Caso

Clínico
APS
 Sumário

01 02 03
Caso Clínico Hipóteses Conduta

04 05
Revisão Questões
01
Caso clínico
Z. G. B. V 57 anos

#HAS
#Hipercolesterolemia
#DM2

Em uso de:
● Enalapril 10mg 1x ao dia
● HCTZ 25mg 1x ao dia
● Sinvastatina 40mg 1x ao dia
● Paracetamol 750mg 6/6 h
● Ibuprofeno 600mg 8/8h em uso crônico
QUEIXA PRINCIPAL:

Paciente busca atendimento por dor em perna E. Relata dor em

joelho e face anterior da perna. Refere que essa dor limita sua
movimentação e causa dificuldade ao deambular. Consultou na
UPA há 5 dias por piora da dor. Está em uso de ibuprofeno há
mais de 2 anos, mas sem alívio efetivo da dor. Nega demais
queixas.
EXAME FÍSICO:

BEG, LOC, MUC

AP: MVUD, sem ruídos adventícios
AC: 2T, RR, BNF, não ausculto sopros
PA: 130X80

Ausência de desvio ou deformidade em membros inferiores. Perna

esquerda sem lesões ou sinais flogísticos, incluindo em região
articular. Limitações em extensão e flexão do joelho E, presença de
crepitações. Ausência de empastamento em panturilha.

Sem demais achados

HIPÓTESES
DIAGNÓSTICAS
ARTROSE
DEFINICAO:

→ Osteoartrite é o mesmo que osteoartrose, artrose ou doença articular degenerativa. A

importância dessa doença pode ser vista através dos dados da previdência social no Brasil, pois
é responsável por 7,5% de todos os afastamentos do trabalho; é a segunda doença entre as
que justificam o auxílio-inicial, com 7,5% do total; é a quarta mais relevante quando se fala em
determinar aposentadoria (6,2%).

→ A doenca tem certa preferência pelas mulheres, mas há localizações que ocorrem mais no
sexo feminino, por exemplo mãos e joelhos, outras no masculino, como a da articulação
coxofemoral.
Ela aumenta com o passar dos anos, sendo pouco comum antes dos 40 e mais freqüente após
os 60. Em torno dos 75 anos, 85% das pessoas têm evidência radiológica ou clínica da doença,
mas somente 30 a 50% delas vao ter queixa de dor crônica.
CARACTERISTICAS:

→ A artrose se caracteriza pelo desgaste da cartilagem articular e por alterações ósseas, entre elas
os osteófitos, conhecidos vulgarmente como os “bicos de papagaio”.

Podemos dividir em sem causa conhecida (primária) ou com causa conhecida (secundária).

As secundarias são inúmeras, dentre elas: defeitos das articulações, como os joelhos com desvios
de direção (valgo ou varo), alterações do metabolismo, doenças reumatológicas inflamatórias,
necrose óssea, injeções intra-articulares repetidas de cortisona, entre outras.

→ A participação da hereditariedade é importante,

principalmente em certas apresentações clínicas, como

os nódulos dos dedos das mãos, chamados de nódulos

de Heberden (na junta da ponta dos dedos) ou Bouchard

(na junta do meio dos dedos).

CONDUTA?
RX (20/07/22):

Joelho D:
Calcificações heteropáticas adjacentes ao côndilo femoral lateral
Osteofitose marginal e leve redução articular do compartimento femorotibial lateral
Osteofitose marginal e entesopatia da patela
Demais estruturas ósseas sem alterações significativas
Restante das relações e espaços articulares preservados

Joelho E
Osteofitose marginal e redução articular do compartimento femorotibial lateral
Osteofitose marginal do compartimento femoropatelar do côndilo femoral medial
Entesopatia da patela
Demais estruturas ósseas sem alterações significativas
Restante das relações e espaços articulares preservados
CONDUTA

● Suspender uso de Ibuprofeno

● Solicitado Exames laboratoriais (colesterol T, HDL, Creatinina,
CPK, Glicose em jejun, Hb1Ac.
● Orientações sobre MEV e exercícios físicos para controle da dor
● Converso com a paciente e prescrevo:
#Duloxetina 30mg 1 cp ao dia
#Acetato de metilprednisolona 1 ampola
Considerar encaminhamento para Ortopedia (paciente já com
encaminhamento e aguardando ressonância magnética).

# Duloxetina (30-120mg dia)

Antidepressivo IRSN, com indicação principal para tratamento de
depressão e dores crônicas como exemplo da osteoartrite.

#Acetato de metilprednisolona (40mg-1g)

Corticóide injetável utilizado para alívio de dor temporário, não
realiza tratamento da osteoartrite propriamente dita
PACIENTE RETORNA EM 2
SEMANAS

# Paciente refere melhora da dor após

uso da Duloxetina, não conseguiu
coletar exames laboratoriais

#Em seu retorno foi realizado a

aplicação da metilprednisolona em
joelho E
REVISÃO
FATORES DE RISCO PARA OSTEOARTROSE

● Sistêmicos
○ Não preveníveis
■ Idade, sexo, história familiar, fatores genéticos.
○ Preveníveis
■ Obesidade, síndrome metabólica (DM), sarcopenia,
dislipidemia.
FATORES DE RISCO PARA OSTEOARTROSE

● Articulares
○ Fator de risco mais importante.
○ Lesões de ligamento anterior e meniscos aumentam o risco
da doença em 2,5x.
○ Atividades laborais de sobrecarga articular.
○ Esportes de alto impacto.
○ Fatores que contribuem para perda cartilaginosa.
FISIOPATOLOGIA
● Multicausal
FISIOPATOLOGIA

● A cartilagem articular é avascular e aneural.

○ Primeiros danos e fissuras não geram dor.
○ A ausência de irrigação impede o processo de reparo.
○ Fissuras subcondrais geram os cistos e osteófitos, assim
como a dor relatada pelos pacientes.
CLASSIFICAÇÃO

● Primária
○ Relacionada ao envelhecimento dos tecidos e articulações

● Secundária
○ Envelhecimento prematuro das cartilagens por outras
doenças. (Artrite reumatóide, gota, fraturas, luxações,
obesidade, DM.)
QUADRO CLÍNICO

● Dor articular (Variável de acordo com o estágio da doença)

○ Piora com a movimentação e melhora com o repouso.
● Calor na região articular.
● Rigidez matinal
○ Duração <30 minutos.
● Crepitação durante movimentação.
○ Sensação ou som no movimento articular.
● Limitação de movimento.
DIAGNÓSTICO

● Anamnese + Exame Físico + Exame de Imagem

● Laboratoriais
○ PCR e VHS
■ Diagnóstico diferencial de polimialgia reumática e AR.
■ Em Osteoartrose PCR e VHS costumam estar dentro do
VNR.
○ Creatinina
■ Avaliação das possibilidades terapêuticas.
DIAGNÓSTICO

● Raio X
DIAGNÓSTICO

● Diagnóstico diferencial de Osteoartrose e AR.

Simetrias articulares e erosões marginais são comuns em AR

DIAGNÓSTICO ● Osteoartrite
○ Acomete a
base do
● Diagnóstico diferencial de Osteoartrose e AR. polegar.
○ Acomete
articulações
interfalagea
nas distais.
○ Assimétrica
TRATAMENTO

● Doença não tem cura definitiva.

● É função do médico não-especialista.
○ Entretanto pacientes devem ser encaminhados se:
■ Infecção na articulação.
■ Sintomas com piora rápida e causando incapacidade séria.
■ Sintomas interferem muito na qualidade de vida. (Privação de
sono, perda de independência…)
■ Farmacoterapia causa efeitos indesejados.
■ O diagnóstico é incerto.
TRATAMENTO

● Terapia não-farmacológica (Educação do paciente e abordagem emocional)

○ Colégio Americano de Reumatologia recomenda esse como tratamento inicial.
○ Perda de peso. (B)
○ Fisioterapia. (B)
■ Perda na amplitude do movimento, fraqueza e atrofia muscular.
○ Fortalecimento muscular e exercício. (Exercício é recomendado independente
dos locais acometidos) (B)
■ Exercícios físicos de baixo impacto como caminhadas diminuem a dor e a
incapacidade. (B)
○ Bengalas e anddadores. (B)
○ Educação ao paciente referente à doença. (B)
TRATAMENTO

● Terapia farmacológica
○ Alívio da dor com menor toxicidade possível.
○ Sistêmica
■ Analgésicos não-opióides
● Paracetamol não fornece nenhum benefício para a dor na
osteoartrose. (A)
○ Recomendado somente em casos de contra-indicação a
AINES. (Dose máxima até 3g por dia. 500mg de 6/6h)
● Dipirona. (C/D) (Não tem no SUS)
○ Somente em casos de dor refratária 1g VO de 6/6h.
TRATAMENTO

● Terapia farmacológica
■ Analgésicos opióides
● Baixa eficácia. (B)
● Casos refratários com a impossibilidade do uso de AINES.
● Tramadol 100mg de 6/6h. (C/D) (Não disponível no SUS)
○ Risco de dependência. (Porém menor do que dos outros opióides)
● Metadona 2,5mg de 6/8/12h, Oxicodona 10mg de 12/12h e Morfina 0,5mg
de 4/4h em casos extremos, em especial para pacientes pré-operatórios
como tratamento ponte. (Menor tempo e menor dose possível por risco
de dependência) (Não disponíveis no SUS)
TRATAMENTO

● Terapia farmacológica
■ AINES
● Tópicos: Diclofenaco 11,6 mg/g creme, aplicar no local de 3 a 4x/dia. (Não disponível
no SUS) (B)
○ Osteoartrose das mãos e joelhos. (Quadril não, articulação muito profunda)
● Orais: Ibuprofeno 300mg 2cp de 3 a 4x/dia (B)
○ Deve ser usado na menor quantidade pelo menor tempo possível.
○ Funcionam para dores em todas as articulações acometidas
● Intra-articulares
○ Recomendado para joelhos, quadris e mãos. (Pode ser guiado por US)
○ Menor número de vezes possível no mesmo sítios articular
○ Acetato de metilprednisolona 40mg-1g (B) (Não disponível no SUS)
TRATAMENTO

● Terapia farmacológica
■ Esteroides orais.
● Prednisolona 10mg 1cp/dia/6 semanas, seguidos de 1 semana
com 5mg, e 1 semana com 2,5mg. (B) (Não disponível no SUS)
○ Não deve ser usado por muito tempo.
■ Agentes de ação central.
● Duloxetina 60mg 1cp/dia. (B) (Não disponível no SUS)
○ Dose máxima de 120mg/dia
● Outros antidepressivos. (C/D)
TRATAMENTO

● Terapia de substituição articular.

○ Artroplastia total de quadril e joelho.
■ Falha na terapia conservadora mantendo dor intratável, diminuição
das funcionalidades, prejuízo na independência e vida diária, assim
como deformidades graves.
■ Se paciente obeso mórbido, com infecções locais ou sistêmicas,
comorbidades cardiovasculares graves e perda ou atrofia da
musculatura, há impossibilidade dessa forma terapêutica.
■ Até 23% dos pacientes que operam o quadril e 34% dos paciente
que operam o joelho permanecem com dos a longo prazo.
ACOMPANHAMENTO

● O acompanhamento inicial deve ser feito frequentemente (2-4

semanas) para avaliar a necessidade de mudança no
tratamento, assim como para suspender AINES ou corticóides
que poderão estar sendo usados por tempo prolongado.
● Uma vez com os sintomas controlados e melhora da dor, o
intervalo entre consultas pode ser maior.
QUESTOES
 Questao 1
Qual a alternativa que apresenta o conceito correto de osteoartrose:

A) Osteoartrose é a doença reumática mais comum, caracterizando-se

pela presença de ossos extranumerários em articulações de ossos
longos.
B) Osteoartrose é a doença reumática mais prevalente, caracterizando-
se pela perda progressiva da cartilagem articular e do tecido
adiposo, apresentando dores musculares e fraturas.
C) Osteoartrose é a doença reumática mais prevalente, caracterizando-
se pela perda progressiva de cartilagem articular e por alterações
ósseas reacionais nas margens articulares e no osso subcondral.
D) Osteoartrose é a doença reumática menos comum, caracteriza-se
pela perda progressiva do cálcio no tecido ósseo, causando dores e
aumento da frequência de fraturas.
E) Osteoartrose é a doença reumática que se caracteriza pela presença
de cisto sinovial.
 Questao 1
Qual a alternativa que apresenta o conceito correto de osteoartrose:

A) Osteoartrose é a doença reumática mais comum, caracterizando-se

pela presença de ossos extranumerários em articulações de ossos
longos.
B) Osteoartrose é a doença reumática mais prevalente, caracterizando-se
pela perda progressiva da cartilagem articular e do tecido adiposo,
apresentando dores musculares e fraturas.
C) Osteoartrose é a doença reumática mais prevalente, caracterizando-se
pela perda progressiva de cartilagem articular e por alterações ósseas
reacionais nas margens articulares e no osso subcondral.
D) Osteoartrose é a doença reumática menos comum, caracteriza-se pela
perda progressiva do cálcio no tecido ósseo, causando dores e
aumento da frequência de fraturas.
E) Osteoartrose é a doença reumática que se caracteriza pela presença de
cisto sinovial.
 Questao 2
A osteoartrite, antes denominada osteoartrose, artrose, doença articular degenerativa, entre
outras, é a doença articular mais prevalente. Em relação à osteoartrite, assinale a alternativa
CORRETA:

A) A destruição cartilaginosa, com diminuição da sua espessura, traduz-se

radiograficamente como esclerose subcondral.

A) Anti-inflamatórios não hormonais não devem ser utilizados no tratamento da

osteoartrite, pois não há evidência de sua eficácia.

A) Até os 50 anos de idade, a osteoartrite de quadris é mais prevalente no sexo feminino.

A) Dor, rigidez pós-repouso menor que 30 minutos, parestesias e derrame articular são
sinais ou sintomas da osteoartrite.

A) Nódulos de Heberden são nódulos articulares ósseos localizados nas interfalangeanas

proximais.

PR - UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA - UEL (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL) 2017

 Questao 2
A osteoartrite, antes denominada osteoartrose, artrose, doença articular degenerativa, entre
outras, é a doença articular mais prevalente. Em relação à osteoartrite, assinale a alternativa
CORRETA:

A) A destruição cartilaginosa, com diminuição da sua espessura, traduz-se

radiograficamente como esclerose subcondral.

A) Anti-inflamatórios não hormonais não devem ser utilizados no tratamento da

osteoartrite, pois não há evidência de sua eficácia.

A) Até os 50 anos de idade, a osteoartrite de quadris é mais prevalente no sexo feminino.

A) Dor, rigidez pós-repouso menor que 30 minutos, parestesias e derrame articular são
sinais ou sintomas da osteoartrite.

A) Nódulos de Heberden são nódulos articulares ósseos localizados nas interfalangeanas

proximais.

PR - UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA - UEL (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL) 2017

 Questao 3
Sobre o tratamento da osteoartrose do joelho, assinale a alternativa correta:

A) perda de peso, ganho de movimento e analgesia são os únicos fatores não-cirúrgicos

que impactam positivamente a doença:

A) a artroscopia e o desbridamento da articulação são procedimentos que cientificamente

apresentam bons resultados a longo prazo

A) a presença de deficiências no alinhamento e instabilidades do joelho não modifica a

técnica e o tipo de implante escolhido

A) a utilização de medicações orais com metabólitos do colágeno demonstrou

regeneração da cartilagem a curto prazo

A) o sucesso da artroplastia total do joelho permitiu a indicação desse procedimento para

todos os pacientes com diagnóstico de osteoartrose

SP - UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP 2016

 Questao 3
Sobre o tratamento da osteoartrose do joelho, assinale a alternativa correta:

A) perda de peso, ganho de movimento e analgesia são os únicos fatores não-cirúrgicos

que impactam positivamente a doença:

A) a artroscopia e o desbridamento da articulação são procedimentos que cientificamente

apresentam bons resultados a longo prazo

A) a presença de deficiências no alinhamento e instabilidades do joelho não modifica a

técnica e o tipo de implante escolhido

A) a utilização de medicações orais com metabólitos do colágeno demonstrou

regeneração da cartilagem a curto prazo

A) o sucesso da artroplastia total do joelho permitiu a indicação desse procedimento para

todos os pacientes com diagnóstico de osteoartrose

SP - UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP 2016

 Referencias
Management of knee osteoarthritis: . [Internet]. UpToDate: Leticia Alle Deveza, MD, PhDKim Bennell, PhD; 2023
october. APPROACH BASED ON CLINICAL PRESENTATION; [cited 2023 Nov 2]; Available from:
https://www.uptodate.com/contents/management-of-knee-
osteoarthritis?search=artrose%20do%20joelho&source=search_result&selectedTitle=1~140&usage_type=default&dis
play_rank=1#references

Bruce B. Duncan , Maria Inês Schmidt , Elsa R.J. Giugliani , Michael Schmidt Duncan , Camila Giugliani. Management of
knee osteoarthritis: . 2022th ed. Livro: artmed; 2022. 185, APPROACH BASED ON CLINICAL PRESENTATION:
OSTEOARTRITE;