TERMO DE ESCLARECIMENTOS, CIÊNCIA E CONSENTIMENTO

CIRURGIA DE ENXERTO ÓSSEO

Declaro que o cirurgião-dentista ____________________________, CROSP __________ esclareceu-me

adequadamente os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, bem como que o sucesso do tratamento
dependerá da resposta biológica do meu organismo à técnica empregada e de minha colaboração, atendimento às
prescrições, encaminhamentos e demais solicitações do profissional.

Declaro ter sido alertado(a) do risco que qualquer procedimento cirúrgico pode ocasionar parestesia, anestesia
(dormência) ou hiperalgesia (dor espontânea) por lesões aos nervos presentes nas regiões operadas.

Declaro, ainda, que estou ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das orientações profissionais
prejudicarão o resultado pretendido, uma vez que a Odontologia não é uma ciência exata, sofrendo limitações.

Estou ciente que o fumo de qualquer natureza, seja cigarro, fumo de corda, narguilé ou outros pode acarretar a perda dos
implantes e/ou enxerto, como também o não fechamento dos tecidos operados ou infecção da cirurgia por falta de
irrigação e, consequentemente resposta inflamatória/imunológica reduzida.

Informo que, estou ciente de que, no curso do tratamento, dependendo da resposta biológica, poderá haver a necessidade
de alteração do plano de tratamento, da técnica empregada, e da previsão orçamentária.

Me foi explicado que a remoção de um cisto, seja por marsupialização ou por remoção em campo aberto, pode não ter o
efeito de reduzir ou extinguir o cisto por completo, havendo a necessidade de um segundo procedimento. Estou ciente de
que o planejamento da próxima etapa será realizado após o resultado desta primeira etapa e que agora não há como prever
o resultado.

Por fim, aceito e autorizo a execução do tratamento referido, a seguir descrito, comprometendo-me a cumprir as
orientações do profissional e arcando com os custos estipulados no orçamento apresentado

Técnica e procedimentos a serem realizados:

Anestesia com anestésico indicado e previamente escolhido nos tecidos gengivais adjacentes à região que será incisada.
Se necessário, bloqueio dos nervos responsáveis pela sensibilidade da região.
Identificação da posição central do cisto.
Abertura de orifício para marsupialização, seja de forma cirúrgica ou não.
Avaliação da possibilidade de remoção cirúrgica do cisto, caso seja possível, enxerto ósseo e membrana, caso seja
necessário.
Avaliação da impossibilidade de remoção cirúrgica, acompanhamento para avaliação da redução do cisto.
Novo planejamento após um ano.

Anuência ao tratamento:
Recebi todas as explicações necessárias quanto à importância, riscos e benefícios do tratamento proposto. Li e
compreendi todas as informações deste documento e, antes de sua assinatura, tive a oportunidade de esclarecer todas as
minhas dúvidas relativas ao procedimento.

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contratante