PATOLOGIA DA

NUTRIÇÃO E
DIETOTERAPIA

Sandra Muttoni
 Revisão técnica:
Juliana S. Closs Correia
Nutricionista (Centro Universitário São Camilo)
Mestre em Biologia Odontológica (UNITAU)
Especialista em Metodologia do Ensino Superior (UniSL)
Coordenadora do Curso de Nutrição do UniSL
Secretária da Associação Brasileira de Educação
em Nutrição (ABENUT)

M992p Muttoni, Sandra.

Patologia da nutrição e dietoterapia / Sandra Muttoni ;
revisão técnica: Juliana S. Closs Correia. – Porto Alegre :
SAGAH, 2017.
373 p. : il. ; 22,5 cm.

ISBN 978-85-9502-100-6

1. Nutrição - Doença. 2. Dietoterapia. 3. Nutrição –

Alimentação I. Título.

CDU 616.39

Catalogação na publicação: Poliana Sanchez de Araujo – CRB 10/2094

Iniciais_Patologia da nutrição e [Link] 2 27/06/2017 [Link]

Patologia da nutrição
e dietoterapia nas
enfermidades do sistema
endócrino: obesidade
e cirurgia da obesidade
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:

n Reconhecer a fisiopatologia da obesidade e as suas principais causas.

n Listar os cuidados nutricionais no tratamento clínico da obesidade.
n Identificar a conduta nutricional na abordagem cirúrgica da obesidade.

Introdução
Atualmente, a obesidade representa um dos maiores problemas de saúde
pública. Além de ser uma das doenças crônicas não transmissíveis com
maior crescimento epidemiológico mundial, também é causa de outras
enfermidades, tais como as cardiovasculares, o diabetes, o câncer e a
síndrome metabólica. Muitos são os fatores envolvidos na gênese da
obesidade, sendo que a mudança comportamental direcionada ao padrão
alimentar e à atividade física representam a base para o tratamento desta
complexa enfermidade.
Neste capítulo, você vai estudar a fisiopatologia da obesidade e os as-
pectos nutricionais envolvidos em sua gênese, assim como a abordagem
nutricional específica para os tratamentos clínico e cirúrgico.
2 Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema endócrino...

Fisiopatologia e etiologia da obesidade

A obesidade é um grande problema de saúde pública, sendo considerada pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) a epidemia silenciosa do século XXI.
Trata-se de uma doença crônica, com enorme prevalência nos países desen-
volvidos. Afeta homens e mulheres de todas as raças e idades e está associada
a taxas elevadas de morbimortalidade, tanto pelas repercussões metabólicas e
cardiovasculares quanto pela importância e prevalência como causa de outras
enfermidades, destacando-se o diabetes e a hipertensão arterial.
A obesidade é definida, de forma conceitual, como uma doença multifa-
torial na qual ocorre acúmulo anormal de gordura corporal – capaz de afetar
a saúde –, resultante de um desequilíbrio permanente e prolongado entre a
ingestão calórica e o gasto energético, sendo que o acúmulo de calorias se
armazena como tecido adiposo. Essa equação simples depende, no entanto,
de uma complexidade de mecanismos reguladores, que, em cada indivíduo e
em cada momento, asseguram a homeostasia energética. Esses mecanismos
envolvem vários núcleos no sistema nervoso central (especificamente, o
hipotálamo), mas também o tubo digestivo e o tecido adiposo, ambos com
capacidade de receber e fornecer informação reguladora, sob a forma de
hormônios, neurotransmissores ou outras substâncias de ação autócrina ou
parácrina. A complexidade e a redundância desses mecanismos reguladores,
ainda não completamente esclarecidos, constituem uma barreira ao estabe-
lecimento de terapias eficazes para a obesidade, fato que está ligado à grave
progressão da doença.
O índice de massa corporal (IMC) é uma média que classifica a obesidade
em três tipos:

n tipo I – IMC entre 30 e 34,9 kg/m2;

n tipo II – IMC entre 35 e 39,9 kg/m 2) ;
n tipo III (obesidade considerada extrema ou mórbida) – IMC maior ou
igual a 40 kg/m2.

O IMC é considerado normal se estiver entre 18,5 e 24,9; caso esteja entre
25 e 29,9, já se pode considerar a pessoa com sobrepeso. Indivíduos com IMC
menor que 18,5 estão abaixo do peso. O IMC superior a 30 – considerado
obesidade – indica maior suscetibilidade da pessoa em desenvolver comor-
bidades, e os tratamentos indicados podem ser cirúrgico, farmacoterápico ou
 Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema endócrino... 3

por orientação clínica. Tais tratamentos podem variar de acordo com o IMC, o
lugar e/ou o médico com quem o paciente está sendo tratado. Outro método para
diagnosticar a obesidade é pela medição da gordura corpórea – homens com
mais de 25% e mulheres com mais de 30% de gordura são considerados obesos.

Aspectos fisiopatológicos da obesidade

A fisiologia da obesidade deve ser estudada, pois, além de ser considerada
um problema estético, pode causar várias doenças, devendo ser tratada com
seriedade pela saúde pública. A gordura corporal é uma massa composta por
ácidos graxos e glicerol, formando tecidos gordurosos, que têm por função
o armazenamento de energia e o isolamento térmico. Existem dois tipos de
tecidos gordurosos no corpo humano: a gordura branca e a marrom. A gor-
dura branca se concentra principalmente no tecido intramuscular, no tecido
subcutâneo e na cavidade abdominal. A gordura marrom é bem menor e se
encontra na região interescapular e cervical posterior.
Existem três tipos de obesidade segundo as células de gordura:

n a hipertrófica, que ocorre pelo aumento do tamanho das células e não

pela quantidade;
n a hiperplásica, que ocorre pelo aumento da quantidade de células;
n a mista, que é a forma associada das duas anteriores.

Durante o primeiro ano de vida, ocorre um aumento no tamanho e na

quantidade das células de gordura (adipócitos). Mais tarde, esse aumento
continua, principalmente entre os 9 e os 13 anos, sendo que as mulheres têm um
número maior de células adiposas que os homens. Estudos recentes mostram
que novas células podem se originar dos pré-adipócitos em qualquer estágio
da vida, portanto, a obesidade desenvolvida na vida adulta apresenta, além
do aumento de tamanho, elevação no número de células armazenadoras de
gorduras do tecido subcutâneo.
A obesidade é uma doença que resulta da interação entre vários fatores,
como o genótipo e as exposições do indivíduo ao ambiente onde vive. O
mecanismo de controle genético, que influencia em 40% na prevalência da
obesidade, é expresso na transcrição, tradução e expressão de hormônios
envolvidos na regulação do apetite, nas variações do metabolismo basal, no
efeito termogênico dos alimentos e na utilização metabólica dos nutrientes
4 Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema endócrino...

energéticos. Existem hormônios que indicam sinais de curto prazo, como

a colecistocinina (CCK), o peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) e a
grelina, todos produzidos pelo trato gastrintestinal (TGI). Os dois primeiros
atuam promovendo a sensação de saciedade após uma refeição, e o último
aumenta o apetite logo antes de se alimentar. Há também aqueles de sinais em
longo prazo, que estão relacionados com a manutenção da quantidade normal
de estoque energético no corpo, como a insulina (secretada pelo pâncreas) e
a leptina, produzida pelos adipócitos. A leptina é secretada de acordo com
a quantidade de gordura presente dentro do adipócito. Assim, se a pessoa
ingere muitas calorias, ocorre o armazenamento de lipídeos e a liberação de
leptina, indicando ao hipotálamo que a pessoa não precisa se alimentar mais.
Caso ocorra ausência de leptina, a pessoa tende a se tornar obesa por comer
muito, já que a redução do apetite não ocorre com o aumento dos adipócitos,
conforme deveria.
A insulina interfere no metabolismo dos nutrientes que o corpo recebe. É
ela quem promove a entrada de glicose nos músculos e adipócitos. Ao se ligar
aos receptores tirosinacinase, a insulina desencadeia uma série de reações,
como a mobilização das vesículas intracelulares que contêm o transportador
de glicose GLUT4, fazendo-o se ligar à membrana plasmática e permitindo
que a glicose seja captada pela célula. Atua também na regulação do metabo-
lismo ao promover a ativação de enzimas envolvidas na glicólise, na síntese
de glicogênio e de triacilglicerol. A herança da obesidade também pode ser
devida a alterações cromossômicas, como a trissomia 21 – conhecida como
síndrome de Down – e a monossomia do X, que é a síndrome de Turner, as
quais predispõem maior acúmulo de gordura.
A obesidade é causada pela interação desses genes com o meio ambiente
e com os hábitos de vida do indivíduo. Assim, mesmo que a pessoa tenha
genética favorável a um corpo magro, sua rotina e seus hábitos alimentares
podem levá-la à obesidade, da mesma forma que alguém com tendências
genéticas ao sobrepeso pode evitar ou atenuar o acúmulo de gorduras com
alimentação adequada e atividade física.

A obesidade e suas principais causas

A fisiopatologia da obesidade passa por diferentes sistemas, sendo complexa e
multifatorial, resultante do controle inapropriado do balanço energético. Assim,
quando se fala de causa, não se pode esquecer os diferentes fatores envolvidos:
 Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema endócrino... 5

Fator ambiental: responsável por hábitos familiares e populacionais como

parte do aprendizado alimentar de novas gerações. Os fatores ambientais ini-
ciam já na gravidez – a desnutrição no último trimestre de gestação diminui a
probabilidade de obesidade adulta, e a exposição do feto ao ambiente diabético
aumenta as chances de a criança ser obesa e desenvolver diabetes. A obesidade
infantil é talvez o fator que mais contribui para a continuidade da obesidade
na vida adulta. A criança ainda não se alimenta sozinha e segue os hábitos
familiares; caso estes hábitos sejam ruins, a criança pode se acostumar com
eles, e uma mudança posterior é muito difícil. Além disso, nos primeiros anos
de vida, a multiplicação dos adipócitos é particularmente intensa.

Fator sociocultural: a alimentação faz parte de costumes e rituais milenares,

influenciando diretamente o apetite, a recompensa e o prazer ligados ao ato
de comer. Maus hábitos alimentares, como a ingestão de alimentos calóricos,
pode resultar no recebimento de maior energia, pois uma grande parcela de
indivíduos só para de comer quando está saciada (que é referente ao volume
de alimento consumido).

Fator hormonal: fator determinante na homeostase do complexo sistema

fisiológico energético, controlando a fome e a saciedade. A leptina é um hor-
mônio peptídico secretado pelas células adiposas; ela promove a diminuição
da produção hipotalâmica de estimuladores do apetite, aumenta a atividade
simpática que aumenta a taxa metabólica e o gasto energético, promove o
aumento da produção de hormônio liberador da corticotropina que diminui
a ingestão alimentar e diminui a produção de insulina pelo pâncreas (o que
contribui para a diminuição do armazenamento de lipídeos).

Fator genético: demonstrado por fatores inatos e não ambientais. Muitos

indivíduos permanecem magros e resistentes à pressão do ambiente promotor
da obesidade, mas muitos são mais suscetíveis ao ganho excessivo de peso, o
que ocorre com grande variabilidade. Os fatores genéticos provocam cerca de
20 a 25% dos casos de obesidade e ocorrem em doenças específicas, como a
síndrome de Prader-Willi, a síndrome de Laurence-Moon-Biedl ou as mutações
no gene produtor e/ou receptor de leptina. Portanto, a diminuição de efeito deste
hormônio provoca uma forma rara de obesidade monogênica. Outras formas
de obesidade causadas por hereditariedade estão relacionadas a modificações
de neuropeptídeos relacionados com o apetite.
6 Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema endócrino...

A obesidade é uma doença crônica, isto é, quem uma vez foi obeso, mesmo que
emagreça, é sempre potencialmente obeso e, mais cedo ou mais tarde, pode engordar
novamente. Assim, existe grande probabilidade de verificar aumento de peso após
alguns tratamentos de emagrecimento executados com sucesso.

Tratamento clínico da obesidade:

abordagem nutricional
A maioria dos indivíduos com obesidade acredita que é possível controlar o
peso corporal e moldar o corpo, desconsiderando sua fisiologia ou genética.
Apesar de ser difícil motivar os pacientes obesos a abandonar o foco de re-
dução ponderal por motivos estéticos, os profissionais devem dar ênfase na
melhora da condição de saúde através da perda de peso, que seja factível e
possível de ser sustentada. Neste contexto, o tratamento da obesidade objetiva
a interrupção do ganho de peso, a obtenção e a estabilização do peso que seja
capaz de trazer benefícios à saúde de maneira geral, além do controle e da
prevenção das comorbidades. Para isso, é necessário fazer modificações no
estilo de vida que sejam toleráveis, agradáveis e permanentes.
Pelo caráter multifatorial da etiologia da obesidade, o tratamento também
deve englobar diferentes áreas de atuação. Os exercícios físicos não con-
tribuem de maneira significativa para a redução de peso na fase inicial da
abordagem, mas, quando associados à alimentação hipocalórica, tornam-se
essenciais para manter a perda de peso em longo prazo. Da mesma forma, o
acompanhamento psicológico dos pacientes é fundamental, a fim de permitir
o sucesso terapêutico. Conforme a International Obesity Task Force (IOTF),
a seleção das estratégias para a abordagem no tratamento da obesidade deve
considerar os pontos de corte do IMC e a presença ou não de fatores de risco
associados, conforme mostra a Tabela 1.
 Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema endócrino... 7

Tabela 1. Critérios para seleção das estratégias de tratamento da obesidade conforme o

IMC e a presença ou não de fatores de risco associados.

Pontos de corte do IMC (kg/m²)

25 a 29,9 30 a 34,9 35 a 39,9 > 40

Sem fator Manter o Redução Redução > Redução

de risco peso, alimen- de 5-10% 10% do peso de 20-30%
tação saudá- do peso corporal. do peso
vel, exercício corporal. Em geral, é corporal.
físico. necessário o
uso de me-
dicamentos.

Com Enfoque na Enfoque na Redução Caso não seja

fator de alimentação, alimentação, de 20-30% bem-suce-
risco exercício exercício do peso dido, enca-
físico e físico e corporal. minhar ao
mudança mudança Caso não seja especialista
de compor- de compor- bem-suce- ou considerar
tamento. tamento. dido, enca- a possibi-
Após 3 meses Após 12 minhar ao lidade do
sem sucesso, semanas especialista tratamento
déficit ener- sem sucesso, ou considerar cirúrgico.
gético leve, considerar a a possibi-
objetivando necessidade lidade de
redução de trata- tratamento
ponderal de mento medi- cirúrgico.
5-10 kg em camentoso.
6 meses.

Fonte: Adaptada de Cunha (2007).

O tratamento da obesidade envolve reeducação alimentar, aumento da

atividade física e, talvez, uso de medicamentos auxiliares. Dependendo da
situação de cada paciente, pode-se indicar tratamento comportamental en-
volvendo psiquiatra. Nos casos de obesidade secundária a outras doenças, o
tratamento deve ser dirigido para a causa do distúrbio.

Abordagem nutricional no manejo clínico da obesidade

Uma alimentação saudável inicia com o aleitamento materno exclusivo até os
6 meses de vida e deve ser incentivada já na infância, evitando-se que crianças
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apresentem peso acima do normal. A dieta deve estar incluída em princípios

gerais de vida saudável, na qual se incluem:

n atividade física;
n lazer;
n relacionamentos afetivos adequados;
n estrutura familiar organizada.

Assim, a abordagem nutricional no tratamento da obesidade deve incluir

alterações gerais na postura familiar em relação a hábitos alimentares, estilo
de vida, prática de atividade física e correções do comportamento alimentar
em longo prazo.
Quaisquer que sejam as estratégias utilizadas, é fundamental adotar uma
alimentação nutricionalmente saudável, que tenha valor energético inferior
ao gasto energético total, mas superior ao gasto energético basal. O uso
de dietas com conteúdo energético muito baixo facilita a recuperação do
peso eliminado, ocasionando o famoso “efeito sanfona”. Assim, o principal
objetivo da intervenção nutricional é reduzir a gordura corporal para um
nível que seja acompanhado de melhora no estado de saúde ou consistente
com a redução de riscos e complicações. Espera-se, como resultado, que
os indivíduos alcancem o peso adequado, com IMC dentro dos limites da
normalidade. Também é fundamental conhecer o perfil de consumo alimentar
dos indivíduos para valorizar os pontos positivos da sua dieta e estabelecer
mudanças e metas. Após a investigação do consumo alimentar, é possível
propor, de acordo com o diagnóstico e a pactuação de metas com o paciente,
o estabelecimento de ações que oportunizem a redução do peso no curto,
médio e longo prazos.
As modificações propostas no padrão alimentar devem ser gradativas e
individualizadas, sendo recomendado o fracionamento da alimentação em
cinco a sete refeições ao dia, a ingestão adequada de todos os grupos de
alimentos e a maior ênfase na redução da quantidade de gorduras, açúcares e
produtos ultraprocessados, com maior consumo de fontes de fibras alimenta-
res. Os alimentos ricos em fibras podem influenciar a velocidade da redução
ponderal pelo fato de terem menor densidade calórica, além de apresentarem
necessidade de mastigação, permanência na cavidade oral por um tempo
maior e maior distensão volumétrica do estômago, fatores que determinam
sinais aferentes de saciedade e diminuem a ingestão excessiva de alimentos.
O maior consumo de fibras também apresenta a propriedade de aumentar o
 Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema endócrino... 9

volume fecal e o peristaltismo, prevenindo o surgimento de constipação, que

é comum na obesidade.
Conforme as Diretrizes Brasileiras de Obesidade, de 2016, em termos de
valor energético, uma dieta planejada individualmente para criar um déficit
de 500 a 1.000 kcal deve ser parte integrante de programas de perda de peso
objetivando uma diminuição de 0,5 a 1 kg por semana, com metas realistas.
Dietas com baixas calorias, com 1.000 a 1.200 kcal por dia, reduzem em
média 8% do peso corporal, em três a seis meses, com diminuição de gordura
abdominal, com perda média de 4% em três a cinco anos. Por outro lado, dietas
de muito baixas calorias (very-low calorie diets, VLCD), com 400 a 800 kcal
por dia, produzem perda de peso maior em curto prazo, em comparação às
dietas de baixas calorias, mas, em longo prazo, no período de um ano, a perda
de peso é similar. Essas dietas devem ser feitas apenas em ambiente médico
adequado e sob rígida supervisão. Reduzir a quantidade de gordura da dieta, em
uma dieta hipocalórica, é uma maneira prática de diminuir a ingestão calórica
e induzir a perda de peso. Dietas com 1.200 a 1.500 kcal/dia para mulheres
e 1.500 a 1.800 kcal/dia para homens, independentemente da composição de
macronutrientes, costumam gerar perda de peso.
Segundo o Ministério da Saúde, a reeducação alimentar para indivíduos
com obesidade pode ser estruturada nas recomendações de alimentação sau-
dável para a população brasileira, constante no Guia Alimentar, explicitado
conforme os Dez Passos para a Alimentação Saudável:

n Passo 1 – Faça pelo menos três refeições (café da manhã, almoço e

jantar) e dois lanches saudáveis por dia. Não pule as refeições.
n Passo 2 – Inclua diariamente seis porções do grupo de cereais (arroz,
milho, trigo pães e massas), tubérculos (como batatas) e raízes (man-
dioca/macaxeira/aipim) nas refeições. Dê preferência aos grãos integrais
e aos alimentos na sua forma mais natural.
n Passo 3 – Coma diariamente pelo menos três porções de legumes e
verduras como parte das refeições e três porções ou mais de frutas nas
sobremesas e nos lanches.
n Passo 4 – Coma feijão com arroz todos os dias ou, pelo menos, cinco
vezes por semana. Esse prato brasileiro é uma combinação completa
de proteínas e é muito bom para a saúde.
n Passo 5 – Consuma diariamente três porções de leite e derivados e uma
porção de carnes, aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes
e a pele das aves antes da preparação torna esses alimentos mais saudáveis.
10 Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema endócrino...

n Passo 6 – Consuma, no máximo, uma porção por dia de óleos vegetais,

azeite, manteiga ou margarina. Fique atento aos rótulos dos alimentos
e escolha aqueles com menores quantidades de gorduras trans.
n Passo 7 – Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos
doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas como regra
da alimentação.
n Passo 8 – Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da
mesa. Evite consumir alimentos industrializados com muito sal (sódio),
como hambúrguer, charque, salsicha, linguiça, presunto, salgadinhos,
conservas de vegetais, sopas, molhos e temperos prontos.
n Passo 9 – Beba pelo menos dois litros (seis a oito copos) de água por
dia. Dê preferência ao consumo de água nos intervalos das refeições.
n Passo 10 – Torne sua vida mais saudável. Pratique pelo menos 30
minutos de atividade física todos os dias e evite as bebidas alcoólicas
e o fumo. Mantenha o peso dentro de limites saudáveis.

Existem dietas de emagrecimento nutricionalmente

corretas e consistentes, que preconizam bons hábi-
tos alimentares. Outras se apresentam como dietas
milagrosas, que encorajam práticas irracionais – e até
perigosas – e passam a ser feitas pela população, de-
vido à promoção da mídia ou porque são praticadas
por celebridades – as chamadas “dietas da moda”.
Entretanto, não há evidências científicas de longo
prazo sobre a efetividade dessas dietas, sem que se
estabeleça um balanço energético negativo. Acesse
as Diretrizes Brasileiras de Obesidade (p. 77 a 90) para
ler sobre o assunto.

[Link]

Conduta nutricional na cirurgia bariátrica

A obesidade está associada a maior morbidade secundária ao aumento da
resistência à insulina, diabetes, hipertensão e dislipidemias, condições que
 Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema endócrino... 11

representam cerca de 8% do total de gastos em saúde pública no Brasil. Existem,

ainda, custos indiretos relacionados ao afastamento do trabalho, absenteísmo
e aposentadorias mais precoces dos indivíduos com obesidade. Pessoas com
IMC igual ou superior a 45 kg/m² apresentam diminuição da expectativa de
vida e aumento da mortalidade por causa cardiovascular, que pode chegar
a 190%. Nesse contexto, a cirurgia bariátrica é um recurso consistente nos
casos de obesidade grave com falha documentada de tratamento clínico, pro-
porcionando aos pacientes uma redução nos índices de mortalidade e melhora
de comorbidades clínicas.
Entende-se por cirurgia bariátrica o procedimento cirúrgico do estômago
e/ou intestino, com o objetivo de redução ponderal. É uma opção que existe há
mais de 50 anos, mas as técnicas cirúrgicas sofreram modificações importantes
nas últimas décadas. Hoje, as cirurgias aceitas pelo Conselho Federal de Me-
dicina (CFM), consideradas não experimentais (além do balão intragástrico,
como procedimento endoscópico), foram divididas em não derivativas (banda
gástrica laparoscópica ajustável e gastrectomia vertical) e derivativas (derivação
gástrica com reconstituição do trânsito intestinal em Y de Roux – ou bypass
gástrico, sendo essa a técnica cirúrgica mais realizada atualmente – e derivações
biliopancreáticas à Scopinaro e à duodenal switch). A derivação jejunoileal
exclusiva (terminolateral ou laterolateral ou parcial) está vetada em vista da
alta incidência de complicações metabólicas e nutricionais em longo prazo.
As indicações formais para operações bariátricas são:

n idade de 18 a 65 anos;
n IMC maior que 40 kg/m2 ou 35 kg/m2 com uma ou mais comorbidades
graves relacionadas com a obesidade (nas quais a perda de peso induzida
cirurgicamente é capaz de melhorar a condição);
n documentação de que os pacientes não conseguiram perder peso ou
manter a perda de peso, apesar de cuidados médicos apropriados reali-
zados regularmente há pelo menos dois anos (dietoterapia, psicoterapia,
tratamento farmacológico e atividade física).

Deve-se considerar como precauções para a indicação a ausência de uso de

drogas ilícitas ou alcoolismo, ausência de quadros psicóticos ou demenciais
graves ou moderados e compreensão, por parte do paciente e dos familiares,
dos riscos e das mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte
sobre o tubo digestivo e da necessidade de acompanhamento pós-operatório
com a equipe multidisciplinar em longo prazo. Em menores de 16 anos, a
cirurgia bariátrica é considerada experimental e somente pode ser realizada
12 Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema endócrino...

sob as normas do Comitê de Ética em Pesquisa/Comissão Nacional de Ética

em Pesquisa (CEP/CONEP).

Atenção dietética na cirurgia bariátrica

No período pré-operatório, é fundamental que o paciente seja orientado sobre
o programa a que será submetido. Durante o preparo, quando será assistido por
equipe multiprofissional, devem ser avaliados aspectos clínicos, psicológicos e
nutricionais relacionados à condição de obesidade e que atendem aos critérios
da cirurgia (já mencionados). Nessa fase, é comum a oferta de plano de restrição
calórica moderada visando ao emagrecimento, cuja adesão pode ser apoiada
pelo uso de terapia medicamentosa. É importante que o candidato à cirurgia
demonstre interesse pela sua alimentação, aprimorando suas atitudes em
relação à disciplina alimentar e à seleção de alimentos – práticas que precisam
ser mantidas após a cirurgia. Assim, representam os objetivos deste período:

n orientar o candidato à cirurgia;

n reduzir o risco cirúrgico, induzindo a perda ponderal;
n estimular uma atitude adequada do indivíduo com a sua alimentação.

No período pós-operatório, os pacientes devem ser regularmente seguidos

por meio de consultas ambulatoriais, orientações nutricionais e exames labo-
ratoriais para detectar precocemente alterações metabólicas e nutricionais. A
frequência do acompanhamento deve ser individualizada e baseada no tipo
de cirurgia e nas comorbidades apresentadas, se for o caso.
Quanto à alimentação, a evolução dietética irá variar conforme o tipo de
intervenção cirúrgica realizada. As modificações com relação à consistência
dos alimentos englobam não apenas a apresentação da dieta (alimentos ou
preparações líquidas, pastosas e sólidas), mas também fatores nutricionais
que interferem no trabalho digestivo associado ao tipo de dieta, como teor
de fibra, resíduos, gordura e tempo de cocção. A evolução dietética do indi-
víduo no período pós-cirurgia, fase a fase, relaciona-se à sua evolução para
adaptação das anastomoses. Além disso, precisa ser individualizada segundo
procedimentos do próprio serviço de saúde.
Normalmente, inicia-se a dieta oral líquida 24 horas após o procedimento
cirúrgico, mas pode ser necessária a introdução de nutrição parenteral em
pacientes de alto risco. O protocolo de progressão da dieta alimentar depende
do tipo de cirurgia realizada, mas, como regra geral, o paciente deve realizar
pequenas refeições balanceadas, diversas vezes ao dia, sem a ingestão simul-
 Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema endócrino... 13

tânea de líquidos. A presença de fibras é obrigatória, e o consumo de proteínas

deve ser em torno de 60 a 120 g por dia. A perda ponderal estabiliza-se, em
média, 18 meses após a cirurgia, época em que costuma ocorrer perda máxima
do peso (podendo chegar a mais de 80% do excesso). Considera-se o tratamento
cirúrgico da obesidade bem-sucedido se houver perda de, no mínimo, 50% do
excesso de peso e o paciente deixar de apresentar obesidade mórbida, sendo
necessária a manutenção dessas condições pelo período de cinco anos. Só se
pode efetuar avaliação de sucesso, no mínimo, após 24 meses do pós-operatório,
pois pode haver reganho ponderal entre dois e cinco anos após a cirurgia.
O padrão dietético no pós-operatório tem sido adotado por diversos serviços
de saúde e profissionais (Tabela 2).

Tabela 2. Evolução dietética no pós-operatório da cirurgia bariátrica.

Tipo de dieta Duração Quantidade Características

Dieta líquida 1 dia (em ge- De 20-50 mL Alimentos líquidos em

restrita ou ral, oferecida por refeição (o temperatura ambiente.
líquida clara nas primeiras equivalente a Refrescos e chás (sem
24 h de pós- um copinho açúcar) e caldos de
-operatório, ou de café), ofere- vegetais. Excluídos leites
até o 3º dia de cidos em inter- e derivados e sucos de
pós-operatório) valos de 1/1 h fruta espessos. Servida
em pequenas quanti-
dades e em intervalos
frequentes para suprir
a necessidade hídrica.

Dieta líquida Cerca de De 100-200 Alimentos líquidos em

completa 1 mês mL por refei- temperatura ambiente,
ção (3 colheres incluindo mingaus,
de sopa) vitaminas, iogurtes
e preparações mais
elaboradas, como
sopas liquidificadas.

(Continua)
14 Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema endócrino...

(Continuação)

Tabela 2. Evolução dietética no pós-operatório da cirurgia bariátrica.

Tipo de dieta Duração Quantidade Características

Dieta Variável. Dieta De 100-200 Inclui todos os alimentos

semilíquida de transição mL por refei- da líquida completa,
ou líquida ção (3 colheres além de sopas não
pastosa de sopa) liquidificadas e prepara-
ções mais consistentes
(purês, arroz papa e
carnes moídas ou des-
fiadas e liquidificadas).

Dieta Cerca de De 150-200 g Purês, papas ou cremes

pastosa 1 mês por refeição (suflês, arroz papa,
(4 colheres feijão liquidificado,
de sopa) macarrão, carne moída,
almôndega, frango
desfiado, atum ralado,
fígado moído, ovo
cozido, frutas cozidas,
amassadas ou raspadas,
biscoitos amolecidos).

Dieta branda Indetermi- Cerca de 200 Alimentos de consis-

nada, de- g por refeição tência normal, com
pende do nível (4 a 5 colheres restrição de fibras (com
de tolerância de sopa) exclusão dos vegetais
do paciente crus), aumentando-
-se o tempo de cozi-
mento. Sem frituras.

Dieta normal De 200-250 g Dieta completa, sem res-

por refeição trições – para pacientes
(5 a 6 colheres que não dependem de
de sopa) modificações dietéticas,
mantendo apenas o con-
trole do volume e a ade-
quação dos nutrientes.

Fonte: Adaptada de Brasil (2014, p. 158-159).

 Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema endócrino... 15

A suplementação nutricional é fundamental para todos os pacientes e deve incluir

suplementos polivitamínicos diários que contenham, pelo menos, ferro, cálcio, vita-
mina D, zinco e complexo B. A mínima suplementação deve conter um complexo
multivitamínico para adultos com suplementação mineral (contendo ácido fólico,
ferro e tiamina), pelo menos 1.200 mg de cálcio elementar, pelo menos 3.000 UI por
dia de vitamina D (ou 20.000 UI por semana) e vitamina B12 (por via intramuscular, ou
por via oral, se estiver sendo suficientemente absorvida) conforme o necessário para
conservar o nível de vitamina B12 no intervalo da normalidade.

1. Qual é o hormônio que está 3. Aponte a opção que representa

diretamente envolvido na valores calóricos de dietas
fisiopatologia da obesidade, (para mulheres) que costumam
sendo que a sua ausência provoca induzir perda de peso,
aumento considerável do apetite, independentemente de sua
induzindo ao ganho de peso? composição em macronutrientes.
a) Grelina. a) 1.200 a 1.500 kcal/dia.
b) Insulina. b) 800 a 1.000 kcal/dia.
c) Leptina. c) 1.500 a 1.800 kcal/dia.
d) Colecitocinina. d) 1.800 a 2.000 kcal/dia.
e) Glucagon. e) 600 a 800 kcal/dia.
2. Marque a alternativa que cita o 4. Aponte a alternativa que cita
principal objetivo da intervenção uma das indicações formais
nutricional no tratamento para a cirurgia bariátrica em
clínico da obesidade. indivíduos com 18 a 65 anos.
a) Promover rápida perda ponderal. a) IMC > 35 kg/m2.
b) Aumentar a autoestima b) Aprovação e realização da
do paciente. cirurgia conforme as normas do
c) Oportunizar melhora na Comitê de Ética em Pesquisa/
estética corporal. Comissão Nacional de Ética
d) Reduzir a gordura corporal para em Pesquisa (CEP/CONEP).
um nível que seja acompanhado c) IMC > 30 kg/m2, desde
de melhora no estado de saúde que comprovada uma ou
ou consistente com a redução mais comorbidades graves
de riscos e complicações. relacionadas à obesidade.
e) Estimular a reeducação d) IMC > 40 kg/m2, desde
alimentar e nutricional. que haja comprovação e
16 Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema endócrino...

documentação de que os reiniciada entre o quinto e o

pacientes não conseguiram sétimo dia de pós-operatório.
perder peso ou manter a b) Que o paciente realize pequenas
perda de peso, apesar de refeições balanceadas, diversas
cuidados médicos apropriados vezes ao dia, sem a ingestão
e realizados regularmente simultânea de líquidos.
há pelo menos dois anos. c) Que a oferta de fibras
e) IMC > 40 kg/m2. seja mínima ou nula.
5. No pós-operatório de cirurgia d) Que a oferta de proteínas
bariátrica, o protocolo de progressão seja diminuída para cerca
da dieta alimentar depende do de 10 a 20 g ao dia.
tipo de cirurgia realizada (técnica e) Que a consistência pastosa
cirúrgica). Porém, como regra permaneça por até três
geral, o que deve ser observado? meses de pós-operatório.
a) Que a alimentação seja

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Brasília,
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Leituras recomendadas
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Paulo: Atheneu, 2013.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E DA SÍNDROME META-
BÓLICA. Diretrizes brasileiras de obesidade 2016. [Link]. São Paulo: ABESO, 2016.
AZEVEDO, F. R .de; BRITO, B. C. Influência das variáveis nutricionais e da obesidade sobre
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6, p. 714-723, 2012. Disponível em: <[Link]

pdf>. Acesso em: 31 jul. 2017.
BRASIL. Senado Federal. Guia traz dez novas regras para uma alimentação saudável.
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[Link]/watch?v=1FTXmGgnZ-Q>. Acesso em: 31 jul. 2017.
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