Nome: _________________________________________________________________

Data de Nascimento: ___/___/___ Idade: ______ Sexo: ( ) F ( ) M

CPF: ________________________ RG: ___________________

Endereço: ______________________________________ Bairro:_______________________

Tel.: ___________________ WhatsApp: ( ) Sim ( ) Não E-mail: ________________________

FICHA DE ANAMNESE

Queixa Principal e Evolução da Doença Atual (Descreva o motivo de você ter procurado tratamento odontológico)

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QUESTIONÁRIO DE SAÚDE

Sofre de alguma doença: ( ) Sim ( ) Não – Qual (is)___________________________________________

Está em tratamento médico atualmente? ( ) Sim ( ) Não. Gravidez: Sim ( ) Não ( )

Está fazendo uso de alguma Medicação? ( ) Sim ( ) Não - Qual(is)

__________________________________________________________________________________

Tem alergia? ( ) Sim ( ) Não - A que? __________________________________________

Já foi operado? ( ) Sim ( ) Não - Qual(is) _______________________________________

Teve problemas com a cicatrização? Sim ( ) Não ( ) Teve problemas com a anestesia? Sim ( ) Não ( )

Teve problemas de Hemorragia? Sim ( ) Não ( )

Ingere Bebida Alcoólica? ( ) Sim ( ) Não Frequência ______________

Fuma? ( ) Não ( ) Sim Frequência ______________

Sofre de alguma das seguintes doenças? (Marque com o X)

Febre Reumática: ( ); Problemas Cardíacos: ( ); Problemas Renais: ( ); Problemas Gástricos: ( ) ;

Problemas Respiratórios: ( ); Problemas Alérgicos: ( ); Problemas Articulares ou Reumatismo: ( );

Diabetes: ( ); Hipertensão Arterial: ( ); ( ) Câncer ( ) Teve Câncer em até 5 anos atrás

Antecedentes Familiares ou Informações importantes: (Alguém da família possui alguma dessas doenças?)

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Como chegou até o meu consultório?

( ) Indicação de outro paciente ( ) Indicação de outro Dentista ( ) Indicação Familiar

( ) Outro ________________________________

Autorização de Imagem

Autorizo o uso de imagem aparecendo meu rosto podendo ser identificado? ( ) Sim ( ) Não

Autorizo o uso de imagem descrevendo o procedimento sem aparecer meu rosto? ( ) Sim ( ) Não

Declaro que as informações acima prestadas são totalmente verdadeiras.

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Assinatura

Rio de Janeiro, ________ de _________________ de _______________.