AUTISMO:

um panorama acerca do
diagnóstico

1
Objetivos da aula:

•Apresentar os critérios diagnósticos para autismo.

•Ajudar o aluno a compreender a visão do autismo
para a análise do comportamento.
•Familiarizar o aluno com os tratamentos
farmacológicos existentes.

2
 POR QUE ESTAREMOS JUNTOS NESSE ANO?

1.Autismo: “epidemia?”
•Artigo de revisão: 1/160 (média global)
•1 menina/4 meninos
•“democrático”: independe da região geográfica, étnica,
cultural ou fatores sócio econômicos.
CG1

(Elsabbagh et al., 2012)

2. Intervenções baseadas na ABA têm sido consideradas

tratamentos de primeira linha para autismo na primeira
infância.
(Vismara & Rogers, 2010)
https://www.facebook.com/Behaviorbabe#
3
Slide 3

CG1 TEA transtorno neurobiológico que afeta a interação social, a comunicação e o comportamento.
Ele é definido por critérios clínicos. Alguns desses critérios têm sido avaliados em questionários, testes e consensos propostos pela Organização
Mundial da Saúde e pela Associação Americana de Psiquiatria. Esses consensos são os mais aceitos em todo o mundo, razão pela qual julgamos
que valha a pena descrevê-los.

É o transtorno neurológico mais frequente: preocupação importante da Saúde Pública

Cintia Guilhardi; 27/11/2016
CID-10: F84.0 Autismo Infantil
F84.1 Autismo Atípico
DSM-IV: transtornos invasivos do
desenvolvimento (TID)
DSM-V: Transtorno do Espectro do
Autismo (TEA).

4
CID-10: Classificação Internacional de Doenças e Problema
Relacionados com a Saúde.

F84.0 Autismo Infantil

a) desenvolvimento anormal ou alterado manifesto antes da
idade de 3 anos
b) perturbação em cada um dos três domínios: interações
sociais, comunicação, comportamento focalizado e
repetitivo.
https://www.youtube.com/watch?v=hAs_uprY

c) acompanhado comumente por manifestações inespecíficas:

fobias, perturbações do sono e/ou alimentação, crises de
birra e agressividade (autoagressividade).

5
CID-10: Classificação Internacional de Doenças e
Problema Relacionados com a Saúde.

F84.1 Autismo Atípico

a) desenvolvimento anormal ou alterado manifesto
após os 3 anos ou que não responde a todos os
três critérios diagnósticos do autismo infantil.
b) ocorre habitualmente em crianças que apresentam
atraso mental profundo ou perturbação específica
grave da linguagem receptiva.

6
DSM-IV.TR: Manual de Diagnóstico e Estatística dos
Transtornos Mentais

Transtornos invasivos do desenvolvimento (TID):

• Autismo
• Síndrome de Asperger
• TID - NOS
• Transtorno desintegrativo da infância
• Síndrome de Rett

7
• Interação Social:
• falha na comunicação não verbal,
• fracasso em estabelecer relações adequadas para a idade com outras crianças
• falta de compartilhamento espontâneo do prazer e de interesses com os outros
• falta de reciprocidade sócio emocional
• Linguagem:
• atraso ou ausência de aquisição da linguagem
• incapacidade de iniciar e manter conversação
• uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrática
• Falta de desenvolvimento de brincar de faz de conta ou brincar imitativo
apropriado para a idade. CG2

• Comportamento:
• Preocupação exagerada com um ou mais interesses restritos e incomuns
• Aderência inflexível a rotinas e rituais específicos
• Estereotipias motoras
• Preocupação com partes de objetos.

8
Slide 8

CG2 In order to meet full criteria for autistic disorder, the ndividual must have evidence of a total of six or more items from domains i), ii), and iii), with
at least two items from i), and one each from ii) and iii). Individuals with Asperger’s disorder by definition are considered to have no clinically
significant language delays, and must manifest two or more criteria from i) and at least one criterion from repetitive, restricted interests (iii).The
diagnosis of PDD-NOS is considered a form of sub- threshold autism or autism with atypical features in individuals with severe and pervasive
social commu- nication impairments and/or impairing restricted inter- ests and repetitive behaviors, but where the required criteria for autistic
disorder or Asperger’s disorder is not met. Rett’s disorder and CDD have distinct develop- mental and behavioral profiles (severe deceleration of
motor skills and and behavioral deterioration after
head growth between 5 to 30 months for Rett’s disorder and marked, pervasive developmental apparently normal development for at least 2
years in CDD).
Os atrasos são apresentados até os 3 anos de idade.

contato visual, gestos, expressões faciais

(interesse ou consciência limitada acerca dos sentimentos, interesses e reações do outro).

ausência ou frequência reduzida de desenvolvimento precoce da linguagem, como balbucios e brincadeiras com sons; mais tarde, ausência de
formação de frases. Esses atrasos não são acompanhados de gestos ou mímicas compensatórias.

(ecolalia, neologismos, linguagem estranha e muito formal)

(balançar as mãos; movimentar os dedos; pular; etc.).

Cintia Guilhardi; 25/11/2016
DSM-V: Manual de Diagnóstico e Estatística dos
Transtornos Mentais

Transtorno do Espectro do Autismo (TEA):

Leve CG3

Moderado
Grave

Síndrome de Rett

9
Slide 9

CG3 4 diagnósticos (Transtorno Autístico

Síndrome de Asperger
Transtorno Invasivo do Desenvolvimento sem outra especificação

Essa síndrome é uma doença neurológica que acomete, principalmente, crianças do sexo feminino. É caracterizada pela perda progressiva das
funções neurológicas e motoras após um período de desenvolvimento aparentemente normal nos primeiros meses de vida.
A síndrome de Rett é um quadro neurológico. No ano de 1999, os primeiros estudos acerca da alteração genética da síndrome foram
publicados, identificando mutações no gene MECP2 no cromossomo X
Cintia Guilhardi; 25/11/2016
DSM-V: Manual de Diagnóstico e Estatística dos
Transtornos Mentais

Transtorno do Espectro do Autismo (TEA):

• prejuízos de interação social
CG4
• prejuízos comportamentais
• **alteração sensorial
(alterações presentes antes dos 3 anos)

10
Slide 10

CG4 De acordo com Reznick, Baranek, Reavis, Watson e Crais (2007), uma razão para que o diagnóstico fosse sempre tão tardio era que o critério
convencional usado para o diagnóstico de uma desordem autística exigia, pelo menos, seis sintomas, refletindo algum grau de
comprometimento na interação social e na comunicação, e alguma evidência de comportamento restrito, repetitivo ou estereotipado,
comportamentos estes observados em crianças mais velhas (DSM-IV, APA 2002)
Cintia Guilhardi; 27/11/2016
 Avaliações que identificam sinais de risco para autismo

Nos EUA, os pediatras recebem recomendações para avaliar o

desenvolvimento de seus pacientes aos 18 e 24 meses.
Avaliações usadas para identificar sintomas dentro dos critérios diagnósticos
do DSM (Nível 1):
CG5
Developmental Behavioral Checklist-Parent (DBCP).
Modified Children’s Autism Test (MCHAT).
Autism Behavior Checklist (ABC).
Autism Screening Questionnaire (ASQ).

11
Slide 11

CG5 Essas avaliações nível 1 envolvem questionários e checklists validados para identificar risco para autismo.
Levantam problemas do desenvolvimento... Mas ainda não se compromete em diagnosticar. Pode-se identificar um atraso de desenvolvimento,
mas não necessariamente um autismo.

O M-CHAT é uma escala de rastreamento que pode ser utilizada em todas as crianças durante visitas pediátricas, com objetivo de identificar
traços de autismo em crianças de idade precoce (Robins et al., 2001). Os instrumentos de rastreio são úteis para avaliar pessoas que estão
aparentemente bem, mas que apresentam alguma doença ou fator de risco para doença, diferentemente daquelas que não apresentam sintomas
(Gerg et al., 2005). A M-CHAT é extremamente simples e não precisa ser administrada por médicos. A resposta aos itens da escala leva em conta
as observações dos pais com relação ao comportamento da criança, dura apenas alguns minutos para ser preenchida, não depende de
agendamento prévio, é de baixo custo e não causa desconforto aos pacientes (Robins et al., 2001). Essa escala é uma extensão da CHAT. Consiste
em 23 questões do tipo sim/não, que deve ser autopreenchida por pais de crianças de 18 a 24 meses de idade, que sejam ao menos
alfabetizados e estejam acompanhando o filho em consulta pediátrica. O formato e os primeiros nove itens do CHAT foram mantidos. As outras
14 questões foram desenvolvidas com base em lista de sintomas freqüentemente presentes em crianças com autismo (Robins et al., 2001). Os
autores do M-CHAT realizaram estudo de validação da escala nos EUA, com amostra de 1.122 crianças de 18 meses de idade que faziam
consultas pediátricas de rotina e com outra amostra de 171 crianças que participavam de rastreamento precoce em serviços especializados
(Robins et al., 2001). Nesse estudo, foram utilizados dois critérios para determinar sensibilidade e especificidade do M-CHAT. O primeiro usou
quaisquer três das 23 questões, com sensibilidade de 0,97 e especificidade de 0,95. O segundo usou duas das seis melhores questões, com
sensibilidade de 0,95 e especificidade de 0,9911.

O Autism Behavior Checklist (ABC) é uma lista contendo 57 comportamentos atípicos (Krug et al., 1980). No Brasil, a lista foi traduzida, adaptada
e pré-validada com o nome de Inventário de Comportamentos Autísticos (ICA) (Marteleto & Pedromônico, 2005). A lista foi concebida para a
triagem inicial de crianças suspeitas de ter TGD e foi padronizado, por meio das observações dos professores das crianças. Alguns estudos
utilizaram o questionário em forma de entrevista com os pais e cuidadores. O objetivo do ABC/ICA é ajudar no diagnóstico diferencial das
crianças suspeitas de ter TGD e encaminhá-las a tratamentos interventivos adequados. O ABC é um dos cinco subtestes que compõem a ASIEP-2
(Krug et al., 1980). É mais freqüentemente utilizado durante o início do processo diagnóstico em indivíduos suspeitos de terem autismo. O
ABC/ICA lista 57 comportamentos atípicos que são sintomáticos do autismo, organizados em cinco áreas: sensoriais, relacionais, imagem
corporal, linguagem, interação social e autocuidado. Há um protocolo para a marcação do comportamento da criança. Cada item é pontuado de
1 a 4, determinado estatisticamente de acordo com o grau de associação ao comportamento patológico. A pontuação para cada um dos cinco
domínios é registrada, dando uma pontuação parcial para cada domínio, assim como uma pontuação global. Quando o total chega a 68 pontos
ou mais, a criança é considerada com autismo (Krug et al., 1980; 1993); a pontuação entre 54 e 67 indica uma probabilidade moderada da criança
ter autismo; a pontuação entre 47 e 53 é considerada duvidosa para a classificação do autismo, e escores abaixo de 47 indicam que a criança é
típica. A lista tem sido amplamente utilizada em vários países, tanto na investigação quanto na prática clínica devido a facilidade de aplicação e o
baixo custo. Nos últimos anos, as propriedades psicométricas do ABC/ICA foram investigadas e avaliadas (Miranda-Linne & Melin, 1997; Sevin et
al., 1991). Apesar destes estudos questionarem o ponto de corte determinado pelos autores do ABC, a lista tem sido considerada útil na triagem
de crianças suspeitas de pertencer ao espectro do autismo. As propriedades psicométricas do ABC/ICA foram abordadas em um estudo
Slide 11 (Continuado)

preliminar de validação (Marteleto et al., 2005). Os autores demonstraram que o instrumento é capaz de identificar as crianças com suspeita de
autismo infantil e propôs uma pontuação de 49 como ponto de corte com alta sensibilidade e especificidade na identificação em tais casos na
população em geral. Portanto, as avaliações do comportamento por meio de escalas ou listas (cada uma com suas próprias particularidades)
revelaram-se bastante úteis na identificação do autismo. No entanto, elas são instrumentos complementares para o diagnóstico desta síndrome
e, portanto, incapazes de realizar o diagnóstico isoladamente.

ASQ OU SCQ
O Social Communication Questionnaire (SCQ) ou Questionário de Comunicação Social, anteriormente chamado de Autism Screening
Questionnaire (ASQ) ou Questionário de Rastreio do Autismo, foi desenvolvido por Rutter e Lord, é uma seleção de 40 perguntas respondidas
pela principal cuidador de crianças a partir de 4 anos. Derivada da versão revista do ADI (Le Couteur et al., 1989), o SCQ é uma ferramenta com o
foco na avaliação de crianças com elevado risco de problemas de desenvolvimento, que prevê um diagnóstico baseado na pontuação de
comportamentos organizados em três áreas de funcionamento: interação social recíproca, linguagem e comunicação; além de padrões
repetitivos e estereotipados de comportamento. Um estudo sobre a validade do SCQ foi realizado por Berument et. Al., (1999), com indivíduos
com idades entre 4 e 18 anos, em pais que já conheciam o diagnóstico. A melhor pontuação de corte foi 15. Para diferenciar transtornos globais
do desenvolvimento a partir de outros diagnósticos, incluindo atrasos do desenvolvimento sem autismo, a sensibilidade foi de 85%,
especificidade 67%, valor preditivo positivo 93% e preditivo negativo valor 55%. Este estudo mostra que a SCQ é um importante instrumento de
rastreio para crianças que possuem um alto risco de terem um TGD com idades compreendidas entre os 3 e 5 anos; pois ela é capaz de
identificar corretamente as crianças com um possível diagnóstico de TGD em comparação a outros diagnósticos relacionados ao
desenvolvimento. No entanto, a principal preocupação com o uso desta ferramenta para rastreamento é que, apesar do SCQ possuir uma alta
pontuação em relação a sua sensibilidade (tendo 11 como ponto de corte), ela acabou resultando numa baixa especificidade. Por exemplo, o
instrumento não seria muito adequado para especificar se uma pessoa possui Síndrome de Asperger ou Autismo. Sendo assim, esta condição
produz muitos falsos positivos que podem resultar num aumento da ansiedade parental, enquanto se aguarda uma avaliação formal. A
possibilidade de um diagnóstico de autismo em uma criança é algo que iria alarmar a maioria pais. Por isso, a utilização do SCQ deve ser feita
por profissionais experientes e familiarizados com os TGDs. Embora a especificidade seja baixa, o SCQ agrega valor à avaliação do profissional
experiente e pode dar subsídios para o encaminhamento a uma avaliação mais específica.
Cintia Guilhardi; 27/11/2016
 Avaliações para Triagem
Avaliações mais aprofundadas (Nível 2):
Childhood Autism Rating Scale (CARS).
Social Responsiveness Scale (SRS) - Habilidades sociais.
Vineland Adaptive Behavior Scales (Vineland-II, 2nd edition) – Habilidades
adaptativas.
Aberrant Behavior Checklist CG6
Community Version (ABC-CV) –
comportamentos inadequados e comorbidades.
Avaliações médicas para comorbidades orgânicas – Ex.:
eletroencefalograma
Exames genéticos – investigação de síndromes.

12
Slide 12

CG6 Triagem no sentido de levantar problemas do desenvolvimento... Mas ainda não se compromete em diagnisticar. Pode-se identificar um atraso
de desenvolvimento, mas não necessariamente um autismo.

CARS é a sigla para Childhood Autism Rating Scale ou Escala de Avaliação do Autismo na Infância. Trata-se de uma escala com 15 itens que
auxiliam o diagnóstico e identificação de crianças com autismo, além de ser sensível na distinção entre o autismo e outros atrasos no
desenvolvimento. A sua importância é baseada na capacidade de diferenciar o grau de comprometimento do autismo entre leve, moderado e
severo (Magyar & Pandolfi, 2007; Schopler, Reichler & Renner, 1988). Sua aplicação é rápida e adequada a qualquer criança com mais de 2 anos
de idade. Ela foi desenvolvida ao longo de um período de 15 anos, tendo como base 1500 crianças com autismo. A escala incorpora critérios
diagnósticos baseados no trabalho de Kanner (1943), Creak (1961), Rutter (1978) e Ritvo & Freeman (1978) e, a partir de 1980, o Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-III) (Schopler, Reichler & Renner, 1988). A escala avalia o comportamento em 14 domínios
geralmente afetados no autismo, somadas a uma categoria única para descrição de impressões gerais (Stella, Mundy & Tuchman, 1999; Rellini et
al., 2004). Os 15 quesitos de avaliação são os seguintes: (1) interação com as pessoas, (2) imitação, (3) resposta emocional, (4) uso do corpo, (5)
uso de objetos, (6) adaptação à mudança, (7) reação a estímulos visuais e (8) auditivos, (9) a resposta e uso da gustação, olfato e tato; (10) medo
ou nervosismo, (11) comunicação verbal, (12) comunicação não verbal, (13) nível de atividade, (14) o nível e a coerência da resposta intelectual e,
finalmente, as (15) impressões gerais. A pontuação atribuída a cada domínio varia de 1 (dentro dos limites da normalidade) a 4 (sintomas
autísticos graves). A pontuação total varia de 15-60 e o ponto de corte para o autismo é 30 (Schopler, Reichler & Renner, 1988).

The Social Responsiveness Scale (SRS) is a parent-completed screening questionnaire often used to measure autism spectrum disorders (ASD)
severity.

Assessment of adaptive behavior traditionally has been associated with the identification of individuals with mental retardation. Information on
adaptive behavior increasingly is being used for comprehensive assessment, treatment planning, intervention, and program evaluation for
individuals with various disorders. Data from the normative samples of adaptive behavior measures in the United States provide information on
the adaptive skill profiles of individuals with disabilities such as autism, learning disabilities, emotional disturbance, and sensory deficits. This
article discusses adaptive behavior profiles of students eligible for special education services due to diagnoses of a specific learning disability,
emotional disturbance, specific learning disability in combination with emotional disturbance, and autism disorders. Mean scores and profiles
differ for students with these disabilities. Adaptive skill deficits are more severe for those with coexisting and more severe disabilities. Implications
are discussed for the use of data from adaptive behavior scales to promote understanding of students with different disabilities and to improve
intervention planning.

O Autism Behavior Checklist (ABC) é uma lista contendo 57 comportamentos atípicos (Krug et al., 1980). No Brasil, a lista foi traduzida, adaptada
e pré-validada com o nome de Inventário de Comportamentos Autísticos (ICA) (Marteleto & Pedromônico, 2005). A lista foi concebida para a
triagem inicial de crianças suspeitas de ter TGD e foi padronizado, por meio das observações dos professores das crianças. Alguns estudos
utilizaram o questionário em forma de entrevista com os pais e cuidadores. O objetivo do ABC/ICA é ajudar no diagnóstico diferencial das
crianças suspeitas de ter TGD e encaminhá-las a tratamentos interventivos adequados. O ABC é um dos cinco subtestes que compõem a ASIEP-2
Slide 12 (Continuado)

(Krug et al., 1980). É mais freqüentemente utilizado durante o início do processo diagnóstico em indivíduos suspeitos de terem autismo. O
ABC/ICA lista 57 comportamentos atípicos que são sintomáticos do autismo, organizados em cinco áreas: sensoriais, relacionais, imagem
corporal, linguagem, interação social e autocuidado. Há um protocolo para a marcação do comportamento da criança. Cada item é pontuado de
1 a 4, determinado estatisticamente de acordo com o grau de associação ao comportamento patológico. A pontuação para cada um dos cinco
domínios é registrada, dando uma pontuação parcial para cada domínio, assim como uma pontuação global. Quando o total chega a 68 pontos
ou mais, a criança é considerada com autismo (Krug et al., 1980; 1993); a pontuação entre 54 e 67 indica uma probabilidade moderada da criança
ter autismo; a pontuação entre 47 e 53 é considerada duvidosa para a classificação do autismo, e escores abaixo de 47 indicam que a criança é
típica. A lista tem sido amplamente utilizada em vários países, tanto na investigação quanto na prática clínica devido a facilidade de aplicação e o
baixo custo. Nos últimos anos, as propriedades psicométricas do ABC/ICA foram investigadas e avaliadas (Miranda-Linne & Melin, 1997; Sevin et
al., 1991). Apesar destes estudos questionarem o ponto de corte determinado pelos autores do ABC, a lista tem sido considerada útil na triagem
de crianças suspeitas de pertencer ao espectro do autismo. As propriedades psicométricas do ABC/ICA foram abordadas em um estudo
preliminar de validação (Marteleto et al., 2005). Os autores demonstraram que o instrumento é capaz de identificar as crianças com suspeita de
autismo infantil e propôs uma pontuação de 49 como ponto de corte com alta sensibilidade e especificidade na identificação em tais casos na
população em geral. Portanto, as avaliações do comportamento por meio de escalas ou listas (cada uma com suas próprias particularidades)
revelaram-se bastante úteis na identificação do autismo. No entanto, elas são instrumentos complementares para o diagnóstico desta síndrome
e, portanto, incapazes de realizar o diagnóstico isoladamente.
Cintia Guilhardi; 27/11/2016
 Instrumentos de Diagnóstico

Avaliações de diagnóstico padrão ouro:

Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS).
Autism Diagnostic Interview, Revised (ADI-R).

CG7
Ambos precisam de treinamento especializado para administrar.

Ambos já existem em português e já são validados no Brasil

13
Slide 13

CG7 Os instrumentos aqui descritos são instrumentos ouro de diagnóstico. Os descritos anteriormente levantam os sinais de risco para o autismo,
mas não diagnosticam como a ADOS e ADI-R.

ADOS = Autism Diagnostic Obsrvation Schedule: considerado um instrumento padrão ouro de diagnóstico. Trata-se de uma avaliação
semi-estruturada e padronizada para avaliar comunicação, interacão social e brincar. São atividades que "provocam"o comportamento que deve
ser observado. Esse instrumento é aplicado por profissionais especialmente treinados e credenciados para aplicar o mesmo.

ADI-R = Autism Diagnostic Interview Revised

Entrevista estruturada conduzida com os pais.
A ADI-R é composta por cinco seções: perguntas introdutórias; questões sobre comunicação (inicial e atual); sobre desenvolvimento social e o
brincar (novamente inicial e atual); investigação sobre comportamentos repetitivos e restritos (todos pontuados, tanto para os atuais como para
os que sempre aconteceram), e um número reduzido de questões relativas a problemas de comportamento em geral. Devido a revisão,
tornou-se possível que um aplicador com uma prática relativa no instrumento o aplique em cerca de 1 hora e meia de entrevista, em cuidadores
de crianças de 3 a 4 anos. Em crianças mais velhas, a entrevista pode ser um pouco mais longa. A entrevista é focada em três áreas principais:A. A
qualidade da interação social recíproca (incluindo características como comportamento de saudação, compartilhamento de emoções, oferecendo
e buscando conforto e o desenvolvimento de amizades intensas.
Cintia Guilhardi; 27/11/2016
 TEA do ponto de vista comportamental

COMPORTAMENTO OPERANTE

EVOCA
Sd Resposta Sr+

RETROAGE
14
 TEA do ponto de vista comportamental

COMPORTAMENTO OPERANTE

EVOCA
chamar pelo nome contato visual sorriso pais

RETROAGE
15
 TEA do ponto de vista comportamental

COMPORTAMENTO OPERANTE

EVOCA

carrinho girar roda propriocepção

RETROAGE
16
 TEA do ponto de vista comportamental

no autismo as consequências provindas

pelo meio social não conseguem
selecionar respostas.
as respostas de olhar, sorrir, conversar são
emitidas em baixa frequência
as respostas repetitivas/estereotipadas
tendem ser as respostas
consequenciadas positivamente.
17
 TEA do ponto de vista comportamental

a grosso modo:
as crianças com TEA são menos sensíveis às
consequências sociais (elogios, sorrisos, sinais de
aprovação ou reprovação).
as crianças com TEA são mais sensíveis às
consequências que produzem alterações
sensoriais (gostos, cheiro, relaxamento, visões
etc) ou consequências que garantem a
sobrevivência da espécie (comida, bebida, sexo).

18
 Vídeos ilustrativos

https://youtu.be/nG-255E366g
https://youtu.be/AhRUoq_nw6M
https://youtu.be/hAs_uprY2MU

19
 Avaliações Intelectuais
CG8

• Testes de QI (WISC, WAIS) e neuropsicológicos.

• 60% a 70% dos casos de TEA têm retardo mental
associado.
• 10% dos casos de TEA apresentam inteligência acima da
média (savants).
• Áreas mais afetadas: funções executivas e cognição
social (planejamento, controle inibitório e teoria da
20
mente).
Slide 20

CG8 Os déficits cognitivos variam muito entre as pessoas com autismo e são indicativos importantes do prognóstico
Cintia Guilhardi; 27/11/2016
 Avaliações da linguagem

• Observação direta, vb-mapp (http://www.marksundberg.com/vb-

mapp.htm)
• 20% a 30% dos casos de TEA são “não verbais”.
• 20% a 25% dos casos de TEA apresentam histórico de perda de
linguagem.
• Habilidades pré-verbais:
• Atenção Compartilhada.
• comportamento de ouvinte.
• Gestos comunicativos.
• Imitações.
21
• Brincar simbólico.
 Avaliações da linguagem

CG9
Habilidades verbais:
•uso de palavras ou frases.
•operantes verbais: ecóico, tatos, mando, intraverbais.
•vocabulário amplo ou restrito para a faixa etária.
•inversão pronominal
•liberalidade x sentido metafórico
•inflexibilidade na fala

22
Slide 22

CG9 Não adquirir a habilidade de formar frases até 5 anos tem sido apontado como preditivo de desenvolvimento severamente limitado da
linguagem.
Cintia Guilhardi; 27/11/2016
 Vantagens do diagnóstico

• Permite a uniformização da terminologia, identificando

pacientes com quadros clínicos semelhantes.
• Permite a identificação das maiores dificuldades e
maiores habilidades de cada indivíduo.
• Identifica a presença de comorbidades ou
comportamentos mal adaptativos que devam ser
tratados.
• Determina o tratamento a ser seguido.

23
 Vantagens do diagnóstico

Quanto mais cedo o diagnóstico, mais

cedo inicia-se a intervenção
adequada, melhor o prognóstico.

(Valicenti-McDermott, Hottinger, Seijo e Shulman, 2012)

24
 Recomendação para a melhor
intervenção ABA

1) Foco na intervenção precoce (antes dos 5 anos).

2) Intensiva (1:1 ou em pequenos grupos; de 20 a 40 horas
semanais)
3) Procedimentos direcionados por um adulto.
4) Abordagem sistematizada (por exemplo, ensino de habilidades
pré-requisitos, quebra das habilidades em componentes
menores, reforçamento planejado de respostas-alvo).
5) Abrangente: comunicação, socialização, comportamentos
adaptativos, comportamentos de vida diária, comportamentos
acadêmicos, lazer, auto-cuidado etc.

25
 CG10
Tratamento farmacológico

insônia
hiperatividade
impulsividade
irritabilidade
autolesão e agressividade
falta de atenção
ansiedade
depressão
sintomas obsessivos
birras
comportamentos repetitivos ou rituais 26
Slide 26

CG10 Trata sintomas, não cura!

Considerara a relação qto tais sintomas atrapalham e quanto tal remédio pode diminuir os sintomas.
Cintia Guilhardi; 27/11/2016
 CG11
Tratamento farmacológico

Comorbidades psiquiátricas:
→70% dos casos de TEA apresentam pelo menos uma comorbidade
associada;
→41% dos casos de TEA apresentam duas ou mais comorbidades
associadas;
→Comorbidades podem agravar a funcionalidade e limitar a eficácia de
intervenções não-farmacológica.
(Simonoff et al., 2008)

45-75% das crianças com TEA fazem uso de drogas psicotrópicas, a despeito
da eficácia comprovada e segurança atestada do medicamento.
27
Slide 27

CG11 nesse campo, todo conhecimento sobre uma dada droga deve ser embasada em estudos cientificos.
o estudo, por sua vez, deve ter qualidade cinetifica: pertinencia, veracidade e fidedignidade da informação.
avalie o veiculo de publicação do estudo. jornais medicoa de primeira linha, alto impacto tendem a publicar experimentos serios.
Cintia Guilhardi; 27/11/2016
 CG12
Tratamento farmacológico
Tripé para a escolha do tratamento:
1) Diagnóstico (TEA) + comorbidade
2) Identificação clara dos sintomas
3) Medida da gravidade dos sintomas
• observação direta clínica
• entrevista com pais, familiares, professores e com o próprio
indivíduo (se for o caso)
• escalas avaliativa

28
Slide 28

CG12 permitirá avaliar a efetividade do uso da droga

Cintia Guilhardi; 01/12/2016
 Tratamento farmacológico

O comportamento agressivo e irritabilidade:

• Autolesão: 50% dos casos
• 14,6% intensa autolesão que pode levar a hospitalização.
• Causas:
• dificuldades de compreensão;
• diminuição da capacidade de se comunicar e expressar suas necessidades e
desejos;
• habilidades de enfrentamento reduzidos;
• conflitos com colegas e figuras de autoridade;
• disfunção psicossocial;
• dor não diagnosticada;
• transtornos de humor e de ansiedade 29
 Tratamento farmacológico

O comportamento agressivo e irritabilidade:

• 1º Passo: identificar a causa
• 2º Passo: encontrar a abordagem terapêutica mais adequada → manejo comportamental e/ou
medicação.
• RISPERIDONA/Risperdal:
• Estudo de 2002: Unidade de Investigação em Pediatria Psicofarmacologia (RUPP):
• Avaliaram a eficácia da Risperidona (2mg por dia) em indivíduos de 5 a 17 anos com
autismo, com comportamentos agressivos e autolesivos.
• Resultados: Risperidona levou a diminuição da irritabilidade agressão, agitação, diminuição
da hiperatividade e reduções nas estereotipias em 75% dos casos (x 12% dos casos
placebos).
• Efeitos colaterais: sonolência e ganho de peso.
• Aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) para o tratamento da irritabilidade em
30
indivíduos com autismo.
 Tratamento farmacológico

O comportamento agressivo e irritabilidade:

• ARIPIPRAZOL /Abilify
• Aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) para o tratamento da
irritabilidade em crianças com autismo, com idade entre 6 e 17 anos.
• Em dois ensaios clínicos: foi eficaz no tratamento de irritabilidade, hiperatividade e
estereotipias em TEA. Está associado a menor ganho de peso médio em comparação
com muitos outros antipsicóticos (medido durante as primeiras 8 semanas de
exposição).
• HALOPERIDOL/Haldol
• Em dois ensaios clínicos: mostrou efeitos positivos significativos sobre os sintomas
comportamentais e funcionamento global de crianças com TEA.
• Os efeitos colaterais extrapiramidais (distonia, rigidez, tremores e acatasia) são
comuns. 31
 Tratamento farmacológico

O comportamento agressivo e irritabilidade:

• OLANZAPINA/Zyprexa: estudos de casos apontaram resultados positivos, porém
o uso prolongado pode induzir alterações metabólicas significativas, o que
dificulta a sua utilização em crianças e adolescentes com TEA.
• ZIPRASIDONA/Geodon: em estudo aberto verificou-se 75% de taxa de resposta
para o tratamento, de acordo com os parâmetros da impressão Clínica Global
(CGI). Houve uma melhora nas subescalas ABC de irritabilidade e
hiperatividade.
• QUETIAPINA/Seroquel: ensaio clínico mostrou que foi pouco tolerada e eficaz
nos casos de TEA.
• CLOZAPINA/Leponex: presença de efeitos colaterais potencialmente graves,
como convulsões e neutropenia, sem nenhuma comprovação. 32
 Tratamento farmacológico

Comportamento repetitivo e interesse restrito:

Inibidores da recaptação da serotonina (ISRS)
• CITALOPRAM/Citagran, Denil, Pracimax, Cipran, Celexa, Pram, Citta etc
• FLUVOXAMINA E FLUOXETINA/Prozac, Dafori, Eufor etc
Todos com poucas evidências para comprovar os benefício no
tratamento dos comportamentos repetitivos em TEA.

33
 Tratamento farmacológico

Hiperatividade, impulsividade e desatenção:

→ 28-74% das crianças com TEA: sintomas de déficit de
atenção e hiperatividade
→ 50% das crianças com TEA: curto tempo de atenção
→ 21 a 49% das crianças com TEA: hiperatividade

34
 CG13
Tratamento farmacológico

Crianças com TEA e TDAH tem maior risco de sofrer efeitos adversos do
tratamento estimulante do que as crianças com desenvolvimento típico com
TDAH.
Ensaios clínicos realizado com METILFENIDATO/Ritalina, Concerta com
crianças com TEA: em 49% houve redução dos sintomas de TDAH, mas 18%
mostraram incapacidade de tolerar a medicação e deixaram o estudo.
Dois outros estudos com metilfenidato mostraram evidências promissoras,
com doses moderadas.
ATOMOXETINA/Strattera (inibidor seletivo da recaptação de noradrenalina):
melhoria significativa na subescala hiperatividade/impulsividade, com efeitos
adversos leves.
35
Slide 35

CG13 estimulantes

não e estimulante, mas inibidor seletivo da recaptacao de noradrenalina

strattera: um estudo de clinical trial randomizado pequeno, com 16 criancas.

Cintia Guilhardi; 27/11/2016
 Tratamento farmacológico

Problemas do sono: insônia ou despertar ao longo da noite

• 40 a 86% dos casos de TEA.

• Efeitos colaterais:
• produzem incapacidade funcional
• aumento da irritabilidade,
• queda de desempenho,
• diminui a qualidade de vida dos familiares

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 Tratamento farmacológico

Problemas do sono: insônia ou despertar ao longo da noite

• 40 a 86% dos casos de TEA.

• Efeitos colaterais:
• produzem incapacidade funcional
• aumento da irritabilidade,
• queda de desempenho,
• diminui a qualidade de vida dos familiares

37
 Tratamento farmacológico

Problemas do sono: insônia ou despertar ao longo da noite

Medicamentos:
• antipsicóticos de segunda geração, anti-histaminas, benzodiazepinas,
alfa-agonistas (sem comprovação com pesquisas com clinical trials
randomizados).
• Melatonina: promissora no tratamento da insônia em crianças com
autismo, com vários estudos replicando a melhora na indução do sono
(diminuição na latência do adormecer), duração total do sono e
número de despertares. É bem tolerada pelos pacientes.
38
 CG14
Tratamento farmacológico

Convulsões:
• Comorbidade em 20-25% dos pacientes com autismo.
• Normalmente, os quadros convulsivos se iniciam após os 10 anos.
• 88% dos quadros com crises tônico-clônicas generalizadas, com frequência de
1vez na semana (em 50% dos casos).
• Epilepsia esta associada ao sexo (feminino), deficiência intelectual e
habilidades verbais mais pobres.
• Avaliação neurológica é fundamental! O uso eficaz e seguro de muitos
anticonvulsivantes requer acompanhamento regular dos níveis dos mesmos no
sangue.
39
Slide 39

CG14 Incidencia maior que a populacao tipica

perda de consciencia, cianotico, tremor, contracao e relaxamentoda musculatura.

Cintia Guilhardi; 27/11/2016
 Tratamento farmacológico

Convulsões:
Medicamentos
• ÁCIDO VALPROICO/Depakote, Depakine etc: droga mais utilizada. Leva várias
semanas para exercer efeitos e pode agir também na irritabilidade e
comportamentos de birras.
• TOPIRAMATO/Topamax: usada em vários tipos de convulsão e pode ser uma
boa opção quando o ácido valpróico não funcionou.

40
 Tratamento farmacológico
Déficits sociais e de comunicação:

Não existem medicamentos para tratar tais déficits.

Investigações intensivas com agentes como:
arbaclofen
oxitocina
antagonistas mGluR5.

41
 Conclusão

Diagnóstico de TEA envolve déficits na comunicação,

socialização e de variabilidade comportamental.
A relação entre as respostas e as consequências é específica:
consequências sociais não selecionam respostas.
Diagnóstico e intervenção precoces são fundamentais.
ABA: tratamento de primeira linha.
Tratamento farmacológico pode melhorar sintomas associados
às comorbidades.
42
 Referências Bibliográficas

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM - 5 (5ª. ed.). Arlington,
VA.
Associação Psiquiátrica Americana. (2002). Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-IV-TR. (4a ed.).
Porto Alegre: Artmed.
Brentani, H., de Paula, C. S., Bordini, D., Rolim, D., Sato, F., Portolese, J., Pacifico, McCracken, J. T. (2013). Autism spectrum
disorders: an overview on diagnosis and treatment. Revista Brasileira de Psiquiatria. 35: S62 – S72.

Elsabbagh, M., Divan, G., Koh, Y., Kim, Y. S., Kauchali, S., Marcín, C. , Montiel-Nava, C., Patel, K., Paula, C. S., Wang, C.,
Yasamy, M. T., and Fombonne, E. (2012). Global Prevalence of Autism and Other Pervasive Developmental Disorders. Autism
Res: 160-179.

Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde. 10a
Rev. CID 10, 8a. ed. São Paulo: EDUSP, 2000.

Simonoff, E., Pickles A., Charman, T., Chandler, S., Loucas, T., & Baird, D. (2008). Psychiatric disorders in children with autism
spectrum disorders: Prevalence, comorbidity, and associated factors in a population-derived sample. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry 47(8):921-929

Schwartzman, J. S. (2011). Transtornos do Espectro do Autismo: Conceito e Generalidades. In Schwartzman, J. S. & Araújo, C.
de A. (2011). Transtornos do Espectro do Autismo - TEA. São Paulo: Mennon
Valicenti-McDermott, M., Hottinger, K., Seijo, R. & Shulman, L. (2012). Age at diagnosis of autism spectrum disorders. Journal of
Pediatrics, 161(3), 554-556. doi: 10.1016/j.jpeds.2012.05.012.

Vismara LA, Rogers SJ. Behavioral treatments in autism spectrum disorder: what do we know? Annu Rev Clin Psychol.
43
2010;6:447-68.