TANATOPRAXIA: REGISTRO Nº: 2895

DADOS PESSOAIS DO FALECIDO(a)

Nome _________________________________________RG:______________
Cor:_______________Sexo: M ( ) F( ) profissão:________________

DECLARAÇÃO DE ÓBITO Nº
Dia:____/____/____ Hora:_________ Local:_____________________
Médico:___________________________________________ CRM:_________
Causa Mortis:______________________________________

DADOS GERAIS DA TANATOPRAXIA

Realizado por:__________________________________________________
Autorização Nº:________
Necropsiado: ( ) Não - ( ) Sim: IML ( ) SVO ( )
Início: dia _____ /_____ /_____ Hora:__________
Término: dia_____ /_____/ _____ Hora:__________

PONTOS DE INJEÇÃO ARTERIAL

Tronco braquiocefálico ( ) Aorta abdominal ( )
Carótida comum D( )E( ) Ilíaca comum D( )E( )
Subclávia D( )E( ) Femoral D( )E( )
Braquial D( )E( ) Outras ,
Tanatofluído arterial:_____________________ volume total:_______

TRATAMENTO DAS CAUVIDADES

Aspiração tóraco-abdominal: Não ( ) Sim ( )
Evisceração e embalagem: Não ( ) Sim ( )
Tanatofluído de cavidade:_______________________ Volume:________

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Restauração: Não ( ) Sim ( ) Local:___________________________
Cosméticos: Não ( ) Sim ( ) Local:___________________________
Local de sepultamento:_____________________________________________

Pirassununga, _____ de ________________de 20__

AUTORIZAÇÃO
 Nº 2895
DADOS PESSOAIS DO FALECIDO(a)

EU,_______________________________________________________ abaixo
qualificado (a), assino autorizando à FUNERÁRIA BOM PASTOR DE PIRASSUNUNGA,
a realizar todos os procedimentos técnicos necessários de Tanatopraxia, para a preparação do
corpo de:

DADOS PESSOAIS DO(A) FALECIDO(A)

Nome:________________________________________ RG:______________

Cor:________________ Sexo: Masc.( ) Fem.( )Profissão:_______________

DADOS PESSOAIS DO RESPONSÁVEL

Nome:________________________________________RG:________________

Grau de Afinidade: __________________________

Endereço: _______________________________________________________

Cidade: ______________________________________ Estado:____________

Telefone:( ) _______________

Obs:____________________________________________________________

DECLARAÇÃO DE ÓBITO N.o.: ___________

REGISTRO DE TANOTOPRAXIA N.o.: ______
PREPARADOR: _____________________

_________________________________________
Assinatura do Responsável