INFECÇAÕ NA

GESTAÇÃO

HIV,SIFILIS,TOXOPLASMOSE,RUBEOL
A,
 HIV
● A infecção pelo HIV envolve diversas fases, com durações variáveis, que dependem
da resposta imunológica do indivíduo e da carga viral.
● A primeira fase da infecção (infecção aguda) é o período do surgimento de sinais e
sintomas inespecíficos da doença, que ocorrem entre a primeira e terceira semana após
a infecção.
● A fase seguinte (infecção assintomática) pode durar anos, até o aparecimento de
infecções oportunistas (tuberculose, neurotoxoplasmose, neurocriptococose) e
algumas neoplasias, etc. A presença desses eventos define a AIDS.
● Gestantes diagnosticadas com HIV, a partir de qualquer metodologia de testagem,
devem ser encaminhadas para o seguimento pré-natal de alto risco ou em Serviço de
Atenção Especializada (SAE), de acordo a situação clínica, devendo manter o vínculo
com a Atenção Básica. ”
ACONSELHAMENTO PRÉ
CONCEPCIONAL

Melhorar condições imunológicas

DIMUNUIR CARGA (dieta, atividade física, desaconselhar
VIRAL álcool, drogas de vício e tabagismo)

AVALIAÇÃO AVALIAR
PSICOSOCIAL COMORBIDADES
 ACONSELHAMENTO PRÉ
CONCEPCIONAL
AVALIAR A FERLITIDADE DO CASAL

PRESERVATIVO
COITO (USO
EXPLICAR AUTOINSEMINAÇ PROGRAMADO X
CONSTANTE)
REDUÇÃO DE ÃO/FIV OU TARV PRÉ E PÓS
RISCO INSEMINAÇÃO EXPOSIÇÃO
ARITIFICIAL (PARCEIRO HIV-) SE
 Todas as gestantes devem ser testadas para HIV nos
seguintes momentos:
• No primeiro trimestre, idealmente na primeira consulta de pré-natal; TRIAGEM SORÓLÓGIA
• No início do terceiro trimestre; TRIAGEM SOROLÓGICA
• Na admissão hospitalar para o parto – teste rápido;
• Após exposição de risco ou violência sexual.
CONDUTA
SE SOROLOGIA
SE SOROLOGIA FOR POSITIVA
NEGATIVA TESTE CONFIRMATORIO
MANTER NO PRÉ NATAL DE (NOTIFICAR)
RISCO HABITUAL
ENCAMINHAR AO PRÉ-NATAL
DE ALTO RISCO

GENOTIPAGEM, CARGA VIRAL E

CD4
PRÉ NATAL DE RISCO HABITUAL
CARGA
VIRAL
1º CONSULTA, 4 SEMANAS APÓS
TARV E COM 34SEM

CD4
1° CONSULTA, A
CADA 3 MESES E 3° TRIMESTRE O MOMENTO EM
COM 34 SEMANAS QUE MAIS OCORRE A INFECCÇÃO
VERTICAL
GENOTIPAGE
M
PARA TODAS!
 CUIDADOS PRÉ – NATAL ALTO RISCO
GRANDE
• Equipe multiprofissional
OBJETIVO • Anamnese e EF detalhados na primeira
EVITAR TRANSMISSÃO consulta Perfil pré-natal geral e sorologias
VERTICAL
100 o sífilis, rubéola, toxoplasmose,
%
CITOMEGALOVIRUS, hepatites A, B e C,
PARA ISSO: herpes, HTLV, chagas (se grupo de risco)
GESTANTE DEVE
CHEGAR AO FIM
DA GESTAÇÃO
COM A CARGA
VIRAL
 CUIDADOS PRÉ NATAL

• AVALIAÇÃO LABORATORIAL Hematológica –

• hemograma, plaquetas (mensal/ bimestral/trimestral)
• Renal Hepática
• Perfil metabólico (glicemia e lipídios)
• TOTG – 75 g

• Prevenção de trabalho de parto prematuro

• Pacientes com CD4 <50 --- fundocospia

CUIDADOS PRÉ NATAL
• Ultrassonografias 1° trimestre morfológico
• 2° trimestre morfológico
• 3° trimestre – Ultrasonografia
• Cardiotocografia e Doppler > 30 semanas (patologias associadas)
• Ecocardiografia fetal.

• Carga viral e contagem de linfócitos T-CD4

• Estágio da doença
• Tratamento/alterações de TARV
• Profilaxia da transmissão vertical e oportunistas
• Genotipagem obrigatória antes do 1º tratamento
 PRÉ NATAL

• Contraindicados procedimentos invasivos

• Ênfase no uso constante do preservativo

• Desaconselhados tabagismo e drogas ilícitas

• Suplementação de ferro e ácido fólico

VACINAS
• Vacinas recomendadas: dT/dTPa
• Hepatite A
• Hepatite B
• Pneumocócica
• Meningocócica conjugada
• Influenza/H1N1
• Febre amarela (risco x benefício) Adiar se
sintomática/imunodeficiência grave (CD4 < 200) Evitar no final
da gestação (pode aumentar CV - 4 semanas antes do parto)
Imunoglobulinas profilaxia - HBIG e VVZ (pós-exposição)
CUIDADOS PRÉ NATAL
 ESTRÁTEGIA PARA ALCANÇAR A CARGA
VIRAL INDETECTÁVEL
• INICIO PRECOSE DO PRÉ – NATAL
• DIAGNÓSTICO PRÉVIO OU PRECOSE DO HIV NA
GESTANTE
• INICIO DA TARV A PARTIR DAS 14 SEMAANAS
• COLHER GENOTIPAGEM ( O RESULTADO NÃO DEBE
ATRASAR A TARV)
• ACOMPANHAMENTO EM PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO
COMPLICAÇÕES

1. PREMATURIDADE
2. PRÉ – ECLAMPSIA
3. DMG
4. RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO INTRA-UTERINO
 DIAGNÓSTICO
• O diagnóstico clínico é pautado na anamnese e exame físico, entretanto, em pacientes
portadoras assintomáticas do HIV não há sintomas associados. Pacientes na fase aguda
da doença podem apresentar sintomas de síndrome mononucleoselike.

• Naquelas com desenvolvimento de imunodeficiência humana adquirida é possível a

detecção de doenças oportunistas, sudorese noturna e diarreia. Presença de úlceras
aftosas bucais e de orofaringe, sinusopatia, leucoplasia pilosa oral e infecções herpéticas
são comuns em pacientes nessa fase.
Se já tem diagnóstico continuar com tratamento.ANTIRRETROVIRAIS NA G
• Se fez diagnóstico na gestação agora já pode começar a usar
Tenofovir + Lamivudina + Rautegravir antes das 13 semanas.
• Se na 34° semana de gestação a carga viral foi < 1000 o parto é
via vaginal/ via obstétrica.
• Se na 34° semana de gestação a carga viral foi >1000 o parto é
por cesária eletiva na 38° semana.
• Se a carga viral foi indetectável não precisa fazer uso de
Zidovudina/ AZT.
• Se for detectável independente da carga viral faz uso
Zidovudina/ AZT.
• Parto vaginal - já começa quando fazer a admissão da paciente.
Ataque: 2mg/kg durante 1 hora Manutenção: 1mg/kg/hora
ate o clampeamento do cordão.
• Parto cesária fazer no mínimo 1 hora de Ataque: 2mg/kg
durante 1 hora
• 2 horas de Manutenção: 1mg/kg/hora ate o clampeamento do
cordão.
VIA DE PARTO
CV DESCONHECIDA
OU > 100
CESÁRIA ELETIVA 38
SEMANAS
AZT

CV <1000
CV PARTO NORMAL
AZT
INDETECTÁVE
L
PARTO NORMAL
TARV ORAL
CESÁREA ELETIVA

• AZT -------------------- 3 HORAS ANTES

• DURANTE A CESÁREA

• PARTO EMPELICADO
PARTO NORMAL
 PUERPERIO
• Inibição da lactação
• Cabergolina – 2 comprimidos (0,5 mg), dose única
• Enfaixamento.
• Reforçar adesão TARV – continuidade
• Não isolar a paciente e o RN
• Anticoncepção
• Agendar retorno precoce
• Apoio emocional e psicológico
• Encaminhar para infectologista: seguimento/alteração TARV
 SIFILIS

Sífilis é uma infecção sexualmente transmissível, de caráter sistêmico, causada por

uma bactéria gram negativa do grupo das espiroquetas, chamada Treponema
pallidum.

Divida em primária, secundária e terciaria.

A transmissão vertical se faz mais frequentemente pela via hematogênica

transplacentária, usualmente após 16-18 semanas de gravidez, mas pode também
ocorrer durante a passagem do bebê pelo canal vaginal, durante o parto, se houver
lesão ativa.
A gestação em si não modifica nem os sintomas nem a evolução natural da doença
para a mãe.
Não ocorrendo tratamento, o risco de infecção fetal varia a depender do estágio
clínico da doença, podendo chegar a 70-100 nas fases de sífilis primária ou
 SIFILIS
O quadro clínico, o manejo diagnóstico e terapêutico da sífilis na
gestação não diferem do período não gestacional, porém há
possibilidade de falhas terapêuticas em cerca de 14% das vezes.
Isto pode estar particularmente relacionado à hemodiluição
gestacional, à presença de co-infecções, como o HIV ou a
esquemas terapêuticos inadequados, entre outros.
A infecção neonatal é séria, e pode resultar
em:
Abortamento tardio

Sífilis congênita.

Trabalho de parto prematuro Abortamento tardio intraútero

 DIAGNOSTICO
Para determinar adequadamente o diagnóstico de sífilis é necessário entender se a paciente tem
sintomas clínicos, se ela já teve sífilis no passado, saber se houve exposição recente e saber
interpretar os exames diagnósticos de forma adequada.
EXAME
DIRETO
Os exames diretos buscam encontrar a presença de espiroquetas em material retirado de
lesões clínicas da sífilis primária ou secundária. São eles: exames de campo escuro e
pesquisa direta com material corado
Exames Imunológicos:
Os testes imunológicos são os mais utilizados na prática, abrangendo uma variedade maior de
exames. Esses podem ser divididos por sua vez em testes treponêmicos e não treponêmicos.
Testes Treponêmicos:
Detectam anticorpos específicos contra o treponema. Uma vez que houve infecção, os testes treponêmicos
se manterão positivos para sempre, portanto estão indicados para diagnóstico de primeira infecção, mas não
para seguimento do tratamento ou diagnóstico de reinfecção. Existem diferentes tipos de testes
treponêmicos, sendo os mais usados atualmente na prática clínica brasileira o teste rápido treponêmico e
testes sorológicos como FTAabs e ELISA.
 Teste não treponemico

O VDRL é o teste não treponêmico mais realizado, e consiste em anticorpos não

específicos.
Como todos os testes, o VDRL pode ter resultados falsos, e o prenatalista deve
ter a capacidade de entender o curso natural do VDRL durante a infecção, para
saber interpretá-lo
VDRL falso negativo: quando isso pode acontecer?

Sifilis tardia – até 30% dos casos pode ser negativo Fase muito inicial
da doença – Sensibilidade 70% Fenômeno da prozona – 1-2% dos casos
1
DIAGNÓSTICO
Atualmente, para o diagnóstico definitivo de sífilis é
necessário um teste treponêmico (preferencialmente o
teste rápido) e um não treponêmico positivos. O início
do tratamento, porém, deve ser iniciado imediatamente
após o primeiro teste positivo, sendo ele treponêmico
ou não, a fim de reduzir efeitos adversos da sífilis
durante a gravidez. O tratamento será completado se
houver confirmação do diagnóstico com um segundo
teste positivo.
TRATAMENTO E SEGUIMENTO
Embora existam diferentes
antibióticos que tratem
sífilis, a única medicação
segura e que atravessa a
barreira placentária,
tratando também o feto, é
a penicilina benzatina.
Pelo rastreio de sífilis ser
preconizado nos exames
de rotina da gestação, na
maioria das vezes o
diagnóstico é feito em
gestantes assintomáticas e
sem a cronologia do
tempo de infecção
 TRATAMENTO DAS PARCEIRAS
• As parcerias sexuais dos últimos 90 dias das gestantes infectadas com
sífilis devem ser buscadas de forma ativa, para tratamento e
investigação diagnóstica.
• Os contactantes sexuais podem estar infectados, estando indicado o
tratamento imediato com uma dose de penicilina benzatina 2,4 milhões
UI.
• Caso o teste da parceira seja reagente para sífilis, deverá ser
investigada a fase da doença e avaliada a necessidade de mais doses
para completar o tratamento adequado. Caso seja negativo, interrompe-
se o tratamento.
 SEGUIMENTO
O acompanhamento após o tratamento adequado deve se dar tanto com a
avaliação clínica quanto com o seguimento sorológico dos testes não
treponêmicos (VRDL, RPR, TRUST – devendo sempre ser usado o mesmo tipo).
O primeiro teste deve ser realizado no início do tratamento, (colhido de
preferência no dia da primeira dose de penicilina), e então mensalmente.
 TOXOPLASMOSE
✓ Zoonose causada por Toxoplasma
gondii (protozoário intracelular
obrigatório)

✓ A maioria dos casos de toxoplasmose

pode acontecer sem sintomas ou com
sintomas inespecíficos.
 80 a 90% são assintomáticos.
(Febre, Aumento dos linfonodos (ínguas)
pelo corpo - principalmente as do
pescoço, nuca e atrás das orelhas, mal
estar e dores musculares).
Principais vias de transmissão:
• oral e congênita;
• Outras vias de transmissão: inalação de aerossóis contaminados,
inoculação acidental, transfusão sanguínea, transplante de órgãos;
• Ingestão de oocistos por contato com fezes de felinos, direto ou
indireto — jardinagem, animais de estimação —; outros animais de
estimação podem estar contaminados e serem carreadores da
infecção;
• Ingestão de alimentos contaminados — carne malcozida ou crua,
verdura mal lavada — e água;
• Contato de terra contaminada nas mucosas ou tecidos lesionados.
A transmissão vertical ocorre durante a infecção aguda e
primoinfecção.
Na infecção crônica, não ocorre transmissão vertical da doença;
• Transmissão vertical é mais frequente no terceiro trimestre, porém,
PREVENÇÃO
• Lavar as mãos ao manipular alimentos;
• Lavar bem frutas, legumes e verduras antes do consumo;
• Não ingerir ovos e carnes cruas ou malcozidos, incluindo embutidos — salame, copa
etc.;
• Beber água filtrada e evitar contato com água de lagoa;
• Evitar contato com o solo e terra de jardim; se indispensável, usar luvas e lavar bem as
mãos depois; Evitar contato com fezes de gato no lixo ou no solo;
• • Após manusear a carne crua, lavar bem as mãos — de preferência usar luvas —,
assim como toda a superfície que entrou em contato com o alimento e todos os
utensílios utilizados —
• O cozimento no micro-ondas não é confiável para matar o toxoplasma;
• Não consumir leite e seus derivados crus, não pasteurizados, seja de vaca ou de cabra;
• Propor que outra pessoa limpe a caixa de areia dos gatos durante a gestação e, caso
não seja possível, limpá-la e trocá-la diariamente, utilizando luvas e pá;
• Alimentar os gatos com carne cozida ou ração, não deixando que estes ingiram caça; •
Lavar bem as mãos após contato com os animais;
RASTREIO DE TOXOPLASMOSE AGUDA
NA GESTAÇÃO
• Dosagem de IgG e IgM a cada três meses na gestação e no parto. Idealmente,
a primeira sorologia deve ser solicitada no primeiro trimestre, durante a
primeira consulta de pré-natal.
• O objetivo do rastreio é a detecção de toxoplasmose aguda na gestação para
garantir tratamento adequado e redução da transmissão vertical —
toxoplasmose congênita —, identificar possíveis casos de reinfecção e
reativação, que são mais raros, e identificar casos de suscetibilidade para
orientar quanto às formas de prevenção da doença.
DIAGNOSTICO
• CLINICO: 80 a 90% dos casos é assintomática, e os outros 10 a 20% apresentam doença
autolimitada com quadro febril, linfoadenopatia, hepatoesplenomegalia e eventual rash cutâneo

• LABORATORIAL: Nas gestantes infectadas, a infestação transplacentária está praticamente

restrita à primeira infecção. Enquanto o risco de transmissão para o feto aumenta com a duração
da gravidez – 10 a 15% no primeiro trimestre, 25% no segundo e acima de 60% no terceiro –.
Entre 30 a 40 % das gestante são suscetíveis a contrair a toxoplasmose.

• Perfil sorológico: • IgG positivo: cicatriz sorológica;

• IgM positivo: possível infecção aguda;
• Teste de avidez, imunofluorescência indireta: baixa, abaixo de 30%, e alta, acima de 60%
• Determinação da avidez de IgG: maturidade da resposta imunológica, maior capacidade de
ligação e avidez da imunoglobulina. Se o resultado do teste for uma resposta baixa a IgG,
sugere-se primoinfecção recente, nas últimas 12 a 16 semanas; quando o resultado revelar uma
resposta alta a IgG, significa infecção tardia — após 12 a 16 semanas.
PRÉ NATAL

1° CONSULTA PEDIR – IGG E IGM

• IgM – (infecção recente)

• IgG + (infecção tardia) --------- IMUNE

• IgM - IgG + = SUSCETÍVEL ( Repetição no 2º e 3 º trimestre).

• IgM +
• IgG + = Teste de avidez

• Teste de avidez alta = Infecção passada

• Teste de avidez baixa = Infecção recente
COMPLICAÇÕES GESTACIONAIS
RELACIONADAS À TOXOPLASMOSE
CONGÊNITA
• Crescimento intrauterino restrito;
• Baixo peso ao nascer;
• Perda gestacional;
• Parto pré-termo;
• Morte neonatal.
Toxoplasmose congênita
TRATAMENTO

Início imediato quando houver suspeita ou confirmação do diagnóstico de infecção aguda

— gestante sintomática ou não —: espiramicina, 1 g, a cada 8 horas, até o final da
gestação — trata a doença materna, diminui o risco de transmissão vertical, mas não trata o
feto.
A espiramicina não atravessa a barreira placentária.

• Se o feto estiver infectado, utilizar o esquema tríplice materno: pirimetamina, 25 mg, a

cada 12 horas, por via oral; sulfadiazina, 1.500 mg, a cada 12 horas, por via oral; ácido
folínico, 10 mg/d, imprescindível para prevenção de aplasia medular causada
principalmente pela pirimetamina. O esquema tríplice deve ser realizado até o final da
gestação. Evita-se a realização do esquema tríplice antes de 18 semanas de gestação.
No controle do tratamento, o hemograma quinzenal deve de ser realizado e, na
presença de alterações, as drogas devem ser suspensas e prescrita espiramicina.
• Condições que determinam que a gestante deve ser submetida ao esquema
tríplice:

• PCR positivo para T. gondii no líquido amniótico;

• Alterações à USG fetal sugestivas de toxoplasmose congênita. Iniciar o esquema
tríplice após 18 semanas de gestação;
• Gestantes com diagnóstico de toxoplasmose aguda após 30 semanas de gestação,
ou, pela FEBRASGO, após 32 semanas de gestação