Protocolo Nutricional

Manual de condutas para

pacientes oncológicos
Sumário

Prefácio 4
I.Introdução 5
II.Efeitos adversos da terapia antineoplasica 7
III.Terapia nutricional nos efeitos adversos ao tratamento oncológico 10
IV.Sistema imunológico e contaminação alimentar 18
V.Terapia nutricional no Transplante de Medula Óssea 22
VI.Condutas nutricionais na Iodoterpia 25
VII.Nível de assistência nutricional em oncologia 29
VIII.Estratégias nutricionais 1: 31
“Cardápio alternativo: opção diferencial” 31
IX.Estratégias nutricionais 2: 32
“Sobremesas moduladas com suplemento nutricional” 32
X.Estratégias nutricionais 3: 33
“Suplementos nutricionais” 33
XI.Estratégias nutricionais 4: 37
“Sucos antieméticos” 37
XII.Estratégias nutricionais 5: 40
“Receitas e recomendações nutricionais” 40
XIII.Cuidados nutricionais no paciente em cuidados paliativos 42
XIV.Educação ao paciente 47
XV.Referências bibliográficas 52
 Prefácio

O avanço da ciência em novas tecnologias e abordagens

terapêuticas tem aberto, a cada dia, novos horizontes na
perspectiva de vida do paciente oncológico, tanto na longevidade
quanto na qualidade de vida. Essa última, muitas vezes, seriamente
comprometida não somente pelo evoluir da doença, como também
em decorrência das diversas formas de abordagem terapêutica,
principalmente, a cirurgia, quimioterapia e a radioterapia.

Diante desta realidade, o Hospital Samaritano, sempre atento

aos pacientes com doenças oncológicas crônicas, progressivas
e até terminais, sem banalizar o termo humanização, procura
desempenhar atenção holística, fazendo participante do processo
assistencial, toda uma equipe multiprofissional, fiel aos princípios
estabelecidos pela Instituição, com amplos investimentos, focados
também nos cuidados paliativos.

Como resultado da visão institucional, a iniciativa e o empenho

de uma equipe comprometida com toda diretriz da qualidade
assistencial, nasce o “Manual de Condutas para Pacientes
Oncológicos”, lastreado não somente em ampla pesquisa
bibliográfica, como também na vasta experiência da equipe do
Serviço de Gastronomia e Nutrição, sendo elaborado de forma
extremamente didática que, seguramente, muito contribuirá para a
melhoria na qualidade de vida desses pacientes.

Dr. Luiz Eduardo Bettarello

Superintendente Médico

4
I. Introdução

A desnutrição é a principal complicação nutricional nos pacientes

com câncer, havendo maior risco em pacientes com doenças em
estágio avançado e com práticas terapêuticas mais agressivas.
O câncer é uma doença catabólica que consome as reservas
nutricionais do paciente devido ao aumento do gasto energético
pela atividade tumoral presente (Garófolo, 2005; Luisi, 2006;
Sawada, 2006).

A desnutrição vem sendo apontada como fator de pior prognóstico.

A melhora do estado nutricional parece estar associada com melhor
qualidade de vida e aumento dos escores que medem a capacidade
funcional dos pacientes (Bauer, 2005). Os dados da literatura
sugerem que o estado nutricional adequado esteja associado com
maior sobrevida, menor tempo de hospitalização e maior tolerância
ao tratamento oncológico proposto (Jain, 2003; Garófolo, 2005;
Kruizenga, 2005; Odelli, 2005).

A quimioterapia e a radioterapia causam efeitos adversos aos

pacientes, dentre eles as toxicidades ao trato gastrintestinal como
náusea, vômito, mucosite, diarreia, constipação, alteração no
paladar, xerostomia e alteração na absorção de nutrientes. Ambos
os tratamentos podem acarretar em redução da ingestão alimentar,
além de instalação de aversões a alimentos específicos (Langdana,
2001; Sapolnik, 2003; Williams, 2004; Garófolo 2005c; Ravasco,
2005; Silva, 2005; Garófolo, 2006; Luisi, 2006; Sawada, 2006;
Garófolo, 2007).

As toxicidades decorrentes do tratamento e à presença da própria

doença são fatores de risco nutricional importantes para o
comprometimento da ingestão dietética e, consequentemente,

5
 evolução para a desnutrição. Portanto, faz-se necessário empregar
terapia nutricional precoce, visando garantir a ingestão em
quantidades adequadas de energia, macro e micronutrientes
(Garófolo, 2005a; Garófolo, 2005b; Bauer, 2005; Woien, 2006).

A introdução de suplementos orais pode melhorar o aporte

nutricional que fica comprometido com a redução do consumo
alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia,
proteína e outros nutrientes, podendo ser um bom método para
alcançar as necessidades nutricionais e, assim, manter ou até
mesmo recuperar o estado nutricional (Langdana, 2001; Ravasco,
2005).

6
II. Efeitos adversos da
terapia antineoplásica

1. Escala para classificação do grau de toxicidade gastrintestinal

Sítio de Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4

Grau 0
toxicidade Leve Moderada Grave Inaceitável
Doloroso
Requer suporte
Eritema ou / edema Não consegue
Mucosite Ausente enteral ou
leve dor consegue comer ou beber
parenteral
comer
Requer
Constipação formador de Requer Obstrução ou
Sem Requer evacuação
(pete sem bolo fecal ou o uso de megacólon
mudança manual ou enema
colostomia) alteração da laxantes tóxico
dieta
> ou = 7 evac ou
Requer cuidado
2a4 4 a 6 evac / incontinência ou
intensivo
Diarreia Ausente evacuações / dia ou evac necessidade de
ou colapso
dia noturnas suporte parenteral
hemodinâmico
p/ desidratação
Redução
Ingestão Ingestão não Não ingeriu
Náusea Ausente significante
razoável significativa nada
da ingestão
Requer NPT
> ou = x / dia ou ou cuidado
Vômitos Ausente 1 x / dia 2 a 5 x / dia
requer hidratação intensivo ou
colapso
Fonte: National Cancer Institute, 1999.

O acompanhamento nutricional do paciente oncológico tem

como parte do objetivo a avaliação das toxicidades secundárias
ao tratamento, portanto, faz-se necessário conhecer os efeitos
colaterais com impacto nutricional das terapias antineoplásicas
(Garófolo, 2002).

Aplicar a escala de toxicidade gastrintestinal para avaliar as

toxicidades que poderão interferir direta ou indiretamente na
alimentação e estado nutricional do paciente.

7
 2. Efeitos adversos das terapias antineoplásicas:

2.1. Radioterapia e os possíveis efeitos colaterais relacionados

com a nutrição

Área do corpo irradiada Efeito colateral

Cérebro e coluna Náusea e vômitos
Língua, cordas vocais, amígdalas, glândulas Xerostomia, dificuldade ou dor para
salivares, cavidade nasal e faringe deglutir, alteração do paladar, dor na
cavidade oral, saliva espessa
Pulmão, esôfago e mama Dificuldade e dor para deglutir
Intestino, próstata, útero, reto e pâncreas Inapetência, náusea, vômito, diarreia,
gases, inchaço
Fonte: National Comprehensive Cancer Network

2.2.Como a tratamento oncológico pode afetar a alimentação

Tratamento Como pode afetar a

oncológico alimentação
Cirurgia Aumenta a necessidade de
boa nutrição. Pode lentificar a
digestão. Pode comprometer a
capacidade da boca, garganta,
e estômago para funcionar
corretamente. Nutrição
adequada ajuda a cicatrização e
recuperação.
Sintomas
Se o paciente apresentar baixo
peso ou estiver fraco, deve-se
ser prescrita para antes do
procedimento uma dieta rica em
proteína e de alto teor energético.
Após a cirurgia, em um primeiro
momento, alguns pacientes
podem não conseguir comer
normalmente. Eles podem receber
nutrientes por meio de sonda ou
de nutrição parenteral.

8
Radioterapia Assim como destrói as células Radioterapia em região de cabeça,
cancerígenas, também pode pescoço, peito ou mama pode
afetar células saudáveis. causar:

• xerostomia;
• dor na cavidade oral;
• odinofagia;
• disfagia;
• alteração de paladar;
• problemas dentários;

Radioterapia em região de pelve ou

estomago pode causar:

• vômitos
• diarreia
• cãibras
• inchaço
Quimioterapia Tal como ele destrói as células 1. náuseas
cancerígenas, também pode 2. vômitos
afetar o sistema digestivo e 3. inapetência
causar alteração de apetite. 4. diarreia
5. constipação intestinal
6. mucosite
7. alteração de peso
8. alteração de paladar
Fonte: National Cancer Institute

9
 III. Terapia nutricional nos efeitos
adversos ao tratamento oncológico

1.Mucosite

A mucosite é caracterizada por lesão em cavidade oral ou esofágica,

podendo apresentar desde pequenas feridas até lesões mais
generalizadas e infectadas (Luo, 2006).

• Introdução de módulo de glutamina.

• Dieta sem alimentos ácidos.
• Dieta com menos sal.
• Dieta com alimentos em temperatura morna ou fria.
• Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada.
• Dieta sem alimentos de consistência dura e seca.

1.1.Glutamina

Algumas condições como trauma, sepse e câncer diminuem em até

50% a concentração intracelular e plasmática de glutamina (Curi,
2000).

Sua importância está relacionada com o crescimento e manutenção

de células como substrato energético para a proliferação celular.
Sendo importante para os macrófagos, linfócitos e demais células
do sistema imunológico, além de ser avidamente consumida
pelas células de divisão rápida, podendo auxiliar na recuperação
das mucosas que são lesadas após a administração de alguns
quimioterápicos (Luo, 2006, Langdana, 2001, Crowther, 2009).

A glutamina é fonte energética para os enterócitos e para manter

a integridade da mucosa intestinal (Curi R, 2000; Albertini, 2001;
Langdana 2001; Leandro, 2006; Pacifico, 2005; Ziegler, 1992).

10
1.2. Conduta: introduzir módulo de glutamina no paciente
oncológico quando:
• Diagnosticada mucosite com grau maior que dois.
• Pacientes que internarem para realização de transplante de
medula óssea (iniciar antes do condicionamento).
• Pacientes que forem iniciar quimioterapia com droga de alta
toxicidade em mucosa.

2. Diarreia

A diarreia é uma anormalidade no transporte de água e eletrólitos

secundário a agressão que a quimioterapia ou radioterapia local
podem causar na mucosa intestinal (Quintana, 2000).

• Controle de ingestão de sacarose.

• Controle da ingestão de alimentos gordurosos.
• Restrição de lactose.
• Restrição de alimentos ricos em fibras insolúveis ou laxativos
• Inclusão de módulo simbiótico ou probióticos. O uso destes
fica indicado mesmo nos casos de pacientes neutropênicos ou
transplantados de medula óssea, exceto quando diagnosticado
clostridium, ou em pacientes submetidos a controle clínico por
meio do exame de galacto-manan. Este módulo pode resultar em
falso positivo para este exame.
• Aumento da ingestão hídrica para reidratação.
• Uso de bebidas repositoras de eletrólitos com isotônicos ou água
de coco.

3. Constipação

A constipação intestinal não causa perdas nutricionais importantes

como há com a diarreia, entretanto é um sintoma que ocasiona

11
 desconforto considerável nos pacientes (Tassinari, 2008).

• Aumento da ingestão hídrica

• Inclusão de módulo de fibra solúvel (10g por dia)
• Inclusão de alimentos como:
- grãos integrais;
- pipoca;
- frutas (preferencialmente com casca);
- verduras (preferencialmente cruas);
- suco laxativo (estratégias nutricionais 5 - receita 1);
- iogurte com probiótico.

4. Náuseas e vômitos

A presença de náuseas e vômitos são sintomas que impactam

negativamente e de maneira muito importante na ingestão
alimentar (Ernst, 2000).

• Fracionamento das refeições em 6 a 8 por dia.

• Evitar alimentos com odor forte.
• Preferir alimentos menos quentes.
• Posicionamento reclinado por no mínimo uma hora após as
refeições.
• Evitar alimentos muito doces ou gordurosos.
• Preferir alimentos de mais fácil digestão.
• Preferir realizar as refeições em locais arejados, evitando locais
quentes e abafados.
• Introdução de bebidas contendo gengibre (sucos antieméticos).

5. Xerostomia

A xerostomia é um sintoma secundário a alguns quimioterápicos e

a radioterapia de cabeça e pescoço (Dias, 2005).

12
• Aumento da ingestão hídrica.
• Melhor mastigação dos alimentos.
• Evitar o consumo de alimentos duros, crocantes e secos.
• Uso de balas e chicletes para estimular a salivação.
• Uso de alimentos cítricos como limão para estimular a salivação.
• Evitar líquidos como cafés, chás, refrigerantes tipo cola e chocolates.

6. Dor e dificuldade para deglutir (odinofagia e disfagia)

Alguns procedimentos de tratamento podem causar dor para

deglutir e consequentemente reduzem a ingestão alimentar.
Nestas situações recomenda-se:

• Fracionamento das refeições em 6 a 8 vezes por dia.

• Alteração da consistência dos alimentos.
• Inclusão de líquidos com maior densidade energética.
• Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada.
• Uso de alimentos e bebidas em temperaturas mornas e frias
• Diminuição do uso de sal.
• Suco de alívio para auxiliar no controle da dor local (estratégias
nutricionais 5 - receita 2). A introdução de uma bebida que possa
conferir sensação mentolada e refrescante tende a anestesiar
a região oral e do esôfago, ajudando o paciente a ingerir outros
alimentos. A receita desta bebida foi desenvolvida e é aplicada
com sucesso nos pacientes do Hospital Samaritano de São Paulo.

7. Alteração do paladar

As alterações de paladar com gosto metálico e até mesmo

acerbação do sabor doce dos alimentos é relatada como um dos
efeitos adversos ao tratamento oncológico (Epstein, 2003).

13
 • Uso de frutas cítricas.
• Uso de condimentos e especiarias.
• Uso de alimentos em temperaturas frias ou mornas, pois tende a
reduzir o sabor e melhorar a tolerância.
• Para redução do sabor doce: incluem-se gotas de limão e toque de sal.

A gustação é dependente de uma proteína salivar chamada gustina.

Ela está envolvida com a percepção de sabor, ou seja, com o paladar.
O zinco é componente da gustina e, portanto, sua deficiência pode
comprometer o paladar dos pacientes. Considerando a alteração
de paladar secundária ao tratamento e a baixa ingestão alimentar
que estes pacientes apresentam, acredita-se que a suplementação
do zinco, sempre respeitando as recomendações, pode conferir
benefícios na sensação de sabor dos pacientes (Mafra, 2004).
A recomendação de zinco para adultos é de 8 mg para mulher e
11mg para homem (Institute of Medicine, 2000).

Conduta nutricional: Suplementação com Plurimineral (10g por

dia) oferta parte desta recomendação e pode auxiliar neste efeito
adverso do tratamento.

Plurimineral
Porção - 1 envelope (10g)
Nutriente Quantidade Nutriente Quantidade
Cálcio 635mg Zinco 9,9mg
Ferro 11,9mg Manganês 1,94mg
Sódio 8mg Cobre 1,32mg
Potássio 0,11mg Iodo 99mcg
Cloro 10,7mg Selênio 60mcg
Fósforo 500mg Molibdênio 82mcg
Magnésio 150mg Cromo 82mcg

14
8. Hipovitaminose

É comum a presença de sinais de hipovitaminoses em pacientes

oncológico. Essa deficiência pode ocorrer devido ao aumento das
necessidades nutricionais, das eventuais perdas que podem ocorrer
com a existência de vômitos e diarreia e principalmente pela
diminuição da ingestão alimentar (Donabedian, 2006; Williams,
2004).

8.1 Conduta nutricional de suplementação vitamínica:

A inclusão de Módulo de vitaminas é indicada aos pacientes com

sinais de hipovitaminose, bem como para aqueles com:

• Desnutrição.
• Ingestão alimentar insuficiente há mais de 5 dias.
• Restrição de alimentos como frutas e verduras cruas.
• Comprometimento imunológico.

Conduta nutricional: incluir 10g do módulo Plurivitamin ao dia,

com oferta de:

Plurivitamin
Porção - 1 envelope (10g)
Nutriente Quantidade Nutriente Quantidade
Sódio 1,5mg Niacina 10mg
Vitamina A (RE) 500mcg Ácido Pantotênico 5mg
Vitamina D 4mcg Vitamina B6 1,5mg
Vitamina E 8mg Ácido Fólico 150mcg
Vitamina K 40mcg Vitamina B12 0,5mcg
Vitamina B1 1mg Biotina 120mcg
Vitamina B2 1mg Vitamina C 50mg

15
 9. Inapetência*

Todas as estratégias que possam auxiliar nos quadros de

inapetência devem ser encorajadas. A introdução de suplementos
nutricionais e módulos de proteínas e de gorduras aumenta
a densidade energética e de micronutrientes (Garófolo, 2007;
Ferreira, 2002).

• Ofertar alimentos em quantidades menores a cada uma a duas

horas.
• Diminuição da ingestão de líquidos junto das refeições.
• Introdução de suplementos nutricionais*.
• Cardápio alternativo com uso de lanches (possuem menos odor)*.
• Modulação das refeições para maior ofertar de energia e proteína.
• Suplementação proteica: Albumina em pó.
• Suplementação proteica: Quinua.
• Suplementação proteica: Caseical.
• Suplementação lipídica: Calogen.
• Suplementação lipídica: TCM (triglicerídeo de cadeia média).
• Suplementação lipídica: Azeite de oliva.

* Ver as estratégias nutricionais propostas neste manual.

10. Qualidade de vida no paciente oncológico

A qualidade de vida de pacientes com câncer tem sido alvo de

muitos estudos. A existência ou progressão da doença gera
sintomas que impedem o paciente de manter suas atividades
diárias. O tratamento oncológico tem o objetivo de curar ou
aumentar a sobrevida e reduzir os sintomas ocasionados pela
presença do tumor e, consequentemente, melhorar a qualidade de
vida destes pacientes (Ravasco, 2005a; Norman, 2006; Read, 2007).
O estado nutricional também possui impacto direto nas atividades

16
diárias dos pacientes, ou seja, quanto mais depletados menor seria
a qualidade de vida deles. A capacidade funcional dos pacientes
é um indicador indireto da qualidade de vida. Para medi-la foram
propostos alguns instrumentos, dentre eles a escala de ECOG
(European Cooperative Oncology Group) (Oken, 1982).

ECOG Zubrod Capacidade funcional

0 Assintomático
1 Sintomático, totalmente ambulatorial.
2 Sintomático, na cama < 50% do dia.
3 Sintomático, na cama > 50% do dia.
4 Acamado
Fonte: Oken, et al, 1982.

A aplicação desta escala ocorrerá a cada 10 dias.

17
 IV. Sistema imunológico e
contaminação alimentar

1. Comprometimento imunológico

O tratamento antineoplásico deprime o sistema imunológico,

diminuindo o número de células de defesa que atuam combatendo
microrganismos como bactérias, fungos e vírus (Kirshbaum,
1998; NCI, 1999; Sawada, 2006; DeMile, 2006; Segel, 2008). Na
ausência de células de defesa, o organismo fica mais suscetível a
infecções. Estas podem ser provenientes da flora intestinal, da pele,
do trato respiratório, genitourinário e gastrintestinal (Kirshbaum,
1998; Schwartzerg, 2006; Segel, 2008). Infecções em pacientes
imunocomprometidos podem refletir negativamente na qualidade
de vida, com impacto significante na morbidade e mortalidade dos
pacientes (Schwartzerg, 2006, 2008; Mank, 2008).

O National Institute of Cancer estabeleceu um corte para

classificação da leucopenia e neutropenia grave, considerando o
sistema imunológico comprometido, assim como segue abaixo:
(NCI, 1999).

• leucopenia: <1000mm3 de leucócitos

• neutropenia: <500mm3 de neutrófilos

2. Composição do leucograma:

As células do sistema imunológico são verificadas pelo leucograma,

onde se verifica a contagem total dos leucócitos (Kirshbaum, 1998;
Schwartzerg, 2006).

Esta contagem contém as seguintes células:

• Monócitos.
• Linfócitos.
• Eosinófilos.

18
• Basófilos.
• Neutrófilos.

Os linfócitos correspondem de 30 a 40% dos leucócitos, os

granulócitos (eusinófilos, basófilos e neutrófilos) de 50 a 60% e os
monócitos em torno de 7%. A leucopenia ocorre, principalmente,
pela redução dos neutrófilos (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006).

3. Dieta específica para paciente com comprometimento

imunológico

Os alimentos podem conter microrganismos e conferir risco

infeccioso aos pacientes. Portanto, é indispensável que se adote
uma dieta com baixa contagem de microrganismos para os
pacientes leucopênicos (Kirshbaum, 1998; DeMile, 2006; Segel,
2008).

As restrições sugeridas na literatura ainda são contraditórias. Um

estudo avaliando 201 centros verificou que 10% dos hospitais não
utilizavam protocolos com padronização de dieta de pacientes
neutropênicos. Dentre as instituições que possuíam padronizações,
os autores observaram importantes diferenças entre as restrições
(Mank, 2008).

Este manual padroniza a nomenclatura e os valores de corte, bem

como as condutas e restrições alimentares.

1. Nomenclatura: Dieta para neutropênico.

2. Valores de corte (NCI, 1999):
- Leucócitos: < 1000mm3
- Neutrófilos: <500mm3
3. Condutas e restrições alimentares:

19
 Restrições alimentares
Alimentos provenientes de locais poucos seguros do ponto de vista sanitário
como bares, barracas e alguns restaurantes
Salgadinhos de pacote de marcas não idôneas
Ovos crus ou mal passados e preparação com estes
Carnes, salsichas e linguiças mal passados
Frios fatiados em bar, padaria ou mercado, podendo usar fatiador doméstico
esterilizado ou peças inteiras fatiadas com facas limpas.
Ervas e temperos desidratados que não sofreram cocção, como canela em pó,
orégano, pimenta do reino, louro em pó, alho desidratado entre outros.
Frutas secas ou cristalizadas cruas
Oleaginosas cruas
Leite de saquinho não fervido
Queijo branco não pasteurizado ou ricota crua
Chás em infusão, podendo consumir o chá preparado com a fervura do sache
Legumes crus
Folhas cruas
Couve flor e brócolis (mesmo quando cozidos)
Frutas de casca finas e/ou difíceis de higienizar (amora, morango, uva, cereja,
jabuticaba)
Frutas com casca média a grossa e sem esterilização, podendo ingerir frutas de
casca média a grossa após esterilização e descascadas*
Água de coco sem pasteurização
Caldo de cana

* Procedimento adequado para ingestão de frutas

1. Observar se a casca está íntegra, sem furos, amassados ou escoriações.
2. Lavar os alimentos em água corrente e potável para remover sujidades aderidas e reduz o número de
bactérias.
3. Sanitização dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que indica soluções cloradas para a desinfecção
de alimentos. Dentre as opções recomendadas, o hipoclorito de sódio a 1% pode ser utilizado com
diluição de 20 ml de solução em 1 litro de água (Figueredo, 2001).
4. Após a desinfecção descascar estes alimentos antes de servir ao paciente.

20
 Condutas de higiene com os utensílios dos pacientes
1. Lavar normalmente os talheres, bules e louças.
2. Passar pela máquina de lavar louça (alta temperatura).
3. Borrifar álcool 70% antes de servir ao paciente.
4. Uso de canudos embalados individualmente.

Estas recomendações foram elaboradas com base nas seguintes

fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000;
Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008.

As restrições alimentares destinadas aos pacientes neutropênicos

são medidas de segurança adotadas, entretanto, vale lembrar,
que na literatura, não há evidencias concretas sobre a proteção
desta dieta aos pacientes neutropênicos. Portanto, a importância
destas restrições deve ser rediscutida sempre que existirem novas
publicações acerca do assunto (Wilson, 2002; van Tiel, 2007;
Gardner, 2008, Mank, 2008).

21
 V. Transplante de Medula Óssea

Para a realização do transplante de medula óssea (TMO)

são utilizados medicamentos em doses muito superiores às
convencionais, acarretando maiores toxicidades aos pacientes
(INCA; Seber, 1991). Dentre as toxicidades pode ocorrer maior
comprometimento imunológico e, portanto, maiores riscos
infecciosos, sendo necessários cuidados específicos com a
alimentação (Seber, 1991; INCA, Vose & Armitage, 1992; Moody,
2006).

As toxicidades gastrintestinais apresentam-se, geralmente, com

maior importância e, consequentemente, ocasionando maior
impacto nutricional.

As condutas para tais toxicidades serão as mesmas adotadas para

todos os pacientes em tratamento oncológico (capítulo III).

1. Conduta nutricional para pacientes transplantados de medula óssea

• Recuperação do estado nutricional no caso do paciente estar

desnutrido.

• Introdução de módulo de glutamina antes de iniciar o

condicionamento para o transplante.

• Não ingerir nenhum alimento cru durante o período do

transplante e enquanto não ocorrer a recuperação dos leucócitos,
incluindo caldo de cana, água de coco em natura, sucos de polpa,
alimentos crus, leites não pasteurizados e queijos crus.

• Após a recuperação leucocitária e por um período de 6 a 12 meses

após o transplante, os pacientes deverão seguir as seguintes
orientações:

22
- Frutas de casca média a grossa poderão ser oferecidas
cruas após higienização com hipoclorito de sódio**.
Exemplo: laranja, mexerica, melão, melancia, banana, manga,
mamão e maçã.

- Não consumir alimentos com maior risco de contaminação ou

com maior dificuldade para realizar a desinfecção. Exemplo:
brócoli e couve flor, mesmo quando cozidos e frutas de casca fina
(morango, ameixa, pêssego, uva, framboesa, jabuticaba).

- Consumir água mineral para evitar problemas de purificação que

ocasionalmente ocorrem com os filtros de água.

- Os alimentos industrializados após abertos não devem ser

consumidos. Deve-se preferir o consumo destes em embalagens
individuais ou desprezar o restante do alimento após aberto.

- Frios fatiados em lâminas de padarias e mercados. Comprá-los em

peças inteiras e lacradas, preferencialmente embalados a vácuo.

- Nunca consumir ovos crus ou mal passados, sendo importante

atentar-se para preparações que contenham em sua composição
a gema ou a clara do ovo crua.

- As carnes devem estar bem cozidas, sendo importante não

consumi-las sob a forma mal passada ou crua, inclusive os
defumados como as salsichas.

- Consumir legumes e folhas sempre cozidas, evitando os

alimentos crus.

- As conservas devem ser cozidas antes de consumidas. Exemplo:

milho, aspargo, palmito, champignon.

23
 - Preferir pipocas preparadas em microondas.

- Temperos desidratados não devem ser consumidos sem cocção.

Exemplo: orégano, canela em pó, pimenta do reino.

- Não consumir frutas secas, cristalizadas e oleaginosas.

- Não consumir salgadinhos de pacotes de marcas não idôneas.

- Os saquinhos de chás devem ser fervidos para prepará-los.

- Alimentar-se em âmbito familiar ajuda a garantir a qualidade

alimentar e controle microbiológico dos alimentos ingeridos.
Evitar alimentar-se em estabelecimentos onde pode haver
dúvidas quanto à competência higiênico sanitária do local.

2. Procedimento adequado para ingestão de frutas

1. Observar se a casca está íntegra, sem furos, amassados ou com

escoriações.
2. Lavar os alimentos em água corrente e potável para remover
sujidades aderidas e reduzir o número de bactérias.
3. Sanitização dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que
indica soluções cloradas para a desinfecção de alimentos. Dentre
as opções recomendadas, o hipoclorito de sódio a 1% pode ser
utilizado com diluição de 20 ml de solução em 1 litro de água
(Figueredo, 2001).
4. Após a desinfecção descascar estes alimentos antes de servir ao
paciente.

Estas recomendações foram elaboradas com base nas seguintes

fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000;
Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008.

24
VI. Condutas nutricionais
na iodoterapia

A terapia com iodo radioativo tem sido utilizada para tratamento

de câncer da tireoide. O iodo é administrado na forma líquida,
sendo ingerido por via oral, onde as glândulas da tireoide captam o
iodo. Após a iodoterapia é necessária boa ingestão de líquidos. Esta
indicação terá benefícios:

• Na função intestinal, que após o procedimento tende a constipação.

• No aumento do volume urinário e, consequentemente, melhor
excreção do iodo.
• Auxiliando no controle da retenção do iodo nas glândulas salivares.

Para este último tópico também é necessário uso de limão, cujo

efeito é estimular a produção de saliva, evitando retenção no iodo
nas glândulas salivares (Bionuclear, INCA, 2002).

1. Assistência nutricional:

• Os pacientes serão visitados pela nutricionista antes do

procedimento.
• Após receberem a iodoterapia o contato com a nutricionista poderá
ser realizado via telefone.

2. Dieta específica até o dia da iodoterapia:

• Os pacientes recebem dieta isenta de iodo no período de

aproximadamente trinta dias antes da iodoterapia.
• A dieta sem iodo será mantida até o dia do procedimento.

3. Dieta para o dia subsequente ao procedimento:

• Os pacientes receberão dieta geral sem as restrições anteriores.

25
 • Estimulação da salivação com limão em todos os horários de
refeição e limonada no desjejum.
• A constipação é um efeito adverso da terapia com o iodo. Os
pacientes receberão:
- suco laxativo duas vezes ao dia;
- iogurte com probiótico uma vez ao dia.

4. Alimentos permitidos e proibidos até receberem iodoterapia

Não permitidos Permitidos

Sal iodado Sal não iodado
Sal Salgadinho ou batata frita
industrializado
Peixes de água salgada Peixes de água doce
Frutos do mar
Peixes
Camarão ou ostras
Algas
Leite Leite em pó desnatado
Queijos ou requeijão Manteiga sem sal
Iogurtes
Lacticínios Creme de leite
Leite condensado
Sorvete
Leite de soja ou tofu
Carne defumada ou carne de sol Carnes frescas:
Caldo de carne Vaca
Presunto Aves
Carnes Bacon Suínas
Embutidos
Salsicha
Chucrute
Gema de ovo Clara de ovo
Maionese Tempero sem sal
Ovos e molhos
Molho de soja Óleo ou azeite
Vinagre

26
 Frutas enlatadas ou em caldas Frutas in natura ou sucos
Frutas Frutas secas salgadas naturais
Frutas secas sem sal
Agrião Alface
Aipo Batata sem casca
Couve de Bruxelas Beterraba
Repolho Brócoli
Enlatados e conservas Cebola
Vegetais Batata com casca Cenoura
Couve ou espinafre
Nabo
Pepino
Tomate
Vagem
Pães industrializados Pão caseiro ou pão
Pizza francês
Cereais em caixa Bolacha integral ou
cream cracker
Macarrão ou massas
simples
Pães, massas,
Arroz
cereais e grãos
Feijão ou lentilha ou
Ervilha ou soja
Farinha
Milho ou aveia
Cevada
Trigo
Doces com gema de ovo Açúcar ou adoçante a
Doces com leite base de aspartame
Doces com chocolate Mel
Doces Corante vermelho Geleia caseira
Gelatina amarela ou
verde
Doce de fruta caseira
Café instantâneo ou café solúvel Café filtrado
Chá preto Sucos naturais
Bebidas
Chá mate Refrigerantes
Chá verde
Fonte: www.bionuclear.com.br/dieta-imp.htm

27
 5. Cardápio para pacientes pré iodoterapia. Dieta isenta de sal iodado

Pão francês
Manteiga sem sal
Leite desnatado
Desjejum Café de filtro
Açúcar ou adoçante a base de aspartame
Mamão
Limão
Arroz branco
Filé de frango grelhado
Suco natural
Almoço Sobremesa: fruta fresca
Salada de alface e tomate (azeite e limão)
Vagem ou espinafre refogado
Limão
Pão francês
Manteiga sem sal
Leite desnatado
Lanche
Café de filtro
Açúcar ou adoçante a base de aspartame
Limão
Arroz branco
Iscas de carne vermelha
Batata ou cenoura sautê
Jantar Suco natural
Sobremesa: fruta fresca
Salada de alface e pepino
Limão
Suco de laranja
Bolacha cream craker
Ceia
Manteiga sem sal
Limão

28
VII. Nível de assistência nutricional

Definição de risco nutricional para paciente oncológico

A classificação do nível de assistência para triagem e atendimento

dos pacientes é um instrumento utilizado para pacientes com
clínicas diversas (Maculevicius, 1994). Entretanto, nesta não há
classificação específica para acompanhamento nutricional do
paciente oncológico. Portanto, baseado no modelo de assistência
padrão e considerando as adversidades e os sintomas que o
paciente com câncer cursa, propusemos um instrumento específico
para acompanhamento nutricional desta população.

Nível de Fatores de risco que definem

Retorno nutricional
assistência o nível de assistência
Não há assistência em nível
primário para pacientes oncológicos,
Primário -
isso porque a própria patologia de
base já desqualifica este nível.
Paciente oncológico com boa
ingestão oral, sem antecedentes
Secundário clínicos e sem alterações Em até 96 horas
gastrintestinais.
Iodoterapia
Antecedente clínico como nefropatia
e hepatopatia, HAS ou DM
descompensados
Xerostomia
Edema
Terciário Em até 72 horas
Intolerância a lactose
Idosos acima de 80 anos
Crianças até 10 anos
Necessidade de terapia nutricional
(oral, enteral ou parenteral)

29
 Distúrbio de mastigação ou
deglutição associado a desnutrição
Inapetência / anorexia
Alteração do paladar (disgeusia) com
impacto na ingestão alimentar
Náuseas e vômitos
Diarreia associada a outros sintomas
de nível quartenário ou terciário
Mucosite oral
Quaternário Perda de peso (Blackburn, 1977) Diário
Desnutrição
Sinais de hipovitaminose
Leucopenia associada a outros
sintomas de nível quartenário ou
terciário
Distúrbios absortivos
Em quimioterapia ou radioterapia
com toxicidades gastrintestinais
Transplante de Medula Óssea

30
VIII. Estratégias nutricionais 1

Cardápio alternativo: opção diferencial

A opção diferencial contém diversas preparações que

foram desenvolvidas para pacientes que estejam com
inapetência, alterações do paladar e com quadro de
náuseas.

Considerando as condutas nutricionais que devem

ser adotadas, idealizamos preparações diferentes das
refeições usuais e, portanto, são consideradas como um
diferencial.

As preparações desta opção são compostas por

alimentos que podem ser consumidos em temperaturas
mais frias, minimizando os odores que os alimentos
quentes exalam.

Para a montagem foram considerados os aspetos da

gastronomia hospitalar, resultando em pratos com
aparência sofisticada e mais apetitosa.

As receitas são levemente condimentadas o que implica

em alimentos mais palatáveis que podem melhorar
a ingestão alimentar de pacientes com alteração do
paladar.

Quando a situação clínica ou os sintomas secundários

ao tratamento impactam na ingestão alimentar, a
nutricionista orienta quanto a esta opção e sobre todos
os aspectos da opção diferencial que podem minimizar
as dificuldades em alimentar-se (Schiffman, 1996;
Clydesale, 1994).

31
 IX. Estratégias nutricionais 2

Sobremesas moduladas com suplemento nutricional

Pensando em aumentar a oferta de macro e

micronutrientes dos pacientes, suplementamos
a sobremesa de todos os pacientes oncológicos
que apresentem situação de risco nutricional
como inapetência ou perda de peso.

A sobremesa será rotulada como

“sobremesa vitaminada” e cada preparação receberá
18g do suplemento em pó (nutridrink pó sem sabor).
O suplemento utilizado é isento de lactose, glúten e sacarose.

Esta modulação incrementa a sobremesa com:

Energia 83 Kcal Selênio 4,65 mcg
Carboidratos 9.66 g Molibidênio 8,11 mcg
Proteínas 3,29 g Cromo 0,57mcg
Gorduras totais 3,10 g Vitamina A 80,00μg
Gorduras saturadas 1,44 g Vitamina D 0,58 μg
Gorduras trans não contém 0 g Vitamina E 0,99 mg TE
Fibra 0g Vitamina K 4,32 μg
Sódio 80.69 mg Vitamina C 8,30 mg
Potássio 121,29 mg Vitamina B1 0,11 mg
Cloreto 100,57 mg Vitamina B2 0,13 mg
Cálcio 63,94 mg Niacina 0,74 mg
Ferro 1,27 mg Vitamina B6 0,13 mg
Fósforo 57,54 mg Ácido fólico 21,43 μg
Magnésio 18,13mg Ácido pantotênico 0,44 mg
Iodo 10,71mcg Vitamina B12 0,16 μg
Cobre 143,77 mcg μg Biotina 2,29 μg
Zinco 0,96 mg Colina 29,38 mg
Manganês 0,24 mg

32
X. Estratégias nutricionais 3

Suplementos nutricionais:

• Algoritmo
• Cardápio de opção para suplemento oral

1. Algoritmo

A introdução de suplementos orais pode melhorar o aporte

nutricional que fica comprometido com a redução do consumo
alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia,
proteína e outros nutrientes, podendo ser um bom método
para alcançar as necessidades nutricionais e, assim, manter
ou até mesmo recuperar o estado nutricional (Ravasco, 2005a;
Langdana, 2001; Garófolo, 2002). Entretanto, a introdução
nunca deve ser realizada de maneira empírica. A padronização
desta conduta, protocolando esta prescrição direciona para
resultados mais eficientes (Woein, 2006).

A conduta nutricional é baseada em algoritmo para indicação

de introdução de suplemento nutricional oral. Algoritmos
auxiliam na tomada da conduta para terapia nutricional mais
assertiva (Woein, 2006).

O algoritmo proposto foi desenvolvido conforme observação

clínica e seu modelo foi aprimorado ao longo do atendimento
nutricional dos pacientes.

33
 2. Algoritmo para introdução de terapia nutricional com
suplemento oral em pacientes oncológicos

Paciente Paciente Paciente acima

eutrófico desnutrido do peso

Baixa ingestão Perda de Baixa ingestão Perda de

alimentar (<50%) peso maior alimentar (<50%) peso maior
há mais de 5 dias que 3% há mais de 10 dias que 5%

1 a 2x 2x 1x
por dia por dia por dia

Suplemento oral

34
3. Cardápio de opções para suplementos nutricionais orais

Milk shake de capuccino

Ingredientes:
• Forticare de capuccino (125ml)
• Sorvete de creme (100g)

Descrição da receita:
Liquidificar o Forticare de capuccino gelado com o sorvete de
creme até ficar homogêneo.

Rendimento: Oferta nutricional

1 copo com 200ml. Volume 200ml
Energia 400kcal
Proteínas 14,8g
Carboidratos 48,7g
Lipídios 14,3g

Nutrishake de morango

Ingredientes:
• Nutridrink Protein de morango (200ml)
• Sorvete de morango (100ml)

Descrição da receita:
Liquidificar o Nutridrink gelado com o sorvete até ficar
homogêneo.

Rendimento:
1 copo de 250ml.

Oferta nutricional
Volume 250ml
Energia 500kcal
DICA: O nutrishake pode ser feito com outros sabores do suplemento e do sorvete. Proteínas 15,8g
Sugestões: Nutridrink Baunilha + sorvete de coco; Nutridrink Chocolate + sorvete
de flocos; Nutridrink de Morango com sorvete de chocolate. Carboidratos 61,7g
Lipídios 19,3g

35
 Mousse de chocolate
Ingredientes:
• Nutridrink de chocolate (200ml)
• Sorvete de chocolate (100g)
• Espessante Nutilis® (17g)
• Achocolatado em pó (20g)

Descrição da receita:
Liquidificar os ingredientes até se obter uma massa
cremosa. Porcionar na taça e levar para gelar.

Rendimento:
1 taça.

DICA: Os achocolatados contêm açúcar e podem deixar a preparação mais Oferta nutricional
doce, neste caso a dica é trocá-lo por chocolate amargo. Para a decoração Volume 300ml
use raspas de chococlate. Sugestão: Esta preparação pode ser realizada com Energia 550kcal (475,48kcal)
Nutridrink e sorvete de morango, espessante Nutilis® e achocolatado em pó Proteínas 14,97g
sabor morango. Obs: O espessante Nutilis é encontrado nas mesmas lojas Carboidratos 72,6g
revendedoras dos suplementos nutricionais. Lipídios 14g

Espumone de morango
Ingredientes:
• Calogen de morango (60ml)
• Sorvete de morango (100g)
• Espessante Nutilis®(5g)

Descrição da receita:
Liquidificar os ingredientes até a obtenção de uma
consistência homogênea. Porcionar na taça e levar
para gelar.

Rendimento:
1 taça.
Oferta nutricional
DICA: Para conferir um toque especial à preparação, acrescente por Volume 300ml (160ml)
cima do espumone geleia de framboesa ou gomos de uva cortados. Energia 480kcal (1086kcal)
Observação: O espessante Nutilis® é encontrado nas mesmas lojas Proteínas 2,8g
revendedoras dos suplementos nutricionais. Carboidratos 31,9g
Lipídios 57,1g

36
XI. Estratégias nutricionais 4

Sucos antieméticos

O gengibre tem sido apontado como antiemético natural. Nossa

proposta não tem intuito medicamentoso, mas sim de auxiliar
na contenção dos sintomas. Para tal foram elaboradas receitas
de sucos não ácidos, preparados com associação de ingredientes
neutros e refrescantes, sendo incluído 1g de gengibre na
composição. As bebidas devem ser ofertadas geladas e
ingeridas em pequenos goles (Ryan 2009, Ernst, 2000; WHO,
1999, Sharma, 1997; Manusirivithaya, 2004; Lien, 2003).

37
 Suco de manga
Ingredientes:
• Suco de manga industrializado (150ml)
• Água de coco (50ml)
• Gengibre (2g)

Descrição da receita:
Liquidificar as bebidas com o gengibre.

Rendimento:
1 copo de 200ml.

DICA: O suco fica mais refrescante com a utilização das duas bebidas bem geladas. Açúcar ou
adoçante a gosto. Para diabéticos utilize o suco na versão sem açúcar.

Suco de frutas vermelhas

Ingredientes:
• Suco de uva industrializado (50ml)
• Suco de morango industrializado (150ml)
• Gengibre (1g)

Descrição da receita:
Misturar os sucos e liquidificá-los com o gengibre.

Rendimento:
1 copo de 200ml.

DICA: A bebida fica ainda mais refrescante se utilizar os sucos bem gelados. Para diabéticos utilize o
suco na versão sem açúcar.

38
 Suco de abacaxi
Ingredientes:
• Água de coco (15ml)
• Abacaxi (1 fatia)
• Hortelã (4 folhas)
• Gengibre (1g)

Descrição da receita:
Liquidificar a água de coco gelada com os demais
ingredientes e por fim adicionar o gengibre.

Rendimento:
1 copo de 150ml.

DICA: A bebida fica ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparação. O suco pode ser peneirado e
adoçado a gosto. Para diabéticos utilize adoçante ou experimente-o ao natural.

Suco cítrico de limão

Ingredientes:
• Suco de laranja lima (150ml)
• Suco de ½ limão (10ml)
• Hortelã (1 folha)
• Gengibre (1g)

Descrição da receita:
Misturar os sucos e liquidificar com o gengibre e a
hortelã.

Rendimento:
1 copo de 160ml.

DICA: A bebida fica ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparação. Para diabéticos utilize
adoçante ou experimente-o ao natural.

*Pacientes neutropênicos não receberão sucos com ingredientes in natura e para

este grupo o gengibre será cozido.

39
 XII. Estratégias nutricionais 5

Receitas e recomendações para suplementação nutricional

1. Receitas

Receita 1:

Suco laxativo

Ingredientes:
• Suco de Laranja (150ml)
• Ameixa seca (2 unidades)
• Mamão (30g)

Receita 2:

Suco de alívio

Ingredientes:
• Água de coco (50ml)
• Gengibre (2g)
• Bala extra forte - eucalipto
(0,5 unidade)
• Suco de soja sabor maçã (100ml)

40
2. Recomendações para suplementação nutricional

Suplemento Recomendação
Módulo de glutamina (Glutamin) 0,57g por kg peso
Módulo de vitaminas (Plurivitamin) 10g ao dia
Módulo de minerais (Plurimineral) 10g ao dia
Módulo simbiótico * 6g duas vezes ao dia
Módulo probiótico ** 1g três vezes ao dia
Módulo prebiótico (fibra) 5g duas vezes ao dia
Suplementação proteica (albumina em pó) 10g duas vezes ao dia
Suplementação proteica (quinua) 15g duas vezes ao dia
Suplementação proteica (Caseical) 6g duas vezes ao dia
Suplementação lipídica (TCM ou TCL - azeite) 10ml duas vezes ao dia
20ml quatro vezes ao dia ou
Suplementação lipídica (Calogen)
30ml três vezes ao dia
Suplementação de sobremesas (Nutridrink Pó
18g em cada sobremesa
sem sabor)
Nutridrink Protein
Suplementos nutricionais
Forticare
(aplicação conforme algoritimo)
Calogen

* Módulo simbiótico (fibras + lactobacilos e bifidobactéria)

** Módulo probiótico (lactobacilos e bifidobactéria)

41
 XIII. Cuidados nutricionais nos pacientes
oncológicos sob cuidados paliativos

Os cuidados paliativos são definidos pelo cuidado prestado ao

paciente e sua família quando a terapia curativa não é mais o
objetivo do tratamento. O tratamento oncológico paliativo tem
objetivo de aumentar a sobrevida e/ou reduzir os sintomas
ocasionados pela presença do tumor e consequentemente melhorar
a qualidade de vida dos pacientes (NCI).

O paciente oncológico sob cuidados paliativos pode ser

acompanhado em três fases. A fase inicial que é assintomática,
a fase sintomática, onde a doença encontra-se em estágio mais
avançado e, por fim, a fase terminal, onde a expectativa de vida
é curta (INCA; Bachmann, 2003). Segundo Bachmann, pacientes
com expectativa de vida menor que um mês, são considerados
em fase terminal, enquanto os com mais de três meses ou não
respondedores da terapia curativa recebem o tratamento paliativo
(não curativo) (Bachmann, 2003).

Na fase inicial a terapia adotada tem como objetivo reduzir o

crescimento tumoral, aumentando a sobrevida do paciente.
Já em estágios avançados da doença, a terapia objetiva reduzir
os sintomas ocasionados pela doença e, consequentemente,
conferindo qualidade de vida. Em estágios terminais, o objetivo
é proporcionar conforto ao paciente (Correa-Velez, 2005; Hawley,
2008).

A progressão da doença gera sintomas que impedem o paciente de

manter suas atividades diárias. Dentre os sintomas mais relevantes
para o cuidado nutricional estão (Corrêa, 2007; Pimenta, 1997;
Miyashita, 2009):

• Constipação secundária ao uso de opioides.

• Dor.
• Hiperglicemia secundária a corticoterapia.

42
• Inapetência.
• Desnutrição.
• Xerostomia.

Além dos sintomas descritos os pacientes podem apresentar

alterações gastrintestinais devido a toxicidades secundárias
a quimioterapia e radioterapia. Essa terapêutica pode ser
prescrita pelos oncologistas com objetivos não curativos, mas de
proporcionar ao paciente maior sobrevida e/ou melhor qualidade
de vida (Miyashita, 2009).

A dor é frequente em pacientes com câncer (Pimenta, 1997;

Miyashita, 2009; Silva, 2001). Segundo Pimenta, a dor crônica
acomete cerca de 50% dos pacientes e 70% nos estágios mais
avançados da doença. Ela parece intervir diretamente na qualidade
de vida destes pacientes (Pimenta, 1997). Os resultados deste
estudo demonstram que a dor também interfere na ingestão
alimentar e, portanto, deve ser considerada durante a avaliação e
acompanhamento nutricional de todos os pacientes com câncer
(Pimenta, 1997; Corrêa, 2007; Miyashita, 2009; Silva, 2001).

Para controle da dor, muitos pacientes fazem uso de opioides que

como efeito colateral, causam quadro importante de constipação
intestinal (Correa-Velez, 2005; Hawley, 2008; Tassinari, 2008).

Todos os sintomas existentes devem ser monitorados e realizada

terapia nutricional específica para alívio do quadro (capítulo III).

A capacidade funcional dos pacientes é medida por meio de escalas,

sendo um indicador indireto da qualidade de vida (Oken, 1992;
Miyashita, 2009). A melhora do estado nutricional parece estar
associada com melhor qualidade de vida e aumento dos escores
que medem a capacidade funcional dos pacientes (Bauer, 2005).

43
 Este instrumento, assim como para os pacientes em tratamento
curativo, é aplicado a cada dez dias nos pacientes em cuidados
paliativos (capítulo III).

A desnutrição em pacientes oncológicos é mais frequente quando

fazem uso de terapias mais agressivas ou em estágios mais
avançados da doença (Garófolo, 2005; Luise, 2006; Sawada, 2006).
Nas fases terminais encontramos um quadro nutricional descrito
como a síndrome da caquexia. Esta tem sido descrita, em alguns
trabalhos de revisão, como uma das complicações mais frequentes
de pacientes com câncer em estagio avançado (Dewys, 1979;
Tisdale, 1999; Tisdale, 2001, Sanz, 2004; Argiles, 2006; Planas, 2006;
Silva, 2006; Neto, 2007).

A caquexia tem como manifestação inicial, a perda de peso

acentuada, fraqueza e consumo aumentado de massa muscular,
com balanço nitrogenado intensamente negativo. Ocorre redução
progressiva da capacidade funcional, déficit imunológico,
intolerância à quimioterapia e radioterapia e complicações
infecciosas (Tisdale, 1999; Tisdale, 2001; Sanz, 2004; Fluentes, 2007).

A desnutrição ou o quadro de caquexia direcionam a equipe para

discussões sobre introdução de terapia nutricional. Esta deve
ser adotada considerando a fase de cuidado paliativo. A terapia
nutricional em pacientes em estágios terminais deve ser avaliada e
seus objetivos deverão ser modificados conforme a evolução clínica
do paciente e a progressão da doença (INCA).

É importante considerar que existem situações onde terapias

agressivas não serão efetivas e podem tornar o tratamento ainda
mais estressante para o paciente (Correa-Velez, 2005; Pimenta,
2007). Os efeitos adversos que a passagem de sonda ou, até mesmo,
os riscos do uso de nutrição parenteral devem ser considerados em

44
fases terminais, pois podem impactar na queda da qualidade de
vida dos pacientes (SBNP; Morss, 2006).

Considerando estas questões apresentamos um algoritmo para

auxiliar na decisão de terapia nutricional dos pacientes oncológicos
sob cuidados paliativos. Nosso algoritmo foi baseado em discussões
e guidelines atualmente existentes para esta proposta (SBNP;
Morss, 2006; Bachmann, 2003; Correa-Velez, 2005; Pimenta, 2007;
Miyashita, 2009; Shibuya, 2005).

Algoritmo para terapia nutricional via sonda ou nutrição

parenteral

Expectativa de vida < 3 meses Expectativa de vida > 6 meses

Indicação: Indicação:

Dieta Nutrição Dieta Nutrição

Enteral Parenteral Enteral Parenteral

Possibilidades Avaliar benefícios

de ingestão que a dieta enteral ou
alimentar por
nutrição parenteral
via oral
podem conferir ao
paciente dentro dos
objetivos de terapia
Sim Não dos pacientes em
cuidados paliativos

Sem Com Sem

Indicação Indicação Indicação

45
 Apesar da gravidade nutricional observada em alguns pacientes, é
de extrema relevância lembrar que o objetivo da terapia paliativa
é conferir conforto e qualidade de vida ao doente. Portanto,
estratégias nutricionais para reduzir sintomas gastrintestinais
(capítulo III) irão melhorar a qualidade de vida e podem conferir
condições para que o paciente alimente-se por via oral.

46
XIV. Educação ao paciente

Material utilizado: folder de orientação nutricional

Os pacientes devem ter conhecimento das estratégias nutricionais

propostas como terapia às adversidades do tratamento oncológico.
A educação ao paciente auxilia na adesão da conduta nutricional
durante a internação e orienta o paciente sobre quais devem ser as
direções nutricionais quando receber alta hospitalar.

A
ALIMENTOS FUNCIONAIS
Educação alimentar
E

47
 ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL
Educação alimentar

IODOTERAPIA
Orientação nutricional para
pacientes em iodoterapia

48
 HIGIENE ALIMENTAR
Orientações para boas práticas na
preparação de alimentos em casa

NEUTROPENIA
Orientação nutricional para
pacientes com comprometimento
imunológico

49
 TMO
Orientação nutricional para
pacientes transplantados de
medula óssea

SINTOMAS GASTRINTESTINAIS
Orientações dietéticas
para controles de sintomas
gastrintestinais

50
OPÇÃO DIFERENCIAL
Orientações das preparaçõess
alimentares que podem ser
consumidas com melhor
tolerância

51
 Referências bibliográficas

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 Edição

Sociedade Hospital Samaritano - São Paulo

Autoria
Fernanda Rodrigues Alves

Organização, Elaboração e Edição

Fernanda Rodrigues Alves
Larissa Lins
Weruska Davi Barrios

Colaboração
Cristhiano Durso
Maíra Ladeira
Tatiana Rubio

Revisão
Assessoria de Pesquisa Científica
Assessoria de Aprimoramento e Desenvolvimento
Assessoria de Comunicação Corporativa

Apoio
Support Produtos Nutricionais Ltda.

Publicação
Janeiro de 2010

Diagramação
ID&A Studio e Arte

Realização
Hospital Samaritano de São Paulo

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 Hospital Samaritano de São Paulo | janeiro de 2010.
Serviço de Gastronomia e Nutrição

Rua Conselheiro Brotero, 1486

Higienópolis | 01232 010
São Paulo | SP | Brasil
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