A maior e mais completa escola para

Personal Trainers do Brasil.

 APOSTILA
RECURSOS ERGOGÊNICOS
FARMACOLÓGICOS E SUPLEMENTAÇÃO

PROFESSOR

FELIPE ALMEIDA
 FELIPE ALMEIDA

@nutrifelipealmeida

Nutricionista.
Professor de pós graduação.
Especialista em Bioquíquimica e fisiologia,
Neurociência e Comportamento.
Dono da plataforma Nutriflix.

para mais informações:

cursosnutricao/site

1
1. COMO ERAM OS ESTUDOS?
CONTROLADOS? PATROCINADOS?

2. QUAL O PÚBLICO ESTUDADO?

3. HOUVE REPETIBILIDADE EM
BOAS REVISTAS?

4. DIETA CONTROLADA?
 SUMÁRIO

CAFEÍNA 1

CREATINA 07

BETA-ALANINA 22

L-CARNITINA 36

TERMOGÊNICOS 51

CITRULINA MALATO 104

MULTIVITAMÍNICOS 121
CAFEÍNA

1
 CAFEÍNA
Encontrada em grãos de café, folhas de chá, chocolate, grãos de cacau
e nozes-de-cola.
1 xícara de café (infusão) de 150ml contem de 20 a 50mg de cafeína.
1 xicara de café expresso de 150ml, cerca de 100mg de cafeína.
240ml de chá-verde: média de 30mg de cafeína.
Age como estimulante.
Antagonista de receptores da adenosina, que promove sono e
diminuição de alerta.

Aumenta liberação de endorfina.

Aumenta estado de vigilância.
Reduz percepção de exaustãodurante o exercício.

Ref: IOC consensus statement (2018); National Soft Drink Association (1997)

CAFEÍNA ANTAGONIZANDO ADENOSINA

2
OBSERVAÇÕES

3
4
 CAFEÍNA: CONCLUSÃO
Estudos com 9mg/kg x 6mg/kg de cafeína não mostraram
superioridade com as doses mais alta.

Café instantâneo com 5mg/kg gerou os mesmos resultados de melhora

de performance quando comparado a cafeína em pó.

Cuidados: acido clorogênico, trigonelina e variação de quantidade de cafeína

Excessos: náuseas, ansiedade, insônia e inquietação (café mais suplementação).

Variação genética: Atletas que metabolizam mais rapidamente

(homozigotos AA para gene CYP1A2) melhoraram performance em testes
de 10km. Atletas homozigotos CC (metabolização lenta) pioraram a
performance e os heterozigotos AC não demonstraram diferença na
performance (Guest,2018).

OBSERVAÇÕES

5
OBSERVAÇÕES

6
CREATINA

7
 CREATINA

Um dos suplementos mais estudados do mundo.

Estima-se que nos jogos de Atlanta, 80% dos atletas utilizaram o

suplemento.

Sintetizada através dos aminoácidos glicina, arginina e

metionina nos rins, pâncreas e fígado.

Aumenta a ressíntese de ATP, ou seja, reage

com o ADP, dando origem a creatina livre e
ATP.

8
CREATINA: VIA ENERGÉTICA

CREATINE FACILITATED BY CREATINE KINASE

CREATINE
PHOSPHATE

MUSCLE CONTRACTION

OBSERVAÇÕES

9
 CREATINA: É POSSÍVEL APENAS NA ALIMENTAÇÃO?

CREATINA: APLICABILIDADE

O aumento de creatina pode melhorar a performance de esportes de

explosão, força e alta intensidade. Efeitos crônicos podem incluir
aumento de massa muscular e de estoques de glicogênio.

Fase de saturação: 20g/dia por 5 a 7 dias. Manutenção 3 a 5g/dia. De

preferência com consumo de proteínas e carboidratos (maior captação
de creatina pelo aumento de insulina).

Hultman e colaboradores (1996), demonstraram que após 28 dias,

3g/dia de suplementação alcançaram quantidades de creatina
intramuscular iguais aos do grupo que fizeram saturação no início.

Acúmulo de líquido intracelular.

Uma das principais meta-análises sobre o suplemento (Devries e Philips,

2014) demonstrou que a suplementação resultou eu aumento de massa
magra, sem efeito no total de gordura corporal.

10
 GRUPO A:
6 DIAS DE SATURAÇÃO (20g/ dia)

GRUPO B:
6 DIAS DE SATURAÇÃO (20g/ dia) + 28 dias de
manutenção (2g/ dia)

11
CREATINA: ETIL ESTER X MONOHIDRATADA X EFERVESCENTE:
HÁ DIFERENÇAS?

CREATINA: EFERVESCENTE X MONOHIDRATADA

12
 CREATINA: RISCOS NO USO?
Não há evidências de que a suplementação de creatina
prejudique a função renal em sujeitos saudáveis, quando
consumida na dosagem preconizada.

Aumenta os níveis de Creatinina sérica, mas este não é um

bom parâmetro para avaliação em indivíduos suplementados.
Creatina -> Creatinina.

Outros parâmetros renais: TFG, Cistatina C. e Clearance de

creatinina (avalia quantidade de creatinina no sangue e na
urina).

Estudos que demonstraram riscos são relatos

de caso com pacientes renais, com usuários
crônicos de esteroides, doses de 200g/dia.

OBSERVAÇÕES

13
CREATINA: RISCOS NO USO?

14
15
 Aqui, adultos com mais de 50 anos de
idade, sendo 38 mulheres com pós
menopausa foram divididos em grupos
creatina antes do treino (CR-B), creatina
após o treino (CR-A) e placebo (PLA).
Eram todos não habituados ao
treinamento e sem uso anterior de 12
semanas do estudo de creatina.

A dose da suplementação foi de 0,1g/kg

de creatina com treinamento
supervisionado 3x por semana durante 32
semanas. Todo o estudo foi duplo cego,
portanto os participantes tomavam
suplementação antes e depois do treino,
sendo elas creatina-placebo no grupo CR-
B, placebo-creatina no grupo CR-A e
placebo-placebo no grupo PLA.

16
Dos 64 participantes alocados, 39 completaram o estudo, sem diferença entre os
grupos na baseline. 30 eram considerados não-sarcopênicos na baseline (>7,26 kg/m²
de massa muscular esquelética para homens e >5,5 kg/m² para mulheres). 6
mulheres e 3 homens eram sarcopênicos. Após o final do estudo, apenas 3 pacientes,
todas mulheres, permaneceram sarcopênicas.

Reparem abaixo que houve aumento da ingestão energética entre a semana 1 e

semana 32. Tal aumento foi ainda mais significativo nos grupos que suplementaram a
creatina. É importante ter em mente tais fatores, já que os aumentos também foram
em proteína e, principalmente, carboidrato, podendo alterar a massa livre de gordura
por maior conteúdo de glicogênio muscular.

A adesão ao protocolo medida por questionários de frequência alimentar durante as

primeiras e últimas semanas, idas a sessão de treino e consumo no local antes ou
depois da sessão foi cerca de 70% dentre aqueles que completaram a intervenção.

OBSERVAÇÕES

17
OBSERVAÇÕES

18
Ambos grupos aumentaram a força nos testes de 1 RM no leg press e supino,
sem diferença entre os grupos. Já o aumento de força pelo teste de handgrip
não apresentou diferenças significativas. Não houve diferenças entre o total
de volume de treino e lipidograma entre os grupos. A composição corporal
também não alterou de maneira significativa entre os grupos.

Não houve diferença entre a quantidade de GLUT 4 entre os pacientes com

diabetes e os voluntários saudáveis. O conteúdo de GLUT 4 também não
alterou, mas o total de GLUT 4 na membrana celular era menor na baseline dos
pacientes diabéticos, comparando com os voluntários saudáveis. Com a
suplementação de creatina, o total de GLUT 4 na membrana aumentou de
maneira significativa, ficando similar ao grupo saudável.

Logo, a quantidade de GLUT 4 na membrana frente a quantidade total

aumentou de maneira significativa com a suplementação de creatina nos
diabéticos, mostrando que o suplemento foi capaz de aumentar a translocação
do transportador de glicose, melhorando então a capacidade de captar glicose
pelo músculo.

19
 CREATINA: CONCLUSÕES
Suplemento seguro em indivíduos saudáveis.

Nem sempre é necessária saturação.

Pode aumentar a força e desempenho em esportes de explosão.

Pode aumentar massa muscular de maneira indireta.

Aumento líquido intracelular e, consequentemente, pode aumentar

o peso.

Não é necessário utilizá-la como pré ou pós treino e sim consumo

crônico.

Não é necessário gastar em fórmulas mais caras como

efervescentes ou etil-éster.

A ingestão junto a carboidratos facilita a absorção.

OBSERVAÇÕES

20
OBSERVAÇÕES

21
BETA-ALANINA

22
 BETA-ALANINA

Beta-Alanina: aminoácido que se combina com a histidina,

dando origem a carnosina.

A carnosina é um dipepetideo presente principalmente nas

fibras musculares tipo 2 (glicolíticas, ou seja, de contração
rápida e via anaeróbica).

A carnosina atua como tamponante no exercício intenso.

23
 BETA-ALANINA

Suplementação oral aumenta os estoques intramusculares de

carnosina em 40 a 60% após 4 semanas, e em até 80% após 8
semanas. Efeitos CRÔNICOS.

Doses de 100mg/kg ou 4 a 6g/dia.

Efeito variável entre os indivíduos. Alguns apresentaram aumento

de apenas 15% de estoque de carnosina (Baguel et al, 2009)

OBSERVAÇÕES

24
25
 BETA-ALANINA
Efeitos colaterais como parestesia (dormência nas extremidades
dos membros, como dedos das mãos) pela dessensibilização dos
neurônios envolvidos.

É possível diminuir parestesia com a divisão da dose ao longo do

dia e consumo junto com alimentos.

Alto custo. Venda proibida. Benefícios específicos para esportes

com características intermitentes.

OBSERVAÇÕES

26
 BCAAS
Os aminoácidos de cadeia ramificada (AACRs ou BCAAs- Branched-
Chain Amino Acids) são a Leucina, Isoleucina e Valina, que fazem parte
dos aminoácidos essenciais para o corpo humano (Aqueles que
precisam ser ingeridos no dia a dia, pois não há síntese endógena
deles).

40 a 45% das necessidades desses aminoácidos são dadas justamente

pelos BCAAs.

Na nutrição esportiva, o suplemento promete: Maior anabolismo muscular,

menos fadiga, menor dor muscular tardia.

OBSERVAÇÕES

27
BCAA: FADIGA E PERFORMANCE

Um estudo comparou a
ingestão de 50g de
aminoácidos com 20g de BCAA
ou placebo na performance
durante a corrida de 100km,
dano muscular e função renal
em 28 ultramaratonistas

28
BCAA: FADIGA E PERFORMANCE

29
BCAA: TEORIA DO TRIPTOFANO

OBSERVAÇÕES

30
31
BCAA: DOR MUSCULAR TARDIA E SÍNTESE PROTEICA

As duas mais recentes revisões sobre o assunto citam que:

Na dor muscular tardia, a conclusão é que o nível de treinamento pode

influenciar nos resultados e que a sensação de dor muscular tardia não foi
diminuída com a ingestão de BCAA, quando pensamos em indivíduos
habituados ao treinamento (e geralmente x placebo).

Na síntese proteica e menor catabolismo: “A biodisponibilidade de TODOS os

aminoácidos essenciais é necessária para um estímulo significativo na síntese
proteica. A síntese proteica muscular é limitada pela disponibilidade de
qualquer um dos aminoácidos essenciais…”.

Wolfe, Robert R. "Branched-chain amino acids and muscle protein synthesis in humans: myth or reality?." Journal of the International Society of Sports Nutrition 14.1 (2017): 30
Branched-chain amino acids and muscle protein synthesis in humans: myth or reality? Journal of the International Society of Sports Nutrition. 2017 14:30

32
33
 BCAAS – CONTROVÉRSIAS NOS ESTUDOS
Estudos geralmente comparam BCAA com dextrose e medem síntese
proteica.
Síntese proteica não significa Hipertrofia nem menor catabolismo.
Falta de descrição da dieta.
Indivíduos não treinados.
Quando há o aporte proteico adequado, o excesso de aminoácidos é
oxidado.
Os últimos consensos publicados pela Internation Society of Sports
Nutrition e pelo IOC mostram que o uso do BCAA na prática esportiva
carece de mais evidências.

Ref: IOC consensus statement (2018);

Ref: Journal of the International Society of Sports Nutrition. 2017

OBSERVAÇÕES

34
OBSERVAÇÕES

35
L-CARNITINA

36
 L-CARNITINA

A carnitina é sintetizada a partir dos aminoácidos metionina e lisina,

mas também está presente na carne e laticínios.

Facilita o influxo da gordura para matriz mitocondrial, onde a gordura irá

então sofrer oxidação.

Por essa logica, mais carnitina presente = maior transporte de gordura

para mitocôndria = maior oxidação de gordura e, portanto, maior
emagrecimento.

•Vamos ver se faz sentido?

37
L-CARNITINA

OBSERVAÇÕES

38
39
 L-CARNITINA: ESTUDOS E CONCLUSÕES
A maioria dos estudos mostra que a suplementação de carnitina não
altera a concentração de carnitina no músculo, não altera o
metabolismo oxidativo, não altera performance no exercício e não
ajuda na perda de peso em individuos obesos, com sobrepeso ou
mesmo treinados.

Mesmo em vegetarianos, a suplementação oral de carnitina (2g/dia)

não aumentou oxidação de gorduras ou melhorou performance
muscular.

Ref: ISSN exercise & sports nutrition review update: research & recommendations

ZMA
O ZMA é a junção de zinco, magnésio e vitamina B6. O suplemento
promete anabolismo, aumento de testosterona de IGF-1.

•Vamos ver o que os estudos mostram?

40
41
GLUTAMINA

42
OBSERVAÇÕES

43
OBSERVAÇÕES

44
 DIETA

GLICOSE PROTEÍNAS
(CARBOIDRATOS)

CICLO DE ALFA-
GLUTAMINA
KREBS CETOGLUTARATO

OBSERVAÇÕES

45
46
1kj = 4,18 kcal

47
48
 CONCLUSÕES
A suplementação de Glutamina não se mostrou eficaz em pessoas
saudáveis.

Em atletas com alto gasto energético e baixa ingestão calórica, não

preveniu surgimento de infecções do trato respiratório.

Também não foi eficaz no tratamento da doença de Crohn.

A suplementação oral carece de evidências, principalmente em pessoas

saudáveis e com boa ingestão de carboidratos e proteínas.

49
OBSERVAÇÕES

50
TERMOGÊNICOS

51
 ANALISANDO
A atividade simpaticomimética, como o próprio nome diz, visa imitar o
sistema simpático, aumentando a liberação de noradrenalina, sua
interação com receptores Beta e, assim levar a oxidação de gordura e
termogênese dentro da célula. Vamos às considerações da imagem:

•A epinefrina age estimulando a liberação de noradrenalina.

•Cafeínas agem inibindo a molécula de Adenosina, que inibe noradrenalina, aumentando

a quantidade de noradrenalina. Também degradam fosfodiesterases, enzimas que inibem
o AMPc de agir na oxidação de gordura e termogênese.

•As catequinas, por sua vez, degradam a molécula COMT (Catecol-O Metil Transferase)
que degrada noradrenalina, aumentando assim a atividade da nora.

•Sacilitatos como Aspirina inibem prostaglandinas, que degradam noradrenalina.

•Por último, temos a Forskolina, que estimula adenilato ciclase, enzima chave na
conversão de ATP em AMPc, facilitando a oxidação de gordura e termogênese.

52
 ANALISANDO
Temos alguns problemas pensando apenas em vias e algumas perguntas devem ser feitas antes.

Qual o potencial ao estimular a via para um desfecho clínico

(Ex: vai aumentar termogênese em quantos %?)

A atuação via receptores será seletiva? Reparem que há também os

receptores alfa, além do beta, minimizando a ação?

Os receptores presentes estão apenas nos tecidos que gostariamos de ter

como alvo, como músculo e tecido adiposo? Ou há também em outros locais,
como coração, podendo causar riscos dependendo do potencial de ação?

Reparem na imagem que há efeitos desejáveis como termogênese, oxidação

de gordura e diminuição da proteína como energia, no entanto há efeitos
indesejáveis como cardiovasculares, de aumento de pressão e de atividade
continua no Sistema nervoso simpático.

53
OBSERVAÇÕES

54
Os efeitos da cafeína parecem ser
variáveis de pessoa para pessoa e,
obviamente de dose, no aumento do
gasto energético. Aqui temos uma
revisão, onde a ingestão de 400mg por
dia (próxima do limite aceitável de
420mg/dia para alguém de 70 quilos, ou
seja, 6mg/kg) levou ao aumento do
gasto em cerca de 250 kilojoule, próximo
de 60 calorias. Doses mais altas como o
tripo, aumentam para quase 170 kcal por
dia, no entanto não são seguras. Porém, o
efeito da cafeína é sinérgico com outros
compostos, como e epigalatocatequina
galato, presente no chá verde. As
mesmas 420mg de cafeína junto a
500mg de EGCG aumentaram o gasto
diário para cerca de 120 kcal.

É preciso lembrar que muitos estudos são

agudos, avaliando apenas um dia, e que
não significa que o efeito perdurará por
semanas ou meses.

OBSERVAÇÕES

55
56
57
58
OBSERVAÇÕES

59
 DESENHO DO ESTUDO
6 homens e 3 mulheres, com média de 27 anos, eutroficos, com ao
menos 3 anos de experiência em treinamento, foram randomizados
de maneira duplo cega, controlada e crossover em suplementação
com Proteína hidrolisada do peixe (FPH), Whey protein hidrolisado
(WPH) ou placebo. As amostras de sangue foram coletadas antes da
ingestão, 30, 60, 90, 120 e 180 minutos após a ingestão.

A quantidade foi de 0,25g por kg de peso junto a 200ml de água.

Antes da ingestão também houve treinamento de força com leg
press e extensão de perna.

Ao lado, podemos observar a quantidade de aminoácidos totais

(TAA), aminoácidos essenciais (EAA) e BCAAs. Reparem na leve
vantagem do WPH frente ao FPH nesses quesitos

60
61
 RESULTADOS

Houve um aumento das quantidades de aminoácidos totais e

essências no plasma tanto no grupo FPH quanto no grupo WPH. O
mesmo ocorreu com a quantidade de Bcaa e Leucina no plasma.
A suplementação de FPH elevou de maneira significativa os
valores dos aminoácidos totais e essenciais. em 30 e 60 minutos
após ingestão. Já a de WPH mostrou elevação também nos 90 e
120 minutos de maneira mais significativa frente ao FPH. O
mesmo ocorreu com o nível de BCAA e de leucina, com maior
manutenção do pico no grupo WPH nos minutos 90 e 120 pós
ingestão.

Porém, é importante lembrar que o grupo WPH ingeriu mais

aminoácidos, Eaas, Bcaas e até Leucina do que o grupo FPH.

Isso se dá porque no grupo FPH, 80% da dose era de proteína,

enquanto que no WPH, 86%.

Por fim, na última imagem, as variações individuais deixando

claro que a tendência foi mesmo uma elevação de aminoácidos
nos grupos que usaram WPH.

62
 CONCLUSÃO E LIMITAÇÕES

Os resultados mostraram uma aminoacidemia similar entre a

proteína hidrolisada do peixe ou do leite. O aumento de
aminoácidos no sangue é relacionado com maior síntese
proteica e, consequentemente, hipertrofia. No entanto, não
podemos considerar que quanto maior o pico de aminoácidos,
maior a hipertrofia. Maior síntese também pode significar maior
degradação, sem mudanças no balanço nitrogenado e na
retenção de aminoácidos para hipertrofia. Outra questão
importante é que as medições foram no plasma e não no
músculo, portanto outros órgãos também fazem captação dos
aminoácidos presentes na circulação.

O fato das proteínas serem hidrolisadas não significa também

maior hipertrofia e sim maior velocidade de digestão e
aumento de aminoácidos no sangue mais rapidamente. Estudos
com proteínas de lenta absorção x proteínas de rápida não
demonstraram diferenças significativas na hipertrofia e aumento
de área muscular.

No entanto, é importante saber que temos uma perspectiva

interessante para um novo tipo de proteína hidrolisada,
podendo atender outros públicos como os pesco vegetarianos,
por exemplo.

63
 RESULTADOS

Alguns estudos reportaram que a suplementação de capsaicina

foi capaz de aumentar o gasto energético (EE- energy
expenditure), enquanto outros estudos não encontraram o
mesmo efeito. Os dados também são conflitantes sobre o
coeficiente respiratório (RQ), com alguns apontando maior
oxidação de gorduras e outro, não. Confirmar o efeito
termogênico não é apenas importante para pacientes em
tratamento contra obesidade, mas também para segurança de
pessoas com hipermetabolismo, como hipertireoidismo e
caquexia.

Tal termogênese é baseada, de maneira mecanicista, na ligação

do composto 8-metil-Nvanilil-6- nonenamida que se liga,
seletivamente ao receptor transitório vanilóide subtipo 1 (TRPV1),
presente em diversos tecidos e órgãos.

Os capsinóideis, que incluem o capsiate, dihidrocapsiate e

nordihidrocapsiate são um grupo de substância semelhantes à
capsaicina. O capsiate se liga também com alta afinidade ao
TRPV1 no intestino, mas não na boca ou na pele, não tendo a
característica pungente.

As capsaicinas também demonstraram capacidade de aumento

de catecolaminas e efeito térmico no tecido adiposo marrom,
tanto em camundongos quanto humanos.

64
OBSERVAÇÕES

65
 DESENHO DO ESTUDO
Ao lado e abaixo, os 9 artigos incluídos, todos com humanos,
randomizados, com efeitos agudos crônicos (semanas meses)
avaliando EE e RQ. Foi utilizado o critério PICO (Population,
intervention, Comparison, Outcome), que avalia Público (pacientes
com IMC maior ou menor que 25kg/m²), Intervenção
(suplementação com capsaicina ou capsinóides), Comparison
(neste caso, o grupo placebo) e desfecho (gasto energético e
coeficiente respiratório).

66
 RESULTADOS
Dos 9 estudos aqui avaliados, 6 eram com participantes com IMC
acima de 25 e 4 dos 9, eram com participantes com IMC abaixo de
25kg/m². 7 estudos eram com dados sobre gasto energético e
também 7 estudos avaliaram RQ. A maioria dos estudos não
mostrou diferença entre os grupos tratamento e controle, apesar de
uma leve tendência de aumento de EE. A analise final dos estudos
demonstrou um aumento de 58,58 kcal por dia. Considerando os
estudos com efeito maior, ou seja, aqueles com participantes de IMC
acima de 25kg/m², o efeito do aumento no de foi de 70 kcal/dia. É
importante ressaltar que o intervalo de confiança foi grande, com a
linha horizontal passando muitas vezes o número 0 da linha vertical,
diminuindo assim a confiança nestes dados.

67
 RESULTADOS
O suplementos de capsacina e capsiato reduziram de maneira
significativa o RQ, demonstrando maior oxidação de gordura. Os
participantes com IMC maior que 25 kg/m² diminuíram de maneira
mais significativa o RQ. No entanto, percebam que o intervalo de
confiança (linha horizontal de cada estudo) também passa por zero,
demonstrando pouca confiança nos resultados apresentados.
Também é válido lembrar que oxidar mais gordura não significa
maior potencial de emagrecimento, apenas alteração de substrato
energético.

OBSERVAÇÕES

68
 RESULTADOS
Vamos agora avaliar os estudos de curta duração (até um dia) e os
de longa duração, descritos como L na primeira coluna. Foi visto que
o aumento do gasto energético foi maior nas análises de estudos
mais curtos e agudos, chegando a cerca de 175 kcal por dia. Nos
estudos com longa duração, o efeito foi menor e próximo a zero.

Quanto ao RQ, nem os estudos de longa ou curta duração

demonstraram diferenças entre si.
Precisamos notar que os estudos curtos também eram apenas com
participantes com IMC acima de 25kg/m² e que, mais uma vez, um
dos estudos (Schwarz, 2013) atravessou a linha vertical de efeito
nulo.

OBSERVAÇÕES

69
 RESULTADOS
As capsaicinas e capsinóides podem ser estratégias úteis e seguras
na manejo do peso. No entanto, muitos dos resultados eram
controversos e nulos, principalmente aqueles com participantes de
IMC <25m²/kg, apesar da aparente segurança. Outros estudos
também demonstraram segurança na pressão arterial durante 4
semanas.

Também devemos considerar a possível diminuição dos efeitos a

longo prazo no gasto energético, o que pode tornar a
suplementação ineficiente.

Alguns estudos in vitro demonstraram que a capsaicina tem

potencial de inibir atividade tumoral em leucócitos, células do
esôfago e da próstata. Em humanos, demonstrou potencial na
prevenção de úlceras gástricas.
possible harmful effects.

A meta análise conclui que a capsacina é útil para um leve aumento

do efeito térmico, principalmente em pacientes com IMC > 25k/m².
Devemos tomar um cuidado nesta interpretação pois muitos dos
estudos mostraram interval de confiança alto e efeitos apenas de
curto prazo, embora também não possamos negar um possível
efeito sinérgico junto à cafeínas e epigalatocatequina galato,
conforme explicado nas aulas anteriores sobre termogênicos.

70
 INTRODUÇÃO E DESENHO DO ESTUDO
Problemas ou disfunções sexuais afetam humor, bem-estar e
relações pessoais. Ocorrem em 20 a 30% dos homens e 40 a 45%
das mulheres de acordo com um estudo epidemiológico. No sexo
másculo, o mais comum é a disfunção erétil e baixo desejo sexual.
Já nas mulheres, é comum também o baixo desejo sexual.

Intervenções incluem drogas orais, terapias intrapenianas e terapia

hormonal. No entanto, o tratamento ideal para disfunção erétil ainda
não foi identificado.

As terapias a base de ervas incluem a Yoimbina, a Ginkgo Biloba e o

Panax Gingeng. Alem delas, A Maca (Lepidium meyenii), uma planta
dos Andes que pertente a família das mostardas, também foi
estudada.

Os estudos com animais demonstraram melhora da

espermatogênese e fertilidade através dos fitoesteróis ali presentes
como macaridina, macamida, macaena, glicosinolato, alcaloides
entre outros. No entanto, os dados ainda são escassos para provar
sua utilidade.

O objetivo desta revisão sistemática é então revisar os estudos

randomizados controlados que avaliam o uso de maca na melhora
da função sexual.

71
 INTRODUÇÃO E DESENHO DO ESTUDO
A pesquisa foi conduzida em abril de 2010, avaliando as bases de
dados: Medline, AMED, CINAHL, EMBASE, PsycInfo, the Cochrane
Central Register of Controlled Trials and the Cochrane Database of
Systematic Review, DARE, entre outras.

Os termos pesquisados foram Lepidium meyenii, o nome da Maca

peruana, junto com disfunção sexual, disfunção erétil ou função
sexual. Os estudos randomizados controlados, todos com humanos,
eram incluídos se envolviam maca no tratamento único ou
coadjuvante na disfunção sexual.

72
 RESULTADOS
Quatro estudos que atendiam aos critérios foram incluídos na meta-
análise. Um dos estudos eram dois grupos, sendo um com 2,4g de
maca e outro com placebo. Este foi realizado com 50 pacientes com
disfunção erétil. Outro estudo utilizou doses de 1,5g e de 3,0g de
Maca, mais o grupo placebo, desta vez em 57 homens saudáveis.
Ambos por 12 semanas.

Os outros dois estudos foram menores. Um deles foi com 16

mulheres pós menopausa, com doses de 3,5g de maca por 6
semanas e, um último, com apenas 8 homens ciclistas, com dose
de 2g por duas semanas.

Nenhum dos estudos reportou o método de alocação e todos foram

estudos duplo cegos.

OBSERVAÇÕES

73
 RESULTADOS
O primeiro estudo, com 50 homens com disfunção erétil demonstrou
efeitos positivos no Índice Internacional de Disfunção Erétil. O estudo
com as mulheres na pós menopausa também demonstrou efeitos
positivos no uso de 3,5g da erva. Já o estudo com 57 homens
saudáveis também demonstrou efeitos positivos no uso após 8
semanas, sendo que na semana, não. O último estudo, menor, não
encontrou benefícios nos 8 ciclistas avaliados.

Nenhum dos estudos buscou avaliar efeitos adversos com o uso da

Maca.

Esta revisão encontrou evidências limitadas dos efeitos da maca

peruana na saúde da função sexual após 6 semanas de uso. Os
achados são limitados porque os estudos tinham, em geral, baixo
poder estatístico.

Embora todos tenham sido duplo-cegos, nenhum explicou alocação

e randomização do processo. Estudos que não explicam tais fatores
podem gerar resultados exagerador por viés de crença do
pesquisador e alocação propositalmente benéfica para um dos
grupos. Nenhum dos estudos relatou o cálculo para poder
estatístico, o que também enfraquece a confiança.

OBSERVAÇÕES

74
 CONCLUSÕES E LIMITAÇÕES
O estudo com duas doses de maca peruana não demonstrou de
maneira clara as diferenças entre os grupos, avaliando apenas a
média dos resultados com maca x placebo. Já o estudo com as
mulheres pós menopausa falhou em realizar um washout entre os
dois grupos, considerando que foi um estudo crossover (grupo
placebo e grupo maca revezam entre si com e sem o uso da
substância para aumentar poder estatístico).

O washout é um processo de ‘limpeza’ dos resultados gerados. Por

exemplo, após usar a maca peruana e talvez ela ter efeitos positivos,
é preciso um tempo se utilizá-la para ‘zerar’ os efeitos e assim iniciar
o estudo com o grupo placebo. Sem esse tempo para zerar, os
possíveis efeitos positivos da maca peruana podem se sobrepor a
falta de efeitos do placebo, alterando os resultados. O último estudo,
com apenas 8 ciclistas, foi um estudo muito pequeno com alto risco
de erro tipo 2, ou seja, erros de falso negativo.

Quatro tipos de questionários foram utilizados para medir a função

sexual, sendo um deles não especifico apenas para questões
sexuais e sim da menopausa. Pela grande variação de
questionários e inespecificidade de um deles, fica difícil juntar os
resultados e avaliar de maneira única.

OBSERVAÇÕES

75
 CONCLUSÕES E LIMITAÇÕES
A dose ideal também não foi descrita, já que o estudo comparando
duas doses não reportou de maneira clara as diferenças nos efeitos
entre elas. Os estudos são limitados e sofrem com a falta de
reprodutibilidade de doses e grupos avaliados, sendo bastante
discrepantes entre si.

Coletivamente, talvez a erva seja útil para homens com disfunção

erétil e mulheres na pós menopausa, além de melhorar a
percepção sexual de homens saudáveis. Porém, não podemos
excluir as grandes limitações presentes nesses estudos, não
permitindo a afirmação de real eficácia no uso. Novos estudos, com
adequada randomização, alocação, controle dos efeitos para erva e
placebo, e avaliando dose eficaz em grupos maiores e com cálculo
de poder estatístico suficiente devem responder essas questões.

76
 QUANTIDADE DE NITRATO CONSUMIDA
O nitrato (NO3) e o nitrito (NO2) formam o óxido nítrico (NO) através
da enzima óxido nítrico sintase (NOS), principalmente em
ambientes de hipóxia, prevenindo uma maior vasoconstrição.

O nitrato alimentar aumenta a concentração de nitrito no plasma,

sendo importante o consumo de alimentos fontes, como espinafre,
beterraba, repolho, alface, rúcula e rabanete.

A dieta mediterrânea e a japonesa são ricas em frutas e vegetais,

fontes de nitrato, e também associadas a longevidade e diminuição
de riscos cardiovasculares, assim como a vegetariana.

85% do nitrato dietético é derivado de vegetais, conforme tabela ao

lado. Porém, seus valores são baseados em fatores ambientais,
agrícolas e genéticos. Por exemplo, a alface cultivada no verão tem
menos nitrato do que a cultivada no inverno. O suco de vegetais
também é uma boa maneira de consumir nitrato. Após 2 dias de
refrigeração, o conteúdo de nitrato de um suco de beterraba
aumenta drasticamente

77
 METABOLISMO DO NITRATO
O efeito do nitrito é devido a sua conversão para óxido nítrico. Seu
efeito dilatador, principalmente sob hipóxia, regula a entrega de
oxigênio para os tecidos. Em situações de baixo NO, a conversão de
nitrito para NO aumenta. Caso contrário, predomina a via nitrito de
volta para nitrato.

Foi encontrado, em 2004, que o uso de nitrato de sódio pode

aumentar o nitrito no plasma e, mais tarde, que sua suplementação
pode diminuir pressão diastólica em 3,7 mmHg, com o uso, por 3
dias, de 0,1 mmol por kg por dia.

O consumo de 500ml de suco de beterraba demonstrou quedas

significativas de 10,4 mmHg da pressão sistólica e -8 mmHg de
pressão sistólica.

Os efeitos de conversão do nitrato do suco para o nitrito do plasma,

foram vistos após 30 minutos, alcançando picos de redução de
pressão arterial entre 2,5 a 3 horas após o consumo. A conversão de
nitrato para nitrito na saliva foi inibida pelo uso de enxaguante
bucal antibacteriano, bloqueando assim os efeitos fisiológicos de
conversão de nitrito para óxido nítrico.

78
NITRATO E REDUÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
O uso de nitrato de potássio demonstrou também redução de
pressão arterial, de maneira similar ao suco de beterraba. O efeito
foi pelo aumento de GMPc, indicador de atividade de NO. O uso de
nitrato se demonstrou seguro em pessoas normotensas, não
causando hipotensão.

As funções do óxido nítrico não se limitam a melhora da

vasodilatação, mas também da inibição de agregação plaquetária,
diminuindo risco cardiovascular, e na manutenção da mucosa
gástrica.

79
OBSERVAÇÕES

80
 ABSORÇÃO E DEGRADAÇÃO DE NITRATO
A absorção do nitrato dietético é principalmente pelo trato
gastrointestinal, com a biodisponibilidade do nitrato do espinafre
cozido, alface crua e beterraba cozida em cerca de 100%, com pico
de nitrato no plasma em cerca de 1 hora após o consumo. Já a
biodisponibilidade do nitrito é de 95 a 98% e seu pico cerca de 3
horas após a ingestão oral de nitrato. Apenas uma pequena fração
atinge o intestino grosso, sendo 1% excretado nas fezes.

A redução de nitrato para nitrito é na língua, por bactérias contendo

nitrato redutase, da espécie Veillonella principalmente, além de
Actinomyces, Rothia e Staphylococcus.

81
 ABSORÇÃO E DEGRADAÇÃO DE NITRATO
Outra parte da redução de nitrato para nitrito ocorre pelas
circulação enterosalivar. Quando o nitrito alcança o estômago,
reage com o ácido gástrico, produzindo óxido nítrico, responsáveis
pelos principais efeitos, via nitrito redutases, que são seletivamente
ativadas durante condições de hipóxia. Dentre elas, é possível citar a
atividade das globinas desoxigenadas, como hemoglobina,
mioglobina, citoglobina e neuroglobina, além da xantina
oxidoredutase, aldeído oxidase, aldeído desidrogenase 2, eNOS,
citocromo p450 e da cadeia de transferência de elétrons.

Boa parte da excreção do nitrato é via renal, enquanto que

pequenas quantidades de nitrito saem na urina, com a enzima
anidrase carbônica fazendo sua reabsorção. A meia vida do nitrato
é cerca de 5 a 8 horas, muito maior que a do nitrito, que é cerca de
20 a 45 minutos in vivo, sendo rapidamente metabolizado para NO.

82
 CONCLUSÃO
O nitrito também pode melhorar dilatação pulmonar e assim
diminuir hipertensão. Muitos dos efeitos parecem ser devido ao
efeito sinérgico com outros nutrientes como polifenóis, epicatequina
galato, quercetina, procianidina, oleuropeina, acido clorogênico,
epicatequinas, catequinas, entre outros, ajudando na conversão de
nitrito para NO.

A ingestão de ácidos graxos na dieta, como acido linoleico e oleico,

junto ao nitrito, forma NO2-FA, que tem capacidade anti-
inflamatória, inibindo a produção de Superóxido.

OBSERVAÇÕES

83
 CONCLUSÃO
Uma das controvérsias sobre o nitrito é justamente seu potencial
efeito carcinogênico, através da formação de dimetilnitrosamina,
causando formação de câncer em ratos. As N nitrosaminas também
são formadas, através da conversão de nitrito na circulação
enterosalivar. No entanto, os estudos em humanos e revisões da
FAO/OMS falharam em estabelecer um link definitivo entre o nitrato
dietético e o risco de desenvolvimento de câncer. De maneira
oposta, as pesquisas com o consumo de vegetais mostra efeitos de
diminuição de risco, sendo a recomendação de ao menos 400g de
vegetais e frutas variados. Já a carne processada, também rica em
nitrito e aminas, teve seu consumo ligado a câncer de próstata,
estômago, renal e bexiga. No entanto, a força das associações são
fracas e não devem ser vistas como conclusivas, considerando que
o maior consumo de carne processada também é ligado ao baixo
consumo de frutas e vegetais.

Nós podemos concluir que a ingestão de fontes de nitrato em altas

quantidades, como suco de beterraba, por exemplo, diminui risco
cardiovascular, atenua hipertensão arterial e pode ser coadjuvante
no tratamento, estimula inibição de radicais livres, inflamação e
estresse oxidativo, melhora capacidade de exercício principalmente
em condições de hipóxia e é ligada a diminuição de diversas outras
doenças crônicas não transmissíveis, devendo então ser
estimulada.

84
 ESTATINAS E MIALGIA
Doenças cardiovasculares são a causa número um de mortes nos
Estados Unidos, afetando 1 a cada 3 adultos. Reduzir o colesterol LDL
em 40mg/dl pelo estilo de vida ou intervenções farmacológicas
reduz eventos cardiovasculares em 22%.

A estatina é a principal medida farmacológica para redução de LDL-

c, diminuindo o risco cardiovascular em 26% nos americanos acima
de 45 anos. No entanto, pesquisas demonstram que 30 a 62% dos
usuários com estatina prescrita abandonam o uso devido a dores
musculares, fadiga e fraqueza.

Os sintomas musculares associados a estatinas (SAMS) variam de

menos de 1% nos estudos financiados e entre 10 a 25% nos estudos
não financiados controlados, chegando até 60% nos estudos
observacionais. A grande taxa de descontinuação leva a outras
medidas, como diminuição das doses e associação com ezetimibe
ou mesmo o uso de novos fármacos, como os inibidores de PCSK9.

Um dos mecanismos hipotéticos para mialgia é a depleção da

coenzima q10. Metade da produção de coq10 é endógena, e metade
é pelo consumo. Ela age na produção de energia na cadeia de
transferência de elétrons, carregando de 1 a 2 elétrons pela cadeia,
que são totalmente oxidados, parcialmente oxidados ou reduzidos,
se tornando ubuquinona, ubisemiquinona ou ubiquinol,
respectivamente. A coq10 age como antioxidante, além de produzir
energia principalmente nos rins, fígado e coração. Sua deficiência é
associada com síndrome nefrótica, falha cardíaca, neuropatia e
desordens musculares e neurológicas.

85
OBSERVAÇÕES

86
 ESTATINAS E MIALGIA
As estatinas alteram o metabolismo lipídico inibindo a enzima HMG-
coa Redutase, enzima chave na síntese de colesterol. Este caminho
metabólico também produz Coq10. Disfunções mitocondriais
também podem causar SAMS. Biopsias em alguns poucos pacientes
demonstraram disfunção mitocondrial, com maior gordura
intramuscular, fibras oxidativas com formatos irregulares e
diminuição da capacidade oxidativa.

As estatinas podem também levar a menor função mitocondrial

gerada pelo exercício. Foi vista maior capacidade de captação de
oxigênio em 10% nos indivíduos que fizeram aeróbico por 12
semanas. O mesmo treinamento levou a uma melhora de apenas
1,5% nos indivíduos com 40mg de sinvastatina por dia.

O conteúdo de citrato
sintase, enzima que inicia o
caminho do ciclo de Krebs,
aumentou em 13% nos
indivíduos que iniciaram
treinamento e reduziu em
4,5% nos que também
iniciaram, mas utilizaram
estatina, além de não
demonstrarem aumento nos
complexos mitocondriais
presentes na cadeia de
transferência de elétrons.

87
 COENZIMA Q10 E ESTATINAS
As concentrações de Coq10 diminuem no sangue nos usuários de
estatina. Tal efeito parece ser dependente da redução de LDL e VLDL,
já que não há redução de Coq10 quando se ajustam os valores para
redução de LDL. No entanto, a importância biológica desta redução
no sangue não é clara.

Biópsias musculares também demonstraram redução de Coq10

durante o uso de estatinas, mas não de maneira unanime. Todavia,
não há prova de que a diminuição da Coq10 no músculo causa
SAMS. Outros fatores como o baixo nível de atividades físicas em
usuários que precisam utilizar estatinas podem ser responsáveis. É
possível que a própria SAMS leve também a diminuição de
atividades físicas. Caso a estatina realmente leve a diminuição de
Coq10 intramuscular e tal diminuição leve a mialgia, os valores de
SAMS seriam possivelmente maiores nos estudos que avaliam tais
desfechos, de maneira dose dependente.

Estudos genéticos mostram que a mialgia causada pelas estatinas

são mais frequentes naqueles que já tem deficiência de síntese de
Coq10. Um estudo avaliou 133 indivíduos intolerantes a estatina e 158
tolerantes, encontrando que os polimorfismos no gene Coq2 pode
ser responsável.

Quanto a estudos clínicos, 6 estudos avaliaram o efeito da

suplementação de Coq10 na SAMS. Cinco destes estudos, com 302
pacientes no geral, foram avaliados por uma meta-análise, não
encontrando diferenças nos valores de creatina quinase no plasma
e dores musculares entre os suplementados e não suplementados.
Não houve um teste padrão para SAMS e isso pode levar a falhas
metodológicas nos estudos.

88
 COENZIMA Q10 E ESTATINAS
Num último estudo, indivíduos utilizaram 20mg por dia de
sinvastatina durante 8 semanas ou placebo. Após, um washout de 4
semanas com ambos os grupos sem tratamento algum, e depois
inversão do grupo placebo com grupo sinvastatina, de maneira
crossover. Dos 120 participantes, 43 demonstraram dor muscular
durante sinvastatina sem experimentar isso no placebo. 17,5% dos
participantes não demonstraram sintomas no grupo sinvastatina ou
placebo, talvez pela dose mais baixa da medicação, e 29,2% dos
participantes demonstraram dores musculares no grupo placebo e
não no grupo sinvastatina. Por fim, 17.5% dos participantes
relataram mialgia nos dois grupos.

Após, os participantes confirmados com mialgia foram

randomizados para 600mg de Coq10 por dia ou placebo, uma dose
acima das recomendações comuns de 200mg. Os indivíduos
voltaram a usar estatinas após duas semanas de uso de Coq10 ou
placebo. A dor muscular foi avaliada por questionários específicos,
além da avaliação de força e captação de oxigênio.

As concentrações de Coq10 no plasma aumentaram no grupo

suplementado. As dores musculares aumentaram em ambos os
grupos, independente da suplementação e não houve diferenças na
força muscular e captação de oxigênio nos grupos. Em geral, houve
mais relato de dor no grupo suplementado comparado ao placebo
(70 x 38%). O estudo então confirma que a suplementação não reduz
SAMS ou parâmetros relacionados. É visto também valores menores
de vitamina D nos pacientes que tem SAMS, porém não há estudos
randomizados controlados testando se a suplementação ajuda.

89
 COENZIMA Q10 E ESTATINAS
Para avaliar se a estatina é a causa, pode se interromper o uso.
Falha na resolução da mialgia em dois a três meses em pacientes
com CK normal significa que não foi a estatina a causa. Um dos
possíveis manejos para SAMS é utilizar doses menores de estatinas
com ezetimbe. O uso de arroz vermelho, que contêm naturalmente
lovastatina, pode ajudar já que é visto como um ‘produto natural’.
No entanto, é uma medida menos efetiva que o uso de fármacos,
dado que a variabilidade de lovastatina pode ser bem significativa.

Estatinas com meia vida maior, como atorvastatina, rosuvastatina e

pitavastina podem ser usadas dia sim, dia não ou mesmo duas
vezes na semana, considerando que demonstraram maior nível de
tolerância em pacientes com SAMS. O uso de inibidores de PCSK9
também é interessante, embora custoso.

De maneira interessante, os autores do estudo recomendam a

suplementação de Coq10 nos pacientes que perguntam sobre o uso
após sarem estatinas ou acreditam que haja algum efeito. A
sugestão é apenas para efeito placebo.

É importante perceber que ingerimos Coq10, produzimos e que as

concentrações no sangue não refletem concentrações musculares,
assim como concentrações musculares não refletem mialgia. Ou
seja, todos esses fatores advogam contra o uso para SAMS. Temos
então aqui uma hipótese altamente replicada na nutrição mas
que, de maneira fisiológica e também metodológica, não
demonstra respaldo.

90
OBSERVAÇÕES

91
OBSERVAÇÕES

92
5 de 7 estudos anteriores mostraram resultados positivos, no
entanto 1 não era duplo cego, outros não foram publicados em
jornais peer review, e também com diversos compostos junto com a
Garcinia.

93
94
OBSERVAÇÕES

95
OBSERVAÇÕES

96
97
OBSERVAÇÕES

98
OBSERVAÇÕES

99
 2000 kcal para 1550 kcal

100
101
OBSERVAÇÕES

102
OBSERVAÇÕES

103
CITRULINA
MALAT

104
CITRULINA MALATO

105
OBSERVAÇÕES

106
OBSERVAÇÕES

107
108
109
110
111
112
113
OBSERVAÇÕES

114
OBSERVAÇÕES

115
116
117
118
119
OBSERVAÇÕES

120
MULTIVITAMÍNICOS

121
122
OBSERVAÇÕES

123
124
125
126
127
OBSERVAÇÕES

128
 INTRODUÇÃO:
Sabemos que a ingestão excessiva de álcool tem diversos efeitos
deletérios para a saúde. Mas pouco é falado sobre os efeitos na
síntese proteica e se há formas de atenuar tais efeitos com a
ingestão de álcool.

As recomendações nutricionais para maximizar síntese proteica e

reparar glicogênio pós treino incluem o consumo adequado de
proteínas ricas em leucina e carboidrato. Numerosos estudos
mostraram que atletas podem consumir mais álcool do que a
população em geral e desfechos para o consumo incluem piora da
recuperação e menor performance. O objetivo deste estudo é
avaliar quanto que o álcool pode impactar na taxa de síntese
proteica miofibrilar em humanos após exercícios físicos.

129
 DESENHO DO ESTUDO
8 homens fisicamente ativos e saudáveis, com média de 21 anos de
idade, 80 kg, habituados ao treinamento foram randomizados de
maneira crossover. Eles realizaram treinos de resistência e aeróbico
e foram divididos em grupos de ingestão pós treino álcool +
carboidrato (ALCCHO), álcool proteína (ALCPRO) ou apenas proteína
(PRO) em três ocasiões separadas por duas semanas, considerando
que o estudo era crossover e que todos realizaram os três testes.

Dois dias antes do teste, os participantes foram instruídos a não

realizarem exercícios físicos e consumiram uma refeição com cerca
de 1400 calorias, 3,1g/kg de carboidrato, 0,5g/kg de gordura e
0,4g/kg de proteína como última refeição na noite anterior ao teste.

O grupo PRO consumiu 25g de proteína logo após o treino e 4 horas

depois. O grupo ALCCHO consumiu 1,5g/kg (120g para um homem
de 80g kg) de álcool + o total de calorias em carboidratos igual ao
de proteínas do grupo PRO. 14g de etanol equivalem a 330ml de
cerveja ou 150ml de vinho. Terminando, o grupo ALCPRO ingeriu o
mesmo total de etanol junto com o mesmo total de proteínas do
grupo PRO após o treino e 4h depois. Todos também ingeriram uma
refeição padronizada com carboidrato (1,5g/kg) duas horas após o
treino.

130
OBSERVAÇÕES

131
 RESULTADOS
A concentração de álcool atingiu o pico 4h após o treino, com
valores ainda maiores no grupo ALCCHO do que no grupo ALCPRO, e
permaneceram elevados após 8h.

A glicemia aumentou de maneira mais significativa no grupo

ALCCHO, porém sem diferença após 6 horas entre os grupos.

As concentrações dos aminoácidos no sangue aumentou de

maneira significativa no grupo ALCPRO (Aminoácidos essenciais EAA
- 109%, BCAAs - 118%, e Leucina - 203%) e no grupo PRO (EAA - 151%,
BCAAs - 170% e Leucina - 274%). Não houve diferença na
aminoacidemia no grupo ALCCHO, afinal este grupo não ingeriu
proteína após o treinamento.

A fosforilação de mTOR aumentou em

todos os grupos, sendo ALCCHO em 125%,
ALCPRO em 157% e PRO em 297% 2h após
o treino. 8h após, os valores
permaneceram elevados, com 111% de
elevação no grupo ALCCHO, 127% no
grupo ALCPRO. No geral entre 2 a 8h, a
fosforilação mTOR foi maior no grupo PRO
(168%).

A fosforilação de p70s6k foi maior em 2h

e 8h principalmente nos grupos ALCPRO e
PRO.

Houve também queda na fosforilação eEF2

no grupo ALCCHO e ALCPRO. Não ocorreram
mudanças no complexo 4E-BP1.

132
133
134
135
Não explica randomização

Usa Jackson e Pollock

Não controla a dieta durante o estudo todo

136
RESULTADOS PROMISSORES MAS NÃO HOUVE CONTROLE DE DIETA E
TREINAMENTO, NÃO FOI INDICADO COMO FOI FEITA A RANDOMIZAÇÃO E
FOI PUBLICADO EM ESTUDA DE BAIXO FATOR DE IMPACTO.

137
138
139
OBSERVAÇÕES

140
141
142
 INTRODUÇÃO:
A p-sinefrina é uma feniletilamina derivada de frutas da família
Rutaceae, como a laranja amarga (Citrus aurantium), laranja verde,
laranja azeda, entre outras. Eu seu status natural, a p-sinefrina é um
dos principais fitoquímicos destas laranjas, presente nas
quantidades de 0,1% a 0,35%. Nos extratos secos das frutas, a
quantidade aumenta para cerca de 3%. No entanto, o total de p-
sinefrina pode ser aumentado de maneira artificial pela indústria,
chegando a uma concentração de 19% nos suplementos dietéticos.

A sua suplementação ficou popular principalmente através dos

suplementos termogênicos voltados para perda de peso e pelo
banimento da Ephedra (efedrina) pela FDA. A sinefrina veio então
para substituir, dados seus efeitos mais brandos, prometendo
aumento de gasto energético e lipólise. Acredita-se que a ingestão
crônica resulte em maior perda de gordura, termogênese e
oxidação de gordura. No entanto, nenhum estudo avaliou tais
efeitos com suplementos contendo apenas sinefrina.

143
 FORMAS E MECANISMO DE AÇÃO
A sinefrina existe em três diferentes formas isômeras: p-sinefrina,
m-sinefrina e o-sinefrina. A m-sinefrina e o o-sinefrina não ocorrem
de maneira natural nas plantas e extratos. A isoforma m-epinefrina,
também chamada de fenilefrina, é considerada a forma mais
potente, agindo de maneira agonista com os receptores agonistas
a1 adrenérgicos. A forma o-sinefrina não possui efeitos
farmacológicos em humanos e não é encontrada em suplementos
dietéticos. Já a p-sinefrina não é associada com eventos deletérios
e cardiovasculares. As formas naturais e sintéticas de p-sinefrina
também são diferentes entre si quando comparadas suas ligações.
Na forma suplementar, é mais comum a utilização da p-sinefrina
sintetética. A eficácia da suplementação pode ser reduzida quando
comparada com os extratos naturais da planta com o mesmo total
de p-sinefrina.

O papel da p-sinefrina para aumentar a termogênese e oxidação

de gordura se baseia na sua estrutura similar à noradrenalina e
adrenalina. A p-sinefrina pode aumentar a lipólise por se ligar aos
receptores B-adrenérgicos durante o descanso, porem faltam
evidências para confirmar tais efeitos durante o exercício. Os
receptores b-adrenérgicos são expressos no tecido adiposo branco,
marrom e no tecido muscular, agindo na regulação energético e
balanço entre oxidação de gordura e glicose. O uso da p-sinefrina
foi associado ao aumento do gasto metabólico em repouso, porém
apenas em suplementos com diversos outros compostos podendo
agir de maneira sinérgica.

145
 FORMAS E MECANISMO DE AÇÃO
A ativação do receptor Beta adrenérgico pode aumentar a utilização
de gordura, principalmente no músculo esquelético durante o
exercício moderado. A afinidade é maior para os receptores Beta 3,
presentes tanto no músculo quanto no tecido adiposo.
Considerando os receptores beta 1 e beta 2, a afinidade da sinefrina
é menor, sendo por exemplo 40 mil vezes menos que a
noradrenalina e 1000 vezes menor para os receptores a1 e a2. Tal
falta de afinidade para os receptores citados explica o porquê da p-
sinefrina não afeta o batimento cardíaco e pressão arterial.

FORMAS E MECANISMO DE AÇÃO

A dose de de 3 mg/kg de p-sinefrina
aumentou a oxidação de gordura
durante um teste de ciclismo, indo
de 0,29g/min para 0,4g/min. Em
outro estudo, também houve
aumento similar, indo de 0,91g/min
para 1,01g/minuto. Os efeitos foram
vistos tanto em pessoas bem
treinadas, quanto inexperientes. O
platô nos efeitos de oxidação de
gordura aconteceu com as doses de
3mg/kg e foram similares com o uso
da mesma dose de cafeína e de
pouca significância clínica,
pensando em emagrecimento.

146
 FORMAS E MECANISMO DE AÇÃO
É necessário considerar que o aumento de oxidação de gordura
acompanha uma redução na oxidação de carboidrato o que
supostamente pode ajudar a poupar glicogênio durante o exercício.
Porém, precisamos lembrar que a oxidação mais significativa de gordura
pode inibir a liberação de glicogênio como energia através da atuação
da PDK4 (piruvato desidrogenase cinase 4), enzima que limita a
transformação de piruvato em acetil coa, inibindo o efeito do glicogênio
fornecer energia via glicólise e ciclo de Krebs. Os dados da p-sinefrina
reduzir utilização de glicogênio são meramente especulativos.

147
 CONCLUSÃO​
Como já informado, o uso da p-sinefrina é seguro em humanos e
confirmado em estudos com animais nas doses de até 1g/kg dia.
Numa revisão recente que publicou sobre diversos eventos adversos
com o uso de suplementos alimentares, os autores encontraram que
a p-sinefrina não foi associada a eventos colaterais. Outros estudos
também não mostraram alterar batimento cardíaco, contagem de
células sanguíneas, eletrocardiograma, dores de cabeça,
desconforto gastrointestinal, dores musculares insônia e pressão
arterial, em indivíduos saudáveis. É importante assegurar a
autenticidade e qualidade dos suplementos dietéticos,
especialmente nos que contêm fórmulas com multi-ingredientes,
podendo aumentar riscos para efeitos colaterais.​

Mais pesquisas são necessárias para determinar se os efeitos da p-

sinefrina na oxidação de gordura são crônicos e podem realmente
produzir uma redução de gordura ou mesmo um efeito poupador de
glicogênio, garantindo uma melhora de performance em exercícios
anaeróbicos. ​

148
OBSERVAÇÕES

149
150
151
152
OBSERVAÇÕES

153
154
OBSERVAÇÕES

155
156
157
CONCLUSÃO​

158
 CONCLUSÃO​

INTRODUÇÃO:
A manutenção da perda de peso é desafiadora tanto por
adaptações metabólicas que reduzem o gasto energético (de
maneira fisiológica e comportamental) e também pela dificuldade
de aderir a intervenções no estilo de vida.​

Uma perda de 5 a 15% do peso já melhora diversas condições

associadas à obesidade e riscos para doenças crônicas não
transmissíveis. A farmacoterapia de maneira conjunta as
mudanças no estilo de vida são indicadas para muitos pacientes,
porém os fármacos antiobesidade geralmente tem efeito moderado
de 3 a 8% de redução de peso, além de alguns riscos.​

A semaglutida, um agonista de receptor GLP-1, se tornou um

tratamento aprovado para diabetes tipo 2 nas doses de 1mg ou
menos por semana. Porém, ela também atua no controle de apetite,
reduzindo a ingestão energética por efeitos no hipotálamo e na área
postrema do cérebro (controle de vomito, pressão arterial, sede e
fome). Seus efeitos são significativos no emagrecimento, onde
muitos conseguem perdas de 10 a 15% do peso ou mais.​

159
 INTRODUÇÃO:
O uso nas doses de 2,4 mg foi avaliado no estudo Semaglutide
Treatment Effect in People With Obesity (STEP) em 3 fases. Aqui, na
fase 4, vemos o efeito da retirada ou manutenção do fármaco após
20 semanas de uso, considerando composição corporal,
lipidograma, glicograma e outros escores.​

160
 DESENHO DO ESTUDO​
O estudo durou 68 semanas no total, foi randomizado, duplo cego
controlado, conduzido em 10 países e com adultos com sobrepeso e
comorbidades ou obesidade sem diabetes. Após 20 semanas de
uso, os participantes foram randomizados a continuarem a usar a
semaglutida nas doses de 2,4mg ou usarem placebo, numa
randomização 2:1 com mais participantes no grupo do fármaco.
Assim, os efeitos da retirada ou manutenção foram avaliados por 48
semanas, totalizando as 68 do estudo. Participantes que não
conseguiram manter a dose de 2,4mg por semana receberam as
doses de 1,7mg e a tentativa de aumento subsequente em ao menos
uma vez.​

Todos os participantes receberam conselhos para mudar o estilo de

vida, com dieta de déficit calórico (500 kcal) e atividade física de ao
menos 150 minutos por semana, avaliados através de recordatórios.​

O desfecho primário foi o percentual de perda de pesos entre a

semana 20 até a semana 68 e os efeitos secundários avaliavam
circunferência de cintura, pressão sistólica e score de
funcionalidade física. ​

161
162
 RESULTADOS
803 participantes foram randomizados na semana 20 do uso para
então continuar o fármaco (n=535) ou utilizar placebo (n=268),
sendo que 98% completaram o estudo. Quase 90% dos participantes
no grupo semaglutida continuou a usar a dose de 2,4mg, enquanto
poucos baixaram para 1,7mg ou menos. A maioria dos participantes
era mulher, idade média de 46 anos, caucasianas, peso de 107kg e
circunferência de cintura de 115,3 cm na semana zero. 64,8% tinham
ao menos uma comorbidade, sendo as mais comuns dislipidemia e
hipertensão. ​

No grupo que continuou a semaglutida, a perda de peso entre a

semana 20 e 68 foi de -7,9% de peso. Já no grupo placebo, houve
reganho de 6,9%. A circunferência de cintura e o IMC também
demonstraram vantagem para o grupo semaglutida (-6,4cm x +
3,3cm e -2,6 x +2,2). A pressão sistólica permaneceu igual no grupo
semaglutida e aumentou no grupo placebo em 4,4 mmHg.​

O escore de funcionalidade física continuou melhorando no grupo

semaglutida e levemente piorou no grupo placebo. ​

RESULTADOS
Entre os participantes que usavam medicamentos anti-hipertensivos na
semana 20, uma maior proporção diminuiu o uso ou interrompeu no grupo
placebo. A proporção de pacientes alcançando uma perda de 5% de peso
ou mais, 10% ou mais, 15% ou mais, 20% ou mais no grupo semaglutida foi
de 88,7%, 79%, 63,7% e 39,6%. Quase 40% dos estudados atingirem uma
perda de 20% do peso ou mais é fantástico e diminui significativamente o
risco para doenças crônicas não transmissíveis ligadas a obesidade. No
grupo placebo, os resultados respectivos para as mesmas taxas de perda
de peso foram 47,6%, 20,4%, 9,2% e 4,8%, demonstrando a importância da
cronicidade do tratamento. ​

163
 RESULTADOS
83,3% dos participantes relataram efeitos colaterais sendo
gastrointestinais responsáveis por 71,4%. No período de randomizado
após semana 20, 81,3% relatou efeitos colaterais no grupo
semaglutida e 75% no grupo placebo, sendo colaterais
gastrointestinais os mais frequentes. A maioria destes foi leve para
moderado, permitindo a continuação do tratamento em grande
parte dos estuados. 2,4 e 2,2% dos participantes no grupo
semaglutida e placebo, respectivamente, pararam o tratamento por
efeitos colaterais. Houve uma morte em cada grupo não
relacionada ao tratamento. Houve mais colelitíase no grupo placebo
do que no grupo semaglutida (3,7% e 2,8%, respectivamente).​

164
 CONCLUSÃO
No geral, podemos ver claramente que os efeitos da semaglutida
dura mais do que vinte semanas conforme o uso, chegando próximo
do platô na semana 60, mas ainda assim mantendo os resultados. A
perda total foi de 17,4% do peso, sendo resultados fantásticos para
pacientes que realmente se beneficiam. Já os resultados do grupo
placebo deixam claro que o tratamento é crônico e são consistentes
com os achados de retiradas de outros fármacos para tratar
obesidade como lorcaserina e orlistat, demonstrando reganho
significativo e provavelmente maior do que o avaliado aqui,
considerando que a curva de reganho permanece subindo após a
semana 68.​

A perda de peso também trouxe claros benefícios nos riscos

cardiometabólicas, diminuindo circunferência de cintura (ligada a
gordura visceral), melhorando lipidograma, glicograma e pressão
arterial. 40% dos participantes que continuaram no grupo
semaglutida entre a semana 20 e 68 perderam um adicional de 10%
do peso, o que diminui significativamente riscos associados a
obesidade.​

Esses resultados são mais expressivos do que a própria liraglutida

na dose de 3,0mg por dia, onde a perda de 10% ou mais do peso foi
alcançada por 33% dos participantes, e a perda de 15% ou mais por
14% durante 56 semanas. O estudo foi inflexível na questão das
doses mais altas, o que pode ser uma limitação, considerando que
não avalia aqueles que utilizam doses menores. Ainda assim, cabe
ao clínico avaliar a dose ideal para menos efeitos colaterais e mais
resultados. ​

165
 CONCLUSÃO
É importante ressaltar que a semaglutida, embora seja um ótimo
fármaco para obesidade, não deve ser usada sem
acompanhamento ou em pacientes sem perfil de risco. A retirada
leva ao aumento de fome, seja por parar o uso, mas também pela
perda de gordura (e até massa muscular a depender da dieta,
treinamento e individuo), potencializando o reganho. Logo,
mudanças no estilo de vida que sejam sustentáveis são
fundamentais para diminuir o reganho associado a retirada. ​

ESTUDO AVALIADO​

OBSERVAÇÕES

166
 INTRODUÇÃO​
Diabetes tipo 2 é uma condição metabólica caracterizada pela
hiperglicemia que requer medicações conforme seu progresso. Em
certas condições, o uso de insulina, bem como de agonistas de
receptores GLP1 (liraglutida, semaglutida) é importante para
controlar a glicemia, embora o primeiro aumente o risco de
hipoglicemia.​

O GIP (polipetídeo insulinotrópico glicose-dependente) é uma

incretina responsável por efeitos insulinotrópicos, inibindo a
secreção de glucagon durante episódios hiperglicêmicos e
sinalizando o mesmo hormônio durante episódios hipoglicêmicos.​

Diferente dos receptores GLP 1, os receptores de GIP são abundantes

no tecido adiposo, contribuindo para melhora de sensibilidade a
insulina, homeostase lipídica e metabolismo energético.​

A tirzepatida é um peptídeo que tem atividade agonista dos

receptores de GIP e GLP-1. Sua meia vida é de 5 dias e sua aplicação
é uma vez por semana de maneira subcutânea. Os resultados dos
estudos SURPASS 1 e 2 demonstraram superioridade dela na redução
de hemoglobina glicada e peso corporal, tanto comparando com
placebo, quanto adicionada a metformina e comparada a 1mg de
semaglutida por semana. Também foi associada a maior redução
de pressão arterial, de triglicerídeos, de VLDL e um leve aumento de
HDL, sendo os efeitos adversos mais comuns, os gastrointestinais.​

167
 DESENHO DO ESTUDO​
Neste estudo, a tirzepatida foi testada nas doses de 5, 10 e 15mg,
seno comparada com a insulina de uma dose ao dia (10 U) em
pacientes com diabetes tipo 2 e controle glicêmico inadequado,
mesmo utilizando metformina e inibidores de SGLT2.​

O trabalho durou 52 semanas seguida de um follow up para validar

segurança de 4 semanas. Os fármacos foram administrados de
maneira subcutânea, começando com uma dose de 2,5mg semana
e aumentando 2,5mg a cada 4 semanas até que cada grupo
alcance a dose estipulada para tratamento. Caso os efeitos
colaterais não passassem com o aumento de dose, o investigador
decidia se o paciente seria alocado para um grupo com dose
menor.​

A Hba1c diminuiu em 1,93, 2,2 e 2,37% do valor absoluto nos grupos

tirzepatida de 5, 10 e 15mg. No uso de insulina, diminuiu 1,34%, sem
haver diferenças entre aqueles que usavam metformina sozinha ou
com inibidores de SLGT2.​

O uso de agonistas de receptores de GLP1, inibidores de DPP 4 e de

pramlintida, análogo de amilina, não foi permitido.​

OBSERVAÇÕES

168
169
 RESULTADOS​
O risco de hipoglicemia também foi menor no grupo tirzepatida
(glicemia menor que 54 mg/dl ocorreu em 7% do grupo insulina e 1
a 2% dos grupos tirzepatida).​

Participantes em todos os grupos conseguiram uma redução

significativa da glicemia em jejum, sem diferenças entre os grupos
10 e 15mg de tirzepatida com o grupo insulina. No entanto, a
proporção de redução da glicemia em jejum para menos de
90mg/dl foi mais significativa no grupo insulina. ​

A redução de peso com tirzepatida da baseline para a semana 52

foi de -7,5kg para -12,9kg. A insulina degludec levou ao ganho de
peso de 2,3kg. A perda de peso de 5, 10 e 15% foi mais alcançada por
mais participantes utilizando tirzepatida do que insulina. Todas as
doses de tirzepatida reduziram IMC entre -2,7 a -4,6 e circunferência
de cintura entre -7,1 a -10,9, enquanto a insulina aumentou ambos
os parâmetros.​

OBSERVAÇÕES

170
171
 RESULTADOS​
Na semana 52, a redução de pressão sistólica e diastólica foi maior
nos grupos tirzepatida, justamente pela maior perda de peso
(redução entre -4,9 a -6,6 mm/hg e -1,9 a -2,5 mm/hg,
respectivamente). Os valores das enzimas ALT e AST também foram
menores nos grupos tirzepatida.​

7% dos participantes (97 de 1437) sofreram com eventos adversos

graves, em diferenças entre os grupos, sendo 5 mortes, porém não
ligadas aos tratamentos. ​

Colaterais gastrointestinais como náuseas, diarreia e vomito, além

de diminuição de apetite foram comuns no grupo tirzepatida,
principalmente durante o aumento de dose, sendo de efeito leve
para moderado. Houve um leve aumento de amilase e lipase nos
grupos tirzepatida, que retornaram para baseline após retirada do
fármaco no follow up.​

OBSERVAÇÕES

172
173
 CONCLUSÃO​​
Este estudo, SURPASS-3, foi o primeiro a avaliar a eficácia da
tirzepatida, um agonista de receptores GLP 1 e GIP, com a insulina,
em pacientes diabéticos tipo 2, mostrando vantagem para todas as
3 doses na hemoglobina glicada, peso, IMC e circunferência de
cintura. A redução de glicemia em jejum foi vista já nas primeiras
duas semanas, mostrando que a dose inicial de 2,5mg por semana
pode ser eficaz para reduzir hiperglicemia. ​

As reduções de VLDL e TG podem ser explicadas tanto pela perda de

peso quanto pela ação dos receptores GIP no tecido adiposo,
melhorando a captação de gordura para aquele local e diminuindo
gordura hepática e dislipidemia. Uma análise de subgrupos do
estudo SURPASS-2 mostrou benefícios em marcadores de
esteatohepatite nos pacientes com esteatose hepática.​

Este estudo tem algumas bandeiras amarelas, como ter sido

patrocinado e um alto grau de influência dos financiadores na
análise de dados, não ter sido duplo cego, e os eventos
gastrointestinais terem sido auto reportados, podendo sofrer de
efeito Nocebo. ​

Concluindo, a tirzepatida pode ser benéfica para pacientes com

diabetes tipo 2, não apenas reduzindo o peso de maneira
significativa, mas também ajudando no controle glicêmico,
principalmente naqueles com glicemia descompensada.​

174
 CONCLUSÃO​​
Este estudo, SURPASS-3, foi o primeiro a avaliar a eficácia da
tirzepatida, um agonista de receptores GLP 1 e GIP, com a insulina,
em pacientes diabéticos tipo 2, mostrando vantagem para todas as
3 doses na hemoglobina glicada, peso, IMC e circunferência de
cintura. A redução de glicemia em jejum foi vista já nas primeiras
duas semanas, mostrando que a dose inicial de 2,5mg por semana
pode ser eficaz para reduzir hiperglicemia. ​

As reduções de VLDL e TG podem ser explicadas tanto pela perda de

peso quanto pela ação dos receptores GIP no tecido adiposo,
melhorando a captação de gordura para aquele local e diminuindo
gordura hepática e dislipidemia. Uma análise de subgrupos do
estudo SURPASS-2 mostrou benefícios em marcadores de
esteatohepatite nos pacientes com esteatose hepática.​

Este estudo tem algumas bandeiras amarelas, como ter sido

patrocinado e um alto grau de influência dos financiadores na
análise de dados, não ter sido duplo cego, e os eventos
gastrointestinais terem sido auto reportados, podendo sofrer de
efeito Nocebo. ​

Concluindo, a tirzepatida pode ser benéfica para pacientes com

diabetes tipo 2, não apenas reduzindo o peso de maneira
significativa, mas também ajudando no controle glicêmico,
principalmente naqueles com glicemia descompensada.​

ESTUDO AVALIADO​

175
 INTRODUÇÃO​
A perda de peso de ao menos 5%, conforme explicado anteriormente,
melhora fatores de riscos cardiovasculares e previne diabetes tipo 2,
além de ajudar nas condições associadas a obesidade como
osteoartrite e doença hepática gordura não alcoolica. Para algumas
complicações, a perda de mais de 10% é recomendada, como asma,
apneia do sono e remissão de diabetes tipo 2, quando recente. ​

Os fármacos atuais, exceto pela semaglutida, levam a perdas de 3 a

9% quando comparado ao placebo, o que pode ser insuficiente no
tratamento. Já o estudo STEP 3 da semaglutida demonstrou perdas de
12,4% após 68 semanas de uso. O estudo STEP 4 avalia inclusive o
reganho de gordura e peso com a retirada do medicamento a partir
da semana 20.​

A perda de peso reportada pela semaglutida se deve a redução de

ingestão energética, considerando que o medicamento aumenta a
saciedade, reduz o apetite e melhora o controle alimentar.​

A cagrilintide, um análogo de amilina, age tanto nos receptores de

amilina quando nos receptores de calcitonina. A amilina é um
hormônio pancreático que controla a glicose, secretado junto a
insulina, e envolvida no atraso da digestão gástrica. Este hormônio
reduz a ingestão energética e está envolvido na regulação do apetite
através da área postrema do encéfalo e do trato solitário. Tambem
pode ajudar nas melhores preferencias alimentares e escolhas
através da atuação na área tegmental ventral (que secreta
dopamina). ​

Um estudo fase 2 deste fármaco publicado em 2020 encontrou

redução de 10,8% do peso em pacientes com sobrepeso e obesidade
após o uso de cagrlintide entre as doses de 0,3mg e 4,5mg
semanalmente.​

176
 DESENHO DO ESTUDO​
Este estudo do e-book busca avaliar a segurança, tolerabilidade,
farmacocinética e farmacodinâmica de seis doses de cagrilintide
(0,16, 0,30, 0,60, 1,2, 2,4 e 4,5mg) por semana, concomitante com a
semaglutida em todos os grupos na dose de 2,4mg. ​

O trabalho durou 25 semanas, sendo 16 semanas de aumento

progressivo de dose, 4 semanas de tratamento com a dose alvo e 5
semanas de acompanhamento. Os indivíduos eram mulheres sem
risco para gravidez, homens, todos com idade entre 18 a 55 anos, IMC
entre 27 a 39,9 kg/m² e metabolicamente saudáveis. ​

Foram então randomizados para seis grupos diferentes de cagrinlitide

com semaglutida ou placebo com semaglutida. Foram também
instruídos a manterem o estilo de vida atual (dieta, atividade física e
sono). Todas as doses foram escalonadas nos grupos cagrilintide. Nos
grupos com doses de 0,16mg até 2,4mg, a semaglutida foi
escalonada a cada 4 semanas com os valores 0,3mg, 0,6mg, 1,2mg e
2,4mg. Já no grupo com 2,4mg de cagrilintide, a semaglutida foi
escalonada com os valores de 0,24mg, 0,5mg, 1mg, 1,7mg e 2,4mg.
Como houve escalonamento da semaglutida diferente no grupo com
doses mais altas de cagrilintide, as análises comparativas são
diferentes para este grupo nas tabelas. ​

Sendo este é um estudo fase 1b, o desfecho primário foi avaliar

eventos adversos relacionados ao tratamento, encontrados pelo
pesquisador ou reportado pelos participantes de maneira
espontânea. Já os desfechos secundários envolviam avaliar a
farmacocinétida da combinação dos fármacos para verificar se
haveria algum efeito sinérgico causando alteração de meia vida.​

Os desfechos no peso total, metabolismo da glicose e leptina foram

todos exploratórios, isto é, o estudo não foi propriamente calculado
para tais desfechos.​

177
 RESULTADOS​
Os autores também apontam que o patrocinador não teve
envolvimento no desenho do estudo, manejo, coleta, interpretação e
relato dos dados.​

95 participantes fizeram parte do tratamento e foram incluídos nas

análises de segurança. 83% completaram o estudo sendo que apenas
dois pararam por efeitos colaterais. 566 efeitos colaterais foram
relatados, sendo similar o percentual nas doses menores e maiores
de cagrilintide (92% na dose menor e 100% nas doses maiores). No
grupo placebo com semaglutida, 96% relataram efeitos colaterais. A
maioria deles foram leves para moderados e sem diferença entre os
grupos. Dois eventos sérios foram relatados, sendo um deles
meningite e outro um aumento de creatinina, porém não
relacionados ao tratamento.​

A maioria dos efeitos colaterais foram gastrointestinais, comum em

77% dos participantes. Náuseas (56% dos participantes), vômitos
(24%) e dispepsia (28%) também foram relatados. Os efeitos
gastrointestinais não foram relacionados as doses de cagrilintide, já
que também foram comuns no grupo semaglutida com placebo.​

A diminuição do apetite foi o efeito colateral mais comum, com a

dose maior de cagrilintide levando a 100% dos participantes do grupo
relatarem o efeito. 58% grupo semaglutida mais placebo relatou tal
efeito colateral (que, apesar do nome, acaba sendo positivo para os
desfechos exploratórios). Dores nos locais de injeção também foram
efeitos colaterais bem comuns de severidade moderada.​

178
OBSERVAÇÕES

179
 CONCLUSÃO
Resumidamente, o tratamento com cagrilintide combinado com
semaglutida foi bem tolerado, o que era o principal ponto de pesquisa.
Os efeitos gastrointestinais foram mais relacionados a semaglutida,
considerando os resultados no grupo placebo. A adição de cagrlintide
foi associada a maior risco para náusea e vômitos, porém eventos
considerados leves para moderados. ​

Os resultados das doses mais elevadas de cagrilintide com

semaglutida não devem ser comparados aos resultados dos outros
grupos, já que houve diferenças no escalonamento das doses de
semaglutida. Este grupo de doses mais altas relatou também mais
saciedade e menor apetite, demonstrando efeitos dose dependentes.​

A semaglutida age nos receptores GLP-1 do encéfalo na área postrema,

núcleo do trato solitário e núcleo parabraquial. A cagrilintide parece
também afetar o controle homeostático e hedônico, havendo então um
efeito aditivo no controle de apetite e comportamento. ​

Ainda assim, o estudo é limitado para as questões de perda de peso,

considerando que foi desenhado para tolerabilidade das drogas. O
estudo também é curto quanto ao tratamento, afinal foram apenas 4
semanas com as doses realmente estipuladas sem escalonamento,
que ocorreu nas 16 semanas anteriores. Participantes com IMC acima
de 40 e com risco cardiovascular não foram avaliados devido a
potenciais complicações. ​

Apesar de ser um estudo inicial e necessitar de grandes estudos,

multicêntricos, de fase 3 e 4, vemos um potencial imenso nesta terapia,
que adiciona a semaglutida (que já tem grande potencial) um efeito
ainda maior. Enquanto nos atualizamos com os estudos iniciais,
aguardamos estudos maiores para avaliar efetividade e segurança e,
assim, conseguir entender e colaborar com o tratamento dos nossos
pacientes. ​

180
 ESTUDO AVALIADO​

INTRODUÇÃO
Embora a obesidade e doenças associadas sejam problemas graves
e globais, apenas 61% dos indivíduos com sobrepeso e obesidade
completam os programas de mudanças no estilo de vida. ​

De maneira alternativa, temos as cirurgias bariátricas, como a by-

pass, que ajudam no emagrecimento, percepção de saciedade e até
remissão de doenças crônicas. Entretanto, muitas pessoas podem
não entrar nos critérios de seleção para cirurgia ou mesmo serem
relutantes a ela, havendo como opção a farmacoterapia aliada as
mudanças no estilo de vida. ​

Em 2016 o American Association of Clinical Endocrinology classificou o

orlistat, lorcaserina, a naltrexona combinada com bupropiona
(Contrave), fentermina combinada com topiramato (Qsymia) e a
liraglutida. Porém em 2020 a FDA solicitou a retirada da lorcaserina da
lista por possível aumento de risco para câncer de pâncreas, pulmão
e reto. Já em 2021, 4 estudos publicados com a semaglutida
mostraram grandes benefícios, sendo inclusive citados aqui na
Science-TV. Indo além, também há evidências de que o uso de
drogas antidiabéticas como a metformina, os inibidores de SGLT2
(empaglifozina, dapaglifozina e canaglifozina) e a pramlintida
(análogo de amilina) podem ajudar na redução de peso.​

181
 INTRODUÇÃO
Aqui temos um estudo de revisão sistemática e meta análise
pesquisando estudos controlados randomizados nas bases de dados
Pubmed, Embase e Cochrane Library. Os estudos foram todos com
indivíduos adultos, com sobrepeso e obesidade, comparando as
drogas citadas acima entre si ou com placebo ou modificações no
estilo de vida, durando no mínimo doze semanas e sem indivíduos
com transtornos psiquiátricos. ​

182
 CONCLUSÃO​
Os agonistas de receptores GLP-1 foram mais eficazes. Já na
avaliação de LDL, 76 estudos com mais de 22 mil adultos foram
avaliados e o orslitat demonstrou grande efeito comparando com as
modificações de estilo de vida. Os agonistas de receptores GLP-1 e a
fentermina com topiramato foram os mais efetivos na redução de
pressão sistólica em 57 estudos com mais de 30 mil adultos. ​

Em geral, as evidências demonstram que os agonistas de receptores

GLP-1, principalmente a semaglutida, junto com a fentermina-
topiramato, são os mais efetivos na redução de peso. Evidências
anteriores demonstraram que a liraglutida, a fenttermina topraimato
e o orlistat também foram uteis para redução de LDL, hemoglobina
glicada e pressão sistólica. A metformina junto com os inibidores
SGLT-2 são terapias para diabetes, mas que não resultaram em perda
de peso significativa comparando com os outros fármacos. A
fentermina-topiramato e a naltrexona-bupropina também foram os
mais ligados a efeitos colaterais.​

É importante deixar claro que este e-book tem apenas o papel de

informar quanto aos achados dos estudos e as possíveis
aplicabilidades de cada fármaco, mas a tomada de decisão e
acompanhamento devem ser feitos por um médico responsável,
avaliando as necessidades de cada paciente. ​

ESTUDO AVALIADO​

184
 INTRODUÇÃO​​
Baixos níveis de testosterona, comuns em homens com obesidade,
são associados ao aumento de incidência de diabetes tipo 2. Foi visto,
por exemplo uma incidência maior em homens com testosterona
menor que 461 ng/dl. Dietas que levam a perda de peso
demonstraram maior prevenção de pré diabetes se tornar diabetes
tipo 2, além de melhorar o metabolismo glicídico de diabéticos tipo 2.
A perda de peso em pacientes com obesidade também ajuda a
reverter testosterona, contanto que ela não seja por desordens do
eixo hipotálamo-hipófise-testicular. Esta ação é justamente por
diminuir tecido adiposo, reduzindo a expressão da enzima
aromatase, que converte testosterona em estradiol.​

Em diversos estudos randomizados controlados, o uso de testosterona

levou a redução de massa gorda, aumento de massa magra e
mudanças da composição corporal metabolicamente favoráveis.
Num estudo observacional, 229 homens com testosterona baixa
(<350nd/dl) em 8 anos com o uso de testosterona intramuscular com
undecanoato, demonstraram efeito preventivo na progressão de pré
diabetes para diabetes tipo 2. Este estudo então foi conduzido para
avaliar os efeitos da eficácia e segurança da testosterona na
prevenção de intolerância à glicose para diabetes tipo 2 ou para
reversão de diabetes tipo 2 recém diagnosticada. ​

Este foi um estudo randomizado, duplo cego, placebo controlado,

seguido por dois anos, com idade entre 50 a 74 anos, circunferência
de cintura acima de 94cm, intolerância a glicose avaliada por teste
oral de tolerância a glicose (valores entre 140 a 199 mg/dl) ou
diabetes tipo 2 recem diagnosticada. Os participantes também
tinham testosterona abaixo de 404 ng/dl, contanto que não fosse
menor que 230,7ng/dl, garantindo que não houvesse nenhum
paciente com deficiência na produção. ​

185
186
 DESENHO DO ESTUDO​
Critérios de exclusão incluíram riscos para eventos cardiovasculares,
arritmia, pressão arterial elevada, histórico familiar de trombofilia,
hematócrito acima de 50%, função anormal do fígado ou renal, e
diabetes tipo 2 ou histórico não recente de diabetes tipo 2. ​

Os participantes foram randomizados para grupos testosterona ou

placebo e a testosterona utilizada foi com undecanoato, de maneira
intramuscular na baseline, seis semanas depois e, após, a cada 3
meses por dois anos. Foi utilizado também um questionário de
atividades físicas para verificar o nível de atividades e exercícios dos
participantes. Os dois desfechos principais avaliados foram a
incidência de diabetes tipo 2 após dois anos e as mudanças nos
testes orais de tolerância a glicose, também após o mesmo tempo. ​

Os desfechos secundários incluíram normalização do teste oral de

tolerância a glicose, início da farmacoterapia para diabetes,
aderência a um programa de estilo de vida mais saudável e avalição
de glicemia em jejum, hemoglobina glicada, circunferência de
cintura, composição corporal e forção medida por um teste de
dinamômetro. Eventos adversos cardiovasculares, ligados a próstata,
depressão, câncer, entre outros, foram avaliados durante o estudo. ​

1007 pacientes foram randomizados para o grupo placebo (503

participantes) e testosterona (504). O teste oral de tolerância à
glicose ao final de dois anos foi feito em 82% dos participantes do
grupo placebo e 88% dos participantes do grupo testosterona.​

Todos os estudados receberam ao menos uma dose da medicação e

84% aderiram por pelo menos um ano. 26% do grupo placebo
interrompeu o uso antes dos dois anos e 23% do grupo testosterona
também. 25 participantes do grupo testosterona interromperam o uso
por aumento de hematócrito. ​

187
OBSERVAÇÕES

188
 RESULTADOS​
A medicação para diabetes foi iniciada por 3% dos participantes do
grupo placebo e por 4% do grupo testosterona. Após dois anos, o
aumento de glicose após o teste de tolerância era mais que 200
mg/dl em 21% dos participantes do grupo placebo e em apenas 12%
do grupo testosterona, mostrando uma redução de risco relativo de
41%.​

Após dois anos, houve uma redução média de glicemia após o teste
de tolerância a glicose no grupo placebo de - 17mg/dl. No grupo
testosterona, esta redução foi mais significativa, sendo de -30,6
mg/dl. Não foi vista diferença significativa na aderência ao estilo de
vida entre os grupos. Uma alta proporção de pacientes no grupo
testosterona demonstrou glicemia normalizada após o teste oral de
glicose nos dois anos do estudo, mas a hemoglobina glicada foi
similar entre os grupos, com 8% dos participantes de cada grupo
tendo este marcador acima de 6,5% ou igual. ​

189
 RESULTADOS​
Comparado ao grupo placebo, o grupo testosterona demonstrou
maior diminuição de glicemia em jejum, circunferência de cintura,
massa gorda, gordura abdominal e aumento de massa muscular e
força no teste de dinamômetro. O grupo testosterona também
demonstrou melhora na função erétil e desejo sexual e não houve
diferença entre os grupos nos sintomas de trato urinário, pressão
arterial e alanina aminotransferase. ​

No entanto, o hematócrito e PSA aumentaram no grupo testosterona

(4% no aumento total e 0,3 ng/ml, respectivamente). Outros eventos,
principalmente cardiovasculares, foram semelhantes entre o grupo
testosterona e placebo. No entanto, no grupo texto ocorreu mais
casos de hiperplasia de próstata benigna frente ao placebo (8x3).​

CONCLUSÃO​
O estudo foi muito interessante por ser de longa duração, ter baixa
desistência e trabalhar com um número significativo de participantes,
ter a administração do medicamento por enfermeiras na clínica e
continuar acompanhando pacientes que desistiram durante o
protocolo. Obviamente, não pode ser extrapolado para pacientes
com hipogonadismo ou diabetes já diagnosticada.​

Um dos grandes problemas encontrados durante o uso foi o aumento

de hematócrito acima de 54% em 22% dos participantes que
utilizaram testosterona. Há uma grande variação no aumento do
hematócrito nos estudos, variando entre 5 até 40%. A média do
aumento de testosterona foi de 76,4ng/dl no grupo testosterona,
suprimindo LH, FSH e SHBG. ​

190
 CONCLUSÃO​
A magnitude da testosterona de prevenir diabetes tipo 2 foi maior do
que visto para a metformina na prevenção, porém aqui houve
também mudanças no estilo de vida. A metformina demonstrou
benefícios cardiovasculares, diferente do uso de testosterona que
permanece controverso nos estudos com reposição. ​

Embora os dados sejam promissores, ainda é cedo para afirmar que

homens sem hipogonadismo e com risco para diabetes tipo 2 podem
se beneficiar do uso de testosterona como terapia preventiva,
considerando também riscos com a longa exposição ao fármaco​

ESTUDO AVALIADO​

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 INTRODUÇÃO​​
O estudo que trago no ebook é bem antigo, tendo quase 30 anos,
porém um clássico para os que gostam de estudar sobre esteroides
anabólicos androgênicos. Já havia o claro conhecimento de que a
testosterona aumentava retenção de nitrogênio, mas ainda não se
sabia o real impacto de doses suprafisiológicas de maneira mais
controlada. Muitos estudos não avaliavam a ingestão energética,
proteica e o estímulo feito pelo exercício físico. ​

Logo, o objetivo do estudo foi avaliar o quanto as doses

suprafisiológicas de testosterona, utilizada sozinha ou com exercícios
de força, aumentava a força, massa livre de gordura e tamanho
muscular em homens saudáveis com experiência de treino,
equalizando o total de calorias e proteínas consumido.​

Os homens tinham entre 19 a 40 anos de idade, IMC entre eutrofia e

leve sobrepeso e sem experiencia relatada com esteroides anabólicos
anteriormente. 43 indivíduos foram randomizados para os grupos 1-
exercício com placebo, 2- exercício com testosterona, 3- sem
exercício e com placebo, e 4- testosterona com exercício.​

192
 DESENHO DO ESTUDO​
O protocolo teve 4 semanas de período de controle, 10 semanas de
período de tratamento e 16 semanas de recuperação e
acompanhamento. Durante as 4 primeiras, os sujeitos não podiam
realizar exercícios de força ou aeróbico extenuante. 3 desistiram
durante a fase de tratamento.​

A dieta consistiu em 36 kcal por kg/dia, 1,5g/kg de proteína por dia e

100% do total recomendado de vitaminas e minerais, sendo avaliada
a cada 4 semanas por recordatórios de 3 dias de consumo alimentar
e ajustada conforme mudança de peso. ​

A testosterona foi utilizada nas doses de 600mg de enantato

intramuscular semanalmente durante as 10 semanas, ou seja, 6 vezes
acima das doses de reposição para homens com hipogonadismo. ​

Os exercícios foram controlados e supervisionados, sendo feitos 3x

por semana durante a fase de tratamento, variando entre alta
intensidade, intensidade leve e média a cada um dos dias.​

A massa livre de gordura e o tamanho da área muscular foram

avaliados por pesagem hidrostática e ressonância magnética,
enquanto a força foi avaliada por testes de repetição máxima no
supino e agachamento. Exames bioquímicos com os valores de
testosterona total, livre, LH, FSH, SHGBG, PSA e lipidograma também
foram feitos e acompanhados até o final da semana de recuperação.
O humor e comportamento foi avaliado antes, durante e após o final
do tratamento. ​

193
 RESULTADOS​
A acne se desenvolveu em três homens utilizando testosterona e um
no grupo placebo. Dois recebendo testosterona reportaram
sensibilidade mamária. Os valores de enzimas relacionadas ao
fígado, hemoglobina e hematócrito não mudaram de maneira
significativa. Houve uma tendência de aumento de hemoglobina nos
grupos testostera, mas não significativa.​

Os valores de creatinina aumentaram apenas no grupo testosterona

com exercícios, indo de 1,0mg/dl para 1,1mg/dl provavelmente pelo
ganho maior de massa muscular.​

O lipidograma também não alterou entre os grupos, exceto no grupo

placebo com exercícios onde houve leve queda de HDL estatística,
porém não muito diferente dos outros grupos. ​

194
 RESULTADOS​
O uso de testosterona diminuiu de maneira significativa os valores de
LH e FSH, deixando próximo de zero os dois marcadores, além de
reduzir significativamente os valores de SHBG. ​

O grupo placebo não alterou de maneira significativa o peso, tanto

com ou sem exercício. Já o grupo exercícios com testosterona
aumentou em média 6kg de peso total.​

195
 RESULTADOS​
​ massa livre de gordura não alterou de maneira significativa no
A
grupo placebo sem exercício. Seu aumento foi significativo no grupo
exercício com placebo e ainda mais significativo nos grupos
testosterona, principalmente quando houve exercício físico. ​

A área muscular dos braços e pernas também seguiram a mesma

lógica de aumento para os grupos, com grande vantagem para o
grupo testosterona e exercício. ​

O mesmo vale para a força muscular que não alterou no grupo

placebo sem treino, aumentou entre 19 a 21% nos grupos testosterona
sem treino e placebo com treino, respectivamente, no agachamento,
e 10 e 11%, também respectivamente, no supino. Já o grupo
testosterona com exercícios aumentou a força no agachamento em
38% e em 22% no supino. Os ganhos de força no grupo testosterona
podem ter sido por efeitos comportamentais.​

Nenhuma diferença foi vista no comportamento dos indivíduos

quanto a agressividade avaliada por um questionário
comportamental. ​

OBSERVAÇÕES

196
 CONCLUSÃO:​
Suplementos podem ser úteis mas:​
​
Precisamos considerar doses, horário, para quem, quando, em
qual situação, e qual o tamanho do efeito (custo x benefício).​
Para avaliarmos estudos científicos, precisamos fazer as mesmas
perguntas.​
Suplementos são úteis mas NENHUM SUPLEMENTO CORRIGE UMA
DIETA RUIM

197
OBSERVAÇÕES

198
A maior e mais completa escola para
Personal Trainers do Brasil.