DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA

DO ENVELHECIMENTO
 SUMÁRIO

Epidemiologia do envelhecimento ....................................................................................... 3

Tipos de estudos epidemiológicos: conceitos básicos e aplicações na área do
envelhecimento ..................................................................................................................................... 7
Tabela 1 - Principais causas de mortalidade entre homens e mulheres idosos (60+)
segundo o capítulo da CID-10* e as duas causas mais frequentes em cada capítulo (CID 3
dígitos). Brasil, 1996 ............................................................................................................................. 8
Epidemiologia: definição e objetivos ................................................................................... 9
Tipos de estudos epidemiológicos ...................................................................................... 9
Estudos descritivos ............................................................................................................... 9
Tabela 2 - Taxas de mortalidade (por milhão) por doença de Chagas segundo o ano, com as
coortes de nascimento assinaladas. Brasil, 1980, 1985, 1990 e 1995 ................................................. 10
Estudos analíticos ............................................................................................................... 11
Estudos ecológicos ............................................................................................................. 11
Estudos seccionais .............................................................................................................. 11
Estudos caso-controle ........................................................................................................ 12
Estudos de coorte ................................................................................................................ 13
Vieses e variáveis de confusão .......................................................................................... 15
O envelhecimento no Brasil: aspectos epidemiológicos ................................................ 16
Referências ........................................................................................................................... 23

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 DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
Epidemiologia do envelhecimento
A ideia do Brasil como um país jovem
sempre esteve presente na nossa mente e
desenhou o nosso horizonte. No entanto, de
repente, nos percebemos grisalhos. A pergunta
que se faz é: como isso aconteceu?
A estrutura por idade e sexo de uma
população, num dado momento, é o resultado da
sua dinâmica durante um longo período, isto é,
do comportamento dos nascimentos, das mortes
e das migrações nos últimos cem anos. É essa
estrutura que condiciona a evolução da
população, no sentido do seu crescimento, ou
não, pois o que determina esse crescimento são
a fecundidade e a mortalidade que, por sua vez,
estão diretamente relacionados à idade e sexo
(BERQUÓ, 1991)
A população brasileira, assim como a
da América Latina e Caribe, vem sofrendo, nas
últimas cinco décadas, transições decorrentes de
mudanças nos níveis de mortalidade e
fecundidade, em ritmos nunca vistos
anteriormente. Essas mudanças fizeram com que
a população passasse de um regime
demográfico de alta natalidade e alta mortalidade
para outro, primeiramente com baixa mortalidade
e, a seguir, baixa fecundidade. Isso levou a um
envelhecimento da população. Quando se
compara a proporção de jovens (menores de 15
anos) no Brasil, no ano de 1940 - 42,6% - com a
de 2000 - 29,6% e a proporção de idosos (60
anos e mais) nos mesmos anos, 4,1% e 8,6%,
respectivamente, tem-se uma ideia das
transformações sofridas pela nossa população.
A essas mudanças dá-se o nome
de transição demográfica, que significa a
passagem de um regime demográfico de alta
natalidade e alta mortalidade para outro com
baixa natalidade e baixa mortalidade.
Embora o envelhecimento da
população brasileira já pudesse ser prenunciado
no início do século 20, pela queda da
mortalidade, só por volta de 1960 é que esse
fenômeno se estabeleceu realmente, com a
queda brutal da fecundidade, passando de 6,2
filhos por mulher em 1940 para apenas 2,01 em
2007 (DATASUS, 2007). Se atentarmos para o
fato de que 2,1 filhos por mulher é o valor de
reposição da população, breve teremos uma
população mais envelhecida ainda.
Dessa forma, o processo de
envelhecimento depende, também, da dinâmica
da população mais jovem que 60 anos: se esta
população crescer tão ou mais rapidamente do
que a população mais idosa, algumas questões
como o apoio às pessoas idosas podem ser
menos problemáticas, mesmo que o crescimento
absoluto da população mais idosa tenha suas
próprias consequências econômicas. O que
importa é o crescimento relativo dos dois
segmentos da população: na medida em que a
população de 60 anos e mais cresça mais
rapidamente do que a população abaixo de 60
anos, haverá um maior envelhecimento. E é
exatamente isso que se vê ocorrer no Brasil.
Desde as décadas de 50/60, o crescimento do
contingente idoso é maior, supondo-se que
chegue em 2015/25 a ser cinco vezes o da
população total (PALLONI; PELÁEZ, 2003).
Dentro desse panorama, a parcela dos
muitos idosos, ou seja, aqueles com 80 anos e
mais, tem um crescimento ainda maior do que as
restantes, pois cresce cerca de 4% ao ano, isto
é, a uma taxa de 0,04, bem maior do que o
crescimento da população total (0,008).
O processo de envelhecimento nos
países desenvolvidos ocorreu muito tempo
depois de eles terem adquirido padrões elevados
de vida, reduzido desigualdades sociais e
econômicas e implementado um número de
estratégias institucionais para compensar os
efeitos das desigualdades residuais, ao menos
na área de acesso aos serviços de saúde.
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 DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
O desenvolvimento social e econômico
na América do Norte e Europa Setentrional e
Ocidental já estava determinado quando as
demandas de uma sociedade que envelhecia (e
mesmo as preocupações sobre isso) foram
reconhecidas. Ou seja, "os países desenvolvidos
primeiro ficaram ricos e depois envelheceram;
nós estamos ficando velhos antes de ficarmos
ricos" (WHO, 2001). Em quase todos os países
da América Latina e Caribe, um processo de
envelhecimento altamente comprimido começa a
ocorrer no meio de economias frágeis, níveis
altos de pobreza, desigualdades sociais e
econômicas e, contraindo mais do que
expandindo, o acesso aos serviços e recursos
coletivamente financiados (PALLONI; PELÁEZ,
2003).
O cronograma relativamente
comprimido do envelhecimento na região pode,
em parte pelo menos, ser traçado pela revolução
médica e de saúde pública que provocou o
declínio da mortalidade há quase meio século. As
pessoas que estão alcançando os 60 anos
depois de 2000 são aquelas que vivenciaram
todos os benefícios da tecnologia em saúde
introduzida durante o período pós Segunda
Guerra Mundial, principalmente aquela relativa à
sobrevivência na primeira infância.
Portanto, os idosos da região nascidos
anteriormente à Segunda Guerra, estiveram
expostos à desnutrição e outras doenças em uma
etapa precoce da vida, diferentemente do que
sucede nos países industrializados que foram
testemunhas de um aumento estável do padrão
de vida. Acredita-se que essa exposição possa
ter efeitos fisiológicos duradouros que podem
afetar consideravelmente o estado de saúde dos
adultos (PALLONI; PINTO-AGUIRRE; PELÁEZ,
2002).
Por causa da maior esperança de vida
das mulheres e da tendência dos homens ao
recasamento, as mulheres viúvas ultrapassam
dramaticamente os homens viúvos em todos os
países. Mulheres idosas que estão sozinhas são
altamente vulneráveis à pobreza e isolamento
social. Usando dados do Estudo "Saúde, Bem-
Estar e Envelhecimento" (SABE), Santos (2003),
mostrou que a proporção da esperança de vida
sem incapacidade para o sexo feminino é menor
do que para o masculino às idades de 60 e 75
anos.
Concomitantes a essas mudanças
demográficas ocorrem outras mudanças no
comportamento da mortalidade e morbidade da
população que deram origem ao conceito
de transição epidemiológica proposto por
Omran, em 1971 (OMRAN, 1971). Segundo o
autor, a teoria da transição epidemiológica está
focalizada na complexa mudança dos padrões de
saúde e doença e nas interações entre esses
padrões e seus determinantes e consequências.
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 DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
Essas mudanças dos padrões dizem respeito à
diminuição da mortalidade por doenças
infecciosas e aumento das doenças crônicas
não-transmissíveis.
Há autores que preferem o termo
"transição da saúde", pois dizem que, a rigor,
estão envolvidos dois aspectos básicos da saúde
nas populações humanas. Por um lado, está a
transição das condições de saúde, isto é, os
processos de saúde e doença que definem o
perfil epidemiológico de uma população,
expressado em termos de morte, doença e
invalidez. Por outro lado, está a resposta social
organizada a essas condições, que se
instrumentaliza por meio do sistema de atenção
à saúde. A transição da atenção à saúde tem
atuado de maneira importante sobre a transição
epidemiológica, pois as novas tecnologias têm
sido aplicadas à população através do sistema de
atenção da saúde. Um dos mecanismos para as
mudanças nas principais causas de morte tem
sido a redução dos coeficientes de letalidade de
algumas doenças (FRENK et al., 1991).
Embora transição demográfica e
transição epidemiológica não sejam a mesma
coisa, pois a transição epidemiológica implica em
mudanças nos padrões de morbidade, além da
mortalidade, há uma relação fundamental entre
elas, pois a queda inicial da mortalidade se
concentrou nas causas de morte infecciosas. Por
outro lado, a queda da fecundidade afeta a
estrutura da população por idades e repercute no
perfil de morbidade, pois a proporção crescente
de pessoas de idade avançada aumenta a
importância das doenças crônicas e ocorrendo como um resultado do declínio da
degenerativas. Dessa forma, as doenças passam
de um processo agudo que termina em cura ou
morte, para um estado crônico que as pessoas
sofrem durante longos períodos da vida
(FRENK et al., 1991) e que quando não
adequadamente controlados podem gerar
incapacidades, comprometendo
significativamente a qualidade de vida dessas
pessoas.
Omran (1971), no seu trabalho a
respeito da transição epidemiológica, estabelece
cinco proposições. Na primeira delas o autor
estabelece a premissa de que a mortalidade é
fator fundamental na dinâmica populacional. A
segunda propõe que, durante a transição,
ocorrem mudanças de longa duração nos
padrões de mortalidade e morbidade onde as
pandemias de doenças infecciosas são
gradualmente substituídas pelas doenças
degenerativas e provocadas pelo homem como a
forma mais importante de morbidade e a principal
causa de morte.
No tempo em que essa teoria foi
proposta acreditava-se que o declínio da
mortalidade havia chegado ao nível mais baixo
possível e os ganhos na esperança de vida
caminhariam a passos lentos e, pensava-se que
sete décadas de vida era o mais próximo desse
limite. No entanto, dados internacionais de
tendência da mortalidade específica por causas
indicam que a maioria da queda dos coeficientes
de mortalidade específica por idade está
mortalidade por doenças cardiovasculares.
Porém, na América Latina, o processo
de transição epidemiológica não pode ser
considerado de forma tão linear como o fizeram
autores anteriores. FRENK et al. (1991) chamam
a atenção para a situação de saúde vivida pelo
Brasil e que compreenderia superposição de
etapas, ou seja, embora tenhamos doenças do
desenvolvimento, ainda é grande a proporção de
doenças de países não desenvolvidos.
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 DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
Enquanto há uma proporção bastante
alta de óbitos por doenças do aparelho
circulatório, a proporção de doenças infecciosas
e parasitárias ainda é bem diferente da dos
países desenvolvidos. Doenças que se pensava
extintas, em dado momento retornam, como, por
exemplo, a febre amarela e a dengue.
Essas situações golpeiam os países em
desenvolvimento mais duramente. Embora esses
países continuem lutando com as doenças
infecciosas, má-nutrição e complicações do
parto, eles são confrontados com o rápido
crescimento das doenças não-transmissíveis.
Essa "dupla carga da doença" comprime os já
escassos recursos ao limite. A mudança das
doenças transmissíveis para as não-
transmissíveis ocorre rapidamente no mundo em
desenvolvimento, onde doenças crônicas tais
como doença do coração, câncer e depressão
estão se tornando, rapidamente, as principais
causas de morte e incapacidade (WHO, 2001).
Quais as consequências desse
envelhecimento para um país em
desenvolvimento como o nosso? Há várias
opiniões sobre o que acontecerá com a saúde da
população idosa. Uma delas diz que será
possível que cada vez mais pessoas morram nas
idades mais tardias; ou seja, a curva da
mortalidade será empurrada para a frente, isto é,
toda a coorte se movendo para o ponto de
máxima idade ao morrer. Essa tendência será
acompanhada pela curva da morbidade, de tal
modo que haverá maior sobrevida sem
incapacidade.
Uma segunda vertente acredita que
conforme aumenta o tempo total de vida, as
curvas da morbidade e incapacidade não
acompanham e, portanto, mais anos serão
vividos com má saúde ou dependência. Uma
terceira opinião diz que a investigação científica
pode levar a grandes incrementos da esperança
de vida mediante a modificação dos processos
de envelhecimento. De acordo com essa teoria,
as três curvas - mortalidade, morbidade e
incapacidades - se moveriam paralelamente.
Ainda uma quarta linha é a de que as
tendências da mortalidade, a frequência das
doenças crônicas e a conservação da autonomia
poderiam ser influenciadas de maneira
independente mediante intervenções que
retardassem o início da doença ou reduzissem
suas consequências incapacitantes. Se se aceita
que as tendências da mortalidade, morbidade
crônica e incapacidade têm possibilidades
independentes de melhorar, então podem ser
feitas ações específicas que influam sobre cada
uma delas de maneira diferente. A prevenção
primária (por exemplo, melhoria da nutrição e
redução do consumo de fumo e álcool), com
certeza poderia influir nos três fatores,
retardando o início de doenças crônicas
progressivas e aumentando a sobrevivência e a
proporção de pessoas que sobrevivem sem
doenças em determinadas idades (OMS, 1984).
Resultados do Estudo SABE, quando
comparados dois grupos de mesma idade - 60 a
64 anos -, mas pertencentes a coortes diferentes,
mostram um aumento nas doenças crônicas na
coorte mais recente.
Tanto nos países desenvolvidos como
nos em desenvolvimento, as doenças crônicas
são significativas e causa de incapacidade e
reduzida qualidade de vida dos idosos. Ações de
promoção da saúde e mudanças de hábitos
podem diminuir as consequências dessas
doenças, como vem ocorrendo nos EUA, com a
queda das incapacidades em relação àquilo que
era esperado.
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 DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
Para sabermos que rumos as
populações tomarão, teremos que esperar mais
algumas décadas. Mas, uma coisa é certa:
teremos que mudar o paradigma atual. A ideia de
pessoas idosas associada a doenças e
dependência tem que ser substituída por
mudanças que os façam permanecer mais tempo
ativos e independentes.
Tipos de estudos epidemiológicos:
conceitos básicos e aplicações na área
do envelhecimento
Os idosos, particularmente os mais
velhos, constituem o segmento que mais cresce
na população brasileira. Entre 1991 e 2000, o
número de habitantes com 60-69, 70-79 e 80+
anos de idade cresceu duas a quatro vezes mais
(28, 42 e 62%, respectivamente) do que o resto
da população brasileira (14%). Uma das
consequências do crescimento da população
idosa é o aumento da demanda por serviços
médicos e sociais.
A análise das informações existentes
sobre internações hospitalares no âmbito do
Sistema Único de Saúde (SUS) mostra que o
envelhecimento da população não pode ser
encarado somente em termos do número
absoluto ou relativo da população idosa, ou das
repercussões desse aumento para a previdência
social. As demandas dessa população por
assistência médica são tão expressivas que o
seu atendimento já responde por 23% dos
gastos públicos com internações hospitalares do
tipo I, no país.
Estudos epidemiológicos têm mostrado
que doenças e limitações não são consequências
inevitáveis do envelhecimento, e que o uso de
serviços preventivos, eliminação de fatores de
risco e adoção de hábitos de vida saudáveis são
importantes determinantes do envelhecimento
saudável. Como pode ser visto na Tabela 1, parte
expressiva das causas de mortalidade entre
idosos no Brasil poderia ser reduzida com a
implementação de programas de prevenção e
tratamento adequados. As doenças
cardiovasculares constituem o principal grupo de
causas de mortalidade entre idosos, em países
como os Estados Unidos da América e o Brasil.
Fatores de risco modificáveis, que são
responsáveis pela morte prematura atribuída a
doenças cardiovasculares entre idosos, incluem
tabagismo, consumo excessivo de álcool,
inatividade física, obesidade, dislipidemia e
controle inadequado da hipertensão e do
diabetes. A redução do risco cardiovascular tem-
se mostrado custo-efetiva e deveria ser
enfatizada ao longo da vida, da infância à velhice.
Pneumonia e influenza são importantes
causas de hospitalização e morte entre a
população idosa. Todos os idosos deveriam
receber, anualmente, vacinação contra a gripe e
vacinação contra pneumonia – ou, pelo menos,
uma vez na vida. A morbidade e a mortalidade
associadas a diferentes tipos de câncer
aumentam com a idade. Os cânceres de mama
e da próstata são os mais frequentes entre
mulheres e homens idosos, respectivamente. A
prevenção secundária, por meio da detecção
precoce, é a melhor forma de redução da
mortalidade associada a esses cânceres. O uso
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 DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO

de cigarro está associado a várias das principais de câncer. Do ponto de vista da Saúde Pública, a
causas de morte entre os idosos brasileiros, tais meta é a ingestão diária de cinco ou mais porções
como as neoplasias malignas da traqueia, de frutas e verduras/ legumes frescos.
brônquios e pulmões, e as doenças pulmonares
obstrutivas crônicas. Dietas ricas em frutas e
verduras/legumes frescos, que contêm fibras,
nutrientes essenciais e vitaminas, reduzem o
risco de doenças cardiovasculares e alguns tipos

Tabela 1 - Principais causas de mortalidade entre homens e mulheres idosos (60+)

segundo o capítulo da CID-10* e as duas causas mais frequentes em cada capítulo (CID
3 dígitos). Brasil, 1996

Estudo inclui vigilância, observação, transições demográfica e epidemiológica;

pesquisa analítica e experimento. Distribuição
refere-se à análise por tempo, local e
características dos indivíduos. Determinantes
são todos os fatores físicos, biológicos, sociais,
culturais e comportamentais que influenciam a
saúde. Condições relacionadas à saúde incluem
doenças, causas de mortalidade, hábitos de vida
(como tabagismo, dieta, atividades físicas, etc.),
provisão e uso de serviços de saúde e de
medicamentos.
Populações especificadas são aquelas
com características identificadas, como, por
exemplo, determinada faixa etária em uma dada
população.
Normalmente, os estudos
epidemiológicos na área do envelhecimento
centram-se nos seguintes temas: investigação
dos determinantes da longevidade e das
avaliação de serviços de saúde; e investigações
da etiologia e história natural das
doenças/condições relacionadas à saúde
comuns entre idosos.
Informações sobre as condições de
saúde dos idosos e seus determinantes, assim
como suas demandas e padrões de uso de
serviços de saúde, são fundamentais para
orientar políticas de saúde voltadas a essa
população. Estudos epidemiológicos de base
populacional, ou seja, aqueles que investigam
idosos residentes na comunidade, fornecem esse
tipo de informação, mas ainda são raros no
Brasil. Pelo nosso conhecimento, estudos com
base populacional da saúde do idosos foram ou
estão sendo desenvolvidos somente no Rio
Grande do Sul, em três grandes cidades das
regiões

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 DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
Sudeste e Nordeste (São Paulo, Rio de
Janeiro e Fortaleza) e em duas pequenas
cidades no interior do país. Existe, portanto, uma
evidente carência de informações sobre as
condições de saúde da nossa população idosa.
No presente trabalho, serão
apresentados alguns conceitos básicos da
epidemiologia, suas aplicações e
particularidades para o estudo dessa população
e será feita uma introdução aos principais
delineamentos de estudos epidemiológicos,
utilizando-se exemplos de pesquisas realizadas
no país.
Epidemiologia: definição e objetivos
A Epidemiologia é definida como o
estudo da distribuição e dos determinantes das
doenças ou condições relacionadas à saúde em
populações especificadas. Mais recentemente,
foi incorporada à definição de Epidemiologia a
“aplicação desses estudos para controlar
problemas de saúde”.
Tipos de estudos epidemiológicos
Os estudos epidemiológicos podem ser
classificados em observacionais e experimentais.
De uma maneira geral, os estudos
epidemiológicos observacionais podem ser
classificados em descritivos e analíticos.
Estudos descritivos
Os estudos descritivos têm por objetivo
determinar a distribuição de doenças ou
condições relacionadas à saúde, segundo o
tempo, o lugar e/ou as características dos
indivíduos. Ou seja, responder à pergunta:
quando, onde e quem adoece? A epidemiologia
descritiva pode fazer uso de dados secundários
(dados pré-existentes de mortalidade e
hospitalizações, por exemplo) e primários (dados
coletados para o desenvolvimento do estudo).
A epidemiologia descritiva examina
como a incidência (casos novos) ou a prevalência
(casos existentes) de uma doença ou condição
relacionada à saúde varia de acordo com
determinadas características, como sexo, idade,
escolaridade e renda, entre outras. Quando a
ocorrência da doença/condição relacionada à
saúde difere segundo o tempo, lugar ou pessoa,
o epidemiologista é capaz não apenas de
identificar grupos de alto risco para fins de
prevenção, mas também gerar hipóteses
etiológicas para investigações futuras.
No Brasil, existem importantes bancos
de dados secundários com abrangência nacional
– como o Sistema de Informações sobre
Mortalidade (SIM-SUS), o Sistema de
Informações sobre Autorizações de Internações
Hospitalares (SIH-SUS)25-28 e a Pesquisa
Nacional de Amostra Domiciliar (PNAD, 1998) –
que podem ser usados em estudos
epidemiológicos. Os resultados apresentados na
Tabela 1 constituem exemplo de um estudo
descritivo utilizando dados do SIM-SUS. Outro
exemplo do uso de dados secundários para
estudo epidemiológico descritivo pode ser visto
na Tabela 2. Nessa tabela, verifica-se que a
mortalidade por doença de Chagas no Brasil vem
diminuindo progressivamente, em quase todas
as faixas etárias (exceto na de 70+ anos) e que o
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 DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO

pico da mortalidade situa-se na sexta década de Tabela 2 - Taxas de mortalidade (por milhão) por doença de
Chagas segundo o ano, com as coortes de nascimento
vida.
assinaladas. Brasil, 1980, 1985, 1990 e 1995
Resultados semelhantes são
encontrados quando as taxas de mortalidade são
analisadas segundo coortes de nascimento. As
maiores taxas de mortalidade entre as coortes
mais velhas são, possivelmente, reflexo do
sucesso do programa de controle da doença de
Chagas no país, representando a redução da
transmissão da infecção pelo Trypanosoma cruzi
entre as coortes mais jovens.
Dados secundários também têm sido
utilizados para monitorar a qualidade da
assistência hospitalar prestada ao idoso. Na
Figura 1, pode-se verificar que a alta mortalidade
entre idosos internados em uma clínica do Rio de
Janeiro (que levou ao seu fechamento
temporário, a partir de denúncias divulgadas pela
imprensa em 1996), já vinha ocorrendo desde
1993, sendo maior que a observada em hospitais
de referência em vários dos meses estudados.
Esse resultado mostra que a análise adequada
de dados secundários de internações
hospitalares poderia ter antecipado a
identificação do problema pelos órgãos
competentes, evitando o excesso de mortalidade
só identificado em meados de 1996. Figura 1 - Taxa de mortalidade por 1.000 entre idosos (60+)
internados na Clínica Santa Genoveva, Rio de Janeiro-RJ, e
Na Figura 2, são apresentados os entre os pacientes dos hospitais de referência. Rio de Janeiro,
resultados de um estudo descritivo usando dados 1993-maio de 1996
primários. Nesse estudo, cerca de 1.700 idosos e
uma amostra representativa de indivíduos mais
jovens foram entrevistados para determinadas
características, entre elas o hábito de fumar. Os
resultados mostram que a prevalência de
fumantes diminui com a idade, de forma
consistente, em homens e mulheres. A redução
do hábito de fumar entre pessoas mais velhas,
também observada em outros trabalhos, é
consequência de pelo menos um dos seguintes
fatores:
a) redução do hábito de fumar em
virtude do aumento da idade; Figura 2 - Prevalência do hábito de fumar segundo o sexo e
b) efeito de coorte (alteração nos a faixa etária
hábitos em gerações diferentes); e
c) viés de sobrevivência (menor
sobrevivência dos fumantes).

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 DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
Estudos analíticos
Estudos analíticos são aqueles
delineados para examinar a existência de
associação entre uma exposição e uma doença
ou condição relacionada à saúde. Os principais
delineamentos de estudos analíticos são:
a) ecológico;
b) seccional (transversal);
c) caso-controle (caso-referência); e
d) coorte (prospectivo).
Nos estudos ecológicos, tanto a
exposição quanto a ocorrência da doença são
determinadas para grupos de indivíduos. Nos
demais delineamentos, tanto a exposição quanto
a ocorrência da doença ou evento de interesse
são determinados para o indivíduo, permitindo
inferências de associações nesse nível. As
principais diferenças entre os estudos seccionais,
caso controle e de coorte residem na forma de
seleção de participantes para o estudo e na
capacidade de mensuração da exposição no
passado, como será visto a seguir.
Estudos ecológicos
Nos estudos ecológicos, compara-se a
ocorrência da doença/condição relacionada à
saúde e a exposição de interesse entre
agregados de indivíduos (populações de países,
regiões ou municípios, por exemplo) para
verificar a possível existência de associação
entre elas. Em um estudo ecológico típico,
medidas de agregados da exposição e da doença
são comparadas. Nesse tipo de estudo, não
existem informações sobre a doença e exposição
do indivíduo, mas do grupo populacional como
um todo. Uma das suas vantagens é a
possibilidade de examinar associações entre
exposição e doença/condição relacionada na
coletividade. Isso é particularmente importante
quando se considera que a expressão coletiva de
um fenômeno pode diferir da soma das partes do
mesmo fenômeno. Por outro lado, embora uma
associação ecológica possa refletir,
corretamente, uma associação causal entre a
exposição e a doença/ condição relacionada à
saúde, a possibilidade do viés ecológico é
sempre lembrada como uma limitação para o uso
de correlações ecológicas. O viés ecológico – ou
falácia ecológica – é possível porque uma
associação observada entre agregados não
significa, obrigatoriamente, que a mesma
associação ocorra em nível de indivíduos.
Na Figura 3, é apresentada a
distribuição da proporção de óbitos por causas
mal definidas entre idosos e a taxa de pobreza
(proporção da população com renda per capita
inferior a meio salário mínimo), segundo a
macrorregião brasileira. Sabe-se que, para o
conjunto da população idosa brasileira, cerca de
65% dos óbitos sem causa básica conhecida
ocorrem sem assistência médica. Assim, a maior
proporção de mortes por causas mal definidas
nas regiões com maior proporção de habitantes
com renda familiar per capita inferior a meio
salário mínimo sugere que a falta da assistência
médica ao idoso está associada à pobreza.
Estudos seccionais
Nos estudos seccionais, a exposição e
a condição de saúde do participante são
determinadas simultaneamente. Em geral, esse
tipo de investigação começa com um estudo para
determinar a prevalência de uma doença ou
condição relacionada à saúde de uma população
especificada (por exemplo, habitantes idosos de
uma cidade). As características dos indivíduos
classificados como doentes são comparadas às
daqueles classificados como não doentes.
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 DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO

Um exemplo de estudo seccional foi causas de doenças. Em relação ao estudo de

desenvolvido na cidade de Bambuí, situada no Bambuí, os resultados mostraram que a
interior de Minas Gerais, para determinar a depressão é um importante problema de saúde
prevalência e os fatores sócio demográficos na comunidade, especialmente entre mulheres,
associados à depressão. Um questionário foi pessoas mais velhas e aqueles que não estão
aplicado para identificar os indivíduos com trabalhando. O resultado do estudo também
depressão em uma amostra representativa da gerou uma hipótese sobre a influência da
população da cidade com 18+ anos de idade ausência de trabalho no desenvolvimento do
(1.041 participantes). Os episódios depressivos episódio depressivo.
atuais estavam associados ao sexo (maior
prevalência no sexo feminino, em comparação ao
sexo masculino), à idade (maior prevalência nos
mais velhos, em comparação aos mais jovens) e
à condição atual de trabalho (maior prevalência
entre aqueles que não estavam trabalhando, em
comparação aos que estavam), conforme
discriminação na Tabela 3. Saliente-se que as
determinações do episódio depressivo atual e da
ocupação foram feitas simultaneamente, ou seja,
não foi possível saber se a ausência de trabalho
foi anterior ou posterior ao surgimento do
Figura 3 - Proporção de óbitos por causas mal
episódio depressivo. definidas entre idosos (60+) e taxa de pobreza segundo a
macrorregião brasileira, 1997

Esta é a característica
fundamental de um estudo Tabela 3 - Fatores sócio demográficos,
seccional: não é possível independentemente associados à depressão
saber se a exposição nos últimos 30 dias determinada pelo
antecede ou é consequência Composite International Diagnostic Interview
da doença/condição (CIDI).
relacionada à saúde.
Portanto, esse delineamento é fraco
para determinar associações do tipo causa-
efeito, mas adequado para identificar pessoas e
características passíveis de intervenção e gerar
hipóteses de causas de doenças. Em relação ao
estudo de Bambuí, os resultados mostraram que
a depressão é um importante problema de saúde
na comunidade, especialmente entre mulheres,
pessoas mais velhas e aqueles que não estão
trabalhando. O resultado do estudo também
gerou uma hipótese sobre a influência da Estudos caso-controle
ausência de trabalho no desenvolvimento do
episódio depressivo.
Os estudos caso-controle e os estudos
de coorte podem ser utilizados para investigar a
Esta é a característica fundamental de etiologia de doenças ou de condições
um estudo seccional: não é possível saber se a relacionadas à saúde entre idosos,
exposição antecede ou é consequência da determinantes da longevidade; e para avaliar
doença/condição relacionada à saúde. Portanto, ações e serviços de saúde. Os estudos de coorte
esse delineamento é fraco para determinar também podem ser utilizados para investigar a
associações do tipo causa-efeito, mas adequado história natural das doenças.
para identificar pessoas e características
passíveis de intervenção e gerar hipóteses de

12
 DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO

Nos estudos caso-controle, primeiramente, resultados sugerem um maior risco de quedas e

identificam-se indivíduos com a doença (casos) fraturas entre aqueles que fazem uso de
e, para efeito de comparação, indivíduos sem a benzodia-zepínicos (Odds Ratio-OR=1,9;
doença (controles) (Tabela 4). Depois, Intervalo de Confiança-IC em nível de 95%=1,0-
determina-se (mediante entrevista ou consulta a 3,8) e miorrelaxantes (OR=1,9; IC95%=1,0-4,0).
prontuários, por exemplo) qual é a Odds da
exposição entre casos (a / c) e controles (b / d).
Tabela 4 - Delineamento de um estudo caso-
Se existir associação entre a exposição e a
controle
doença, espera-se que a Odds da exposição
entre casos seja maior que a observada entre
controles, além da variação esperada devida ao
acaso.
Os estudos caso-controle, ao contrário dos
estudos de coorte (ver a seguir), partem do efeito
(doença) para a investigação da causa
(exposição). Nesse artifício, residem as forças e
as fraquezas desse tipo de estudo
epidemiológico. Entre as vantagens, podemos
mencionar:
a) tempo mais curto para o desenvolvimento do
estudo, uma vez que a seleção de participantes
é feita após o surgimento da doença; Estudos de coorte
b) custo mais baixo da pesquisa;
c) maior eficiência para o estudo de doenças Nos estudos de coorte, primeiramente, identifica-
raras; se a população de estudo e os participantes são
d) ausência de riscos para os participantes; classificados em expostos e não expostos a um
determinado fator de interesse (Tabela 5).
e) possibilidade de investigação simultânea de
Depois, os indivíduos dos dois grupos são
diferentes hipóteses etiológicas. Por outro lado, acompanhados para verificar a incidência da
os estudos caso-controle estão sujeitos a dois
doença/condição relacionada à saúde entre
principais tipos de vieses (erro sistemático no expostos (a / a + d) e não expostos (c / c + d). Se
estudo): de seleção (casos e controles podem a exposição estiver associada à doença, espera-
diferir sistematicamente, devido a um erro na se que a incidência entre expostos seja maior do
seleção de participantes); e de memória (casos e que entre não expostos, além da variação
controles podem diferir sistematicamente, na sua esperada devida ao acaso. Nesse tipo de estudo,
capacidade de lembrar a história da exposição). a mensuração da exposição antecede o
Essas limitações podem ser contornadas no desenvolvimento da doença, não sendo sujeita
delineamento e condução cuidadosos de um ao viés de memória como nos estudos caso-
estudo caso-controle. controle. Além disso, os que desenvolveram a
doença e os que não desenvolveram não são
selecionados, mas sim identificados dentro das
Um estudo caso-
coortes de expostos e não expostos, não
controle para investigar
existindo o viés de seleção de casos e controles.
a associação de quedas
Os estudos de coorte permitem determinar a
entre idosos e uso de
incidência da doença entre expostos e não
medicamentos está sendo
expostos e conhecer a sua história natural.
desenvolvido no Município do Rio de
Janeiro. Os casos são pessoas com
60+ anos de idade, internadas em seis hospitais
do município por fratura decorrente de queda. Os
controles são pacientes dos mesmos hospitais
internados por outras causas. Até o momento, os

13
 DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
Tabela 5 - Delineamento de um estudo de
coorte
A principal limitação para o desenvolvimento de
um estudo de coorte, além do seu custo
financeiro, é a perda de participantes ao longo do
seguimento por conta de recusas para continuar
participando do estudo, mudanças de endereços
ou emigração. Os custos e as dificuldades de
execução podem comprometer
desenvolvimento de estudos de coorte,
sobretudo quando é necessário um grande
número de participantes ou longo tempo de
seguimento para acumular um número de
doentes ou de eventos que permita estabelecer
associações entre exposição e doença.
Por essas razões, são poucos os estudos de
coorte com base populacional desenvolvidos
entre idosos brasileiros. Um desses estudos
(Epidoso) está sendo desenvolvido na cidade de
São Paulo, onde cerca de 1.700 pessoas com
65+ anos estão sendo acompanhadas. Um outro
estudo está sendo desenvolvido, onde estão
sendo acompanhados todos os residentes na
comunidade com 60+ anos de idade (cerca de
1.700 pessoas). De uma maneira geral, os
principais objetivos de um estudo prospectivo
consistem em determinar a incidência de
condições adversas à saúde e investigar
determinantes dessas condições.
O delineamento básico do estudo de coorte de
Bambuí está apresentado na Figura 4.
Inicialmente, foi conduzido um censo para
identificar todos os residentes na cidade. Em
seguida, aqueles com 60+ anos de idade foram
convidados a participar do estudo. Os que
aceitaram participar foram incluídos na linha de
base do estudo e submetidos a entrevista, exame
físico e diversos exames laboratoriais. A
entrevista foi realizada com a utilização de um
questionário estruturado e pré-codificado,
contendo informações sobre características sócio
demográficas, morbidade auto-referida, uso de
medicação, uso de serviços de saúde e fontes de
cuidados, hábitos de vida, aspectos
psicossociais, história reprodutiva, função física e
saúde mental. Foi constituída uma soroteca e um
o
banco de DNA para investigações futuras. As
informações obtidas na linha de base do estudo
são denominadas variáveis exploratórias
(exposição) e a sua associação com condições
adversas de saúde (variáveis de desfecho) serão
investigadas, comparando-se as incidências
dessas condições ao longo do tempo, entre
expostos e não expostos. As principais variáveis
de desfecho investigadas nesse estudo são:
morte; internações hospitalares; declínio físico e
cognitivo; acidentes; episódios depressivos; e
uso de medicamentos e de serviços de saúde. A
adesão ao estudo foi alta, tanto na linha de base
(dos 1.742 idosos selecionados, 92% foram
entrevistados e 86% examinados) quanto no
primeiro seguimento (somente 1,7% foram
perdidos para acompanhamento). Esses
resultados mostram que a escolha da cidade e a
forma de abordagem da comunidade foram
adequadas para garantir a adesão ao estudo na
linha de base e a pequena perda de
acompanhamento, condição essencial para o
sucesso de um estudo de coorte.
Nas últimas décadas, importantes estudos de
coorte com base populacional de idosos vêm
sendo realizados em países desenvolvidos. Os
resultados dessas pesquisas têm sido
fundamentais para subsidiar programas de
prevenção e promoção da saúde dessas
populações. Não se sabe, entretanto, se esses
resultados são generalizáveis para países em
desenvolvimento. Estudos de coorte com base
populacional da população idosa nesses países
são importantes para, entre outras razões:
14
 DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
a) determinar a incidência de eventos adversos
de saúde entre idosos, orientando estratégias de
prevenção adequadas à realidade nacional;
b) contribuir para o entendimento da etiologia de
algumas doenças; e
c) estudar fatores culturais, comportamentos e
estilos de vida que podem variar entre
comunidades e países, associados a esses
eventos.
Figura 4 - Delineamento do estudo de
coorte. 1996-2007
Vieses e variáveis de confusão
Além dos aspectos gerais da pesquisa
epidemiológica, os estudos sobre
envelhecimento requerem alguns cuidados ou
estratégias especiais a serem levados em conta,
tanto no planejamento quanto na condução,
análise e interpretação dos resultados. Entre
esses aspectos, destaca-se o uso de
respondentes próximos. Alguns idosos mais
velhos podem estar muito doentes ou apresentar
déficit cognitivo que impeça a sua participação na
pesquisa. Nesse caso, pode-se recorrer a uma
pessoa próxima para se obter alguma informação
e assegurar
a validade
interna do
estudo. É
fundamental,
entretanto,
que o uso de
respondente
próximo seja considerado na análise (mediante
estratificação ou ajustamento, por exemplo) e na
interpretação dos resultados da pesquisa.
Uma dificuldade dos estudos
epidemiológicos sobre envelhecimento é a
definição da população-alvo. Isso é
particularmente importante quando o estudo
inclui idosos mais velhos, porque a
institucionalização cresce de forma marcante
com a idade. Estudos epidemiológicos de idosos
residentes na comunidade, que excluem idosos
institucionalizados, podem subestimar a
prevalência de incapacidade na população. Esse
viés será mais acentuado em comunidades com
maior grau de institucionalização.
O viés de seleção sempre deve ser
lembrado em estudos do tipo caso-controle da
população idosa. Ele ocorre quando casos e
controles diferem entre si sistematicamente,
devido à forma de seleção. O recrutamento de
casos entre pacientes hospitalizados (ou
institucionalizados) é particularmente sujeito ao
viés de seleção, porque os fatores que levam à
hospitalização – por exemplo: gravidade da
doença, tabagismo e maior idade – também
estão associados a muitos fatores de risco.
O viés de sobrevivência, igualmente,
deve ser considerado em estudos sobre a saúde
do idoso. Os participantes idosos de estudos
epidemiológicos são sobreviventes porque
aqueles expostos a fatores de risco têm maior
probabilidade de morte prematura. Esse viés
tende a reduzir a magnitude das associações
encontradas entre fatores de risco e
doença/condição relacionada à saúde entre
idosos.
Para finalizar, também é importante
considerar o efeito de variáveis de confusão nos
estudos epidemiológicos sobre envelhecimento,
ou seja, de fatores que podem ser uma
15
 DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
explicação alternativa para a associação
encontrada. O fator de confusão está presente
quando duas variáveis são associadas, mas
parte da associação – ou toda ela – é decorrente
de uma associação independente com uma
terceira variável (de confusão). Por exemplo, as
quedas podem estar associadas ao uso de
diuréticos, sugerindo um efeito causal. A
insuficiência cardíaca, entretanto, confunde esta
associação porque o uso de diuréticos faz parte
do seu tratamento e a insuficiência cardíaca é
também um fator de risco para quedas. O efeito
de confusão pode ser controlado mediante
estratificação ou ajustamento na análise dos
dados.
A idade é um fator potencial de
confusão de muitas associações porque,
frequentemente, está associada à exposição e à
doença/condição em diferentes situações. O
efeito da idade pode ser controlado mediante
pareamento, estratificação ou ajustamento na
análise. Quando o estudo inclui idosos mais
velhos, recomenda-se o ajustamento pela idade
com intervalos mais curtos (ou como variável
contínua), em lugar de intervalos mais amplos
(cinco em cinco ou dez em dez anos, por
exemplo).
O envelhecimento no Brasil: aspectos
epidemiológicos
A ideia do Brasil como um país jovem
sempre esteve na nossa mente e desenhou o
nosso horizonte. No entanto, presente de
repente, percebemo-nos grisalhos. A pergunta
que se faz é: como isso aconteceu?
A estrutura por idade e sexo de uma
população, em um dado momento, é o resultado
da sua dinâmica durante um longo período, isto
é, do comportamento dos nascimentos, das
mortes e das migrações nos últimos 100 anos. É
essa estrutura que condiciona a evolução da
população, no sentido do seu crescimento, ou
não, pois o que determina esse crescimento é a
fecundidade e a mortalidade que, por sua vez,
são fatores que estão diretamente relacionados à
idade e sexo.
A população brasileira, assim como a
da América Latina e Caribe, vem sofrendo, nas
últimas cinco décadas, transições decorrentes de
mudanças nos níveis de mortalidade e
fecundidade, em ritmos nunca vistos
anteriormente. Essas mudanças fizeram com que
a população passasse de um regime
demográfico de altas natalidade e mortalidade
para outro, primeiramente com baixa mortalidade
e a seguir, baixa fecundidade. Isso levou a um
envelhecimento da população.
ABORDANDO A TRANSIÇÃO
DEMOGRÁFICA E EPIDEMIOLÓGICA
Quando se compara a proporção de
jovens (menores de 15 anos) no Brasil, no ano de
1940 – 42,6% - com a de 2000 – 29,6% e a
proporção de idosos (60 anos e mais) nos
mesmos anos, 4,1% e 8,6%, respectivamente,
tem-se uma ideia das transformações sofridas
pela nossa população. A representação gráfica
da distribuição da população segundo idade e
sexo, ou seja, a pirâmide populacional, em
intervalo de tempo de 50 anos, dá a visão dessa
grande modificação.
A uma pirâmide de forma piramidal,
com base larga, paredes inclinadas e ápice
pontiagudo, segue-se outra com forma que
caminha a passos largos para o que se
convencionou chamar de “barril” ou “bala de
canhão”. A essas mudanças dá-se o nome de
transição demográfica, que significa a passagem
de um regime demográfico de alta natalidade e
alta mortalidade para outro, com baixa natalidade
e baixa mortalidade.
De maneira esquemática, pode-se
dividir os países, quanto à sua transição
demográfica, em três tipos: os de iniciação
precoce da transição; os de iniciação tardia e
aqueles que ainda não iniciaram a sua transição.
No primeiro grupo estão, por exemplo, os países
europeus ocidentais, que fizeram a sua transição
16
 DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
há séculos. No segundo grupo estão os países
da América Latina e Caribe, que iniciaram esse
processo há cerca de 50 anos. E, finalmente, os
países africanos, que ainda não iniciaram seu
processo de transição demográfica, ou seja,
ainda têm uma estrutura jovem de população.
Embora o envelhecimento da
população brasileira já pudesse ser prenunciado
no início do século XX, pela queda da
mortalidade, só por volta de 1950 é que esse
fenômeno se estabeleceu realmente, com o
declínio brutal da fecundidade, que passou de 6,2
filhos por mulher em 1940 para apenas 2,3 em
2000 e 2,1 em 2003.
Se atentarmos para o fato de que 2,1
filhos por mulher é o valor de reposição da
população, breve teremos uma população mais
envelhecida ainda. Alguns estados brasileiros já
vivem essa situação, por exemplo, São Paulo,
Santa Catarina e Rio Grande do Sul, que têm
taxas de fecundidade de 1,7 filhos por mulher.
Dessa forma, o processo de
envelhecimento depende, também, da dinâmica
da população mais jovem que 60 anos: se esta
população crescer tão ou mais rapidamente do
que a população mais idosa, algumas questões,
como o apoio às pessoas idosas podem ser
menos problemáticas, mesmo que o crescimento
absoluto da população mais idosa tenha suas
próprias consequências econômicas. O que
importa é o crescimento relativo dos dois
segmentos da população: na medida em que a
população de 60 anos cresça mais rapidamente
do que a população abaixo de 60 anos, haverá
um maior envelhecimento. E é exatamente isso
que estamos vendo ocorrer no Brasil.
Na tabela 1 podem-se observar as
taxas de crescimento das populações de 60
anos e mais, e total. Desde as décadas de
50/60, o crescimento do contingente idoso é
maior, supondo-se que chegue em 2015/25 a
ser cinco vezes o da população total.
Tabela 1. Taxas de crescimento da
população brasileira, idosa e total, em diferentes
épocas
Dentro desse panorama, a parcela dos
muitos idosos, ou seja, aqueles com 80 anos e
mais, tem um crescimento ainda maior do que as
restantes, pois cresce cerca de 4% ao ano, isto
é, a uma taxa de 0,04, bem maior do que o
crescimento da população total.
O processo de envelhecimento nos
países desenvolvidos ocorreu muito tempo
depois de eles terem adquirido padrões elevados
de vida, reduzido desigualdades sociais e
econômicas, e implementado um número de
estratégias institucionais para compensar os
efeitos das desigualdades residuais, ao menos
na área de acesso aos serviços de saúde. O
desenvolvimento social e econômico na América
do Norte e Europa Setentrional e Ocidental já
estavam determinados quando as demandas de
uma sociedade que envelhecia (e mesmo as
preocupações sobre isso) foram reconhecidas.
Ou seja, “os países desenvolvidos primeiro
ficaram ricos e depois envelheceram; os países
da América Latina e Caribe estão ficando velhos
antes de serem ricos”.
Nenhum país na América Latina
apresenta uma história e um contexto
institucional similares. Ao contrário: em quase
todos os países, um processo de envelhecimento
altamente comprimido começa a ocorrer no meio
de economias frágeis, níveis crescentes de
pobreza, aumentando, mais do que diminuindo,
as desigualdades sociais e econômicas e,
contraindo, mais do que expandindo, o acesso
aos serviços e recursos coletivamente
financiados.
O cronograma relativamente
comprimido do envelhecimento na região pode,
17
 DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO

em parte pelo menos, ser traçado pela revolução

médica e de saúde pública que provocou o
declínio da mortalidade há quase meio século. As
pessoas que estão alcançando os 60 anos
depois de 2000 são aquelas que vivenciaram
todos os benefícios da tecnologia em saúde
introduzida durante o período pós II Guerra
Mundial, principalmente aquela relativa à
sobrevivência na primeira infância. Na figura 2
pode ser observada a diferença temporal na
Várias são as explicações para esse
transição demográfica dos países desenvolvidos
fenômeno como diferenças biológicas (por
e dos em desenvolvimento. O que ocorreu em
exemplo: o fator de proteção conferido por
mais de 200 anos na Europa Ocidental está
hormônios femininos em relação à isquemia
acontecendo em poucas décadas na América
coronariana); diferenças de exposição às causas
Latina.
de risco de trabalho; diferenças no consumo de
O crescimento da população idosa na álcool e tabaco, que estão sabidamente
América Latina está mais ligado às descobertas associados às causas de mortes mais frequentes
revolucionárias relativas às questões médicas e na faixa etária acima dos 45 anos, como
de saúde pública, principalmente a diminuição da neoplasias e doenças do aparelho circulatório;
mortalidade infantil que começou depois de 1930, diferenças de atitudes em relação à doença e
e não, necessariamente, às melhorias nos incapacidade (as mulheres são mais atentas ao
padrões gerais de vida. Portanto, os idosos da aparecimento de sintomas e sinais).
região foram expostos à desnutrição e outras
No entanto, ao mesmo tempo em que
doenças, em uma etapa precoce da vida,
as mulheres têm a vantagem de viverem por mais
diferentemente do que ocorreu nos países
tempo, elas estão mais expostas que os homens
industrializados que foram testemunho de um
à violência doméstica e discriminação no acesso
aumento estável dos padrões de vida. Acredita-
à educação, renda, alimentos, trabalho
se que tais questões possam ter efeitos
significativo, cuidado da saúde, heranças,
fisiológicos duradouros que podem afetar
medidas de segurança social e poder político.
consideravelmente o estado de saúde dos
Essas desvantagens cumulativas significam que
adultos.
as mulheres têm comparativamente aos homens,
Em resumo, a região está maior possibilidade de serem pobres e de
envelhecendo “prematuramente”, a composição apresentarem incapacidades e múltiplos
por estado de saúde e incapacidade pode piorar problemas de saúde nas idades mais longevas.
e tornar-se desfavorável mais cedo do que tarde,
Usando dados do Estudo SABE
e as redes familiares e domésticas estão
(pesquisa longitudinal para traçar as condições
perdendo terreno antes que mecanismos sociais
de vida e saúde dos idosos residentes no
para efetuar as transferências institucionais
Município de São Paulo, realizada por meio de
sejam adequadamente estabelecidos.
entrevistas domiciliares em 2000 e 2006) de
Um fenômeno que acompanha o 2000, Santos, mostrou que embora a esperança
envelhecimento da população é a feminização da de vida seja maior para as mulheres, a proporção
velhice. As mulheres vivem mais do que os dessa esperança de vida sem incapacidade é
homens em quase todas as partes do mundo. Por maior para o sexo masculino.
exemplo, para idades de 65 anos e mais, havia
Devido à maior expectativa de vida das
75 homens para cada 100 mulheres na Europa
mulheres e da tendência dos homens de
em 2005. No Brasil, o censo de 2000 acusou,
casarem com mulheres mais jovens e de
para a mesma faixa etária, 82 homens para cada
recasarem se suas esposas morrerem, as
100 mulheres e o Estudo SABE, no Município de
mulheres viúvas ultrapassam dramaticamente os
São Paulo, mostrou, no mesmo período, a
homens viúvos em todos os países. Mulheres
existência de 179 mulheres para cada 100
idosas que estão sozinhas são altamente
homens de 75 anos e mais.
vulneráveis à pobreza e isolamento social.

18
 DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
O papel tradicional das mulheres como
cuidadoras da família, pode também contribuir
para sua crescente pobreza e má saúde na idade
avançada. Algumas mulheres são forçadas a
desistir de empregos remunerados para exercer
suas responsabilidades de cuidadoras. Outras,
nunca tiveram acesso a empregos remunerados
por conta de seu trabalho em tempo integral em
papéis de cuidadoras não remuneradas, olhando
as crianças, pais idosos, esposos doentes e
netos. Assim, a provisão do cuidado da família é,
frequentemente, executada em detrimento da
segurança econômica e boa saúde da mulher
cuidadora na idade mais tardia.
Concomitantes a essas mudanças
demográficas ocorrem outras mudanças no
comportamento da mortalidade e morbidade da
população. Essas mudanças deram origem ao
conceito de transição epidemiológica proposto
por Omran 9. Segundo o autor, a teoria da
transição epidemiológica está focalizada na
complexa mudança dos padrões de saúde e
doença e nas interações entre esses padrões e
seus determinantes e consequências. Essas
mudanças dos padrões dizem respeito à
diminuição da mortalidade por doenças
infecciosas e ao aumento das doenças não-
transmissíveis. A Figura 3 mostra a evolução da
mortalidade proporcional por doenças
infecciosas e parasitárias, doenças do aparelho
circulatório, neoplasias malignas e causas
externas.
Alguns autores utilizam o termo
“transição da saúde”, pois dizem que, a rigor,
estão envolvidos dois aspectos básicos da saúde
nas populações humanas. Por um lado, está a
transição das condições de saúde, isto é, os
processos de saúde e doença que definem o
perfil epidemiológico de uma população,
expressado em termos de morte, doença e
invalidez. Por outro lado, está a resposta social
organizada a essas condições, que se
instrumentaliza por meio do sistema de atenção
à saúde.
Um dos mecanismos para as
mudanças nas principais causas de morte tem
sido a redução dos coeficientes de letalidade de
algumas doenças (coeficiente de letalidade é
igual ao número de óbitos por determinada causa
dividido pelo número de doentes pela mesma
causa).
A transição demográfica e a transição
epidemiológica não são a mesma coisa, pois a
transição epidemiológica implica em mudanças
nos padrões de morbidade, além da mortalidade,
havendo uma relação fundamental entre elas,
pois a queda inicial da mortalidade se concentrou
nas causas de mortes infecciosas.
Por outro lado, a queda da fecundidade
afeta a estrutura da população por idades e
repercute no perfil de morbidade, já que a
proporção crescente de pessoas de idade
avançada aumenta a importância das doenças
crônicas e degenerativas. Dessa forma, as
doenças passam de um processo agudo que
termina, frequentemente, em morte, para um
estado crônico que as pessoas sofrem durante
longos períodos da vida.
Omran estabeleceu algumas
proposições em relação à transição
epidemiológica. A primeira aponta a premissa de
que a mortalidade é fator fundamental na
dinâmica populacional. A segunda propõe que,
durante a transição, ocorrem mudanças de longa
duração nos padrões de mortalidade e
morbidade, onde as pandemias de doenças
infecciosas são gradualmente substituídas pelas
doenças degenerativas e provocadas pelo
homem como a forma mais importante de
morbidade e, a principal causa de morte. Nesse
momento ocorrem três sucessivos estágios da
transição epidemiológica.
1º. idade da pestilência e da fome:
Caracterizada não por mudanças nas
taxas médias de mortalidade, mas por uma
estagnação das taxas de óbitos em níveis
extremamente altos por um período que se
acredita que tenha sido de milhares de anos.
Durante esse estágio as taxas de morte flutuaram
em níveis altos entre picos e depressões em
resposta a epidemias que periodicamente
devastavam as populações. Os “grandes
matadores” nessa época incluíam gripe,
pneumonia, diarreia, varíola, tuberculose e outras
19
 DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
doenças relacionadas. Crianças e recém-
nascidos eram dizimados por essas doenças,
embora as mulheres em idade reprodutiva
também enfrentassem um alto risco por causa
das complicações da gravidez e do parto. Uma
vez que a maior parte das causas durante esse
período tendia a atingir principalmente os jovens,
os efeitos na sobrevivência eram profundos de tal
modo que a expectativa de vida oscilava entre 20
e 40 anos
2º. idade da regressão das pandemias:
É uma fase de transição caracterizada
mais pelas rápidas mudanças nos componentes
de nossa história epidemiológica. Durante esse
estágio, os picos e depressões da mortalidade
eram alisados inicialmente por rápidos
incrementos em saneamento e padrões de vida
com medidas médicas e de saúde pública
contribuindo significativamente, com a melhoria
das condições de saúde e sociais. Aqueles que
poderiam ter sucumbido às doenças infecciosas
e parasitárias sobreviveram dos anos iniciais
para idades adultas e velhas onde eles enfrentam
os elevados riscos de morrer de doenças e
agravos crônicos não transmissíveis. Como as
doenças degenerativas e infecciosas tendem a
matar nos extremos opostos da estrutura etária,
a transformação nas causas de morte durante
essa era resultou na redistribuição dos óbitos dos
jovens para os mais velhos. Os efeitos mais
favoráveis na sobrevivência foram, dessa forma,
concentrados entre os recém-nascidos, as
crianças e mulheres em idade reprodutiva.
Durante esse estágio, a esperança de vida ao
nascer aumentou para cerca de 50 anos;
3º. idade das doenças degenerativas e matadores”, mas o risco de morrer dessas
doenças causadas pelo homem:
Tem sido descrito basicamente como
uma fase de platô na história epidemiológica,
onde se alcançou um nível de equilíbrio na
mortalidade, mas consideravelmente mais baixo
do que aquele do primeiro estágio. Neste estágio,
o ritmo do declínio nas taxas de mortalidade
através das estruturas etárias diminui assim que
os limites teóricos dos declínios da mortalidade
são alcançados. As principais causas de morte
para a população são as ditas doenças e agravos
crônicos não transmissíveis, tais como doenças
cardíacas, cerebrovasculares, neoplasias que
tendem a matar em idades próximas do que se
acreditava ser o fim do “span vital” (limite
biológico da vida humana ou animal). O efeito na
longevidade é uma esperança de vida para a
população que alcança sete décadas, e das
quais se esperavam poucas mudanças no futuro.
No tempo em que essa teoria foi
proposta, acreditava-se que o declínio da
mortalidade havia chegado ao nível mais baixo
possível, e os ganhos na esperança de vida
caminhariam a passo lentos e, pensava-se que
sete décadas de vida era o mais próximo desse
limite. No entanto, dados internacionais de
tendência da mortalidade específica por causas,
indicam que a maioria da queda dos coeficientes
de mortalidade específica por idade está
ocorrendo como um resultado do declínio da
mortalidade por doenças cardiovasculares.
Assim, Olshansky definiu o que chamou de
quarto estágio, ou seja, a idade das doenças
degenerativas retardadas, representada por:
a) rápido declínio das taxas de
mortalidade, que estão concentradas
principalmente nas idades avançadas, e que
ocorrem em ritmos semelhantes para homens e
mulheres;
b) o padrão etário da mortalidade por
causa permanece o mesmo do terceiro estágio,
mas a distribuição etária das mortes por doenças
degenerativas é desviada, progressivamente,
para as idades mais velhas.
c) os aumentos relativamente rápidos
na sobrevivência são concentrados entre a
população em idades avançadas. Neste estágio,
as principais causas degenerativas de morte que
prevaleciam durante o terceiro estágio da
transição permanecem como os “grandes
doenças está redistribuído para idades ainda
mais velhas.
Na América Latina, no entanto, esse
processo de transição epidemiológica não pode
ser considerado de forma tão linear como o
fizeram os autores anteriores. Frenk10 propõe um
novo modelo denominado “polarizado
prolongado”, que explicaria, em parte, a situação
de saúde vivida pelo Brasil e que seria composto
dos seguintes traços:
Superposição de etapas: ao contrário da teoria
original da transição epidemiológica, que
pressupõe uma sequência unidirecional dos
20
 DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
padrões de morbimortalidade, na América Latina
as diferentes etapas não se sucedem, mas, sim,
superpõem-se. Embora o Brasil tenha uma
proporção de óbitos por doenças do aparelho
circulatório bastante alta (31,2%), a proporção
por doenças infecciosas e parasitárias ainda é
bem diferente da dos países desenvolvidos -
5,5% para o Brasil contra 0,4% na Áustria;
Contra-transição: os movimentos de contra-
fluxo em vários países da América Latina têm
sido frequentes, como mostra, entre nós, por
exemplo, o retorno da febre amarela e da
dengue;
Transição prolongada: os processos
anteriormente descritos, mostram que não há
uma resolução clara do processo de transição.
Os países em desenvolvimento continuam em
uma situação de morbimortalidade mista, onde
continua existindo uma grande incidência de
infecções comuns, sem que se chegue ao
predomínio completo das doenças crônicas, ao
contrário dos países industrializados, que
também passaram por essa superposição de
etapas em que coexistiram os dois tipos de
morbidade. A diferença é o caráter prolongado
dessa superposição em alguns países latino-
americanos;
Polarização epidemiológica – a persistência
das desigualdades sociais faz com que haja
heterogeneidade nas etapas vividas pelos
diferentes grupos sociais, convivendo padrões
pré-transicionais, em algumas regiões com
padrões de morbidade pós-transicional.
Essas situações golpeiam os países em
desenvolvimento mais duramente. Embora essas
noções continuem lutando com as doenças
infecciosas, má-nutrição e complicações do
parto, elas são confrontadas com o rápido
crescimento das doenças não-transmissíveis.
Essa “dupla carga da doença” comprime os já
escassos recursos ao limite. A mudança das
doenças transmissíveis para as não-
transmissíveis ocorre rapidamente no mundo em
desenvolvimento, onde doenças crônicas, tais
como: doença do coração, câncer e depressão
estão se tornando rapidamente as principais
causas de morte e incapacidade.
E quais são as consequências desse
envelhecimento para um país não desenvolvido
como o nosso? Há várias opiniões sobre o que
acontecerá com a saúde da população idosa.
Uma delas diz que será possível que, cada vez
mais pessoas morram nas idades mais tardias,
ou seja, a curva da mortalidade será empurrada
para frente e tenderá à “retangularização”, isto é,
toda a coorte se movendo para o ponto de
máxima idade ao morrer. Essa tendência será
acompanhada pela curva da morbidade, de tal
modo que haverá maior sobrevida sem
incapacidade.
Uma segunda vertente, acredita que
conforme aumenta o tempo total de vida, as
curvas da morbidade e incapacidade não
acompanham e, portanto, mais anos serão
vividos com má saúde ou dependência.
Uma terceira opinião diz que a
investigação científica pode levar a grandes
incrementos da esperança de vida mediante a
modificação dos processos de envelhecimento.
De acordo com essa teoria, as três curvas –
mortalidade, morbidade e incapacidades –
mover-se-iam paralelamente.
Ainda uma quarta linha, é a de que as
tendências da mortalidade, a frequência das
doenças crônicas e a conservação da autonomia
poderiam ser influenciadas de maneira
independente mediante intervenções que
retardassem o início da doença ou reduzissem
suas consequências incapacitantes. Se for aceito
que as tendências da mortalidade, morbidade
crônica e incapacidade têm possibilidades
independentes de melhorar, então podem ser
feitas ações específicas que influam sobre cada
uma delas de maneira diferente. A prevenção
primária (melhoria da nutrição e redução do
consumo de fumo e álcool), com certeza poderia
influir nos três fatores, retardando o início de
doenças crônicas progressivas e aumentando a
sobrevivência e a proporção de pessoas que
sobrevivem sem doenças em determinadas
idades.
Tanto nos países desenvolvidos como
nos em desenvolvimento, as doenças e agravos
crônicos não transmissíveis são significativos,
podendo causar incapacidade e reduzida
qualidade de vida nos idosos. Ações de
promoção da saúde e mudanças de hábitos
podem diminuir as consequências dessas
doenças, como vem ocorrendo nos EUA, com a
redução das taxas de incapacidade em relação
ao esperado.
21
 DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo apresentou, alguns
conceitos básicos da epidemiologia e os
delineamentos de estudos epidemiológicos
observacionais que podem ser utilizados para a
investigação de doenças e fatores associados a
elas na população idosa.
A qualidade de um estudo
epidemiológico depende, entre outros fatores, da
representatividade dos participantes, da
qualidade da informação sobre a exposição e a
doença/condição relacionada à saúde, da
ausência de vieses e do controle adequado das
variáveis de confusão. Portanto, antes de iniciar
uma pesquisa, é preciso definir, cuidadosamente,
a população de estudo, o tamanho da amostra
(quando for o caso) e o método de seleção dos
participantes. Os instrumentos de coleta de
dados devem ser desenvolvidos e pré-testados,
tendo em vista o conjunto de informações ou
medidas que se deseja obter.
Para o desenvolvimento de um estudo
epidemiológico, é preciso considerar as questões
éticas pertinentes. No Brasil, aprovou-se,
recentemente, um conjunto de normas éticas a
serem observadas na condução de estudos
envolvendo seres humanos. Por exigência
dessas normas, os protocolos para
desenvolvimento de estudos epidemiológicos
utilizando dados primários devem ser aprovados
por um comitê de ética credenciado.
O envelhecimento das populações é
um dos mais importantes desafios para a Saúde
Pública contemporânea, especialmente nos
países em desenvolvimento, onde o desse Programa é desenvolver políticas que
envelhecimento ocorre em um ambiente de
pobreza e grande desigualdade social. Estudos
epidemiológicos de boa qualidade e delineados
de forma a contemplar essas especificidades são
essenciais para subsidiar o desenvolvimento de
políticas de saúde adequadas à realidade da
população de idosos nesses países, para que
envelheçam com saúde.
Para sabermos que rumos às
populações tomarão, teremos que esperar mais
algumas décadas. Mas, uma coisa é certa: há de
se mudar o paradigma atual. A ideia de pessoas
idosas associadas a doenças e dependência tem
que ser substituída por mudanças que as façam
permanecer mais tempo ativos e independentes.
Atuando em função dessa mudança de
paradigma a Organização Mundial da Saúde
adotou o termo “envelhecimento ativo” para
expressar o processo de conquista dessa
visão13.
Envelhecimento ativo é o processo de
otimização das oportunidades de saúde,
participação e segurança, com o objetivo de
melhorar a qualidade de vida à medida que as
pessoas ficam mais velhas. O envelhecimento
ativo aplica-se tanto a indivíduos quanto a grupos
populacionais, e permite que as pessoas
percebam o seu potencial para o bem-estar
físico, social e mental ao longo do curso da vida,
e que essas pessoas participem da sociedade de
acordo com suas necessidades, desejos e
capacidades; ao mesmo tempo, propicia
proteção, segurança e cuidados adequados,
quando necessários. A palavra “ativo”, refere-se
à participação contínua nas questões sociais,
econômicas, culturais, espirituais e civis, e não
somente à capacidade de estar fisicamente ativo
ou de fazer parte da força de trabalho. A meta
assegurem “a obtenção da melhor qualidade de
vida possível, pelo maior tempo possível e para o
maior número de pessoas possível”. A
abordagem do envelhecimento ativo proporciona
uma base para o desenvolvimento de estratégias
locais, nacionais e globais sobre a população que
está envelhecendo.
Na conclusão do documento, a OMS
enfatiza que as propostas de políticas e as
recomendações são de pouca utilidade, a não ser
que ações subsequentes sejam implementadas e
mais, que a hora de agir é agora.
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 DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO

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