RASCUNHO

TÍTULO/ AUTORES

INTRODUÇÃO
A paralisia das pregas vocais pode ser causada por uma variedade de doenças ou
cirurgias. Existem diversos estudos descritos na literatura a respeito desta condição,
no entanto, a incidência exata de paralisia das pregas vocais ainda é difícil de
determinar (TOUTOUNCHI et al., 2014).
O estudo de WANG et al. (2022) avaliou 194 pacientes com paralisia de prega
vocal, onde 113 eram homens e 81 mulheres. A paralisia de prega vocal unilateral
estava presente em 178 pacientes e 16 apresentaram paralisia vocal bilateral,
destarte, este estudo determinou avaliar as etiologias.
Dentre as causas da paralisnia de prega vocal unilateral, 61,3% foram cirúrgicas,
17,5% neoplásicas, 10,3% idiopáticas, 1,5% traumáticas, 4,7% central, 2%
cardiovascular, 1,5% induzida por radiação e 1 %inflamatória. A tireoidectomia foi a
cirurgia mais comum para paralisia de prega vocal unilateral, causa de 54 pacientes,
em contraparte a operação esofágica foi a segunda precedente cirúrgica mais
prevalente. O câncer de pulmão foi a neoplasia mais vista, responsável por 15
casos e foi a etiologia neoplásica mais comum da paralisia de prega vocal unilateral,
de modo não trivial, o câncer de esôfago foi a segunda neoplasia mais recorrente.
Para aqueles que apresentaram paralisia de prega vocal bilateral, a cirurgia foi a
causa mais comum e foi responsável por 56,3% das incidências. Em termos de
gênero, a cirurgia foi a causa mais comum para ambos os sexos, representando 62
de 113 pacientes do sexo masculino e 57 de 81 pacientes do sexo feminino (WANG
et al., 2022).
A incidência de paralisia de prega vocal aumentou com a idade do paciente, sendo
que o pico de incidência foi entre 51 e 70 anos. Relutância do aumento da
incidência de tumores e danos neurológicos em indivíduos envelhecidos. No se que
diz a respeito de gênero, pacientes do sexo masculino tiveram mais casos do que
do sexo feminino de paralisia de prega vocal unilateral ou bilateral, possivelmente
porque houve um aumento nos casos pós-cirúrgicos resultantes de cirurgia para
câncer de pulmão e esôfago em homens (WANG et al., 2022).

1 . FUNÇÃO DA LARINGE E NERVO RECORRENTE

A laringe é um tubo do sistema respiratório que conecta faringe e traqueia,
tem como funções primordiais a proteção das vias aéreas inferiores; função
respiratória, esfincteriana e fonação. A funcionalidade da laringe é influenciada pela
mobilidade das pregas vocais, e, por consequência, pela integridade da inervação
(1), a qual é composta pelo nervo laríngeo interno, nervo laríngeo recorrente e nervo
laríngeo externo (ramos do nervo vago). ( 2)

2. LESÕES DO NERVO RECORRENTE

Lesão em qualquer ponto do percurso do nervo recorrente acarreta em falta
de mobilidade de uma prega vocal, pode estar situada no pescoço, no tórax e ao
longo do trajeto do esôfago e se manifesta clinicamente como distúrbios vocais,
respiratórios e da deglutição. A lesão pode ser de ordem traumática, pode resultar
de compressão devido a lesão maligna ou benigna de um órgão adjacente, ou
corresponder a lesão do próprio nervo. (3)

3. ANATOMIA DO NERVO RECORRENTE

A direita, o nervo recorrente parte do pneumogástrico na base do pescoço, a
nível da artéria subclavicular, subindo rumo a laringe, no seguimento da borda
direita da traqueia e do esôfago, para inervar os músculos intrínsecos da laringe:
cricoaritenóideo lateral e posterior, aritenóideo e tireoaritenoideo.(3) Mais
susceptível a lesão traumática direta em virtude de apresentar trajetória mais
oblíqua e desprotegida. (4)
O trajeto esquerdo do nervo recorrente é maior, inicia a nível do arco da aorta
no tórax, e sobe em direção à laringe, seguindo pela face posterior do polo inferior
do lóbulo lateral da glândula tireoidea. Inerva todos os músculos da laringe, exceto o
cricotireoideo. (3) Trajeto longo e verticalizado, maior incidência de lesão.
Portanto, lesões dos nervos laríngeo vão apresentar manifestações distintas,
a depender da altura e do trajeto em que ocorreu a lesão, e a característica da
lesão, se é uni ou bilateral.(4)

4 LESÃO DO NLR POR COMPRESSÃO - NEOPLASIAS - CA ESOFAGO

As principais etiologias de paralisia unilateral de prega vocal são as
relacionadas a complicações cirúrgicas que vem crescendo gradativamente devido
aos números de tireoidectomias que são realizadas no presente momento. Além
disso, as causas idiopáticas também tem sua importância, seguida das causas
neoplásicas, no qual as frequências vem tendo uma queda ao longo do tempo
devido ao maior conhecimento das neoplasias e da melhoria que foram feitas nos
métodos de tratamento (7).

5. EPIDEMIOLOGIA DO CA DE ESÔFAGO

O cancer de esôfago, se faz de uma malignidade com relativa baixa taxa de

incidência no Brasil, sendo que ha uma variação entre 2,61 a 8,99 (dependendo do
sexo estudado) a cada 100.000, notadamente acometendo mais aos homens do
que as mulheres (3,3 homens: 1 mulher), sendo mais prevalente nos homens que
se encontrem entre 50 a 70 anos. (9)
No que tange o acometimento ao redor do mundo, observa-se uma baixa incidência
em países como Noroeste da África se mostrando números de 1 a cada 100.00
habitantes, uma média incidência com 5 a cada 100.000,(como a que é encontrada
no Brasil), alta incidência que acomete 15 a cada 100.000 e a de incidência elevada,
acometendo mais de 50 habitantes a cada 100.000, observado na China, Litoral
Caspiano e Irã. (10)
As diferenças epidemiológicas apontadas sugerem que há fatores de influência
nesses locais que ocasionam uma propensão maior de se adquirir câncer de
esôfago, como fatores ambientais e alimentares, podendo ser atribuído, também,ao
uso de álcool e do tabaco, seja esse utilizado como fumo, mascado ou até mesmo
aspirado pelo nariz, sendo que, há um risco de 54% de CA de esôfago para os
fumantes. É sabido, também, que o risco relativo aumenta conforme a quantidade
de álcool e de fumo ingerido. (8, 11, 12)
Para facilitar a classificação do CA de esôfago, o mesmo pode-se dividir, ao levar
em consideração a sua histologia, em adenocarcinoma e carcinoma epidermóide
(ou escamoso). O Carcinoma epidermóide (96% dos casos de CA de esôfago)
ocorre com maior prevalência em todo o mundo, sendo notado mais em homens
negros a partir dos 50 anos, ele deriva das células epiteliais estratificadas não
queratinizadas, surgindo com maior frequência nas regiões cervicais e torácica do
esôfago. Em contrapartida, o adenocarcinoma, que acomete mais homens brancos,
e se associa, principalmente com a obesidade, surge a partir do dano causado pelo
refluxo gástrico crônico bem como pela metaplasia gástrica (esôfago de Barret,
considerada uma condição pré-maligna), que se desenvolve principalmente no
epitélio colunar displásico, na junção entre o esofago e a cárdia. No
adenocarcinoma, pode ser destacado que, antes mesmo da neoplasia se tornar
detectável, é possível notar mutações presentes do p53, alterações dos genes
ciclina E, ciclina D1, aneuploidias, dentre outras alterações. (13, 14, 15, 16, 17, 18,
19, 20)
Apesar de ter uma menor incidência (sendo considerado mais raro), o
adenocarcinoma vem aumentando em frequência e nos últimos anos na população
ocidental, devido a um aumento na obesidade e refluxo gastroesofágico. (21)

6. RELATO DE CASO - ok

DISCUSSÃO

O carcinoma epidermoide de esôfago corresponde a mais de 90% dos casos de

neoplasia esofágica. Cerca de 70% dos casos ocorrem em homens e seus
principais fatores de risco são o etilismo e o tabagismo, sendo este evidente no caso
relatado. Embora seja o tipo histológico mais comum, é raro que a sua manifestação
acometa pregas vocais. O paciente pode estar assintomático ou relatar sintomas
inespecíficos, à medida que a doença avança, como disfagia progressiva, iniciando
com alimentos sólidos e depois líquidos; perda ponderal; dor retroesternal
indefinida; odinofagia e por último, disfonia.
Portanto, a apresentação em topografia cervical é atípica, representando entre 5 a
10% de todos os cânceres de esôfago. E geralmente está associada a um
diagnóstico tardio e prognóstico ruim, já que os sintomas surgem num estágio
avançado da doença. De tal modo, as paralisias vocais podem ocorrer por lesão em
qualquer porção do trajeto do nervo vago e/ou de seu ramo - o nervo laríngeo
recorrente (NLR), responsável pela mobilidade das pregas vocais. Entretanto,
devido ao trajeto mais longo do NLR esquerdo, o mesmo fica mais susceptível a
acometimento por lesões, o que justifica a maior frequência de paralisia de pregas
vocais unilateral à esquerda, tal como apresentado pelo paciente do caso.

O tratamento do câncer de esôfago é interdisciplinar e depende do estadiamento da

doença, topografia e condições clínicas do paciente. No caso do câncer em esôfago
cervical, o tratamento padrão é a quimiorradioterapia radical, enquanto o tratamento
cirúrgico é raramente indicado devido ao alto índice de complicações
pós-operatórias. Nos casos de recidiva ou pacientes que não são candidatos à
terapia com intenção curativa, o tratamento paliativo geralmente é indicado.

COMENTÁRIOS FINAIS

O caso relatado é extremamente raro e aponta a necessidade de uma investigação

assídua, sendo mandatória a realização de exames complementares para
diagnóstico diferencial e tratamento adequado de pacientes com paralisia de pregas
vocais.

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 Unilateral vocal fold immobility due to esophageal
cancer: a case report and literature review

INTRODUÇÃO
Relatamos o caso de um paciente que apresentou imobilidade laríngea esquerda em
consequência de um carcinoma de células escamosas de esôfago de localização
retrocricoidea.

RELATO DE CASO

Um homem de 65 anos, brasileiro, compareceu à clínica de otorrinolaringologia com queixa

de disfagia há um mês, rouquidão e perda ponderal. Referiu ainda obstrução nasal. Possui
histórico significativo de tabagismo, com pelo menos 50 maços-ano. Negou história
patológica pregressa, antecedentes cirúrgicos, uso de medicamentos ou alergia. Ao exame
físico, estava em bom estado geral e apresentava voz rouca e soprosa 2+/4. A
nasofaringoscopia mostrou lesão polipoide em meato médio à direita e imobilidade laríngea
esquerda (Figura 1). Foi então solicitada ressonância nuclear magnética (RNM) de pescoço
com contraste e ecocardiograma. ­

Figura 1 – A. Imagem de videolaringoscopia mostrando laringe com prega vocal direita abduzida e prega vocal
esquerda fixada na posição paramediana. B. Fechamento incompleto das pregas vocais.

O ecocardiograma não mostrou anormalidades. A RNM de pescoço demonstrou

espessamento parietal concêntrico e assimétrico do esôfago cervical, determinando redução
da sua luz, iniciando-se logo após a hipofaringe retrocricoide e se estendendo por cerca de 5,4
cm e medindo cerca de 3,0 x 2,4 cm em seus maiores eixos transversais. (Figura 2). Desloca
anteriormente a traqueia, sem reduzir a amplitude da coluna aérea e sem evidências de
componentes tumorais no lúmen traqueal. Estruturas componentes da cavidade oral, faringe e
laringe sem alterações. Não se observa massas tireoidianas ou linfonodomegalias. Estruturas
vasculares normais.

Figura 2 – RNM, mostrando lesão esofágica cervical em região retrocricoide, corte sagital, T1, pós-contraste.

Foi prosseguida investigação com solicitação de endoscopia digestiva alta, que evidenciou
área de estenose após transposição do esfíncter esofagiano superior, comprometendo a
progressão do aparelho e dificultando o estudo endoscópico programado. Foi observada lesão
infiltrativa local e friável, que apenas possibilitou a biópsia com muita dificuldade.
O estudo anatomopatológico resultante concluiu que a lesão em mucosa esofágica se tratava
de um carcinoma epidermoide superficialmente invasivo (Figura 3). O paciente foi
encaminhado para serviço de oncologia de referência para tratamento especializado.

Figura 3 - Amostra histopatológica HE, médio aumento. Epitélio esofágico displásico, com moderado
pleomorfismo. Presença de cariomegalia, hipercromasia, nucléolo eosinofílico evidente, citoplasma amplo e
eosinofílico.
DISCUSSÃO

As funções respiratória, esfincteriana e de fonação da laringe são influenciadas pela

mobilidade das pregas vocais, e consequentemente, pela integridade de sua inervação motora,
principalmente o nervo laríngeo recorrente1 (NLR). A maior incidência de lesões ocorre no
NLR esquerdo, por apresentar trajeto mais longo e verticalizado, criando vulnerabilidade
adicional, especialmente dentro do mediastino2. Como resultado de sua lesão, ocorre flacidez
ipsilateral na adução e abdução, formando uma fenda glótica, a qual se manifesta
clinicamente com disfonia e ocasionalmente, dificuldade para respirar e deglutir3. Estima-se
que aproximadamente 0,41% a 0,54% da população é afetada pela imobilidade laríngea,
dentre os quais 83% apresentam disfonia. A incidência aumenta com a idade dos pacientes,
sendo seu pico entre 51 e 70 anos. Quanto ao gênero, pacientes do sexo masculino
apresentam mais casos do que o sexo feminino de imobilidade laríngea unilateral (ILU) ou
bilateral (ILB), provavelmente relacionado a um aumento nos casos pós-cirúrgicos por
tratamento de câncer de pulmão e de esôfago em homens. Porém, para ambos os sexos, a
cirurgia ainda é a etiologia mais comum4.
Dentre as causas de ILU, 61,3% foram cirúrgicas, 17,5% neoplásicas, 10,3% idiopáticas,
1,5% traumáticas, 4,7% central, 2% cardiovascular, 1,5% induzida por radiação e 1%
inflamatória. A tireoidectomia foi a cirurgia mais comum envolvida e em segundo lugar,
cirurgias esofágicas4. Dentre as etiologias neopláscias, tumores não laríngeos são
responsáveis por 17% a 32% dos casos, dentre esses, os mais frequentes são de tireoide
(41%), de pulmão (30%) e esôfago (20%)2,5.
O câncer de esôfago (CE) está entre os 10 tipos mais incidentes no Brasil, segundo
estimativas para 2023, com número estimado de casos novos, para cada ano do triênio de
2023 a 2025, de 10.990 casos, correspondendo ao risco estimado de 5,07 por 100 mil
habitantes, sendo 7,76 casos novos a cada 100 mil homens e 2,49 a cada 100 mil mulheres6.
Notadamente o sexo masculino é mais acometido, numa proporção de 3:1, com pico de
incidência entre os 50 e 70 anos. O caso relatado se encontra dentro do perfil esperado.
Já a estimativa mundial para 2020, apontou a ocorrência de 604 mil casos novos de CE,
sendo o novo mais incidente. As maiores taxas de incidência foram observadas na Ásia
Oriental, na África Oriental e na África Meridional para ambos os sexos7. As diferenças
epidemiológicas apontadas sugerem que há fatores de influência ambientais e alimentares,
como o consumo de líquidos muito quentes, uso de bebidas alcoólicas e do tabaco, que
atribuem maior propensão de desenvolver o CE. Foi verificada em nosso caso, a presença do
tabagismo, um importante fator de risco, com 5 a 10 vezes maior chance de desenvolver o
CE, comparado a não fumantes8,9,10.
O tipo histológico carcinoma de células escamosas (CCE) ou carcinoma epidermoide é o
mais frequente, correspondendo a mais de 90% dos casos de CE, com forte correlação com o
tabagismo e o etilismo. Apesar disso, estudos em países ocidentais evidenciam um declínio
modesto na frequência desse tumor e uma elevação dramática na frequência do tipo
adenocarcinoma, devido a um aumento na obesidade e doença do refluxo gastroesofágico6.
O diagnóstico do CE é frequentemente tardio, uma vez que o principal sintoma, disfagia
(76,9% dos casos), não ocorre até que o tumor tenha crescido o suficiente para causar
sintomas obstrutivos. Com a progressão da obstrução, podem aparecer sintomas
inespecíficos, como dor retroesternal indefinida, sialorreia, perda ponderal progressiva,
odinofagia e por último, e menos comum, disfonia11. Portanto, nosso caso descreve um raro
acometimento de pregas vocais por um CCE, somado a uma localização topográfica
altamente atípica, representando somente entre 1 e 10% de todos os casos de CE.
O tratamento do câncer de esôfago é interdisciplinar e depende do estadiamento da doença,
topografia e do comprometimento geral do paciente. No caso do CE cervical, é um tema
bastante debatido e ainda não parece haver uma diferença clara e significativa quanto ao
prognóstico pós-tratamento dos casos tratados com cirurgia e daqueles tratados com
quimiorradioterapia definitiva12. Quanto ao prognóstico, a sobrevida após 5 anos varia de
10% a 65%, de acordo com o tipo histológico, o qual se destaca o CCE com maior taxa de
sobrevida13.

CONCLUSÃO

O caso relatado é extremamente raro e aponta a necessidade de uma investigação assídua,

considerando o perfil epidemiológico, histórico detalhado e apresentação clínica, que muitas
vezes pode ser inespecífica e insidiosa, ocultando um diagnóstico dramático, como de um
CE. Portanto, é mandatória a realização de exames complementares para diagnóstico
diferencial e tratamento adequado de pacientes com imobilidade laríngea.

REFERÊNCIAS

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