Caso

Clínico
Fonte:
https://doi.org/10.1590/1984-0462/;201
8;36;3;00011
Queixa Principal
Menino, 34 dias, natural e procedente de
cidade da região metropolitana do
estado de São Paulo, encaminhado da
Unidade Básica de Saúde (UBS) ao
Hospital de Clínicas da Universidade
Estadual de Campinas (HC Unicamp) por
apresentar aumento do volume
abdominal e icterícia progressiva há 2
semanas e hipocolia fecal na última
semana.
Exames anteriores
Trazia exames:
hemoglobina (Hb): 8,1 g/dL, (VR: 14)
plaquetas: 85.000/mm3, (VR: 250.000 a 500.000)
bilirrubina total (BT): 13,3 mg/dL, (Máx 10 mg/dL)
bilirrubina direta (BD): 8,0 mg/dL,
aspartato aminotransferase (AST): 220 U/L, (VR: 16-67)
alanina aminotransferase (ALT): 119 U/L, (VR: 20-54)
fosfatase alcalina (FALC): 684 U/L.
Exames anteriores
Trazia exames:
Ultrassonografia abdominal: vesícula biliar
contraída, hepatoesplenomegalia, ascite de
pequeno volume e alças intestinais com paredes
espessadas.

Mãe relatava lesões avermelhadas com vesículas,

bolhas e descamação na região palmo-plantar
desde o nascimento (imagem).
 Histórico Gestacional
Antecedentes gestacionais: Terceira gestação da mãe,
com antecedente de um aborto espontâneo prévio e
um filho vivo, hígido. Pré-natal com seis consultas,
sorologias para HIV, sífilis e hepatites negativas no
primeiro trimestre, não repetidas posteriormente. Mãe
referiu uso de drogas (anfetamina, álcool e cocaína)
durante toda a gestação. Nasceu de parto normal
hospitalar, peso de nascimento 3.000 g, comprimento
48 cm, perímetro cefálico 35 cm, Boletim de Apgar com
1 e 5 minutos de 9 e 10 e idade gestacional avaliada pelo
exame físico de 37 semanas e 2 dias.
 Histórico Gestacional
Recebeu alta da maternidade com 48 horas de vida. No
cartão de nascimento da criança, bem como no cartão
de pré-natal materno, não constavam dados sobre a
realização de sorologia materna para sífilis no momento
do parto. Posteriormente, após contato com a
maternidade, foi recebida a informação de resultado
não reagente de VDRL (Venereal Diseases Research
Laboratory) materno durante a internação para o parto.
Não foi realizado teste treponêmico nessa ocasião. Não
foi realizada sorologia para sífilis da criança.
 Na admissão
Ao exame físico de admissão, apresentava
peso de 3680 g e perímetro cefálico 35 cm.
Presença de lesões eritemato-descamativas
em mãos e pés e exantema macular em região
inguinal. Ao exame físico, identificou-se:
ascite, icterícia ++/4+, fígado palpável a 5 cm
do rebordo costal direito e baço palpável a 3
cm do rebordo costal esquerdo.
 Na admissão

Exames laboratoriais: Hb: 7,3 g/dL, Plaquetas: 20.000/mm3, BT: 16,7 mg/dL, BD:
14,8 mg/dL, AST: 244 U/L, ALT: 105 U/L, Gama Glutamil Transferase (GGT): 95
U/L, FALC: 539 U/L, RNI: 1,24, R: 2,23.

Sorologia VDRL 1:1024, TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination) reagente,

sorologias HIV, toxoplasmose, hepatites B e C e citomegalovírus não
reagentes.
 Evolução

Foi iniciado tratamento com penicilina cristalina endovenosa na dose de

50.000 UI/kg/dose de 4/4 horas por 10 dias, conforme preconizado para
neurolues pelo Ministério da Saúde (MS). Durante o tratamento, recebeu
concentrado de hemácias e oferta suplementar de oxigênio, pois
apresentou desconforto respiratório devido ao efeito restritivo por ascite
de grande volume. Evoluiu com melhora clínica e laboratorial: Hb: 10,9
g/dL, Plaquetas: 89.000/mm3, BT: 12,85 mg/dL, BD: 8,1 mg/dL, AST: 244 U/L,
ALT: 105 U/L, GGT: 182 U/L, FALC: 634 U/L.
 Evolução

Nesse momento, foi realizada tentativa de coleta de líquor, porém sem

sucesso por dificuldade técnica. Recebeu alta no 18°. dia de internação,
para acompanhamento em ambulatório de gastrenterologia e infectologia
pediátrica. Durante a internação, a mãe iniciou tratamento com 3 doses
semanais de 2.400.000 UI de penicilina benzatina e o pai foi encaminhado
para tratamento e seguimento em UBS.
Qual estágio da sífilis na paciente? Quais exames foram feitos?
Treponema pallidum (manifestações clínicas)

Não se observa sinais e sintomas, sendo o diagnóstico

realizado exclusivamente por meio de testes imunológicos.
É dividida em latente recente (até 1 ano de infecção) e
latente tardia (mais de 1 ano de infecção)

Transmissão
▪ Sexual (predominante). Penetra em mucosa íntegra ou lesões
na epiderme. Dose infectante: 4-8 espiroquetas
▪ Congênita (vertical): transplacentária
▪ Sanguínea
Treponema pallidum (morfologia)
▪ Espiroqueta delgada (muito fina) com endoflagelo
▪ Gram negativo (não se cora em Gram devido ser muito delgado). Visível em microscopia
de campo escuro

Treponema pallidum, a espiroqueta

causadora da Sífilis. (a) Células marcadas
com anticorpo de fluorescência medem
Endoflagel 0,15 μm de largura e 10 a 15 μm de
o comprimento. (b) Marcação por prata
(método Fontana) de um espécie
derivada de um cancro sifilítico. (c)
Micrografia eletrônica de sombreamento
de uma célula de T. pallidum. Os
endoflagelos são típicos de espiroquetas
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
para Atenção Integral às Pessoas com Infecções
Sexualmente Transmissíveis (IST)
Treponema pallidum (manifestações clínicas)
Sífilis congênita

“A sífilis congênita é o resultado da disseminação hematogênica T. pallidum da

gestante infectada não tratada ou inadequadamente tratada para o concepto por
via transplacentária (transmissão vertical). A infecção do embrião pode ocorrer
em qualquer fase gestacional ou estágio da doença materna. Os principais
fatores que determinam a probabilidade de transmissão são o estágio da sífilis na
mãe e a duração da exposição do feto no útero. Portanto, a transmissão será
maior nas fases iniciais da doença, quando há mais espiroquetas na circulação. A
taxa de transmissão é de 70-100% nas fases primária e secundária, 40% na fase
latente recente e 10% na latente tardia”.
TV = Transmissão vertical
Treponema pallidum (diagnóstico)
Sífilis
Teste treponêmico (específico): detecta anticorpos anti-T. pallidum. 85% pessoas:
Ac positivos por toda vida

Diagnóstico Exemplos de testes específicos: FTA-Abs (Treponemal Antibody-Absorption),

laboratorial
(sorológico) Bem
sensível para Sífilis
secundária
Diagnóstico clínico
teste rápido
Antígeno do T. pallidum? Componentes da parede celular da bactéria
Teste não treponêmico (inespecífico): detecta anticorpos (reaginas)
anti-cardiolipina
Exemplo de teste inespecífico: VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)
Antígeno Cardiolipina? Componente lipídico liberado pelas células humanas
danificadas em decorrência da Sífilis e outras infecções, doenças autoimunes etc.
POR QUE O MÉDICO NÃO PODE REALIZAR APENAS UM TESTE?

Treponema pallidum (tratamento)

Sífilis PENICILINA
Muito importante, uma vez que a resposta imune é ineficaz
TRATAR O PARCEIRO SEXUAL EFICAZ!
Treponema pallidum (diagnóstico sorológico)
Sífilis
▪ Importância do VDRL (teste não treponêmico)?
✔ Teste qualitativo: auxilia na confirmação da Sífilis
(presença de anticorpos anti-cardiolipina), uma vez
que o teste treponêmico reagente pode indicar
cicatriz imunológica
✔ Teste quantitativo: verifica a titulação (níveis) de
anticorpos anti-cardiolipina. A titulação cai com
um tratamento bem sucedido. Exame importante
para monitorar tratamento. No período do
tratamento, DEVE ser utilizado o VDRL.
▪ Importância das diluições no VDRL (ilustração ao lado) Diluição seriada do soro contendo
Acompanhar se a infecção diminuiu, entre outras anticorpos anti-cardiolipina
funções . O título é indicado pela última diluição da
amostra que ainda apresenta reatividade (presença de
anticorpos)
▪ Ambos os testes são utilizados para detectar Sífilis, mas é
importante confirmar o resultado positivo de um teste
com o outro teste (ex.: não treponêmico com um teste
treponêmico)
Treponema pallidum (diagnóstico sorológico)
Sífilis
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para
Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente

Sífilis
Transmissíveis (IST)

Treponema pallidum (diagnóstico sorológico)

Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para
Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente
Transmissíveis (IST)

Curso da sífilis não tratada

Técnica de impedanciometria e fotometria aplicada
à série vermelha e plaquetas no hemograma
Hemograma
• Exame de fácil execução: pode ser realizado manualmente ou de forma
automatizada e microscopia
• Avalia de forma quantitativa e morfológica (qualitativa dos
elementos) os elementos figurados do sangue (biópsia do
sangue);

• Divide-se em:
1. Eritrograma (série vermelha, hemácias);
2. Leucograma (série branca, leucócitos);
3. Plaquetograma (plaquetas).
 L Produção de células sanguíneas
T

Leucócitos maduros,
hemácias e plaquetas

Eritropoetina

Trombopoetina
Profa. Heide Baida
27
ERITROGRAMA – Série Vermelha
VALORES DE REFERÊNCIA
HEMOGRAMA COMPLETO
O teste compreende:

● Concentração de hemoglobina (Hb)

● Contagem de eritrócitos (do inglês, RBC)
● Índices hematimétricos (conteúdo de hemoglobina e volume, VCM, HCM,
CHCM, RDW)
● Contagem de plaquetas
● Contagem de leucócitos (do inglês, WBC)
● Contagem diferencial de leucócitos (neutrófilos, linfócitos, monócitos,
eosinófilos e basófilos)
Composição do sangue

Tubo com EDTA -

anticoagulante -
tampa roxa
 Plasma sanguíneo
Composição:
90% de água
9% de proteínas
1% de componentes
inorgânicos (sais, compostos
nitrogenados, nutrientes e gases)
Proteínas do plasma:
•Albumina
•Globulinas
•Proteínas de coagulação
(protrombina, fibrinogênio,
etc.)
•Proteínas de complemento
(C1, C2, etc)
• Lipoproteínas do plasma
(transporte de triglicerídeos)
Equipamentos
Hemoglobina: espectroscopia
Contagem de hemácias: Impedância elétrica
Interferentes pré-analíticos
Idade

Sexo

Horário da coleta

Jejum (3h ou 4h)

Hemólise/coágulos
Índices hematimétricos
Os índices hematimétricos são combinações de parâmetros derivados e
mensurados dos eritrócitos. Os índices hematimétricos comumente usados são:

● VCM: Volume corpuscular médio

● Ht: Hematócrito, volume percentual de eritrócitos no sangue.
● HCM: Hemoglobina corpuscular média, massa média de hemoglobina por
eritrócito.
● CHCM: Concentração de hemoglobina corpuscular média ou a concentração
média de hemoglobina por eritrócito
● RDW: Red Cell Distribution Width, heterogeneidade das hemácias ao seu
tamanho.
Red Cell Distribution Width (RDW)
 Anisopoiquilocitose

CODÓCITO

DACRIÓCITO

DREPANÓCITO
Alterações no tamanho e na cor das hemácias

↑RDW ↑VCM ↓VCM

↓HCM/CHCM ↑HCM/CHCM
Contagem de Plaquetas
 Interpretação do Hemograma
Nomenclatura para Hemácias

•Normal: hemácias normocíticas

•Alteração do tamanho: anisocitose

– Aumentado: hemácias macrocíticas
– Diminuído: hemácias microcíticas

•Alteração da forma: poiquilocitose

•Alteração de tamanho e forma: anisopoiquilocitose
 Interpretação do Hemograma
Nomenclatura para Hemácias
Cor
•Normal: hemácias normocrômicas
•Alteração da cor: anisocromia
– Diminuído: hemácias hipocrômicas
– Aumentado: hemácias hipercrômicas (Ex.: esferocitose congênita)

Quantidade (número)
•Aumentado: eritrocitose, poliglobulia, policitemia
•Diminuído: eritropenia
Técnica de citometria de fluxo aplicada à série
branca do Hemograma
Leucograma
Citometria de fluxo É a medição de uma característica
física ou química de células ou
partículas, feita enquanto elas
passam uma a uma por meio de
um aparato de medição em uma
corrente de fluido. Baseia-se na
dispersão da luz em direções
diferentes.
A técnica PODE utilizar
anticorpos conjugados com
corantes fluorescentes
(fluorocromos), tais como
isotiocianato de fluoresceína
(FITC), ficoeritrina (PE) e
ficoeritrina cianina (PC).
É baseada no princípio de
IMUNOFLUORESCÊNCIA.
Dispersão frontal
Dispersão lateral
Gráficos para contagem diferencial
Desvio à esquerda escalonado
Valores de Referência:

Segmentados: 1.800-7.700 cels/mm3

Bastonetes: 0-700 cels/mm3 (até 10% de neutrófilos totais)

Metamielócitos: 0 cels/mm3

Mielócitos: 0 cels/mm3

Promielócitos: 0 cels/mm3

Mieloblastos: 0 cels/mm3
 Nomenclatura dos leucócitos e plaquetas
- Quantidade

-Desvio à esquerda: presença de neutrófilos bastonetes no sangue.

-Desvio à esquerda escalonado: presença de neutrófilos bastonetes e outras formas imaturas

da linhagem granulocítica no sangue.

-Desvio à esquerda não escalonado: presença de formas granulocíticas imaturas aleatórias

no sangue.
 Nomenclaturas importantes

Leucopenia Leucocitose
Linfopenia Linfocitose
Monocitopenia Monocitose
Neutropenia Neutrofilia
Eosinopenia Eosinofilia
Basolifopenia Basofilia
 Provas inflamatórias sensíveis e não
específicas
VHS: Velocidade de hemossedimentação PCR: proteína C reativa

Resultados normais (Método Westergren) Métodos:

Homem: até 15 mm/h • Turbidimetria
Mulher: até 20 mm/h • Nefelometria (mede a luz não dispersada
determinando a turbidez da amostra.
Criança: até 10 mm/h Inverso da turbidimetria, luz dispersada em
Recém-nascido: 0-2 mm/h em ângulos entre 45 a 90 graus.
Hemograma
1. O que é um hemograma?
2. Quais seus principais
componentes?
3. O que pode-se observar
no hemograma ao lado?
a. Quais parâmetros estão
alterados?
b. Quais hipóteses podem
ser levantadas?
c. Quais os termos MÉDICOS
corretos para descrever
as alterações que podem
ser observadas?
Técnica de Impedanciometria e Fotometria aplicada
à série vermelha e plaquetas no hemograma

https://youtu.be/8ZU1sREfbkg?t=169 https://youtu.be/R_-nf0J3i1w?t=133
Animações de citometria de fluxo
Flow Cytometry Animation Flow Cytometry
Referências bibliográficas
Bioquímica clínica: aspectos clínicos e metabólicos, 26. Introdução à hematologia e à
ciência transfusional| William J. Marshall, Marta Lapsley, Andrew P. Day, Ruth M.
Ayling,https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535282771

Guia de Exames Laboratoriais e de Imagem para a Enfermagem, Capítulo 8: H| Kathleen

Deska Pagana, PhD, RN and Timothy J. Pagana, MD,
FACS,https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535269772

Tietz fundamentos de química clínica e diagnóstico molecular, Parte II | Técnicas Analíticas

e Instrumentação| [editoria] Carl A. Burtis, David E.
Bruns,https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535285000

Renato, F. Hemograma. [Digite o Local da Editora]: Grupo A, 2015. 9788582712290.

Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788582712290/
 Referências
Renato, F. Hemograma. Grupo A, 2015. 9788582712290. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788582712290/.

Guia de Exames Laboratoriais e de Imagem para a Enfermagem, Exames diagnósticos e

laboratoriais| Kathleen Deska Pagana, PhD, RN and Timothy J. Pagana, MD, FACS,
https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535269772
Guyton e Hall Fundamentos de Fisiologia
Capítulo 33: Hemácias, Anemia e Policitemia| John E. Hall.
Capítulo 34: Resistência do Corpo à Infecção: I. Leucócitos, Granulócitos, Sistema
Monocítico-Macrófago e Inflamação
https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535285567