Terapeutica 2

Planejamento familiar - Anticoncepção 83
QUAIS SÃO AS CONTRA INDICAÇÕES E OS EFEITOS COLATERAIS
A Tabela 1 resume os principais efeitos secundários e as contraindica-

ções dos métodos hormonais. Deve-se observar que há preocupação com o
risco de doença cardiovascular, a presença de neoplasias hormônio-depen-
dentes e fatores que interferem na ação hormonal.
Em relação ao DIU, é necessário que o útero esteja normal, sem infecções
(cervicites e moléstia inflamatória pélvica recente), neoplasias de colo e/ou
endométrio ou alterações anatômicas importantes que inviabilizem a coloca
ção do DIU. As principais complicações e recomendações dos DIUs são:
• dores: empregar analgésicos e realizar diagnóstico diferencial com ou

tras afecções;
• sangramento anormal: usar anti-inflamatórios e/ou ácido tranexâmico
e investigar a existência de outras alterações;
• deslocamentos e/ou perfurações: recomenda-se a realização da ultras -
sonografia pélvica transvaginal (U SG TV ) e da radiografia de abdome
(retira-se o D IU por laparoscopia ou laparotomia);
• expulsões completas: comprovação pela USGTV;
• gravidez: retirar pelo fio e com consentimento informado da paciente
para evitar complicações maiores;
• infecções: evidências não confirmam risco elevado nos três primeiros
dias.
Deve-se efetuar o tratamento clínico específico e proceder à retirada do

D IU no caso de falha da terapia.
Nas esterilizações, há necessidade de boa avaliação da vontade da
paciente/casal, das condições clínicas gerais e locais, dos quesitos legais,
evitando o procedimento no ciclo gravidopuerperal, além de notificação
obrigatória. Deve-se, ainda, salientar as consequências após a ligadura (sín-
drome pós-ligadura).
Os critérios de elegibilidade para os métodos anticoncepcionais pro
postos pela Organização Mundial da Saúde (OM S) em 1996 vieram
substituir os antigos critérios de indicação e contraindicação, conforme se
observa na Tabela 2. Com finalidade prática, as principais afecções e os
critérios de elegibilidade estão na Tabela 3. Deve-se ressaltar, também, que
algumas condições são consideradas de alto risco para gravidez e devem ser
avaliadas (Tabela 4).
84 T e r a p ê u t i c a em g i n e c o l o g i a Part e 2
TABELA 1 OS PRINCIPAIS EFEITOS SECUNDÁRIOS DOS MÉTODOS HORMONAIS

E AS CONTRAINDICAÇÕES DE FORMA RESUMIDA.
Efeitos secundários dos métodos Contraindicações

hormonais
Doenças cardiovasculares
Estrogênio
Hipercoagulação sanguínea Hipertensão arterial
Hipertensão arterial
> 35 anos e tabagista
Grande cirurgia com im obilização prolongada

Progestagênio
Diabete m elito com plicado
Obesidade
Dislipidemia
Trombofilias
Diabete m elito
Neoplasias horm ônio-dependentes
Insuficiência hepática
Sintomas precoces, gue tendem a
desaparecer em 3 meses:
Interação medicamentosa:
Grávidos-símiles
- Barbitúricos
Alterações m enstruais iniciais
- Rifampicina
TABELA 2 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DOS CONTRACEPTIVOS PROPOSTOS

PELA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS).
Categorias Significado
1 Não existem contraindicações até o presente
Contraindicações relativas leves: os benefícios são maiores gue os

2
m alefícios
Contraindicações relativas graves: os m alefícios são maiores gue os

3 benefícios. Somente usado se não houver alternativa (sugere-se consen
tim e n to inform ado)
4 0 anticoncepcional é totalm ente contraindicado

TABELA 3 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS MODIFICADOS PARA CON-

TRACEPTIVOS.
Condição HC HP DIU SIU
Idade
Menarca até < 18 anos 1 1 2 2
18 a 40 anos 1 1 1 1
> 40 anos 2 1 1 1
Paridade 1 1 2 2
Nulípara 1 1 1 1
Pós-parto com lactação

< 4 semanas 3 3 4 4
1 a 6 meses pós-parto 2 1 1 2
> 6 meses pós-parto 2 1 1 1
Pós-parto sem amamentação

< 21 dias 3 1 4 4
> 21 dias 1 1 4 4
Pós-aborto
1o trim e stre 1 1 1 1
2o trim e stre 1 1 2 2
Aborto infectado 1 1 4 4
Antecedente de gravidez ectópica 1 2 1 1
Obesidade (IMC > 30 kg/m 2) 2 1 1 1
Cirurgia bariátrica com síndrome da

má absorção 3 3 1 2
Transplantes de órgãos sólidos

não complicados 2 2 2 2
complicados 4 2 3 3
Doenças cardiovasculares e suas condições de risco
Antecedentes ou moléstia atual: IAM,

AVC, TVP/EP 4 3 1 3
TVP/EP em tratam ento anticoagulante 4 3 1 2
Cirurgia de grande porte

com im obilização prolongada 4 2 1 2
sem im obilização prolongada 2 2 1 2
Múltiplos fatores de risco para doença

cardiovascular arterial (idade, fumo,
diabetes, hipertensão arterial) 3/4 2 1 2
(continua)
86 T e r a p ê u t i c a em g i n e c o l o g i a Parte 2

TRACEPTIVOS. (Continuação)
Doenças cardiovasculares e suas HC HP DIU SIU

condições de risco
Trombofilias
Mutações trom bogênicas (fa to r V
de Leiden, mutação protrom bina,
proteína S, proteína C) 4 2 1 2
Hiperlipidemias conhecidas 2/3 2 1 2
Doença orovalvular
não complicada 2 1 1 1
complicada (hipertensão pulm o
nar, fibrilação atrial, endocardite
bacteriana) 4 1 2 2
Miocardiopatia pós-parto
< 6 meses 4 1 1 2
6 meses 3 2 1 2
ICC (classe III ou IV) 4 2 2 2
Endocrinopatias
Diabete
não com plicado 2 2 1 2
de longa duração ou com com plica-
ções 3/4 2/3 1 2
Tireoidopatias 1 1 1 1
Condições neurológicas
Cefaleia (leve ou severa) 1/2 1/2 1 1
Enxaqueca (sem aura):

< 35 anos 2/3 1/2 1 2
> 35 anos 3/4 1/2 1 2
com aura, em qualquer idade 4 2/3 1 3
Epilepsia 1 1 1 1
Depressão 1 1 1 1
Condições ginecológicas
Padrões de sangramento vaginal

irregular sem sangramento intenso 1 2 1 1
com sangramento intenso ou prolon
gado (inclusive em padrões regulares) 1 2 1 2
(continua)

Condições ginecológicas HC HP DIU SIU
Sangramento vaginal inexplicado 2 2 4 4

(suspeita de condição subjacente
séria)
Endometriose 1 1 2 1
Ectrópio cervical 1 1 1 1
Neoplasias
Doença trofoblástica
benigna 1 1 3 3
maligna 1 1 4 4
Câncer cervical 2 1 4 4
Câncer de mama
antecedente fam iliar 1 1 1 1
presente 4 4 1 4
Câncer metastático 4 2 3 3
Doenças infecciosas do trato genital
DST
atual com cervicite purulenta ou
clamídia ou gonorreia 1 1 4 4
Outras DST (excluindo HIV e hepatite) 1 1 2 2
Vaginite (incluindo tricom onas e
vaginose bacteriana) 1 1 2 2
Maior risco para DST (m últiplos
parceiros) 1 1 2 2
HIV/Aids
alto risco 1 1 2 2
infectada 1 1 2 2
Aids (verificar interação
medicamentosa) 1 1 3 3
Outras infecções
Esquistossomose não complicada 1 1 1 1
Tuberculose pélvica 1 1 4 4
(continua)
ÔÔ T e r a p ê u t i c a em g i n e c o l o g i a Parte 2

Doenças gastrointestinais HC HP DIU SIU
Doença do trato biliar

sintom ática tratada 3 2 1 2
assintom ática 2 2 1 2
História de colestase
na gravidez 2 1 1 1
associada ao uso de anticoncepcional
hormonal combinado 3 2 1 2
Hepatite virai
aguda 3/4 1 1 1
portadora 1 1 1 1
Cirrose
leve (compensada) 1 1 1 1
grave (descompensada) 4 3 1 3
Drogas com efeito sobre enzimas hepáticas
Rifampicina 3 3 1 1
Fenitoína 3 3 1 1
Carbamazepina 3 3 1 1
Barbitúricos 3 3 1 1
Primidona 3 3 1 1
Griseofulvina 2 2 1 1
Aids com terapia

de nucleosídeos inibidores da tra ns
criptase reversa 1 1 2 2
de não nucleosídeos inibidores da
transcriptase reversa 2 2 2/3 2
HC: contraceptivo horm onal combinado: pílulas, adesivo, anel vaginal e injetável mensal.
HP: contraceptivo horm onal só de progesterona: pílulas, implante, sistema in tra u te rin o (SIU),
injetável trim estral.
DIU: dispositivo in tra u te rin o T de cobre 380.
SIU: sistema in tra u te rin o de levonorgestrel (LNG).
IMC: índice de massa corporal; IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral;
TVP/EP: trombose venosa profunda/embolia pulmonar; ICC: insuficiência cardíaca congestiva.
Nos casos em que houver dois números separados por uma barra, o prim eiro refere-se às
condições do início de uso, e o segundo, à condição durante o uso do método.

TABELA 4 P R IN C IP A IS C O N D IÇ Õ E S DE A LT O RISCO P A R A G R A V ID E Z .
C a rd io va scu la re s N eoplasias O u tra s
IAM, AVC, TEP Genitais Transplante de órgãos até 2 anos
Cardiomiopatia periparto Mamárias Anemia falciform e
Doença valvular complicada Trofoblásticas Insuficiência hepática
Hipertensão grave Hepáticas Insuficiência renal
Diabete com plicado Outras HIV/Aids
Trombofilias Cirurgia bariátrica até 2 anos
Infecções
Genéticas, Rh / - /
IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral; TEP: trom boem bolism o
pulmonar.
Fonte: CDC-MMVR.
QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS EFEITOS BENÉFICOS DOS CONTRA-

CEPTIVOS HORMONAIS
Os principais efeitos benéficos dos contraceptivos hormonais são: an

ticoncepção segura e efetiva; maior liberdade psíquica, social, econômica
e sexual; diminuição do fluxo menstrual (maior conforto, pois, em alguns
casos, a mulher entra em amenorreia; menor incidência de anemia; pode
auxiliar no tratamento da endometriose); redução dos sintomas da disme-
norreia e da tensão pré-menstrual; efeito antiandrogênico (o resultado é
maior com o uso de ciproterona, desogestrel e drospirenona); redução do
risco de moléstia inflamatória pélvica, câncer de ovário e de endométrio, e
de cistos funcionais do ovário.
QUAL O BENEFÍCIO DO USO DE PRESERVATIVOS FEMININOS
Além da contracepção, o emprego do preservativo pode proporcionar

sexo seguro, já que os outros métodos não oferecem proteção contra as
doenças sexualmente transmissíveis (D ST). O método feminino (preser-
A
vativo feminino) também protege a mulher. E conveniente esclarecer que

as D S T e suas sequelas/complicações são mais graves nas mulheres, como

a moléstia inflamatória pélvica, a dor pélvica crônica, a infertilidade e a
neoplasia de colo uterino.
0 QUE É CONTRACEPÇÃO DE URGÊNCIA
A contracepção de urgência tem sido mal utilizada e pouco divulgada.

Muitas mulheres, especialmente as adolescentes, utilizam-na como método
regular. No entanto, é menos efetiva que a pílula tomada regularmente. Ela
praticamente não possui contraindicações, uma vez que sua dose é única.
Na prática, emprega-se o levonorgestrel (LNG).
PARTE 3
Mastologia
10 Terapia farmacológica
10.1 Quimioprofilaxia do câncer de mama
10.2 Terapia hormonal no climatério após câncer de

mama
10.3 Terapia endócrina adjuvante no câncer de mama
10.4 Quimioterapia
11 Câncer de mama - Prevenção e tratamento

Quimioprofilaxia
do câncer de mama
Giuliano Barboni Leite

Gil Facina
Quimioprofilaxia é o uso específico de agentes químicos, naturais ou

sintéticos, com a finalidade de inibir ou reverter o processo da carcinogé
nèse.
QUANDO UTILIZAR
Recomenda-se a utilização de droga capaz de reduzir o risco de desen

volvimento do câncer de mama para mulheres que apresentem condições
reconhecidas de alto risco. Não há dados que sustentem o emprego da tera
pia profilática em mulheres com menos de 35 anos de idade.
99
Como suspeitar
COMO CLASSIFICAR A PACIENTE COMO DE ALTO RISCO PARA 0

CÂNCER DE MAMA
A estratificação de risco é baseada em múltiplos fatores, tais como: clí

nicos, constitucionais, familiares, exposição a estrogênios exógenos, presen
ça de lesões mamárias proliferativas, entre outros (Tabela 1).
TABELA 1 FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE CÂNCER DE MAMA
A sso cia d o s ao níve l e s tro g ê n ic o
Sexo fem inino
Menarca precoce
Oligoparidade
Idade > 30 anos do nascimento do prim eiro filho
Uso de contraceptivo hormonal
Menopausa tardia
Terapia hormonal atual ou pregressa
C línicos
Idade
Raça
Número de biópsias prévias
Biópsia prévia com hiperplasia atípica ou carcinoma lobular in situ
Radiação torácica prévia
Alto índice de massa corporal
Densidade mamária elevada
Consumo de álcool diário
Fam iliares
Câncer de mama na pré-menopausa
Câncer de mama bilateral
Câncer de mama masculino
Câncer de ovário
Mutações genéticas: BRCA1, BRCA2, p53, PTEN etc.

Qui m i o p r o f i l a x i a do c â n c e r de mar na 101
Existem diversas ferramentas matemáticas que auxiliam na predição do

risco de desenvolvimento do câncer de mama. O modelo de Gail modifica
do é o mais utilizado; ele permite o cálculo do risco para os próximos 5 anos
e aos 90 anos de idade. Baseia-se em fatores como idade, história familiar,
número de biópsias prévias, idade da menarca e idade da menopausa. Indi
víduos com risco calculado superior a 1,7% em 5 anos são considerados de
alto risco (modelo de Gail: http://www.cancer.gov/bcrisktool/). Modelos
como o de Claus são mais apropriados para o cálculo de risco em pacientes
com forte história familiar de câncer. É importante salientar que todos os
métodos apresentam limitações e ainda não foram validados no Brasil.
Fatores como densidade mamária, obesidade, uso de terapia hormonal,
contraceptivos ou tamoxifeno e ingesta diária de álcool foram incorporados
em modelos para o cálculo do risco (http://www.halls.md/breast/risk.htm).
£ 3 Como tratar
QUAIS OS FÁRMACOS INDICADOS
As medicações aprovadas para a quimioprofilaxia do câncer de mama

pertencem à classe dos moduladores seletivos dos receptores de estrogênio
(SERM ), como o tamoxifeno e o raloxifeno, utilizados em doses diárias de
20 mg e 60 mg, respectivamente. O tamoxifeno foi estudado e aprovado
para uso em mulheres de alto risco, com idade igual ou superior a 35 anos,
tanto nos casos de pré quanto de pós-menopausa. A eficácia do raloxifeno,
por sua vez, foi confirmada somente para mulheres menopausadas.
O tamoxifeno, quando utilizado durante 5 anos, é capaz de reduzir o
risco de carcinoma invasivo em aproximadamente 50%. Essa queda na in
cidência decorre exclusivamente da diminuição dos carcinomas receptores
de estrogênio positivo.
A proteção oferecida pelo raloxifeno é menor (76% da eficácia do ta
moxifeno), porém os efeitos colaterais são reduzidos com essa terapia.
Estudos recentes têm demonstrado queda da incidência do câncer de
mama contralateral em mulheres menopausadas que utilizam os inibidores
de aromatase como tratamento adjuvante do câncer de mama. Em breve,
essa categoria de droga poderá fazer parte do arsenal de substâncias apro
vadas para a quimioprofilaxia.
SEGURANÇA
O raloxifeno possui melhor perfil de segurança quando comparado ao

tamoxifeno. Mulheres que utilizam esse medicamento como agente pro
filático durante 5 anos apresentam 45% menos cânceres de endométrio,
81% menos hiperplasias uterinas, 25% menos eventos tromboembólicos
(trombose venosa profunda - TVP) e 20% menos catarata do que aquelas
que usam o tamoxifeno.
Terapia hormonal no climatério
após câncer de mama
Simone Elias
O tratamento dos sintomas climatéricos baseia-se, principalmente, na

reposição estrogênica. Esta é, porém sabidamente temida por sua relação
com o risco aumentado de desenvolvimento de câncer de mama, o qual está
diretamente relacionado ao tempo de uso acima de 5 anos.
No momento do diagnóstico do câncer de mama, a terapia hormonal
deve ser imediatamente suspensa. Nas pacientes cujos tumores apresentam
positividade para os receptores de estrogênio, ao interromper-se a medica
ção, ocorre a diminuição das células em divisão.
Por conseguinte, outras opções terapêuticas são sempre investigadas
para o tratamento dos sintomas climatéricos nessa população específica.
Medidas comuns às mulheres da população geral devem ser adotadas
(redução dos níveis de estresse, alimentação equilibrada, prática de exer
cícios, qualidade do sono e lazer). Para o manejo das queixas de secura
103
vaginal e outras relacionadas à atrofia genital, pode-se dispor do uso local

de promestrieno (derivado do estradiol, com mínima absorção sistêmica).
Dentre as opções hormonais disponíveis, excluindo-se os estrogênios,
citam-se as expostas na Tabela 1.
TABELA 1 OPÇÕES DE TERAPIAS HORMONAIS PARA TRATAMENTO DOS

SINTOMAS DO CLIMATÉRIO
P ro g e sta g ê n io s Os mais comuns são acetato de m edroxiprogesterona, acetato de

megestrol, acetato de noretindrona e progesterona micronizada.
Mesmo sem o uso combinado com estrogênios, mostram melhora
significativa no controle dos fogachos. No entanto, os estudos são
poucos, e existem evidências de que a progesterona aumente a
atividade proliferativa na fase lútea do ciclo m enstrual. Deve-se,
ainda, evitar seu uso concom itante com o tam oxifeno, por causa do
risco trom boem bólico.
T ib o lo n a Esteroide sintético, de ação estrogênica, progestogênica e andro-

gênica. Possui pouca afinidade com os receptores hormonais. Na
mama, tem ação antiestrogênica e promove menor proliferação do
epitélio do que os estrogênios. É por causa principalm ente desse
fa to r que não aumenta a densidade m am ográfica e não provoca
mastalgia. Apesar dessas observações, notou-se um risco relativo
(RR) de câncer de mama de 1,45 nas usuárias dessa substância (esse
fato pode ser explicado parcialm ente pela aleatoriedade tendencio
sa da prescrição da tibolona às mulheres com m aior risco de câncer
de mama).
A n d ro g ê n io s Seu principal objetivo é a melhora da libido. Sabe-se que os andro

gênios devem ser utilizados em mulheres previam ente estrogeni-
zadas para que sua ação seja efetiva. Assim, sua utilização também
fica m uito lim itada.
F ito e s tro g ê n io s A ação dessas substâncias no epitélio mamário ainda permanece

controversa. Estudos que avaliaram a ação da ginesteína em
culturas de tecido tum oral mamário mostraram ação proliferativa
dessa substância. Além disso, em relação aos fogachos, sua ação
é sem elhante ao uso de placebos. Na França, as mulheres com
antecedente de câncer de mama são orientadas a in g e rir o máximo
de 1 copo de leite de soja/dia.
Opções terapêuticas não hormonais no manejo dos sintomas vasomo-

tores são apresentadas na Tabela 2.
Terapi a h o r mo n a l no c l i m a t é r i o a p ó s c â n c e r de m a m a 105
TABELA 2 OPÇÕES TERAPÊUTICAS NÃO HORMONAIS NO MANEJO DOS

SINTOMAS VASOMOTORES
V e ra lip rid e Possui ação antidopam inérgica no hipotálam o; pode auxiliar por um
período de meses (100 mg/dia).
G abapentina Também é usada no controle da dor e na epilepsia (300 a 600 mg/dia).
V e n la fa xin a Droga antidepressiva com ação serotoninérgica. Não compete com

a enzima gue metaboliza o tam oxifeno em seu m etabólito ativo
(endoxifeno).
Ainda que indiretamente, a acupuntura, por meio de estímulo neuro-

fisiológico, promove a liberação de hormônios (cortisol) e neurotransmis-
sores endógenos (endorfinas). Estudos mostram que atenua os fogachos e
melhora a qualidade do sono.
A introdução de fármacos para o controle dos sintomas vasomotores
intensos, que comprometem a qualidade de vida da mulher, deve ser ava
liada juntamente com características da biologia tumoral (presença de re
ceptores) e o prognóstico do caso. A paciente também deve ser esclarecida
quanto aos riscos e benefícios da terapêutica e, assim, participar ativamente
dessa decisão.
Comentários dos Editores: a eventual decisão do uso de medicamentos

hormonais em pacientes com história prévia de câncer de mama deve le
var em consideração vários aspectos, tais como prognóstico, características
imuno-histoquímicas e intensidade dos sintomas. O parecer final deve ser
tomado em conjunto pelo ginecologista, mastologista, oncologista clínico
e, sobretudo, pela paciente.
Terapia endócrina adjuvante
no câncer de mama
Simone Elias
Gil Facina
A relação endócrina da mama com outras glândulas é conhecida há

décadas. Assim, o controle da ação proliferativa estrogênica, mediada por
receptores nucleares específicos, constitui-se em importante estratégia de
tratamento.
Dentre as mulheres com câncer de mama em idade superior a 50 anos,
80% apresentam tumores com receptor de estrogênio positivo (RE+), e
abaixo dessa idade, a positividade ocorre em cerca de 60%. A escolha da
terapia endócrina dependerá do status menopausa!
OPÇÕES DE TERAPIA ENDÓCRINA NA PRÉ-MENOPAUSA
A Tabela 1 sintetiza as terapias endócrinas na pré-menopausa e seus

mecanismos de ação.
106
T e r a p i a e n d ó c r i n a a d j u v a n t e no c â n c e r de m a m a 107
TABELA 1 OPÇÕES DE TERAPIA ENDÓCRINA NA PRÉ-MENOPAUSA
M ecanism o O pção
Bloqueio da síntese ovariana Ablação: cirúrgica ou radioterápica

Supressão: análogos de LHRH/GnRH
Competição com receptores esteróidicos Tamoxifeno
Combinado Tamoxifeno + análogos de LHRH/GnRH
• Ablação ovariana: pode ser realizada pelo método cirúrgico (salpin-

gooforectomia realizada por laparotomia ou laparoscopia), sendo mais
efetiva e de menor risco que a ablação actínica. Ademais, nos casos de
mutação genética, a opção cirúrgica diminui as chances de câncer de
ovário.
• Supressão (bloqueio transitório da síntese dos estrogênios): podem-se
utilizar os agonistas de liberação do hormônio luteinizante (LH RH ou
GnRH). Essas substâncias possuem grande afinidade pelos receptores
hipofisários e suprimem o estímulo ao crescimento dos folículos ova-
rianos e a produção estrogênica. Normalmente, os efeitos são reversíveis,
e a paciente retorna aos ciclos menstruais após a interrupção do uso. A
quimioterapia, muitas vezes necessária, pode alterar a função ovariana
temporária ou definitivamente. Em geral, metade das mulheres abaixo
dos 40 anos de idade submetidas à quimioterapia entra em amenorreia
e, depois dessa idade, 90% delas entram na pós-menopausa.
• Tamoxifeno: é classificado como modulador seletivo dos receptores es-
trogênicos (SERM ). O principal mecanismo de ação é a competição
com o estradiol por seus receptores, exercendo uma função citostáti-
ca. Convém lembrar que não possui ação contraceptiva (atua também
como indutor da ovulação) e está relacionado à má-formação fetal. Em
mulheres abaixo de 50 anos de idade, com tumor receptor hormonal
positivo, o uso desse medicamento por cinco anos (20 mg/dia) levou à
redução de 32% na mortalidade e de 45% da recidiva.
• Terapia combinada: a combinação dessas opções também pode ser em
pregada. Em mulheres na pré-menopausa com câncer de mama estádios
I ou II, a utilização da goserelina (3,6 mg/mês por três anos) associada
ao tamoxifeno (20 mg/dia) por cinco anos teve resultado superior ao
uso isolado da quimioterapia (seis ciclos de CM F) após um período de
seguimento de 60 meses. Apesar do tratamento locorregional, mais da

metade das mulheres com câncer de mama inicial morre em decorrência
de metástases caso a terapia sistêmica não seja implementada. Assim, a
quimioterapia é o tratamento sistêmico padrão para essas pacientes. No
entanto, observa-se que a terapia endócrina (seja por meio da supressão
ou uso do tamoxifeno) está relacionada à maior sobrevida.
OPÇÕES DE TERAPIA ENDÓCRINA NA PÓS-MENOPAUSA
A Tabela 2 resume as opções de terapia endócrina na pós-menopausa e

seus mecanismos de ação.
TABELA 2 OPÇÕES DE TERAPIA ENDÓCRINA NA PÓS-MENOPAUSA
M ecanism o O pção
Competição com receptores esteróidicos Tamoxifeno 20 mg/dia, por 5 anos
Bloqueio do complexo enzim ático da Inibidores da aromatase de 3a geração

aromatase - não esteroides (anastrozol ou letrozol)
- esteroides (exemestano)
Combinação de ambos Tamoxifeno seguido de inibidor da

aromatase
• Tamoxifeno: é um tratamento endócrino clássico e consagrado nas pa

cientes após a menopausa. Seu uso por cinco anos reduz o risco rela
tivo de recidiva em 41% e de morte em 34%. No entanto, não existem
evidências de vantagens adicionais com o uso desse medicamento por
período superior a 5 anos.
• Inibidores da aromatase: os inibidores da aromatase (IA) de terceira
geração são classificados em não esteroides (anastrozol e letrozol) e es-
teroides (exemestano). Atuam no controle do câncer de mama receptor
hormonal positivo de mulheres na pós-menopausa, pela supressão da
biossíntese do estrogênio, por intermédio do bloqueio da atividade da
enzima aromatase.
T e r a p i a e n d ó c r i n a a d j u v a n t e no c â n c e r de m a m a 109
O emprego do letrozol (2,5 mg/dia) no tratamento adjuvante de tu

mor receptor positivo (RE+ e/ou RP+) em mulheres na pós-menopausa
demonstra eficácia superior ao tamoxifeno 20 mg/dia com relação à am
pliação do tempo livre de doença.
O emprego do anastrozol (1 mg/dia) demonstra ser tão efetivo quan
to o tamoxifeno 20 mg/dia quando utilizado no tratamento do câncer de
mama RE+ em mulheres na pós-menopausa.
Os IA também demonstram ser alternativa eficaz ao tamoxifeno no
tratamento de primeira linha de pacientes com carcinoma de mama avan
çado na pós-menopausa.
• Terapia combinada sequencial: duas estratégias de associação de ta

moxifeno e IA podem ser utilizadas - iniciar a terapia hormonal com
o inibidor da aromatase pelo período de cinco anos ou mudar para o
IA após 2 ou 3 anos de uso do tamoxifeno. Estudos sobre a adjuvância
estendida estão sendo realizados no intuito de avaliar o uso de IA por
cinco anos após o mesmo período de terapia com tamoxifeno. A sobre-
vida global foi semelhante nos grupos tamoxifeno seguido de placebo,
bem como tamoxifeno seguido de letrozol, mas foi superior nas pacien
tes com linfonodos comprometidos do grupo que recebeu tamoxifeno
seguido de letrozol (seguimento médio de 30 meses).
O impacto na qualidade de vida deve ser considerado na terapia hor

monal do câncer de mama. Efeitos sobre o metabolismo ósseo e lipídico,
sistema cardiovascular e trato urogenital, além de eventos tromboembóli-
cos devem ser avaliados no momento de escolha da terapêutica.
10.4 Quimioterapia
Daniel de Iracema Gomes Cubero

Eliana Sueco Tibana Samano
Auro dei Giglio
O que é
E o conjunto de medicamentos, de ação citotóxica, empregado no tra

tamento do câncer. O princípio básico da quimioterapia é a ação predomi
nante nas células em divisão. Uma das peculiaridades das células tumorais
é sua alta taxa de divisão, o que as tornam mais sensíveis a esse tipo de
tratamento.
Quanto à sua finalidade, a quimioterapia pode ser classificada em:
• Quimioterapia adjuvante: realizada após intervenção cirúrgica, tem

A
por finalidade combater possíveis focos de micrometástases. E parte da

estratégia de tratamento do câncer de mama sempre que houver risco
de disseminação a distância (estádios avançados).
• Quimioterapia neoadjuvante: é efetuada antes da cirurgia e tem por
objetivo primário reduzir o volume tumoral para permitir a realização
de uma cirurgia conservadora. Além disso, inicia o combate de possíveis
110
Quimioterapia 111
focos de micrometástases precocemente, bem como permite a avaliação

in vivo da sensibilidade do tumor à quimioterapia.
• Quimioterapia paliativa: é realizada em casos de doença disseminada
(metastática) e, portanto, incurável. Visa a combater sintomas e ampliar
o tempo de vida da paciente, com qualidade.
i£3 Como tratar
• Doses: geralmente, são calculadas com base na superfície corporal (re

lação entre o peso e a altura do indivíduo), expressa em metros qua
drados. Essas doses costumam refletir a quantidade máxima de cada
medicamento que um indivíduo pode tolerar, com riscos controlados.
• Intervalos: as sessões de quimioterapia devem ser realizadas de forma
cíclica, a cada 7,14 ou 21 dias, a depender do esquema empregado. Res
peitar os intervalos preconizados é de fundamental importância, pois as
células tumorais necessitam de um tempo maior para se recuperar dos
efeitos tóxicos da quimioterapia do que as células normais do organis
mo. Assim, a cada ciclo, espera-se que a população tumoral diminua.
• V ia de administração: a mais utilizada é a intravenosa (IV). Novos me
dicamentos vêm sendo desenvolvidos para uso oral, visando a propor
cionar maior conforto e segurança à paciente.
Em situações especiais, podem-se utilizar outras vias. Por exemplo, o

sistema nervoso central (SNC) é dotado de uma barreira (barreira hema-
toencefálica) que impede a penetração da maioria das substâncias quimio-
terápicas administradas por via endovenosa (EV). Portanto, para que se
possa tratar de maneira eficaz o acometimento tumoral metastático das
membranas envolventes do SN C (doença leptomeníngea), deve-se aplicar
o medicamento diretamente no SN C, por meio da “quimioterapia intrate-
cal” ou em um reservatório especialmente colocado no sistema ventricular
(dispositivo de Ommaya).
• Regime de quimioterapia: sempre que possível, deve-se combinar

medicamentos ativos para determinado tumor, porém com distintos
mecanismos de ação. A isto dá-se o nome de “poliquimioterapia”, e o
objetivo é aumentar as taxas de resposta ao tratamento e evitar o escape

de clones tumorais resistentes.
• Avaliação de resposta: à exceção do tratamento adjuvante, em que a
medicação é ministrada sem a existência de lesão mensurável ou ava-
liável, em todas as outras indicações deve-se monitorar a resposta ao
tratamento quimioterápico por parâmetros objetivos. Isto pode ser
feito pela mensuração de massas palpáveis, com auxílio de exames de
imagem (tomografias computadorizadas [TC] ou ressonância magné
tica [RM]) ou de marcadores (CA 15.3 no caso do câncer de mama).
Recomenda-se reavaliar a resposta a cada 2 a 3 ciclos de tratamento.
Nunca se deve indicar quimioterapia sem que haja claro benefício para
a paciente, em razão da toxicidade dessa modalidade terapêutica. A decisão
de continuar ou não com o tratamento cabe ao oncologista responsável.
Sua decisão deve basear-se na magnitude da resposta obtida, bem como na
toxicidade provocada pelo tratamento, e depende, também, da vontade da
paciente em prosseguir ou não com a quimioterapia.
COM 0 QUE SE PREOCUPAR
Além das células tumorais, outros tecidos normais apresentam alto

índice de proliferação/renovação celular e, portanto, estão expostos à ci-
totoxicidade da quimioterapia. Este é o caso da mucosa do intestino, da
medula óssea, da pele e dos folículos pilosos. Por isso, os efeitos colaterais
mais comuns são:
• náuseas e vômitos;
• mucosite e diarreia;
• mielotoxicidade (anemia, neutropenia e plaquetopenia);
• alopecia e fotossensibilidade.
Para a grande maioria dos quimioterápicos, o fator limitante tanto para

a dose quanto para os intervalos entre ciclos é a mielotoxicidade, por isso
um hemograma completo deve ser solicitado antes de cada ciclo de trata
mento.
Quimioterapia 113
Em geral, o processo de metabolização dos quimioterápicos ocorre no

fígado, e a excreção, nos rins. Portanto, deve-se sempre avaliar as funções
desses órgãos antes da administração de agentes quimioterápicos. No caso
de disfunção significativa hepática ou renal, deve-se evitar a administração de
certos agentes quimioterápicos ou diminuir as doses de acordo com normas
preestabelecidas.
Nos casos especiais
Aproximadamente 18% a 20% dos cânceres de mama superexpressam

uma proteína denominada c-erb B2. Essa proteína, localizada na superfície
das células tumorais, apresenta a função de receptor de crescimento e con
fere maior agressividade ao clone tumoral.
Nesses casos, utiliza-se a chamada “terapia direcionada a alvos mole
culares” - medicamentos que, ao contrário da quimioterapia tradicional,
atuam preferencialmente nas células tumorais.
São dois os medicamentos aprovados para uso em câncer de mama, que
vieram para revolucionar o tratamento de mulheres que antes apresenta
riam um prognóstico reservado:
• trastuzumab (Herceptin®): é um anticorpo monoclonal contra o c-erb

B2, utilizado em combinação com a quimioterapia tradicional nos ce
nários adjuvante, neoadjuvante ou paliativo em primeira linha.
• lapatinib (Tykerb®): é um potente inibidor de tirosina-quinase. Inibe
A
a sinalização interna do receptor c-erb B2. E utilizado em associação à

capecitabina em tumores refratários ao trastuzumabe.
Os principais regimes de quimioterapia adjuvante e neoadjuvante utili

zados no tratamento do câncer de mama estão listados na Tabela 1.
No cenário paliativo, é comum o emprego de medicamentos isolados
(monoterapia), estratégia que minimiza a ocorrência de efeitos adversos
sem comprometer a sobrevida global. Utilizados de forma sequencial, eles
podem ser intercalados, apenas com períodos de seguimento, de modo a
garantir maior tempo de vida com qualidade.
TABELA 1 ESQUEMAS QUIMIOTERÁPICOS UTILIZADOS NOS CENÁRIOS

NEOADJUVANTE E ADJUVANTE
Esquem a Indicagäo T oxicidade E studos
AC x 4 -> T x 4 Neoadjuvante Cardiotoxicidade NSABP-B27

(ciclos a cada 3 semanas) ou adjuvante Mielotoxicidade
A = doxorrubicina 60 m g/m 2 Náuseas
C = ciclofosfam ida 600 m g/m 2 Alopecia
T = paclitaxel 175 m g/m 2 ou Neurotoxicidade
docetaxel 100 m g/m 2
AC x 4 -> T x 4 dose dense Neoadjuvante Cardiotoxicidade Hudis

(ciclos a cada 2 semanas) ou adjuvante Mielotoxicidade Intergroup/
A = doxorrubicina 60 m g/m 2 Neutropenia febril CALGB C9741
C = ciclofosfam ida 600 m g/m 2 Náuseas
T = paclitaxel 175 m g/m 2 Alopecia
Obs.: G-CSF 5 mcg/kg no 2o ao Neurotoxicidade
6o dias após a quim ioterapia
TAC x 6 Neoadjuvante Cardiotoxicidade BCIRG 001

(ciclos a cada 3 semanas) ou adjuvante Mielotoxicidade
T = docetaxel 75 m g/m 2 Neutropenia febril
A = doxorrubicina 50 m g/m 2 Náuseas
C = ciclofosfam ida 500 m g/m 2 Alopecia
Obs.: G-CSF 5 mcg/kg no 2o ao Neurotoxicidade
6o dias após a quim ioterapia
+ ciprofloxacina por 7 a 14
dias (profilática)
FAC x 6 Adjuvante Cardiotoxicidade Buzdar

(ciclos a cada 3 semanas) Mielotoxicidade
F = 5-fluorouracil 500 m g/m 2 Náuseas
A = doxorrubicina 50 m g/m 2 Alopecia
C = ciclofosfam ida 500 m g/m 2
CMF x 8 (EV) Adjuvante Mielotoxicidade NSABP B-13/

(ciclos a cada 3 semanas) Náuseas B-19
M = m etotrexato 40 m g/m 2
F = 5-FU 600 m g/m 2
(continua)
Quimioterapia 115
TABELA 1 ESQUEMAS QUIMIOTERÁPICOS UTILIZADOS NOS CENÁRIOS

NEOADJUVANTE E ADJUVANTE. (Continuação)
Esquem a Indicação T oxicidade E studos
TCH Adjuvante Mielotoxicidade Slamon

(quim ioterapia x 6 ciclos e Neurotoxicidade
TZB x 1 ano) Cardiotoxicidade
T = docetaxel 75 m g/m 2 a Alopecia
cada 21 dias
C = carboplatina AUC 6
H = TZB 2 mg/kg x 20
semanas seguido de 6 mg/kg
a cada 21 dias até com pletar
1 ano
Quimioterapia convencional Adjuvante Cardiotoxicidade Hera tria l

-> H x 1 ano Reações alérgicas
(ciclos a cada 3 semanas)
H = TZB 8 mg/kg (dose de
ataque) e 6 mg/kg (dose de
manutenção)
TH x 4 -> H + FEC x 4 Neoadjuvante Mielotoxicidade Buzdar

(ciclos a cada 3 semanas) Neurotoxicidade
H = TZB 4 mg/kg (dose de Cardiotoxicidade
ataque) e 2 mg/kg/semana Alopecia
por toda quim ioterapia
T = paclitaxel 225 m g/m 2
F = 5-fluorouracil 500 m g/m 2
E = epirrubicina 75 m g/m 2
EV: endovenosa; TZB: trastuzum abe.

Cancer de mama -
Prevenção e tratamento
Luiz Henrique Gebrim
O que é
É a segunda neoplasia maligna mais frequente na mulher. No Brasil,

são diagnosticados cerca de 50 mil casos novos com mais de 10 mil mortes
a cada ano. A maioria das neoplasias origina-se na junção dueto-alvéolo
terminal, por ser zona de grande proliferação celular. O período de carcino
génèse é longo e complexo, modulado por oncogenes, fatores endócrinos,
herança familiar, radiações e hábitos de vida (sedentarismo, obesidade etc.).
Os tipos histopatológicos mais frequentes são o ductal e o lobular.
116
C â n c e r de m a m a - P r e v e n ç ã o e t r a t a m e n t o 117
Como suspeitar
Cerca de 90% das pacientes afetadas não possuem nenhum antecedente

familiar de câncer de mama. Outros fatores de risco devem ser conhecidos:
• idade acima de 50 anos: cerca de 70% das neoplasias malignas incidem

nesse grupo etário;
• antecedentes familiares: parente de primeiro grau com antecedente de
câncer de mama e/ou ovário na pré-menopausa, biópsia prévia com
atipia ductal ou neoplasia lobular;
• sintomas clínicos: nódulo, fluxo papilar espontâneo uniductal, retração
de pele ou mamilo. Vale enfatizar que a dor é pouco relacionada ao
câncer;
• alterações imaginológicas: microcalcificações heterogêneas agrupadas,
nódulos de limites imprecisos, mamas densas e distorção arquitetural.
A mutação dos genes supressores BRCA1 e 2 ocorre em menos de 6%

das mulheres afetadas pela doença. A pesquisa da mutação tem custo ele
vado e deve ser restrita apenas a protocolos de estudo em pacientes jovens,
de alto risco.
COMO REDUZIR O RISCO
Prevenção primária
• A atividade física desde a infância e adolescência reduz o risco em até

40% (cerca de 30 minutos ao dia).
• Evitar a obesidade e a ingestão de duas ou mais doses de bebida alcoólica
ao dia.
• Evitar exposição prolongada a estrogênio e progestogênio na pós-me-
nopausa (período superior a cinco anos).
• O raloxifeno (60 mg/dia) utilizado na pós-menopausa para preservar a
massa óssea reduz em até 50% o risco de câncer invasivo.
Prevenção primária em mulheres de alto risco
• A quimioprevenção pode ser realizada com o citrato de tamoxifeno,

na dose de 20 mg/dia, no período de cinco anos. A substância reduz
em até 50% o risco de aparecimento das formas in situ e invasivas
da doença. Recomenda-se apenas a mulheres de alto risco, com idade
entre 35 e 55 anos.
• A adenomastectomia profilática com reconstrução oncoplástica tem
indicações restritas às mulheres de risco muito elevado ou às portadoras
da mutação do gene BRCA1. Embora reduza em 90% a incidência de
câncer de mama, há permanência de tecido mamário residual, risco de
complicações ou resultados anestésicos da reconstrução.
Prevenção secundária
O autoexame tem o objetivo de aumentar a conscientização das mulhe

res em camadas da população nas quais o acesso à assistência médica é mais
difícil, sobretudo em certas regiões brasileiras.
A mamografia é o único exame eficaz para a detecção precoce do câncer
de mama e promove uma redução de 30% na mortalidade. Ressalte-se que
cerca de 10% dos cânceres de mama não são detectáveis por nenhum dos
métodos de imagem. O exame deve ser solicitado conforme a Tabela 1.
TABELA 1 INDICAÇÕES DA MAMOGRAFIA A PACIENTES ASSINTOMÁTICAS
In ício (idade) P e rio d icid a d e
Baixo risco 40 Anual
>50 Bienal
Alto risco 35 Anual
>50 Anual
Os marcadores tumorais sanguíneos (p.ex., Ca 15.3 ou 19.9) não devem

ser solicitados, por serem inespecíficos e resultarem em um significativo
número de falsos-positivos.
A ultrassonografia (US) é um exame complementar e não deve ser in

dicada para rastreamento em mulheres assintomáticas.
ESTADIAMENTO
O estadiamento é fundamental para a escolha da terapêutica mais

apropriada e para o prognóstico (Tabela 2). Utiliza-se a classificação A JC C
(2002) (diâmetro do tumor primário; presença e número de linfonodos
comprometidos; presença de metástases a distância).
• Estádio I: tumor menor que 2 cm de diâmetro, com linfonodo sentinela

negativo.
• Estádio II: tumor entre 2 e 5 cm de diâmetro ou presença de linfonodo
sentinela comprometido.
• Estádio III: tumor comprometendo a derme ou aderido ao gradeado
costal ou metástases nos linfonodais axilares coalescentes.
• Estádio IV: metástases sistêmicas identificadas nos exames (radiografia
de tórax, cintilografia óssea, tomografia computadorizada [TC] ou US
de abdome e pelve).
FATORES PROGNÓSTICOS
• Estadiamento clínico e histopatológico.

• Tipo e grau histopatológicos.
• Comprometimento linfonodal axilar.
• Biomarcadores (receptores de estradiol, progesterona e cerb-2).
TABELA 2 SOBREVIDA ESTIMADA EM DEZ ANOS CONFORME O ESTÁDIO

CLÍNICO TUMORAL
Estádio clínico Sobrevida (dez anos)
I 75%
II 50%
III 25%
IV 0%
£3 Como tratar
A terapêutica divide-se em: locorregional e sistêmica. O tratamento

locorregional consiste de cirurgia e de radioterapia, visando ao controle da
neoplasia na mama e nos linfonodos regionais (axilares, claviculares e ma
mários internos), podendo ser curativo nos estádios iniciais. O tratamento
sistêmico baseia-se na quimioterapia e em endocrinoterapias.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Os tumores com até 3 cm de extensão são tratados com cirurgia con

servadora, desde que as margens cirúrgicas sejam negativas e seja pesquisa
do linfonodo sentinela. Se a mama tem pouco volume, o resultado estético
pode ser desfavorável; prefere-se a adenectomia com conservação de pele e
mamilo, seguida de reconstrução imediata (Tabela 3).
TABELA 3 PRÉ-REQUISITOS PARA A CIRURGIA CONSERVADORA
Pré-operatório
Grau de conscientização para realizar o seguim ento
Relação tum or/volum e mamário
Diâmetro de até 3 cm
Avaliação m am ográfica pré-operatória
Eguipe m u ltidisciplinar habilitada (patologista, radioterapeuta)
Intraoperatório
Estudo das margens cirúrgicas
Resultado estético favorável
Pós-operatório
Radioterapia com plem entar
Terapêutica sistêm ica adjuvante
Seguimento (clínico e m am ográfico)

Em tumores maiores que 3 cm, há maior risco de recidiva local. Deve-se

indicar mastectomia ou adenectomia, seguida de linfadenectomia axilar.
Entretanto, algumas pacientes com tumor único, mensurável pelos métodos
de imagem, que realizam quimioterapia neoadjuvante, podem beneficiar-se
da cirurgia conservadora se houver redução tumoral. A Figura 1 apresenta
as possibilidades de tratamento cirúrgico.
RECONSTRUÇÕES MAMÁRIAS
O aprimoramento das técnicas com a utilização de retalhos e implantes

permitiu oferecer às pacientes submetidas a cirurgias radicais a reconstru
ção mamária. Não há evidências de que a reconstrução imediata propicie
melhor sobrevida às pacientes. H á consenso de se priorizar a reconstrução
imediata em pacientes jovens, sem comorbidades, com tumores nos está
dios iniciais.
RADIOTERAPIA
Deve ser indicada à maioria das pacientes submetidas a cirurgias con

servadoras. Para pacientes tratadas com mastectomia, deve ser indicada
se houver margens cirúrgicas comprometidas, mais de quatro linfonodos
comprometidos e tratar-se estádios avançados (III e IV).
Conservador (tumor < 3 cm) Radical (tumor > 3 cm)

S eto re ctom ia ou q u a d ra n te cto m ia M astectom ia ou
com m argens livres e pesquisa do adenectom ia com
lin fo n o d o sentinela lin fa d e n e cto m ia a xila r
FIGURA 1 OPÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO.

ENDOCRINOTERAPIA
Deve ser recomendada como adjuvante e paliativa a todas as pacientes

com tumores receptores positivos para estrogênio e/ou progesterona, con
forme os esquemas apresentados a seguir.
• Adjuvante
- Citrato de tamoxifeno é o medicamento de primeira escolha e de
melhor custo-benefício (20 mg/dia) durante cinco anos.
- Inibidores da aromatase em pacientes na pós-menopausa (anastro-
zol 1 mg/dia, letrozol 2,5 mg/dia ou examestano 25 mg/dia).
- Ooforectomia (química ou cirúrgica) em pacientes com metástases
linfonodais, que permanecem com função gonadal após o término
da quimioterapia.
• Paliativa
- Inibidores da aromatase.
- Acetato de megestrol.
- Fulvestranto.
QUIMIOTERAPIA
Indicada às pacientes com maior risco de recidiva, principalmente na

pré-menopausa, em que há melhora de sobrevida. H á de se individualizar
as pacientes de acordo com os fatores prognósticos e, principalmente, a
idade e a positividade dos receptores (RE, RP e HER-2). Pode ser indi
cada antes ou, preferencialmente, nos primeiros 40 dias de pós-operatório.
Indica-se a poliquimioterapia com dois ou três medicamentos a cada 21
dias, que variam de 4 a 8 ciclos.
• Adjuvante
- Ciclofosfamida (C), metotrexato (M), epidoxorubicina (E), doxoru-
bicina (A), docetaxel ou paclitaxel (T).
- Em pacientes com tumores positivos para H ER-2, trastuzumabe
(Herceptin®), associado a docetaxel ou paclitaxel (T) e, eventual
mente, carboplatina (C), que acarreta significativo aumento do in
tervalo livre de doença.
• Paliativa
- Carboplatina (C), paclitaxel ou docetaxel (T), capecitabina, gencita-
bina e trastuzumabe (HER-2+).
PARTE 4
Ginecologia endócrina
12 Hiperprolactinemia
13 Anovulação
14 Síndrome pré-menstrual
15 Hiperandrogenismo
16 Sangramento disfuncional do endométrio
17 Infertilidade
Hiperprolactinemia
2
Alexandre Guilherme Zabeu Rossi

Mauro Abi Haidar
Eduardo Leme Alves da Motta
Edmund C. Baracat
José Maria Soares Júnior
O que é
A hiperprolactinemia representa uma das alterações hipotálamo-hipo-

fisárias mais frequentes em ginecologia endocrinológica, sendo observada
em até 30% das pacientes jovens com amenorreia secundária e infertilidade.
Seu reconhecimento e a terapêutica são fundamentais para o tratamento e
controle de estados hipogonadais.
A hiperprolactinemia patológica é definida como a elevação persistente
dos níveis séricos de prolactina (PRL) na ausência de situações fisiológicas,
como a gravidez ou a lactação.
As causas de hiperprolactinemia encontram-se na Tabela 1.
131
TABELA 1 CAUSAS DE HI PER PROLACTINEMIA
Fisiológicas
Gravidez
Amamentação (lactação)
Estresse
Manipulação mamária
Coito
Sono
Exercício físico
Período neonatal
Farmacológicas
Antagonistas dopaminérgicos
Fenotiazinas (clorprom azina), butirofenonas (haloperidol), benzamidas (m etoclopram ida,
sulpirida, veraliprida)
Fármacos que causam depleção da dopamina

Alfam etildopa, reserpina
Outros mecanismos
Estrogênios, horm ônio tire o tró fic o (TSH)r antidepressivos (tricíclicos, inibidores da MA0)f
opiáceos, cocaína
Patológicas
Doenças hipofisárias
Prolactinomas, acromegalia, síndrom e da sela túrcica vazia, doença de Cushing
Doenças hipotalâmicas
Tumores (craniofaringiom a, meningioma, disgerm inom a), histiocitose, sarcoidose, secção
da haste hipofisária, radioterapia
Doenças endocrinometabólicas
Hipotireoidism o, insuficiência renal crônica e suprarrenal, hepatopatias crônicas, ovários
policísticos
Neurogênica
Lesões da parede torácica (herpes-zóster, mastectomias, queimaduras), lesão medular
MAO: enzima monoamina oxidase.

Hiperprolactinemia 133
Como suspeitar
Entre as manifestações clínicas na mulher, assinalam-se a galactorreia,

as alterações menstruais e a infertilidade. A galactorreia é encontrada em
30% a 80% dos casos, sendo mais frequentemente considerada apenas um
achado de exame físico. Os distúrbios menstruais são os mais diversos, va
riando desde alterações do intervalo, curto ou longo, até amenorreia. A
infertilidade decorre, sobretudo, do estado de anovulação crônica.
Em casos mais severos de hipoestrogenismo, é possível ocorrer dimi
nuição do trofismo dos genitais e da libido, com dispareunia, em razão de
atrofia e secura vaginal. Pode existir, também, maior predisposição para
osteoporose precoce.
Sintomas neuro-oftálmicos, como cefaleia e alterações do campo vi
sual (hemianopsia bitemporal), são comuns em casos de macroprolactino-
mas decorrentes da compressão de estruturas vizinhas pela massa tumoral,
como o quiasma óptico.
M -t
0 que pedir
O diagnóstico baseia-se, fundamentalmente, no quadro clínico e na

dosagem de PRL basal. Algumas pacientes necessitam de recursos radio-
lógicos.
EXAME CLÍNICO
Deve-se proceder à anamnese e ao exame físico para caracterizar bem

os sintomas, como as alterações menstruais, afastar o uso de medicações e
pesquisar galactorreia, alterações do trofismo vaginal, neuro-oftálmicas e
outras relacionadas ao estado de hiperprolactinemia.
EXAME LABORATORIAL
A coleta para dosagem de PR L deve ser realizada pela manhã, cerca

de 2 a 3 horas após o despertar, em jejum, de preferência na fase folicular
do ciclo menstrual. Deve-se lembrar que os níveis basais de PR L estão um
pouco mais elevados na fase secretora e que muitas condições fisiológicas
alteram sua dosagem.
Valores normais de PR L situam-se entre 5 e 25 ng/mL. Níveis acima
de 100 ng/mL são sugestivos de tumores, e acima de 200 ng/mL são pra
ticamente confirmatórios.
Nos casos de níveis inferiores a 100 ng/mL, deve-se pesquisar doenças
que também cursem com alteração de PRL, como o hipotireoidismo pri
mário (dosagem de T SH ). Em casos de hirsutismo, pesquisar presença de
ovários policísticos e defeitos enzimáticos da suprarrenal.
Salienta-se, ainda, que a detecção de altos níveis de PR L pode ser pre
judicada pelo efeito gancho {hook effect) dos testes de detecção hormonal.
Nesses casos, há necessidade de diluir o soro para a adequada avaliação da
concentração sérica de PRL.
EXAME RADIOLÓGICO
Pacientes que apresentam valores de PR L maiores que 100 ng/mL de

vem ter suas selas túrcicas investigadas radiologicamente.
A avaliação radiológica da sela túrcica pode ser feita por radiografia
simples, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM).
O objetivo dessa avaliação é o diagnóstico diferencial entre a hiperprolac-
tinemia funcional e a secundária a tumores de hipófise.
Em casos de tumores de hipófise, a hiperprolactinemia pode ser primária,
por causa de tumores produtores de PRL (microadenomas menores ou iguais
a 1 cm e macroadenomas maiores que 1 cm), ou secundária, pela compressão
por outros tumores (craniofaringioma, meningioma, disgerminoma).
As radiografias simples têm valor muito limitado, pois detectam apenas
tumores de grande extensão, maiores que 2 cm.
A RM é o método que fornece a melhor avaliação da hipófise; porém,
em virtude de seu alto custo, pode ser reservada apenas aos casos duvidosos
ou não conclusivos à T C .
Em casos de macroprolactinomas, deve-se proceder, também, ao exame
neuro-oftalmológico e do campo visual (campimetria).
Como tratar
O tratamento da hiperprolactinemia tem como objetivo principal a

correção de sua causa básica. Se a etiologia for farmacológica, a medicação
deve ser suspensa tão logo seja possível. No caso de hipotireoidismo, este
deve ser tratado.
Há três formas de tratamento da hiperprolactinemia (funcional ou tu
moral): clínico, cirúrgico e radioterápico.
TRATAMENTO CLÍNICO
A
E o tratamento de eleição. Outras formas terapêuticas devem ser uti

lizadas apenas se houver intolerância ou ineficácia do tratamento clínico.
Consiste na administração de medicamentos agonistas dopaminérgicos,
entre os quais se destacam:
• Bromoergocriptina: 1,25 a 10 mg/dia, via oral (VO), 1 a 3 vezes/dia.

Iniciar com 1,25 mg/dia e aumentar a dose até controlar os níveis de
PRL. As dosagens de controle devem ser realizadas depois de 20 a 30
dias da elevação da dose.
• Cabergolina: 0,25 a 2 mg/semana, VO, 1 a 2 vezes/semana. A dose
inicial é de 0,5 mg/semana dividida em 1 a 2 vezes. Apresenta maior
comodidade e eficácia no controle da PRL, além de maior tolerabilida-
de que outros fármacos.
Após a normalização da PRL, deve-se fazer reavaliação a cada seis me

ses. Nos casos de hiperprolactinemia funcional ou microadenomas, pode-se
tentar a retirada da terapia medicamentosa após seis meses a dois anos de
PRL normal. Caso os níveis de PRL voltem a aumentar, deve-se reiniciar
o tratamento.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
A
E reservado aos grandes adenomas, que não respondem bem ao trata

mento clínico, ou quando há compressão de outras estruturas. A cirurgia de
eleição é a ressecção transesfenoidal seletiva do adenoma hipofisário, cujas

complicações incluem as fístulas liquóricas e o pan-hipopituitarismo. Os
resultados são bem inferiores aos do tratamento clínico.
TRATAMENTO RADIOTERÁPICO
Raramente utilizado, este tipo de tratamento é restrito aos tumores que

não foram completamente extirpados durante a cirurgia e com má resposta
ao tratamento clínico.
NOS CASOS ESPECIAIS
Hiperprolactinemia e gestação
Normalmente, deve-se suspender a terapia medicamentosa após a con

firmação de gestação, nos casos de hiperprolactinemia funcional e microa-
denomas, pois as complicações decorrentes dessa interrupção são pouco fre
quentes. A amamentação também não está contraindicada. A respeito dos
macroadenomas, porém, não há consenso quanto à conduta a ser adotada. A
melhor opção parece ser a manutenção do tratamento e a contraindicação
de aleitamento materno (Figura 1).
D iagnóstico de
gravidez em m ulheres
com h ip e rp ro la c tin e m ia
M icro p ro la ctin o m a M a cro p ro la ctin o m a
Parar com a terapia C o n tin u a r com a

dopam inérgica te rap ia e o p ta r pela
E xplicar sobre a possibilidade do cabergolina
cre scim e nto do adenom a
Avaliação o fta lm o ló g ica a cada
2 meses
O rientaçã o sobre cefaleia e
alterações visuais
E xpectante Presença de
sintom as e/ou
exam e o fta lm o ló g ic o
Ausência anorm al
de sintom as
e exame
o fta lm o ló g ic o
norm al
FIGURA 1 ALGORITMO DE ACOMPANHAMENTO DE GESTANTES SOB TRATA

MENTO PRÉVIO PARA HIPERPROLACTINEMIA.
Anovulação

Mauro Abi Haidar
Thais Sanches Domingues Cury
Fernando Prado Ferreira
Anovulação é a ausência persistente da ovulação. Manifesta-se por di

ferentes sintomas, tais como: irregularidade menstrual, amenorreia, hirsu
tismo e infertilidade.
Como suspeitar
Pacientes com ciclos menstruais irregulares, de modo geral, têm ciclos

anovulatórios, principalmente se associados aos sinais de hiperandroge-
nismo.
138
Anovulação 139
Mulheres amenorreicas devem sempre ser investigadas para anovula

ção. As principais etiologias são: a síndrome dos ovários policísticos (SOP)
e a hiperprolactinemia. A Tabela 1 resume a maioria das causas.
TABELA 1 CAUSAS DE ANOVULAÇÃO
H ipotireoidism o
Endócrina
Hiperplasia suprarrenal
Ovariana Síndrome dos ovários policísticos
Neuroendócrina Idiopática
Hipotalâmica
Tumoral
Hiperprolactinem ia
P an-hipopituitarism o
0 que pedir
NA ROTINA
Perfil hormonal, incluindo mensurações basais de hormônio folículo

estimulante (FSH ), hormônio luteinizante (LH), estradiol e prolactina.
Em geral, esses exames devem ser solicitados ao redor do 3o dia do ciclo,
quando houver mínima ciclicidade, ou a qualquer momento, nas amenor
reicas. A relação LH :FSH maior que 3 é muito sugestiva de SOP.
Deve-se complementar com a mensuração dos androgênios na fase fo-
licular (testosterona, 17-OH-progesterona, androstenediona e sulfato de
de-hidroepiandrosterona [SD H EA ]), principalmente quando o hirsutis
mo estiver presente, e T SH e T 4 livre nos casos de hiperprolactinemia.
Ultrassonografia (US) transvaginal: contagem do número de folículos
antrais, com conseguinte estimativa de reserva ovariana e avaliação de mor
fologia policística (Figura 1).
FIGURA 1 (A) ASPECTO ULTRASSONOGRÁFICO DE OVÁRIO NORMAL EVIDEN

CIANDO OS FOLÍCULOS ANTRAIS. (B) ASPECTO ULTRASSONOGRÁFICO DE
OVÁRIO COM MORFOLOGIA POLICÍSTICA.
Fonte: imagens cedidas pela dra. Thaís Sanches Domingues Cury.
NOS CASOS ESPECIAIS
Nos casos de SOP, principalmente associados à obesidade, é importan

te determinar a resistência insulínica, pois seu tratamento contribui para a
regularização dos ciclos.
Na hiperprolactinemia, deve-se solicitar a determinação de macropro-
lactinemia.
Como tratar
A anovulação pode ser tratada por meio da correção da endocrinopatia.
• Síndrome dos ovários policísticos

- Modificação de hábitos, como prática de exercícios, reeducação ali
mentar e perda de peso.
- Utilização de contraceptivos orais para restabelecimento da ciclicidade
menstrual, evitando a hiperplasia endometrial e promovendo o blo
queio hipofisário com a normalização da secreção anômala do LH.
Anovulação 141
- Nas obesas ou em pacientes com hiperinsulinemia, administração

diária de cloridrato de metformina na dose inicial de 500 mg/dia,
podendo atingir a dosagem máxima de 1.700 mg/dia.
- Quando há o desejo de gravidez, as pacientes podem ser tratadas
com citrato de clomifeno (50 a 100 mg/dia, do 5o ao 9o dia do ciclo
menstrual) para o controle do crescimento folicular e para a progra
mação de coito. O monitoramento ultrassonográfico do crescimento
e do número de folículos ovarianos é essencial para a diminuição do
risco de gestações múltiplas e para avaliar a eficácia do tratamento.
- As pacientes resistentes ao tratamento com citrato de clomifeno po
dem ser submetidas a estimulação ovariana com FSH (75 UI/dia)
e indução da ovulação com hCG (5.000 a 10.000 UI em dose úni
ca) em coito programado. O monitoramento ultrassonográfico do
crescimento e do número de folículos ovarianos é essencial para a
diminuição do risco de gestações múltiplas e para avaliar a eficácia
do tratamento.
- Pacientes resistentes aos tratamentos clínicos podem ser submetidas
ao drilling ovariano.
• Hiperprolactinemia
- Tratamento com agonistas dopaminérgicos: carbegolina na dose
inicial de 0,25 mg/semana, com aumento da frequência para duas
vezes por semana e, posteriormente, aumento da dose. Como al
ternativa, utiliza-se a bromocriptina, na dose inicial de 1,25 mg/
dia e aumento gradual da dose. Em qualquer situação, as concen
trações de prolactina devem ser monitoradas para o ajuste da dose.
A suspensão dos medicamentos só deve ocorrer após seis meses da
normalização da PRL.
- Nas raras vezes em que há resistência ao tratamento medicamento
so, a radioterapia pode ser recomendada.
• Hipotireoidismo
- Tratamento com levotiroxina sódica administrada em jejum, uma
vez ao dia, na dose de 25 ou 50 mcg/dia. A dosagem deve ser reava
liada com base em resultados das concentrações de T SH .
• Hiperandrogenismo
- Pode ser tratado por meio de contraceptivos hormonais orais.
- Utilização de espironolactona na dose diária de 100 a 200 mg.
- Acetato de ciproterona na dose de 50 a 100 mg, do I o ao 14° dia do
ciclo, complementado por valerato de estradiol 2 mg, por 21 dias.
- Flutamida, dose diária de 250 mg, por seis meses; ou na dose diária
de 125 mg se associada ao uso de contraceptivos hormonais orais.
- Finasterida, na dose de 5 mg/dia.
Tumores hipofisários podem ser tratados cirurgicamente. Dependendo

de sua extensão e do tipo celular, podem requerer tratamento com gonado-
trofinas para o restabelecimento do padrão ovulatório.
A anovulação produzida por pan-hipopituitarismo deve ser tratada
com a administração de gonadotrofinas quando existir o desejo da paciente
de engravidar.
Comentários dos Editores: lembrar de acompanhar a função hepática,

por meio da dosagem das enzimas hepáticas, sempre que houver uso de
fármacos de metabolização hepática, em especial a flutamida.
Sindrome
4
pré-menstrual

Mareia Gaspar Nunes
Edmund C. Baracat
A síndrome pré-menstrual (SPM), também designada tensão pré-

-menstrual (TPM ), é composta por sintomas físicos ou emocionais, de in
tensidade variável, que surgem alguns dias antes do período menstrual e
repercutem na vida da mulher durante o período reprodutivo (Tabela 1). A
forma mais grave é denominada síndrome disfórica, que é considerada um
distúrbio psiquiátrico.
143
TABELA 1 SINTOMATOLOGIA DA SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL
Neuropsíquicos Decorrentes da retenção Miscelânea

hídrica
Emocionais Oligúria Náuseas

Astenia Ganho de peso Vômitos
Ansiedade Aumento do volume Alteração do trâ n sito
Irritabilidade mamário intestinal
Depressão Mastalgia Dores musculares
Melancolia Dor pélvica Dores osteoarticulares
Dor em membros inferiores Taquicardia
Cognitivos Distensão do abdome Dispneia
Dificuldade de concentra- por edema das alças Precordialgia
ção intelectual intestinais Hordéolo
Indecisão Flemorragia retiniana
Flemorragia conjuntival
Comportamentais Enurese
Alteração do apetite Acne
Transtornos do sono
Modificação dos hábitos Manifestações alérgicas
sexuais Rinite
Isolamento social Sinusite
Agressividade Prurido cutâneo
Tentativa de suicídio Prurido vulvar
Urticária
Outros Asma
Fogachos Conjuntivite
Crises epileptiform es
Cefaleia
Fadiga
Fonte: Soares Jr. et al., 2007.
Como suspeitar
Não possui uma etiologia bem estabelecida. O diagnóstico é clínico,

baseado nos sintomas e sinais que surgem antes do período menstrual e
melhoram com o catamênio.
NA ROTINA
Pesquisar a intensidade e a ocasião do surgimento dos sintomas, bem

como tentar classificá-los de acordo com a Tabela 1. Contudo, deve-se rea-
Síndrome pr é- menst r ual 145
lizar diagnóstico diferencial com distúrbios psicológicos e psiquiátricos, ia-

trogenia, distúrbios neurológicos, distúrbios endócrinos, doenças da mama,
outras afecções ginecológicas, distúrbios gastrointestinais e fadiga crônica.
NOS CASOS ESPECIAIS
A forma mais severa da síndrome pré-menstrual é a disfórica. Nesse

caso, há necessidade de acompanhamento psiquiátrico concomitante. O
National Institute of Mental Health (NIM H), dos Estados Unidos, defi
niu que a mulher com essa variante deve apresentar, pelo menos, cinco dos
seguintes sintomas:
• humor deprimido, falta de perspectivas ou pensamentos autodeprecia-

tivos;
• ansiedade ou tensão exacerbada;
• labilidade emocional (p.ex., tristeza acentuada ou maior sensibilidade
à rejeição);
• irritabilidade acentuada e persistente, ou problemas de relacionamento
pessoal;
• perda do interesse por atividades habituais (trabalho, escola, amigos,
lazer);
• dificuldade de concentração;
• letargia, fadiga ou perda de energia;
• alterações do apetite, com alimentação excessiva ou fissura por certos
alimentos;
• hipersonia ou insônia;
• sensação de perda do autocontrole;
• outros sintomas físicos, como hipersensibilidade ou aumento do volu
me das mamas, cefaleia, dores musculares ou articulares, sensação de
“empachamento” ou ganho de peso.
i£3 Como tratar
Devem-se recomendar psicoterapia de apoio, prática de exercícios físi

cos aeróbicos e regulares, e mudança de estilo de vida ou de hábitos.
• Contraceptivos hormonais: constituem a forma mais simples e mais

barata. Contudo, devem-se levar em conta os itens a seguir.
- A paciente deve optar pelo emprego de contracepção.
- Não deve haver contraindicação ao tratamento hormonal.
- Não se deve recomendar como primeira escolha o uso de medro-
xiprogesterona, uma vez que o fármaco pode predispor à retenção
hídrica, ao aumento de peso e aos sintomas depressivos.
- Nas mulheres com retenção hídrica, a drospirenona pode ser boa
opção.
• Psicoterápicos: sugere-se que sejam indicados com acompanhamento
multidisciplinar.
- Inibidores de recaptação de serotonina: fluoxetina (20 a 60 mg/dia);
paroxetina (20 a 40 mg/dia); sertralina (50 a 100 mg/dia); fluvoxa-
mina (100 a 300 mg/dia) e citalopram (20 a 40 mg/dia) devem ser
empregados nos casos de sintomas psíquicos. A interrupção do tra
tamento deve ser feita de forma gradual. A paciente deve ser orien
tada a respeito da contracepção e não deve usar esses medicamentos
durante a gestação. Tampouco pode empregá-los concomitamente a
outras medicações que utilizem a via da enzima monoamina oxidose
(MAO). Orientar a evitar bebidas alcoólicas.
- Tricíclicos: clomipramina (100 mg/dia); amitriptilina (25 a 75 mg/dia);
flunarizina (5 a 10 mg/dia); imipramina (25 a 75 mg/dia). Destes, o
que tem maior efeito serotoninérgico é a clomipramina.
- Ansiolítico: alprazolam 0,25 a 0,50 mg, 3 vezes ao dia. É psicotró-
pico do grupo B l, sujeito a notificação de receita tipo B. Orienta-se
seu emprego quando os sintomas relacionados com ansiedade forem
severos e predominantes. Não deve ser usado em concomitância
com bebida alcoólica.
• Diuréticos: espironolactona (50 a 100 mg/dia); bendroflumetiazida
(2,5 mg/dia). Pacientes com retenção hídrica.
• Antidopaminérgicos: quando os sintomas forem acompanhados de hi-
perprolactinemia, usar bromoergocriptina (2,5 mg/dia, nos últimos dez
dias do ciclo) ou cabergolina (0,25 a 1,25 mg/semana, na fase lútea).
• Tratamento para cefaleia pré-menstrual: anti-inflamatórios não hor
monais (empregar até o 3o dia da menstruação e orientar sobre con
Síndrome pr é- menst r ual 147
tracepção); ergotamina (1 mg, via oral [VO], a cada 8 horas) e suma-

triptano (50 a 100 mg, VO, 6 mg por via subcutânea [SC] ou 20 mg
por via nasal); betabloqueadores (propranolol) na dose de 80 mg/dia;
flunarizina (25 mg/dia); estradiol transdérmico (50 meg a partir do 25°
dia do ciclo, até o fluxo menstrual).
• Tratamento alternativo: nas pacientes que não se beneficiaram com as
terapias anteriores, que tenham contraindicação ou não as desejem, po-
de-se optar por piridoxina (vitamina B6) na dose de 100 a 600 mg/dia;
vitamina E na dose de 200 mg/dia; carbonato de cálcio (200 a 600 mg/
dia) associado ao magnésio (100 mg/dia); ácido gama linoleico (1 a 2
vezes ao dia).
Hiperandrogenismo
a
5

Mareia Gaspar Nunes
Helena Hachul de Campos
Hiperandrogenismo é o termo utilizado para descrever os sinais clíni

cos decorrentes do aumento da ação biológica dos androgênios. O hiperan
drogenismo pode resultar de:
• aumento da secreção glandular de androgênios;

• alteração no transporte dos androgênios e sua consequente ação inten
sificada nos tecidos;
• hiperatividade hormonal subsequente a maior sensibilidade local.
O hiperandrogenismo, quando presente, ocasiona quadro clínico de

severidade variável. As manifestações incluem, desde puberdade precoce,
hirsutismo, acne, alopecia frontal, disfunção menstrual e infertilidade, até
quadros de virilização.
148
Hiperandrogenismo 149
Seu principal sintoma é o hirsutismo, definido como o crescimento

excessivo de pelos terminais na mulher, em áreas anatômicas caracterís
ticas, androgênio-sensíveis ou de distribuição masculina. No hisurtismo,
observa-se excessivo ou inapropriado crescimento da unidade pilossebácea.
Os androgênios causam a transformação do pelo vellus (fino, macio, não
pigmentado) em pelo terminal nas áreas androgênio-sensíveis. É sinal fre
quente de hiperandrogenismo e está presente em aproximadamente 10%
dos casos. São sinais de desfeminização ou de virilização: amenorreia, atro
fia do parênquima mamário, alteração da tonalidade da voz, redistribuição
de massa muscular e clitoromegalia.
*
E importante salientar que nem sempre existe correlação entre a con

centração de todos os androgênios circulantes e as manifestações clínicas.
Assim, uma mulher com hirsutismo pode apresentar concentração normal
de androgênios e vice-versa. Entretanto, sabe-se que existe clara relação
entre as manifestações clínicas e a produção de testosterona, ou seja, ge
ralmente a maior quantidade de testosterona se traduz no hirsutismo. Já
os sinais de virilização, quando presentes, denotam aumento acentuado da
taxa de produção de testosterona.
Nos ovários, os androgênios são precursores da produção de estrogê-
nios, e sua produção está sob o controle do LH /FSH . A função ovariana
normal é determinada pela ação combinada nas células da teca, do corpo
lúteo e do estroma, bem como de FSH nas células da granulosa. A conexão
dos androgênios com os receptores androgênicos (RA) está correlacionada
ao D N A e à produção de RNA-mensageiro e de proteínas enzimáticas
necessárias para sua ação.
Sob o aspecto etiológico, o hiperandrogenismo pode ser de causa exó
gena, suprarrenal ou ovariana. Agentes exógenos, como substâncias anabó-
licas, corticosteroides ou até pílulas anticoncepcionais, que contêm deriva
dos 19-noresteroides, são capazes de determinar o excessivo crescimento
de pelos.
Incluem-se nas causas de origem suprarrenal:
• doença de Cushing;
• secreção ectópica de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH );
• formas virilizantes da hiperplasia suprarrenal congênita (H SC);
• tumores virilizantes (Figura 1), tanto adenoma como carcinoma.
Q uadro clínico sugestivo

Testosterona to ta l > 2 0 0 m g/dL
TC das
su p ra rre n a is
Positivo
Neg.ativo
US tra nsva gin al T um or de

TC / RM pélvica sup ra rren al
N egativo Positivo
Tum or de
o vá rio
G radiente
u n ila teral
G radiente O utras causas

bilateral H ipertecose
FIGURA 1 INVESTIGAÇÃO DOS TUMORES VIRILIZANTES.
Entre os fatores ovarianos, encontram-se:
tumores produtores de androgênios;

síndrome dos ovários policísticos;
hipertecose.
SÍNDROME DE OVÁRIOS POLICÍSTICOS
A principal causa de hiperandrogenismo, contudo, é a síndrome dos

ovários policísticos (SOP), representando 2/3 das mulheres hiperandrogê-
nicas. É a endocrinopatia mais comum nas mulheres em idade fértil, com
prevalência de 6% a 10%.
Em 2003, em um simpósio realizado em Roterdã, patrocinado pela
European Society of Human Reproduction and Embryology e pela Ame
rican Society for Reproductive Medicine (ASRM), considerou-se a SOP
como uma disfunção ovariana, cujas principais manifestações decorrem de
atresia folicular e produção aumentada de androgênios com consequente
anovulação e hiperandrogenemia ou hiperandrogenismo, respectivamente.
A Figura 2 apresenta um algoritmo de investigação da SOP. Foi estabeleci
do que a presença de dois dos três critérios a seguir, com exclusão de outras
etiologias, como iatrogênica, forma não clássica de hiperplasia suprarrenal
congênita, tumores virilizantes, doença de Cushing, hiperprolactinemia e
disfunção tireoidiana, seriam suficientes para o diagnóstico da síndrome:
• oligo e/ou anovulação;

• evidências clínicas ou laboratoriais de aumento de androgênios;
• presença de ovários policísticos na ultrassonografia (US).
FIGURA 2 ALGORITMO DE INVESTIGAÇÃO DA SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLI-

CÍSTICOS.
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÊNITA
A hiperplasia suprarrenal congênita compreende um grupo de doenças

hereditárias com herança autossômica recessiva, decorrente de mutações
em genes codificadores de proteínas envolvidas na síntese do cortisol, sen
do a forma mais frequente a deficiência da 21-hidroxilase, que acarreta a
elevação da 17-alfa-hidroprogesterona (17-0cHP) (Figura 3).
As manifestações clínicas são dependentes do sexo e da idade do pa
ciente, da atividade biológica dos hormônios envolvidos e do grau de
deficiência enzimática, com repercussão sobre a diferenciação da genitália
externa e/ou no desenvolvimento das características sexuais secundárias,
podendo resultar em virilização ou feminização, perda ou não de sal, ou
em doenças hipertensivas.
São classificadas em forma clássica e não clássica. A forma não clássica,
ou de início tardio, refere-se à variante da hiperplasia suprarrenal congê
nita, que não apresenta virilização pré-natal, e o início do quadro pode
Paciente com ciclo m e n stru a l re g u la r - d e te rm in a çã o de 17-ocHP

às 8 h na fase fo lic u la r precoce
Paciente em am enorreia - determ inação de 17-ocHP às 8 h, em qualquer dia
Pico < 10 ng/ml_
HSC
excluída Estudo
g e né tico
FIGURA 3 ALGORITMO DE INVESTIGAÇÃO DE HIPERPLASIA SUPRARRENAL

CONGÊNITA (HSC) (DEFICIÊNCIA DE 21-HIDROXILASE).
ocorrer na infância, na adolescência ou na idade adulta. Na adolescência

ou na vida adulta, o quadro pode caracterizar-se por disfunção menstrual,
hirsutismo, acne, queda de cabelo com alopecia tipo androgênica, abor
tamento precoce e infertilidade. A incidência é variável, constituindo-se
na doença autossômica recessiva mais frequente na população. Com re
lação à apresentação, na deficiência da 21-hidroxilase, aproximadamente
50% das pacientes apresentam distúrbio menstrual, com quadro clínico e
laboratorial semelhante ao da síndrome dos ovários policísticos, enquanto
as demais apresentam ciclos menstruais regulares e ovulatórios, quadro este
indistinguível do encontrado no hirsutismo idiopático.
NOS CASOS ESPECIAIS
Tem -se encontrado associação de hiperandrogenismo com hiperin-

sulinemia. A síndrome é constituída por hiperandrogenismo, resistência
insulínica e acantose nigricans. Está presente em cerca de 5% das mulheres
com hiperandrogenismo.
Contudo, algumas mulheres apresentam o hisurtismo idiopático, em
que não se consegue identificar quaisquer causas anteriormente mencio
nadas. Embora não exista consenso sobre os critérios diagnósticos, essa
doença pode ser conceituada como hirsutismo associado a ciclos mens
truais regulares e ovulatórios, normoandrogenemia, ovários normais à ul-
trassonografia e exclusão de outras causas de hirsutismo. Acredita-se em
hiperatividade intracelular, com maior conversão da testosterona em di-hi-
drotestosterona, daí a ausência da hiperandrogenemia.
Os quadros de virilização, por sua vez, caracterizam-se por uma taxa
de produção elevada de testosterona. Compreendem, na maioria das vezes,
doenças neoplásicas (tumores suprarrenais e ovarianos) e funcionais (hi-
pertecose de ovário ou hiperplasia do estroma cortical). Laboratorialmente,
80% das pacientes apresentam concentração sérica de testosterona total
elevada, maior que 200 mg/dL, quando dosada por radioimunoensaio.
A hipertecose do ovário é um distúrbio não neoplásico, que acomete
mulheres na pós-menopausa. Caracteriza-se pela produção de testosterona
pelas células da teca luteinizada, podendo chegar a níveis séricos superio
res a 200 mg/dL. Os ovários costumam estar muito aumentados (volume
>10 mL), em virtude da hiperplasia estromal.
Como suspeitar
• Na vida intrauterina: masculinização do feto feminino.

• Na adolescência e na vida adulta: quadro de desfeminização ou de
masculinização. O primeiro caracteriza-se por perda progressiva dos
caracteres sexuais secundários já desenvolvidos. Compreende involução
mamária, atrofia do aparelho genital, disfunção menstrual (hipo-oli-
gomenorreia progressiva e amenorreia secundária) e infertilidade. Se o
estado hiperandrogênico persistir, segue-se a síndrome da masculiniza
ção, representada por hirsutismo, acne, hipertrofia do clitóris, alteração
de voz e calvície frontal. A mulher perde seu aspecto feminino e adqui
re maior massa, podendo exibir fenótipo masculino.
• Progressão dos sintomas: quadro de hirsutismo, que se inicia em tor
no da menarca ou logo após ela, acompanhado de ciclos irregulares é
sugestivo de SOP. Contudo, o início abrupto dos sinais na 2a, 3a ou
4a década de vida, seguido de virilização progressiva, sugere processo
autônomo (neoplasia) de origem suprarrenal ou ovariana.
Deve-se considerar a escala semiquantitativa de Ferriman-Gallwey.

Atribui-se a cada região examinada uma pontuação de 1 a 4. Considera-se
hirsutismo um escore superior ou igual a 8. A presença de escores menores
que 8, porém associados a outros sinais clínicos, tais como acne, queda de
cabelo e alopecia androgênica, também deve ser avaliada.
INDICAÇÕES DE INVESTIGAÇÃO
• Hirsutismo (utilizando escala de Ferriman-Gallwey).

• Acne.
• Alopecia frontal ou androgênica.
• Queda de cabelo.
• Ciclos menstruais anovulatórios.
• Infertilidade.
• Abortamento de repetição.
• Sinais de virilização.
O que pedir
Gonadotrofinas (LH e FSH ), estradiol, prolactina e os principais an-

drogênios circulantes, ou seja, testosterona total, androstenediona e sulfato
de de-hidroepiandrosterona (SD H EA ), de preferência na fase folicular
precoce do ciclo.
Níveis de testosterona totais acima de 200 mg/dL sugerem neoplasia
com possível localização ovariana ou suprarrenal. Solicitar exames para a
localização anatômica do tumor, como tomografia computadorizada (TC)
ou ressonância magnética (RM) de abdome, bem como US pélvica (prefe
rencialmente transvaginal).
Determinar os níveis de testosterona totais, globulina carreadora de
hormônios esteróidicos (SH BG ) e albumina, e posteriormente calcular a
fração de testosterona livre.
O teste de depressão com dexametasona está indicado para diferenciar
hiperandrogenismo de origem suprarrenal ACTH-dependente (funcional)
de hiperandrogenismo suprarrenal ACTH-independente (tumoral), quan
do a testosterona for maior que 200 mg/mL e/ou a SD H E A for maior que
7.000 mg/mL. A ausência de depressão do cortisol após 2 mg de dexameta
sona durante dois dias consecutivos evidencia produção hormonal indepen
dente de A C TH e sugere produção tumoral de androgênios.
Embora a fonte ovariana seja a mais prevalente na gênese do hiperan
drogenismo, só pode ser corretamente diagnosticada após eliminar a produ
ção anômala pela glândula suprarrenal. Para tanto, preconiza-se a dosagem
de 17-alfa-hidroxiprogesterona (17-aHP). Na forma clássica da hiperplasia
suprarrenal congênita por deficiência da 21-hidroxilase, a concentração basal
usualmente excede 50 mg/mL, enquanto na forma não clássica a elevação
da concentração de 17-aH P é pequena, podendo resultar em um perfil hor
monal basal indistinguível do encontrado em outras formas de síndromes
hiperandrogênicas não virilizantes. A maioria dos autores sugere que uma
concentração basal de 17-aH P menor que 2 ng/mL exclui o diagnóstico,
ao passo que uma concentração maior que 5 ng/mL o confirma. Valores
intermediários, entre 2 e 5 ng/mL, exigem o teste de estímulo com A C TH
para elucidação do diagnóstico.
O teste de estímulo com A C T H é realizado administrando-se, por via
endovenosa (EV), em bolo, 250 mcg de A C T H , com coleta de sangue
60 minutos após o procedimento para dosagens de cortisol e 17-CcHP.

Concentrações de 17-0cHP maiores que 10 ng/mL indicam o diagnóstico
da deficiência da 21-hidroxilase. Esse limite de corte originou-se de um
normograma publicado por New et al. e corresponde à média mais dois
desvios-padrão da concentração de 17-0cHP após estímulo com A C T H
em heterozigotos obrigatórios para o diagnóstico da deficiência.
A confirmação do diagnóstico pode ser realizada por meio do sequencia-
mento do gene CYP21A2. Heterozigotos para mutações do gene CYP21A2
são detectados com uma frequência elevada (1/50) na população geral.
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
• Perfil hormonal basal

- Androgênios: testosterona, SD H EA , androstenediona, D H EA .
- Progestagênio: 17-CcHP.
- Prolactina.
- Gonadotrofina: LH e FSH .
- Estrogênio: estradiol.
Investigação laboratorial adicional
• Teste de estímulo com ACTH (Cortrosina® 250 mg, EV).

- Tempo 0: cortisol, 17-0tHP.
- Tempo 60: cortisol, 17-otHP.
• Teste de depressão com dexametasona.
• Curva glicêmica ou avaliação da sensibilidade à insulina, adotando-se
como índice o H O M A -IR ( / homeostamodel asse
tance).
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
Nas pacientes com testosterona total maior que 200 ng/dL e/ou SD H E A
maior que 7.000 ng/mL, pedir:
• T C das suprarrenais.
• US pélvica, se possível endovaginal, nas pacientes com T C das suprar
renais normal. Em caso normal, prosseguir investigação com T C e RM
de pelve.
Observações:
• a ingestão de andrógenos pode resultar em níveis de testosterona maio
res que 200 ng/dL e avaliação de imagem normal;
• todos os tumores suprarrenais são visíveis à T C ;
• tumores ovarianos podem não ser detectados pelos métodos de imagem.
NOS CASOS ESPECIAIS
Em pacientes com testosterona total maior que 200 mg/dL nas quais
a avaliação radiológica resultou normal, estão indicados a laparotomia ou
laparoscopia e o cateterismo seletivo do efluente venoso ovariano.
Como tratar
O objetivo do tratamento do hiperandrogenismo é reduzir a concen

tração de androgênios a fim de atenuar seus efeitos na pele e na unidade
pilossebácea.
A perda de peso é importante no tratamento do hirsutismo, já que a
obesidade aumenta a conversão periférica de A em T e diminui a SH BG .
Recomenda-se indicar uma dieta hipocalórica. Os exercícios físicos têm
papel importante para a redução dos níveis de insulina.
As opções terapêuticas para as manifestações cutâneas do hiperandro
genismo incluem os itens a seguir:
• Anticoncepcionais orais combinados.

• Agentes antiandrogênicos
- Espironolactona: é um diurético antagonista da aldosterona. Usam-se
doses de 100 a 200 mg/dia, geralmente em associação com anti
concepcionais orais para melhorar a ação antiandrogênica e evitar a
irregularidade menstrual.
- Acetato de ciproterona: é um potente agente progestacional.
- Finasterida: a dose preconizada é de 5 mg/dia, devendo ser associada
a anticoncepcionais orais.
- Flutamida: é um antiandrogênio não esteroide, que bloqueia o re

ceptor de androgênio. Geralmente, usam-se doses de 250 mg/dia
durante seis meses.
- Eflornithine: inibidor da enzima ornitina descarboxilase na pele hu
mana, disponível em creme, para uso tópico. A ação primária é a
inibição do crescimento do pelo.
• Agentes sensibilizantes da insulina: esses agentes aumentam a sensibi
lidade dos tecidos à ação da insulina.
- Metformina: a dose recomendada é de 500 mg, dividida em 3 vezes
ao dia, ou 850 mg, 3 vezes ao dia. Em tratamentos de longa duração,
parece ser capaz de melhorar o hirsutismo.
- Tiazolidinedionas (troglitazona, pioglitazona, rosiglitazona): são
verdadeiros sensibilizantes de insulina capazes de melhorar a ação
da insulina no fígado, músculo esquelético e tecido adiposo. Atual
mente, foram aprovadas a roziglitazona e a pioglitazona.
• Corticosteroides: são indicados quando há deficiência enzimática da
suprarrenal, com o intuito de inibir a secreção endógena aumentada de
A CTH . Nos casos de hirsutismo severo, associado a deficiência enzi
mática, deve-se preferir o uso de dexametasona.
Deve-se orientar a paciente sobre o longo ciclo de vida do pelo. Como

os agentes antiandrogênicos não fazem cair o pelo já existente, atuando
apenas no ciclo seguinte de crescimento da unidade pilossebácea, a pacien
te somente observa os primeiros resultados após um período de aproxima
damente seis meses. A Figura 4 apresenta um algoritmo de abordagem nos
casos de hirsutismo e virilização.
MEDIDAS COSMÉTICAS
Há a depilação com cera quente ou fria, secção com lâmina, eletrocoa-

gulação ou a depilação a laser.
A eletrocoagulação é um método eficiente para o controle do hirsutis
mo por ser definitivo ao destruir a papila dérmica.
Atualmente, a terapia a laser é empregada como uma depilação mais
duradoura, por volta de seis meses. Pode ser realizada na face, no pescoço,
nas axilas, nas virilhas e nas coxas.
O tratamento cirúrgico é realizado nos casos de neoplasias, tanto ova-
rianas como de suprarrenal, e nos casos de hipertecose.
Hirsutismo leve Hirsutismo

Longa duração moderado Hirsutismo
Ciclos Longa duração grave
m e nstru ais Com alterações Início recente
regulares m e nstru ais Com ou sem
Sem sinais de Sem sinais de sinais de
v iriliza çã o viriliza çã o
Dosar Investigar
te sto ste ro n a tu m o r
FIGURA 4 ALGORITMO DE ABORDAGEM NOS CASOS DE HIRSUTISMO E VIRI-

LIZAÇÃO.
Sangramento disfuncional
do endométrio

Geraldo Rodrigues de Lima
Edmund C. Baracat
Manoel João Batista Castello Girão
Sangramento disfuncional do endométrio é toda perda sanguínea

anormal, oriunda da cavidade endometrial, que não tenha fator anatômico
(substrato) que a origine. Geralmente, está relacionado a estímulo insufi
ciente ou a resposta hormonal inadequada do endométrio.
Como suspeitar
• O diagnóstico é clínico, baseado no padrão menstrual e nos sintomas

concomitantes.
• Afastar causas orgânicas de sangramento uterino anormal.
• Pode ser do tipo ovulatório ou anovulatório.
160
Sangramento disfuncional do e n d o m é t r i o 161
NA ROTINA
O sangramento disfuncional do endométrio pode ser representado por

encurtamento ou alongamento do ciclo menstrual, bem como pelo au
mento da duração ou incremento do fluxo. Contudo, há casos de perda
sanguínea em pequena quantidade, que não têm repercussão hematológica
na mulher. Nesses casos, não existe necessidade de intervenção. Podem-se
abortar os fluxos de maior volume e duração.
Primeiramente, deve-se afastar uma causa orgânica do sangramento
anormal. Solicita-se: coagulograma completo (discrasia sanguínea), ultras-
sonografia (US) pélvica (transabdominal ou transvaginal) e, nos casos
mais severos, pode-se empregar a histeroscopia diagnóstica com biópsia
dirigida.
A história clínica é fundamental para que se identifique se o sangra
mento é do tipo ovulatório (ciclo de 25 a 35 dias), acompanhado, em mui
tos casos, de tensão pré-menstrual (TPM ) ou dismenorreia, ou do tipo
anovulatório (na maioria dos casos, com ciclos alongados).
No sangramento do tipo anovulatório, deve-se investigar a causa da
anovulação: síndrome dos ovários policísticos (SOP), hiperprolactinemia,
disfunção da tireoide, distúrbio da atleta, alteração do sistema límbico-hi-
potalâmico-hipofisário (depressão, anorexia nervosa, bulimia, pseudociese
e outros distúrbios), ou de causa idiopática.
NOS CASOS ESPECIAIS
Os casos especiais são os de urgência ou emergência atendidos no pron

to atendimento dos hospitais. A mulher pode chegar com rebaixamento da
consciência ou com repercussão hemodinâmica importante, dificultando
a obtenção da história clínica ou a realização de exames complementares.
Assim, deve-se, primeiramente, estabilizar a paciente com reposição volu
métrica, que inclui também derivados do sangue quando necessário. Nesses
casos, pode-se realizar o teste terapêutico, que consiste na administração
de estrogênio em grande quantidade (etinilestradiol na dose de 150 a 200
mcg/dia ou estrogênios conjugados equinos na dose de 5 a 20 mg/dia).
Diante de sangramento disfuncional do endométrio, o sangramento dimi
nuirá ou cessará nos dois primeiros dias. Caso contrário, deve-se investigar
a cavidade endometrial com histeroscopia diagnóstica e biópsia dirigida,
ou curetagem uterina.
Como tratar
• Sangramento do tipo ovulatório

- Recomenda-se o emprego de antifibrinolíticos (ácido épsilon ami-
nocaproico e ácido tranexâmico) e de anti-inflamatórios não hormo
nais (derivados dos ácidos arilpropiônico, enólico ou antranílico).
- Anti-inflamatórios não hormonais: recomenda-se iniciar três dias
antes do período menstrual e estender o uso até o terceiro dia da
menstruação. Não deve ser usado por mais de sete dias consecutivos,
e a mulher sexualmente ativa deve ser orientada a usar método con-
traceptivo. Entre os derivados do ácido arilpropiônico, os mais em
pregados são: ibuprofeno (200 a 400 mg, 3 vezes ao dia); naproxeno
(250 a 500 mg, a cada 12 horas); cetoprofeno (50 a 100 mg, 2 vezes
ao dia). Os derivados do ácido enólico são representados por piro-
xicam (20 mg, a cada 12 horas), meloxicam (7,5 mg, 2 vezes ao dia)
e tenoxicam (20 mg, 1 a 2 vezes ao dia), enquanto os do antranílico,
por ácido mefenâmico (500 mg, 3 vezes ao dia).
- Antifibrinolíticos: o mais empregado é o ácido tranexâmico na
dose de 2 a 6 g/dia (de 3 a 6 vezes ao dia), dependendo do volume
menstrual. Empregar no I o dia da menstruação até o terceiro dia.
Atenção: o uso da dose mais elevada, por mais de cinco dias, pode
provocar alterações oftálmicas importantes e sintomas gastrointes
tinais. Cuidado: nas pacientes com hemorragia subaracnoide recente
(menos de três meses), esses medicamentos devem ser evitados.
• Sangramento do tipo anovulatório
- Causa conhecida (p.ex., síndrome dos ovários policísticos e hiper-
prolactinemia): orienta-se corrigir a causa e, se necessário, empregar
contraceptivos hormonais combinados ou progestagênio na segunda
fase.
- Causa não conhecida (idiopática): sugere-se o uso de contraceptivos
hormonais combinados ou progestagênio na segunda fase.
- Distúrbios do sistema límbico-hipotalâmico-hipofisário: sugere-se
o acompanhamento concomitante por psicólogo e psiquiatra.
Sangramento disfuncional do e n d o m é t r i o 163
• Perda sanguínea intensa: na impossibilidade de reconhecer a causa,

sugere-se o emprego de estrogênios em altas doses por contraceptivos
hormonais combinados (etinilestradiol de 150 a 200 mcg/dia) ou es
trogênios conjugados equinos (de 5 a 20 mg/dia). Todos esses medica-
V
mentos devem ser indicados com antieméticos e protetores gástricos. A

medida que ocorra redução do sangramento ou este cesse por completo,
pode-se reduzir a dose até 50 mcg/dia ou 1,25 mg de estrogênios con
jugados equinos. Sugere-se mantê-la por no mínimo 10 ou até 21 dias,
de acordo com a necessidade de investigação do tipo de sangramento
disfuncional do endométrio. Caso a paciente não responda ao trata
mento nas primeiras 48 horas ou os sintomas reapareçam após esse
período, deve-se afastar causa orgânica. Portanto, sugere-se realizar a
histeroscopia diagnóstica, com biópsia dirigida, ou curetagem uterina.
• SIU-LNG: para pacientes que não responderam ou não desejam o tra
tamento convencional para sangramento disfuncional do endométrio,
tanto ovulatório quanto anovulatório, pode-se optar pelo emprego do
sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG).
• Tratamento cirúrgico do sangramento: é reservado aos casos não res-
ponsivos aos tratamentos anteriores.
- Endometrectomia (ou ablação endometrial): por histeroscopia ci
rúrgica com eletrodo (mono ou bipolar) ou laser (coagulação), cure
tagem uterina (mecânica) ou térmica (radiofrequência, hidroablação,
balão, micro-ondas ou crio terapia).
- Oclusão das artérias uterinas ou hipogástricas (casos não responsi-
vos ao tratamento anterior e com sangramento intenso).
- Histerectomia: o procedimento deve ser realizado apenas na mulher
com prole constituída e em caso de falha das outras terapias.
Infertilidade
Paulo Serafini
Vilmon de Freitas (in memoriam)
Infertilidade é a incapacidade de conceber após um ano de relações

sexuais desprotegidas. Entretanto, esse período é reduzido para seis meses
no caso de pacientes com idade igual ou superior a 35 anos.
Como suspeitar
• Possui diversas etiologias (Tabela 1).

• Quando a mulher ou o casal relatam tentativas sucessivas de engravidar,
sem sucesso.
164
Infertilidade 165
TABELA 1 FATORES DE INFERTILIDADE FEMININA E SUAS CAUSAS
Fator de in fe rtilid a d e Causa
Ovular Síndrome dos ovários policísticos

Disovulias Hiperprolactinem ia
H ipotireoidism o
Falência ovariana precoce

Falência ovariana
Menopausa
Tuboperitoneal Endometriose
Hidrossalpinge
Obstrução tubária unilateral ou bilateral
Uterino Más-formações uterinas (septo, útero bicorno, didelfo)

Tumores (miomas e pólipos)
Sinéquias intrauterinas
Adenomiose
Outros Erros genéticos (translocações balanceadas, mosaicismos,

aneuploidias)
Síndrome antifosfolípide
Masculino Varicocele
Alteração de Trauma
parâm etros seminais Infecções
Alterações genéticas
ff»
O que pedir
NA ROTINA
• Função ovariana, com mensuração ao redor do 3o dia do ciclo mens

trual de FSH , LH , estradiol, prolactina, T SH , T 4 livre, androgênios
(quando estiverem presentes sinais de hiperandrogenismo) e CA-125.
• Ultrassonografia (US) transvaginal ao redor do 12° dia do ciclo para ava
liar cavidade uterina, contagem do número de folículos antrais, estimati
va da reserva ovariana e avaliação de morfologia policística (Figura 1).
• Histerossalpingografia para avaliação das tubas uterinas.
• Espermograma com morfologia estrita de Krüger.
FIGURA 1 (A) ASPECTO ULTRASSONOGRÁFICO DE ÚTERO E (B) OVÁRIOS NOR

MAIS. (C) ASPECTO ULTRASSONOGRÁFICO DE OVÁRIO POLICÍSTICO.
Fonte: imagens cedidas pela dra. Thais Sanches Domingues Cury.
NOS CASOS ESPECIAIS
• Macroprolactinemia: deve-se solicitar sua determinação nos casos de

hiperprolactinemia.
• US transvaginal com preparo intestinal: investigação de endometriose
profunda.
• Quantificação de hormônio antimülleriano: investigação da reserva
ovariana e, potencialmente, prognosticar falência ovariana prematura.
• Cariotipagem com bandeamento G: investigação de aneuploidias,
translocações balanceadas e mosaicismo cromossômico, além de oli
gospermias severas.
• Microdeleção do cromossomo Y: para oligospermias severas.
Infertilidade 167
Como tratar
Disovulias podem ser tratadas pela correção da endocrinopatia.
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
• Modificação de hábitos, como prática de exercícios, reeducação ali

mentar e perda de peso.
• Utilização de contraceptivos orais.
• Administração diária de cloridrato de metformina na dose inicial de
500 mg/dia, podendo atingir a dosagem máxima de 2.000 mg/dia.
• Quando há o desejo de gravidez, as pacientes podem ser tratadas com
citrato de clomifeno (50 a 100 mg/dia do 5o ao 9o dia do ciclo menstrual)
para o controle do crescimento folicular e a programação do coito. O mo
nitoramento ultrassonográfico do crescimento e do número de folículos
ovarianos é essencial para a diminuição do risco de gestações múltiplas e
para avaliar a eficácia do tratamento.
• As pacientes resistentes ao tratamento com citrato de clomifeno po
dem ser submetidas a estimulação ovariana com FSH (75 UI/dia) e
indução da ovulação com hCG (5.000 a 10.000 UI em dose única) ou
250 mcg de hCG recombinante em dose única em coito programado.
A monitoração ultrassonográfica do crescimento e do número de folí
culos ovarianos é essencial para diminuir o risco de gestações múltiplas
e avaliar a eficácia do tratamento.
• Pacientes resistentes aos tratamentos clínicos podem ser submetidas ao
drilling ovariano.
HIPERPROLACTINEMIA
• Tratamento com cabergolina: dose de 0,25 mg, 1 vez por semana, ini
cialmente, com aumento da frequência para 2 vezes por semana. As
concentrações de prolactina devem ser monitoradas para a realização
de ajustes na dose.
• Tratamento com bromocriptina: dose inicial de 1,25 mg, nos primei
ros sete dias de tratamento, com o aumento gradual de até 2,5 mg/dia.
HIPOTIREOIDISMO
• Tratamento com levotiroxina sódica: administrada em jejum, 1 vez ao

dia, na dose de 25 ou 50 mcg/dia. A dosagem deve ser reavaliada com
base na análise das concentrações séricas de T SH .
FALÊNCIA OVARIANA
A falência ovariana precoce e/ou da transição menopausal pode ser tra

tada com baixas chances de sucesso por meio de estimulação ovariana con
trolada e fertilização in vitro. Uma alternativa a ser estudada nessa situação
é a participação da paciente em um programa de ovodoação anônima.
OUTRAS CAUSAS
As pacientes inférteis em razão da presença de hidrossalpinge devem

ser tratadas com a ressecção videolaparoscópica.
As pacientes com obstrução tubária unilateral têm chances diminuídas
de gestação e podem ser tratadas por meio de coito programado ou, em ca
sos refratários, por meio de estimulação ovariana controlada e fertilização
in vitro.
As pacientes com obstrução tubária bilateral devem ser tratadas pela
fertilização invitro.
Miomas submucosos que deformam a cavidade uterina e pólipos de
vem ser removidos por meio de histeroscopia cirúrgica. Sinéquias intrau-
terinas e septos também podem ser desfeitos por meio de video-histeros-
copia cirúrgica.
A terapêutica da adenomiose ainda não está bem estabelecida, e as res
postas ao tratamento são variadas. Uma vez que a adenomiose é uma doen
ça estrogênio-dependente, o bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise gonadal
com um agonista do GnRH constitui uma tentativa de redução do tecido
adenomiótico para a realização posterior de um tratamento de reprodução
assistida. Nos casos de adenomiose focal, existe a possibilidade de ressecção
da doença por meio de videolaparoscopia.
Um dos principais sintomas de endometriose, além de dor pélvica cí
clica, é infertilidade. Atualmente, ainda não há consenso sobre a terapia da
infertilidade relacionada à endometriose. Alguns profissionais indicam o
tratamento direto da infertilidade por meio da estimulação ovariana con
Infertilidade 169
trolada e fertilização in vitro\ entretanto, cirurgias laparoscópicas exten

sas para remoção completa dos focos da doença, inclusive em suas formas
intestinais, parecem aumentar as chances de concepção natural e, após o
tratamento, por meio de estimulação ovariana controlada e fertilização in
vitro.
As pacientes portadoras de aneuploidias, mosaicismo e translocações
balanceadas podem ser submetidas à estimulação ovariana controlada e à
fertilização in vitro, em conjunto com o diagnóstico genético pré-implan-
tacional por meio de hibridização de sondas fluorescentes (PG D -FISH )
dos embriões produzidos para a identificação de embriões euploides e sua
transferência ao útero.
A infertilidade masculina deve ser tratada por urologista especializado
em reprodução humana. O tratamento dependerá da gravidade da altera
ção seminal; porém, a fertilização in vitro é frequentemente o tratamento
de eleição.
PARTE 5
Transição menopausal
18 Terapia hormonal
19 Terapia não hormonal

Terapia hormonal
Mauro Abi Haidar

Mareia Gaspar Nunes
O que é
A transição menopausal é o período, em geral de 3 a 5 anos, que pre

cede a última menstruação, no qual ocorrem alterações menstruais caracte-
*
rísticas, e que se estende até um ano após a última menstruação. E dividida

em duas fases: a precoce, caracterizada pelos ciclos menstruais de duração
variável, com sete dias ou mais de alteração; e a fase tardia, quando há pelo
menos dois ciclos alterados e intervalos sem sangramentos menstruais de
60 dias e FSH elevado.
Menopausa é a data da última menstruação, constituindo-se um marco
desse período. É firmada retrospectivamente pela ausência de ciclos mens-
A
truais por 12 meses. Incide entre os 40 e os 51 anos de idade. E precoce

quando se instala antes dos 40 anos, e tardia, após os 52 ou 55 anos. A pós—
-menopausa também é dividida em duas fases: precoce (até cinco anos após
a última menstruação) e tardia (após cinco anos da menopausa).
177
O hipoestrogenismo é responsável por numerosas manifestações clíni

cas genitais e extragenitais.
Como suspeitar
SINTOMATOLOGIA
• Irregularidade menstrual: aproximadamente 90% das mulheres sofrem

alterações no ciclo menstrual durante a transição menopausa! Essas
alterações podem variar de ciclos curtos ou alongados e períodos de
amenorreia a quadros de sangramento uterino funcional.
• Sintomas vasomotores: os fogachos estão presentes em 70% a 80% das
mulheres. Os sintomas podem variar de leve sensação de calor a calor
intenso, com alteração significativa da temperatura cutânea, seguida de
sudorese profusa e sensação de frio.
• Diminuição da libido e do bem-estar geral: esses sintomas podem apa
recer no início da transição menopausal, decorrentes da diminuição da
produção de testosterona.
• Alterações no sistema nervoso central (SN C): são muito comuns os
transtornos de humor, tanto ansiosos quanto depressivos.
• Alterações urogenitais: evidenciadas na fase tardia da transição meno
pausal, estão relacionadas à queda dos níveis de estrogênio. Pode haver
queixas de irritação, prurido vulvar, urgência miccional e incontinência
urinária, bem como dor ao coito e secura vaginal, influindo direta ou
indiretamente na vida sexual da mulher.
• Alterações na massa óssea: o hipoestrogenismo é um conhecido fator
de risco para o desenvolvimento de osteoporose.
• Alterações cardiovasculares: registra-se maior frequência de corona-
riopatia arteriosclerótica pela ação intrínseca do estrogênio na parede
das artérias, e por alterações das lipoproteínas de baixa e alta densidade,
principalmente das primeiras.
Terapi a h o r mo n a l 179
fff
O que pedir
Para o diagnóstico laboratorial da menopausa, assinalam-se, entre os

exames subsidiários, as determinações séricas de FSH e inibina.
Devem-se realizar rotineiramente: rastreio de neoplasias, avaliação do
risco cardiovascular, diagnóstico de endocrinopatias concomitantes, avalia
ção das funções hepática, hematológica, renal e de risco para osteoporose.
• Rastreamento de neoplasias
- Citologia cervicovaginal oncológica complementada pela colposco-
pia quando necessárias.
- Mamografia e ultrassonografia (US) das mamas.
- US pélvica, de preferência por via transvaginal (avaliação de ovários e
eco endometrial), importante para o seguimento da terapia hormonal.
Para pacientes que se encontram em vigência de terapia estroproges-
tativa, em esquema sequencial, é esperado eco endometrial com espes
sura de até 8 mm. Nos casos de terapia combinada contínua, espera-se
eco endometrial com espessura de até 5 mm; se a paciente apresentar
espessamento endometrial (eco endometrial > 5 mm na pós-meno-
pausa), deve ser realizada a histeroscopia com biópsia dirigida.
• Avaliação de risco cardiovascular
- Colesterol total e suas frações.
- Triglicérides.
- Glicemia de jejum.
- Proteína-C reativa (PCR).
- Apoliproteínas A e B, lipoproteína A, homocisteína.
• Avaliação da função hepática
- TG O .
- TGP.
- Dosagem de albumina (pacientes com índice de massa corporal
[IMC] < 18).
• Avaliação da função renal
- Ureia.
- Creatinina.
• Avaliação hematológica da função da medula óssea

- Hemograma completo.
• Avaliação da função tireoidiana
- T SH .
- T 4 livre.
• Avaliação da remodelação óssea
- Densitometria óssea.
- Determinações séricas de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina.
- Determinações de cálcio na urina de 24 horas, relação cálcio-creati-
nina e hidroxiprolina-creatinina.
- Marcadores bioquímicos de formação e reabsorção óssea: C-telo-
peptídio plasmático, osteocalcina e fosfatase alcalina óssea.
• Avaliação do trato urinário
- Urina tipo I e urocultura.
- Estudo urodinâmico (quando indicado).
Como tratar
A terapia hormonal na transição menopausal é recomendada para cor

rigir as disfunções menstruais decorrentes dos distúrbios da fase lútea ou
dos ciclos anovulatórios, e para debelar os sintomas vasomotores.
Na pós-menopausa, é utilizada para aliviar os sintomas e sinais do hi-
poestrogenismo e diminuir os efeitos adversos da atrofia genital. É também
empregada na prevenção da perda de massa óssea. Demonstrou-se que a
terapia com estrogênios é capaz de reduzir a incidência de novas fraturas
vertebrais e não vertebrais em mulheres com osteoporose estabelecida. A
relação risco-benefício da terapia hormonal é favorável para as mulheres
que a iniciam próximo à menopausa, mas o benefício é menor em mulheres
com idade mais avançada.
Em pacientes na transição menopausal que apresentam ciclos mens
truais regulares (eumenorreicos) e sintomas vasomotores exuberantes, po-
de-se utilizar a associação estrogênios-progestagênios:
• Estrogênios: estrogênios conjugados (0,3/0,625 mg, por via oral [VO],

do 5o ao 25° dia do ciclo), ou valerato de estradiol (1 mg, VO, do 5o ao
Terapi a h o r mo n a l 181
25° dia do ciclo) ou 17-betaestradiol (1 mg, VO, do 5o ao 25° dia do

ciclo) ou 17-betaestradiol (25 a 50 mcg, por via transdérmica, do 5o ao
24° dia do ciclo).
• Progestagênios: acetato de medroxiprogesterona (2,5 a 5 mg, VO, do
13° ao 24° dia do ciclo) ou noretisterona (0,35 a 0,7 mg/dia do 13° ao
24° dia do ciclo) ou di-hidrogesterona (5 a 10 mg/dia, do 13° ao 24°
dia do ciclo).
As pacientes na transição menopausal apresentando ciclos espanio-

menorreicos, é indicada a associação estrogênios-progestagênios na forma
sequencial:
• valerato de estradiol (2 mg, VO, por 21 dias) com levonorgestrel (0,25

mg, VO, nos últimos 10 dias);
• 17-betaestradiol (1 mg, VO, por 28 dias) com gestodeno (0,025 mg,
VO, nos últimos 14 dias);
• 17-betaestradiol (1 mg, VO, por 28 dias) com trimegestona (0,25 mg,
VO, nos últimos 14 dias);
• 17-betaestradiol (50 mcg, em oito adesivos) e acetato de noretisterona
(170 mcg, em quatro adesivos) por via transdérmica;
• estrogênios conjugados (0,625 mg, VO) ou 17-betaestradiol (1 mg,
VO) ou valerato de estradiol (1 a 2 mg, VO), 17-betaestradiol (50
mcg, transdérmico) ou 17-betaestradiol (0,5 a 1 mg, via percutânea),
associados a progestagênios, tais como: acetato de medroxiprogesterona
(2,5 a 5 mg, VO, do 13° ao 24° dia do ciclo) ou noretisterona (0,35 a 0,7
mg/dia do 13° ao 24° dia do ciclo) ou di-hidrogesterona (5 a 10 mg/dia,
do 13° ao 24° dia do ciclo).
As pacientes com alteração do ciclo menstrual sem sintomas vasomo-

tores, estão indicados progestagênios por 10 a 14 dias, simulando a segunda
fase do ciclo:
• acetato de medroxiprogesterona (2,5 a 10 mg/dia, VO;

• acetato de noretisterona (10 mg/dia);
• di-hidrogesterona (5 a 10 mg/dia).
As pacientes na pós-menopausa, está indicada a associação estrogê

nios-progestagênios na forma contínua:
• 17-betaestradiol (1 mg, VO) com noretisterona (0,5 mg, VO) por 28 dias;
• 17-betaestradiol (1 mg, VO) com trimegestona (0,125 mg, VO) por
28 dias;
• 17-betaestradiol (1 mg, VO) com drospirenona (2 mg, VO) por 28 dias;
• 17-betaestradiol (50 mcg) e acetato de noretisterona (140 mcg) por via
transdérmica;
• 17-betaestradiol (50 mcg) e acetato de noretisterona (170 mcg) por via
transdérmica.
As pacientes histerectomizadas, recomendam-se estrogênios isolados:
• valerato de estradiol: 1 mg/dia, VO;

• 17-betaestradiol: 1 a 2 mg/dia, VO;
• 17-betaestradiol: 25 a 50 mcg, via transdérmica;
• 17-betaestradiol: 0,5 a 1 mg, via percutânea.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Podem ser utilizados estrogênios sem pausa (via oral, transdérmica ou

percutânea) associados a progestagênios por 14 dias, a cada 2,3 ou 4 meses.
Pode-se, ainda, utilizar a associação de estrogênio (via oral, transdérmica
ou percutânea) com dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel.
O esquema combinado contínuo deve ser utilizado por três anos e, após
esse período, deve ser substituído por outro esquema terapêutico.
Comentários dos Editores: considerar com muita atenção os fatores de

risco tromboembólico e de câncer de mama antes de propor qualquer tera
pia hormonal para o hipoestrogenismo, bem como dialogar exaustivamente
com as pacientes a respeito dos riscos e benefícios dessa terapia.
Terapia não hormonal
Mauro Abi Haidar

Ivaldo da Silva
INTRODUÇÃO
No século XX, melhorias nos setores da saúde e da economia e nas con

dições socioculturais em geral propiciaram um aumento na expectativa de
vida da população brasileira. Entretanto, o início da menopausa continua
ocorrendo entre 40 e 50 anos de idade. Por conseguinte, as mulheres têm
desfrutado de um período bastante extenso de suas vidas em um estado
hipoestrogênico pós-menopausal.
A menopausa marca um importante período de transição na vida das
mulheres. Os níveis plasmáticos de estrogênio observados nesse período
são, em geral, baixos, mantidos principalmente à custa de estrona. Esse
estrogênio deriva da aromatização periférica de precursores androgênicos
suprarrenais, particularmente a androstenediona, em tecidos não endócri-
nos do fígado, cérebro e tecido adiposo. A diminuição da concentração do
estrogênio circulante pode causar diversas alterações clínicas individuais.
As alterações mais comuns e precoces caracterizam-se por ondas de calor
e sudorese, que costumam ser acompanhadas de alterações do humor e do
sono. Apesar de os fogachos serem transitórios (entre 3 e 5 anos), cons
183
tituem indicadores clínicos importantes do hipoestrogenismo e podem

anunciar outras implicações dessa deficiência, como transtornos mentais,
vasculares, ósseos e metabólicos.
A terapia hormonal (TH), nos dias atuais, apresenta várias indicações
aceitas pela comunidade científica. As mais relevantes concentram-se no
benefício da prevenção de algumas doenças crônicas, mormente da osteo-
porose e das doenças cardiovasculares. Essa terapia tem como propósito
fundamental manter a qualidade de vida das pacientes, em uma época na
qual se assiste a um significativo aumento da expectativa de vida mundial.
Em alguns casos, a T H não é a opção mais adequada em razão de con-
traindicações fora da janela terapêutica ou mesmo por desejo da paciente.
Para esses casos, deve-se adotar a terapia não hormonal.
A terapia não hormonal é adotada para tratamento dos sintomas da

menopausa com medicações não hormonais, sem o uso de hormônios es-
trogênio e/ou progesterona.
QUANDO INDICAR
• Pacientes que não desejam usar T H .

• Pacientes com contraindicação para uso de T H .
Como tratar
SUBSTÂNCIAS COMUMENTE UTILIZADAS
• Fitoestrogênios: são compostos derivados de plantas com propriedades

estrogênicas ou antiestrogênicas. O mais usado é o extrato de soja, que
contém isoflavonas. As isoflavonas são substâncias presentes principal
Te r a p i a não h o r m o n a l 185
mente na soja e em seus derivados; são denominadas fitoestrogênios por

apresentar semelhança estrutural com os hormônios estrogênicos. As iso-
flavonas podem ocorrer de diversas formas moleculares: malonil-derivados
e betaglicosídeos, encontrados naturalmente nos grãos da soja e na farinha
de soja; acetil-derivados e agliconas, que são formados durante o proces
samento industrial da soja ou no metabolismo da soja no organismo. O
isolado proteico de soja possui teores mais elevados das formas agliconas.
• Antidepressivos: medicações usadas para tratamento de pacientes com
alterações de humor, principalmente depressão, mas também podem
aliviar os sintomas climatéricos como fogachos, ansiedade e insônia.
FITOESTROGÊNIOS
• Isoflavine® 150 mg.

• Isoflavine® 75 mg.
• Soyfemme® 150 mg.
• Soynati® 150 mg.
• Buona® 60 mg.
• Buona® 150 mg.
• Isoflavona Vitamed® 30 mg.
• Isovit®.
• Posologia: tomar 1 comprimido ao dia.
ANTIDEPRESSIVOS
• Inibidores seletivos da recaptação da serotonina

- Fluoxetina.
- Paroxetina.
- Sertralina.
- Citalopram.
• Inibidores seletivos da recaptação da serotonina e noradrenalina
- Venlafaxina.
- Nefazodone.
• Antidepressivos noradrenérgico e serotoninérgico específicos
- Mirtazapine.
• Inibidor da recaptação da noradrenalina
- Reboxetine.
• Posologia: muito diversa, normalmente 1 comprimido ao dia.

Terapeutica 2

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Planejamento familiar - Anticoncepção 83

QUAIS SÃO AS CONTRA INDICAÇÕES E OS EFEITOS COLATERAIS

A Tabela 1 resume os principais efeitos secundários e as contraindica-

• dores: empregar analgésicos e realizar diagnóstico diferencial com ou­

Deve-se efetuar o tratamento clínico específico e proceder à retirada do

TABELA 1 OS PRINCIPAIS EFEITOS SECUNDÁRIOS DOS MÉTODOS HORMONAIS

Efeitos secundários dos métodos Contraindicações

Grande cirurgia com im obilização prolongada

TABELA 2 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DOS CONTRACEPTIVOS PROPOSTOS

1 Não existem contraindicações até o presente

Contraindicações relativas leves: os benefícios são maiores gue os

Contraindicações relativas graves: os m alefícios são maiores gue os

4 0 anticoncepcional é totalm ente contraindicado

TABELA 3 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS MODIFICADOS PARA CON-

Condição HC HP DIU SIU

Pós-parto com lactação

Pós-parto sem amamentação

Antecedente de gravidez ectópica 1 2 1 1

Obesidade (IMC > 30 kg/m 2) 2 1 1 1

Cirurgia bariátrica com síndrome da

Transplantes de órgãos sólidos

Doenças cardiovasculares e suas condições de risco

Antecedentes ou moléstia atual: IAM,

Cirurgia de grande porte

Múltiplos fatores de risco para doença

TABELA 3 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS MODIFICADOS PARA CON-

Doenças cardiovasculares e suas HC HP DIU SIU

Hiperlipidemias conhecidas 2/3 2 1 2

ICC (classe III ou IV) 4 2 2 2

Cefaleia (leve ou severa) 1/2 1/2 1 1

Enxaqueca (sem aura):

Padrões de sangramento vaginal

TABELA 3 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS MODIFICADOS PARA CON-

Condições ginecológicas HC HP DIU SIU

Sangramento vaginal inexplicado 2 2 4 4

Doenças infecciosas do trato genital

Esquistossomose não complicada 1 1 1 1

TABELA 3 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS MODIFICADOS PARA CON-

Doenças gastrointestinais HC HP DIU SIU

Doença do trato biliar

Drogas com efeito sobre enzimas hepáticas

Aids com terapia

injetável trim estral.

DIU: dispositivo in tra u te rin o T de cobre 380.

SIU: sistema in tra u te rin o de levonorgestrel (LNG).

TVP/EP: trombose venosa profunda/embolia pulmonar; ICC: insuficiência cardíaca congestiva.

condições do início de uso, e o segundo, à condição durante o uso do método.

C a rd io va scu la re s N eoplasias O u tra s

IAM, AVC, TEP Genitais Transplante de órgãos até 2 anos

Cardiomiopatia periparto Mamárias Anemia falciform e

Doença valvular complicada Trofoblásticas Insuficiência hepática

Hipertensão grave Hepáticas Insuficiência renal

Diabete com plicado Outras HIV/Aids

Trombofilias Cirurgia bariátrica até 2 anos

QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS EFEITOS BENÉFICOS DOS CONTRA-

Os principais efeitos benéficos dos contraceptivos hormonais são: an­

QUAL O BENEFÍCIO DO USO DE PRESERVATIVOS FEMININOS

Além da contracepção, o emprego do preservativo pode proporcionar

vativo feminino) também protege a mulher. E conveniente esclarecer que

as D S T e suas sequelas/complicações são mais graves nas mulheres, como

0 QUE É CONTRACEPÇÃO DE URGÊNCIA

A contracepção de urgência tem sido mal utilizada e pouco divulgada.

10.1 Quimioprofilaxia do câncer de mama

• dores: empregar analgésicos e realizar diagnóstico diferencial com ou

Os principais efeitos benéficos dos contraceptivos hormonais são: an

Recomenda-se a utilização de droga capaz de reduzir o risco de desen

A estratificação de risco é baseada em múltiplos fatores, tais como: clí

A n d ro g ê n io s Seu principal objetivo é a melhora da libido. Sabe-se que os andro

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