosagem de glicemia e
hemoglobina glicada com bom controle (período em uso de bomba de
infusão).
Fl. 71: Comprovante de atendimento psicológico do requerente.
Fls. 74 a 78: Mandado de segurança da Vara de Infância e da Juventude
com solicitação negada.
Fls. 92 a 128: Relatórios médicos mostrando déficit de crescimento e
ganho de peso do periciando e inúmeras internações por descompensação
glicêmica.
Fl. 129: Relatório médico com exposição dos fatos já citados sobre a
saúde do periciando.

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IMESC 571646 Augusto Arcanjo Neves
 Fls. 130 a 188 Portaria Conjunta 17 de 12 de novembro de 2019 aprova
Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas do Diabetes Melito tipo 1.

5. DISCUSSÃO

1. A Portaria de Consolidação nº 3/GM/MS, de 28 de setembro de 2017,

contém as diretrizes para a organização da Atenção à Saúde no âmbito do
Sistema Único de Saúde (SUS) visando superar a fragmentação da atenção e
da gestão nas Regiões de Saúde e aperfeiçoar o funcionamento
político-institucional do SUS com vistas a assegurar ao usuário o conjunto de
ações e serviços que necessita com efetividade e eficiência.
2. A Portaria de Consolidação nº 1/GM/MS, de 28 de setembro de 2017,
pública a Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES) no
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e dá outras providências.
3. A Lei Federal nº 11.347, de 27 de setembro de 2006, que dispõe sobre
a distribuição gratuita de medicamentos e materiais aos portadores de
diabetes, determina, em seu artigo 1º, que os portadores de diabetes inscritos
nos programas de educação para diabéticos, receberão, gratuitamente, do
Sistema Único de Saúde os medicamentos necessários para o tratamento de
sua condição e os materiais necessários à sua aplicação e à monitoração da
glicemia capilar.
4. A Portaria de Consolidação nº 5/GM/MS, de 28 de setembro de 2017,
cuja alteração mais recente foi estabelecida pela Portaria nº 2.976/GM/MS, de
18 de setembro de 2018, define, em seu artigo 712º, o elenco de
medicamentos e insumos destinados ao monitoramento da glicemia capilar
dos portadores de diabetes mellitus, que devem ser disponibilizados na rede
do SUS, sendo eles:
II – INSUMOS: f) seringas com agulha acoplada para aplicação de
insulina; g) tiras reagentes de medida de glicemia capilar; h) lancetas para
punção digital. Art. 2 Os insumos do art. 712, II devem ser disponibilizados aos
usuários do SUS, portadores de diabetes mellitus insulinodependentes e que

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IMESC 571646 Augusto Arcanjo Neves
estejam cadastrados no cartão SUS e/ou no Programa de Hipertensão e
Diabetes (Hiperdia).

DO QUADRO CLÍNICO
O diabetes mellitus (DM) consiste em um distúrbio metabólico
caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na
produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos,
ocasionando complicações em longo prazo.
A hiperglicemia persistente está associada a complicações crônicas micro
e macro vasculares, aumento de morbidade, redução da qualidade de vida e
elevação da taxa de mortalidade.
A classificação do DM tem sido baseada em sua etiologia. Os fatores
causais dos principais tipos de DM – genéticos, biológicos e ambientais –
ainda não são completamente conhecidos. A classificação proposta pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Associação Americana de
Diabetes (ADA) e aqui recomendada inclui quatro classes clínicas: DM tipo 1
(DM1), DM tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de DM e DM gestacional.
No diabetes mellitus tipo 1 ocorre a destruição da célula beta levando a
deficiência absoluta de insulina. Desta forma, a administração de insulina é
necessária para prevenir cetoacidose. A destruição das células beta é
geralmente causada por processo autoimune (tipo 1 autoimune ou tipo 1A),
que pode ser detectado por autoanticorpos circulantes como
antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina.
Em menor proporção, a causa é desconhecida (tipo 1 idiopático ou tipo 1B). A
destruição das células beta em geral é rapidamente progressiva, ocorrendo
principalmente em crianças e adolescentes (pico de incidência entre 10 e 14
anos), mas pode ocorrer também em adultos.

5.1. Análise preliminar I – Prescrição de medicamentos

Como preâmbulo transcrevo análise feita em capítulo de discussão

técnica da sociedade brasileira de diabetes em posicionamento oficial emitido
no ano de 2011, cujo texto passo a reproduzir na íntegra relativo à prescrição
de medicamentos:

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IMESC 571646 Augusto Arcanjo Neves
 “Ao contrário do que muita gente pensa, o conceito de medicina baseada
em evidências (MBE) não se restringe apenas a conceitos derivados de
grandes estudos clínicos da literatura internacional. Estes são apenas
componentes importantes de uma concepção muito mais ampla de MBE que
também leva em consideração a experiência pessoal do médico e as
preferências individuais dos pacientes para a elaboração de condutas
terapêuticas mais personalizadas e com maior probabilidade de sucesso. A
figura 1 resume esse conceito ampliado de MBE, segundo o qual as decisões
clínicas baseadas em evidência resultam da combinação harmônica entre
seus três componentes básicos.

Como decorrência dessa moderna concepção da MBE, os documentos de

consenso, as diretrizes e os posicionamentos oficiais das entidades médicas
devem ser observados por essa mesma ótica racional, ou seja, devem ser
encarados apenas e tão somente como abordagens de orientação geral e não
como “bíblias” de condutas médicas que devam ser obrigatoriamente seguidas
para todos os pacientes, independentemente de suas características e
preferências individuais e sem considerar os aspectos culturais, econômicos e
sociais das comunidades onde vivem.
Na prática, poucos médicos dependem de diretrizes e algoritmos de
tratamento para suas decisões terapêuticas. Os cuidados com as pessoas
com diabetes devem ser individualizados em consonância com abordagens
mais específicas que incluem educação do paciente, probabilidade de
aderência, efeitos colaterais e custos dos tratamentos prescritos, entre outros.

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IMESC 571646 Augusto Arcanjo Neves
 Do visto a opção do uso do medicamento é critério do médico assistente,
obviamente com escolha alicerçada em bases científicas. E não havendo
obrigação, no sistema privado a prescrição de medicamentos genéricos, ou
adequados a políticas públicas de assistência farmacêutica.

5.2. Análise preliminar II - Programas e Políticas Públicas de Assistência

Farmacêutica
Em relação aos programas e políticas públicas de assistência
farmacêutica, a partir da resolução SS nº 64, de 2003, revogada
pela resolução SS nº 126, de 13 de agosto de 2009, a secretaria de estado da
saúde fixou normas sobre a obrigatoriedade de prescrição e dispensação de
medicamentos com o nome genérico das substâncias que os compõe.
Desde o dia 01 de março de 2010 está em vigor a nova legislação da
assistência farmacêutica do SUS, tendo sido definidos pelo ministério da
saúde os componentes: básico, estratégico e especializado da assistência
farmacêutica.
A Assistência Farmacêutica na Atenção Básica é financiada pelo
Ministério da Saúde, Estados e Municípios e destina-se ao custeio dos
medicamentos destinados às doenças mais prevalentes e prioritárias da
Atenção Básica da Saúde. São medicamentos dispensados pelos municípios
nas Unidades Básicas de Saúde. No Estado de São Paulo está dividida em:

5.2.1 Componente Básico da Assistência Farmacêutica.

1. Programa Dose Certa: programa estadual implantado desde 1995 que
distribui gratuitamente diversos tipos de medicamentos básicos, sendo que
parte destes medicamentos é produzida pela Fundação para o Remédio
Popular (FURP), laboratório público do Governo do Estado. Estão
contemplados na distribuição de medicamentos os municípios com até 250 mil
habitantes.
2. Relação Municipal de Medicamentos: cada município do Estado, com
base na Relação Nacional de Medicamentos, pode definir um elenco de
fármacos que constituirá a Relação Municipal de Medicamentos.

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IMESC 571646 Augusto Arcanjo Neves
 3. Medicamentos incorporados do Componente Especializado: o Grupo
3 do Componente Especializado foi incorporado pelo Componente Básico da
Assistência Farmacêutica.
No Componente Básico da Assistência Farmacêutica, o Ministério da
Saúde é responsável pela aquisição e distribuição das Insulinas Humanas
NPH e Regular (frascos de 10 ml), sendo que os Estados e municípios são
responsáveis pelo financiamento e aquisição de tiras reagentes para dosagem
da glicemia capilar, lancetas e seringas com agulha acoplada.

5.2.2 Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica

O componente estratégico da assistência farmacêutica tem como objetivo

garantir o acesso aos medicamentos aos portadores de doenças que
configuram problemas de saúde pública, consideradas como de caráter
estratégico pelo Ministério da Saúde. Este componente atende as doenças
endêmicas nacionais, como tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis,
meningite, cólera, tracoma etc., sendo os medicamentos dispensados nas
unidades municipais de referência para a respectiva doença.

5.2.3 Componente Especializado da Assistência Farmacêutica

Este componente, composto por medicamentos anteriormente chamados

de Dispensação Excepcional, enfoca o acesso ao tratamento medicamentoso,
em nível ambulatorial, de patologias cujas linhas de cuidado estão definidas
em Protocolos Clínicas e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), publicadas pelo
Ministério da Saúde (MS). São medicamentos dispensados pelo Estado nas
Farmácias de Medicamentos Especializados.
Os medicamentos deste Componente estão divididos em três grupos:
1. O Grupo 1 é aquele cujo financiamento está sob a responsabilidade
exclusiva da União. É constituído por medicamentos que representam elevado
impacto financeiro para o componente, por aqueles indicados para doenças
mais complexas, para os casos de refratariedade ou intolerância à primeira
e/ou a segunda linha de tratamento.

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 No Grupo 1A estão incluídos os medicamentos com aquisição
centralizada pelo MS e no Grupo 1B os financiados com transferência de
recursos do MS, com aquisições pelas Secretarias Estaduais de Saúde.
2. O Grupo 2 é constituído por medicamentos cujas responsabilidades
pelo financiamento e aquisição são das Secretarias de Estado da Saúde.
3. Os demais medicamentos (Grupo 3) foram incorporados ao
Componente Básico da Assistência Farmacêutica, com aquisições e
dispensações sob responsabilidade dos Municípios.

5.3. Referente aos insumos solicitados

Os sistemas de infusão contínua de insulina (SICI) são conhecidos como

bomba de insulinas e constituem dispositivos mecânicos com comando
eletrônico que injetam insulina de forma contínua, a partir de um reservatório,
para um cateter inserido no subcutâneo, geralmente na parede abdominal
(região periumbilical), nádegas ou, ocasionalmente, coxas. Estes aparelhos
simulam a fisiologia normal, com liberação contínua de insulina (basal) e por
meio de aplicações em pulso (bolus) nos horários de refeições ou para
correções de hiperglicemia.
O uso de SICI não substitui o cuidado do paciente no controle da
alimentação e monitorização da glicemia, além de requerer outros dispositivos
para manutenção do tratamento e cuidado do paciente, como o uso de
cateteres.
A Portaria nº 38/SCTIE/MS, de 11 de setembro de 2018, tornou
pública a decisão de não incorporar o sistema de infusão contínua de
insulina para tratamento de segunda linha de pacientes com diabete
melito tipo 1, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. O relatório da
CONITEC que tratou do Assunto (relatório de n°375 setembro de 2018 está
disponível no endereço eletrônico: http:// conitec. gov. br/.
Foram realizadas buscas na literatura, considerando todas as bombas
de insulina disponíveis no mercado e não apenas a marca do demandante.
Foram selecionados quatro estudos, dois deles apresentaram qualidade alta,
um estudo de qualidade moderada e outro de baixa qualidade, conforme a

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IMESC 571646 Augusto Arcanjo Neves
ferramenta AMSTAR. Os desfechos avaliados foram os níveis de hemoglobina
A glicosilada (HbA1c) e episódios de hipoglicemia. A redução dos níveis de
HbA1c nos estudos selecionados variou de 0,18% a 0,55%. No entanto, este
valor não é considerado clinicamente significativo. Os eventos de hipoglicemia
leve, grave e noturna não demonstraram diferenças significativas entre os
grupos em uso do SICI e MDI, em crianças e adultos com DM1. Não foram
identificadas evidências suficientes em relação a eventos adversos,
complicações tardias do diabetes e mortalidade.

6. RESPOSTAS AOS QUESITOS

Quesitos do juiz: Fl. 220

1) Qual (is) doença (s) ou agravo (s) à saúde o menor é portador?

O periciando é portador de Diabetes Mellitus insulinodependente ou tipo 1
(CID10 E10) e Hipotireoidismo (CID 10 E03.8)

2) Existe protocolo clínico e diretriz terapêutica para isso? No

caso positivo, qual (is) é (são)?
Existem protocolos tanto para o tratamento da Diabetes Melitus
insulinodependente quanto para tratamento de hipotireoidismo, podem ser
encontrados na íntegra, como referência nos protocolos do Governo Federal
(PCDT) CONITEC Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no
Sistema Único de Saúde – Conitec foi criada pela Lei nº 12.401, de 28 de abril
de 2011, que dispõe sobre a assistência terapêutica e a incorporação de
tecnologia em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde.
Resumidamente, o tratamento do paciente com DM1 inclui cinco
componentes principais: educação sobre diabete, insulinoterapia,
automonitorização glicêmica, orientação nutricional e prática monitorada de
exercício físico. É um tratamento complexo em sua prescrição e execução e
exige a participação intensiva do paciente, que precisa ser capacitado para tal.
O fluxograma terapêutico deverá ocorrer da seguinte forma: Insulina NPH
associada à insulina regular; insulina NPH associada à insulina análoga de
ação rápida e insulina análoga de ação rápida associada à insulina análoga de

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IMESC 571646 Augusto Arcanjo Neves
ação prolongada. A educação dos pacientes e seus familiares para o
autocuidado envolve processos de educação sobre alimentação saudável,
contagem de carboidratos, prática de exercícios físicos, identificação e
tratamento da hipoglicemia, administração de insulina, insulinoterapia
intensiva. Os objetivos de controle glicêmico devem ser determinados
individualmente, de acordo com a idade do paciente e a capacidade de
identificar e tratar hipoglicemias.
Maior informação sobre técnicas de aplicação de insulina pode ser
encontrada no Apêndice B deste Protocolo e estão disponíveis no Caderno de
Atenção Básica nº 36 (Estratégias para o Cuidado da Pessoa com Doença
Crônica – Diabete melito) e nas Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Diabetes. Uso de seringas e canetas de insulina. As insulinas são
administradas por meio de seringas graduadas em unidades internacionais
(UI) ou canetas de aplicação. Ambas são apresentadas em vários modelos,
sendo que alguns permitem até mesmo o uso de doses de 0,5 unidade de
insulina. Assim como as seringas, as canetas podem ser usadas com agulhas
de diferentes comprimentos. Agulhas de 4 milímetros e com camada de
silicone torna a aplicação menos dolorosa, podendo facilitar a adesão do
paciente ao tratamento. A escolha da agulha e das técnicas de aplicação
desses medicamentos pela caneta segue, em geral, as mesmas orientações
da aplicação de insulina por meio de seringas. As seringas são os dispositivos
mais utilizados no Brasil e possuem escala graduada em unidades adequadas
à concentração da insulina U-100, disponível no Brasil. As seringas para
insulina com agulha fixa, sem dispositivo de segurança, estão disponíveis em
três apresentações: capacidade para 30, 50 e 100 UI. A seringa com
capacidade para 100 UI é graduada de duas em duas unidades, para 30 e 50
UI a escala é de uma em uma unidade e as seringas para 30 UI com escala de
meia em meia unidade. É importante ressaltar que essas duas últimas (de 30
e 50 UI) permitem a administração de doses ímpares. Para os profissionais da
saúde, que devem usar seringa de insulina com agulha fixa e dispositivo de
segurança para realizar aplicação, estão disponíveis seringas com capacidade
para 50 e 100 UI. A caneta de aplicação de insulina tem se tornado uma opção
popular nos últimos anos. Entre as suas vantagens em relação à seringa,
estão a praticidade no manuseio e transporte, além da opção de uso com

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agulhas mais curtas e finas. Essas vantagens proporcionam maior aceitação
social e melhor adesão ao tratamento, melhorando, consequentemente, o
controle glicêmico. Considerando a diversidade de canetas disponíveis no
mercado, que podem se diferenciar pela marca, graduação e dose máxima por
aplicação, o paciente deve utilizar a técnica de aplicação disponibilizada pelo
fabricante. Sistema de infusão contínua de insulina (SICI) ou bomba de
insulina. Os sistemas de infusão contínua de insulina (SICI) são conhecidos
como bomba de insulinas e constituem dispositivos mecânicos com comando
eletrônico que injetam insulina de forma contínua, a partir de um reservatório,
para um cateter inserido no subcutâneo, geralmente na parede abdominal
(região periumbilical), nádegas ou, ocasionalmente, coxas. Estes aparelhos
simulam a fisiologia normal, com liberação contínua de insulina (basal) e por
meio de aplicações em pulso (bolus) nos horários de refeições ou para
correções de hiperglicemia. O uso de SICI não substitui o cuidado do paciente
no controle da alimentação e monitorização da glicemia, além de requerer
outros dispositivos para manutenção do tratamento e cuidado do paciente,
como o uso de cateteres. Insulina NPH 100U/mL suspensão injetável Insulina
regular 100U/mL solução injetável Insulina Análoga de ação rápida 100U/mL
solução injetável Insulina Análoga de ação prolongada 100U/ml solução
injetável.
MINISTÉRIO DA SAÚDE A Portaria nº 38/SCTIE/MS, de 11 de
setembro de 2018, tornou pública a decisão de não incorporar o sistema
de infusão contínua de insulina para tratamento de segunda linha de
pacientes com diabete melito tipo 1, no âmbito do Sistema Único de
Saúde – SUS. O relatório da CONITEC que tratou do Assunto (relatório de n°
375 setembros de 2018, em:
http://conitec.gov.br/imagesRelatorios/2018/Relatorio_BombaInfusaoInsulina_
DiabetesI.pdf. Foram realizadas buscas na literatura, considerando todas as
bombas de insulina disponíveis no mercado e não apenas a marca do
demandante. Foram selecionados quatro estudos, dois deles apresentaram
qualidade alta, um estudo de qualidade moderada e outro de baixa qualidade,
conforme a ferramenta AMSTAR. Os desfechos avaliados foram os níveis de
hemoglobina A glicosilada (HbA1c) e episódios de hipoglicemia. A redução
dos níveis de HbA1c nos estudos selecionados variou de 0,18% a 0,55%. No

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entanto, este valor não é considerado clinicamente significativo. Os eventos de
hipoglicemia leve, grave e noturna não demonstraram diferenças significativas
entre os grupos em uso do SICI e MDI, em crianças e adultos com DM1. Não
foram identificadas evidências suficientes em relação a eventos adversos,
complicações tardias do diabetes e mortalidade.

O tratamento do hipotireoidismo é feito com levotiroxina. Com boa

absorção por via oral e com meia-vida de aproximadamente sete dias, a
levotiroxina é administrada em dose única diária. Devem sempre ser utilizados
comprimidos de levotiroxina, a dose será avaliada pelo médico conforme as
necessidades do paciente.

3) Os medicamentos e outros bens postados pelo menor estão

previstos no RENAME ou integral lista do Município?
Nenhum dos itens solicitados está previsto no RENAME, nem na lista do
Município.
Apenas a Levotiroxina utilizada pelo periciando para o tratamento de
hipotireoidismo, está no RENAME e lista dos Municípios.

4) Os medicamentos e outros bens postulados pelo menor são

adequados à(s) doença(s) ou ao(s) agravo(s) à saúde dele?
Sim, são adequados e conforme relatórios médicos e relato do periciando
e do seu responsável vem conseguindo bom controle dos sintomas.

5) Existe a possibilidade de substituição de qualquer bem

postulado pelo menor por outro que seja genérico ou que seja eficaz e
tenha custo menor?
Sim, pelos postulados no tratamento PCDT, insulina, canetas, tiras,
glicosímetros e insumos já disponíveis no Sistema Único de Saúde, esses
itens não são genéricos, são itens diferentes que podem fazer o tratamento
com efetividade e menor custo segundo os estudos já apresentados nesse
laudo.

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 Quesitos do requerente: Fl:240 e 241

Quais órgãos internacionais indicam o tratamento do diabetes

mellitus tipo 1 por meio do sistema de infusão contínua de insulina?

Vários órgãos internacionais recomendam o uso do sistema de infusão

contínua de insulina (conhecido como bomba de insulina) como opção de
tratamento para o diabetes mellitus tipo 1. Alguns desses órgãos incluem:
Organização Mundial da Saúde (OMS): A OMS fornece diretrizes para o
tratamento do diabetes, que incluem o gerenciamento do diabetes tipo 1.
International Diabetes Federation (IDF): A IDF é uma organização global
que trabalha para promover a prevenção e o tratamento do diabetes em todo o
mundo. A organização fornece diretrizes para o tratamento do diabetes tipo 1.
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD): A SBD também indica a bomba
de insulina como uma opção terapêutica para pessoas com diabetes tipo 1,
especialmente aquelas com dificuldades no controle glicêmico ou que têm
hipoglicemia frequente.
American Diabetes Association (ADA): A ADA recomenda a bomba de
insulina como uma opção de tratamento para pessoas com diabetes tipo 1 que
apresentam dificuldade no controle glicêmico, hipoglicemia frequente ou que
têm estilo de vida que permite o uso da bomba.
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD): A
ISPAD recomenda a bomba de insulina como uma opção de tratamento para
crianças e adolescentes com diabetes tipo 1.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE): O NICE, órgão
do Reino Unido que oferece orientações clínicas, recomenda a bomba de
insulina como uma opção para pessoas com diabetes tipo 1 que apresentam
dificuldades no controle glicêmico.
Além disso, outras organizações internacionais também podem
recomendar o uso da bomba de insulina como opção de tratamento para o
diabetes tipo 1, dependendo das características do paciente e da
disponibilidade do tratamento em cada país. É importante lembrar que a
decisão de utilizar a bomba de insulina deve ser feita em conjunto com o

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médico e considerando as necessidades e preferências individuais de cada
pessoa com diabetes tipo 1.

2) Nessa linha de raciocínio, a Sociedade Brasileira de Diabetes

também indica o SICI como tratamento para DM1?
A Sociedade Brasileira de Diabetes diz que é recomendado o sistema de
infusão subcutânea contínua de insulina como opção terapêutica efetiva para
a obtenção de controle glicêmico adequado, quando este não for possível ser
obtido com a terapia de múltiplas aplicações de insulina. (Classe de evidência
1C).

Quesitos da requerida:

Não foram encontrados nos autos quesitos da parte requerida.

7. CONCLUSÃO

Diante do exposto conclui-se que:

7.1. Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia:
Intuitivamente, pode-se imaginar que também se relaciona com um
melhor ajuste da glicemia e menor risco de hipoglicemia. Entretanto, a
evidência científica acerca disso é equívoca e não há benefício claro. As
evidências não mostram diferenças entre insulina na forma intermitente ou
infusão na forma de bomba em relação à eficácia, podendo haver uma
vantagem pequena em hipoglicemia noturna. Mesmo em relação à
hipoglicemia, a evidência é inconsistente, havendo estudos que não
encontraram diferenças em hipoglicemia grave.
7.2. Parecer ( ) Favorável ( x ) Desfavorável
7.3. Conclusão Justificada: O sistema de infusão contínua de insulina
(SICI) é uma tecnologia que facilita o cotidiano do portador de diabetes tipo 1,
por flexibilizar a infusão de insulina conseguindo adaptar-se a diferentes

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situações de atividade física e consumo alimentar, além do conforto de não
precisar fazer três ou mais aplicações de insulina por dia. Contudo, quando se
compara com a efetividade e segurança com a técnica de múltiplas doses de
insulina, a redução da Hemoglobina glicada, do número de episódios de
hiperglicêmicos, não há diferença entre as duas metodologias. As evidências
não demonstram claro benefício entre o uso de bomba de insulina de infusão
contínua ou múltiplas doses de insulina. Não foram encontradas evidências de
superioridade entre modelos dos insumos disponíveis no mercado para o
melhor controle da doença. Em avaliações de custo-efetividade, deve-se levar
em consideração o benefício do tratamento, mas também quais os custos
envolvidos e qual a fonte pagadora desses custos, sejam eles públicos ou
privados. Ao decidir por uma tecnologia e/ou tratamento mais dispendioso,
leva-se em consideração o benefício muito maior em relação a outros
tratamentos. Ressaltamos que se trata de uma tecnologia de alto custo de
aquisição e de manutenção, e que esta consideração deve ser avaliada não só
no contexto de política pública de saúde, mas por considerar que recursos
públicos são finitos e que possuem destinação que quando realocadas podem
gerar prejuízos à população assistida pelo SUS.
Comentário: Reafirmo que tal parecer não questiona ou infere que a
requerente não esteja sendo adequadamente tratada, pois a escolha do
medicamento, como anteriormente discutido, é critério do médico assistente,
que respeita bases científicas, mas não é a única forma de abordagem
terapêutica e de visão em termos de opção terapêutica, sobretudo no respeito
da Políticas Públicas de Assistência Farmacêutica.

8. MÉTODO

Para elaboração deste trabalho pericial foi utilizada metodologia

reconhecida na comunidade científica, onde foram analisados todos dados de
história clínica, anamnese, exame clínico especializado e sua conclusão
elaborada apoiada em critérios técnicos objetivos, mantendo total
imparcialidade em relação às partes.

9. ENCERRAMENTO

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 As conclusões desta jurisperita basearam-se nos relatos do autor
(anamnese), exame físico, exames complementares solicitados e/ou
apresentados e tais conclusões poderão ser revistas e, eventualmente
alteradas, caso sejam apresentadas novas evidências e fatos devidamente
documentados.
Tais conclusões poderão ser revistas e, eventualmente, alteradas, caso
sejam apresentadas novas evidências e fatos, devidamente documentados.
Esperando haver alcançado o objetivo desta, coloco-me à disposição da
autoridade judiciária para qualquer esclarecimento adicional encerrando o
presente laudo.

Referências

1 Silva Júnior WS, Gabbay M, Lamounier R, Bertoluci M. Insulinoterapia no

diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de
Diabetes (2022). DOI: 10.29327/557753.2022-5, ISBN: 978-65-5941-622-6.

2 Ministério da Saúde pública PCDT de Diabetes Mellitus tipo I Disponível em:

<https://www.gov.br/conitec/pt-br/assuntos/noticias/2018/marco/ministerio-da-s
aude-publica-pcdt-de-diabetes-mellitus-tipo-i> Acesso em 10 abr. 2023.

3 Relação Nacional de Medicamentos Essenciais Disponível em:

<chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.gov.br/sau
de/pt-br/composicao/sectics/daf/rename/rename-2020.pdf> Acesso em 10
abr.2023.

19
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4 Rodacki M, Teles M, Gabbay M, Montenegro R, Bertoluci M. Classificação do
diabetes. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022). DOI:
10.29327/557753.2022-1, ISBN: 978-65-5941-622-6.

5 Relatório de recomendação de Insulinas análogas de ação rápida para

Diabetes Mellitus Tipo 1 Disponível em:
<chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/http://antigo-conitec.sa
ude.gov.br/images/Relatorios/2017/Relatorio_Insulinas_DiabetesTipo1_final.pd
f> Acesso em 10 abr. 2023.

IMESC, 10 de abril de 2023.

Dra. Luciana Regina Costa Nishitani

C.R.M./S.P. 115.654
Médica Perita Oficial

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