#27

TRANSCRIÇÕES SEMANAIS
2020

SALA DE PARADA ACADEMY

TRATAMENTO
BRADICARDIAS
AULA #27

TRATAMENTO DAS
BRADICARDIAS

Oi, pessoal. Aqui é o Caio. Esta é a nossa 26ª aula aqui no Sala de Parada Academy. Hoje
vamos falar de um tema que foi bastante pedido há algum tempo, que é o do tratamento de
bradicardia. Tivemos uma aula anterior que foi com o professor Marcelo, cardiologista e
especialista em eletrofisiologia, sobre diagnóstico dos principais ritmos que cursam com
bradicardia. Naquela aula, você aprende o que é um bloqueio de primeiro e segundo grau;
Mobitz tipo I e II; VAV total. É muito importante que você veja essa aula caso você ainda não
domine essa análise dos ritmos para dar seguimento a essa aula de tratamento. Eu vou
obviamente ter de mostrar alguns eletrocardiogramas e seus ritmos, mas aqui vamos focar
muito na conduta de como vamos abordar inicialmente o paciente que dá entrada com
bradicardia na emergência.

CASO CLÍNICO 1
Nesta aula, eu coloquei vários casos, que vão ilustrar bem como é a conduta nesses
pacientes. O primeiro caso é um paciente que deu entrada na emergência para aferir sua
pressão. Isso é uma coisa que acontece frequentemente em hospitais de pequeno porte, de
interior. O pessoal acaba recorrendo aos hospitais para fazer a medição da pressão. Não tendo
acesso em casa nem a fazer isso ambulatorialmente, vão fazer isso no pronto-socorro. Ou seja:
o paciente está totalmente assintomático.
Chegando na classificação, o pessoal da enfermagem viu que ele estava com uma
frequência cardíaca (FC) de 48 bpm e o encaminhou para a sala de emergência. Quando foi
monitorizado, viu-se esse ritmo a seguir:

É uma derivação D2. É uma bradicardia sinusal, não tem absolutamente nenhuma
alteração de bloqueio ou que faça pensar nisso em primeiro momento.
Esse paciente não precisa de absolutamente nenhuma intervenção na emergência. A
bradicardia não está causando instabilidade. O paciente não tem nenhuma queixa. Muita gente
que é para observar ou encaminhar para cardiologista, mas não tem porque você fazer isso. O
paciente, inclusive, tem um ritmo sinusal. Isso é muito comum em pacientes que são atletas ou
que são muito bem preparados fisicamente. Eu sempre digo isso para você não pensar que ele
precisa ser atleta de profissão. Se ele for muito preparado fisicamente, terá uma FC mais baixa.
É muito importante você saber - e isso é uma coisa que você acaba escorregando na hora da
conduta - que é isso que eu coloquei aqui: frequências maiores do que 50, mesmo que não
sinusais, não causam sintomas, isto é, instabilidade.

Quando um paciente chega instável, você precisa saber o motivo que causa essa
instabilidade nesse paciente. Não é porque você flagrou uma bradicardia que esse paciente
estará instável devido a ela. Geralmente, o que a literatura fala é que FC > 50 não são capazes
de causar bradicardia. Em termos práticos, isso só observamos em FC < 40. Então, ficando claro:
se o paciente chegou com frequência de 55 bpm, a FC não está causando a instabilidade.
Existe uma outra causa e você deve verificar. Se for menor do que 50, sobretudo se menor
do que 40, você poderá atribuir a essa instabilidade; obviamente, sempre tendo atenção
para se não há uma outra causa. Então, você intervirá.
Não é porque a FC está baixa que o paciente deve obrigatoriamente ter instabilidade. Um
paciente com uma FC de 30, por exemplo, se ele estiver instável, é muito provavelmente
atribuível a essa bradicardia. Contudo, ele pode ter uma FC de 30 e não estar instável. Você
tratará a depender do ritmo dele, como vamos ver mais na frente.
Muito atenção a isso: saber se aquela instabilidade é algo relacionado ou não à FC.
Geralmente, quando menor do que 40, é pela bradicardia mesmo. Entre 40 e 50, observe com
muita atenção. Se não achar outra causa, bradicardia. Acima de 50, certamente não é você deve
investigar outra causa.

CASO CLÍNICO 2
Paciente de 60 anos, com diagnóstico prévio de cardiomiopatia dilatada (provavelmente
hipertenso de longa data), deu entrada com quadro de mal estar geral, tosse e febre. Foi levado,
até a sala de parada, consciente e orientado com pressão de 150 x 90 mmHg. A monitorização
cardíaca foi a seguinte:

Isso é um DII. Nós temos um espaço PR aumentado de início e que vai aumentando ainda
mais até o momento em que não conduz. Estamos, então, diante de um bloqueio
atrioventricular de 2° grau Mobitz tipo I., ou seja, aquele que vai <avisando=, em que temos um
intervalo PR aumentando gradativamente até que falha.
 Relembrando um pouco da aula do Marcelo, no bloqueio atrioventricular de 1° grau,
temos apenas um aumento do intervalo PR, mas toda onda P conduz. O de 2° grau é dividido
entre Mobitz tipos I e II. O Mobitz tipo I é o que exibimos aí, em que o intervalo está aumentando
gradativamente. Mobitz tipo II é no que não há aumento. O BAVT, que é bloqueio de
atrioventricular de 3° grau ou atrioventricular total, é quando se tem total assincronia entre
ondas P e QRS.

O paciente não chegou com queixas cardiológicas e é geralmente o que vai acontecer. Ele
não vai chegar alegando estar <bradicárdico=. A bradicardia será um achado do exame físico ou,
como foi aqui no caso, da monitorização desse paciente. Perceba que, como eu falei
anteriormente, ele está com uma pressão de 150 x 90 mmHg e não está instável. Não vamos
precisar intervir, nesse momento, na bradicardia. Vamos precisar, primeiramente, intervir na
causa-base, que provavelmente é uma pneumonia e você vai prescrever, de acordo com seus
critérios, um antibiótico.

Perceba que diferente do primeiro paciente, temos agora um bloqueio atrioventricular

de segundo grau. Esse já um paciente de alto risco. Ele precisa ficar internado e ter uma
avaliação cardiológica - mesmo que não tenha os sintomas de instabilidade. Perceba que são
duas coisas diferentes. No primeiro caso, entra um paciente sem sintoma e tem um ritmo
sinusal. Com um bloqueio atrioventricular de 1° grau, talvez esse paciente já pudesse ser
liberado. Agora, quando falamos em 2° ou 3° grau, mesmo que o paciente esteja assintomático,
temos de tratar a bradicardia. Por exemplo, naquele primeiro caso, nós tratamos a pneumonia
e ele melhorou, mas ele ainda tem um bloqueio de 2° grau. Então, ele precisa ficar internado e
passar por uma avaliação cardiológica porque, para a maioria deles, será programada a
passagem de marcapasso definitivo.

Perceba que são dois pacientes diferentes, mas estáveis. Não vamos precisar intervir na
FC nesse momento, mas o segundo é um paciente que tem um bloqueio já mais sério. Diferente
de uma bradicardia sinusal ou de um bloqueio atrioventricular de 1° grau, em que não
precisaremos de intervenção, esse paciente já tem um bloqueio mais sério e precisará de
intervenção.

Imagine, por exemplo, o mesmo caso anterior. Paciente entrou apenas para aferir a
pressão arterial e sem queixas. Quando eu monitorizei, flagrei um bloqueio atrioventricular de
2° grau - Mobitz tipo I ou II - ou BAVT. Esse paciente precisa ficar internado mesmo que sem
queixas para passar por avaliação cardiológica e, provavelmente, implantar um marcapasso.

Vemos que, quando o paciente entra e encontramos uma bradicardia, são possíveis três
cenários:
1) paciente em que a bradicardia foi um achado, assintomático e que não está instável;
2) paciente com bloqueio de 2° ou 3° grau - alto risco;
3) paciente que está instável.
 Muita atenção no que vou falar agora: nesses pacientes de 2° ou 3° grau, você já pode
adiantar algumas coisas da avaliação que vai ser feita na cardiologia, que é investigar a causa
desse bloqueio.

O paciente pode ser usuário de betabloqueadores. De repente, diminuindo o uso, o

bloqueio se retarde. Se foi uma bradicardia muito grave, você pode entrar com glucagon
também. Outro caso bastante comum é o de hipercalemia e outros distúrbios hidroeletrolíticos.
O direcionamento da investigação vai depender muito da história colhida e do exame físico. Se
você encontrar uma hipercalemia, trate-a e depois encaminhe para um serviço de nefrologia
porque provavelmente vai precisar de diálise. Se não encontrar, pode ser uma doença
estrutural, como uma doença valvar ou cardíaca isquêmica. Nesse caso, sim, você precisa
encaminhá-lo ao cardiologista. Você precisa investigar a causa em pacientes de alto risco, já
aquele que entrou sem queixas e com bradicardia sinusal está totalmente liberado. Quem
entrou com bloqueio de 2° grau ou, mesmo, um sinusal ou de 1° grau com algum sinal de alerta
na história que precise de investigação, cabe investigar ou encaminhar ao cardiologista.

CASO CLÍNICO 3
Vamos ver agora o que é de mais importante para o nosso paciente, na emergência, em
que precisamos intervir.
Paciente deu entrada após sofrer uma síncope. Foi levado à sala de parada e foi realizada
uma monitorização. Primeira coisa é saber o que é instabilidade e os seus critérios. Isso serve
para bradicardias e, também, taquiarritmias. Temos esse mnemônico que são os os 4 Ds:
1. Dispneia;
2. Diminuição de pressão: pressão arterial sistólica (PAS) menor do que 90 mmHg;
3. Diminuição do nível de consciência;
4. Dor torácica do tipo anginosa.

A presença de qualquer um desses critérios já nos indica que nosso paciente está
instável. Síncope se encaixa como rebaixamento do nível de consciência. Vou precisar reverter
essa instabilidade. Outro mnemônico utilizado também é <pressão, coração, pulmão, cabeção=.

ABORDAGEM INICIAL
Vamos abordar esse paciente. Monitorizamos vamos conversar para coletar a história
clínica. Têm alguns mnemônicos. Sabemos que a anamnese na emergência é muito diferente da
que se faz na clínica médica ou do que vemos na faculdade. É uma anamnese bem mais
direcionada. Temos um mnemônico chamado SAMPLE, de que gosto muito. Ele,
principalmente nestas bradicardias, vai te dar todas as informações necessárias para abordar
esse paciente. Cada letra representa uma coisa.
S - Sinais e sintomas;
A - Alergias;
M - Medicações de que faz uso;
P - Passado médico;
 L - Last meal (última refeição);
E - Evento.

Esse questionário ajuda muito você ali a atentar qual é a possível causa para você
investigar futuramente. Resumindo aqui a abordagem geral, fazemos o questionário do
SAMPLE e monitorizamos obviamente o paciente. Oferecemos oxigênio conforme a saturação,
dependendo se for menor do que 94%. Hidratamos também, que é um importante conduta a se
tomar naqueles pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM). É um paciente que possa ter
infartado e aumentar a pré-carga de hidratação dele melhora em muito esses pacientes. Esses
pacientes devem ser hidratados.
Deve-se solicitar exames:
a. ECG, 12 derivações;
b. Eletrólitos: sódio, potássio, magnésio e cálcio;
c. Radiografia de tórax, a depender da história;
d. Troponina, a depender da história.

CONDUTA
Vemos aqui que existem três cenários possíveis:
a) aquele paciente que entra assintomático e que não tem nenhum problema, porque tem
bradicardia sinusal ou bloqueio AV de 1° grau. É aquele paciente que, se não for flagrado
nada relevante na história dele, pode ser liberado.
b) aquele paciente estável com bloqueio de 2° ou 3° grau que precisará ficar internado para
avaliação cardiológica.
c) aquele paciente instável, cuja FC devemos elevar, além de buscar a causa de
instabilidade.

PRIMEIRO PASSO: ATROPINA

A primeira droga que utilizamos é a atropina. Ela vem em ampolas de 0,5 mg, mas
também existem de 0,25mg. Você a faz rápida, endovenosa, repetindo a cada 3 ou 5 minutos até
o máximo de 3 mg. Ou seja, 6 ampolas. Na prescrição, ficaria assim:
Atropina 0,5 mg, uma ampola, EV, rápido, seguido de flush de 20 ml de água destilada ou
soro, conforme critério médico.
Após fazer isso, aguardar 3 a 5 minutos para ver se a frequência cardíaca irá aumentar.
Não aumentou ou pouco? Repete a dose.

É preciso alguns cuidados: não fazer lenta, mas, sim, rápida. Um outro cuidado, que eu
não observei na prática, diz que fazer lentamente pode causar efeito paradoxal e diminuir a
frequência cardíaca. A atropina não tem efeitos em pacientes transplantados, pois estão
totalmente desnervados. Tem eficácia baixa em bloqueios de 2° e 3° grau.
 O melhor é ter um raciocínio padronizado. Se o paciente entrou instável, faz atropina,
independente do ritmo. Se não reverter, outra droga. Se ainda não, marcapasso.

Uma coisa muito importante, que muita gente esquece, é que a atropina tem um efeito
bastante fugaz. Acontece algumas vezes de você fazer a atropina, o paciente elevar a FC e mantê-
la, mas isso não é o comum. É comum que você faça a atropina, a FC se eleve um pouco e depois
o efeito se esvai e ela tende a cair. Por isso que a atropina já serve como uma <ponte= para se
preparar a próxima droga, que irá ficar em infusão contínua. Para ela, temos basicamente duas
opções: adrenalina ou dopamina.

Veja, mais uma vez voltando, para ficar bastante claro:

I. Aquele paciente estável, com pressão boa, nenhum critério de instabilidade, bloqueio de
1° grau ou sinusal, nada que faça pensar em distúrbios eletrolíticos ou uso de drogas
está liberado.
II. Aquele paciente estável com bloqueio de 2° ou 3° grau precisará ficar internado e passar
por uma avaliação cardiológica e eu já posso adiantar investigando uma possível causa
reversível para esse paciente. Vou pedir exames que estiveram ao meu alcance, como de
eletrólitos, para ver se encontro uma causa para essa bradicardia. Se eu achar, eu reverto
ou eu encaminho, conforme for o caso.
III. Naquele paciente que chega instável, independente do ritmo, será feita atropina. Se
resolvido, observe se a FC vai se manter ou não. Se não se manteve, já preciso ir preparar
a droga. Quando eu faço a atropina, preciso aguardar para ver se a FC vai se manter ou
não. Se começar a cair, já posso fazer uma segunda dose e iniciar a segunda droga.

Se você estiver diante de um paciente com BAVT, já pode começar a outra droga porque
a atropina não vai resolver. Fica a seu critério, geralmente eu recomendo um pensamento mais
padronizado.

SEGUNDO PASSO: PREPARO DE ADRENALINA E DOPAMINA

ADRENALINA (1mg/ml)
A adrenalina é bastante simples. São 16 ampolas de 1 mg/ml cada com 234 ml de SF
0,9%, correr EV de 2 a 10 ml/h.

DOPAMINA (50mg/10ml)
São 5 ampolas mais 200 ml de soro glicosado 5%, correr EV de 20 a 40 ml/h. Geralmente,
nós optamos por começar pela menor vazão. Se adrenalina, comece com 2 ml/h. Se dopamina,
20ml/h. Não deixe, também, muito próximo de 50. Depois, o paciente ficará na bomba de
infusão da droga até chegarem os exames.

TERCEIRO PASSO
Solicitar avaliação cardiológica ou encaminhar para centro com condições de passagem
de marcapasso transvenoso, disponível apenas em grandes serviços.
MARCAPASSO TRANSCUTÂNEO
Irei utilizá-lo? Não irei?
Quando você está diante de um paciente estável - aquele com bloqueio de primeiro grau
ou bradicardia sinusal - sem nada alterado na história clínica, dê alta porque o paciente está
bem. Se for aquele paciente com bloqueio de 2° ou 3° grau, vou ter de investigar essa causa e,
se for o caso, encaminhá-lo a um serviço de cardiologia. Esse também o mesmo caso do paciente
estável que tem alterações na história clínica. Aquele paciente que está instável, teremos de
intervir nele para elevar a frequência cardíaca o quanto antes.
Começamos com atropina, mas lembrando que, naqueles pacientes com bloqueio de 2°
ou 3° grau, geralmente não resolve, mas, na abordagem padronizada, faz atropina. Ela, em geral,
faz a <ponte= enquanto você prepara a droga, a não ser que você tenha a sorte de reverter e
manter a frequência.

Depois que você faz a atropina, tem as duas opções: ou fazer droga ou fazer marcapasso
transcutâneo. Então, por que eu falei primeiro em usar drogas? Primeiro, por uma questão de
disponibilidade. Não temos o marcapasso transcutâneo disponível em nossos hospitais. Em
segundo lugar, ele tem uma série de problemas no seu uso. O principal deles é que seu tempo
de uso deve ser limitado. Você vai colocar eletrodos no tórax do paciente e vai dar pequenos
choques para estimular externamente o coração. Isso incomoda, isso dói. Você vai precisar
colocar uma infusão contínua de analgésicos, geralmente com fentanil. Essas doses de
eletricidade geralmente são altas e podem incomodar realmente muito doente. Ele tem uma
série de complicações, como ferir a pele do paciente quando passa muito tempo de uso.

Sabemos que há uma certa dificuldade em se ter serviços para mandar esse paciente e
passar o marcapasso transvenoso. Entenda que, se eu cheguei ao ponto de usar uma droga ou
um marcapasso transcutâneo, esse paciente precisa de um marcapasso transvenoso. Então, ele
vai precisar prontamente do transcutâneo para depois colocar um definitivo, transcutâneo.
 Vamos aprender a usar o marcapasso transcutâneo. Esse é o monitor que eu tenho no
meu serviço - certamente não é o que tem no de vocês - mas o uso é muito intuitivo e bastante
simples. Você vai, simplesmente, pegar as pás adesivas - muito semelhantes às do DEA
(Desfibrilador Externo Automático) - e colocar no paciente, conectando-o ao monitor através
de um cabo que será encaixado lateralmente. Você irá colocá-lo na função pacer, na função
marcapasso. Esse exemplo está em inglês, mas geralmente vem em português.

O posicionamento das pás, antigamente, era feito com uma na região infraclavicular e
outra na região do ápice cardíaco, tal como na desfibrilação, mas houve uma atualização. Agora,
recomenda-se colocar na região anterior uma pá no ápice cardíaco, como se fazia
anteriormente; e uma outra pá no dorso na região subescapular, permitindo que o coração seja
atravessado mais fácil pela corrente elétrica.

Para programar os ajustes no monitor, o botão superior estará indicando o <pacer= ou

marcapasso. Depois, apertará um outro botão chamado <menu= que estará em todos os
aparelhos. Vai abrir várias possibilidades, mas uma das que vai abrir vai ser o pacer mode ou
marcapasso. Você precisará, após selecionada essa opção, decidir entre os modos fixo e por
demanda. No primeiro, o aparelho mandará o impulso elétrico na frequência determinada
independentemente de qualquer coisa. Já quando é sob demanda, ele vai ficar mandando numa
dada frequência até o coração contrair espontaneamente. Sempre utilizamos o modo <demand=,
não há necessidade do modo fixo.

Vamos ter agora um recorte de como fica o monitor do aparelho:

Embaixo, estarão o modo escolhido (demand), a frequência (aqui pré-selecionada com

70ppm) e a amperagem (50mA). A frequência recomendada é entre 60 e 90 ppm. 70 ppm é uma
excelente frequência. Quanto à amperagem, dependerá do paciente. Recomenda-se começar em
0 e ir subindo de 10 em 10 até que haja a <captura=.
 Haverá uma <espícula= do marcapasso no monitor, que corresponde a esse traço vertical
antecedendo o complexo QRS. Quando todas as espículas forem sucedidas por um complexo
QRS, podemos identificar que houve a <captura=. Você pode conferir a captura por aí, mas
também pelo pulso femoral - destacando não ser possível pelo carotídeo. Confira se cada
espícula dessa gera um pulso real. Além da captura elétrica, é imprescindível gerar um pulso.
Recomendamos sempre que se aumente 10% ao máximo que você chegou. <Ah, para mim, o
paciente ficou em 50 mA=. Se houve a captura e está com pulso, eu aumento para 55 mA.
● Mantenha o marcapasso transcutâneo de forma temporária, como <ponte= para o
marcapasso transvenoso;
● Devido ao desconforto causado, associar fentanil em infusão contínua.

Você pode usar outras drogas, como morfina, mas ela precisará dosada muitas vezes - 2
em 2 horas& 4 em 4 horas& Você acaba ocupando muito a enfermagem. Às vezes, pode até
pular a dose. Então, prefira fazer Fentanil 50 ml puro - correr EV a 2 ml/h. Se não tiver bomba
de infusão, use a morfina mesmo. Pegue a ampola com 10 mg, dilua e faça na veia a cada 4 horas.
Se o paciente ainda tiver intervalos de dor, diminua para 2 ou 3 horas. De todo modo, o fentanil
é de fato a melhor escolha.

RESUMO E CONCLUSÃO
Temos três cenários possíveis:

I. Paciente com bradicardia sem repercussões. Após investigação, constatei que ele não faz
uso de betabloqueadores e nem nada que faça pensar em Insuficiência Renal. Precisa de
alta sem maiores investigações.
II. Paciente com bradicardia de 2° ou 3° grau ou com bradicardia de 1° grau que acumula
fatores de risco. Vamos segurá-lo, tratar o que for possível e encaminhar ao cardiologista
se for o caso.
III. Paciente com bradicardia necessitando de estabilização: antes de seguir todo o
procedimento que seguiria com o paciente anterior, precisa estabilizá-lo. Para isso,
vamos usar atropina, drogas ou marcapasso transcutâneo. Eu recomendo fortemente
que você use as drogas por todos esses problemas que eu falei.

Tá bom? Era isso que eu tinha para falar com vocês. Espero que tenha ficado
claro. A partir desta aula, estamos com uma novidade que é o resumo. Aqui você
terá um pequeno resumo - um guia rápido realmente - com 2 ou 3 páginas, só para
fixar os principais pontos, os highlights da aula. Espero que gostem dessa
novidade. Comentem aqui embaixo o que vocês acharam e vamos ver se faz
sentido continuar fazendo esses resumos. Muitíssimo obrigado e até a próxima
semana!