DOCUMENTO DE REVISÃO DE RECURSO DE GLOSA

O recurso deverá ser enviado para chave de e-mail auditoriasaude@cabergs.org.br

NOME DO CREDENCIADO:

Guia Tiss FATURA CONTA Nome do Paciente Data Atend Codigo

TOTAL DESTE DOCUMENTO

As cobranças referentes aos documentos acima especificados foram devidamente revisadas pelos representantes do CREDENCIADO e da CABERGS que abaixo se subscrevem tendo sido

Documento de Revisão de Recursos de Glosa

acordado que a CABERGS reconhece o valor da glosa indevida, que nada mais cabe recursar, bem como foram aceitos e considerados plenamente justificáveis os motivos das glosas mantidas.

Carimbo e Assinatura dos Representantes

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