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FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL

I- IDENTIFICAÇÃO

Nome:
Data de Nascimento:
Profissão:________________________________
Naturalidade:_______________________ Religião:_______________________________
Residência:_______________________________________________________________

II- QUEIXA PRINCIPAL (QP)

A queixa principal traduz o que levou o paciente a procurar o nutricionista. Anotar as próprias palavras do cliente e, se existir mais de uma queixa, coloque-as

em ordem cronológica para facilitar a redação da História da Doença Atual (HDA).

III – HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

Uma vez definida a queixa principal, passamos agora a observar detalhadamente os sintomas: Inicie a HDA com as seguintes perguntas: “Quando começou?”

“Como começou?” “Que medicação você está recebendo?”

IV- HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP)

Apresenta alergia à alimentos? Quais? Possui alguma Intolerância alimentar? Qual? Cirurgias? Doenças?

- HISTÓRIA FAMILIAR (HF)

Pergunte se os pais são vivos, e com saúde, se enfermos, anote a enfermidade, se falecidos, a causa/patologia e o tempo. Usar mesmo procedimento para

irmãos, filhos e cônjuge. Indague sempre se há doença semelhante a sua na família (diabetes, hipercolesterolemia, hipertensão arterial, neoplasia, etc.).

VI- HÁBITOS, ATITUDES E LOCAL DE ALIMENTAÇÃO

Com quem reside, relacionamento social e dinâmica familiar, etilismo, tabagismo. Como? Em que locais? Com quem?

VIII – ANAMNESE NUTRICIONAL

ALTERAÇÃO NO PESO:

SINTOMAS GASTROINTESTINAIS Nenhum ____Constipação ____ Diarreia ____Refluxo____

Gastroesofágico ____Gastrite ____Vômitos _____Anorexia ____Disfagia Outros
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Consistência das fezes: Normal.

Ingestão de Água:

Faz atividade física durante a semana? Qual e com que frequência? ( )Sim ( )Não
Horas?

Você mastiga os seus alimentos rapidamente? Quanto tempo você leva para mastigar?
( )Sim ( )Não
Como você se sente após fazer uma refeição? Quais refeições?
Cheio ____Muito cheio ____ Arrependido/Culpado ____Vômitos ____Vontade de comer mais: SIM
Refeições problemáticas: pouco tempo depois sente fome (almoço).

VII- RESULTADOS DE EXAMES DE ROTINA

Glicemia, lipídios séricos, hemograma completo, hormônios da tireoide, cortisol, marcadores hepáticos, marcadores renais, marcadores inflamatórios, etc. Pedir

se não tiver ou se suspeitar de algum distúrbio metabólico.

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VIII- PREFERÊNCIAS E AVERSÕES

Preferências: [frutas, vitaminas e alimentos integrais (pão, arroz, macarrão, bolacha) principalmente]

Aversões: [frutas, vitaminas, alimentos integrais, carnes, leite, iogurte, etc.]

IX– DADOS ANTROPOMÉTRICOS

Altura P. P. CB C pant DCT CC Quadril RCQ
(cm) Atual Usual (cm) cm) (mm) (cm) (cm)
(Kg) (Kg)

X– RECORDATÓRIO DE 24 HORAS
Refeições Cardápio/ Alimentos Quantidade Quantidade
Horário/Local Preparações Med. Caseira em (g)

Desjejum
Horas:
Local:

Lanche manhã
Horas:
Local:

Almoço
Horas:
Local:

Lanche
Horas:
Local:

Jantar
Horas:
Local:
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Ceia
Horas:
Local:
OBS:

a) Índice de Massa Corporal (IMC)

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b) Peso ideal
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c) Classificação da perda de peso

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d) Adequação da circunferência do braço (CB)

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e) Adequação da Circunferência Muscular do Braço (CMB)

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f) Diagnóstico final.
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