COMISSÃO DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM - COMISAE

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM SOB O MÉTODO S-O-A-P

O SOAP é uma técnica mnemônica de avaliação centrado na pessoa, desenvolvido para solucionar os
problemas identificados a partir do modelo de anamnese tradicional. Em uma evolução em que se use um dos acrônimos,
não se aborda especificamente somente a doença, mas a experiência do paciente, entendendo a pessoa como um todo
(biopsicossocialmente).

Os principais componentes do SOAP são:

a. S# (Dados Subjetivos): Queixas relatadas ou referidas em resposta às perguntas; abordam os relatos do

paciente, acompanhante/familiar ou de algum integrante da equipe de saúde acerca do paciente ou de sua experiência
com a internação.

b. O# (Dados Objetivos): Impressões e interpretações acerca do estado geral, exame físico, pontuação
das escalas utilizadas, dados acerca dos exames complementares ou de procedimentos anteriores realizados passíveis de
nota (que interfiram no planejamento e condutas adotados).

c. A# (Avaliação): Corresponde às principais hipóteses diagnósticas, bem como tomada de decisão

clínica, que sintetizam os dados coletados anteriormente (S#/O#) e sobre os quais Enfermeiro e equipe de enfermagem
agirão prioritariamente, com vistas a conseguirem resultados desde as primeiras 24 horas de início do Plano.

d. P# (Plano): Corresponde ao Plano terapêutico (Ex: inserção de dispositivos, medicamentos, dietas,

mudanças de hábitos), plano educativo (informações e orientações apresentadas) e/ou de acompanhamento para as
necessidades prejudicadas do paciente sinalizadas como prioritárias, assim como as principais ações e condutas tomadas
mediante avaliação clínica das últimas 24 horas.

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:

1. EVITAR utilizar o termo “VIDE SIH” para descrever as etapas A# e P# do acrônimo SOAP. A descrição de
todas as etapas do acrônimo, além de padronizar os registros, documentam o progresso de um paciente
durante o seu tratamento e fornece evidências do processo de cuidado, tanto os executados pelos Enfermeiros
como os delegados à sua equipe, o que invariavelmente culmina na valorização profissional dos envolvidos.
2. As escalas de avaliação utilizadas durante o processo assistencial podem ser levadas à evolução de enfermagem
tanto na avaliação objetiva (O#) por meio das pontuações que contempla a avaliação objetiva dos dados, assim
como podem embasar o Plano assistencial (A# e P#), correlacionando o diagnóstico de enfermagem às condutas
adotadas frente a análise das pontuações das escalas.
3. É importante ler o histórico admissional e/ou a evolução anterior antes da elaboração da evolução do dia, para
que se dê continuidade ou que seja alterado o Planejamento construído, tomando o cuidado de relatar quando os
resultados foram alcançados.

EXEMPLOS DE REALIZAÇÃO DO SOAP:

Ex 1:

- ID# H.G.D., 45 anos, 3º DIH na Unidade por (hipóteses diagnósticas + comorbidades associadas).
- S# Refere cefaleia moderada e “dificuldade de engolir” nas últimas refeições e muita “fraqueza”. Residente
responsável informa inclusão de dieta por CNE na prescrição médica.
- O# REG, consciente, orientado, fásico, emagrecido, hemiparesia à D, alternando decúbito com auxílio da equipe de
enfermagem. Sinais vitais estáveis ao EF, porém com 1 episódio de hipertensão à tarde (SIC). Pele - Hipocorada
(++/4+), hidratada, com presença de hiperemia não branqueável em região sacral. HV em curso por AVP em MSE,
pérvio e sem sinais flogísticos. Pulmonar/cardiovascular: Ar ambiente, tórax simétrico bilateralmente, MV + bilateral,
hemodinamicamente estável, sem uso de DVA’s. Abdome: plano, RHA+, depressível à palpação, sem
visceromegalias/distensões. Aceita cerca de 25% da dieta ofertada devido à disfagia relatada. Excretor: Diurese por
CVD com débito amarelo citrino, sem grumos, em bolsa coletora. Meato uretral sem sujidades visíveis. Evacuações
ausentes nas últimas 24h. MMII/MMSS: Mobilidade e força preservados à esquerda; ausência de edemas; Boa perfusão
periférica.
SSVV - FC: 78 bpm FR: 20 mrm Tax: 36,8ºC PA: 110 x 80 mmHg (170 x 90 mm Hg às 16:00h)
Glicemia Capilar = 64 mg/dl
ECG =15 / Morse = 45 / BRADEN = 10 / Fugulin = 24 / EAV = 6
- A# Alto Risco nas Classificações Braden e Morse: * Risco de lesão por Pressão; * Dor Aguda; * Nutrição Prejudicada
(Ingestão menor que as demandas corporais).
- P# Solicitada avaliação da CCP e iniciado medidas de prevenção de LP: instalado colchão piramidal e coberturas
de proteção em proeminências ósseas.
Passado CNE nº 12 sem intercorrências, posição gástrica – Aguarda Rx para confirmação de posicionamento e início
da dieta.
Feito analgesia conforme prescrição médica; reavaliado após 1 h: Melhora considerável da dor (EAV = 3).

Ex 2:

- ID# H.G.D., 45 anos, 4º DIH por (hipóteses diagnósticas + comorbidades associadas).

- S# Não refere queixas álgicas. Relata “melhora da fraqueza” após introdução da “dieta pela sonda”.
- O# BEG, consciente, orientado, fásico, emagrecido, hemiparesia à D (Em acompanhamento pela fisio), permanecendo
alternância de decúbito com auxílio da equipe de enfermagem e da esposa. Sinais vitais estáveis ao EF e nas últimas
24 horas. Pele e mucosas - Hipocoradas (+/4+), hidratadas. Foi atendido pela CCP no período anterior. Presença de
curativo em região sacra limpo e sem sujidade visível, com plano de troca no período da manhã. AVP salinizado em
MSE, com boa fixação e sem sinais flogísticos. Pulmonar/cardiovascular – Segue em ar ambiente, tórax simétrico
bilateralmente, auscultas preservadas, sem DVA’s. Abdome – levemente globoso, RHA+, recebendo dieta por CNE em
fluxo gravitacional no momento da avaliação. Suspensa dieta oral até segunda ordem. Excretor: Diurese mantida por
CVD com débito melhorado nas últimas 24 h, amarelo claro, sem grumos, em bolsa coletora. Meato uretral sem
sujidades visíveis. Evacuações presentes (SIC). MMII/MMSS: Mobilidade e força ainda reduzidos à D; ausência de
edemas; Boa perfusão periférica.
SSVV - FC: 72 bpm FR: 19 mrm Tax: 36,5ºC PA: 120 x 80 mmHg Glicemia Capilar = 84 mg/dl
ECG =15 / Morse = 45 / BRADEN = 10 / Fugulin = 24 / EAV = 0
- A# Alto Risco nas Classificações Braden e Morse (mantidas): * Risco de lesão por Pressão (mantido); * Dor Aguda
(Melhorado); * Nutrição Prejudicada (Ingestão menor que as demandas corporais) – Altero para: Risco de Aspiração
(Broncoaspiração devido a alimentação por CNE).
- P# Manter condutas preventivas e orientações da CCP, atentando para a revisão dos curativos durante os cuidados
prestados – Orientada equipe para a troca, em caso de deslocamento ou umidade visível).
- Liberado uso do CNE após confirmação de posicionamento via RX. Revisado fixação e reforço orientação à equipe
acerca da confirmação de posicionamento antes de cada instalação de dieta.
- Aplicar EAV a cada prestação de cuidados (Delegado à equipe de Enfermagem).

Legenda:
AVP – Acesso Venoso Periférico | CCP – Comissão de Cuidados com a Pele | CNE – Cateter Nasoenteral | CVD – Cateter vesical de Demora
DIH - Dias de Internação Hospitalar | DVA’s – Drogas vasoativas | ECG – Escala de coma de Glasgow | EAV – Escala Analógica Visual - Dor
EF – Exame físico | HV – Hidratação Venosa | LP: Lesão por Pressão | MMII/MMSS – Membros superiores e inferiores
MV – Murmúrio vesicular | REG – Estado Geral Regular | RHA – Ruídos hidroaéreos | Rx – Raio X | SIC – Segundo informações Coletadas

Nota: Em ambos os exemplos haviam mais diagnósticos de Enfermagem e intervenções que poderiam ser elencados,
tais como “Risco de Quedas”, “Risco de Glicemia Instável”, conforme julgamento clínico do Enfermeiro. No entanto,
ao avaliarmos os problemas prioritários a serem resolvidos nas 24 horas assistenciais e, levando em consideração a
obrigatoriedade de evidenciar o processo de cuidar e a continuidade da assistência, foram selecionados diagnósticos
sobre os quais tiveram contribuições diretas do Enfermeiro para sua resolutividade. As demais intervenções que
contemplam o Planejamento Assistencial pautado nas avaliações realizadas serão levadas à Prescrição de
Enfermagem.