Avaliação Neonatal

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PROFISIO FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA E NEONATAL: CARDIORRESPIRATÓRIA E TERAPIA INTENSIVA. 2013;1(4):9-66

AVALIAÇÃO E MONITORAÇÃO
RESPIRATÓRIA NEONATAL
E PEDIÁTRICA
INDIANARA MARIA ARAÚJO DO NASCIMENTO
GISELLE SOUZA DE PAIVA
■ INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, o profissional fisioterapeuta tem-se firmado nas unidades de terapia intensiva
(UTIs) neonatais e pediátricas como parte de uma equipe altamente qualificada e preparada para
garantir os melhores resultados ao recém-nascido (RN) e à criança de alto risco.1
Para isto, tornam-se imprescindíveis a avaliação e a monitoração precisas em ambiente de cuidados

intensivos, levando-se em consideração as características anatomofisiológicas peculiares a esta
população e a sua variação de acordo com o crescimento e o desenvolvimento adequados para
a idade.2
Em respiração, a avaliação e a monitoração são um conjunto de técnicas com os seguintes objetivos:
■ demonstrar as alterações funcionais pulmonares, de preferência de maneira contínua e precoce,

assegurando os objetivos das terapêuticas empregadas, o que pode determinar o melhor
prognóstico;
■ alertar sobre as mudanças significativas na condição clínica do paciente;
■ compreender a fisiopatologia da mecânica respiratória, ajudando no diagnóstico e guiando a
conduta.
Portanto, a utilização de técnicas acuradas e cuidadosas, por meio de habilidosa

anamnese e exame físico, interpretação das trocas gasosas e dos distúrbios acidobásicos,
avaliação cinesiofuncional e monitoração respiratória é particularmente importante em
RNs pré-termo (RNPTs) e crianças com estado geral grave, momento em que se deve
minimizar ao máximo o gasto energético em virtude da sua alta instabilidade e da sua
labilidade sistêmicas.
10
AVALIAÇÃO E MONITORAÇÃO RESPIRATÓRIA NEONATAL E PEDIÁTRICA
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor seja capaz de:
■ entender como devem ser realizados a anamnese e o exame físico em RNs e crianças internadas
em ambiente hospitalar;
■ identificar as alterações na oxigenação arterial e na ventilação alveolar (VA) e as suas
repercussões sobre o equilíbrio acidobásico;
■ realizar a avaliação cinesiofuncional do sistema respiratório;
■ identificar, por meio de cálculos e de visualização gráfica, as alterações existentes na mecânica
respiratória de crianças em assistência ventilatória mecânica.
11
■ ESQUEMA CONCEITUAL

Terminologia
Anamnese
Temperatura
Pressão arterial sistêmica

Avaliação dos sinais vitais
Frequência cardíaca
Frequência respiratória
Inspeção estática
Inspeção
Inspeção dinâmica
Palpação torácica
Exame físico
Percussão torácica
Ausculta respiratória
Oximetria de pulso
Monitoração transcutânea
Avaliação não invasiva
de oxigênio e gás carbônico
Capnografia
Monitoração das trocas gasosas
e do equilíbrio acidobásico Gradiente alveoloarterial
de oxigênio
Relação entre pressão parcial
Avaliação invasiva –
de oxigênio no sangue arterial
gasometria arterial
e pressão alveolar de oxigênio
Índice de oxigenação
Manovacuometria
Avaliação cinesiofuncional
Ventilometria
respiratória
Pico de fluxo expiratório
Complacência do sistema
respiratório
Avaliação da mecânica respiratória Resistência do sistema respiratório
Auto-PEEP
Monitoração gráfica durante Curva pressão-volume

a ventilação mecânica Curva fluxo-volume
Caso 1
Caso clínicos
Caso 2
Conclusão
12
■ TERMINOLOGIA
Particularmente na avaliação inicial do RN, é importante que o fisioterapeuta esteja familiarizado

com algumas terminologias que refletem a sua condição de prematuridade e as suas possíveis
repercussões. São elas:
■ classificação antropométrica, incluindo peso ao nascimento (PN);

■ idade gestacional (IG), bem como sua adequação para o PN;
■ idade gestacional corrigida (IGC).
Essas características podem influenciar as suas perspectivas de crescimento e desenvolvimento.3,4

No Quadro 1, tem-se um resumo dessas classificações.
Quadro 1
CLASSIFICAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO SEGUNDO PESO AO NASCIMENTO,
IDADE GESTACIONAL E ADEQUAÇÃO PESO/IDADE GESTACIONAL
Segundo o PN ■ RN de baixo peso (PN ≤ 2.500g);

■ RN de muito baixo peso (PN < 1.500g);
■ RN de extremo baixo peso (EBP) (PN < 1.000g).
Segundo a IG ■ RNPT: nascido com menos do que 37 semanas de gestação;
■ RN a termo: nascido entre 37 e 42 semanas de gestação;
■ RN pós-termo: 42 semanas de gestação ou mais.
Segundo o peso ao ■ Adequado para a idade gestacional (AIG): igual ou acima do percentil 10
nascer em relação à IG e igual ou inferior ao percentil 90;
■ Pequeno para a idade gestacional (PIG): abaixo do percentil 10;
■ Grande para a idade gestacional (GIG): acima do percentil 90.
Fonte: Adaptado de Brasil (2011).3
O baixo peso ao nascer (inferior a 2.500g) é um forte fator preditivo da mortalidade e morbidade nas
primeiras semanas de vida, podendo ser decorrente da prematuridade, do retardo de crescimento
intrauterino ou da combinação de ambos, os quais apresentam etiologias e consequências
diferentes.5
Para determinar a idade corrigida da criança, deve-se subtrair o número de semanas

que ele nasceu prematuramente (considerando-se que deveria nascer com 40 semanas
de IG) de sua idade cronológica (o seu tempo de vida em semanas).6 Esse dado fornece
informação ao fisioterapeuta do que se deve esperar em relação ao desenvolvimento do
sistemas respiratório, neuropsicomotor e demais sistemas.
13
■ ANAMNESE

A anamnese representa o registro ordenado dos fenômenos ocorridos na evolução
da doença e é o passo inicial de toda avaliação do sistema respiratório, sendo base
fundamental para o diagnóstico.
Na maioria das vezes, as informações importantes para a anamnese são obtidas a partir de
dados de prontuários e complementadas com relatos dos pais e de profissionais que prestaram
atendimento ao paciente desde a sua internação (pediatra da sala de parto – em casos de RN –,
profissionais do setor de emergência ou unidades de internamento do hospital).
Fazem parte da anamnese:7-9
■ identificação: nome completo, sexo, idade, data de nascimento, raça e procedência;

■ história da doença atual (HDA): detalhes relativos à internação atual, tais como a causa que
motivou à internação hospitalar e admissão na UTI, os antecedentes gestacionais, a gravidade
da doença, os sinais e sintomas, a utilização de ventilação pulmonar mecânica (VPM) por
prematuridade extrema ou outros fatores e as complicações;
■ história patológica pregressa (HPP): doenças anteriores e concomitantes, tanto clínicas como
cirúrgicas;
■ antecedentes familiares: histórico familiar de asma (maior risco de desenvolvê-la por volta dos
2 anos) e pesquisa de antecedentes genéticos (como constituição familiar, consanguinidade e
doenças hereditárias);
■ condições ambientais: alguns fatores, como tabagismo passivo (aumenta a incidência de doença
respiratória obstrutiva nos primeiros anos de vida) e condições socioeconômicas; exposição a
fatores de risco que podem contribuir para o desenvolvimento intraútero anormal;
■ antecedentes nutricionais: obesidade e desnutrição;
■ exames complementares: hemograma, leucograma, bioquímica, sumário de urina, gasometria
arterial, exames de imagem (raio X e tomografia computadorizada), ecocardiograma e ultrassom
transfontanela.
Alguns sinais e sintomas respiratórios indicam condição grave e necessidade de intervenção imediata
e devem ser prontamente identificados na avaliação (Quadro 2).
Quadro 2
SINAIS E SINTOMAS QUE INDICAM CONDIÇÃO GRAVE E NECESSIDADE
DE INTERVENÇÃO IMEDIATA
Obstrução de vias aéreas ■ Gasping;

■ Sufocação;
■ Estridor.
Falência respiratória ■ Apneia;
■ Esforço respiratório débil.
Colapso circulatório ■ Bradicardia;
■ Hipotensão arterial;
■ Má perfusão periférica.
Má oxigenação ■ Cianose, hipoxemia ou palidez.
Fonte: Adaptado de Brasil (2011). 3
14
Especialmente em RNPT, é fundamental buscar uma história obstétrica detalhada, com dados que
podem estar relacionados aos achados do RN:3,4,9
■ antecedentes maternos e gestacionais: idade, paridade, abortos, parto prematuro anterior,

gemelaridade, vícios, doenças durante a gestação (por exemplo, infecções, diabetes, eclampsia)
e pré-natal (número de consultas);
■ trabalho de parto e sala de parto: tipo de parto (cesáreo, normal, fórceps), tempo de bolsa rota
(TBR), apresentação do RN (cefálica ou pélvica), intercorrências (parada cardiorrespiratória
[PCR], aspiração de mecônio), índice de Apgar (Tabela 1), perímetro cefálico, PN, IG e IGC.
LEMBRAR
Quanto maior o tempo de ruptura das bolsas de água antes do parto, maior o risco
infeccioso.4
Tabela 1
ESCORE DE APGAR
Sinal 0 1 2 1 min 5 min 10 min

Frequência Ausente < 100bpm > 100bpm
cardíaca (FC)
Esforço Ausente Irregular Regular
respiratório
Tônus Flacidez total Alguma flexão das Boa
muscular extremidades movimentação
Irritabilidade Ausente Alguma reação Espirros
reflexa
Cor Cianose/ Corpo róseo e Corpo e
palidez cutânea extremidades extremidades
cianóticas róseos
Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde (2011).3
O escore ou índice de Apgar é utilizado para a avaliação rápida da vitalidade do RN nos primeiros
minutos de vida com base em cinco sinais,10,11 permitindo avaliar a necessidade de reanimação,
bem como sua eficácia.2 O total de 10 pontos indica ótimo estado. Se o escore é inferior a 7 no 5º
minuto, recomenda-se a sua aplicação a cada 5 minutos, até 20 minutos de vida.2
LEMBRAR
Alguns estudos têm demonstrado que os baixos escores de Apgar, em particular
quando prolongados, podem estar associados a um maior risco de morte, transtornos
neurológicos a longo prazo e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
(TDAH).11-13
15
1. Quais as terminologias que o fisioterapeuta deve ter domínio para realizar a avaliação

inicial do RN?
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2. Classifique o RN considerando os aspectos relacionados a seguir:
A) Segundo o PN –
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B) Segundo a IG –
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C) Segundo o peso ao nascer em relação à IG –

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Resposta no final do artigo
3. Como é calculada a IGC da criança? Qual a importância desta informação para o

fisioterapeuta?
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4. Quais os itens mais importantes a serem pesquisados na realização da anamnese

pediátrica e neonatal?
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16
5. Descreva os sinais e sintomas respiratórios que indicam condição grave e necessidade
de intervenção imediata e que devem ser identificados na avaliação:
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6. Constituem itens do escore ou índice de Apgar, exceto:
A) FC.
B) Esforço respiratório.
C) Irritabilidade reflexa.
D) Temperatura.
■ AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS

Os valores de temperatura corpórea, FC, pressão arterial (PA) e frequência respiratória (FR) são
sinais que precisam ser constantemente vigiados, principalmente em terapia intensiva, pois fornecem
informações úteis sobre a condição clínica da criança.
TEMPERATURA
A aferição da temperatura é extremamente importante, classificando-se a criança em:14
■ febril: acima de 37,5ºC;

■ subfebril: 37 a 37,5ºC;
■ afebril: 36 a 37ºC;
■ hipotérmico: abaixo de 36ºC.
A presença de extremidades frias e de gradiente de temperatura central e periférica maior

do que 2ºC evidencia que os mecanismos homeostáticos que promovem desvio de fluxo
sanguíneo da pele em situações de hipovolemia estão intactos.15
O RNPT com PN menor do que 1.800g tem imaturidade na termorregulação e, em geral, fica em
incubadora, cuja temperatura deve ser suficiente para manter uma temperatura corporal em torno
de 36,5º C.16
17

LEMBRAR
Os RNs e os lactentes jovens apresentam superfície corporal proporcionalmente
maior do que as crianças maiores e os adultos, sendo mais vulneráveis às mudanças
extremas de temperatura. RNPTs podem sofrer perdas de calor mais acentuadas do
que RNs a termo, em virtude da sua ampla superfície corpórea, da camada epidérmica
fina e gordurosa e do fluxo sanguíneo periférico aumentado, o que contribui para a
dificuldade de manutenção da temperatura.
O Quadro 3 a seguir ilustra algumas alterações orgânicas decorrentes da hipertermia e da hipotermia.
Quadro 3
REPERCUSSÕES DA HIPERTERMIA E DA HIPOTERMIA
Hipertermia ■ aumento do consumo calórico e de oxigênio (O2);

■ aumento de perdas insensíveis;
■ aumento da resistência vascular pulmonar;
■ aumento da produção de gás carbônico (CO2) e de ácidos orgânicos;
■ taquicardia, taquipneia e vasodilatação periférica.
Hipotermia ■ diminuição do débito cardíaco por bradicardia sinusal;
■ diminuição da resposta imunológica;
■ apneia;
■ alteração do surfactante.
Fonte: Adaptado de Sivan e Pizarro (2004).2
PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
A monitoração da PA deve ser rotina em RNs e crianças, principalmente quando submetidos à VPM.
A monitoração pode ser, de preferência, contínua ou dentro de intervalos de tempo regulares, que
permitam uma avaliação satisfatória do estado hemodinâmico.
Os valores normais da PA, de acordo com a idade, são demonstrados na Tabela 2 a seguir.17
Tabela 2
PRESSÃO ARTERIAL NORMAL POR IDADE
Pressão sistólica (mm Hg) Pressão diastólica (mm Hg)

Idade
p50 p95 p50 p95
< 6 meses 70 110 45 60
3 anos 95 112 64 80
5 anos 97 115 65 84
10 anos 110 130 70 92
15 anos 116 138 70 95
Fonte: Adaptada de Parker e Prasad (2002). 17
18
Como regra prática, a pressão arterial sistólica (PAS) média de crianças normais com mais de
1 ano pode ser obtida, de modo aproximado, pela seguinte fórmula:16
PAS média = 90mm Hg + (2 × idade em anos)
Já o limite inferior da PAS (5%) pode ser obtido pela seguinte fórmula:
PAS = 70mm Hg + (2 × idade em anos)
Em virtude da grande variação do tamanho das crianças em cuidados intensivos, são comuns os
erros de mensuração da PA. Para medidas mais acuradas, deve-se empregar um manguito que
envolva pelo menos dois terços do braço.
LEMBRAR
Na vigência de hipertensão arterial, a criança pode apresentar cefaleia, confusão
mental e queixar-se de visão borrada.
Em prematuros, a PAS deve ser sempre monitorada, pois a sua oscilação é diretamente
proporcional àquela do fluxo sanguíneo cerebral, em virtude da falha do mecanismo de
autorregulação, e está associada ao desenvolvimento da hemorragia peri-intraventricular.18
FREQUÊNCIA CARDÍACA
Devem ser avaliados a FC, o ritmo e a força do pulso periférico. Especial atenção deve ser dada
aos ajustes dos alarmes de FC máxima e mínima, que devem estar sempre ligados, valorizando
prontamente a clínica do paciente no caso de alarmes, e somente depois verificar a avaliação
do monitor.15 Os valores normais da FC, de acordo com a idade, são demonstrados na Tabela 3.
A taquicardia (FC acima do previsto) pode estar presente nas seguintes situações: hipotensão,
febre, anemia, baixa pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2) e medicações (por
exemplo, beta-2-adrenérgicos); enquanto a bradicardia (FC abaixo do previsto) pode acontecer
em virtude de arritmias, hipotermia e algumas medicações.
19

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
A FR muda, de maneira significativa, conforme a idade; dessa forma, existem valores normais para a
idade que devem servir de referência (Tabela 2). A FR é de fácil monitoração, é variável e fidedigna
durante o sono e pode mudar, de forma significativa, com a criança desperta.
Tabela 3
VALORES NORMAIS DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
E DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA DE ACORDO COM A IDADE
Grupo de idade FC (bpm) FR (irpm)

RNPT 120-140 40-60
RN a termo 100-140 30-40
1-4 anos 80-120 25-30
Adolescentes 60-80 15-20
Fonte: Adaptada de Parker e Prasad (2002). 17
LEMBRAR
Em virtude do mais alto consumo de O2 e da eliminação de CO2 por kg de peso corporal
em comparação ao adulto, os RNs e as crianças de pouca idade apresentam maiores
valores de FC e FR, que são reduzidos progressivamente ao longo da infância.
De acordo com os valores de normalidade demonstrados na Tabela 3, pode-se classificar a criança

como:
■ eupneica: FR normal, ausência de dispneia;

■ apneica: parada dos movimentos respiratórios;
■ taquipneica: aumento da FR;
■ bradipneica: redução da FR;
■ taquidispneica: aumento da FR, presença de dispneia.
A dispneia é a sensação subjetiva de desconforto respiratório, sendo, portanto, de difícil avaliação

em neonatologia e pediatria.
O RNPT apresenta, comumente, pausas respiratórias (parada respiratória menor do que 20

segundos) em virtude de imaturidade do centro respiratório, sem muito significado clínico. Por
isto, a FR deve ser avaliada durante 1 minuto inteiro. Mesmo até os 3 meses, as pausas de até 10
segundos são consideradas normais, devendo estar ausentes após o 6º mês.
É considerada apneia uma parada na respiração a partir de 15 segundos e

acompanhada de bradicardia e/ou cianose, havendo necessidade de intervenção
imediata.14
20
7. Explique por que o RNPT pode sofrer perdas de calor mais acentuadas do que os
RNs a termo?
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8. Quais são as alterações orgânicas decorrentes da hipertermia e da hipotermia?
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9. Qual a fórmula para o cálculo da PAS média de crianças normais maiores do que 1 ano?
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10. Para evitar erros de mensuração da PA em crianças, qual a estratégia recomendada?
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11. Quais sintomas a criança pode apresentar na vigência de hipertensão arterial?
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12. Em quais situações podem ocorrer taquicardia e bradicardia?
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21

13. Explique por que o RNs e as crianças de pouca idade apresentam maiores
valores de FR em comparação com o adulto:
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14. Por definição, apneia é:
A) a parada respiratória por um tempo menor do que 15 segundos.

B) a parada respiratória por um tempo maior do que 15 segundos, sem alteração
da PA.
C) a parada respiratória por um tempo maior do que 15 segundos, com repercussão
clínica (cianose e bradicardia).
D) a parada respiratória por um tempo menor do que 20 segundos, sem
repercussão clínica.
Respostas no final do artigo
■ EXAME FÍSICO
O exame físico, que geralmente é realizado após a anamnese, tem como objetivo uma melhor
avaliação sistêmica na busca de alterações anatômicas ou funcionais que são resultantes da
doença. Ele se divide em quatro etapas:
■ inspeção;
■ percussão;
■ palpação;
■ ausculta.
INSPEÇÃO
A inspeção pode ser dividida em estática e dinâmica.

22
Inspeção estática
Nesse exame, avalia-se o tórax, a sua configuração e as possíveis anormalidades congênitas ou

adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não. As seguintes alterações devem ser verificadas:9
■ alterações tegumentares: coloração da pele, tal como cianose; grau de hidratação; presença
de cicatrizes, especialmente de toracotomia e de esternotomia; presença de drenos torácicos,
cateteres ou tubos; edema, atrofias e retrações musculares; alterações ósseas e articulares. A
cianose é um sinal ou sintoma marcado pela coloração azul-arroxeada da pele, leitos ungueais
ou das mucosas, e ocorre devido ao aumento (> 5g/dL) da hemoglobina (Hb) não oxidada
(desoxi-hemoglobina). Quando presente, a cianose pode ser classificada em:8
– central: evidenciada especialmente em torno dos lábios, da língua e da mucosa oral, em
geral associada à hipoxemia decorrente da redução do conteúdo arterial de O2;
– periférica: evidenciada tanto nas extremidades, em geral associada à má perfusão periférica,
como na insuficiência circulatória, obstrução arterial e exposição a baixas temperaturas.
A ausência de cianose não garante que a oxigenação esteja adequada, porque deve existir
uma quantidade suficiente de Hb reduzida (> 5g/dL) antes que a cianose possa ser identificada;
■ tórax: verificar as conformações e anomalias da caixa torácica (Quadro 4) e da coluna vertebral.
As assimetrias torácicas podem ser causadas por derrame pleural, pneumotórax, ou, também,
traduzir malformações cardíaca, pulmonar ou da coluna vertebral. No RN, o tórax tem forma
cilíndrica, com aumento do diâmetro anteroposterior (AP) devido à elevação das costelas e da
retificação do diafragma.19 A parede abdominal é parte integrante da parede torácica e pode
apresentar anormalidades, tais como hepatoesplenomegalia, ascites ou distensões gástricas, o
que contribui para a restrição na expansibilidade torácica e o aumento no trabalho respiratório;
■ aspecto das extremidades dos membros: devem ser pesquisados aspectos, como edema,
enchimento capilar periférico (perfusão), pulso e cicatrizes importantes (cirurgias, drenagens,
traumatismos). As equimoses são comuns nos prematuros. Nas extremidades dos membros,
deve-se verificar se existem indícios de deformidades dos dedos em baqueta de tambor
(baqueteamento digital), sugestivos de hipoxemia arterial persistente (Figura 1).
Quadro 4
TIPOS DE CONFORMAÇÃO ÓSSEA TORÁCICA E PRINCIPAIS ACHADOS
Tipos de conformações torácicas Principais achados

Chato ou plano Redução do diâmetro AP e perda da convexidade anterior.
Em tonel ou globoso Horizontalização dos arcos costais, com aumento do diâmetro AP.
Infundibiliforme (pectus escavatum) Aumento da região inferior do externo, em geral congênito, que
pode estar associado a alterações cardíacas e da mecânica
respiratória e dispneia.
Cariniforme (pectus carinatum) Proeminência do externo e horizontalização das costelas, em geral
sem repercussões respiratórias.
Cônico ou em sino Alargamento acentuado da região inferior do tórax, que pode estar
presente na ascite importante, levando à restrição diafragmática e
à consequente dispneia.
Cifoescoliótico Presença de gibosidade, acompanhada de escoliose, que pode ser
observado em neuropatas crônicos, comprometendo a mecânica
por restrição, bem como o acúmulo de secreções e infecções de
repetição.
Fonte: Adaptado de Sarmento e colaboradores (2011).9
23

Figura 1 - Baqueteamento digital.
Fonte: Adaptada de Medico (2012).20
Inspeção dinâmica
Na inspeção dinâmica, são avaliados os seguintes parâmetros:
■ padrão respiratório;
■ esforço respiratório;
■ ritmo respiratório;
■ expansibilidade torácica e amplitude da respiração;
■ tosse e expectoração.
Padrão respiratório
O padrão respiratório pode ser classificado em:
■ respiração torácica ou costal: movimentação predominante da porção superior da caixa torácica;

■ respiração diafragmática ou abdominal: movimentação predominante da metade inferior do tórax
e do abdome superior, mais observada em RN e lactentes;
■ paradoxal: caracteriza-se por retração da parede abdominal e projeção externa do tórax na
inspiração, observada geralmente em pacientes com fadiga muscular respiratória e paralisia
diafragmática.
24
LEMBRAR
Os pacientes asmáticos ou com fibrose cística, que apresentem hiperinsuflação
pulmonar, não conseguem gerar altas pressões inspiratórias em virtude da somatória
da alta impedância respiratória e da alteração mecânica do diafragma, que se torna
horizontalizado em altos volumes pulmonares (Figura 2). Ao se contrair, as suas fibras
fazem com que as últimas costelas se retraiam, diminuindo o diâmetro laterolateral
da região inferior do tórax, o que caracteriza o sinal de Hoover.15
abdome
abdome
Figura 2 - Representação esquemática do que ocorre com o gradeado

costal inferior em indivíduos com diafragma em posição normal
(à esquerda) e nos pacientes com hiperinsuflação com diafragma
horizontalizado (à direita) durante a inspiração.
Fonte: Adaptado de Jardim e Beppu (2006).15
Esforço respiratório
O esforço respiratório pode ocorrer mesmo ao repouso, quando ocorre qualquer anormalidade
respiratória que aumente o trabalho respiratório. São sinais de esforço respiratório:
■ contração da musculatura expiratória e acessória da inspiração;

■ batimento das asas do nariz (BAN);
■ tiragens;
■ gemidos (ruído gerado por meio do fechamento parcial da glote, na tentativa de aumentar a
capacidade residual funcional [CRF]).
As tiragens são depressões torácicas que ocorrem quando os músculos respiratórios

se contraem com força suficiente para causar uma queda na pressão intratorácica.
Podem ser intercostais (entre as costelas), supraclaviculares (acima das clavículas)
e subcostais ou subdiafragmáticas (abaixo da caixa torácica).8
25
Para quantificar a importância do desconforto respiratório e acompanhar a sua evolução

(particularmente em RNPT com a síndrome do desconforto respiratório [SDR]), pode ser utilizado
o boletim de Silvermann-Andersen21 (Figura 3).
Figura 3 - Boletim de Silvermann-Andersen.

Fonte: Almeida e Kopelman (1994).21
Esse boletim gera um escore correspondente à soma das notas de 0 a 2 atribuídas aos parâmetros
de retração intercostal superior (ou balanço toracoabdominal), retração intercostal inferior, retração
xifóidea, BAN e gemido expiratório. Um escore igual a 0 indica a normalidade e um escore superior
a 5 indica a gravidade do desconforto respiratório.
Ritmo respiratório
O ritmo respiratório em RNs e lactentes normalmente é irregular e com pausas principalmente

durante o sono REM (movimento rápido dos olhos), evoluindo com mais regularidade à medida
que acontece a maturação do sistema respiratório.9
26
As principais anormalidades do ritmo estão no Quadro 6.
Quadro 5
PRINCIPAIS ANORMALIDADES DO RITMO RESPIRATÓRIO
Duas fases: a primeira de apneia e a segunda com
movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos,
causados por hipertensão intracraniana, traumatismo
Ritmo de Biot cranioencefálico e insuficiência cardíaca.
Rápida, profunda, ruidosa, ventilação-minuto alta, sendo
a acidose (principalmente diabética) a sua principal
causa.
Ritmo de Kussmaul
Fase de apneia seguida de incursões respiratórias
cada vez mais profundas, até um máximo, para depois
decrescer até uma nova pausa. Causas similares ao
ritmo de Biot.
Ritmo de Cheyne-Stokes
Fonte: Adaptado de Sarmento e colaboradores (2011)9 e Godoy e colaboradores (2011).14
Expansibilidade torácica e amplitude da respiração
A expansibilidade torácica e a amplitude da respiração fornecem informações a respeito do volume

de ar mobilizado pela respiração do segmento pulmonar investigado e pode está alterado em
doenças que afetem pulmões, pleura, caixa torácica e/ou a sua musculatura. A expansibilidade
torácica pode estar diminuída ou não, de forma simétrica ou assimétrica.
Tosse e expectoração
A tosse pode ser aguda ou crônica (acima de 3 semanas), seca ou produtiva, eficaz ou ineficaz e
paroxística ou rouca (devido à correção pregressa de fístula traqueoesofágica).7,19
Quanto à expectoração, devem ser observados os seguintes aspectos:
■ quantidade;
■ aspecto da secreção
■ viscosidade;
■ odor.
27

PALPAÇÃO TORÁCICA
A palpação é realizada por meio do exame tátil da parede torácica para avaliar as estruturas
subjacentes e suas funções.7,9 Inclui os seguintes exames:
■ eventuais anomalias ósseas;

■ sinais de dor e alterações de sensibilidade à palpação;
■ pele: temperatura geral;
■ frêmito toracovocal: vibrações geradas pelas cordas vocais durante a fala e transmitidas por
meio das vias aéreas, dos pulmões e da caixa torácica;
■ desvio de traqueia: na região da fúrcula esternal, podendo ser ocasionada em virtude de
pneumotórax, atelectasia e derrame pleural;
■ expansão e simetria da caixa torácica, sobretudo em caso de assistência ventilatória mecânica.
A colocação das mãos simetricamente sobre cada hemitórax auxilia a inspeção durante o exame
da expansibilidade torácica;
■ presença de edema ou enfisema subcutâneo: produz sensação tátil de crepitação, podendo ser
ocasionada por punção venosa, traqueostomias e intubações orotraqueais.
PERCUSSÃO TORÁCICA
A percussão da parede torácica produz som e vibração palpáveis úteis na avaliação do tecido
pulmonar subjacente, penetrando no pulmão 5 a 7cm abaixo da parede torácica.8 As alterações na
percussão podem ser caracterizadas por:
■ submacicez e macicez (diminuição ou desaparecimento da sonoridade): apresenta-se em áreas

de redução ou inexistência de ar dentro dos alvéolos (derrames ou espessamentos pleurais,
condensações pulmonares, infarto pulmonar e neoplasias);
■ som timpânico: apresenta-se em áreas onde há diminuição na densidade pulmonar, como
nos casos de aprisionamento aéreo no espaço pleural (por exemplo, pneumotórax) ou em uma
grande cavidade intrapulmonar (por exemplo, caverna tuberculosa).
LEMBRAR
Durante a percussão, deve-se dar atenção a pacientes obesos ou com edema de
parede torácica, que reduzem a nitidez dos sons normais, fazendo com que se tornem
submaciço ou mesmo maciço.
28
AUSCULTA RESPIRATÓRIA
A distinção entre os sons respiratórios normais (murmúrio vesicular normal) e patológicos (ruídos
adventícios) fornece preciosas informações a respeito do estado do parênquima pulmonar,
da dimensão das vias aéreas e de suas alterações patológicas. A sua origem está ligada ao
deslocamento do fluxo aéreo no sistema respiratório e pode ser percebida na traqueia, nos pulmões
ou na boca.22
Deve-se auscultar em um local calmo, utilizando-se estetoscópios pediátricos ou

neonatais. A ausculta começa na posição sentada ou em decúbito lateral (se estiver
acamada) ou em decúbito dorsal (na criança pequena). A pesquisa deve começar nas
bases e evoluir para os ápices, sempre auscultando as regiões homólogas opostas,
alternando os dois hemitóraces.23
Por meio da ausculta respiratória, podem-se distinguir diversos sons. Os principais sons são
encontrados no Quadro 6.
Quadro 6
PRINCIPAIS SONS RESPIRATÓRIOS A SEREM PESQUISADOS
DURANTE A AUSCULTA RESPIRATÓRIA
Tipos de sons pulmonares Descrição

Murmúrio vesicular normal Som caracterizado por um ruído de baixa intensidade, suave, muito audível
durante a inspiração e no início da expiração. Está diminuído ou abolido
em condições de redução no volume corrente (VC), seja por acometimento
do parênquima pulmonar (condensação, atelectasia) ou da caixa torácica
(derrame pleural, pneumotórax, cifoescoliose).22
Creptações Sons descontínuos, breves, “explosivos”, que aparecem geralmente em
patologias do tecido pulmonar, em virtude da rápida abertura de vias aéreas
distais que estavam anormalmente fechadas durante a inspiração ou pelo
seu fechamento rápido durante a expiração.22-24
Roncos Sons contínuos, de origem brônquica, inspiratórios e expiratórios, sendo
modificados pela tosse, característicos de presença de secreção em vias
aéreas superiores.
Sibilos Sons contínuos agudos, de característica “musical”, de origem brônquica,
percebidos principalmente ao final da expiração. Têm origem na circulação
de ar em alta velocidade através das pequenas vias aéreas com calibre
diminuído, em geral por broncoespasmo. Os sibilos inspiratórios podem
ser ocasionados por secreções brônquicas.14
Atrito pleural Ruídos secos, superficiais, não modificados pela tosse, em virtude do
atrito dos folhetos pleurais inflamados uns contra os outros.
29
Ao nível da traqueia, o som respiratório normal é caracterizado por um ruído de alta frequência,

audível tanto na fase inspiratória quanto na expiratória. Quando há obstrução de vias aéreas
superiores, pode-se ouvir um som forte e rude, denominado estridor.22-25
Podem dificultar a ausculta na criança pequena e mascarar os murmúrios e ruídos adventícios

importantes:7,23
■ incapacidade de controlar a respiração;

■ ritmo respiratório mais elevado e variável (baixo volume inspirado);
■ choro;
■ agitação;
■ pouco tecido subcutâneo;
■ ruídos de transmissão de origem nasofaríngea.
15. Durante o exame físico, quais alterações devem ser verificadas?
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16. Defina cianose e descreva a sua classificação.
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30
17. Relacione as colunas de acordo com os tipos de conformação óssea torácica

e os principais achados:
(1) Chato ou plano ( ) Aumento da região inferior do externo, em

(2) Em tonel ou globoso geral congênito, que pode estar associado
(3) Infundibiliforme a alterações cardíacas e da mecânica
(pectus escavatum) respiratória e dispneia.
(4) Cariniforme ( ) Presença de gibosidade, acompanhada
(pectus carinatum) de escoliose, que pode ser observado
(5) Cônico ou em sino em neuropatas crônicos, comprometendo
(6) Cifoescoliótico a mecânica por restrição, bem como o
acúmulo de secreções e infecções de
repetição.
( ) Proeminência do externo e horizontaliza-
ção das costelas, em geral sem repercus-
sões respiratórias.
( ) Redução do diâmetro AP e perda da
convexidade anterior.
( ) Horizontalização dos arcos costais, com
aumento do diâmetro AP.
( ) Alargamento acentuado da região inferior
do tórax, que pode estar presente na
ascite importante, levando à restrição
diafragmática e à consequente dispneia.
18. Descreva a classificação do padrão respiratório:
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..........................................................................................................................................
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19. Quais são os sinais do esforço respiratório?
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31
20. Qual o instrumento utilizado para quantificar a importância do desconforto respiratório

e acompanhar a sua evolução?
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21. Descreva, em poucas palavras, as principais anormalidades do ritmo respiratório:
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22. O que deve ser avaliado em relação à característica da tosse?
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23. Quais os principais itens que devem ser avaliados na palpação torácica?
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24. Como são caracterizadas as alterações na percussão torácica?
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32
25. Relacione a segunda coluna de acordo com a primeira em relação à ausculta

respiratória:
(1) Murmúrio vesicular ( ) Sons contínuos agudos, de característica

normal “musical”, de origem brônquica, percebidos
(2) Creptações principalmente no final da expiração.
(3) Roncos ( ) Sons contínuos, de origem brônquica, inspira-
(4) Sibilos tórios e expiratórios, sendo modificados pela
tosse.
( ) Sons descontínuos, breves, “explosivos”, que
aparecem geralmente em patologias do tecido
pulmonar.
( ) Som caracterizado por um ruído de baixa
intensidade, suave, muito audível durante a
inspiração e no início da expiração.
26. Por que a ausculta respiratória torna-se mais difícil na criança pequena?
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MONITORAÇÃO DAS TROCAS GASOSAS E DO EQUILÍBRIO

ACIDOBÁSICO
A troca gasosa é a principal função do sistema respiratório, sendo a hipoxemia e os distúrbios no
equilíbrio acidobásico os eventos de maior gravidade, por comprometer, direta ou indiretamente,
a oferta de O2 para os tecidos, contribuindo para a disfunção dos órgãos e sistemas. Portanto, a
sua monitoração é de fundamental importância, podendo ser realizada de forma não invasiva e
invasiva.26,27
AVALIAÇÃO NÃO INVASIVA
As técnicas não invasivas utilizadas em neonatologia e pediatria para a monitoração das trocas
gasosas são a oximetria de pulso, a monitoração da pressão transcutânea de oxigênio (PtcO2) e
da pressão transcutânea de gás carbônico (PtcCO2) e a capnografia.
33

Oximetria de pulso
A oximetria de pulso é um método não invasivo de medida da oxigenação do sangue arterial,

amplamente utilizado em UTIs neonatais e pediátricas em virtude da facilidade de manipulação,
boa acurácia e boa tolerância pelo paciente.26-28
O seu princípio fundamenta-se no fato de a Hb oxigenada e reduzida poder ser distinguida por
meio da absorção de dois diferentes comprimentos de luz. Isso permite uma rápida, fácil e contínua
análise da saturação periférica de oxigênio (SpO2), da frequência de pulso e do comportamento
desses parâmetros durante um período de tempo.28
A quantidade de O2 ligado à Hb pode ser influenciada pelos seguintes fatores:
■ concentração de íons de hidrogênio (H+) no sangue arterial;

■ pressão arterial de gás carbônico (PaCO2);
■ temperatura;
■ concentração de 2,3-difosfoglicerato (DPG).
Quando esses fatores estão aumentados, há diminuição na afinidade do O2 pela Hb

(desvio da curva de dissociação para a direita), ou seja, há maior liberação de O2 para os
tecidos, na tentativa de atender à demanda metabólica. Entretanto, a diminuição desses
fatores determina maior afinidade do O2 pela Hb (desvio da curva de dissociação para a
esquerda), com menor liberação tecidual (Figura 4).
Capilar
alveolar
Hemoglobina saturada %
Capilar
tecidual
Pressão parcial de oxigêncio (mm Hg)

Figura 4 - Curva de dissociação da H). Desvios da curva para a direita
indicam redução na afinidade do O2 pela Hb, enquanto desvios à esquerda
indicam aumento na afinidade.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
Nos RNs e nos lactentes até 2 a 3 meses, a afinidade da Hb pelo O2 é relativamente alta em virtude
da presença da hemoglobina fetal (HbF), desviando a curva para a esquerda. Isso resulta em
saturação de O2 relativamente alta, mesmo com PaO2 baixa.
34
Assim, na presença de grande quantidade de HbF, SpO2 maiores do que 92% já podem estar
associadas com a hiperóxia. Esse fato é muito preocupante, principalmente em prematuros

extremos, o que impõe a avaliação gasométrica sistemática por meio de coleta do sangue arterial.
Nas crianças com doença pulmonar crônica, por apresentarem menor teor de HbF, a leitura da
SpO2 é mais fidedigna.27,28
A presença da HbF também faz com que a oximetria de pulso não seja um indicador sensível de
hipoxemia em saturações de O2 menores do que 90%, possibilitando que os valores de SpO2 entre
85 a 90% correspondam a valores de PaO2 de 35 a 45mm Hg.28
Há vários fatores limitantes que podem interferir com a leitura dos oxímetros de pulso e que devem
ser levados em consideração no momento da interpretação da SpO2:
■ luz ambiente excessiva;

■ cor da pele;
■ edema;
■ mau posicionamento do sensor;
■ icterícia;
■ má perfusão tecidual;
■ elevada carboxi-hemoglobina.
Monitoração transcutânea de oxigênio e gás carbônico
Os monitores transcutâneos de gases sanguíneos utilizam eletrodos posicionados na pele do

paciente, fundamentados no princípio de que os gases sanguíneos se difundem através da pele,
e que, portanto, podem ser medidos na superfície dela.29-31
Para efetuar a leitura, o eletrodo é colocado em contato com a pele, onde provoca um aquecimento
de 42 a 44ºC, provocando uma vasodilatação local, com o consequente aumento na perfusão,
permitindo a leitura da PtcO2 e da PtcCO2.30,31
A alta solubilidade do CO2 nos tecidos permite uma estimativa mais precisa da PaCO2 em
condições de adequada perfusão tecidual, principalmente em neonatos que apresentam
uma fina camada de epiderme, o que confere leituras altamente confiáveis de PtcCO2.
Entretanto, é importante enfatizar que os valores da PtcCO2 são maiores do que os da PaCO2
correspondente e podem ser influenciados pela alta temperatura em que os eletrodos operam, pela
produção metabólica de CO2, pela acidose, pelo fluxo sanguíneo capilar e pelo débito cardíaco. Em
lactentes e crianças com perfusão de pele normais, a diferença média entre a PtcCO2 e a PaCO2
deve ser de aproximadamente 0,2mm Hg.31
35

LEMBRAR
Os estudos que avaliam a acurácia da medida da PtcO2 com a PaO2 mostram
resultados conflitantes, com valores menos acurados em crianças mais velhas, em
especial a altas PaO2. Contudo, a leitura da PtcO2 deve corresponder à medida da
PaO2, com variações de aproximadamente 10mmHg, podendo ser influenciadas por
alterações no débito cardíaco.
Algumas considerações devem ser observadas quanto ao uso de monitoração transcutânea dos
gases sanguíneos:
■ as leituras devem ser realizadas 20 minutos após a colocação do eletrodo na pele (tempo para
a calibração e a estabilização do equipamento);
■ as mudanças nos valores de PtcO2 e PtcCO2 levam algum tempo para serem detectadas pelo
monitor;
■ deve-se trocar o eletrodo de lugar, pelo menos, a cada 4 horas, a fim de evitar queimaduras.
Não ultrapassar temperaturas de eletrodos superiores a 44ºC.
Capnografia
A PaCO2 consiste na melhor forma de se avaliar a VA, uma vez que este parâmetro é determinado
pelo nível de VA para um dado nível de produção de CO2 (V’CO2), de acordo com a equação:
VA = V’CO2/PaCO2
Portanto, há uma relação direta entre a V’CO2 e a PaCO2 e uma relação inversa entre esta e a
VA, podendo dizer que, quando a PaCO2 se eleva, o paciente está hipoventilando, ou vice-versa.
Assim, a VA pode ser inferida pela análise da capnografia, na qual, por meio da utilização
da transmissão da luz infravermelha, é possível avaliar o valor do CO2 ao final da expiração
(pressão expiratória final de dióxido de carbono [PetCO2]), assim como é possível analisar
o registro gráfico da curva de CO2 em função do tempo, o que permite avaliar indiretamente
as alterações no débito cardíaco, a distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar, a atividade
metabólica e a interação paciente-ventilador.28,30,31
Durante a fase inspiratória, em condições habituais, não se detecta um nível significativo de CO2
no gás inspirado. Porém, à medida que se processa a expiração, é aumentada progressivamente
a pressão parcial do gás na mistura exalada.
36
Essa elevação é gradativa, visto que o início da fase expiratória corresponde ao deslocamento
da massa gasosa que ocupa espaços não sujeitos à troca gasosa, como traqueia, brônquios e
bronquíolos não respiratórios (espaço morto anatômico). Os níveis máximos de CO2 são obtidos
ao final da expiração e correspondem ao teor dos gases que compõem a mistura alveolar. Assim,
normalmente a curva da capnografia é descrita da seguinte forma (Figura 5):
CO2
TEMPO
Figura 5 - Curva da capnografia. A: início da expiração; A-B: corresponde à eliminação

de gás das vias aéreas superiores (pobre em CO2); B-C: saída do restante do gás do
espaço morto anatômico, com início da saída do gás alveolar; C-D (platô): eliminação
final do gás expirado (o ponto D corresponde à PetCO2); D-E: queda súbita dos níveis
de CO2, caracterizando a inspiração.
Fonte: Adaptada de Amaral e colaboradores (1992).26
Quando a função pulmonar é normal, a pressão parcial de CO2 nos alvéolos aproxima-se daquela
do sangue capilar. Entretanto, alguns territórios alveolares são menos perfundidos, constituindo o
espaço morto alveolar, o que atribuirá efeito diluidor sobre a pressão parcial de CO2 alveolar, de
forma que a PetCO2 equivale a PaCO2 ± 5mm Hg, sendo a variação para baixo a mais comum.
Nos RNs, essa diferença pode chegar a 7-8mm Hg e deve-se ao espaço morto e ao shunt
intrapulmonar. A ausência de um platô alveolar também pode favorecer os erros na interpretação
do CO2 expirado e é um achado comum em RNs e crianças pequenas, nos quais a FR é mais
elevada e o VC é menor.31
LEMBRAR
Em patologias pulmonares, cardíacas ou na presença de pressão positiva ao final
da expiração (PEEP), o valor do CO2 exalado pode ser significativamente diferente
daquele no sangue arterial, mostrando a necessidade de coletas sistemáticas de
gases sanguíneos.
37
A análise do formato da curva permite-nos a identificação de achados clínicos ou problemas

relacionados à ventilação mecânica (Figura 6).
Aumento contínuo a cada ciclo:
CO2
TEMPO
Hipoventilação
Hipermetabolismo: febre
Diminuição progressiva da curva:
CO2
TEMPO
Hiperventilação
Hipometabolismo: hipotermia, alta relação ventilação/perfusão.
Vazamentos
Elevação lenta na fase B-C:
CO2
TEMPO
Obstrução ao fluxo aéreo
Interrupção abrupta:
CO2
TEMPO
Desconexão do ventilador mecânico
Extubação acidental
Apneia
Parada cardiorrespiratória
Intubação esofageana
Figura 6 - Alterações na curva da capnografia relacionadas a achados clínicos.

Fonte: Adaptada de Amaral e colaboradores (1992).26
38
27. Quais são as técnicas não invasivas utilizadas em neonatologia e pediatria para a
monitoração das trocas gasosas?
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28. A quantidade de O2 ligado à Hb pode ser influenciada pelos seguintes fatores:
A) Concentração de íons de hidrogênio (H+) no sangue arterial.

B) Temperatura.
C) PaCO2.
D) Todas as alternativas anteriores.
29. Explique como a curva de dissociação da Hb é afetada pela presença da HbF:

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30. Quais são os fatores limitantes que podem interferir na leitura dos oxímetros de pulso
e devem ser considerados na interpretação da SpO2?
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31. Como é realizada a leitura da PtcO2 e da PtcCO2 em RNs e lactentes?
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39
32. Explique o processo de avaliação da VA por meio da capnografia:

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AVALIAÇÃO INVASIVA – GASOMETRIA ARTERIAL
A análise da gasometria arterial permite a detecção precoce de alterações na oxigenação arterial

e/ou VA, assim como detecção de distúrbios no equilíbrio acidobásico, sendo útil no diagnóstico
da insuficiência respiratória aguda (IRA) e permitindo o cálculo de variáveis da oxigenação arterial.
LEMBRAR
O equilíbrio acidobásico refere-se aos mecanismos fisiológicos, que são responsáveis
por manter a concentração de íons H+ do organismo em um nível compatível com a
vida. A manutenção do pH dentro da faixa fisiológica é resultado da integração de
processos de tamponamento químico intra e extracelular associado aos mecanismos
de regulação renais e respiratório, vitais para a homeostasia do equilíbrio acidobásico
do organismo.32,33
Por meio da gasometria arterial é possível avaliar o pH, a PaO2, a PaCO2, a saturação arterial de
oxigênio (SaO2), a concentração de íons de bicarbonato (HCO3-) e o excesso de bases (BE), com
seus valores de normalidade expostos na Tabela 3. Adicionalmente, permite o cálculo dos índices
de oxigenação fundamentados na PaO2 muito utilizados na prática clínica, como:
■ gradiente alveoloarterial de O2 (G[A-a]O2);

■ PaO2/pressão alveolar de oxigênio (PAO2);
■ índice de oxigenação (IO) (PaO2/fração inspirada de oxigênio [FiO2]).
Tabela 4
PARTICULARIDADES GASOMÉTRICAS EM RECÉM-NASCIDOS
Parâmetros Valores normais

< 28 semanas 28-40 semanas RN a termo > 1 ano
pH ≥ 7,25 ≥ 7,25 7,35-7,50 7,35-7,45
PaO2 45-65 50-70 80-100 80-100
PaCO2 40-50 40-60 30-40 35-45
HCO3 -
22-26 22-26 22-26 22-26
BE +2- -2 +2- -2 +2- -2 +2- -2
Fonte: Goldsmith e Karotkin (1996).34
40
A interpretação da gasometria arterial envolve quatro passos:
■ análise do pH: acidose – pacientes com pH < 7,35; alcalose – pacientes com pH > 7,45;
■ definição do distúrbio acidobásico: a determinação da causa da acidose ou alcalose dependerá
se o distúrbio primário for devido à alteração respiratória ou metabólica, de forma que:
– o pH é alterado devido a anormalidades na PaCO2: distúrbios respiratórios. Portanto:
acidose respiratória: caracteriza-se por pH < 7,35 decorrente de aumentos na PaCO2,
está associada à hipoventilação e aos distúrbios na relação ventilação/perfusão; alcalose
respiratória: caracteriza-se por pH > 7,45 decorrente de reduções na PaCO2, está associada
à hiperventilação;
– o pH é alterado devido a anormalidades no HCO3-: distúrbios metabólicos. Portanto: acidose
metabólica: caracteriza-se por pH < 7,35 decorrente de diminuições no HCO3-, está associada
ao aumento na produção de ácidos no organismo; alcalose metabólica: caracteriza-se por
pH > 7,45 decorrente de aumentos no HCO3-, está associada à eliminação excessiva de
ácidos e ingestão, infusão ou reabsorção de bases;
■ observar os sinais de compensação: os distúrbios do equilíbrio acidobásico são capazes
de desencadear mecanismos de compensação respiratória e metabólica. Caso persistam os
distúrbios respiratórios, o rim atua, retendo ou excretando HCO3-. A compensação renal raramente
é completa, de maneira que o pH, embora tenda à normalidade, não retorna ao seu nível normal.
Nos distúrbios metabólicos, a compensação é feita pelos pulmões, que, por meio de alterações na
VA passam a eliminar ou reter CO2, fazendo retornar aos valores próximos da normalidade o pH
sanguíneo.31 O Quadro 7 a apresenta as fórmulas de compensação dos distúrbios acidobásicos.
■ avaliar oxigenação arterial, PaO2 e SaO2: a hipoxemia é definida como redução no conteúdo
arterial de O2 (CaO2), que pode ser causada por diminuição na PaO2, da Hb ou da saturação de
Hb, a ser calculada pela seguinte fórmula:
CaO2 = (Hb × 1,36 × SaO2) + 0,0031 × PaO2
Define-se a hipoxemia a partir dos seguintes dados:33
■ PaO2 < 50mm Hg e/ou SaO2 < 88% em RN;

■ PaO2 < 60mm Hg e/ou SaO2 < 90% em lactentes com mais de 28 dias;
■ PaO2 < 80mm Hg com SaO2 < 90% para crianças com mais de 1 ano.
LEMBRAR
Deve-se ter cuidados na interpretação da PaO2, levando em consideração a SpO2
antes e durante a coleta da amostra de sangue arterial, pois a agitação da criança
pode determinar queda na PaO2 e sugerir correções erroneamente.
41

Quadro 7
FÓRMULAS DE COMPENSAÇÃO DOS DISTÚRBIOS ACIDOBÁSICOS
Distúrbio acidobásico Fórmula de compensação

Acidose metabólica ΔPaCO2 = 1-1,4 × ΔHCO3-
Alcalose metabólica ΔPaCO2 = 0,4-0,9 × ΔHCO3-
Acidose respiratória aguda ΔHCO3- = 0,1-0,2 × ΔPaCO2
Acidose respiratória crônica ΔHCO3- = 0,25-0,55 × ΔPaCO2
Alcalose respiratória aguda ΔHCO3- = 0,2-0,25 × ΔPaCO2
Alcalose respiratória crônica ΔHCO3- = 0,4-0,5 × ΔPaCO2
As mudanças para mais ou para menos partem do valor normal de PaCO2 de 40mm Hg e de HCO3- de 24mEq/L.
Fonte: Adaptado do Fernandes e colaboradores (2009).32
A seguir, será visto como é feito o cálculo dos índices de oxigenação.
Gradiente alveoloarterial de oxigênio
O G(A-a)O2 permite-nos avaliar o grau de eficácia global das trocas gasosas à beira do leito, sendo
a sua fórmula determinada da seguinte maneira:
G(A-a)O2 = ([PB - PH2O] × FiO2 - PaCO2/R) - PaO2
Onde:
■ PB = pressão barométrica;
■ PH2O = pressão de vapor de água;
■ R = coeficiente respiratório.
Como a fórmula leva em consideração a PaCO2, a presença de hipoventilação pode ser descartada
como possível causa de hipoxemia. Assim, o valor do G(A-a)O2 estará normal quando a hipoxemia
for causada por hipoventilação e estará aumentado na presença de shunt, no défice de difusão e
na alteração da relação ventilação/perfusão (V/Q).
A diferença entre shunt e alteração na relação V/Q pode ser caracterizada pela oferta de O2 a 100%.
Na presença de shunt, não haverá melhora da hipoxemia; enquanto, na alteração V/Q, haverá
aumento na PaO2 com o aumento na FiO2.31,32
Os valores normais do G(A-a)O2 para a neonatologia e a pediatria são de, aproximadamente, 5

a 30mmHg para FiO2 = 21% ou < 100mm Hg para FiO2 = 100% para crianças maiores, podendo
alcançar valores aproximados a 300mmHg em neonatos sadios.31 O cálculo aproximado para a
idade deve ser feito por meio da seguinte fórmula:
G(A-a)O2 = 2,5 + (0,43 × idade)

42
Relação entre pressão parcial de oxigênio no sangue arterial e pressão

alveolar de oxigênio
A relação entre a PaO2 e a PAO2 oferece uma abordagem razoável para a estimativa do shunt
pulmonar, pois é mais constante do que o G(A-a)O2 em condições de FiO2 crescentes.
O seu valor normal varia de 0,74 a 0,90. Os valores abaixo de 0,6 indicam trocas gasosas
ineficazes, constituindo um índice preferível no paciente grave, podendo prever a PaO2 esperada
quando ocorrem alterações na FiO2.
Índice de oxigenação
A simples análise da PaO2 por meio da gasometria arterial pode levar a falsas interpretações em
relação à troca gasosa do paciente. Portanto, deve-se observar o IO (PaO2/FiO2), de forma que a
oxigenação arterial seja normatizada pela FiO2, com valores normais de aproximadamente 400.
Como este cálculo não leva em consideração os parâmetros da ventilação mecânica, a qual o
paciente esta sendo submetido e que diretamente influencia na oxigenação arterial, foi proposto
que o IO fosse calculado da seguinte forma:
IO = PMVA × FiO2 × 100 / PaO2
Em que:
PMVA = pressão média de vias aéreas.
A maioria dos trabalhos em neonatologia e pediatria utiliza esta fórmula para o cálculo de IO para
predizer o efeito de determinadas terapias e como preditor de desmame da ventilação mecânica.32
A PMVA pode ser calculada por meio da seguinte fórmula:35
( Ti × Pinsp + Te × PEEP )
Ti + Te Ti + Te
Onde:
■ Pinsp = pressão inspiratória;

■ Ti = tempo inspiratório;
■ Te = tempo expiratório.
Em 2011, a European Society of Intensive Care Medicine, endossada pela American Thoracic Society
e pela Society of Critical Care Medicine, convocou uma comissão internacional de especialistas
com o objetivo de revisar a antiga definição de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
43
Foi desenvolvida, então, a definição de Berlim da SDRA, levando em consideração fatores

anteriormente desconsiderados, tais como exclusão de edema hidrostático e adição de ajustes
ventilatórios mínimos, focando na validade, reprodutibilidade e avaliação objetiva de seu
desempenho. A SDRA foi, então, classificada em leve, moderada e grave (Quadro 8).36
Quadro 8
DEFINIÇÃO DE BERLIM DA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO
Época de início ■ Dentro de uma semana de um insulto clínico conhecido ou novo ou piora dos
do acometimento sintomas respiratórios.
Imagem torácicaa ■ Opacidades bilaterais – não plenamente explicadas por efusões, colapso lobar/
pulmonar ou nódulos.
Origem do edema ■ Insuficiência respiratória não plenamente explicada por insuficiência cardíaca
ou sobrecarga hídrica;
■ Necessidade de uma avaliação objetiva (p. ex., ecocardiografia) para excluir o
edema hidrostático se nenhum fator de risco estiver presente.
Oxigenaçãob ■ Leve: 200mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 300mm Hg com PEEP ou pressão positiva
contínua nas vias aéreas (CPAP) ≥ 5cm H2O;C
■ Moderada: 100mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 200mm Hg com PEEP ≥ 5cm H2O;
■ Grave: PaO2/FiO2 ≤ 100mm Hg com PEEP ≥ 5cm H2O
a: Radiografia de tórax ou tomografia computadorizada.
b: Se a altitude for maior do que 1.000m, o fator de correção deve ser calculado como se segue: PaO2/FiO2 × (pressão
barométrica/760).
c: Pode ser ofertada de forma não invasiva no grupo de SDR leve.
Fonte: The ARDS Definition Task Force (2012).36
33. Descreva os quatro passos da interpretação da gasometria arterial:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
34. A acidose respiratória é caracterizada pela seguinte alteração primária:
A) pH < 7,35, com redução de PaCO2.

B) pH < 7,35, com aumento de PaCO2.
C) pH < 7,35, com redução de HCO3-.
D) pH > 7,35, com aumento da PaCO2.
44
35. Explique como é calculado o G(A-a)O2 e descreva os seus valores normais para a
neonatologia e a pediatria:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
36. Qual o valor normal da relação entre a PaO2 e a PAO2?
..........................................................................................................................................
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37. Como é calculado o IO e a PMVA?
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38. Descreva a classificação da SDRA de acordo com a definição de Berlim:
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..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
■ AVALIAÇÃO CINESIOFUNCIONAL RESPIRATÓRIA

A avaliação cinesiofuncional respiratória é feita por meio de:
■ manovacuometria;
■ ventilometria;
■ pico de fluxo expiratório (PFE).
45

MANOVACUOMETRIA
Por meio do manovacuômetro, pode-se avaliar a força muscular respiratória, em que a pressão
inspiratória máxima (Pimáx) reflete a força da musculatura inspiratória e a pressão expiratória
máxima (Pemáx) reflete a força da musculatura expiratória.
A mensuração da força muscular respiratória é um método simples, de baixo custo

e alta reprodutibilidade, tendo grande importância clínica no diagnóstico de fraqueza
muscular respiratória, sendo útil como marcador de gravidade e prognóstico de doenças
neuromusculares e como índice preditivo de sucesso no desmame da ventilação mecânica.
Os valores da manovacuometria são expressos em cm H2O e a avaliação pode ser realizada em

pacientes em ventilação espontânea, por meio da utilização de máscaras faciais ou boquilhas;
ou em pacientes na presença de via aérea artificial (VAA), tubos ou traqueóstomos, por meio da
utilização de válvulas unidirecionais conectadas a elas, possibilitando, inclusive, a avaliação da
força em pacientes incapazes de cooperar ou mesmo inconscientes.37
O volume pulmonar em que as manobras são realizadas influencia nos valores obtidos de Pimáx
e Pemáx. Partindo-se da CRF, sugere-se que o valor da Pimáx seja mais fidedigno, em virtude de
este ponto corresponder ao equilíbrio do sistema respiratório.38
LEMBRAR
A idade e o sexo influenciam diretamente nos valores obtidos de força muscular
respiratória. Em crianças e adolescentes, os fatores de crescimento, os hormônios e
o gênero também influenciam a força muscular respiratória.39
Na Tabela 5 são demonstradas as equações para a predição da Pimáx e da Pemáx.
Tabela 5
EQUAÇÕES PARA A PREDIÇÃO DA PIMÁX E A PEMÁX
PiMax PeMax
Homens 142 - (1,03 x idade em anos) 180 - (0,91 x idade)
Mulheres - 43 + (0,71 x altura em cm) 3,5 + (0,55 x altura)
Meninos 44,5 + (0,75 x peso em kg) 35 + (5,5 x idade)
Meninas 40 + (0,57 x peso em kg) 24 + (4,8 x idade)
Fonte: Adaptada de Johnston (2010). 37
Os valores maiores de Pimáx são obtidos quando se utiliza a válvula unidirecional com tempo de
oclusão de 40 segundos.38-40 A hiperoxigenação prévia por 2 minutos deve ser realizada para evitar
possíveis quedas de SpO2, oferecendo maior segurança para a realização da técnica, principalmente
em crianças.41
46
LEMBRAR
As mensurações devem ser feitas sempre com a mesma técnica, partindo sempre do
mesmo volume pulmonar, com paciente sempre em um mesmo grau de elevação de
decúbito, realizadas três manobras, tomando-se a melhor das três ou a média das
três como valor de referência.
VENTILOMETRIA
Por meio do ventilômetro, é possível avaliar o volume-minuto e o VC médio do paciente, conectando-se

o equipamento ao tubo orotraqueal, ou traqueostomia (no caso de atresia de valva mitral [AVM]), ou
a uma máscara facial (durante respiração espontânea).
O volume-minuto equivale ao VC, multiplicado pela FR, estando diretamente relacionado à ventilação
pulmonar e representando boa indicação da resposta da musculatura à demanda ventilatória.
Os RNs possuem volume-minuto mais alto do que o dos adultos, uma vez que eles
apresentam maior FR e maior VA quando comparados ao peso corpóreo do que um adulto.
Como a VA está intimamente ligada ao metabolismo, e sendo a relação de consumo de
O2/VA igual tanto no RN quanto no adulto, isso implica que o RN tenha uma demanda
de troca gasosa duas vezes maior do que a do adulto.31,37
Também podem ser obtidas a capacidade vital (CV) e a capacidade inspiratória (CI) em crianças
maiores, com a capacidade de cooperar com a técnica.
A CV é o máximo de ar mobilizado na expiração após uma inspiração profunda, sendo capaz de

inferir mudanças na mecânica ventilatória, de forma que os comprometimentos no parênquima
pulmonar, na caixa torácica ou nos músculos respiratórios são capazes de alterar os valores da
CV. Portanto, a sua avaliação possibilita a adoção de condutas terapêuticas mais adequadas e a
avaliação de sua efetividade.
LEMBRAR
Os valores de CV inferiores a 12mL/kg estão associados à inabilidade ventilatória,
com o consequente prejuízo na troca gasosa e a necessidade de suporte ventilatório.
A CI é definida como o máximo de ar que pode ser mobilizado em uma inspiração a partir de
uma expiração normal. Por meio da sua avaliação é possível analisar o grau de hiperinsuflação
pulmonar em pacientes com patologias obstrutivas, uma vez que, quanto maior for o grau de
hiperinsuflação, menor será o valor de CI obtido. Assim, após a terapia broncodilatadora ou as
técnicas desobstrutivas, caso haja aumento nos valores de CI, pode-se inferir que houve redução
no grau de hiperinsuflação pulmonar.
47

Por meio do cálculo do VC pode-se calcular o índice de respiração rápida e superficial (IRRS),
correspondente à relação da FR/VC (medida em litros), importante preditor de sucesso no
desmame da ventilação mecânica. Para as crianças, o valor deve ser ajustado pelo peso corporal,
considerando que os valores inferiores a 6,5ipm/mL/kg sejam preditores de sucesso no desmame
em neonatologia e pediatria.37
PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO
O PFE representa o máximo de volume de ar exalado por unidade de tempo, partindo da capacidade
pulmonar total. É utilizado para a mensuração de obstrução de vias aéreas proximais e/ou disfunção
muscular expiratória, principalmente em crianças com patologias obstrutivas ou neuromusculares,
sendo útil no acompanhamento da efetividade de um plano terapêutico de remoção de secreção,
na terapia broncodilatadora, na efetividade da tosse e no desmame da ventilação mecânica.37
LEMBRAR
O PFE pode ser usado consistentemente em crianças colaborativas, em geral maiores
do que 6 anos (técnica dependente do esforço).
Avalia-se o PFE por meio do aparelho portátil peak flow, de manuseio simples e fácil.
Deve ser realizada uma inspiração máxima, seguida de uma expiração forte e rápida.
A Tabela 6 demonstra os valores previstos de PFE para as crianças normais, lembrando que a
melhor forma de avaliá-lo é comparar o valor obtido do paciente com a sua melhor medida prévia.
Tabela 6
VALORES DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO PREVISTOS PARA CRIANÇAS NORMAIS
Estatura (cm) Valor (L/min) Estatura (cm) Valor (L/min)

109 145 142 328
112 169 145 344
114 180 147 355
117 196 150 370
119 207 152 381
122 222 155 397
124 233 157 407
127 249 160 423
130 265 163 439
135 291 165 450
137 302 168 466
140 318 170 476
Fonte: Adaptada do Godfrey e colaboradores (1970).42
48
O Programa de Educação Nacional da Asma sugere uma classificação em zonas, segundo o melhor
valor de PFE do paciente (ou em relação ao previsto):43
■ zona verde: 80 a 100% do melhor valor do paciente, os valores são considerados normais;
■ zona amarela: 50 a 80% do melhor valor do paciente, pode representar o início de um quadro
agudo ou medicação insuficiente. Considerar introdução ou alteração na medicação;
■ zona vermelha: menos de 50% do melhor valor do paciente, corresponde a uma agudização
do quadro clínico. A medicação de alívio deve ser iniciada imediatamente e o médico deve ser
avisado.
39. Considerando a avaliação cinesiofuncional, qual o método utilizado para mensurar a

força muscular da respiração? Explique como é realizado:
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40. Quais fatores influenciam nos valores obtidos de força muscular respiratória?
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41. Quais mensurações podem ser obtidas por meio do ventilômetro?
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42. Explique por que a demanda de troca gasosa do RN é duas vezes maior do que a
do adulto:
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49
43. Defina CV e CI:

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44. Explique a técnica de mensuração do PFE a partir do peak flow:
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..........................................................................................................................................
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45. Cite e descreva a classificação do PFE segundo o Programa de Educação Nacional

da Asma:
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..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
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■ AVALIAÇÃO DA MECÂNICA RESPIRATÓRIA

A avaliação da mecânica ventilatória à beira do leito em UTIs neonatais e pediátricas é
extremamente útil na escolha de parâmetros ventilatórios adequados ao estado de doença
e na prevenção de complicações, tais como barotrauma, volutrauma, atelectrauma e
biotrauma.
Essa avaliação, em crianças, tem se tornado mais fidedigna nas últimas décadas, em virtude da
utilização de aparelhos de ventilação mecânica microprocessados, com monitores gráficos que
disponibilizam as medidas da mecânica ventilatória em tempo real, por meio da análise das curvas
de pressão, fluxo e volume.44
Na monitoração da mecânica respiratória, os seguintes parâmetros devem ser mensurados:
■ complacência do sistema respiratório;

■ resistência do sistema respiratório (RSR);
■ auto-PEEP;
■ monitoração e análise gráfica das curvas fluxo-volume, pressão-tempo, fluxo-tempo e pressão-
volume.
50
COMPLACÊNCIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
A complacência é uma variável física calculada a partir da variação de volume (ΔV) por unidade
de variação de pressão (ΔP). Na verdade, representa a facilidade com que os pulmões ou a caixa
torácica podem ser expandidos.45,46
A complacência do sistema respiratório pode ser decomposta em:
■ complacência efetiva (Ceff);

■ complacência dinâmica (Cdyn);
■ complacência estática (CST).
Ao contrário da Ceff e da Cdyn, que utilizam, respectivamente, a pressão de pico (Ppico) (Pmáx) e a
pressão do ponto de inflexão (P1) relacionados aos componentes resistivos do fluxo aéreo, a CST
não sofre a influência do fluxo, por utilizar a pressão de platô (Pplatô) (P2), obtida ao final de uma
pausa inspiratória, portanto, na ausência de fluxo.46
A Figura 7 representa a curva pressão-tempo durante o estudo da mecânica respiratória pelo método
de oclusão de vias aéreas ao final da inspiração. Durante a insuflação pulmonar, a pressão de vias
aéreas vai aumentando até alcançar um valor máximo (Ppico).
Após a oclusão rápida das vias aéreas, há uma queda inicial da pressão traqueal (Pinflexão) em
relação à Ppico, seguida por uma redução menor na pressão, até se alcançar um platô (Pplatô),
que representa a pressão de recolhimento elástico do sistema respiratório.
Pmax
Pressão (cmH20)
P1 Cqst P2
Vt
Cst = Vt Cdyn =
Pmax
P2
VC
Ceff = Propriedades resistivas, elásticas e viscoelásticas
Pmax - PEEPt
VC
Cdyn = Propriedades elásticas e viscoelásticas
P1 - PEEPt
VC
Cst = Propriedades elásticas
P2 - PEEPt
Figura 7 - Curva pressão-tempo na presença de pausa inspiratória.

Fonte: Adaptada de Lucangelo e colaboradores (2005).47
51

Os valores normais em criança variam conforme a literatura, com os valores médios descritos na
Tabela 7. Entretanto, algumas tentativas de padronização são descritas a seguir:
■ 1,1 a 2,0mL/cm H2O/kg;

■ Csr = 3,95 × 10-4 × H2,38, sendo H a altura em cm.
Tabela 7
VALORES DE COMPLACÊNCIA PULMONAR EM NEONATOLOGIA E PEDIATRIA
Idade Valores normais (mL/cm H2O)

RN com SDR 0,5-1
RNPT 1,5
RN 3-6
1 ano 15
7 anos 50
A divisão da complacência pulmonar pela CRF, denominada de complacência específica, pode

ajudar na comparação dos valores de complacência nas diferentes idades, uma vez que mantém
constante, pois a distensibilidade de determinada quantidade de tecido pulmonar não se modifica,
a depender do volume pulmonar. Neste caso, os valores obtidos são semelhantes para qualquer
faixa etária, incluindo adultos.44-46
Os cálculos da mecânica respiratória devem ser realizados com o paciente sedado e

curarizado, e as condições de ventilação devem ser mantidas as mesmas em todas
as medidas realizadas, para que os resultados possam ser interpretados de forma
comparativa. Assim, é necessário que se utilize o modo volume assistido/controlado,
com VC fixo e fluxo inspiratório (Vinsp) constante, com tempo de pausa inspiratória de
aproximadamente 3 segundos.
Em neonatologia, especialmente, o cálculo da mecânica torna-se mais complicado em virtude da

utilização de tubos sem cuff, o que permite vazamento ao redor do tubo orotraqueal no momento
da pausa inspiratória, evitando a obtenção da Pplatô.
52
RESISTÊNCIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
A RSR compreende a resistência homogênea de vias aéreas (Raw) e a resistência não homogênea
ou viscosa tecidual decorrente da dissipação de energia pela movimentação dos tecidos do pulmão
e da caixa torácica.45,46 Ela pode ser representada pela equação:
RSR = Ppico-Pplatô / Vinsp (cm H2O/L/s)
A Raw isoladamente só é possível com a identificação na curva P1, onde poderá, então, ser calculada
por meio da seguinte fórmula:
Raw = Ppico-P1 / Vinsp (cm H2O/L/s)
Nos RNs, o principal componente da resistência de vias aéreas é o componente de vias aéreas
superiores (nariz). Em RNPTs, a RSR é ainda maior em virtude de as vias aéreas serem menos
calibrosas e também por causa do menor volume pulmonar. A RSR nos RNs é em torno de 30cm
H2O/L/s, ou seja, aproximadamente 16 vezes maior do que no adulto (Figura 8).
Figura 8 - Resistência de vias aéreas em função da

idade e da presença do tubo orotraqueal (unidade: cm
H2O/L/s). Foi utilizada a normalização pela altura (H) em
cm: Rs = 81,9 x 103 x H-176 e pelo peso (W) em kg: Rs
= 227,6 x W-0,78.
Fonte: Stocks e colaboradores (1996).48
53

AUTO-PEEP
Ao final da expiração, o volume pulmonar aproxima-se do volume de relaxamento do sistema

respiratório, ou seja, da CRF. Entretanto, em algumas situações o volume expiratório final será
maior do que a CRF predita, provocando aumento na pressão de recolhimento elástico do sistema
respiratório e, consequentemente, da pressão alveolar. Essa alteração é definida como auto-PEEP
e ocorre na presença de limitação ao fluxo aéreo ou em volume-minuto muito alto, o que determina
a redução no Te.44-46
A maneira mais simples de diagnosticar e quantificar a auto-PEEP consiste na oclusão

da via área ao final da expiração, possibilitando um equilíbrio entre a pressão alveolar
e a pressão traqueal, com a sua visualização no manômetro de pressão do ventilador
(Figura 9).
Manômetro:
Interrupção
do próximo
ciclo
respiratório
Pressão
Pressão no circuito do ventilador Tempo

Pressão alveolar Oclusão da válvula expiratória
Figura 9 - Curva pressão-tempo, com oclusão ao final da expiração, onde se observa a equiparação
entre a pressão de vias aeres e a pressão alveolar ao final da expiração, permitindo a quantificação
da auto-PEEP.
A auto-PEEP também pode ser detectada dinamicamente pela análise da curva fluxo-tempo,
observando-se um fluxo maior do que zero ao final da expiração (Figura 10).
Fluxo
(L/s)
Oclusão ao final
expiração
Pressão traqueal
(cmH20)
Auto-PEEP dinâmica Auto-PEEP estática

(cmH20) (cmH20)
Figura 10 - Curva fluxo-tempo e pressão-tempo, onde são demostrados a auto-PEEP dinâmica no início da
inspiração e a auto-PEEP estática após pausa expiratória.
Fonte: Adaptado de Blanch e colaboradores (2005).49
54
46. Numere a segunda coluna de acordo com a primeira, relacionando os tipos de

complacência às suas características:
(1) Complacência ( ) Representa o componente elástico do sistema

dinâmica respiratório.
(2) Complacência ( ) Representa as propriedades elásticas e viscoe-
estática lásticas do sistema respiratório.
(3) Complacência ( ) Mantem-se constante, permitindo a comparação
efetiva entre os pulmões de adultos e crianças.
(4) Complacência ( ) Representa as propriedades resistivas, elásticas
específica e viscoelásticas do sistema respiratório.
47. Descreva o cálculo da RSR:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
48. Qual é o principal componente da resistência de vias aéreas nos RNs?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
49. Qual a maneira mais simples de diagnosticar e quantificar a auto-PEEP?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
50. Qual das seguintes curvas permite a identificação da presença da auto-PEEP

dinâmica?
A) Pressão-tempo.
B) Fluxo-tempo.
C) Volume-tempo.
D) Pressão-volume.
55
■ MONITORAÇÃO GRÁFICA DURANTE A VENTILAÇÃO MECÂNICA

A monitoração gráfica à beira do leito trás como principais vantagens:46
■ identificar os processos patológicos e as alterações funcionais;

■ identificar a resposta do paciente a um determinado agente farmacológico, tais como surfactante,
diuréticos ou broncodilatadores;
■ identificar as assincronias paciente-ventilador;
■ otimizar os ajustes ventilatórios;
■ nortear a conduta fisioterapêutica;
■ minimizar os riscos e as complicações induzidos pela ventilação mecânica.
Os ventiladores mais modernos são capazes de digitalizar com alta velocidade (100Hz) as mudanças
ao longo do ciclo respiratório das variáveis de pressão traqueal, fluxo e volume, além de apresentar
a capacidade de calcular a CSR e a RSR com a aplicação da equação do movimento dos gases de
100 ou mais vezes por respiração. O método dos mínimos quadrados não requer um padrão de
fluxo peculiar, assim como acontece na técnica de oclusão ao final da inspiração.47,49,50
CURVA PRESSÃO-VOLUME
A curva da histerese descreve as propriedades mecânicas do pulmão, podendo oferecer informações

sobre complacência pulmonar, resistência de vias aéreas e hiperdistensão pulmonar.
Se se considerar o volume como a variável independente, a pressão dependerá do volume e fluxo

ofertados e da impedância do sistema respiratório.47,49 Portanto, em condições isovolumétricas, se
a curva estiver desviada para a direita, poderá indicar redução na complacência pulmonar, uma vez
que as pequenas variações de volume pulmonar determinarão aumentos significativos na pressão
gerada no sistema respiratório (Figura 11).
Cpulmonar
aumentada
Cpulmonar
normal
Volume (L)
Cpulmonar
reduzida
Pressão (cmH20)
Figura 11 - Curva pressão-volume em condições isovolumétricas.
56
A hiperdistensão é caracterizada pela presença do “bico de passarinho”, onde se observa o
achatamento da curva pressão-volume após o segundo ponto de inflexão (Figura 12), que ocorre
quando os volumes excessivos são ofertados de forma inapropriada, desrespeitando o limite elástico
das unidades alveolares, determinando o aumento na pressão, com risco de lesões induzidas pela
ventilação mecânica.47
Ponto de inflexão
Volume (ml)
superior
Pressão (cm H20)
Figura 12 - Curva pressão-tempo. Hiperdistensão após a utilização de altos volumes

pulmonares, com aumento da pressão, caracterizando o bico de passarinho.
Em pacientes ventilados em pressão controlada, a redução no VC pode ser causada por dois
mecanismos distintos capazes de ser demonstrados na curva pressão-volume (Figura 13):
■ redução na CSR: há deslocamento da alça para a direita, com manutenção ou estreitamento

entre as curvas inspiratória e expiratória;
■ aumento na RSR: caracterizado por lentificação no esvaziamento pulmonar, com aumento entre
as curvas inspiratória e expiratória.
57

(A) (B)
Volume (ml)
Volume (ml)
Pressão (cm H20) Pressão (cm H20)
Figura 13 - Curva pressão-volume durante a ventilação com pressão controlada. A) Redução na complacência. B)
Aumento na resistência ao fluxo aéreo.
CURVA FLUXO-VOLUME
O loop fluxo-volume oferece informações relativas à RSR. Os limites superior e inferior

representam, respectivamente, o PFE e o pico de fluxo inspiratório que devem ser
aproximadamente equivalentes.
A Figura 14 mostra o efeito da terapia broncodilatadora sobre a RSR. Durante o broncoespasmo,

há redução em ambos os picos de fluxo inspiratório e expiratório, com melhora significativa após
a administração do broncodilatador.
Fluxo (L/s)
(1) Pré-broncodilatador
2 (2) Após broncodilatador
Volume (L)
Figura 14 - Curva fluxo-volume antes e após a administração do

broncodilatador.
Fonte: Adaptada de Telles Filho (c1997-2012).51
58
Outro achado comum é a identificação de vazamentos por meio do tubo orotraqueal comum em
neonatos em virtude da ausência de cuffs. A extensão do vazamento é mensurada pela diferença
nos volumes inspiratório e expiratório, observando-se o fechamento inadequado do loop (Figura 15).
Volume (mL)
Tempo (segundos)
Fluxo (Lpm)
Volume (mL)
Figura 15 - Curva volume-tempo indicando o não retorno à linha de base (zero) e curva fluxo-
volume evidenciando o não fechamento da alça expiratória.
59
A curva fluxo-volume também funciona como marcador sensível para a indicação da necessidade

de aspiração traqueal52 por meio da presença de padrão denteado na curva, o que representa a
presença de secreções nas vias aéreas proximais (Figura 16).
Vexp máximo
CPT VR
Volume
Vins máximo
Figura 16 - Curva fluxo-volume. Demonstrando o padrão denteado

nas alças inspiratórias e expiratórias indicando a secreção de vias
aéreas proximais. CPT: capacidade pulmonar total; VR: volume
residual; Vinsp: fluxo inspiratório; Vexp: fluxo expiratório.
Fonte: Adaptada de Guglielminotti e colaboradores (2000).52
51. Quais as vantagens da monitoração gráfica à beira do leito?
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
52. Descreva as informações que podem ser obtidas por meio da análise da curva
pressão-volume e da curva fluxo-volume:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
60
■ CASOS CLÍNICOS
CASO 1
RNPT, PIG, EBP, com história de SDR grau III, IGC: 33 semanas, Apgar 1’:4, 5’:6.
Encontra-se em incubadora aquecida, sob oxigenoterapia (halo com FiO2: 40%) na UTI
neonatal nas seguintes condições:
■ hipotérmico (temperatura axilar [Tax]: 34,5ºC);

■ FC: 115bpm;
■ FR: 38ipm;
■ PA: 70/40mm Hg;
■ SpO2: 92%;
■ gasometria e ausculta respiratória normais, sem sinais de desconforto respiratório.
Apresenta padrão ventilatório superficial, com três episódios de apneia pela manhã.
53. Qual a impressão do fisioterapeuta a partir da avaliação realizada?
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CASO 2
Paciente com 7 anos, pesando 30kg, é ventilado no modo volume controlado, com
seguintes os parâmetros:
■ VC: 240mL;
■ fluxo inspiratório: 30L/min;
■ FR: 20ipm;
■ PEEP: 5cm H2O;
■ FiO2: 40%.
Ao acionar uma pausa inspiratória de 3 segundos, obteve-se uma Ppico de 30cm H2O e uma Pplatô
de 15cm H2O.
61

54. A partir do caso clínico 2 apresentado, calcule a complacência efetiva e a
complacência estática do sistema respiratório:
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■ CONCLUSÃO
Adequadas semiologia e monitoração respiratória são importantes para compreender a patologia
subjacente, avaliar a progressão da doença e permitir a adoção de medidas terapêuticas precoces
e eficazes, o que implica melhor prognóstico, podendo refletir em menor tempo de internamento
hospitalar, em terapia intensiva e, principalmente, em diminuição na taxa de mortalidade.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 2
Resposta: A) Segundo o PN: RN de baixo peso (PN ≤ 2.500g); RN de muito baixo peso (PN <
1.500g); RN de EBP (PN < 1.000g). B) Segundo a IG: RNPT: nascido com menos de 37 semanas de
gestação; RN a termo: nascido entre 37 e 42 semanas de gestação; RN pós-termo: 42 semanas de
gestação ou mais. C) Segundo o peso ao nascer em relação à IG: AIG: igual ou acima do percentil
10 e igual ou inferior ao percentil 90; PIG: abaixo do percentil 10; GIG: acima do percentil 90.
Atividade 4
Resposta: Identificação, HDA, HPP, antecedentes familiares, condições ambientais, antecedentes
nutricionais e exames complementares.
Atividade 6
Resposta: D
Comentário: A temperatura não é um item do escore de Apgar, apesar de que todo RN deve ser
prontamente aquecido ao nascimento a fim de evitar deteriorização de seu quadro.
Atividade 13
Resposta: Em virtude do mais alto consumo de O2 e da eliminação de CO2 por kg de peso corporal
em comparação ao adulto. Além disso, geram baixo VC, necessitando aumentar a FR para gerar
um adequado volume-minuto (Vmin = FR × VC).
Atividade 14
Resposta: C
Comentário: São consideradas apneias as pausas inspiratórias superiores a 15 segundos associadas
à cianose e à bradicardia.
62
Atividade 17
Resposta: 3 – 6 – 4 – 1 – 2 – 5
Atividade 21
Resposta: Biot: duas fases – a primeira, de apneia, e a segunda, com movimentos inspiratórios e
expiratórios anárquicos. Kusmal: rápida, profunda e ruidosa, ventilação alta. Cheyne-Stokes: fase
de apneia seguida de incursões cada vez mais profundas, até um máximo, para depois decrescer
até uma nova pausa.
Atividade 22
Resposta: Deve-se pesquisar se a tosse é aguda ou crônica, seca ou produtiva, eficaz ou ineficaz.
Atividade 23
Resposta: Eventuais anomalias ósseas, sinais de dor e alterações de sensibilidade à palpação, pele:
temperatura geral, frêmito toracovocal, desvio de traqueia, expansão e simetria da caixa torácica,
presença de edema ou enfisema subcutâneo.
Atividade 25
Resposta: 4 – 3 – 2 – 1
Atividade 26
Resposta: A ausculta respiratória torna-se mais difícil na criança pequena por causa dos seguintes
fatores: incapacidade de controlar a respiração, ritmo respiratório mais elevado e variável (baixo
volume inspirado), choro, agitação, pouco tecido subcutâneo e ruídos de transmissão de origem
nasofaríngea.
Atividade 28
Resposta: D
Comentário: A quantidade de oxigênio ligado a hemoglobina pode ser influenciado apenas pelos
seguintes fatores: concentração de íons hidrogênio (H+) no sangue arterial; pressão parcial de gás
carbônico arterial (PaCO2); temperatura; concentração de 2,3-DPG. A concentração arterial de
oxigênio arterial levando em consideração a quantidade da própria hemoglobina não é capaz de
influenciar na capacidade de associação da Hb ao O2.
Atividade 29
Resposta: Os aumentos na PaCO2, a temperatura, o 2,3-DPG e a diminuição no pH desviam a
curva de dissociação para a direita, ou seja, reduzem a afinidade da Hb pelo O2; enquanto que as
reduções na PaCO2, a temperatura, o 2,3-DPG e o aumento no pH desviam a curva para esquerda,
aumentando a afinidade do O2 pela Hb.
Atividade 31
Resposta: Para efetuar a leitura o eletrodo, é colocado em contato com a pele, onde provoca um
aquecimento de 42ºC a 44ºC, provocando uma vasodilatação local, com o consequente aumento
na perfusão, permitindo, após 20 minutos, a leitura da PtcO2 e da PtcCO2.
Atividade 34
Resposta: B
Comentário: A acidose respiratória é caracteriza-se por pH < 7,35 decorrente de aumentos na PaCO2
e está associada à hipoventilação e aos distúrbios na relação ventilação/perfusão.
63

Atividade 46
Resposta: B – A – D – C
Atividade 50
Resposta: B
Comentário: Por meio da curva fluxo-tempo, onde se observa que o fluxo expiratório não alcança
a linha de base (zero).
Atividade 51
Resposta: As vantagens da monitoração gráfica à beira do leito são identificar os processos
patológicos e as alterações funcionais; identificar a resposta do paciente a um determinado agente
farmacológico, tais como surfactante, diuréticos ou broncodilatadores; identificar as assincronias
paciente-ventilador; otimizar os ajustes ventilatórios; nortear a conduta fisioterapêutica; minimizar
os riscos e as complicações induzidas pela ventilação mecânica.
Atividade 53
Resposta: Realizando-se uma avaliação inicial dos sinais vitais, o fisioterapeuta observa que este
RN, apesar de encontrar-se em incubadora aquecida, apresenta-se hipotérmico e bradipneico,
porém sem outras alterações importantes. Desta forma, os episódios de apneia e o fato de estar
bradipneico provavelmente devem-se ao fato de encontrar-se hipotérmico ao extremo. Desta forma,
primeiro deve aguardar o reestabelecimento da temperatura por meio de melhor aquecimento por
parte da equipe antes de realizar qualquer conduta fisioterapêutica, a fim de não piorar o quadro,
aumentando o seu gasto energético. Se não melhorar, deve também ser pesquisada a possibilidade
de ser apneia de origem central (por imaturidade do sistema nervoso) e considerar a possibilidade
de alterar o suporte ventilatório.
Atividade 54
Resposta: Ceff = VC/Ppico-PEEP = 9,6mL/cmH2O; CST = VC/Pplatô-PEEP = 24mL/cmH2O.
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Para isto, tornam-se imprescindíveis a avaliação e a monitoração precisas em ambiente de cuidados

Em respiração, a avaliação e a monitoração são um conjunto de técnicas com os seguintes objetivos:

■ demonstrar as alterações funcionais pulmonares, de preferência de maneira contínua e precoce,

Portanto, a utilização de técnicas acuradas e cuidadosas, por meio de habilidosa

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Pressão arterial sistêmica

Monitoração gráfica durante Curva pressão-volume

Particularmente na avaliação inicial do RN, é importante que o fisioterapeuta esteja familiarizado

■ classificação antropométrica, incluindo peso ao nascimento (PN);

Essas características podem influenciar as suas perspectivas de crescimento e desenvolvimento.3,4

Segundo o PN ■ RN de baixo peso (PN ≤ 2.500g);

Para determinar a idade corrigida da criança, deve-se subtrair o número de semanas

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Fazem parte da anamnese:7-9

■ identificação: nome completo, sexo, idade, data de nascimento, raça e procedência;

Obstrução de vias aéreas ■ Gasping;

podem estar relacionados aos achados do RN:3,4,9

■ antecedentes maternos e gestacionais: idade, paridade, abortos, parto prematuro anterior,

Sinal 0 1 2 1 min 5 min 10 min

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2. Classifique o RN considerando os aspectos relacionados a seguir:

C) Segundo o peso ao nascer em relação à IG –

3. Como é calculada a IGC da criança? Qual a importância desta informação para o

4. Quais os itens mais importantes a serem pesquisados na realização da anamnese

de intervenção imediata e que devem ser identificados na avaliação:

6. Constituem itens do escore ou índice de Apgar, exceto:

■ AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS

A aferição da temperatura é extremamente importante, classificando-se a criança em:14

■ febril: acima de 37,5ºC;

A presença de extremidades frias e de gradiente de temperatura central e periférica maior

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O Quadro 3 a seguir ilustra algumas alterações orgânicas decorrentes da hipertermia e da hipotermia.

Hipertermia ■ aumento do consumo calórico e de oxigênio (O2);

PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Pressão sistólica (mm Hg) Pressão diastólica (mm Hg)

PAS média = 90mm Hg + (2 × idade em anos)

PAS = 70mm Hg + (2 × idade em anos)

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Grupo de idade FC (bpm) FR (irpm)

De acordo com os valores de normalidade demonstrados na Tabela 3, pode-se classificar a criança

■ eupneica: FR normal, ausência de dispneia;

A dispneia é a sensação subjetiva de desconforto respiratório, sendo, portanto, de difícil avaliação

O RNPT apresenta, comumente, pausas respiratórias (parada respiratória menor do que 20

É considerada apneia uma parada na respiração a partir de 15 segundos e

8. Quais são as alterações orgânicas decorrentes da hipertermia e da hipotermia?

10. Para evitar erros de mensuração da PA em crianças, qual a estratégia recomendada?

11. Quais sintomas a criança pode apresentar na vigência de hipertensão arterial?

12. Em quais situações podem ocorrer taquicardia e bradicardia?

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14. Por definição, apneia é:

A) a parada respiratória por um tempo menor do que 15 segundos.

A inspeção pode ser dividida em estática e dinâmica.

Nesse exame, avalia-se o tórax, a sua configuração e as possíveis anormalidades congênitas ou

Tipos de conformações torácicas Principais achados

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Na inspeção dinâmica, são avaliados os seguintes parâmetros:

O padrão respiratório pode ser classificado em:

■ respiração torácica ou costal: movimentação predominante da porção superior da caixa torácica;

Figura 2 - Representação esquemática do que ocorre com o gradeado

■ contração da musculatura expiratória e acessória da inspiração;

As tiragens são depressões torácicas que ocorrem quando os músculos respiratórios