Título

Avaliação Inicial e
Formulação de Caso
André Luiz Moreno
@andremorenopsi
 Formulação
Anamnese TOMADA DE DECISÃO

Paciente
Anamnese
 Construir vínculo e responder de maneira
apropriada às emoções do paciente
OBJETIVOS
GERAIS DAS Coletar informações relevantes para
PRIMEIRAS compreender o problema do paciente

SESSÕES
Educar o paciente sobre sua condição e
sobre a oferta de tratamentos
disponíveis (modelo de terapia)
 ESTRESSOR

Vulnerabilidade Psicopatologia

MODELO DIÁTESE-ESTRESSE
 HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO

Escuta
Facilitações Reflexões Clarificações
(ativa / passiva)

Perguntas Resumo de
(abertas/fechadas) Checagem Reformulações
informações
 VOCÊ É FELIZ?

QUAL A ÚLTIMA VEZ QUE VOCÊ FEZ SEXO?

 ANCORAGEM

A ordem em que as informações são fornecidas não são

casuais.
Por que as perguntas devem ser?
Esquemas do paciente 🡪 Construção da narrativa
 ANCORAGEM

A maneira como você pergunta altera

a resposta dos pacientes

Se você quer uma “boa” resposta,

pense em como ancorá-la

Ritmo da sessão
ROTEIRO DE ENTREVISTA

Queixa principal (Motivo da Consulta)

Outros sintomas

Sintomas passados

Desenvolvimento dos sintomas

ROTEIRO DE ENTREVISTA

Curso dos sintomas

Estratégias de Enfrentamento já desenvolvidas

Sintomas passados

Desenvolvimento dos sintomas

ROTEIRO DE ENTREVISTA

A “teoria” do paciente

Expectativas do paciente para tratamento

Contexto social e dados demográficos (se não claros)

 HISTÓRIA DE VIDA
História Familiar
Aspectos Culturais
Escola e educação
Relação com trabalho
Relações passadas (dificuldades)
Dificuldades psicológicas passadas
Acontecimentos traumáticos (abusos, agressões, violência)
 OBSERVAÇÕES DO TERAPEUTA

Apresentação) Nível intelectual

Traços evidentes de personalidade Contratransferência

Funcionamento Cognitivo Facilidade em Construir Aliança

 ASPECTOS EXTRAS

Tratamentos medicamentosos prévios

Tratamentos psicológicos prévios (motivos para término)

Abuso de substâncias

Resistência à psicofarmacologia
USO DE INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS

Investigação Clínica X Avaliação Psicológica

Postura Terapêutica
Objetivo
Término
Sistema SATEPSI
USO DE INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS

Avaliação dos Sintomas

Severidade
Diagnóstico Diferencial
Parâmetro da Intervenção
USO DE INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS

Disparadores Temáticos
Questões reflexivas que podem ser relevantes
Tópicos de Exclusão
Facilitação das informações
 USO DE INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS

Estrutura Fatorial
 USO DE INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS

Validade Fidedignidade
DEFINIÇÃO OPERACIONAL
DO CONSTRUCTO

Especificidade Sensitividade
Paciente
 ENCONTRO DE ESPECIALISTAS

TERAPEUTA PACIENTE
 IMPACTO NA RESISTÊNCIA
Efeito do “Desacordo”

Intervenções em motivação são

poderosas nas primeiras sessões
Nem tanto no restante
↓Resistência
Respostas Iniciais do Paciente
predizem continuidade
 ABANDONO DE TRATAMENTO

Motivação é um problema em vários transtornos

Intervenções específicas na primeira sessão
Diminuição do número total de sessões

47% abandono inicial 🡪 “Motivação” 🡪 Identificação com Terapeuta

Bados et al, 2007

Fernandez et al, 2015

 MODELO TRANSTEÓRICO DE MUDANÇA

Em que momento de mudança o paciente está?

O quão disposto a colaborar para a mudança ele está?
Quais as probabilidades desse comportamento se manter
frente a um revés?
 Pré contemplação

MODELO Manutenção Contemplação

TRANSTEÓRICO
DE MUDANÇA

Ação Decisão
Formulação de
Caso
Como você monta
um quebra-cabeça?
 CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO

“Processo em que Terapeuta e Cliente trabalham em

colaboração para descrever e explicar os problemas que
levaram o cliente a terapia”
 PRÁTICA EM CONCEITUALIZAÇÃO

Melhora da compreensão do modelo cognitivo

Melhora da auto-percepção

Empatia

Melhor Conceitualização da relação terapêutica

Melhor adaptação das intervenções clínicas necessárias

 OBJETIVOS TERAPÊUTICOS GERAIS

Aliviar Sofrimento Reduzir Sintomas

Aumentar Resiliência Educar sobre Modelo

 METAS MARIA

NÃO - SMART SMART

Deixar de ser triste Diminuir sensações espontâneas de

Ser aceita no grupo de tricô
Voltar a fazer atividades da
casa como antes
tristeza através das sessões
Aumentar frequência em atividade
de lazer
Cumprir progressivamente uma
rotina de tarefas, de acordo com
minha saúde
 OBJETIVOS
METAS
TERAPÊUTICOS

Formulação de caso

TÉCNICAS
Explicativo

Fatores Protetores e
Predisponentes

Fatores Desencadeadores e de
Manutenção

Dificuldades Apresentadas

Descritivo
 Nível Descritivo
Organiza inicialmente o funcionamento do cliente, de
acordo com a queixa

Desenvolve adaptação ao modelo cognitivo, a partir de

pressupostos mais básicos

Aumenta a motivação
 Nível Descritivo
Intensifica o monitoramento

Diferenciação entre Pensamentos, Emoções e

Comportamentos

Distinção entre pensamentos reflexivos e automáticos

 Nível Explicativo

Fornece alternativas para

Fatores Auxilia no
interrupção do ciclo de
desencadeadores e de entendimento da
manutenção do
manutenção duração do problema problema
 Nível Explicativo

Estimula a observação da valência das crenças centrais

Gerencia observação de gatilhos de ativação

Melhora percepção sobre papel ativo para mudança

Tomada de
Decisão
 Melhor evidência de pesquisa disponível
para a formulação observada

PSICOTERAPIAS
BASEADAS EM Expertise e Perícia do Terapeuta

EVIDÊNCIA

Valores e Preferências do Paciente

 PSICOEDUCAÇÃO SOBRE TCC

Modelo de relação terapêutica

Monitoramento como base do processo

Colaboração e participação ativa

Voltada para o presente (foco inicial na queixa)

 PSICOEDUCAÇÃO SOBRE TCC

Incluir planos de ação como complementares

Utiliza técnicas específicas, mas que devem ser observadas

dentro do racional do tratamento

Envolve previsão de alta, mas não necessariamente um

número específico de sessões
PSICOEDUCAÇÃO SOBRE TCC

Mudanças nos sintomas são mediadas pela

adesão dos pacientes às habilidades de TCC

Mesmo quando respondem

pouco nas primeiras sessões
 INTRODUÇÃO
ESTRUTURA Recepção ALIANÇA
Introdução
TERAPÊUTICA
Motivo da Consulta
Resumo Direcionamento da agenda
Escuta Ativa
COLETA DE INFORMAÇÕES
Sinalização Perspectiva do Paciente
Empatia
Checagem EXPLORAÇÃO DO PROBLEMA
Clarificação Especificar e Completar Informação do Paciente Atenção a
Transição Coletar informações específicas de acordo com as necessidades do terapeuta
comportament
ACORDO DO PROBLEMA E PLANEJAMENTO o não-verbal
Sequência Problema claramente definido entre paciente e terapeuta
Promover informações sobre diagnóstico/condição Envolver o
Tempo Propostas de Tratamento
paciente
Decisões Terapêuticas
ENCERRAMENTO
Acordo sobre as atividades a serem desenvolvidas
Conexão com próximo encontro
Encerramento