CURSO TÉCNICO EM ENFERMAGEM

RENATA OLIVEIRA

A IMPORTÂNCIA DA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO PARA IDENTIFICAÇÃO

PRECOCE DE DOR TORÁCICA E INÍCIO DO PROTOCOLO DE AÇÃO

SÃO JOSÉ DOS CAMPOS – SP

2019
 RENATA OLIVEIRA

IMPORTÂNCIA DA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO PARA IDENTIFICAÇÃO

PRECOCE DE DOR TORÁCICA E INÍCIO DO PROTOCOLO DE AÇÃO

Revisão Bibliográfica apresentada como parte

das exigências da disciplina de Trabalho de
Conclusão de Curso Técnico em Enfermagem
da Fundação Escola de R.W. Johnson.

Orientadora: Prof.ª Ana Paula Guimarães

Fernandes.

SÃO JOSÉ DOS CAMPOS – SP

2019
 AGRADECIMENTOS

A Deus por estar presente em todos os momentos das nossas vidas, por nos carregar em
seus braços nos momentos mais difíceis... “achamos que fossem nossos passos senhor, mas
eram os seus”.

À nossa orientadora, Ana Paula Guimaraes Fernandes, por seu amparo sempre
carinhoso, por toda a sabedoria a nós transmitida, pela disponibilidade e paciência.

Enfim a todos aqueles que estiveram direta ou indiretamente ao nosso lado, pelo
incentivo, confiança, amor e amizade sem vocês eu não conseguiríamos estar aqui.
 SIGLAS E ABREVIATURAS

IAM - Infarto agudo do miocárdio

AHA - American Heart Association

SCA - Síndrome coronariana aguda

IAMCSST - Infarto agudo do miocárdio com supra desnivelamento sT

IAMSSST - Infarto agudo do miocárdio sem supra desnivelamento st

DATASUS - Sistema Único de Saúde do Brasil Sistema Base

OMS - Organização Mundial da Saúde

SBC - Sociedade Brasileira de Cardiologia

ESI - Emergency Severity Index

ATS - Australasian Triage Scale

CTAS - Canadian Triage and Acuity Scale

STM - Sistema de Triagem de Manchester

GBCR - Grupo Brasileiro de Classificação de Risco

PNH - Política Nacional de Humanização

PACR - Protocolo de acolhimento com Classificação de Risco

COFEN - Conselho Federal de Enfermagem

REME - Revista Mineira de Enfermagem

 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................... 5
2 SINAIS E SINTOMAS ....................................................................................................... 6
3 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO........................................................................................... 7
3.1 Níveis de prioridade do sistema de triagem Emergency Severity Index (ESI): ............ 8
3.2 Níveis de prioridade do sistema de triagem Australasian Triage Scale (ATS): .......... 8
3.3 Níveis de prioridade do sistema de triagem Canadian Triage and Acuity Scale
(CTAS): ........................................................................................................................ 8
3.4 Níveis de prioridade do sistema de triagem Manchester (STM): ................................. 8
4 A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NO BRASIL ............................................................... 10
4.1 O papel do enfermeiro na classificação risco no Brasil ............................................. 11
5 A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO E CONDUTA PRECOCE EM DOR TORÁCICA . 13
6 OBJETIVO ........................................................................................................................ 15
7 METODOLOGIA ............................................................................................................. 16
8 DISCUSSÃO ..................................................................................................................... 18
9 RESULTADOS ................................................................................................................. 22
10 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................ 24
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ..................................................................................... 26
ANEXO A – PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA ............................................................... 29
ANEXO B – CONTROLES ..................................................................................................... 30
 5

1 INTRODUÇÃO

Dentre as doenças em que o tempo de espera pode afetar o prognóstico do

paciente destaca-se a síndrome coronariana aguda (SCA), que é o maior
responsável por mortes e incapacidades no mundo (WRIGHT et al., 2011).

As doenças cardiovasculares são as principais causas de mortalidade e morbidade

no mundo. Dados americanos estimam incidência anual de aproximadamente
525.000 novos casos e 190.000 recorrentes de IAM (AHA, 2012). Estima-se que
cerca de 83,6 milhões de americanos adultos tenham uma ou mais doenças
cardiovasculares (AHA, 2013).

Entre as doenças do coração, destacam-se as síndromes coronarianas agudas (SCA), que

compreendem a angina instável (AI) e o infarto agudo do miocárdio, com ou sem supra
desnivelamento do segmento ST (IAMCSST ou IAMSSST). Dados extraídos do departamento
de informática do Sistema Único de Saúde do Brasil (DATASUS) revelam que, dentre as
formas de doenças cardiovasculares, o infarto agudo do miocárdio é a primeira causa de mortes
no Brasil. Em 2014 foram registrados cerca de 100 mil óbitos devidos à doença (BRASIL,
2015).

As doenças cardiovasculares podem ser classificadas como doenças que acometem os

vasos sanguíneos (artérias, arteríolas, veias e vênulas) e o miocárdio. Tais doenças são
consideradas a principal causa de morte no mundo. De acordo com a Organização Mundial da
Saúde (OMS), aproximadamente ¾ das mortes por doenças cardiovasculares ocorrem em países
de baixa e média renda, o que inclui o Brasil.

No entanto, o diagnóstico correto da síndrome coronariana aguda permanece um desafio

para os profissionais da área da saúde, compreende 5% das consultas em geral com uma
variedade de causas e uma gama de implicações clínicas e um número significativo de pacientes
recebe alta incorretamente.

[...] A dor torácica é um dos sintomas mais frequentes em pacientes que procuram
os serviços de urgências. É caracterizada por uma sensação ou desconforto na
região torácica que pode ser percebida de diversas formas por aqueles que a
sentem. Todavia, o diagnóstico correto da síndrome coronariana aguda
permanece um desafio para os profissionais da área da saúde (STANIAK, et al.,
2013).

A dor torácica, embora leve, pode ser de origem cardíaca, sendo motivo para
muitos pacientes buscarem auxílio nos serviços de saúde. Entretanto, muitas
vezes, pode estar associada a outras causas tais como o espasmo esofagiano,
ansiedade, doença de origem pulmonar, pericardite, doença de natureza
musculoesquelética (SBC, 2015)
 6

2 SINAIS E SINTOMAS

Caracterizada por uma sensação de desconforto na região torácica que pode ser
percebida de diversas formas pelos pacientes, e antes do estabelecimento de um diagnóstico, é
necessário investigar a etiologia da dor, cujas várias estruturas anatômicas podem apresentar
alterações consideráveis e que desencadeiam o estímulo doloroso.

Dentre todos os possíveis sintomas de um infarto, a dor torácica acompanhada de um

sentimento eminente de morte é o mais conhecido comum é a de localização imprecisa, que
pode se irradiar para pescoço, costas e braços (a "famosa" irradiação para braço esquerdo é
apenas uma das possibilidades).

As manifestações mais comuns entre pacientes é a dispneia, sinais de arritmia, fraqueza,

fadiga, vertigem, hipotensão, síncope ou dor epigástrica.

Frequentemente, a dor opressiva, em "aperto", no centro do tórax, na mandíbula estende-

se para o umbigo, incluindo ambos os braços, a região posterior do tórax, pescoço e estômago.
Outros sintomas associados ou não, são os suores, a palidez, sensação de "queimação" no tórax
ou porção superior do abdome, mal-estar generalizado, náusea, falta de ar.

Não é comum a ocorrência de infarto durante ou logo após exercício físico, como muitos
acreditam. Cerca de um quarto dos infartos pode ocorrer sem dor.

É preciso avaliar a intensidade da dor e, para isso, pode ser utilizada a escala de dor,
uma alternativa simples e prática para investigação, porém, seu uso emprega apenas a
intensidade da dor que o paciente apresenta e para descrevê-la é importante saber da qualidade,
localização, irradiação, duração e sintomas associados. Mas, para um diagnóstico fidedigno,
além de associar os sintomas é necessário leva-los em consideração para a agilidade do
atendimento.
 7

3 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

A triagem passou a ser utilizada nos serviços de urgência e emergência com objetivo de
agilizar os cuidados aos pacientes com necessidades mais urgentes de atendimento e diminuir
a superlotação. Esse mecanismo já é utilizado desde as guerras napoleônicas pelos militares
para escolher entre os soldados feridos em batalha quais necessitavam de prioridade no
tratamento (ALBINO; GROSSEMAN; RIGGENBACH, 2007; COUTINHO; CECÍLIO;
MOTA, 2012).

Desde então, esse processo aperfeiçoou-se, ao longo dos anos. Contudo, sempre esteve
relacionado às guerras ou às grandes catástrofes, não sendo aplicado à população civil até a
década de 1960. A partir daí, quando se notabilizou nos Estados Unidos crescente processo de
mudança da prática médica, com reflexos na procura pelos serviços de urgência. Essa situação
levou à necessidade de classificar os doentes e determinar aqueles que necessitavam de cuidado
imediato (COUTINHO et al., 2012).

Desde então, esse processo de triagem vem sendo aplicado e desenvolvido por toda parte
do mundo (ALBINO et al., 2007). Com o passar dos anos, tem sido observado um crescimento
significativo nos serviços de urgência e emergência dos prontos-socorros no cenário nacional e
internacional (ALBINO et al., 2007; COUTINHO et al., 2012; NASCIMENTO et al., 2011).

Existem vários sistemas para classificação de risco em uso no mundo. Entre os sistemas
de triagem mais empregados no mundo, destacam-se quatro:
a) Emergency Severity Index (ESI) – Utilizado nos Estados Unidos desde 1999.
Apresenta cinco níveis de prioridade sem determinação quanto ao tempo para o
atendimento.
b) Australasian Triage Scale (ATS) – Utilizado na Austrália em meados dos anos
1970. Apresenta cinco níveis de prioridade baseadas em tempo-alvo e cor;
c) Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) - Foi implantada no Canadá em 1999 e
é utilizada amplamente, em todo o país. Apresenta cinco níveis, que correspondem
a uma cor e tempo-alvo;
d) Sistema de Triagem de Manchester (STM) - Utilizado nos serviços de emergência
do Reino Unido a partir de 1996 e no Brasil a partir de 2008. Possui cinco níveis e
a cada categoria é atribuído um número, cor e tempo aceitável para atendimento do
usuário.
 8

3.1 Níveis de prioridade do sistema de triagem Emergency Severity Index (ESI):

a) Nível 1: Emergente: Avaliação Médica Imediata

b) Nível 2: Urgente: Recomendável não mais que 10 Minutos para Atendimento

c) Nível 3: Os Sintomas Relacionados A Doença Aguda e Fatores de Risco sem

Deterioração Rápida

d) Nível 4: Pacientes com Queixas Crônicas sem Ameaça a Função de Órgãos

Vitais

e) Nível 5: Pacientes Estáveis e que não Necessitam de Recursos Imediatos

3.2 Níveis de prioridade do sistema de triagem Australasian Triage Scale (ATS):

a) Categoria 1: Imediata ameaça a vida - imediato

b) Categoria 2: Iminente ameaça a vida -10 minutos

c) Categoria 3: Potencial ameaça a vida -30 minutos

d) Categoria 4: Pacientes sérios potencialmente - 60 minutos

e) Categoria 5: Pacientes menos urgentes - 120 minutos

3.3 Níveis de prioridade do sistema de triagem Canadian Triage and Acuity Scale
(CTAS):

a) Nível 1: Reanimação - azul imediato

b) Nível 2: Emergente - vermelho 15 minutos

c) Nível 3: Urgente - amarelo 30 minutos

d) Nível 4: Menos urgente ou semiurgente - verde 60 minutos

e) Nível 5: Não urgente - branco 120 minutos

3.4 Níveis de prioridade do sistema de triagem Manchester (STM):

a) Vermelho: Prioridade zero - emergência, necessidade de atendimento imediato;

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b) Laranja: Prioridade 1 - muito urgente, tempo- máximo aceitável: 10 minutos;

c) Amarelo: Prioridade 2 - urgência, tempo máximo aceitável: 60 minutos;

d) Verde: Prioridade 3 - pouco urgente tempo máximo aceitável: 120 minutos;

e) Azul: Prioridade 4 - consultas de baixa complexidade, tempo máximo aceitável:

240 minutos;
 10

4 A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NO BRASIL

A Classificação de Risco é um processo dinâmico de identificação dos pacientes

que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco,
agravos à saúde ou grau de sofrimento (BRASIL, 2004a)

O objetivo da Classificação de Risco é promover um atendimento mais ágil, atendendo

a Constituição Federal 1988, por meio da criação do Sistema Único de Saúde garante aos
usuários um atendimento pautado nos princípios de integralidade, igualdade e equidade,
inclusive nos serviços de urgência e emergência. O artigo n°196 da CF/88 define a Saúde como
direito de todos e dever do Estado (BRASIL, 2004b).

Nesse sentido, foi criada a Política Nacional de Humanização (PNH) cuja finalidade é
contribuir para uma atenção integral e equânime, ampliando o acesso dos usuários aos serviços
de saúde (DUARTE et al., 2013). E, considerado um dos pilares do PNH, foi criado o PACR –
Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco, que tem por finalidade organizar o
atendimento de acordo com as reais necessidades do usuário, substituindo a triagem excludente
pelo modelo acolhedor (BRASIL, 2009).

O PACR foi instituído, no Brasil, como diretriz para promoção da qualidade em saúde
a partir do ano de 2004 (BRASIL, 2004b). Contudo, segundo o Grupo Brasileiro de
Classificação de Risco citado por Bellucci Júnior; Matsuda (2012), os primeiros registros
utilizando o PACR no Brasil constam de 1993.

A importância do acolhimento e da classificação de risco se justifica em função da

observância de crescente demanda pelos serviços de urgência e emergência, nos quais se
observa a existência de “fluxos de circulação desordenada” exigindo a reorganização dos
“processos de trabalhos”, visando atender “diferentes graus de especificidade e resolutividade
na assistência” de acordo com “diferentes graus de necessidade ou sofrimento” que induzam
utilizar outro recurso que não unicamente à ordem de entrada, nos estabelecimentos
assistenciais (BRASIL, 2004, p. 20-21).

Considerando o cenário atual do Brasil, a classificação de risco também é responsável

por atender um papel social, uma escuta qualificada gerando um atendimento mais humanizado,
ou seja, um acolhimento completo de acordo com as reais necessidades de cada usuário e grande
parte, pelo aumento do número de acidentes, da violência urbana, maior longevidade da
população e fatores socioeconômicos já que no Brasil é um país de grande desigualdade social.
 11

Diferentes autores afirmam que não é um sistema padrão, no que diz respeito a tratar e
medir a saúde, ou seja, não existe um instrumento infalível e, além disso, que fatores ambientais,
tendenciosidade nas respostas, fatores pessoais e alterações no método de coleta podem
contribuir para erros de mensuração. Contudo, atualmente, o Ministério da Saúde vem buscando
padronizar o processo de acolhimento de classificação de risco em todo território nacional
(SOUZA et al., 2011).

No Brasil foi implantado desde 2008 o protocolo de triagem Sistema de Triagem de

Manchester (STM) e por meio do Ministério da Saúde vem se buscando padronizar o processo
de acolhimento de classificação de risco em todo território nacional

O sistema de classificação de Risco de Manchester (SCRM) surgiu no Manchester

Royal Infirmary como uma solução local e foi desenvolvido por uma equipe comandada pelo
professor Kevin Mackway-jones em 1994. Esse sistema começou a ser implantado em vários
países europeus no final da década de 90.

No Brasil ele foi usado pela primeira vez em 2007, em um projeto da secretaria da saúde
de Minas Gerais, surgindo nessa ocasião o Grupo Brasileiro de Classificação de Risco (GBCR),
grupo esse responsável pela divulgação, formação, implementação, manutenção, auditoria e
garantia do controle do protocolo médico no Brasil. (KEVIN; JANET; JILL,2017).

4.1 O papel do enfermeiro na classificação risco no Brasil

Os serviços de saúde, especialmente os serviços de emergência dos hospitais públicos e

privados do nosso país, funcionam como porta de entrada para pessoas que buscam atendimento
para diferentes tipos de problemas de saúde. Adicionalmente, considerando o aumento da
demanda que busca atendimento desses serviços, e ainda, buscando reorganizar e agilizar o
atendimento de acordo com as reais necessidades dos pacientes, foi criado o Protocolo de
Acolhimento por Classificação de Risco (PACR) que é de responsabilidade do enfermeiro
(BRASIL, 2009).

O regulamento técnico para funcionamento dos serviços de urgência, publicado na

Portaria GM/MS nº 2.048/2008, em seu anexo, item 2.4.7, assim define a responsabilidade pelo
acolhimento enquanto triagem classificatória.
 12

[...] deve ser realizado por profissional de saúde, de nível superior, mediante
treinamento específico e utilização de protocolos pré-estabelecidos e tem por
objetivo avaliar o grau de urgência das queixas dos pacientes, colocando-os em
ordem de prioridade para o atendimento (BRASIL, 2002, p.20).

O Conselho Federal de Enfermagem é uma autarquia federal e órgão disciplinador do

exercício da profissão dos profissionais de enfermagem no Brasil, possuem diretrizes e
resoluções bem específicas para o exercício da enfermagem em classificação de risco.

Resolução COFEN 423/12; Normatiza no Âmbito do Sistema COFEN/Conselhos

Regionais de Enfermagem, a Participação do Enfermeiro na Atividade de Classificação de
Riscos;

Art. 1º No âmbito da equipe de Enfermagem, a classificação de risco e

priorização da assistência em Serviços de Urgência é PRIVATIVA DO
ENFERMEIRO observada às disposições legais da profissão.
Parágrafo único. Para executar a classificação de risco e priorização da
assistência, o Enfermeiro deverá estar dotado dos conhecimentos, competências
e habilidades que garantam rigor técnico-científico ao procedimento.
Art. 2º O procedimento a que se refere esta Resolução deve ser executado no
contexto do Processo de Enfermagem, atendendo-se às determinações da
Resolução Cofen nº 358/2009 e aos princípios da Política Nacional de
Humanização do Sistema Único de Saúde.

Para isto, ela deve realizar um cuidado sistematizado baseado no processo de

enfermagem ou protocolos clínicos; para isso a anamnese e exame físico do paciente é essencial
para construir um diagnóstico acurado e embasar o planejamento da assistência (GOES et al.,
2012).

Assim, torna-se importante compreender a necessidade emergente para ações e

resultados de enfermagem eficiente (PEREIRA et al., 2011).
 13

5 A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO E CONDUTA PRECOCE EM DOR

TORÁCICA

A atuação do enfermeiro é crucial para o atendimento e condutas precoces para atenuar

morbimortalidades pelas Síndromes Coronarianas Agudas. O tempo decorrido entre o início
dos sintomas e a sua admissão no hospital e de suma importância para definir o diagnóstico e o
tratamento, pois o retardo desse atendimento pode reduzir a eficácia do tratamento por sua vez
aumentando o risco ao paciente.

Na chegada do paciente à unidade de dor torácica, muitas vezes, o enfermeiro é o

profissional que procede ao primeiro contato. Este deve apresentar responsabilidades para atuar
com competência técnica, científica, ética e humanística, distinguindo os sinais e sintomas de
IAM e de outras emergências cardiovasculares, visto que o tempo é um fator determinante para
o prognóstico.

Este profissional deve atuar de maneira pré-estabelecida e sincronicamente visando:

prioridade, rapidez, eficiência, alta qualidade e contenção de custos.

Um dos fatores que contribui para a diminuição da mortalidade por IAM é o

rápido atendimento desses pacientes após o início dos sintomas. Serviços de
emergência no pré-hospitalar, hospitalar e os profissionais envolvidos no
atendimento estejam preparados para uma abordagem direcionada, rápida e
precisa (BASTOS et al., 2012).

Nos últimos anos, os diagnósticos e tratamentos de doenças cardiovasculares têm

avançado em razão de novas normas técnicas, protocolos e com a entrada de recursos
tecnológicos que nos permite diagnósticos mais rápidos se associadas ao acúmulo de
conhecimentos dos profissionais de saúde envolvidos.

Entretanto, a incorporação de diretrizes assistenciais e suporte tecnológico ainda estão

longe do ideal esperado para um desempenho adequado nos serviços de saúde, assim
comprometendo a segurança desses pacientes.

Para assegurar um trabalho de atendimento efetivo, foram criados protocolos

assistenciais onde visa a minimização de tempo com uma resposta mais ágil para os
atendimentos nas unidades de emergência ao paciente com sintomas de infarto.

Permitem um melhor tratamento não importando ele sendo químico ou de perfusão

objetivando a contensão de dano ao musculo do miocárdio.
 14

No entanto, alcançar este objetivo de menor tempo porta-balão apresenta alguns

contratempos, por exemplo, enquanto o paciente passa pela triagem rapidamente para ser
encaminhado para o tratamento, pode ocorrer um diagnóstico falso-positivo de ataque do
miocárdio devido a uma decisão rápida e imprecisa tomada pelos profissionais da saúde
(ASKANDAR, 2017).
 15

6 OBJETIVO

Este trabalho teve como objetivo o levantamento de estudos do diagnóstico precoce das
dores torácicas, a importância de protocolos preconizados e sua aplicação correta nas unidades
de saúde juntamente ao papel da equipe de enfermagem nesse processo.

Palavras-chave: Classificação de Risco. Enfermagem. Dor torácica. Urgência e

Emergência.
 16

7 METODOLOGIA

Para execução deste trabalho foi realizada uma revisão literária, por proporcionar a
síntese do conhecimento e possibilitar a incorporação dos resultados significativos, de forma
ampla, para demonstrar a melhor aplicabilidade desta, a fim de aproveitar os dados
comprovados, os quais exercem maior eficácia e eficiência para a abordagem do assunto.

A revisão tem como objetivo gerar uma fonte de conhecimento atual sobre o problema
e determinar se o conhecimento é válido para ser transferido para a prática; esta deve seguir
padrões de rigor metodológico e oferecer subsídios para o avanço da prática em saúde (SOUZA
et al., 2010; URSI, 2005).

Para nortear esta pesquisa formulou-se a seguintes questões: Qual a importância da

classificação de risco? Qual o papel do enfermeiro no processo de classificação de risco no
setor de urgência?

Tendo formulado a pergunta o próximo passo foi estabelecer etapas para elaboração da
pesquisa. O que tornou mais prático e qualificativo o trabalho.

Este estudo de revisão de literatura percorreu as seguintes etapas:

a) Estabelecimento do objetivo da revisão de literatura

b) Demarcação de critérios de inclusão e exclusão de artigos

c) Definição das informações a serem extraídas dos artigos selecionados

d) Análise dos resultados

e) Discussão e apresentação dos resultados

f) A apresentação da revisão

Para a elaboração desta revisão literária foram escolhidas bases bibliográficas como
SCIELO, LILACS, MEDLINE, REME - Revista Mineira de Enfermagem, com base de artigos
acadêmico publicados no período de 2013 a 2017 No período de maio a outubro de 2019. O
número total de exemplares encontrados totalizou em 42 artigos, entretanto apenas 28 foram
realmente relacionados efetivamente ao tema deste trabalho, pois objetivou de classificação de
risco e sua importância, protocolo adequado na classificação de risco em dor torácica e tratou
dos fatores de risco do IAM.

Foram utilizados como critérios de inclusão, artigos disponíveis nos idiomas em

 17

português e inglês que foram traduzidos para português, que abordassem assuntos correlatos à
enfermagem no processo de classificação de risco preconizando dor torácica e cujos textos
completos fossem de livre acesso on-line. Assim, excluíram-se os artigos com ano de
publicação inferior a 2013 e as duplicidades para estudo desta revisão literária.

No primeiro momento, realizou-se a leitura dos títulos e resumos das publicações, na

etapa seguinte, as informações obtidas foram selecionadas de acordo como critério de
correlação ao tema.

Estes resultados foram analisados tematicamente por meio da leitura analítica,

perpassando pelos seguintes tipos de análise: textual, temática e interpretativa com o intuito de
obter aprofundamento referente ao tema. Daí o instrumento foi aplicado e dividido em três
categorias a sumarização dos dados para serem apresentados:

a) Categoria 1 - Os artigos científicos que atendem à nossa pergunta norteadora

b) Categoria 2 - Os artigos que nos dava informações adicionais ao tema

c) Categoria 3 - Os que não correspondiam ao nosso tema e não estavam correlatos

à nossa pergunta norteadora.

A partir desta sistematização podemos elaborar a revisão literária com embasamento

científico e aprofundamento no tema.
 18

8 DISCUSSÃO

A dor é um fenômeno conhecido universalmente, e está associada a diversas patologias

que afligem a sociedade em geral independente de raça, cor, idade e classes sociais, sendo a
principal causa de sofrimento humano, comprometendo a qualidade de vida.

O processo de avaliação da dor inclui histórico e exame físico do paciente, assim

como os aspectos psicossociais e familiares relacionados. É importante também
envolver os componentes sensoriais da dor, deve-se avaliar o padrão, localização,
intensidade e natureza, devido à subjetividade do sintoma o auto relato é de suma
importância nesse processo de avaliação. Sendo assim, o alívio da dor é um pré -
requisito para que o paciente obtenha uma ótima recuperação e qualidade de vida.
(FORTUNATO, et al; 2013).

Neste contexto é importante conceituar dor e compreender suas causas, origens,

complicações e seus diagnósticos, respaldando cada indivíduo e os seus sintomas de acordo
com a clientela que busca os serviços de saúde em hospitais de grande e pequeno porte, seja
público ou privados. “A dor é um sinal de aviso para evitar lesão” (KAZANOWSKI;
LACCETTI, 2005, p.50).

O enfermeiro em sua profissão deve oferecer uma assistência de qualidade, evitando

iatrogênias, sequelas e até mesmo o óbito de seu paciente, com isso é importante se manter em
constante atualização de saberes e técnicas afim de aprimorar seus conhecimentos para agir em
todas as situações que lhe forem colocadas ao longo de sua jornada de trabalho.

O uso de protocolos no atendimento além de dar auxílio científico para o enfermeiro

também proporciona uma evolução no cuidado com o paciente, promovendo uma melhora no
atendimento e consolidando este profissional como um elo assertivo e decisório no processo de
cuidar.

O enfermeiro que atua na classificação deve estar capacitado cientificamente e possuir

habilidades técnicas, deve avaliar corretamente e prestar o encaminhamento devido para dar
continuidade no tratamento do paciente.

A classificação não exclui o atendimento médico, somente prioriza o atendimento

baseado nos sinais e sintomas do paciente.

A capacitação da equipe de enfermagem – enfermeiros e técnicos de enfermagem que

estão sob a supervisão do enfermeiro - faz toda diferença no atendimento sendo imperativo para
 19

priorizar esse paciente que chega ao hospital queixando de dor torácica. Essa equipe treinada e
motivada realizará uma assistência de qualidade e com eficiência no momento do atendimento.

Percebe-se que por meio deste atendimento inicial – classificação de risco - a visão do
enfermeiro frente a este paciente é importantíssima, desde a avaliação dos sinais e sintomas no
momento da classificação até o encaminhamento deste paciente para emergência, aonde será
iniciado um tratamento adequado. O enfermeiro é o profissional que tem o primeiro contato
com o paciente a ser classificado, tendo em vista que ele é o responsável pela classificação de
risco quando este da entrada no hospital. Visto que um atendimento qualificado favorece a um
diagnóstico e tratamento assertivo consolidando a importância de falar sobre esse tema, bem
como evidenciar o papel do enfermeiro que é crucial na avaliação e encaminhamento do
paciente com dor torácica. Entretanto mesmo com toda a legislação própria e designada para a
classificação de risco não é incomum encontramos técnicos e auxiliares de enfermagem
exercendo a função sem supervisão de um enfermeiro responsável, sobretudo em locais que não
são preparados para realização da classificação prejudicando todo o processo e abordagem.

Normalmente o enfermeiro realiza o atendimento identificando sinais e sintomas, coleta

exames realizando o check list de atendimento e o encaminha ao procedimento de
eletrocardiograma que atende o protocolo de ação, deste modo através deste exame o medico
já avalia como propriedade a situação do paciente e determina qual conduta será adotada. Como
podemos ver no anexo 1, no protocolo de dor torácica realizado no Hospital Pio XII utiliza-se
um check list com um guia rápido para atendimento, sendo um protocolo estabelecido pela
instituição para agilizar e priorizar o paciente sendo de grande eficiência pois determina
exatidão e eficácia na conduta medica.

Sabendo que as doenças coronarianas agudas são devidas a obstrução da luz da artéria
coronária através de uma placa aterosclerótica, que reduz ou cessa o fluxo sanguíneo para o
miocárdio e, consequentemente, o aporte de oxigênio todo o procedimento do protocolo é
pensado em qual conduta é indicada para cada situação que for diagnosticada através dos
exames, sendo elas: IAM SUPRA ST, BRE, IAM INFRA ST ou COM INVERSAO T e ainda
normal ou inespecífico.

Um dos sintomas mais frequentes em atendimento no pronto socorro está

relacionado a dor torácica, dor essa que é manifestada por uma sensação de
incômodo na região do tórax, que pode ser notada de diferentes formas e
intensidade como: vertigem, dispneia, fraqueza, dor epigástrica, sincope e
palpitação. Todas essas causas provocam no organismo uma sensação de mal -
estar (SMELTZER; BARE, 2005).
 20

Desse modo, as terapias de reperfusão são as mais indicadas no tratamento do IAM, a

fim de cessar o desconforto em razão da isquemia miocárdica, bem como suas complicações,
as quais podem resultar em morte por fibrilação ventricular, antes mesmo de o paciente receber
qualquer atendimento especializado. Podendo ser ela química ou mecânica.

Em um estudo realizado na Carolina do Norte, EUA publicado pela Revista Mineira de

Enfermagem – REME no ano de 2016, avaliou o impacto do atraso no tratamento de pacientes
com IAM e demonstrou que quanto mais rápida a reperfusão miocárdica, melhor a função
cardíaca após o procedimento, assim como menores as chances de reinfarto. Em contrapartida,
pacientes que aguardaram mais tempo para reperfusão tiveram alta taxa de mortalidade após 30
dias, sendo que o desfecho nem sempre está diretamente relacionado aos fatores de risco
(PINTO; DONOSO; MATOS; MANZO, 2016).

A Fibrinólise química e a Angioplastia Primária são as estratégias de reperfusão mais

utilizadas no tratamento do IAM, e sucesso destes protocolos de ação são devidos à
classificação de risco realizada de maneira eficaz. Sendo estes regidos por três intervalos de
tempo:

a) Entre o início dos sintomas e a ligação do paciente para o serviço de emergência;

b) Entre o acionamento do serviço de emergência e a chegada ao hospital primário

(tempo de transporte)

c) Chegada ao hospital primário e o início do trombolítico (tempo porta-agulha).

Já o acesso à angioplastia primária envolve cinco intervalos que podem gerar atrasos no
atendimento ao paciente:

a) Entre o início dos sintomas e a procura por ajuda especializada;

b) Solicitação de ajuda e a chegada ao hospital primário (tempo de transporte);

c) Chegada e saída do hospital primário (atraso do hospital primário);

d) Tempo de transferência inter-hospitalar até um hospital com serviço de

hemodinâmica

e) Tempo porta-balão que compreende o período o entre a chegada a um hospital

com hemodinâmica e a realização da angioplastia primária.

No tratamento do IAMCSST por exemplo, há um indicativo de melhores desfechos

quando seguido ao protocolo preconizado ao paciente que procura atendimento com até 12
 21

horas de sintomas e consegue ser atendido com tempo Porta -ECG de até 30 minutos, tempo
porta-balão inferior a 90 minutos, com atraso máximo de 120 minutos; ou tempo porta-agulha
inferior a 30 minutos.

Para que haja sucesso dessa terapia sendo ela Fibrinolítica ou Angioplastia
Primária o fator do tempo é determinante, portanto o tempo entre o início dos
sintomas até a reperfusão deve ser o menor possível. A elevação do tempo de
isquemia durante o infarto agudo do miocárdio está diretamente relacionada à
lesão permanente e mortalidade do paciente (ASKANDAR, 2017).
 22

9 RESULTADOS

Os protocolos clínicos são instrumentos que padronizam e auxiliam a conduta da equipe

na classificação qualificada do paciente, sendo assim o uso do protocolo de dor torácica não é
diferente de outros protocolos institucionais, onde todos têm como objetivo sistematizar o
atendimento, a fim de reduzir riscos de complicações para o paciente.

A priorização no atendimento aos pacientes com dor torácica apresentou extrema

relevância. Comprova-se que é fundamental para reduzir o tempo que antecede a realização do
ECG, diagnóstico e tratamento. Frente à questão está classificação de risco, onde temos como
apoio o sistema de Manchester utilizado nas instituições para avaliação de classificação dos
pacientes assistidos nas unidades de emergência e urgência, a fim de priorizar o atendimento.

Seu diferencial é que ele está em constante evolução e atualização, baseado em

pesquisas científicas em que comprovam sua importante aplicação em todo o mundo, onde de
acordo com a demanda atendida, facilita a tomada de decisão e sistematiza o atendimento.

Para oferecer um tratamento oportuno e eficiente é fundamental que seja associado o

conhecimento científico, associado à expertise profissional, corroborando ao enfermeiro sua
competência e o próprio exercício profissional, sua missão oferecer ao paciente uma assistência
de qualidade, de forma holística, evitando sofrimento, erros e até mesmo a morte, bem como a
necessidade de manter-se em constante atualização, cabendo a si o comprometimento em
participar dos treinamentos, bem como planejá-los se necessário for.

Destaca-se por tanto que todos os enfermeiros tem conhecimento da priorização do

atendimento ao paciente com dor torácica e suas condutas de avaliação e que cada instituição
deve torna-lo possível a fim de atender as normas estabelecidas pelo PACR.

Entretanto a sistematização e a aplicação do sistema Manchester de forma adequada em

unidades de atendimento de emergência do país encontram obstáculos, devido a algumas
instituições não possuir um espaço adequado para realização da triagem e classificação risco,
desvios de função sendo atribuídos erroneamente para técnicos e auxiliares de enfermagem que
eu não é permitido em lei, números de enfermeiros menor do que o recomendado e insuficiente
para a demanda de pacientes atendidos, despreparo de alguns profissionais para exercer o cargo
como inexperiência e falta de treinamento entre outros motivos citados por alguns artigos, o
que eu ocasiona inúmeros problemas desde a falta de empatia e respeito, a não cumprimento
dos direitos legais e prestação de serviço oferecidos ao paciente á diagnósticos errados, não
 23

cumprimento de protocolos de atendimento , danos a saúde e comprometimento de condutas

médicas futuras ou ate mesmo óbito.

Essa sistematização é muito importante, pois pode acelerar processos burocráticos e a

prestação de serviços, contribuindo para a redução do tempo de isquemia do paciente. Sem a
busca de melhorias nesse aspecto, o rápido diagnóstico e transferência do paciente seria um
esforço perdido. Trata-se de uma estratégia aplicável e bem-sucedida na grande maioria dos
hospitais brasileiros.

Quanto ao tema, foi identificado que o tema é pouco difundido nas literaturas, existem
muitos artigos que citam de maneira sucinta o tema e não abordam a problemática ou não estão
de acordo com a realidade atual. A partir dos dados encontrados na revisão, é necessário realizar
uma reflexão sobre a organização dos serviços, protocolos existentes, do ensino nas instituições
e comparar com os achados na literatura.
 24

10 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente trabalho baseou-se em estudos que abordam a Classificação de Risco no

Brasil e o papel do enfermeiro em reconhecer e preconizar protocolos para dor torácica,
utilizando tempos pré-estabelecidos pela Sociedade Brasileira de Cardiologia e Mistério da
Saúde atendendo o tempo estabelecidos para Porta ECG, Porta Balão e Porta Agulha em
atendimento a pacientes com dor torácica e infarto agudo do miocárdio. Para que o tempo de
atendimento se enquadre no estabelecido, se corrobora a forma padronizada estabelecida pelo
Ministério da Saúde, sendo o protocolo Manchester o protocolo instituído de forma eficaz para
os atendimentos nas instituições brasileiras.

É de suma importância mapear as necessidades regionais relacionadas às estruturas,

insumos e investimento em capacitação bem como identificar o que pode ser feito para melhorar
o sistema de atendimento extra e intra-hospitalares com o intuito de promover atendimento, em
tempo hábil, capaz de reduzir desfechos negativos para o paciente, tais como a ocorrência de
parada cardiorrespiratória, taquiarritmias e quadros de insuficiência cardíaca, podendo assim
reduzir os índices de morbimortalidade por IAM, o tempo de permanência hospitalar, e
consequentemente, os custos para o SUS.

Em todos os artigos podemos observar a o papel do(a) enfermeiro(a) se torna

indispensável e eficiente quando existe um profissional apto em suas competências para atuar
nesse tipo de trabalho. Demonstra à valorização da classe de enfermagem e como se faz
necessário a atualização do profissional em exercício.

Ressaltamos também a demanda de profissionais de enfermagem no país quanto ao

cenário atual, onde se observa que existem uma quantidade infinitamente maior de técnicos e
auxiliares de enfermagem para a quantidade de enfermeiros disponíveis em uma unidade de
atendimento de emergência. Sendo necessária uma revisão da questão por parte dos órgãos
como COFEN/COREM, sendo estudados, revisados e estabelecidos novas regras e leis para
que a problemática e sua discrepância tenha uma solução.

Devido à situação atual, e as triagens no atendimento de emergência do país serem

somente atribuídos a enfermeiros ocasiona filas, atrasos nos atendimentos aos pacientes,
comprometem protocolos de ação posteriores de acordo com a avalição realizada,
sobrecarregando os profissionais. É necessário investir em programas de capacitação e
 25

incentivos para que se atuais técnicos de enfermagem possam cursar ensino superior em
enfermagem, com politicas especificas para quem já atua em instituições de saúde.

É necessário também envolver os ambientes de porta de entrada do SUS de todo país,

pois os pacientes muitas vezes são assistidos inicialmente nas UBS, UBSF, UPAs, sendo o elo
entre o não hospitalar e o hospitalar, pois se a classificação de risco começa no contato com o
paciente e sua avaliação, então também pode se avaliar os risco e classifica-los em
atendimentos e consultas rotineiras. Onde pode observar e acompanhar de maneira mais
holística a realidade do paciente quanto sua vida social, ambiente que vive, seus costumes,
alimentação, trabalho, sua condição financeira, acesso a rede de saúde, entre outros fatores que
contribuem para promova tratamento a pacientes pré-dispostos a riscos cardíacos. distribuição
de medicamentos e acesso a médicos especializados como o recomendado pela American Heart
Association e a Sociedade Brasileira de Cardiologia desde 2015 quando ratificaram e
enfatizaram a importância da atenção pré-hospitalar no paciente infartado tanto no atendimento
realizado do médico e do profissional não médico no atendimento rápido e de qualidade (AHA,
2015; SBC, 2015)

E por fim, diante da questão norteadora desta revisão bibliográfica, há necessidade de

ampliar as pesquisas que analisem a importância da classificação de risco para identificação
precoce de dor torácica e início do protocolo de ação, a atuação do enfermeiro. Intensificar
esforços para o desenvolvimento de estratégias, competências, atitudes e valores para a
compreensão do fenômeno enfermeiro e o paciente para evidências mais fortes relativas ao tema
revisado.
 26

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ANEXO A – PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA

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ANEXO B – CONTROLES