MSPT Oncoclinicas

Manual de simulação,
planejamento e tratamento
de radioterapia
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Sumário
1.CABEÇA E PESCOÇO......................................................................................................4
1.1CANCER DE CAVIDADE ORAL...............................................................................................................................4
1.2 CANCER DE OROFARINGE...................................................................................................................................6
1.3 CANCER DE HIPOFARINGE..................................................................................................................................9
1.4 CANCER DE LARINGE........................................................................................................................................11
1.5 CANCER DE NASOFARINGE...............................................................................................................................14
1.6 Carcinoma primário desconhecido de cabeça e pescoço (CPDC).....................................................................15
1.7 CARCINOMA DE GLANDULAR SALIVAR.............................................................................................................17
2.LINFOMAS.....................................................................................................................18
2.1 LINFOMA DE HODGKIN....................................................................................................................................18
2.2 LINFOMA NÃO HODGKIN.................................................................................................................................20
3. MAMA.......................................................................................................................22
4.CRANIO TOTAL.........................................................................................................25
5.TUMORES CEREBRAIS.................................................................................................26
5.1GLIOMA DE ALTO GRAU....................................................................................................................................26
5.2 GLIOMA DE BAIXO GRAU..................................................................................................................................27
5.3 EPENDIMOMA..................................................................................................................................................27
5.4 MENINGIOMA..................................................................................................................................................29
5.5CRANIOFARINGEOMA.......................................................................................................................................30
5.6 ADENOMA DE HIPÓFISE...................................................................................................................................30
5.7 LINFOMA PRIMÁRIO DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL.....................................................................................31
6. METÁSTASE ÓSSEA................................................................................................32
7.NEURO EIXO.................................................................................................................34
7.1 MEDULOBLASTOMA.........................................................................................................................................34
8.PRÓSTATA....................................................................................................................35
9.TUMORES ABDOMINAIS...............................................................................................38
9.1 CANCER GÁSTRICO...........................................................................................................................................38
9.2CANCER DE PANCREAS......................................................................................................................................38
9.TUMORES PÉLVICOS....................................................................................................40
9.1CANCER DE RETO..............................................................................................................................................40
9.2CANCER DE CANAL ANAL...................................................................................................................................41
9.3CANCER DE COLO UTERINO...............................................................................................................................43
9.4CANCER DE ENDOMÉTRIO.................................................................................................................................45
9.5 CANCER DE VULVA...........................................................................................................................................47
9.6 CANCER DE VAGINA.........................................................................................................................................48
10.TÓRAX........................................................................................................................50
10.1Câncer de pulmão pequenas células...............................................................................................................50
10.2Câncer de pulmão não pequenas células........................................................................................................51
10.3 CÂNCER DE ESOFAGO.....................................................................................................................................53
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1.CABEÇA E PESCOÇO
1.1CANCER DE CAVIDADE ORAL
Simulação e posicionamento
 Os pacientes devem ser posicionados em decúbito dorsal, com a coluna reta,
imobilizado com máscara termoplástica. Molde para a cavidade oral pode ajudar
a empurrar a lingua inferiormente para afastar o palato duro da cavidade oral
quando o campo de irradiação visa tratar a língua.
 Cortes de TC são obtidos a partir da base do crânio até ao arco da aorta, com o
paciente na posição de imobilização do tratamento. O planejamento do
tratamento com TC deve ser realizado, sempre que possível, com contraste e
com cortes de 3 mm de espessura devem ser realizados no trajeto dos gânglios
principais e regionais. Fusão com PET e ressonância magnética deve ser
considerada. As estações nodais em risco e os padrões de difusão primária deve
ser determinada, bem como o tratamento de pescoço unilateral ou bilateral.
Delineamento dos volumes de tratamento
Recomendamos que o contorno dos níveis linfonodais cervicais sigam as
recomendações do RTOG (www.rtog.org).
GTV
 Tumor grosseiro definido por exame clínico e estudos radiográficos
 Termo utilizado para o tumor primário e linfonodos envolvidos (LN) (LN
anormal na TC critérios:> 1 cm no menor eixo ou necrose central). PET pode ser
útil para desenhar o volume de tratamento.
CTV
 Considere a extensão da extensão local do tumor e os padrões específicos de
propagação (ver vias de disseminação e tabela abaixo).
PTV
Leva em consideração o erro de posicionamento diário e o movimento do órgão. Orgão
em risco
 Medula espinhal (topo C1 até T4 / 5)
 Laringe glótica
 Plexo braquial (especialmente na presença de doença de pescoço baixo)
 Mandíbula
 Parótida
 Tireóide
 Musculo constritores
A expansão CTV / PTV do GTV pode ser chamada:
 CTV1 / PTV1
 CTV de alto risco / PTV de alto risco
 CTV70 / PTV70
A expansão para o CTV risco intermediário pode ser chamada:
 CTV2 / PTV2
 CTV INT/PTV INT
 CTV59.4-63 / PTV59.4-63
A expansão CTV / PTV, incluindo os linfonodos de baixo risco, pode ser chamado:
 CTV3 / PTV3
 CTV de baixo risco / PTV de baixo risco
 CTV45-54 / PTV45-54
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CTV70 (alto risco): GTV + 0,5 a 1 cm
 Nódulos linfáticos necróticos ou gânglios linfáticos imediatamente adjacentes a
doença devem ser incluídos.
CTV59.4-63 (risco intermediário): utilizado em casos de incerteza de doença linfonodal
 CTV intermediário = CTV 70 + nódulos <1 cm, agrupados no mesmo corte e
próximos (5 mm) não considerados como GTV, mas contendo doença mais que
subclínica + 0.5 cm de expansão.
CTV 44-54 (baixo risco): Incluir regiões nodais do pescoço com risco de doença
subclínica em relação a posição, tamanho e comprometimento linfonodal, como descrtio
na tabela abaixo.
 Geralmente, os pacientes com doença ipsilateral N2a, N2b ou N3 devem ter o
pescoço contralateral tratados.
 Pacientes com doença N0 ou N1 podem ser considerados para tratamento
ipsilateral do pescoço.
Recomendações para o contorno do CTV e PTV baixo risco.
ESTÁDIO Ipsilateral Contralateral

N0/N1 com Ib, II, III; incluir Ia para tumores Não delinear
tumor primario envolvendo a ponta da lingua, assoalho
bem lateralizado de boca ou porção anterior da mandíbula;
em relação à incluir nível IV para tumores da porção
linha média anterior da língua ou envolvimento do
orofaringe.
N0/N1 tumor Ib, II, III; incluir Ia para tumores Mesmo níveis do lado
cruzando a linha envolvendo a ponta da lingua, assoalho oposto
média de boca ou porção anterior da mandíbula;
incluir nível IV para tumores da porção
anterior da língua ou envolvimento do
orofaringe.
N2/N3 com Ib, II, III; incluir Ia para tumores Ib, II, III; incluir nível
tumor primario envolvendo a ponta da lingua, assoalho IV para tumores da
bem lateralizado de boca ou porção anterior da mandíbula; porção anterior da
em relação à incluir nível IV para tumores da porção língua ou
linha média anterior da língua ou envolvimento da envolvimento da
orofaringe, incluir nível V se houver orofaringe.
comprometimento do nível IV.
N2/N3 tumor Ib, II, III; incluir Ia para tumores Ib, II, III; incluir nível
cruzando a linha envolvendo a ponta da lingua, assoalho IV para tumores da
média de boca ou porção anterior da mandíbula; porção anterior da
incluir nível IV para tumores da porção língua ou
anterior da língua ou envolvimento do envolvimento do
orofaringe, incluir nível V se houver orofaringe
comprometimento do nível IV.
PTV (alto risco): CTV alto risco + ≥ 5 mm

PTV (risco intermediário): CTV risco intermediário + ≥ 5 mm
PTV (baixo risco): CTV baixo risco + ≥ 5 mm
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Dose de RT
RT exclusiva/ RTQT concomitante
 No tratamento com fracionamento padrão a dose total prescrita é de 70 Gy, 2 Gy
por fração diária (35 frações por 7 semanas) para a o PTV alto risco.
 Dose de 59.4 -63 Gy com 2 Gy por fração para o PTV de risco intermediário.
 Dose de 44-54 Gy, 2 Gy por fração diária para o PTV baixo risco.
RT pós-operatória
 Para a radioterapia com finalidade adjuvante o fracionamento padrão
recomendado é de 60– 66 Gy para dose total, com dose diária de 2 Gy (em 30–
33 frações por 6 – 6,5 semanas) no PTV alto risco.
 Dose de 44 Gy para dose total, com dose diária de 2 Gy em 22-25 frações, para
o PTV baixo risco.
Dose de Restrição (QUANTEC)

Órgão de Descrição
risco
Medula Dose máxima ≤ 45–50 Gy.
Tronco Dose ≤ 54 Gy.
cerebral
Parotidas 50% do volume da parotida recebendo ≤ 20 Gy (se possivel) e dose
média < 26 Gy.
Mandibula Dose maxima ≤ 70 Gy.
Plexo braquial Dose <60 Gy.
Traqueostomas Traqueostomas dose limitada ≤ 50 Gy a não ser que o tumor
apresente comprometimento infraglótico extenso, ou traqueostomia
de emergencia, ou tumores com extensão extraganglionar no nível
IV, ou margem comprometida ou insuficiente, e nestes casos a dose
deve ser ampliada para 60–66 Gy.
Laringe Para outros tumores da cabeça e pescoço o limite máximo para a
laringe deve ser abaixo de 50 Gy para 2/3 desta.
Dose de 70 Gy apresenta 5% de risco para a ocorrencia de necrose
da carlilagem laríngea.
Parótida Dose média < 26 Gy, ou 20 cc < 20 Gy para as duas parótidas
Cóclea Dose max < 50 Gy
1.2 CANCER DE OROFARINGE
imobilizado com máscara termoplástica.
paciente na posição de imobilização do tratamento.
 O planejamento do tratamento com TC deve ser realizado, sempre que possível,
com contraste e com cortes de 3 mm de espessura devem ser realizados no
trajeto dos gânglios principais e regionais. Fusão com PET e ressonância
magnética deve ser considerada.
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GTV
CTV
 Considere a extensão local do tumor e os padrões específicos de propagação (ver
vias de disseminação e tabela abaixo).
PTV
Leva em consideração o erro de posicionamento diário e o movimento do órgão.
 CTV1 / PTV1
 CTV70 / PTV70
 CTV2 / PTV2
 CTV INT/PTV INT
 CTV59.4-63 / PTV59.4-63
 CTV3 / PTV3
 CTV45-54 / PTV45-54
subclínica + 0.5 cm de expansão, a critério médico.
CTV 44-54 (baixo risco): Incluir regiões nodais do pescoço com risco de doença
subclínica em relação a posição, tamanho e comprometimento linfonodal, como descrtio
na tabela abaixo.
Descrição Recomendação para CTV baixo/intermediário
Amigdala lateral ou palato Níveis II–IV Ipsilateral se N0

mole T1/T2 N0/N1
Se N1: Níveis II–IV + Ib, retrofaringeo e
retroestilóide
Amigdala lateral ou palato Níveis Ib–IV Ipsilateral, retrofaringeo e

mole T1/T2 N2a,b retroestilóide e considerar o nível V ipsilateral
Base de língua e linha média Níveis II–IV bilateral:

do palato mole. T1/T2 Se a parede posterior da faringe estiver envolvida
N0/N1 acrescentar gânglios retrofaringeos T1/T2/N0.
Amigdala ou palato mole T Considerar cada lado de drenagem linfática

3/4 e/ou N2 or N3 separadamente: nódulo positivo níveis N2c, N3 Ib–
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IV, retrofaringeo e retroestilóide e considerar o nível
V.
Base de língua e linha média N0 delinear – níveis II–IV (Se a parede posterior da
do palato mole qualquer T faringe estiver envolvida acrescentar gânglios
3/4 e/ou N + parede retrofaringeos)
envolvida

Dose de RT e dose de restrição

 Dose de 59.4 -63 Gy com 2 Gy por fração para o PTV de risco intermediário.
RT pós-operatória
 Dose de 44 Gy para dose total, com dose diária de 2 Gy em 22-25 frações, para
o PTV baixo risco.
Orgão em risco
 Mandíbula
 Parótida
 Tireóide
risco
cerebral
Parotidas 50% do volume da parótida recebendo ≤ 20 Gy (se possível) e dose
média < 26 Gy.
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1.3 CANCER DE HIPOFARINGE

GTV
CTV
 Considere a extensão local do tumor e os padrões específicos de propagação (ver
vias de disseminação e tabela abaixo).
PTV
Leva em consideração o erro de posicionamento diário e o movimento do órgão.
 CTV1 / PTV1
 CTV70 / PTV70
 CTV2 / PTV2
 CTV INT/PTV INT
 CTV59.4-63 / PTV59.4-63
 CTV3 / PTV3
 CTV45-54 / PTV45-54
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subclínica + 0.5 cm de expansão.
CTV 44-54 (baixo risco): CTV intermediário + regiões nodais do pescoço com risco de
doença subclínica em relação a posição, tamanho e comprometimento linfonodal, como
descrtio na tabela abaixo.
 Geralmente, os pacientes com doença ipsilateral N0 e N+ devem ter o pescoço
contralateral tratados.
 Pacientes com doença N2-3 devem ser considerados para a inclusão dos níveis
Ib e V homolateral aos linfonodos.
Estadio Descrição para baixo risco e intermediário

T 1/2  Níveis II–IV bilateral.
N0  Gânglios retrofaringeos bilaterais devem ser incluídos se a parede
posterior estiver envolvida.
T 3/4  Níveis II–IV bilateral.
N0  Gânglios retrofaringeos bilaterais devem ser incluídos se a parede
posterior estiver envolvida. Incluir o nível VI se o tumor se
estender para o esôfago cervical.
qT/N+  Níveis II–IV, bilateral. Linfonodos dos níveis Ib e V homolaterais à
qualquer linfadenopatia.
 Gânglios retrofaringeos bilaterais devem ser incluídos se a parede
posterior estiver envolvida ou se houver gânglios no estádio N2 ou
3.

Dose de RT e dose de restrição

 Dose de 59.4 -63 Gy com 1.8-2 Gy por fração para o PTV de risco
intermediário.
RT pós-operatória
 Dose de 44 -54 Gy para dose total, com dose diária de 2 Gy em 22-27 frações,
para o PTV baixo risco.

Orgão em risco
 Mandíbula
 Parótida
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 Tireóide
risco
cerebral
Parotidas 50% do volume da parótida recebendo ≤ 20 Gy (se possível) e dose
média < 26 Gy.
de emergência, ou tumores com extensão extraganglionar no nível
1.4 CANCER DE LARINGE

Laringe inicial (T1-2N)
GTV
CTV
 Considere incluir a laringe inteira, as comissuras posteriores e as aritenóides. Os
limites superior e inferior do CTV são definidos como borda da cartilagem
tireóide e cricóide respectivamente.
PTV = CTV + margem de 0.5 – 1 cm dependendo do uso de IGRT.
Levar em consideração o erro de posicionamento diário e o movimento do órgão.
Laringe avançado
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 CTV1 / PTV1
 CTV70 / PTV70
 CTV2 / PTV2
 CTV INT/PTV INT
 CTV59.4-63 / PTV59.4-63
 CTV3 / PTV3
 CTV45-54 / PTV45-54
 Tumor grosseiro em exame de imagem e exames endoscópicos. Nódulos
linfáticos necróticos ou gânglios linfáticos imediatamente adjacentes a doença
devem ser incluídos, N > 1cm ou PET (+).
CTV59.4-63 (risco intermediário):
 CTV intermediário = CTV 70 (alto risco) + Niveis conforme tabela abaixo.
 Na laringe avançada os linfonodos do nível III podem ser considerados para o
CTV intermediário, e a critério médico os níveis II-IV, dependendo do contexto
clínico (localização e presença de linfonodos bulky).
CTV 44-54 (baixo risco):
 Incluir regiões nodais do pescoço com risco de doença subclínica em relação a
posição, tamanho e comprometimento linfonodal, como descrtio na tabela
abaixo.
 Incluir os linfonodos I e V nos casos de doença linfonodal ipsilateral positiva em
nível adjacente (bulky).
 Incluir os gânglios retrofaringeos nos casos de linfonodomegalia bulky na
apresentação.
 Geralmente os casos supraglotico iniciais podem ser tratados com dois volumes,
os avançados requerem 3 volumes.
Glote CTV baixo risco CTV risco intermediário
T1N0 Nenhum Nenhum
T2N0 Gânglios do nível III imediatamente adjacentes Nenhum

ao tumor
T3/4 N0/1 Bilateral - nível II (baixo), níveis adjacentes ao Gânglios positivos e o nível
tumor III- IV. III imediatamente adjacentes
Para tumor subglótico incluir nível VI . ao tumor.
T3/4 N2/3 Ganglios bilaterais níveis II–IV. Nível Ib e V Gânglios positivos e do

dependendo do localização e tamanho do tumor nível III imediatamente
primário. Para tumor subglótico incluir nível VI adjacentes ao tumor.
. Níveis II -IV, se N bulky.
Supraglot
e
T1/2 N0 Níveis II e III bilaterais Níveis II e III,

imediatamente adjacentes ao
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tumor.
N(+) Níveis II e III bilaterais. Considerar Ib e V Gânglios positivos e do

dependendo do local primário e tamanho dos nível III imediatamente
linfonodos envolvidos. adjacentes ao tumor.
Níveis II -IV, se N bulky.
Laringe pós-operatória
CTV 66 (Alto risco)
 Leito tumoral + margens (+) e linfonodo com extravasamento capsular
CTV 60 (alto risco)
 Leito tumoral e linfonodo (+)
CTV44- 54 (baixo risco)
 CTV 60 ou 66 + leito operatório + drenagens níveis II-IV bilateral
 Incluir estomas
PTV = CTV + margens de 0.5-1.0 cm.
Dose de RT
Laringe inicial
Tumores glóticos T1N0
 Dose de 63 Gy em 2,25 Gy / fração
Tumores glóticos T2 N0
 Dose de 65,25 Gy em 2,25 Gy
 Dose de 79,2 Gy em 1,2 Gy / duas vezes ao dia
Laringe avançado
 Dose de 59.4 -63 Gy com 1.8-2 Gy por fração para o PTV de risco
intermediário.
RT pós-operatória
 Dose de 44 -54 Gy para dose total, com dose diária de 2 Gy em 22-27 frações,
para o PTV baixo risco.
Orgão em risco
 Mandíbula
 Parótida
 Tireóide
risco
12
cerebral
média < 26 Gy.
1.5 CANCER DE NASOFARINGE

10.2 Delineamento dos volumes de tratamento e órgão de risco
GTV
 Tumor grosseiro ocupando a nasofaringe. Recomenda-se fusão com RM para
delinear e localizar a infiltração tumoral e visualizar os nervos que precisam ser
incluídos.
CTV
 CTV-alto risco = GTV tumoral e GTV linfonodal (N (+) > 1cm) + 5 mm
 CTV tumoral – risco intermediário (conforme RTOG 0615) = nasofaringe
completa, metade anterior e dois terços do clivus (incluir o clivus inteiro, se
envolvido), base do crânio (forame ovale e rotundum bilateralmente deve ser
incluído para todos os casos), pterigoide, espaço parafaríngeo, seio esfenóide
inferior (em T3-T4 incluir todo o seio esfenóide), e terço posterior da cavidade
nasal e seios maxilares (para garantir a cobertura da fossa pterigopalatina). O
seio cavernoso deve ser incluído em pacientes de alto risco (T3, T4, doença
volumosa envolvendo o teto da nasofaringe).
 CTV linfonodo risco intermediário = Níveis bilaterais Ib, IIa, IIb, III e
retrofaríngeo / parafaríngeo para todos os casos. Se N0 e não envolvimento do
palato duro, antro maxilar e cavidade nasal o nível Ib pode ser poupado.
 CTV linfonodo baixo risco= Níveis IV e V.
PTV
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 PTV = CTV + 3-5 mm de margem
Dose de RT
IMRT convencional:
CTV alto risco/70 (GTV t e n + 5 mm) = 70 Gy em 35 frações
CTV intermediário/ 54-60= 54-60 Gy em 27-30 frações
CTV baixo risco/50-54=50-54 Gy em 25-27 frações
IMRT pelo RTOG 0615
 CTV alto risco/70 (GTV + 5 mm) = 0 Gy em 33 frações
 CTV risco intermediário/56-59.4 = 56–59.4 Gy em fração de 1.8 Gy, CTV baixo
risco 54 Gy in 33 frações.
10.4Dose de restrição
Órgãos de Risco Dose Complicações
Tronco cerebral Dmax < 54 Gy Neuropatia
<1% 60 Gy
Glândula Parótida Média < 26 Gy Xerostomia
Quiasma óptico Dmax < 55 Gy Neuropatia Optica
<1% 60 Gy
Lobo Temporal Dmax < 70 Gy Necrose
<1% 66 Gy
Articulação Dmax < 70 Gy Disfunção articular
temporomandibular 1% < 75 Gy
Medula Dmax < 45 Gy Mielopatia
<1% 50 Gy
Plexo braquial Dmax < 66 Gy Neuropatia
Cristalino Dmax < 25 Gy Catarata
Cóclea Dmax < 45 Gy Perda auditiva
5% < 55 Gy
Retina Dmax < 45 Gy Cegueira
Laringe glótica Dmax < 45 Gy Rouquidão
Cavidade oral Média < 40 Gy Mucosite
1.6 Carcinoma primário desconhecido de cabeça e pescoço (CPDC)

paciente na posição de imobilização do tratamento. O planejamento do
tratamento com TC deve ser realizado, sempre que possível, com contraste e
com cortes de 3 mm de espessura devem ser realizados no trajeto dos gânglios
principais e regionais. Fusão com PET e ressonância magnética deve ser
considerada. As estações nodais em risco e os padrões de difusão primária deve
ser determinada, bem como o tratamento de pescoço unilateral ou bilateral.

 Recomendamos que o contorno dos níveis linfonodais cervicais sigam as
 GTV = todos os linfonodos >1cm, PET (+) e qualquer linfonodo suspeito.
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 CTV nasofaringe= estende da base do crânio superiormente ao palato mole
inferiormente. Anteriormente estende ao terço posterior das coanas e
lateralmente a fonseta de Rosenmüller.
 CTV orofaringe = estende superiormente da superfície do palato mole e
inferiormente a valecula ou osso hioide. Lateralmente as tonsilas devem ser
incluídas e posteriormente a parede da faringe.
 CTV laringe/hipofaringe= superiormente osso hioide e inferiormente a
cartilagem cricóide, mais laringe e seio piriforme.
 CTV baixo risco/44-50 Gy= CTV nasofaringe + orofaringe +
laringe/hipofaringe+ retrofaringeos + Níveis Ib-V ipsilateral ao linfonodo (+) e
II-IV contralateral.
 CTV alto risco pós-op/60-66 Gy = leito operatório e nível adjacente ipsilateral.
Se margem ou extravasamento capsular 66 Gy.
 CTV 70= GTV linfonodal
 PTV 70 = CTV 70 + margem de 5- 10 mm dependendo do erro de setup e uso de
IGRT.
Dose de RT
 70 Gy dose total, com dose diária de 2 Gy por fração em 35 frações no PTV alto
risco.
 44-54 Gy dose total, com dose diária de 2 Gy por fração em 22–27 frações no
PTV baixo risco.
RT pós-operatória
 60– 66 Gy dose total, com dose diária de 2 Gy em 30–33 frações no PTV alto
risco.
 44-45 Gy dose total, com dose diária de 1.8- 2 Gy em 22-25 frações no PTV
baixo risco.

Órgão de risco Descrição
Tronco cerebral Dose ≤ 54 Gy.
média < 26 Gy.
IV, ou margem comprometida ou insuficiente, e nestes casos a
dose deve ser ampliada para 60–66 Gy.
Músculos Dose média < 50 Gy
contritores
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1.7 CARCINOMA DE GLANDULAR SALIVAR
 Tomografia computadorizada deve ser usada para o planejamento de arranjos
feixe ipsilaterais, buscando melhor conformação ao PTV e limitar as doses em
mucosas e estruturas críticas regionais.
 Cortes de TC são obtidos a partir da base do crânio até ao arco da aorta, com
fatias de 3 ou 5 mm de espessura.
 Paciente deve ser imobilizado em decúbito dorsal, o pescoço ligeiramente
estendido para afastar as órbitas superiormente e reduzir a possibilidade dos
feixes de radiação atingir os olhos.
 A mascara termoplástica com pelo menos cinco pontos de fixação deve,
idealmente, ser utilizada mesmo se o pescoço não estiver incluído no volume de
tratamento.
 O CT de planejamento (RM se realizado) deve ser cuidadosamente avaliado para
detectar a doença residual macroscópica ou linfadenopatia.
Definição dos volumes de tratamento
CTV
pT1-2N0 de baixo grau – tratar apenas CTV alto risco.
CTV alto risco = apenas leito da parótida.
pT1-2N0 de alto grau – tratar CTV baixo risco e alto risco.
 CTV baixo risco: leito da parótida e os níveis Ib, II, III.
 CTV alto risco: Leito da parótida
pT3-4N0 (independente do grau)- tratar CTV baixo risco e alto risco.
 CTV baixo risco: leito parotida e níveis Ib, II, III.
 CTV alto risco – leito da parótida.
N + (independete do T e do grau)- tratar CTV baixo risco e alto risco.
 CTV baixo risco: leito parotídeo + níveis ipsilaterais I-V.
 CTV alto risco: leito da parótida e nível de N+.
Para todos os casos com invasão extensa do nervo facial ou histologia adenóide cística,
cobrir o caminho do nervo facial até a base do crânio no CT baixo risco.
 PTV baixo risco/ 44-50 Gy = CTV baixo risco + margem de 5 – 10 mm.
 PTV alto risco/ 60-66 Gy = CTV alto risco + margem de 5 – 10 mm.
Técnica de RT
 A Radioterapia conformada proporciona melhor conformidade para o PTV
quando comparada com a radioterapia convencional. A técnica 3D pode reduzir
a dose nos órgãos de risco, mas uma composição de campos oblíquos ipsilateral
anterior e posterior pode ser necessário.
 Estudos de planejamento com IMRT resultaram em redução de dose para a
cóclea, melhor conformidade ao PTV. Entretanto, cuidado com o numero de
campos é necessário, para não se aumentar o volume de dose baixa fora do PTV.
Dose de RT
 PTV alto risco com margem negativa; dose total entre 60 Gy com dose de 1,8 a
2 Gy / fração.
16
 PTV alto risco com margens positivas; dose total de 66 Gy com dose de 1,8 a 2
Gy / fração são usados.
 PTV alto risco com GTV; dose de 70 Gy com 1,8 a 2 Gy / fração.
 PTV baixo risco; tratamento eletivo do pescoço doses de 50-54 Gy com 1,8-2
Gy / fx são usados.
Dose de restrição (QUANTEC)

risco
cerebral
média < 26 Gy.
Plexo Dose <60 Gy.
braquial
Dose de 70 Gy apresenta 5% de risco para a ocorrencia de necrose da
carlilagem laríngea.
2.LINFOMAS
2.1 LINFOMA DE HODGKIN
 Recomenda-se o decúbito dorsal para a simulação com o uso de acessórios de
imobilização apropriados para o local anatômico a ser tratado. Por exemplo, para
a radioterapia axilar, o braço é abduzido e apoiado através de um apoio de braço
ou VAC-FIX. Para a região cervical e mediastinal, a combinação de máscara
termoplástica e VAC FIX pode se usado para a simulação. Cortes de 3
milímetros de espessura para as TCs são feitos com contraste EV para ajudar
delimitação das cadeias linfáticas adjacentes às estruturas vasculares. A extensão
dos cortes de TC depende, do sitio a ser tratado. Recomenda-se que os cortes da
TC incluam todo o volume dos órgãos críticos, tais como pulmão, coração,
fígado, e rins para a avaliação no DVH.
Delineamento dos volumes de tratamento e órgãos de risco
 Tradicionalmente, os tratamentos de radioterapia com campos amplos ou
estendidos denominados como "manto" e "Y invertido" foram utilizados como
tratamento primário para os linfomas, com taxas de cura satisfatórias, mas com
uma elevada taxa de toxicidade tardia, principalmente para o coração, os
pulmões e mamas.
 O conceito de RT de sítio envolvido (ISRT em inglês) foi desenvolvido com
base no conceito de RT de linfonodo envolvido (INRT em inglês). O INRT foi
introduzido e implementado pelo EORTC Lymphoma Group e é detalhado mais
adiante.
 Tanto no INRT como no ISRT, p GTV pré-quimioterapia determina o CTV e o
volume irradiado é significativo menor do que com a RT de campos nvolvido
17
(IFRT em ingles). No entanto, o ISRT deve ser uasado nos casos que as imagens
pré-quimioterapia comsideradas ótimas não estão disponíveis para o radio-
oncologista.
ISRT
 No ISRT, o julgamento clínico em conjunto com a melhor imagem disponível
resultará no contorno de um CTV com maior volume que acomodará as
incertezas na definição do GTV pré quimioterapia.
 O GTV pré-quimioterapia (GTV pré) é definido pelo julgamento clínico de áreas
envolvidas baseadas na melhor imagem disponível. A TC ou PET/TC pós-
quimioterapia são utilizados para delinear o GTV pós-quimioterapia (GTV-pós,
se aplicável).
 CTV pós QT= GTV identificado no exame pré QT + GTV-pós (se aplicável).
 Se possível, funda a imagem pré-QT, incluindo o GTV -pré com a TC de
simulação, depois contorne o GTV pós-GTV (se aplicável).
 Adapte às alterações anatômicas entre as imagens pré-QT e pós-QT, devido as
incertezas, a critério clínico recomenda-se acomodar no CTV de 1 a 2cm.
 Os limites laterais do CTV não devem exceder as bordas das estruturas de risco
no mediastino. Excluir estruturas normais não envolvidas pelo linfoma (por
exemplo, vasos, músculo, osso, pulmões, rins, etc.) usando o julgamento clínico.
Se não houver imagens pré-QT disponíveis, use julgamento clínico e todas as
informações disponíveis para determinar o CTV pós.
 Se os linfonodos envolvidos inicialmente estiverem separados por mais de 5 cm,
será necessário definir CTVs separados. No caso de resposta completa (RC) o
CTV será único e será o GTV -pré QT sem os remanescentes. Se resposta
parcial (RP): dois CTVs são criados o CTV1= GTV pré + GTV -pós e CTV2=
GTV-pós residual.
 PTV = CTV + 1 cm de margem + 0.5 cm de margem de erro de set-up.
 O uso de TC 4D, permite a criação do ITV, levando em consideração a
movimentação. PTV= ITV + margem de acomodação + margem de 0.5 de erro
de set-up.
 Para maiores detlahes sobre o delineamento recomendamos o guideline do
international lymphoma radiation oncology group (ILROG) DOI:
10.1016/j.ijrobp.2013.05.005.
INRT: considere com um caso especial de ISRT.
 A TC pré-QT é usada para delinear o GTV-TC pré. O PET pré -QT é utilizado
para delinear o GTV- PET pré. GTV-TC pré + GTV-PET pré são fundidas a TC
de simulação pós-QT. TC ou PET / TC pós QT são fundidos com a TC de
simulação pós-QT que será usada para delinear o GTV pós (se presente).
 CTV pós QT= GTV-TC pré + GTV-PET pré + GTV residual, se presente na TC
ou PET pós. Não há expansão do GTV para CTV para incertezas. Apenas
adaptação devido as modificações pós-quimioterapia de acordo com os limites
normais dos tecidos e resposta clínica à quimioterapia, conforme descrito na
ISRT (vervacima).
 ITV = CTV + margem para acomodar o movimento do tumor, como descrito em
ISRT (ver acima).
 PTV = CTV (ou ITV) + margem para acomodar incerteza de configuração,
como descrito no ISRT (ver acima). Mais informações veja: guidelines from the
international lymphoma radiation oncology group (ILROG), doi:
10.1016/j.ijrobp.2013.05.005. Epub 2013 Jun 18.
18
Dose RT
 EC I-II (critério do HD 10); 20 Gy em 10 frações de 2 Gy
 EC I-II (s/ critério do HD10, ou desfavorável); 30 Gy em 15 frações de 2 Gy
 EC I-II (lesão bulky); 30-36 Gy em 15-18 frações de 2 Gy
 EC III-IV; 30-36 Gy em 15-18 frações de 2 Gy
Técnica de RT
 Planos de tratamento eficazes podem incluir RT3D, IMRT, VMAT. Embora
IMRT E VMAT sejam conforme melhor as doses mais altas ao PTV é
necessário ter
 consciencia do aumento do volume que recebe doses mais baixas de radiação.
 Doses tão baixas quanto 5 Gy foram associadas com aumento do risco de câncer
de mama induzido pela RT e mortalidade cardíaca em sobreviventes com longo
tempo de seguimento.
 Dose média de pulmão <14-17 Gy
 Dose média coração <15-20 Gy
 Dose média parótida <20-26 Gy
 Medula espinal Dose <45 Gy
2.2 LINFOMA NÃO HODGKIN

 Recomenda-se o decúbito dorsal para a simulação com o uso de acessórios de
imobilização apropriados para o local anatômico a ser tratado. Por exemplo, para
a radioterapia axilar, o braço é abduzido e apoiado através de um apoio de braço
ou VAC-FIX. Para a região cervical e mediastinal, a combinação de máscara
termoplástica e VAC FIX pode ser usado para a simulação. Cortes de 3
milímetros de espessura para as TCs são feitos com contraste EV para ajudar
delimitação das cadeias linfáticas adjacentes às estruturas vasculares. A extensão
dos cortes de TC depemde, do sitio a ser tratado. Recomenda-se que os cortes da
TC incluam todo o volume dos órgãos críticos, tais como pulmão, coração,
fígado, e rins para a avaliação no DVH.
 Tradicionalmente, os tratamentos de radioterapia com campos amplos ou
estendidos denominados como "manto" e "Y invertido" foram utilizados como
tratamento primário para os linfomas, com taxas de cura satisfatórias, mas com
uma elevada taxa de toxicidade tardia, principalmente para o coração, os
pulmões e mamas.
 O conceito de RT de sítio envolvido (ISRT em ingles) foi desenvolvido com
base no conceito de RT de linfonodo envolvido (INRT em ingles). O INRT foi
introduzido e implementado pelo EORTC Lymphoma Group e é detalhado mais
adiante.
 Tanto no INRT como no ISRT, o GTV pré-quimioterapia determina o CTV e o
volume irradiado é significativo menor do que com a RT de campos nvolvido
(IFRT em ingles). No entanto, o ISRT deve ser uasado nos casos que as imagens
pré-quimioterapia comsideradas ótimas não estão disponíveis para o radio-
oncologista.
ISRT
 No ISRT, o julgamento clínico em conjunto com a melhor imagem disponível
resultará no contorno de um CTV com maior volume que acomodará as
incertezas na definição do GTV pré quimioterapia.
19
 O GTV pré-quimioterapia (GTV pré) é definido pelo julgamento clínico de
áreas envolvidas baseadas na melhor imagem disponível. A TC ou PET/TC pós-
quimioterapia são utilizados para delinear o GTV pós-quimioterapia (GTV-pós,
se aplicável).
 CTV pós QT= GTV identificado no exame pré QT + GTV-pós(se aplicável).
 Se possível, funda a imagem pré-QT, incluindo o GTV -pré com a TC de
simulação, depois contorne o GTV pós-GTV (se aplicável).
 Adapte às alterações anatômicas entre as imagens pré-QT e pós-QT, devido as
incertezas, a critério clínico recomenda-se acomodar no CTV de 1 a 2cm.
 Os limites laterais do CTV não devem exceder as bordas das estruturas de risco
no mediastino. Excluir estruturas normais não envolvidas pelo linfoma (por
exemplo, vasos, músculo, osso, pulmões, rins, etc.) usando o julgamento clínico.
Se não houver imagens pré-QT disponíveis, use julgamento clínico e todas as
informações disponíveis para determinar o CTV pós.
 Se os linfonodos envolvidos inicialmente estiverem separados por mais de 5 cm,
será necessário definir CTVs separados. No caso de resposta completa (RC) o
CTV será único e será o GTV -pré QT sem os remanescentes. Se resposta
parcial (RP): dois CTVs são criados o CTV1= GTV pré + GTV -pós e CTV2=
GTV-pós residual.
 PTV = CTV + 1 cm de margem + 0.5 cm de margem de erro de set-up.
 O uso de TC 4D, permite a criação do ITV, levando em consideração a
movimentação. PTV= ITV + margem de acomodação + margem de 0.5 de erro
de set-up.
 Para maiores detlahes sobre o delineamento recomendamos o guideline do
international lymphoma radiation oncology group (ILROG) DOI:
10.1016/j.ijrobp.2013.05.005.
INRT: considere com um caso especial de ISRT.
 A TC pré-QT é usada para delinear o GTV-TC pré. O PET pré -QT é utilizado
para delinear o GTV- PET pré. GTV-TC pré + GTV-PET pré são fundidas a TC
de simulação pós-QT. TC ou PET / TC pós QT são fundidos com a TC de
simulação pós-QT que será usada para delinear o GTV pós (se presente).
 CTV pós QT= GTV-TC pré + GTV-PET pré + GTV residual, se presente na TC
ou PET pós. Não há expansão do GTV para CTV para incertezas. Apenas
adaptação devido as modificações pós-quimioterapia de acordo com os limites
normais dos tecidos e resposta clínica à quimioterapia, conforme descrito na
ISRT (vervacima).
 ITV = CTV + margem para acomodar o movimento do tumor, como descrito em
ISRT (ver acima).
 PTV = CTV (ou ITV) + margem para acomodar incerteza de configuração,
como descrito no ISRT (ver acima). Mais informações veja: guidelines from the
international lymphoma radiation oncology group (ILROG), doi:
10.1016/j.ijrobp.2013.05.005. Epub 2013 Jun 18.
Dose RT
Linfoma indolente
 EC I-II 20 -30 Gy em 10 frações de 1.8 - 2 Gy
 EC III-IV 4 Gy em 2 frações para paliação com RT local, repetir se necessário.
Linfoma alto grau-LDGCB
 EC I-II: 30-40 Gy em 1.8 -2 Gy por fração.
 EC III-IV: Resposta completa a QT: 30 -40 Gy em frações de 1.8 -2 Gy por
fração. Resposta parcial: 40-44 Gy em frações de 1.8-2 Gy por fração.
20
Linfoma nasal de células T/NK
 Resposta completa a QT: 30 Gy em frações de 1.8 -2 Gy por fração.
 Resposta parcial: 40 Gy em frações de 1.8-2 Gy por fração.
Técnicas de RT
 Planos de tratamento eficazes podem incluir RT3D, IMRT, VMAT. Embora
IMRT E VMAT sejam conforme melhor as doses mais altas ao PTV é
necessário ter consciencia do aumento do volume que recebe doses mais baixas
de radiação.
 Doses tão baixas quanto 5 Gy foram associadas com aumento do risco de câncer
de mama induzido pela RT e mortalidade cardíaca em sobreviventes com longo
tempo de seguimento.
Dose de restrição
 Dose média de pulmão <14-17 Gy
 Dose média coração <15-20 Gy
 Dose média parótida <20-26 Gy
 Medula espinal Dose <45 Gy
3. MAMA
 Recomenda-se a simulação em TC. Na TC de simulação os pacientes são
posicionados em decúbito dorsal na posição de tratamento. O uso de acessório é
necessário para a manutenção do posicionamento e sua reprodutibilidade diária.
Recomenda-se o uso de VAC-FIX, rampa de mama, ou outro dispositivo que
seja adequado. Com o uso de acessórios a paciente é posicionada com os braços
acima da cabeça. Recomenda-se que a TC se estenda cranialmente da cartilagem
cricóide até 5 cm abaixo do sulco da mama, de maneira que todo o pulmão seja
incluído na TC. Contraste EV não é necessário. Cortes de 3-5mm são
recomendados.
 Devido às incertezas para a delimitação da mama na TC, recomenda-se a
demarcação dos limites anatômicos com marcadores radiopacos para auxilio no
delineamento dos volumes de tratamento.
RT pós cirurgia conservadora
Mama
 O contorno da mama e da parede torácica são definidos conforme e o atlas de
delineamento do RTOG (www.rtog.org). A referência clínica é necessária para
auxiliar no delineamento do tecido mamário (conforme descrito acima). O
contorno deve incluir todo o tecido mamário glandular. A borda craniana deve
estar abaixo da cabeça da clavícula na inserção da segunda costela. A borda
caudal é definida pela perda do tecido mamário. A borda medial está na borda
do esterno e não deve cruzar a linha média. O limite lateral é definido pela linha
hemiaxilar, mas depende da ptose do tecido mamário. O limite anterior é a pele e
a borda posterior é o músculo peitoral e os músculos da parede torácica. O
volume não deve incluir estes músculos ou as costelas.
Cavidade cirúrgica
 Deve conter seroma, clipes cirúrgicos e diferenças notáveis no tecido mamário
glandular observados na TC. A comparação com a mama contralateral pode ser
particularmente útil quando não estão presentes clipes cirúrgicos e ou seroma.
Todas as imagens pré-cirurgia (mamografia/RM/ ultrassom) devem ser revistas
antes do planejamento para ajudar a delinear este volume.
21
 PTV mama = CTV (mama) + margens de 1cm, editando o limite posterior para
ficar limitado a superfície anterior dos arcos costais, excluindo o limites anterior
da pele em 5 mm, e evitando que o PTV cruze a linha média.
 PTV cavidade= CTV cavidade + 7mm, tomando os mesmos cuidados citados
anteriormente.
RT pós-mastectomia
 CTV = deve conter toda a parede torácica, os limites anatômicos demarcados na
TC de simulação auxiliam na extensão dos limites e são iguais ao descritos
anteriormente. Cuidado deve ser tomado no delineamento do limite posterior do
CTV, que deve ficar entre a superfície do tecido mole, o qual depende do tipo de
mastectomia realizado e a superfície anterior dos arcos costais. Atenção deve ser
dada a cicatriz, nos casos de margem (+) e carcinoma inflamatório, para a sua
inclusão no CTV.
 PTV = CTV + margem 1 cm, editando o limite posterior para ficar limitado a
superfície posterior dos arcos costais, excluindo os limites anterior da pele em 5
mm, e evitando que o PTV cruze a linha média.
RT linfonodal regional
Fossa supraclavicular
 O contorno da fossa deve seguir as recomendações do RTOG
(www.RTOG.org). A fossa supraclavicular inclui os níveis II-III,
infraclaviculares e os linfonodos supraclavicular. Para o delineamento da fossa é
importante o reconhecimento de seus limites anatômicos.
 Superior: inferior cricóide a cartilagem cricóide.
 Inferior: inferior (final) da inserção da cabeça da clavícula (local que deve ficar
o isocentro)
 Medial: pedículo das vertebras.
 Lateral: se não houver necessidade de irradiar a axila o limite será medial a
cabeça do úmero. Quando houver necessidade de se irradiar a axila o limite será
lateral a cabeça do úmero.
CTV fossa= linfonodos da fossa-supraclavicular + níveis II-III + linfonodos
infraclaviculares.
Mamaria interna
 Os linfonodos da mamaria interna estão presentes nos primeiros 3 espaços
intercostais após a junção do esterno com a clavícula. Desta forma, recomenda-
se a inclusão dos 3 primeiros espaços intercostais. O limite medial deve respeitar
e ter como limite o final da borda do esterno, caso esta distância seja > 1 cm,
recomenda-se limitar a 1 cm do vaso contido no espaço intercostal. O limite
lateral deve ser de 5mm do vaso. Posteriormente o limite é a pleura do pulmão.
CTV = MI
PTV = CTV + margem de 0.5 – 1cm (dependendo da anatomia).
Obs: Para pacientes p N1, a radioterapia deve ser administrada para toda mama ou
plastrão (parede torácica), e a inclusão da fossa supra e infraclavicular + nível II-III,
deve ser considerada em pacientes de alto risco. Esta conduta é apoiada nos recentes
resultados do ensaio clínico do EORTC, MA-20 que mostraram benefício na redução da
recidiva locoregional, mas resultados controversos para sobrevida global (veja
evidencias). Mesmo o NCCN tendo removido de categoria 2B para 1, o nível de
evidencia é 1B. Além disso, a diferença na sobrevida livre de progressão foi de 1.5-2%
nos dois estudos.
22
Devido ao pequeno risco de aumento de eventos tardios cardíacos, pneumonite e
linfedema, recomendamos a radioterapia linfonodal regional apenas em pacientes em
que o risco de recaída seja maior que 30%, alto risco (>2 fatores; pT3, 2-3 Lnd (+),
Re/RP (-), invasão linfática (+), grau 3) (Viani et al. 2014 doi:
10.1016/j.breast.2014.08.001). Recomendamos também a utilização destes fatores para
identificar pacientes de alto risco em pacientes submetidas ao linfonodo sentinela.
Pacientes até 2 linfonodos positivos recomendamos campos tangentes altos para a
inclusão do nível I, como no ACOSOG, para > 2 linfonodos sentinelas positivos não
esvaziadas recomendamos irradiação da axila e a decisão de irradiar a fossa supra e
infraclavicular deve ser individualizada e também recomendamos a busca por um grupo
de alto risco de recaída com os mesmos critérios (>2 fatores; pT3, 2-3 Lnd (+), Re/RP
(-), invasão linfática (+), grau 3). Pacientes com mais que 4 linfonodos positivos se
recomenda a irradiação de toda mama ou parede torácica, com ou sem boost, com a
inclusão da fossa infra e supraclavicular. A irradiação da mamaria interna deve ser
considerada em pacientes com tumores centrais > 5 cm e alta carga linfonodal.
Preferencialmente a quimioterapia deve ser realizada após a cirurgia podendo atrasar no
máximo 6 meses o início da RTX para não diminuir os benefícios do controle local da
doença.
Técnica de RT
 O tratamento deve ser realizado com 3D-RT, IMRT foward, ou IMRT. Cuidado
deve ser tomado com a movimentação devido a respiração durante o tratamento.
Dessa forma, recomendamos o uso de controladores da respiração profunda
como o Deep inspiration Breath hold, ou outras técnicas que limitem o
movimento respiratório.
 O VMAT pode ser útil para melhorar a cobertura do PTV em relação ao IMRT
para as pacientes mastectomizadas, mas aumenta o volume de dose baixa nos
órgãos normais, aparentando benefício apenas nos casos em que o IMRT não
atinja as doses de restrições. Em pacientes submetidas a cirurgia conservadora e
tumores do lado esquerdo o VMAT não traz grandes benefícios na cobertura do
PTV e na dose dos órgãos em risco.
Controle do posicionamento
 O IGRT com técnica 2D pode ser utilizado para o controle de tratamento da
mama. Os pares de campos angulados (45 °) e (135 °) para a mama à esquerda e
para a mama direita (270 °) e (180 °) pode ser controlado pelo IGRT 2D. O
alinhamento ósseo é feito com a caixa torácica ipsilateral e anterior usando
imagens do DRR da TC de simulação como referência.
 A vantagem de alinhamento com o uso da técnica 2D usando os arcos costais do
lado irradiado da mama, é que os arcos costais são um ponto de referência
rígido, sendo afetado pelo movimento respiratório. Por outro lado, o uso de
imagens 2D não facilita a verificação precisa das posições do braço e do queixo
da paciente, que são controlados com as radiografias convencionais.
Dose de RT
Convencional
Mama/ Fossa/mamaria interna e axila
 45 a 50,4 Gy / 1,8 a 2 Gy / fração durante aproximadamente 5 semanas.
Hipofracionado
 Recomenda-se RT em pacientes T1-2N0, sem QT concomitante, > 50 anos e
sem radioterapia linfonodal regional.
Mama
 40 a 42,5 Gy / 2,66 Gy / fração durante 3-3.5 semanas.
23
Boost
 10 a 16 Gy / 2 Gy / fração de 5 -8 dias.
Dose de restrição (RTOG 1005)

Mama contralateral
 Dmax ≤ 3 Gy
Pulmão Ipsilateral
 V20Gy ≤ 15%
 V10Gy ≤ 35%
 V5Gy ≤ 50%
Pulmão contralateral
 V5Gy ≤ 10%
Coração
 V25Gy ≤ 5% (mama do lado esquerdo)
 V25% = 0% (mama do lado direito)
4.CRANIO TOTAL
 A simulação de tratamento deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal
com o pescoço em uma posição confortável e neutra, com uma máscara
termoplástica.
 O planejamento pode ser feito com TC simuladora.
 Depois de adquirido os cortes da parte superior do crânio até a laringe, as bordas
dos volumes de tratamento podem ser limitadas.
 Nos casos de RTCT com preservação de hipocampo e RCIR a fusão com RM de
crânio é necessária.
 RCIR pode ser feita com a colocação de halo de estereotáxia, ou com máscara
termoplástica (frameless RCIR).
Delimitação dos volumes de tratamento
 Se a irradiação total do cérebro for utilizada, os feixes são definidos no
simulador para cobrir todo o crânio a partir do vértice de uma linha que une o
meato auditivo externo com o canto externo da órbita.
 Se houver qualquer evidência de envolvimento da base do crânio, esta linha terá
de ser deslocada inferiormente a 1-2 cm a fim de assegurar que todo o tumor
esteja incluído no volume de tratamento.
 Arranjos de campos laterais opostos são utilizados para a irradiação de todo o
cérebro, se necessário usa-se o filtro para melhorar a distribuição da dose.
 No caso de RTCT com preservação do hipocampo o CTV será todo o encéfalo,
excluindo o hipocampo, para detalhes no delineamento do hipocampo
orientamos o atlas do RTOG. O PTV será o CTV + margens de 1-2cm.
 Para RCIR as lesões serão o GTV e devem ser delineadas na RM T1 com
contraste O PTV será o CTV + margem de 1 mm.
Dose de RT
RTCT
 4 Gy x 5 frações.
 3 Gy × 10 frações.
 2,5 Gy x 15 frações.
 2 Gy × 20 frações.
RCIR
24
 <20 mm de diâmetro, dose única de 20- 24 Gy.
 21-30 mm de diâmetro, dose única de 18 Gy.
 31-40 mm de diâmetro, dose única de 15 Gy.
Dose de restrição – RCIR (QUANTEC)

 Quiasma óptico é de 8-12 Gy / fração única.
 Tronco cerebral é limitada a 12 Gy / fração única.
 Retina < 12 Gy
 Nervo óptico ≤ 8-12 Gy (dose pontual)
 Cristalino < 10 Gy
5.TUMORES CEREBRAIS
5.1GLIOMA DE ALTO GRAU
 Os pacientes devem ser simulados e planejados com a TC de simulação na
posição supina com a cabeça em uma posição neutra.
 O contraste intravenoso não é recomendado.
 A cabeça e o pescoço devem ser imobilizados, de preferência até os ombros,
usando máscara para aumentar a precisão durante o tratamento. Máscara com
bite-bloc pode ser útil em situações em que as rotações angulares são um
problema.
 Uma vantagem do bite bloc é a possibilidade de integrar marcadores que possam
ser monitorizados de modo que o movimento intrafração possa ser monitorizado.
 A TC de simulação deve ser feita com cortes finos , recomenda-se cortes de 1-3
mm, para facilitar a fusão, que idealmente, deve coincidir com a RM.
 Fusão da RM nas sequencias T1 e FLAIR, devem ser fundidas com a TC de
planejamento.
Definição do volume alvo
 GTV1. Tumor grosseiro em RM ponderação T2 ou FLAIR, com atenção para os
casos pós operatórios que deverá incluir todas as áreas de realce em T2, ou
FLAIR da cavidade cirúrgica.
 GTV2. Contornar os realces tumorais na RM em ponderação T1 e no pós-
operatório incluindo as bordas e anormalidades da cavidade cirúrgica.
 CTV1/44= GTV1 + 2 centímetros
A margem pode ser diminuida para 0,5 cm em torno de barreiras naturais
(crânio, ventrículos, e outras estruturas para poupar onervo óptico / quiasma)
 CTV2/16= GTV2 + 1.5 centímetros
 PTV1/44=CTV1/44 + 0,3 a 0,5 centímetros
 PTV2/16= CTV2/14 + 0,3 a 0,5 centímetros
(Dose de RT
 PTV1. 44 Gy em 22 frações diárias de 2 Gy
 PTV2. 16 Gy em 8 frações diárias de 2 Gy
Os pacientes idosos ou pacientes com baixa capacidade de desempenho podem ser
considerados para esquemas de fracionamentos alternativos, incluindo:
 40 Gy / 2,67 Gy / 15 fx
 37,5 Gy / 2,5 Gy / 15 fx
 25 Gy/ 5 Gy/ 5 fx
25
 30 Gy / 3 Gy / 10 fx
Dose de restrição
 Hipocampo. Dmax < 16 Gy
 Tronco cerebral. Dmax <55 Gy ou 1% <= 60 Gy
 Cristalino. Dmax <10Gy
 Retina. Dmax ≤ 45 Gy
 Quiasma óptico / nervos. Dmax <55 Gy
 Glandula lacrimal. < 35 Gy
 Cérebro – Todo 54 Gy, parcial 60 Gy, lobo temporal 70 Gy.
 Cóclea.Dmax < 45 Gy.
5.2 GLIOMA DE BAIXO GRAU

 Os pacientes devem ser simulados e planejados com a TC de simulação na
posição supina com a cabeça em uma posição neutra.
 O contraste intravenoso não é recomendado.
 A cabeça e o pescoço devem ser imobilizados, de preferência até os ombros,
usando máscara para aumentar a precisão durante o tratamento. Máscara com
bite-bloc pode ser útil em situações em que as rotações angulares são um
problema.
 Uma vantagem do bite bloc é a possibilidade de integrar marcadores que possam
ser monitorizados de modo que o movimento intrafração possa ser monitorizado.
 A TC de simulação deve ser feita com cortes finos, recomenda-se cortes de 1-3
mm, para facilitar a fusão, que idealmente, deve coincidir com a RM.
 Fusão da RM nas sequencias T1 e FLAIR, devem ser fundidas com a TC de
planejamento.
Definição do volume de trtamento e órgãos de risco
 GTV1. Tumor grosseiro em RM ponderação T2 / FLAIR, com atenção para os
casos pós operatórios que deverá incluir todas as áreas de realce em T2, ou
FLAIR da cavidade cirúrgica.
 CTV1. GTV1 + 1- 2 centímetros
A margem pode ser diminuida para 0,5 cm em torno de barreiras naturais
(crânio, ventrículos, e outras estruturas para poupar onervo óptico / quiasma)
 PTV1. CTV1+ 0,3 a 0,5 centímetros
Dose de RT
 PTV1. 54 Gy em 27 fracções diárias de 2 Gy
Doses nos orgãos de risco (QUANTEC)
 Hipocampo. Dmax< 16 Gy
 Tronco cerebral. Dmax <55 Gy ou 1% <= 60 Gy
 Cristalino. Dmax <10Gy
 Retina. Dmax ≤ 45 Gy
 Quiasma óptico / nervos. Dmax <55 Gy
 Glandula lacrimal. < 35 Gy
 Cerebro normal contralateral. Uma dose total de 50- 60%
 Cóclea.Dmax< 45 Gy.
5.3 EPENDIMOMA
 A simulação de tratamento deve ser realizada em tomógrafo simulador para
obtenção de um plano de tratamento adequado.
26
 Com o paciente em posição de decúbito ventral, as imagens de todo o corpo são
obtidas com espessura de 5 mm a partir da abóbada do crânio até a região sacral.
 O paciente é imobilizado por um colchão à vácuo, vac-fix, e por uma máscara
termoplástica feita individualmente para cada paciente. A máscara cobre a face e
os ombros sendo fixado na parte superior do apoio.

 Os pacientes com LCR e RM pós operatória negativas são melhores tratados
com campos limitados a fossa posterior. O volume de tratamento do campo
limitado é melhor definido usando as imagens pré e pós-operatório, geralmente
pela RM em T1 e ou FLAIR / T2. Áreas anatômicas tocadas pelo volume
tumoral na RM pré-operatória mais as anormalidades de sinal pós-operatório
devem ser incluído no GTV. O CTV (GTV com margens de 1 cm), e o PTV
com margens de 0.5 cm, a depender do erro de setup e uso de IGRT.
 Para os pacientes que necessitam de RTX ao neuro-eixo, o volume de tratamento
inicial deve incluir todo o cérebro e se estender até a borda inferior da terceira
ou quarta vértebra cervical para permitir uma margem adequada abaixo do
tumor primário na fossa posterior. A coluna também deve ser incluída,
estendendo se da quarto ou quinta vértebra cervical até o quarto forame sacral.
 Este campo é projetado para incluir todas as raízes nervosas sacrais. Após o
volume de tratamento inicial receber a dose de 36 Gy, o volume é reduzido para
cobrir o tumor primário. Usando a TC e fusão com a RM, o GTV para o tumor é
delineado baseado no volume de doença pré-operatória, junto com qualquer foco
de doença residual após a cirurgia.
 Após o delineamento do GTV, podemos resumir os CTVs como:
CTV 36 Gy = medula ao nível da 3 ou 4 vértebras extendendo se até o forame
sacral. CTV 54 Gy fossa posterior = GTV-tumoral (RM pré-tratamento) mais a
margem de 1 cm. A margem do PTV varia de 3-5 mm de acordo com o erro de
set up de cada instituição.
 Os campos são projetados para englobar todo o cérebro e a coluna vertebral
(CTV 36) e depois reduzir se a fossa posterior (CTV54).
 Os campos da fossa posterior podem ser levemente angulados com o intuito de
se evitar o canal auditivo externo e a cóclea. O multleaf (MLC) é usado para
proteger os órgãos em risco (OAR).
 Múltiplos campos segmentados são utilizados para assegurar uma dose
homogénea em todo extensão da coluna vertebral e para se evitar a super-
dosagem em locais de junção entre os campos do crânio e coluna vertebral.
Utilizando os campos segmentados, com pequenos GAPs, ou utilizando se a
técnica do IMRT é possível se evitar super dosagens nestas regiões. A utilização
de feixes oblíquos posteriores ou IMRT, em vez de campos laterais opostos, são
úteis para o tratamento da fossa posterior, diminuindo a dose na cóclea.
Técnica de RT
 A RT de intensidade modulada (IMRT) é uma boa opção de tratamento, tendo
benefícios para irradiação do eixo vertebral.
 Os benefícios do tratamento com IMRT são os de poupar os órgãos de risco,
sem um aumento significativo na dose integral.
 Utilizando-se o IMRT é possível a redução de dose em diversas estruturas, tais
como; rins, fígado, intestino delgado e cóclea, com uma melhora na cobertura do
PTV.
27
 Durante o planejamento os seguintes órgãos de risco (OAR) são delineados:
quiasma, olhos, nervos ópticos, tronco cerebral, cóclea, e a medula espinhal. A
limitações de dose destas estruturas são: tronco cerebral-Dmax < 54 (Neuropatia
permanete), medula espinhal-Dmax < 45–50 (Mielopatia), retina- dose média <
45 (Cegueira), cóclea-dose média < 45, quiasma-Dmax < 54 (Neuropatia optica)
e Nervo Óptico-Dmax < 50 (Neuropatia optica).
5.4 MENINGIOMA
 Em geral, no planejamento o paciente é imobilizado com máscara termoplástica
para garantir o posicionamento, menor erro de set up e reprodutibilidade. Em
seguida, os cortes da TC de simulação são obtidos a partir da abóbada do crânio
à base do cérebro ou da primeira vértebra cervical, dependendo do local de
origem do tumor, com espessura de 1-3 mm, após a aquisição das imagens da
TC, elas são fundidas com as imagens de RM.
 Quando a cirurgia não é realizada, todo o tumor com qualquer sinal de invasão
visível na TC, ou RM de crânio ao longo das meninges ou no osso deve ser
englobado dentro do GTV. O CTV é criado pela adição de uma margem de 5
mm. Quando o tumor é operado informações do neurocirurgião e do patologista
devem ser levadas em conta na confecção dos volumes de tratamento. Imagens
da RM fundidos com a TC para identificar os pontos de ligação com a dura-
mater e quaisquer extensões intravasculares as meninges, ou envolvimento
ósseo. Uma margem adicional (de 1 a 5 mm), que pode ser maior ou menor,
conforme o grau do tumor, podem ser adicionadas para englobar todo o sítio de
doença microscópica, criando o PTV. Os órgãos em risco (OAR) são definidos
de acordo com o local do tumor e um planning risk volume (PRV) pode ser
criado e editado conforme o caso.
Técnica de RT
 A técnica de IMRT pode produzir melhores resultados em comparação com a
radioterapia convencional ou RT-3D, especialmente para as lesões localizadas
perto de tecidos neurais críticos. Resultados de dosimétrico comparando as
diferentes técnicas de radioterapia demonstraram o benefício de IMRT em
termos de redução de dose nas estruturas críticas.
Dose de RT
 A dose de radioterapia varia conforme o grau tumoral e o grau de ressecção.
Para o tratamento adjuvante dos tumores classificados como grau I uma dose de
50 - 54 Gy em frações de 1,8-2,0 Gy são utilizadas.
 Doses menores de 50 Gy estão associadas com recorrência aumentada.
 Para os tumores grau II ou III, o aumento da dose para 54- 59,4 Gy em fracções
diárias de 1,8-2 Gy é recomendado.
 A radiocirurgia pode ser utilizada em pacientes com meningioma pequenos, ou
residuais em que a dimensão máxima do tumor não exceda 3,5 cm, e a distância
entre o tumor e as estruturas críticas, tais como quiasma e do tronco cerebral,
seja suficientemente grande (> 3 mm). Doses únicas que variam de >= 16 Gy a
depender da dose nas estruturas normais.
28
 A dose limite do quiasma óptico é de 8 Gy / fração única. Dose no tronco
cerebral é limitada a 12 Gy / fração única.
 Quiasma óptico <55 em frações <2-Gy e ≤ 8-12 Gy (dose pontual) em uma
fração com RCIR,
 Retina 45 Gy, Nervo óptico <55 em frações <2-Gy e ≤ 8-12 Gy (dose pontual)
em uma fração com RCIR,
 Lentes 10 Gy e Tronco encefálico 54 (todo tronco) 59 Gy em frações ≤2-Gy
(1–10 ml) 12.5 (dose pontual) em uma fração com RCIR.
5.5CRANIOFARINGEOMA
 Simulação do tratamento deve ser feita em uma TC de simulação. A TC é obtida
com espessura de 3 mm da abóbada do crânio até a primeira vértebra cervical
com contraste intravenoso.
 A RM pré-operatório ponderada em T1 são fundidas com as imagens da TC de
simulação para melhor desenhar o volume tumoral macroscópico. O paciente é
imobilizado em uma máscara termopla’stica com a cabeça em posição neutra.
 O GTV é definido como os elementos císticos e sólidos do tumor visível na RM
pré e pós-operatória. A descompressão cirúrgica de grandes massas tumorais
pode conduzir a alterações na anatomia normal que devem ser levadas em conta.
 A margem do CTV de 3-5 mm é dada, devido à tendência do tumor para aderir
às estruturas circundantes. Uma margem sobre o CTV para a criação do PTV é
adicionada de acordo com protocolos departamentais, mas, as margens de 5 mm
são as normalmente utilizadas.
Dose de RT
As doses recomendadas são 54-55.8 Gy a 1,8 Gy- fração diária para a RT externa.
RCIR – doses variando de 13- 16 Gy dependendo dos órgãos de restrição.
 Nervo óptico / quiasma: <54 Gy (<1% de neuropatia óptica)
 Retina: 45 Gy (<5% de retinopatia, Emami)
 Cristalino: 10 Gy (<5% de catarata, Emami)
 Cóclea: Dose média 35-45 Gy (minimizar o risco)
 Tronco encefálico: <54 Gy (<5% de necrose, neuropatia)
5.6 ADENOMA DE HIPÓFISE

 A RT externa e radiocirurgia (RCIR) são as técnicas mais comuns para o
tratamento de tumores da hipófise. Para tal, o posicionamento e a imobilização
dos pacientes são críticas para minimizar sequelas sobre as estruturas normais.
 Os pacientes devem ser submetidos a tomografia de simulação para a
delimitação das estruturas em risco, assim como do alvo a ser irradiado. A
tomografia computadorizada da região é obtida através de cortes com 3
milímetros de espessura, desde a abóbada do crânio até a primeira vértebra
cervical, utilizando se contraste intravenoso. Uma máscara de Aquaplast é usada
para reproduzir a posição da cabeça do paciente durante o tratamento diário. A
RCIR pode ser realizaa com a colocação do halo de estereotáxia , ou com o uso
29
de mascaras combinados a sistemas de monitoramento de localização e
posicionamento (Conebeam CT, Exact-trac e outros sistemas frameless)
 Imagens de ressonância magnética, de preferência em ponderações T1 com
contraste, são utilizadas para fusão, com intuito de facilitar o delineamento das
estruturas.
Delineamento dos volumes e órgãos de risco
 GTV: aumento do gadolínio na RM T1 com contraste
 CTV: GTV = CTV
 PTV: CTV + 0,5 cm
Dose de RT
RT externa
 45 Gy / 1,8 Gy / fx para adenoma hipofisário não funcional
 50,4-54 Gy / 1,8 Gy / fx para adenomas secretores
RCIR
 Modalidade de tratamento preferencial
 Possível se a lesão estiver a mais de 0,3 a 0,5 cm do quiasma óptico.
 15 - 18 Gy para não-funcionantes
 18 - 25 Gy para funcionantes
Dose de restrição
Quiasma óptico/nervos
 RT externa: < 54 Gy
 RCIR: 8 Gy;
Haste hipófise
 RCIR: < 7 Gy
5.7 LINFOMA PRIMÁRIO DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL

 Os pacientes são simulados em decúbito dorsal utilizando máscara
termoplástica. A simulação deve ser feita por tomografia de simulação para
garantir melhor delimitação dos volumes de tratamento e órgão em risco.
Imagens com cortes de 3mm são adquiridas desde o topo do crânio até a
primeira vértebra cervical. Contraste intravenoso e fusão com RM pode ajudar
nos casos de resposta incompleta a QT para a delimitação de volume para o
boost de dose.
Delineamento do volume de tratamento
 O volume de tratamento deve incluir todo o sistema nervoso central, devido ao
risco de doença subclínica e recidivas fora do campo de radioterapia para
campos mais restritos. No desenho dos volumes de tratamento todo cuidado
deve ser tomado para a inclusão de todo o cérebro e as reflexões das meninges,
principalmente ao longo do nervo óptico.
 Para o boost em casos de resposta parcial sugerimos o uso de fusão com RM pós
QT em T2 com flair para delinear todo o tumor mais área de edema.
 CTV24-36: incluir todo o cérebro, parte posterior da órbita e reflexões
meníngeas do nervo óptico.
 CTV boost (resposta parcial) /44 Gy: Um boost pode ser dado a lesão residual
(GTV) orientado pelos exames de imagem pós QT (RM) + margem 1cm
 PTV: é gerado a partir da expansão do CTV com margens em todas as direções
de 5 – 10 mm, dependendo do erro de set-up da instituição.
30
Dose de RT
Se esquema R-MPV com resposta completa
 23.4 Gy em 13 frações de 1.8 Gy em todo o crânio
Se MTX combinado a outras drogas
 36 Gy em 18 frações de 1.8 Gy em todo crânio
Se resposta parcial ou doença residual ou recidiva
 44-45 Gy em 22-25 frações de 1.8-2 Gy em todo crânio
Técnica de RT
 Recomendamos RT 3D com campos paralelos opostos ou IMRT/VMAT nos
casos de doença residual próximos a quiasma e nervo óptico.
6. METÁSTASE ÓSSEA
Simulação e posicionamento (RT convencional)
 O local a ser tratado pode ser planejado em TC simuladora, ou por RX
convencional, tendo como referência os exames de diagnóstico tais como;
radiografia, cintilografia óssea, tomografia computadorizada, ressonância
magnética.
 A imobilização do local das metástases ósseas a serem tratadas é feita
individualmente para cada paciente. A maioria dos locais podem ser tratados
com o paciente deitado em decúbito dorsal, com exceção da coluna vertebral na
qual as lesões podem ser tratadas com o paciente em decúbito ventral. Isto é
especialmente relevante para tumores com uma longa história natural, para a
qual há a possibilidade de re-tratamento.
 Apoio de tornozelo e apoio/base de cabeça e pescoço podem ser utilizados para
ajudar a imobilização. Lesões na parte superior da coluna cervical são melhores
tratadas com o paciente em decúbito dorsal, imobilizado com uma máscara
termoplástica de modo que os feixes laterais e opostos possam ser usados para
evitar a irradiação da cavidade oral e faringe.
Delineamento do volume de tratamento (RT convencional)
 O volume a ser tratado deve equilibrar o alívio dos sintomas, com preservação
dos tecidos normais para minimizar os efeitos colaterais, como diarréia (por
exemplo, na irradiação do delagado devido a metastases de ossos da pelve).
 Quando possível toda a estrutura deve ser tratada. É usual incluir uma ou duas
vértebras acima e abaixo da (s) vértebra(s) envolvida(s).
 No pós-operatório, todo o material de osteossíntese, por exemplo, a prótese
intramedular, deve ser coberto com uma margem de osso normal. Porque há o
risco de tumor residual no leito cirúrgico. Em pacientes com múltiplas
metástases ósseas dolorosas, campo largos podem ser usados para o tratamento.
Simulação e posicionamento SBRT
 Posicionamento: O paciente deve ser simulado em decúbito dorsal em posição
confortável para tolerar e manter a mesma posição durante o tratamento.
 Imobilização. Devido à proximidade do corpo vertebral e a medula espinal, é
fundamental que estes pacientes sejam imobilizados com sistemas que garantam
reprodutibilidade, principalmente, devido a movimentação intrafração que pode
ser difícil de detectar. A escolha do acessório de imobilização pode variar em
diferentes instituições e pode ser dependente da posição das vértebras
envolvidas. Os exemplos são dados abaixo. Lesões acima de T4 recomenda-se o
uso de máscara termoplástica de cinco pontos com extensão para os ombros.
Lesões abaixo de T5 podem ser imobilizadas com VAC-FIX e caixa de
31
estereotáxia, importante a utilização dos acessórios na RM para garantir a
reprodutibilidade na fusão de imagens.
 Ambas as imagens da TC e RM devem ser realizadas para permitir o contorno
preciso do tumor e dos órgãos em risco.
 A ressonância magnética deverá ser realizada na posição tratamento com um
tampo de mesa plano e usando o mesmo acessório de imobilização que na TC de
planejamento.
 Para minimizar o impacto dos efeitos de volume parcial sobre o contorno do
tumor, a tomografia computadorizada idealmente deve ser realizada com cortes
1 milímetro e deve englobar todo o corpo vertebral e órgãos em risco (pulmão,
por exemplo, todo). O restante dos cortes pode ser realizado com espaçamento
de 3mm para calcular rapidamente os valores de DVH. O uso de contraste EV
pode ser considerado a critério clínico.
 Imagens axiais com ponderação em T1 + Gad e T2 deve ser considerado como
varreduras essenciais, T1 + Gad também pode ser útil e a consideração também
pode ser dada a varreduras axial T2 e sagital.
 A cobertura Superior e inferior das varreduras de planejamento com a RM axial
(podem ser em cortes de 1,0 / 3,0 mm), com extensão de aproximadamente de
15 cm.
Delineamento do volume de tratamento SBRT
 O delineamento tumoral deve seguir as recomendações do ICRU62 com um
volume adicional, denominado PTV-prescrição, recomendado por levar em
conta a proximidade da medula espinal.
 GTV. O tumor grosseiro deve ser contornado usando toda imagem disponível.
Incluir os componentes epidural e paravertebral do tumor.
 CTV. Deve conter o GTV e incluir o componente subclínico ósseo no CTV.
Incluir no CTV sinal em RM de medula anormal suspeita de invasão
microscópica. CTV circunferenciais circundando toda a medula deve ser evitado
exceto em raros casos onde o corpo vertebral, pedículos bilateral/lâmina e
processo espinhoso estão todos envolvidos ou quando existe extensa doença
metastática ao longo da circunferência do espaço epidural sem compressão da
medula espinhal.
 PTV. A margem de expansão do CTV para o PTV deve ser estabelecida
dependente prática local mas deve refletir a precisão geométrica margens de 2-3
mm podem ser apropriadas.
 PTV-Prescrição. A fim de permitir a subdosagem inevitável do PTV devido a
estrita proximidade com a medula espinhal recomenda-se que um volume seja
criado. O PTV- prescrição é criado pela subtração do PTV – PRV da medula + 2
mm.
Dose de RT convencional
 30 Gy em 10 frações
 10 Gy em uma única fração
 8 Gy em uma única fração
Dose de SBRT
 1 x 16 Gy em dose única
 2 x 12 Gy em duas frações com intervalo de 40 hrs.
32
 3 x 9 Gy em três frações com intervalo de 40 hrs.
Dose de restrição SBRT
Órgão 16 Gy 24 Gy/ 2 fx 27 Gy/ 3 fx

Vol Vol 1. cc Vol 0.1 cc
tolerância tolerância dmax tolerância dmax
Gy Gy
Esôfago 16Gy<0.03 cc 18 Gy V21Gy <5cc 27 Gy
12Gy<5 cc
Traqueia 20.2Gy<0.03 cc 18 Gy V15 <4cc 30 Gy
10.5Gy<4cc
Fígado Media<8G 24 Gy V19.2 <700cc
y
Plexo 17.5 Gy<0.03 18 Gy V24 <3cc 24 Gy
braquial cc
14Gy <3 cc
Arcos costais 16Gy<0.03 cc 30 Gy V28.8 <2cc 36.9 Gy
14Gy<5 cc
Coração 16Gy<0.03 cc 24 Gy V24 <15cc 30 Gy
14Gy<5 cc
Grandes 16Gy<0.03 cc 36 Gy V39 <10cc 45 Gy
vasos 14Gy<5 cc
Estomago 16Gy<0.03 cc 15 Gy V21 <10cc 24 Gy
14Gy<5 cc
Duodeno 16Gy<0.03 cc 20 Gy V16.5 <5cc 22.2 Gy
11.2Gy<5 cc
Jejuno 15.4Gy<0.03 cc 20 Gy V17.7 <5cc 25.2 Gy
11.9Gy<5 cc
Pulmão 1000cc<7.4Gy V20 <3% V11.6
V10<10% <1500cc
V5 <35%
Rins 10.6Gy<2/3 Média<5G
y
Reto 18.4 Gy<0.03cc V24 <20cc 28.2 Gy
14.3 Gy<20cc
Bexiga V16.8 <15cc 28.2 Gy
Fêmur V21.9 <10cc 24 Gy
Medula 0.35cc<10Gy max 10Gy 18 Gy
max 14Gy 22Gy
Controle de posicionamento
 Independentemente do sistema de controle de imagem (IGRT), o paciente deve
ser avaliado antes de cada fracção de tratamento e os erros de translação e
rotação, assim como, a deformação de órgãos normais deve ser observada.
7.NEURO EIXO
7.1 MEDULOBLASTOMA
33
 A simulação de tratamento deve ser realizada em tomógrafo simulador para
obtenção de um plano de tratamento adequado.
 Com o paciente em posição de tratamento supina, as imagens de todo o corpo
são obtidos com espessura de 5 mm a partir da abóbada do crânio até a região
sacral, com espessura de 3 mm.
 O paciente é imobilizado por um colchão à vácuo, VAC FIX, e por uma máscara
termoplástica feita individualmente para cada paciente.
 O volume de tratamento inicial deve incluir todo o cérebro e se estender até a
borda inferior da terceira ou quarta vértebra cervical para permitir uma margem
adequada abaixo do tumor primário na fossa posterior.
 A coluna também deve ser incluída, estendendo se da quarta ou quinta vértebra
cervical (altura dos ombros) até S2-3 forame.
 Após o volume de tratamento inicial receber a dose de 23.4 - 36 Gy, o volume é
reduzido para cobrir o tumor primário. Usando a TC e fusão com a RM, o GTV
para o tumor é delineado baseado no volume de doença pré-operatória, junto
com qualquer foco de doença residual após a cirurgia. Após o delineamento do
GTV, podemos resumir os CTVs como:
 CTV 24 (baixo risco) -36 (alto risco) Gy = medula limite superior na altura dos
ombros e inferiormente até S2-3 até o forame sacral.
 CTV 54fossa posterior = GTV-tumoral (RM pré-tratamento) mais a margem de
1 cm.
 A margem do PTV varia de 3-5 mm de acordo com o erro de set up de cada
instituição.
Técnica de RT
 A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) é uma boa opção de tratamento,
tendo benefícios para irradiação do eixo vertebral.
 Os benefícios do tratamento com IMRT são os de poupar os órgãos de risco,
sem um aumento significativo na dose integral.
 Utilizando-se o IMRT é possível a redução de dose em diversas estruturas, tais
como; rins, fígado, intestino delgado e cóclea, com uma melhora na cobertura do
PTV.
Doses de restrição (QUANTEC)
Orgão Dose (complicação)

Tronco cerebral Dmax < 54 (Neuropatia permanete)
Medula espinhal Dmax < 45–50 (Mielopatia)
Retina Dose média < 45 (Cegueira)
Cóclea Dose média < 45
Quiasma Dmax < 54 (Neuropatia optica)
Nervo Óptico Dmax < 50 (Neuropatia optica)
8.PRÓSTATA
Localização, imobilização e Simulação
 O paciente é simulado com a bexiga cheia e reto vazio para minimizar a dose
nas estruturas críticas. O paciente é colocado em decúbito dorsal, com os braços
34
cruzados sobre o peito. A imobilização deveria ser considerada com o uso de
VAC-FIX e apoio de joelhos para melhor conforto e reprodução.
 Simulação: A tomografia computadorizada deve incluir o nível do disco
intervertebral L4-L5 superiormente e estender –se abaixo dos trocânteres
inferiormente. O contraste pode ser considerado no caso de indicação para a
RTX pélvica.
 A ureterografia retrógada com contraste uretral (10 cc) e com braçadeira peniana
ajuda a delinear a uretra e pode ser considerada na simulação.
 Se estiver disponível, fusão com RM na ponderação T2 oferece uma melhor
resolução dos tecidos moles, do ápice da próstata, extensão extraprostática,
invasão da vesícula seminal, e do bulbo peniano.
 Controle do posicionamento: Na TC de simulação tatuagens do isocentro que é
colocado sobre a próstata são feitas na pele. No primeiro dia de tratamento, os
lasers da sala lasers são alinhados com as marcas da pele. Em seguida, a imagem
do portal, EPID, ou CBCT é comparada com a radiografia digital reconstruída
com base na TC de simulação (DRR) podendo ser projetada com os contornos
do fiducial no DRR. Erros > 2mm em qualquer eixo cardinal deverão ser
corrigidos.
Definição dos órgãos de risco
 Reto: contorne inferiormente ao nível da margem anal até a junção
retossigmóide superiormente. O reto tem aproximadamente 15 cm de
comprimento.
 Bexiga: contorno da bexiga a partir do nível dos urachus para a bexiga pescoço
ao nível da próstata.
 Próstata: o contorno começa ao no colo da bexiga e a estende inferiormente ao
nível do vértice da próstata. O vértice da próstata está localizado a cerca de 1 cm
acima do bico da ureterografia. Quando disponível, considere a ressonância
magnética para definir o ápice da próstata.
 Bulbo peniano: localizado a apenas inferiormente na ponta da chama de vela do
ureterograma.
 Vesículas seminais (conforme necessário): contorne a parte proximal de 1 a 2
cm no risco intermediário e alto. Considerar tratar todo a vesícula seminal se
grosseiramente envolvida.
 Cabeça Femoral: contornar a esquerda e direita separadamente, começando na
parte superior da cabeça femoral superiormente e estendendo inferiormente até o
trocânter menor bilateralmente.
 Linfonodo pélvico: iniciar contorno ao nível de L5 / S1. Veja também o atlas de
contorno Radiation Therapy Oncology Group (RTOG). Ilíaca comum: contorno
de L5 / S1 até a bifurcação entre externa e artérias ilíacas internas. Ilíaca interna:
contorno das artérias ilíacas internas inferiormente até a altura da próstata. Ilíaca
externa: contorno das artérias ilíacas externas inferiormente na altura do topo
das cabeças femorais bilateralmente, e do ligamento inguinal. Pré-sacral:
Contorno entre S1 e S3. Obturador: Contorno entre os níveis de cabeças
femorais superiormente e a parte da sínfise púbica inferiormente.
 Testículos (conforme necessidade): direita e esquerda separadamente.
 Penis (conforme necessidade): começando no nível do bulbo peniano e incluindo
o corpo esponjoso, corpo cavernoso, e glande do pênis.
Definição do GTV
 Não há GTV para o câncer de próstata com imagens baseadas na TC, pois a TC
é incapaz de definir o tumor grosseiro dentro da glândula. O GTV às vezes pode
35
ser delineado usando a ressonância magnética. Linfonodos clinicamente
positivos (> 1,5 cm de diâmetro eixo curto) visto na TC de planejamento ou na
RM devem ser incluídos como GTV nodal.
Definição do CTV
 CTV = próstata +/- vesículas seminais /- +/LN dependendo do grupo de risco
 Próstata de baixo risco CTV = próstata
 Próstata de risco intermediário CTV = próstata + 1 cm de VS bilaterais
 Próstata de alto risco CTV = próstata + 1-2 cm de VS bilaterais (considere
vesículas seminais inteiras se grosseiramente regiões envolvidas)
Definição do PTV
 A margem do PTV depende da técnica de imobilização e da tecnologia de IGRT
a ser utilizada.
 IGRT- CBCT, uma expansão de 8 a 10 mm, é utilizado, exceto posteriormente,
onde uma margem de 5 a 7 mm é dada.
 IGRT-US, margens maiores são recomendadas devido ao deslocamento
sistemático da próstata, devido à pressão da sonda e a variabilidade do técnico
que utiliza o ultrassom, 8 a 12 mm em todas as direções exceto posteriormente
com 5 a 10 mm.
 Sem uso de IGRT, apenas portais semanais recomenda-se 10 mm em todas as
direções exceto para o reto 7- 10 mm.
Definição do CTV para RTX pós-operatório
 CTV = leito da próstata +/- vesículas seminais remanescentes.
 Contornar o leito da próstata inferiormente até abaixo do bico na ureterografia e
continuar a parte superior até a sínfise púbica. Estender os contornos
lateralmente ao obturador bilateralmente.
 Anteriormente o CTV deve incluir a bexiga até a sínfise púbica, com gradual
redução e a partir da sínfise púbica com 1 a 2 de extensão acima da mesma.
Incluir pelo menos 1 cm da bexiga posterior na CTV. Estender superiormente
para pacientes com comprometimento patológico da base da próstata ou
vesículas seminais. Veja mais em www.rtog.org. seção atla de próstata.
Dose de RT
Fracionamento convencional
 74-78Gy em 2 Gy / FX para a próstata dependendo do grupo de risco.
 Quando o tratamento da pelve for considerado doses de 45 - 50,4 Gy / 1,8 Gy /
fx são recomendadas. Nos casos com linfonodos grosseiramente positivos doses
de 54-60 Gy são recomendadas.
Hipofracionamento
 70 Gy / 2,5 Gy / fx pode ser considerada ou 60 Gy / 3 Gy / fx (4 fx / semana).
RTX adjuvante
 O regime de tratamento para a radioterapia adjuvante é 66 Gy em leito prostático
em 33 fx de 2 Gy para os casos pós-operatória. Para a recidiva bioquímica dose
de 64 -66 Gy em 32-33 frações pode ser utilizada.
 Tecnologias de IGRT incluem RX com megavoltagem, conebeam CT (CBCT)
de quilovoltagem, e/ou implantes de sementes de ouro para marcadores
fiduciais.
 IGRT reduz erros sistemáticos devido à distensão retal e alterações no
enchimento da bexiga, proporcionando uma melhor localização dos alvos em
36
comparação com o controle feito por portais de RX utilizando as marcações na
pele ou referencias ósseas.
Estruturas críticas /Doses de restrição (IMRT)
Fracionamento convencional
 Bexiga. V80Gy<15%, V75Gy< 25%, V70Gy < 35%, V65Gy < 50%
 Reto. V75Gy < 15%, V70Gy < 25%, V65Gy < 35%, V60Gy < 50%
 Bulbo peniano. Dose media ≤ 52.5 Gy
Hipofracionado
RTOG 0415
 Bexiga. V79Gy<15%, V74Gy< 25%, V69Gy < 35%, V64Gy < 50%
 Reto. V74Gy < 15%, V69Gy < 25%, V64Gy < 35%, V59Gy < 50%
 Bulbo peniano. Dose media ≤ 51 Gy
CHIPP
 Bexiga. V42 Gy<68%, V51Gy< 81%, V60Gy < 5%,
 Reto. V42Gy < 68%, V50Gy < 50%, V52Gy < 30%, V57Gy < 15%, V60Gy
<3%.
9.TUMORES ABDOMINAIS
9.1 CANCER GÁSTRICO
 A tomografia computadorizada (TC) com cortes de 3 a 5 mm deve ser realizada
a partir da parte superior do diafragma até a parte inferior de L4. O paciente
deve estar em posição supina para o tratamento com braços acima da cabeça.
Para tumores da JEG e cardíaco, a TC deve ser iniciada a partir da carina da
traquéia. O uso do contraste intravenoso é preferível. Órgão em risco (OAR),
tais como rins, intestino, fígado e medula espinal devem ser delineados.
 O volume clínico de tratamento (CTV) deve incluir o tumor ou leito cirúrgico
(estômago mais a extensão perigástrica do tumor) e linfonodos regionais em
todos os casos.
 Definições do volume alvo bruto (GTV), CTV e volume alvo de planejamento
(PTV) para radioterapia curativa ou paliativa para os sintomas locais do câncer
gástrico são sugeridos de acordo com a localização e estadiamento do tumor.
 Tumores proximais: o leito tumoral deve estender ao hemidiafragma esquerdo
lateralment e superiormente, incluindo o corpo do pâncreas (com ou sem a
cauda) inferiormente, incluindo a drenagem perigástrica, celíaca,
pancreaticoduodenal, esplênica e porta -hepática. Nos casos de tumores da JEG
deve-se incluir a drenagem periesofágica, mediastinal, perigástrica, celíaca,
pancreaticoduodenal, esplênica e porta-hepática. Nos casos em que for N0 pode
se não incluir a drenagem do hilo hepatico e esplenico.
 Tumores distais: o leito tumoral deve estender ao hemidiafragma esquerdo
lateralment e superiormente, incluindo o corpo do pâncreas (com ou sem a
cauda) inferiormente assim como o duodeno, quando houver estomago residual,
o mesmo deve ser incluso, a drenagem perigástrica, celíaca, baço, pâncreas,
suprapancreático, duodenal e porta-hepático. Nos casos de tumores T1/T2 os
limites do leito tumoral podem ser reduzidos.
 O benefício de utilizar a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) foi
sugerido em diversas publicações. O IMRT reduz significativamente a dose total
37
recebida pelo fígado, os rins, medula espinal e do intestino delgado, quando
comparado com as técnicas conformacionais convencionais.
Dose de RT
 Fracionamento convencional, para uma dose total de 45Gy é recomendado para
a radioterapia adjuvante e quimioterapia concomitante, usando fótons de alta
energia. Aumenta-se a dose a 50,4-54 Gy se margens positivas ou doença
residual desde que as doses nos órgãos críticos circundantes estejam dentro de
sua tolerância.
Doses de restrição
 Órgãos de risco (OARs) na radioterapia para o câncer gástrico, em ambas as
situações de adjuvância ou tratamento definitivo, incluem intestino delgado com
V45 <195 ml, fígado com dose média <30 Gy, rins com Média <18 Gy, coração
A dose média <26 Gy, V30 <46%, V25 <10% e medula espinhal com Dmax =
50 Gy.
9.2CANCER DE PANCREAS
 Os pacientes devem ser simulados na posição supina, com os braços acima da
cabeça, com contraste EV.
 Os cortes da TC devem ser de 3mm e deve se estender da carina a crista ilíaca.
Os pacientes devem ser orientados para não realizarem grandes refeições 2-3 h
antes da simulação e do tratamento para evitar uma grande variação do
estômago.
 Os pacientes devem ser simulados e imobilizados com Vac-fix para garantir uma
melhor reprodutibilidade do tratamento.
 O controle ou estimativa da movimentação tumoral deve ser considerada para os
pacientes com doença localmente avançada.
 A avaliação e controle do movimento poderá ser abordada por várias técnicas,
incluindo o gating respiratório, active breathing control (ABC), ou compressão
abdominal.
 Para os pacientes tratados com gating respiratório ou sem uma técnica de
controle do movimento especifica, a TC 4D, ou TC em diferentes fases do ciclo
respiratório para a criação do ITV é necessária.
 Para os pacientes tratados com técnicas de gerenciamento de movimento,
marcadores fiduciais devem ser colocados antes da simulação
(preferencialmente 1 semana antes da simulação devido à possibilidade de
migração). O fiducial pode ser colocado usando técnicas percutâneas, ou
endoscópicas.
Definição do volume de tratamento
RT adjuvante
 Geralmente não há GTV, o CTV é a área com maior probabilidade de doença
residual subclínica. O objectivo é o de identificar uma área que pode ser tratada
com segurança com sem incluir uma quantidade excessiva de órgãos normais em
risco.
 É necessário rever as imagens pré-operatória, notas operatórias e relatório da
patologia cirúrgica no momento do planejamento e tratamento. Os volumes de
tratamento devem seguir as recomendações do Radiation Therapy Oncology
38
Group (RTOG/seção pâncreas atlas). O objetivo do CTV deve ser o de incluir
os linfonodos com alto risco de conter doença residual, ou micrometastática, tais
como os linfonodos da artéria celíaca, aorta, veia porta, artéria mesentéria
superior, suprapancreáticos e o leito tumoral. As áreas de anastomose
(pancreaticojejunostomia, pancreaticogastrostomia e hepaticojejunostomia)
devem ser identificadas na TC de planejamento e incluidas. 5
RT definitiva
 GTV deve ser contornado na TC expiratória de planejamento do tratamento (nos
casos de TC-4D, ou TC nas diferentes fases do ciclo).
 RNM e o PET/CT podem ser uteis no delineamento com fusão para a definição
do GTV.
 O CTV deve incluir o GTV com uma expansão de 1 cm + os linfonodos de alto
risco: pancreaticoduodenal, suprapancreaticos, porta hepático, tronco celíaco,
mesentérica superior, para-aórtico e mesentérica superior.
Dose de RT
 Fracionamento convencional: 1,8 - 2Gy / fx
 RTX adjuvante: 45 Gy em 25 frações e boost para margem positiva no leito
tumoral até 50,4 Gy.
 RTX definitiva: 50,4-54 Gy em 28-30 frações.
Técnicas de tratamento
 A Radioterapia de intensidade modulada (IMRT) tem sido cada vez mais
utilizada para o tratamento definitivo dos tumores localmente avançado ou no
tratamento adjuvante para os tumores de pancreas ressecável. A principal
vantagem do IMRT é a menor taxa de efeitos colaterais associados ao
tratamento, tais como; nauseas, vomitos e diarréia, quando comparados a RTX
conformacional.
Doses de restrição ( QUANTEC 2010)
 Rins: Dose média < 18 Gy
 Se apenas um rim: 15 % ≤ 18 Gy
 Fígado: Dose média ≤ 25 Gy
 Estômago: Dmax ≤ 54 Gy, 15 % <45 Gy
 Intestino delgado: Dmax ≤ 54 Gy, 15% < 45 Gy
 Medula espinhal: Dmax ≤ 45 Gy
9.TUMORES PÉLVICOS
9.1CANCER DE RETO
Simulação e psocionamento
 Paciente simulado na posição prona deve ficar com os braços acima da cabeça.
Considere usar o acessório Belly board para deslocar o intestino delgado.
 Paciente simulado na posição supina deve ser imobilizado com Vac-fix, ou alpha
cradle, para garantir repordutibilidade diária.
 Simular e tratar com bexiga cheia para deslocar intestino delgado fora do
volume de tratamento.
 Contraste oral pode ser usado para delinear o intestino delgado.
 Enema de bário pode ser utilizado para delinear o tumor (cuidado com relação
ao deslocamento). Contraste EV para delinear o tumor e os LNDs. Marcador
anal pode ser utilizado para delinear o ânus.
 A TC deve ser adquirida de L3 até 3 cm abaixo da borda anal com cortes de 5
mm.
39
Definição do volume de tratamento
 Para a definição do volume alvo de tratamento, o exame clínico fornece
importante informações para o planejamento, assim como os exames de imagem.
Para os tumores que são palpáveis, atenção deve ser dada para a altura que o
tumor começa a partir da borda anal.
 A TC de pelve é utilizada para avaliar o tumor primário e o status dos linfonodos
regionais.
 A RM de pelve está se tornando um componente padrão do estadiamento pré-
operatório para determinar invasão de tumor na gordura do mesorreto (T3), e em
órgãos adjacentes (T4), além de fornecer informações sobre a resecabilidade
com margens negativas.
 O PET / TC está se tornando-se uma parte padrão do estadiamento e
planejamento uma vez que auxilia no delineamento da doença grave.
GTV
 Definido como tumor grosseiro presente nos exames de imagem e linfonodos
clinicamente positivos com eixo maior que 1 cm de diâmetro.
 Fusão de PET ou RM com TC de simulação normalmente auxilia na definição
do GTV.
 Relatórios de colonoscopia podem ajudar a determinar a localização do tumor.
CTV
 Os LNDs em risco para tumores T1-3, incluem ilíaca comum, ilíaca interna,
LNDs pré-sacrais bem como todo o mesorreto.
Mesorreto
 Variações dadas em bexiga e enchimento rectal, expandir a cobertura mesorreto
1 cm anteriormente na bexiga / vagina / próstata.
 Para tumores T4, também incluem a cobertura de LND da ilíaca externa.
 Se o ânus, pele, ou o terço distal da vagina está envolvido, recomenda-se a
inclusão dos LNDs inguinais.
 Recomendamos o atlas anorretal do RTOG (www.rtog.org) para maiores de
talhes sobre o delineamento dos volumes de tratamento.

PTV
PTV = CTV e margem de 1+ 1.5cm
Boost
GTV= tumor primário incluindo o mesoreto envolvendo a lesão + GTV linfonodal
PTV= GTV + 2 cm em todas as direções
Dose de RT
RT pré-operatória
Curta duração
 25 Gy em 5 frações de 5 Gy administrados em 1 semana.
Curso de longo
Fase 1
 45 Gy em 25 frações diárias de 1,8 Gy administrados em 5 semanas.
Fase 2 (Boost)
 5,4-9 Gy em 3-5 fracções diárias de 1,8 Gy.
RT pós-operatória
Fase 1
 45 Gy em 25 fracções diárias de 1,8 Gy administrados em 5 semanas.
Fase 2 (opcional)
40
 5,4-9 Gy em fracções diárias de 1,8 Gy.
Doses de restrição (IMRT-RTOG 0822)

Intestino delgado
 180 cc < 35 Gy
 100 cc < 40 Gy
 65 cc < 45 Gy
Cabeça de femur
 40% < 40 Gy
 25% < 45 Gy
 Dmax < 50 Gy
Bexiga
 40% < 40 Gy
 15% < 45 Gy
 Dmax < 50 Gy
9.2CANCER DE CANAL ANAL

 O tratamento deve ser planejado com a tomografia computadorizada (TC). O
paciente deve ser simulado em decúbito dorsal. Contraste oral é usado para
delinear intestino delgado na TC. Toda doença palpável na margem anal ou
gânglios linfáticos pode ser marcada com material rádio-opaco para
identificação do tumor em tomografias. A TC deve ser feita de L5/S1
superiormente até o terço proximal do fêmur com corte de 3mm de espessura.
 A extensão da lesão no canal anal pode ser difícil de determinar nas imagens de
planejamento da TC. Assim, se faz necessário o uso de informações clínicas
sobre o tamanho do tumor, o seu comprimento e a distância do limite inferior da
margem anal para determinar o GTV. Ressonância magnética pode também
ajudar a mostrar a extensão do tumor em três dimensões e pode ser fundida com
a TC de planejamento para um melhor delineamento do tumor. O PET/CT é útil
na definição do tumor e linfonodos para a realização do tratamento.
Delineamento dos volumes de tratamento e órgãos em risco
 Recomendamos o atlas anorretal do RTOG (www.rtog.org) para maiores de
talhes sobre o delineamento dos volumes de tratamento.
 O tratamento pode ser dividido em duas fases. Na primeira fase, o volume alvo
inclui todo o tumor primário macroscópico (GTV-T), os gânglios linfáticos
envolvidos (GTV-N) e toda a doença microscópica em risco nas regiões
linfonodais inguinais, pélvicas e femorais (CTV-TN). O PTV é gerado com uma
margem de 10-15 mm. Todos os órgãos de risco como o intestino delgado, reto,
bexiga, útero e vagina devem ser delineados na TC de planejamento.
 O volume alvo da segunda fase inclui todo o tumor primário macroscópico
(GTV-T) e linfonodos envolvidos se presente (GTV-N), com uma margem de 5-
10 mm para o CTV. CTV-PTV margens de 5 mm permitem cobrir erros de
posicionamento do paciente e set-up.
Técnica de RT
 Recomenda-se o uso de IMRT baseados nos resultados do estudo RTOG 0529
que evidenciou uma redução nos efeitos colaterais gastrointestinais,
geniturinários, hematológico e dermatológicos quando comparado aos efeitos
41
colaterais observados no braço de RTQT concomitante com RT3D do estudo
RTOG 98-11.
Doses de RT
 Para tumores T1 uma dose de 45 Gy na pelve e tumor é sugerida. Para tumores
T2, doses de 45 Gy na pelve e 54 Gy em 30 frações no tumor é recomendada.
Lesões T3-4 e linfonodos positivos, 45 Gy na pelve e recomenda-se uma dose
final de 59,4 Gy no tumor ou linfonodo.
Doses de restrições RTOG 0529
Órgão Dose
Cabeça femoral 50% < 30 Gy
35% < 40 Gy
5% < 44 Gy
Bexiga 50% < 35 Gy
35% < 40 Gy
5% < 50 Gy
Reto 200 cc < 30 Gy
150 cc < 35 Gy
20 cc < 45 Gy
Intestino 200 cc < 30 Gy
delgado 150 cc < 35 Gy
20 cc < 45 Gy
Dmax< 50 Gy
9.3CANCER DE COLO UTERINO

Simulação e posicionamento Radioterapia Externa
 As pacientes são simuladas em decúbito dorsal com os braços sobre o tórax,
joelhos com os membros inferiores imobilizados. A TC de simulação, quando
disponível, deveria ser utilizada. Os lasers da TC de simulação devem ser
alinhados anteriormente e lateralmente, e marcações, ou tatuagens devem ser
feitas para prevenir a rotação lateral da pelve.
 As pacientes devem ser simuladas com a bexiga parcialmente cheia e
orientações devem ser dadas para mante-la no mesmo volume durante todo o
tratamento, já que as alterações no volume da bexiga influenciam a posição da
cérvice e do colo uterino.
 Os cortes da TC devem ser feitos desde L1 até 5 cm abaixo do intróito vaginal.
Contraste intravenoso é usado para melhor visualizar os vasos pélvicos e
delinear as cadeias linfonodais.
 Recomendamos que o contorno dos linfonodos pélvicos siga as recomendações
do RTOG atlas ginecológico (www.rtog.org).
 A radioterapia deve ser entregue ao tumor primario (GTV) e para os locais
potenciais de disseminação microscópica, como os gânglios pélvicos. Assim a
radioterapia externa é dada numa primeira fase englobando o tumor assim como
a drenagem pélvica, com o intuito de reduzir o tumor primário e linfonodos,
facilitando a geometria para a realização da braquiterapia intracavitária.
42
 Quando o tratamento com braquiterapia não é possível um boost é dado ao GTV
com margens de 1 – 1.5 cm. No CTV é necessário incluir o GTV, mais cérvice,
paramétrios, vagina proximal e ligamentos uterosacros.
 No caso de extensão cervical posterior o espaço pré sacral deve ser incluído.
 CTV incluindo os gânglios deveriam incluir os seguintes linfonodos: iliacos
comuns, iliacos externos, internos, pré sacrais superiors. Após o delineamento
do CTV margens de 1.5 – 2 cm são utilizadas para a criação do PTV.
Técnica de RT
 A radioterapia 3D para os tumores ginecológicos requerem a irradiação de toda a
pelve, para tal a maioria dos centros utilizam a técnica de 4 campos em box.
Mesmo utilizando-se a radioterapia conformacional as disposições de campos
são basicamente as mesmas.
 A vantagem da radioterapia conformacional sobre a convencional é uma melhor
cobertura do PTV. Já a radioterapia com intensidade modulada do feixe de
radiação (IMRT) tem o potencial de melhorar o índice terapeutico resultando
numa redução de dose em estruturas críticas tais como; intestino delgado, reto,
bexiga e femures. Isso é de fundamental importância para os pacientes que farão
RTQT.
Dose da RT pelve
 A dose de prescrição da radioterapia pélvica varia de 45 - 50.4 Gy em frações de
1.8-2 Gy, dadas ao PTV1. Após o término da RT externa um boost é dado ao
paramétrio, com dose variando de 5.4 - 14.4 Gy, este boost é utilizado em
pacientes II e IIIB.
 Quando linfonodos para-aórticos estão comprometidos o PTV deve ser
extendido para incluir toda a região de drenagem, que se estende de L1 á sacro
iliacas, devendo receber 45Gy, podendo um boost ser dado as áreas com
linfonodos positivos de 54-60 Gy à depender da técnica de tratamento utilizada.

Órgãos de risco (OAR) em radioterapia de câncer de endométrio incluem a bexiga, reto,
intestino delgado, e as cabeças femorais.
Doses limites de radioterapia para câncer do endométrio.
OARs Restrição de dose

Intestino Max <45–50.4 Gy
delgado
Cabeça Max < 50 Gy
femural
Reto Dose do reto <70 Gy, baseado no planejamento 2D.
Bexiga Max <75 Gy baseado no planejamento 2D.
Vagina Mucosa vaginal superior < 120 Gy, mucosa vaginal intermediaria
80-90 Gy, mucosa vaginal inferior 60-70 Gy.
Braquiterapia
 A braquiterapia é um importante componente da RT definitiva para o cancer do
colo úterino, e o seu uso é crítico para conseguir o controle tumoral e melhorar a
sobrevida das pacientes. A braquiterapia fornece um tratamento conformal para
o tumor, e permite o fornecimento de altas doses (85 Gy ou mais) para as regiões
paracervical.
43
 Tradicionalmente a dose da braquiterapia tem sido prescrita a um ponto, que
equivale aos pontos paracervicais chamado de ponto A. Alem disso a dose é
definida para outro ponto definido como B, que representa os paramétrios, e os
órgãos de risco, incluindo doses nos pontos que representam a bexiga, o reto, e a
mucosa vaginal.
Ponto A.
 Ponto A é definido no sistema de Manchester como o ponto de dois centímetros
superior à de uma linha horizontal que passa por cima dos fundos de sacos
laterais e na linha média, distando 2 cm laterais da linha média. É o ponto
anatomico que teoricamente ocorre a necrose, e representa o cruzamento da
artéria uterina com o ureter. O ponto A relaciona-se com a dose máxima para os
tecidos saudáveis e a dose mínima para o tumor.
Ponto B.
 Ponto B está localizado a 3 cm lateralmente ao ponto A (2 cm superiores aos
fundos de sacos laterais, e a partir de a partir da linha média dista 5 cm
lateralmente), e o ponto B representa a dose recebida pelos nódulos linfáticos da
cadeia obturatória.
Esquemas de fracionamento mais utilizados na prática clínica, conforme a sociedade

americana de braquiterapia.
Estadiamento RT Braquiterapia
pelve
I-IIA 20 Gy 6 x 7.5 Gy
I-IIA 45 Gy 5 x 6 Gy
I-IIA 45 Gy 6 x 5 Gy
IIB-IVA 50.4 Gy 4 x 7 Gy
IIB-IVA 50.4 Gy 5 x 6 Gy
Ponto de referência da bexiga.

 Um cateter de foley é colocado na bexiga e preenchido com material radio-
opaco com 7 cm3. O cateter é puxado com discreta força de forma que ele fique
estabilizado no trigono vesical. Na radiografia lateral do centro do balão da
sonda de foley traça-se uma linha imaginária passando pelo centro e o ponto
mais externo do balão, o qual será denominado de ponto da bexiga, sendo este o
ponto de avaliação de dose da bexiga.
Ponto de referência do reto.
 Ponto marcado através de uma linha imaginária que saí do centro do ovóide,
passando perpendicularmente 5mm abaixo da superficie posterior da parede
vaginal.
Recomendações de limites de dose para os órgãos de risco.
Órgão Descrição
s
Reto  HDR: Limitar os pontos de reto e bexiga à <70% da dose dada ao
ponto A.
 LDR: limitar a dose a <70 Gy ao reto e < 75 Gy para a bexiga.
44
Vagina  Mucosa vaginal superior <120 Gy, vagina média
 <80–90 Gy, and vagina distal <60–70 Gy.
 Doses vaginais >50–60 Gy (fibrose estenose).
Bexiga  HDR: limitar a bexiga <70% da dose do ponto A.

 LDR: limitar a bexiga a < 75 % da dose no ponto A.
Outros  Limitar o útero <100 Gy, ureteres <75 Gy, and cabeça de femur <50
Gy.
9.4CANCER DE ENDOMÉTRIO
 As pacientes são simuladas em decúbito dorsal com os braços sobre o tórax, com
os joelhos e membros inferiores imobilizados.
 A TC de simulação, quando disponível, deveria ser utilizada para a simulação de
tratamento. Os lasers da TC de simulação devem ser alinhados anteriormente e
lateralmente, e marcações, ou tatuagens devem ser feitas para preveniir a rotação
lateral da pelve.
 As pacientes devem ser simuladas com a bexiga parcialmente cheia e
orientações devem ser dadas para mante-la no mesmo volume durante todo o
tratamento, já que alterações no volume da bexiga influenciam a posição da
cérvice e do colo uterino. Alternativamente duas TC, uma com bexiga cheia e
outra com a bexiga vazia podem ser realizadas para a criação do ITV.
 Os cortes da TC devem ser feitos desde L1 a 5 cm abaixo do intróito vaginal.
Contraste intravenoso é usado para melhor visualizar os vasos pélvicos e
delinear as cadeias linfonodais. Nesta situação a ressonância magnética é
especialmente útil para localizar o tumor grosseiro e/ou linfonodos.
Delineamento do volume de tratamento e estruturas normais
 Não existe GTV para as pacientes tratadas com radioterapia pélvica no pós-
operatório, consequentemente, o CTV para o tumor deve incluir a cúpula vaginal
e os paramétrios.
 Para o CTV linfonodal a inclusão das drenagens das cadeias obturatória, iliaca
externa e ilíaca interna são recomendadas. Exames de imagens pré-operatórios
podem servir de referência para o delineamento das áreas de alto risco.
Guidelines como o do RTOG (veja;
https://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases.aspx) tem sido criado para
padronizar o delineamento do CTV na TC de simulação. Para criação do PTV é
recomendado a adição de uma margem de 10-15mm no CTV para o CTV tumor
e 7 mm para CTV linfonodal.
 Os órgãos de risco como reto, bexiga, fêmures e intestino delgado devem ser
contornados.
Dose de RT
 Pelve de 44-50 Gy em 25-28 frações seguido de braquiterapia (ver abaixo).
Técnica de RT
 Radioterapia 3D para os tumores ginecológicos requerem a irradiação de toda a
45
Mesmo utilizando-se radioterapia conformacional as disposições de campos são
basicamente as mesmas.
radiação (IMRT) tem o potencial de melhorar o índice terapêutico resultando
bexiga e fêmures. Isso é de fundamental importância para os pacientes que farão
RTQT.
Braquiterapia
 A Braquiterapia é de uso rotineiro no tratamento do câncer de endométrio, o
objetivo de se utilizar a braquiterapia é o de reduzir as taxas de recidivas locais
no fundo da vagina. Além disso, com esta técnica é possível administrar doses
de radiação elevadas a vagina, sem afetar os órgãos de risco ao redor.
 Geralmente, um cilindro vaginal é utilizado, devendo se escolher para a
aplicação o cilindro com o maior diâmetro possível, com intuito de reduzir a
dose na superfície vaginal, reduzindo as chances de complicações tardias.
 As prescrições de dose da HDR são feitas baseadas na recomendação da
Sociedade Americana de Braquiterapia (ABS).
Doses sugeridas de HDR para ser usada com ou sem radioterapia externa no câncer
endometrial adjuvante
Fração HDR Dose por fração Ponto da dose Tempo

3 7 0.5 cm profundidade Somente BT
4 5.5 0.5 cm profundidade Somente BT
5 4.7 0.5 cm profundidade Somente BT
2 16.2 Superfície vaginal Somente BT
2 5.5 0.5 cm profundidade BT +RT pelve
3 4 0.5 cm profundidade BT+ RT pelve
2 8 Superfície vaginal BT+ RT pelve
3 6 Superfície vaginal BT+ RT pelve

Órgãos de risco (OAR) em radioterapia de câncer de endométrio incluem a bexiga, reto,
intestino delgado, e as cabeças femorais.
Doses limites de radioterapia para câncer do endométrio.
OARs Restrição de dose

Intestino Max <45–50.4 Gy
delgado
Cabeça Max < 50 Gy
femoral
Reto Dose do reto <70 Gy, baseado no planejamento 2D.
Bexiga Max <75 Gy baseado no planejamento 2D.
Vagina Mucosa vaginal superior < 120 Gy, mucosa vaginal intermediaria 80-
90 Gy, mucosa vaginal inferior 60-70 Gy.
46
9.5 CANCER DE VULVA
 As pacientes são imobilizadas na posição supina com as pernas flexionadas, ou
semi-flexionadas, tanto o quanto possível, na tomografia de simulação (TC), ou
no simulador convencional, marcando-se o posicionamento, utilizando se os
lasers de localização da sala, tanto anterior, quanto laterais, com intuito de se
evitar a rotação pélvica e erros de posicionamentos em outros sentidos.
 A TC também é útil para identificar o tumor primário e os linfonodos inguino-
femorais e pélvicos. A utilização de contraste intravenoso para delinear os vasos
sanguíneos ajuda na delimitação do CTV.
 Para os pacientes com doença inicial submetidos a cirurgia mais linfadenectomia
sendo N0, mas com tumor primário > 4cm, margens positivas ou exíguas, ou
invasão estromal > 5 mm, a radioterapia apenas ao leito tumoral está indicada.
 A radioterapia geralmente é feita com o paciente na posição de litotomia,
imobilizada utilizando vac-fix. Como o tumor foi ressecado, não há GTV, e o
CTV deve incluir apenas o leito tumoral.
 Margens ao redor de 10-15 mm são dadas após o delineamento da vulva
remanescente e o leito cirúrgico para a criação do PTV. Para os casos com
indicação de irradiação do tumor primário e da drenagem linfonodal, o CTV
deve incluir a vulva remanescente, linfonodos inguino-femorais, ilíacos externos
e internos.
 A margem do CTV-PTV usada depende dos erros de set-up de cada
departamento. Para a doença localmente avançada, o GTV do tumor primário e
linfonodos são contornados com uma margem de 2 cm para o CTV-Tumor. O
CTV para irradiação linfonodal eletiva é delineado como descrito acima.
Técnica de RT
 A radioterapia com intensidade modulada do feixe de radiação (IMRT) é útil em
casos selecionados, particularmente aqueles em que os linfonodos inguinais são
muito profundos para serem alcançados com elétrons de alta energia. No
entanto, para utilização da técnica muito cuidado deve ser tomado para
identificar com precisão o volume de tratamento, especialmente nas regiões da
vulva, períneo e vagina. Marcadores fiduciais na pele podem ser usados para
auxiliar a identificação de áreas de envolvimento que não são claramente
identificáveis em imagens tomográficas.
 Os primeiros resultados de estudo dosimétricos comparando a técnica do IMRT
com a radioterapia conformacional, revelaram uma melhor cobertura tumoral e
linfonodal com o IMRT e uma redução das doses nas estruturas normais,
incluindo o reto, bexiga, intestino delgado, e nas cabeças de femurês.
Doses de RT
 A dose de radiação no pré-operatório para o GTV e o CTV deve ser 45-50 Gy
em frações de 1,8-2 Gy. Com esta dose, uma taxa de resposta ao redor de 90% é
esperada. Para as pacientes operadas, a RT pós-operatória com dose de 50 Gy é
geralmente empregada.
 Para os casos com extensão extracapsular do tumor nos gânglios, a dose para os
linfonodos inguinais deve ser entre 54-60 Gy. Se houver doença residual, a dose
47
deve ser entre 60-66 Gy. Para o tratamento de RTQT como finalidade exclusiva
doses entre 60-66 Gy devem ser utilizadas.
Doses de restrição (RTOG 0418)
3D
 As estruturas limitantes de para radioterapia no câncer vulvar incluem a bexiga,
reto, cabeças femorais, intestino delgado, e vagina inferior. A dose de radiação à
bexiga deve ser limitado a 60 Gy, a cabeça do fémur em 55 Gy, para o intestino
delgado em 50 Gy, e para a parte inferior da vagina entre 75-80 Gy.
IMRT
Órgãos* Doses de restrição
Intestino =< 30% recebendo >=40 Gy
delgado
Reto =< 60% recebendo >=40 Gy
Fêmur =< 15% recebendo >=35 Gy
Bexiga =< 35% recebendo >=45 Gy
Medula =< 37% recebendo >=40 Gy
 Doses de restrições seguindo o protocolo do RTOG 0418.
9.6 CANCER DE VAGINA

 A simulação para o tratamento radioterápico deve ser feita por tomografia de
simulação (TC), ou simulador convencional. Os cortes da TC de simulação
devem ser adquiridos da altura de L3 até 5 cm abaixo do introito vaginal. As
pacientes são examinadas em decúbito dorsal com as pernas abduzida o quanto
for necessário para reduzir as reações de pele na região perineal.
 Marcas ou tatuagens devem ser feitas na região anterior e lateral da pelve, com o
intuito de impedir a rotação da pelve, ou qualquer outro tipo de movimentação.
Marcadores radiopacos podem ser são colocados durante o exame clínico com a
paciente na posição de tratamento, delimitando a extensão inferior na vagina
para definir a margem inferior e do GTV no intróito.
 As variações de volume da bexiga influenciam a movimentação e a posição do
útero, cérvix e vagina, portanto, um protocolo deve ser utilizado para manter o
mais constante possível o volume da bexiga durante as aplicações. Uma opção
para atingir tal objetivo é o de solicitar aos pacientes que esvaziem a bexiga e
bebam 300 mL de água, 30 minutos antes do tratamento. Os pacientes devem ser
encorajados a esvaziar o intestino regularmente antes da TC de simulação e no
tratamento diário.
 O contraste intravenoso é usado para melhorar a visualização dos vasos
sanguíneos pélvicos, que são utilizados para o delineamento dos nódulos
linfáticos pélvicos para a confecção do CTV.
 CTV incluindo os gânglios deveriam incluir os seguintes linfonodos: ilíacos
comuns, ilíacos externos, internos, pré sacrais superiores. Após o delineamento
do CTV margens de 1.5 – 2 cm são utilizadas para a criação do PTV.
Técnica de RT
48
 Radioterapia 3D para os tumores ginecológicos requerem a irradiação de toda a
Mesmo utilizando-se radioterapia conformacional as disposições de campos são
basicamente as mesmas.
radiação (IMRT) tem o potencial de melhorar o índice terapêutico resultando
bexiga e fêmures. Isso é de fundamental importância para os pacientes que farão
RTQT.
Doses de RT
A dose de prescrição da radioterapia pélvica varia de 45 - 50.4 Gy em frações de 1.8-2
Gy, dadas ao PTV, seguido de braquiterapia.
Doses de restrição
3D
 As estruturas limitantes de para radioterapia no câncer vulvar incluem a bexiga,
reto, cabeças femorais, intestino delgado, e vagina inferior.
 A dose de radiação à bexiga deve ser limitada a 60 Gy, a cabeça do fêmur em 55
Gy, para o intestino delgado em 50 Gy, e para a parte inferior da vagina entre
75-80 Gy.
IMRT (RTOG 0418)
Órgãos* Doses de restrição
Intestino =< 30% recebendo >=40 Gy
delgado
Reto =< 60% recebendo >=40 Gy
Fêmur =< 15% recebendo >=35 Gy
Bexiga =< 35% recebendo >=45 Gy
Medula =< 37% recebendo >=40 Gy
Doses de restrições seguindo o protocolo do RTOG 0418.
Braquiterapia
 Para a braquiterapia os aplicadores cilíndricos vaginais podem ser utilizados
para em tumores superficiais com menos de 5 mm de profundidade, quer no
diagnóstico ou após a radioterapia pélvica. Para os tumores maiores do que 5
mm de profundidade, quer ao diagnóstico ou após radioterapia pélvica, a
braquiterapia intersticial é necessária. Implantes intersticiais usando o sistema de
Paris são necessários para cobrir o tumor com a dose prescrita.
 A braquiterapia para os tumores do terço superior da vagina administrada com a
mesma técnica do que para os carcinomas cervicais, com um tubo central intra-
uterino e aplicadores vaginais. Com esta técnica um boost com a braquiterapia
pode ser dada para os tumores do terço médio e inferior da vagina,
principalmente, para aqueles limitados à parede posterior (veja capítulo câncer
de colo uterino técnica e dose).
10.TÓRAX
10.1Câncer de pulmão pequenas células
● A tomografia de simulação é recomendada. A TC deve ser obtida a partir da
cartilagem cricóide até o topo da vértebra L2 para permitir que o DVH do
49
pulmão possa ser corretamente calculado.
● Idealmente cortes de 3 mm são usados tanto para auxiliar a definição de
volume, quanto para criar os DRRs de alta qualidade para auxiliar na
verificação do tratamento.
● Um isocentro é marcado na TC simuladora. Contraste intravenoso pode ajudar
a definir a extensão mediastinal da doença. O PET/TC pode ser usado para
ajudar a definição do volume de tratamento e diferenciar o tumor das
atelectasias.
● Os pacientes devem ser posicionados em decúbito dorsal, com os braços
imobilizados acima da cabeça em uma posição confortável e reprodutível e
permitir uma boa escolha do ângulo de entrada dos feixes. O paciente segura
um dispositivo de barra em T com os cotovelos apoiados lateralmente.
● A sustentação do joelho oferece mais conforto e reprodutibilidade.
Delineamento dos volumes alvo
● Recomendamos que o contorno dos órgãos normais e GTV/CTV siga as
recomendações do RTOG atlas de pulmão (www.rtog.org).
Doença limitada
GTV
● Para definir o GTV com precisão é importante ter todos as imagens de
diagnóstico disponíveis. Informação clínica e relatórios de broncoscopia ou
mediastinoscopia devem estar disponíveis.
● GTV=tumor primário + nódulos clinicamente positivos observados na TC de
planejamento (> 1 cm de diâmetro) ou PET pré-tratamento (SUV> 3) e qualquer
exame histológico
● Com linfonodo envolvido comprovado (por mediastinoscopia,
endobronquialBiópsia guiada por ultra-som, etc.)
● Contorno tumor primário usando "janelas de pulmão" .
● Os volumes podem ser desconexos ou não contíguos.
● No caso de um segmento de lóbulo / pulmão colapsado, o PET pode ser útil para
distinguir tumor de pulmão líquido / atelectasia.
CTV
● CTV=GTV + 0,5 a 1 cm de margem para contabilização de extensão.
● Se for utilizado um ITV, CTV = ITV + 0,5 a 1 cm.
● Consideração especial deve ser tomada nos pacientes que fizeram QT. Pacientes
com respsota completa após QT inicial deveriam ter inclusos no CTV o hilum,
mediastino e sítios envolvidos nas imagens pré QT.
PTV
● Respiração livre sem ITV: ≥ 1,5 cm (superior / inferior) e 1 cm no plano axial
● Breath-hold, gating sem - ITV: margem ≥ 1 cm em superior / inferior e 0,5 cm
axialmente.
● Com ITV: 0,5 a 1 cm.
Dose de RT
Doença limitada
● 45 Gy / 15 frações de 1.5 Gy duas vezes por dia (ou seja, 1,5Gy).
● 60 Gy/ 30 frações de 2 Gy ao dia
● 66 Gy/ 33 frações de 2 Gy ao dia
Doença extensa
● 30 Gy/10 frações de 3 Gy ao dia (doença extensa com resposta a QT)
Radioterapia de crânio total (RTCT)
● 25 Gy/10 frações de 2.5 Gy ao dia ( para RTCT profilática)
50
Dose de restrição (NCI BR28/CONVERT)
● Pulmão (menos PTV); MLD ≤ 20 Gy , V20 ≤ 35% ,
● Fígado; V30 ≤ 40%, Dose média <30 Gy.
● Medula: 48 Gy Dmax.
● Coração: todo coração < 30%, V50-50%.
● Esôfago: V50 <40%.
● Plexo braquial; Dmax < 66 Gy
10.2Câncer de pulmão não pequenas células

 A tomografia de simulação é recomendada. A TC deve ser obtida a partir da
cartilagem cricóide até o topo da vértebra L2 para permitir que o DVH do
pulmão possa ser corretamente calculado.
 Idealmente cortes de 3 mm são usados tanto para auxiliar a definição de volume,
quanto para criar os DRRs de alta qualidade para auxiliar na verificação do
tratamento.
 Um isocentro é marcado na TC simuladora. Contraste intravenoso pode ajudar a
definir a extensão mediastinal da doença. O PET/TC pode ser usado para
ajudar a definição do volume de tratamento e diferenciar o tumor das
atelectasias.
 Os pacientes devem ser posicionados em decúbito dorsal, com os braços
imobilizados acima da cabeça em uma posição confortável e reprodutível e
permitir uma boa escolha do ângulo de entrada dos feixes. O paciente segura
um dispositivo de barra em T com os cotovelos apoiados lateralmente.
 A sustentação do joelho oferece mais conforto e reprodutibilidade.
Delineamento dos volumes alvo

 Recomendamos que o contorno dos órgãos normais e GTV/CTV siga as
recomendações do RTOG atlas de pulmão (www.rtog.org).
Doença inicial inoperável/localmente avançada
GTV
 Para definir o GTV com precisão é importante ter todos as imagens de
diagnóstico disponíveis. Informação clínica e relatórios de broncoscopia ou
mediastinoscopia devem estar disponíveis.
 GTV=tumor primário + nódulos clinicamente positivos observados na TC de
planejamento (> 1 cm de diâmetro) ou PET pré-tratamento (SUV> 3) e qualquer
exame histológico
 Com linfonodo envolvido comprovado (por mediastinoscopia,
endobronquialBiópsia guiada por ultra-som, etc.)
 Contorno tumor primário usando "janelas de pulmão" .
 Os volumes podem ser desconexos ou não contíguos.
 No caso de um segmento de lóbulo / pulmão colapsado, o PET pode ser útil para
distinguir tumor de pulmão líquido / atelectasia.
CTV
 CTV=GTV + 0,5 a 1 cm de margem para contabilização de extensão.
 Se for utilizado um ITV, CTV = ITV + 0,5 a 1 cm.
PTV
 Respiração livre sem ITV: ≥ 1,5 cm (superior / inferior) e 1 cm no plano axial
51
 Breath-hold, gating sem - ITV: margem ≥ 1 cm em superior / inferior e 0,5 cm
axialmente.
 Com ITV: 0,5 a 1 cm.
Pós-operatório
CTV deve incluir, no mínimo:
 Coto brônquico
 Hilo Ipsilateral
 Estações nodais patologicamente envolvidas
Considerar:
 Inclusão de estações nodais adjacentes aos linfonodos envolvidos
 Todas as estações linfonodais que ligam estações envolvidas quando existe skip
metástases
CTV para margens positivas / extensão extracapsular deve levar em consideração:
 GTV pré-operatório
 Clipes cirúrgicos
 Relatórios cirúrgicos
 Relatório patológico
Dose de RT
RT definitivo:
 60/2 Gy / fx
RT pré-operatória:
 45 a 50,4 Gy a 1,8 a 2 Gy / fx seguido de cirurgia após 4 a 6 semanas
RT pós-operatória:
 Ressecção R0: 45 - 50 Gy a 1,8 a 2 Gy
 Ressecção R1: 54 - 60 Gy a 1,8 a 2 Gy
 Ressecção R2: 60 -66 Gy para doença residual
Dose SBRT:
 Dose de fracionamento padrão: 18Gy x 3 frações
 Fracionamento conservador: 5 x 12Gy ou 5 x 11Gy
 Fracionamento extremamente conservador: 7.5Gy (ou 6.25Gy) x 8 frações
Dose de restrição (RTOG 0617)

 Medula espinhal. Dmax ≤ 50,5 Gy
 Pulmões. Volume de ambos os pulmões-V20Gy ≤ 37%
 Dose média pulmonar (pulmão menos CTV): ≤ 20 Gy
 Plexo braquial. Dmax <66 Gy
 Esôfago. Dose média <34 Gy; 60Gy deve ser calculado
 Coração. V60Gy <1/3, V45Gy <2/3, V40Gy <100%
Dose de Restrição SBRT (ROSEL)
Órgão Volum 3 frações 5 frações 8 frações

em e
risco (cm3)
Toleranci Desvi Toleranci Desvi Toleranci Desvi
a o a o a o
Medula 0.01 18 Gy 18-22 25 Gy 25-28 25 Gy 25-28
Esofago 0.1 24 Gy 24-27 27 Gy 27- 27 Gy 27-
28.5 28.5
52
Plexo 0.1 24 Gy 24-26 27 Gy 27-29 27 Gy 27-29
braquial
Coraçã 0.1 24 Gy 24-26 27 Gy 27-29 50 Gy 50-60
o
Traquéi 0.1 30 Gy 30-32 32 Gy 32-35 32 Gy 32-35
a
Pulmão V20<10% N/A V20<10% N/A V20<10% N/A
-GTV V12.5<15 V12.5<15 V12.5<15
% % %
 Independentemente do sistema de controle de imagem (IGRT), o paciente deve
ser avaliado antes de cada fracção de tratamento e os erros de translação e
rotação, assim como, a deformação de órgãos normais deve ser observada.
10.3 CÂNCER DE ESOFAGO

 Para a simulação de tratamento recomenda-se o uso de TC de simulação. Na TC
de simulação o paciente pode ser posicionado em decúbito dorsal com os braços
ao lado do corpo, se não forem usados feixes laterais ou oblíquos. Quando feixes
laterais ou oblíquos forem utilizados, os pacientes devem ser planejados e
tratados em decúbito dorsal com os braços acima da cabeça, de preferência
sendo imobilizado com um saco de vácuo, tipo vac-fix. Os Cortes de TC com 3-
5 mm de espessura são obtidos a partir do osso hióide até a margem inferior dos
rins com contraste intravenoso, se possível.
 Para os tumores do esófago cervical, uma máscara termoplástica ou deve ser
usada, do mesmo modo que para tumores da cabeça e pescoço. O GTV é
definido a partir de informações endoscópica e pela TC. O contraste oral com
bário pode ser usado para determinar a extensão superior do tumor na
fluoroscopia.
 A extensão superior e inferior do GTV é definida pelo volume de doença visto
nos exames de diagnóstico e na tomografia de planejamento associado a
informações do ultrassom endoscópico ou PET. Se essas duas modalidades
forem discordantes, o GTV deve abranger a maior extensão aparente do tumor,
superiormente e inferiormente a partir de todos os exames disponíveis. O CTV é
então produzido através da expansão do GTV longitudinalmente com 3 cm e 1
cm. O PTV é gerado adicionando uma margem de 0.5 cm – 1cm dependendo do
uso de IGRT ou não.
 A irradiação eletiva linfonodal pode ser recomendada em alguns casos, como
descrito: esôfago cervical- considere os linfonodos da fossa supraclavicular e
cervicais altos, principalmente se N1. Esôfago torácico alto- considere a inclusão
dos linfonodos para-esofágicos e fossa supraclavicular. Esôfago torácico médio-
considere a inclusão dos linfonodos para-esofágicos. Esôfago inferior- considere
a inclusão da pequena curvatura e tronco celíaco.
Técnica de RT
 Radioterapia de intensidade modulada (IMRT) pode melhorar a conformalidade
da distribuição de dose, poupando as estruturas normais adjacentes, como
pulmões, coração e medula espinhal.
53
Dose de RT
 RT pré-operatória: Radioterapia externa com uma dose total de 50,4 Gy com
1,8Gy/fração, em combinação com a cisplatina + 5-FU concomitante, ou 41.4
Gy em 23 frações de 1.8 Gy combinado a carboplatina e paclitaxel.
 RT exclusiva: Dose total de 50- 50,4 Gy com 1,8-2 Gy/fracção, em combinação
com a cisplatina + 5-FU concomitante.
 RT pós-operatória: Dose total de 45- 50,4 Gy com 1,8-2 Gy/fracção, em
combinação ou não com quimioterapia concomitante.
Doses de restrições
OAR Radioterapia RTQT RTQT

neoadjuvante
Coração A dose média <26 A dose média <26 A dose média <26
Gy Gy Gy
V30 <46% V30 <46% V30 <46%
V25 <10% V25 <10% V25 <10%
Pulmão MLD <20 Gy MLD <20 Gy MLD <20 Gy
V20 <40% V20 <35% V20 <20%
V10 <45% V10 <40%
V5 <65% V5 <55%
Medula 50 Gy 45 Gy 45 Gy
espinal
Rim A média <18 Gy A média <18 Gy A média <18 Gy
Fígado A dose média <30 A dose média <30 A dose média <30
Gy Gy Gy
54

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Manual de simulação,

1.1CANCER DE CAVIDADE ORAL

Recomendações para o contorno do CTV e PTV baixo risco.

ESTÁDIO Ipsilateral Contralateral

PTV (alto risco): CTV alto risco + ≥ 5 mm

Dose de Restrição (QUANTEC)

1.2 CANCER DE OROFARINGE

Descrição Recomendação para CTV baixo/intermediário

Amigdala lateral ou palato Níveis II–IV Ipsilateral se N0

Amigdala lateral ou palato Níveis Ib–IV Ipsilateral, retrofaringeo e

Base de língua e linha média Níveis II–IV bilateral:

Amigdala ou palato mole T Considerar cada lado de drenagem linfática

PTV (alto risco): CTV alto risco + ≥ 5 mm

Dose de RT e dose de restrição

Dose de Restrição (QUANTEC)

1.3 CANCER DE HIPOFARINGE

Estadio Descrição para baixo risco e intermediário

PTV (alto risco): CTV alto risco + ≥ 5 mm

Dose de RT e dose de restrição

Dose de Restrição (QUANTEC)

1.4 CANCER DE LARINGE

Glote CTV baixo risco CTV risco intermediário

T1N0 Nenhum Nenhum

T2N0 Gânglios do nível III imediatamente adjacentes Nenhum

T3/4 N2/3 Ganglios bilaterais níveis II–IV. Nível Ib e V Gânglios positivos e do

T1/2 N0 Níveis II e III bilaterais Níveis II e III,

N(+) Níveis II e III bilaterais. Considerar Ib e V Gânglios positivos e do

1.5 CANCER DE NASOFARINGE

1.6 Carcinoma primário desconhecido de cabeça e pescoço (CPDC)

Delineamento dos volumes de tratamento

Dose de Restrição (QUANTEC)

Dose de restrição (QUANTEC)

2.2 LINFOMA NÃO HODGKIN

Dose de restrição (RTOG 1005)

Dose de restrição – RCIR (QUANTEC)

5.2 GLIOMA DE BAIXO GRAU

Delineamento dos volumes de tratamento e órgãos de risco

5.6 ADENOMA DE HIPÓFISE

5.7 LINFOMA PRIMÁRIO DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Órgão 16 Gy 24 Gy/ 2 fx 27 Gy/ 3 fx

Orgão Dose (complicação)

Doses de restrição (IMRT-RTOG 0822)

9.2CANCER DE CANAL ANAL

Doses de restrições RTOG 0529

9.3CANCER DE COLO UTERINO

Dose de restrição (QUANTEC)

OARs Restrição de dose

Esquemas de fracionamento mais utilizados na prática clínica, conforme a sociedade

Ponto de referência da bexiga.

Recomendações de limites de dose para os órgãos de risco.

Bexiga  HDR: limitar a bexiga <70% da dose do ponto A.

Fração HDR Dose por fração Ponto da dose Tempo

Dose de restrição (QUANTEC)

OARs Restrição de dose

9.6 CANCER DE VAGINA

10.2Câncer de pulmão não pequenas células

Delineamento dos volumes alvo

Dose de restrição (RTOG 0617)

Dose de Restrição SBRT (ROSEL)

Órgão Volum 3 frações 5 frações 8 frações

10.3 CÂNCER DE ESOFAGO

OAR Radioterapia RTQT RTQT

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