EFEITOS DA DEPRESSÃO E DOS ANTIDEPRESSIVOS SOBRE A FUNÇÃO SEXUAL* Continuação

Tratamento da disfunção sexual induzida por antidepressivos

Estratégias gerais Assumindo-se que há razões que nos levam a crer que a disfunção sexual existente seja provocada por antidepressivos prescritos (por exemplo, a depressão subjacente melhorou e a função sexual era adequada antes da depressão), vários estratégias devem ser consideradas para diminuição desses efeitos colaterais (ver Tabela 2). A primeira série de estratégias é geral e aplica-se independentemente do antidepressivo descrito: reduzindo a dose, esperando que ocorra tolerância potencial aos efeitos colaterais e mudando para um outro antidepressivo (Gitlin, 1994). Nenhuma destas opções foi avaliada sistematicamente em uma série de casos ou em estudos controlados. Reduzir a dose é a primeira estratégia lógica, assumindo-se que, para alguns pacientes, o limiar para a perda do efeito colateral ocorra em uma dose mais elevada do que a perda do efeito terapêutico. É provável que este enfoque seja mais bem-sucedido com os ISRSs do que com outras classes de antidepressivos, porque os ISRSs mostram uma curva de dose-resposta plana nas doses comumente prescritas (Beasley, Bosomworth e Wernicke, 1990). Devido à longa vida-média da fluoxetina (Lemberger e cols., 1985), podem ser necessárias algumas semanas para avaliar a eficácia e os efeitos colaterais de uma dose menor. Consistente com esta noção, um recente estudo descobriu que somente 13% dos pacientes com efeitos colaterais sexuais da fluoxetina estavam acentuadamente melhores duas semanas após descontinuação da droga (Walker e cols., 1983). Para sertralina e paroxetina, os efeitos de redução da dose devem ser evidentes dentro de 1 a 7 dias devido a menor vida-média destas medicações. De forma anedótica, o desenvolvimento de tolerância aos efeitos colaterais sexuais é inconsistente, porém foi descrito para ambos, inibidores da MAO e ISRSs (Numberg e Levine, 1987; Reimherr e cols., 1993). Entretanto, alguns pacientes pensam que os efeitos colaterais sexuais diminuem, mas não, necessariamente, desaparecem durante muitos meses de utilização de ISRSs (por exemplo, a anorgasmia pode melhorar para tempo retardado para orgasmo [observação clínica pessoal]). A mudança para um antidepressivo diferente é a estratégia geral mais bem documentada para tratar efeitos colaterais sexuais induzidos por antidepressivos. Devido à sua ausência de função serotoninérgica e à evidência de que causa menos disfunção sexual do que outros antidepressivos, o bupropionato tem sido postulado como a opção mais apropriada se ocorrem efeitos colaterais sexuais a partir de outro agente. Dois estudos abertos demonstraram que a mudança para o bupropionato a partir da fluoxetina (Walker e cols., 1993) ou de uma variedade de antidepressivos (Gardner e Johnstone, 1985) resultaram em melhora acentuada da função sexual em mais de 80% dos pacientes tratados. Relatos de casos prévios têm documentado remissão dos efeitos colaterais sexuais quando a desipramina foi substituída pela clomipramina ou imipramina (Quirk e Einarson, 1982; Sovner, 1983), ou quando a imipramina foi substituída pela amoxapina (Shen, 1982). A vantagem de trocar de um ISRS para outro a fim de diminuir os efeitos sexuais é desconhecida.

A reversão do efeito antidepressivo parece. 1990. Portanto. Muitos pacientes obtendo benefícios a partir dos agentes serotoninérgicos. Nove casos foram relatados nos quais a ciproheptadina foi associada com reversão dos efeitos benéficos do antidepressivo. A ciproheptadina (2-16 mg/dia) pode ser efetiva quando utilizada conforme necessário. A ioimbina é um bloqueador alfa-2 pré-sináptico que foi relatada como revertendo os efeitos colaterais sexuais induzidos por antidepressivos em três relatos com 14 pacientes (Hollander e McCarley. em sete desses casos. foi ineficaz em reverter os efeitos colaterais sexuais em um estudo de caso único duplo-cego (Goodman e Gilmann. Price e Grunhaus. 1986) e a ioimbina comparada ao placebo (Price e Grunhaus. para a maioria dos pacientes. somente relatos de casos e séries de casos abertos foram publicados até o momento. como libido diminuída ou disfunção erétil. 1991. medeiam a sua capacidade pró-orgasmo. 1990). assim como quando administrada regularmente. 1992. Notou-se que a ciproheptadina reverte a anorgasmia causada por uma variedade de antidepressivos. Ohm e Brotman. Steele e Howell. Tanto os efeitos centrais (libido aumentada) como os efeitos periféricos (fluxo venoso diminuído a partir do corpo cavernoso em homens) foram propostos como possíveis mecanismos de ação (Nelson. McCormick. 1992. Price e Grunhaus. assustados por uma recidiva súbita. reiniciar o antidepressivo serotoninérgico e utilizar os antídotos que irei descrever agora poderão ser uma ótima estratégia. um outro anti-histamínico com perfil biológico e de efeitos colaterais similares exceto quanto aos efeitos antiserotoninérgicos. A ciproheptadina é efetiva em tratar tanto homens como mulheres com anorgasmia. A sedação poderá ser grave o suficiente para limitar o uso da medicação. 1990. 1985. Zubieta e Demitrack. 1990). 1984. 1986. O antídoto mais comumente preconizado é a ciproheptadina. Zajecka e cols. Se esperar. 1986. porque a difenidramina. Ao contrário da . Os efeitos colaterais mais comuns associados com a ciproheptadina quando prescrita para reverter efeitos colaterais sexuais são a sedação e a perda dos efeitos positivos do antidepressivo. um antihistamínico com propriedades anti-serotoninérgicas comercializado para o tratamento de distúrbios alérgicos (Cohen.Apesar dos méritos potenciais da troca de um antidepressivo para outro (especialmente o bupropionato) devido a efeitos colaterais sexuais. 1994. enquanto que os outros dois pacientes mostraram recorrência de seu comportamento bulímico (Goldbloom e Kennedy. do contrário. Kartz e Rosenthal. Essas reversões terapêuticas ocorrem dentro de horas até dias após o início da ciproheptadina. Riley e Riley. 1990. 1986). 1991). com exceção de dois estudos de casos isolados nos quais a ciproheptadina foi comparada com a droga de referência definidramina (Steele e Howell. Jacobson. nenhum foi testado de maneira controlada. 1988). Não há relatos sobre sua eficácia (ou falha) em tratar outros efeitos colaterais sexuais. de Castro. 1992). 1991. especialmente pacientes com sensibilidade à rejeição e reatividade de humor acentuada. 1992. Nestes casos. ela deverá ser tomada 1 a 2 horas antes do efeito esperado. inibidores da MAO e ISRS5.. por si só. São as propriedades antiserotoninérgicas da ciproheptadina que. os pacientes para os quais a ciproheptadina for prescrita deverão ser alertados sobre esse possível efeito colateral. torna-se mais razoável iniciar sua utilização conforme necessário. presumivelmente. Infelizmente. Steele e Howell. reduzir a dose e mudar para um antidepressivo diferente não for possível ou for ineficaz. incluindo antidepressivos tricíclicos. minha própria experiência clínica é menos animadora. 1991). compreensivelmente. Goldbloom e Kennedy. Sovner. há um número de antídotos específicos. Por apresentarem tendência de se tornar. Prescrita para uso quando necessário. não parecem responder tão bem aos agentes não serotoninérgicos. os pacientes tornaram-se deprimidos novamente (Feder. mudando para administração diária somente se o esquema de dosagem original mostrar-se ineficaz. ser reversível dentro de dias após interrupção da medicação.

Em recente série de casos. McCarley. Nelson. Hendricks e Kang. 1985). em impressão). 1992. urgência miccional. Em duas séries de casos. a ioimbina pode apresentar amplo espectro de efeitos positivos na reversão da disfunção sexual. a ioimbina também foi descrita como efetiva quando administrada. a combinação dos inibidores da MAO e estimulantes demonstrou ser efetiva quando prescrita e monitorizada cuidadosamente (Fawcett. durante um período de dez dias (Labbate e Pohlack. 1992). conforme necessário.. d-anfetamina.2 mg. O achado de Thase e cols. Não foram relatados efeitos colaterais nesses casos. ou o efeito indireto da reversão dos efeitos depletores de dopamina das medicações serotoninérgicas (Balogh. e como agente antiviral. 1992). geralmente. ansiedade. 13 de 15 pacientes com efeitos colaterais sexuais por fluoxetina ou clomipramina apresentaram respostas positivas a ioimbina. 1992). que está indicado para o tratamento da ansiedade. Herbstein e Damlouji.4 mg três vezes ao dia (Morales e cols. Jacobson. enquanto que os estimulantes reverteram a libido diminuída e também a disfunção erétil. 75 mg/dia foram utilizados para tratar com sucesso a libido diminuída. 1992. A dose usual. quando administrada em base regular (conforme utilizado na prática urológica). assim como anorgasmia (Hollander e McCarley. Reid e cols. Efeitos positivos foram anedoticamente descritos em 11 pacientes tratados com amantadina.7 mg e 16. Há outros anedóticos não publicados sobre a eficácia do bupropionato. Bitran e Hull. um agonista dopaminérgico leve indicado para o tratamento da doença de Parkinson. A d-anfetamina e a pemolina reverteram a libido diminuída. A amantadina. kravitz. 11 de 16 pacientes com libido diminuída e anorgasmia induzidas por . a disfunção erétil e a anorgasmia em três homens tratados com ISRSs (dois casos) e fenelzina (um caso) (Githin. e deverá ser prescrita somente com extrema cautela. que desapareceu com a redução da dose para 10 mg (Hollander e McCarley. Apesar disso. ou quando prescrita em um esquema de três vezes ao dia. Zajecta e Schaff. não significativos. nas doses de 100 mg/dia ou 100 mg duas vezes ao dia (Balogh e cols. as doses de bupropionato prescritas nesta combinação devem ser mantidas relativamente baixas. em impressão. Os efeitos colaterais comuns da ioimbina incluem náusea. 2 a 4 horas antes do sexo. No único caso relatado em que o bupropionato reverteu disfunção sexual. 1992. O seu presumível mecanismo de ação é a ação direta da dopamina no aumento da atividade sexual. dentro de dias até poucas semanas. foi relatado que ela reverte a libido diminuída disfunção erétil. No relato de um caso. o agonista parcial da serotonina 1A. conferindo um claro risco para um episódio hipertensivo. Feighner. 1994). Não há relatos descrevendo a eficácia ou os riscos da ioimbina para os efeitos colaterais ao risco de um episódio hipertensivo. Como a ciproheptadina. A estratégia farmacológica mais recentemente relatada para reversão da disfunção sexual induzida por antidepressivos é a buspirona. 1989). 1987). uma dose excessiva de ioimbina (15 mg) causou ejaculação prematura. 1991. 1994). Jacobson. foi descrita como efetiva em cinco de sete casos quanto à reversão da anorgasmia pela fluoxetina. insônia. o uso de estimulantes com inibidores da MAO é uma combinação potencialmente perigosa. Gitlin..ciproheptadina. a impotência erétil e o orgasmo retardado. Labbate e Pollack. (1994) de que o bupropionato aumentou o interesse e atividade sexuais é consistente com a possibilidade de que o bupropionato possa ser efetivo na redução dos efeitos colaterais sexuais induzidos por antidepressivos. Doses únicas efetivas variam entre 2. 1992). pemolina ou bupropionato (Balogh e cols. 1987. é de 5. Os efeitos colaterais com a amantadina são. Os relatos utilizando amantadina e bupropionato descreveram a reversão da anorgasmia. 1992).. e sudorese (Hollander. Os agentes dopaminérgicos são outra estratégia recentemente descrita para o tratamento dos efeitos colaterais sexuais induzidos por antidepressivos. 1992. Segraves. Devido aos ISRSs poderem aumentar os níveis de bupropionato (Peskorn. 1987. 1988. Entretanto..

ligando efeitos colaterais individuais e tratamentos específicos (por exemplo. e latência média da ejaculação intravaginal aumentou de 30 segundos para 10 minutos por 10 semanas. irritabilidade aumentada pela buspirona foi o efeito colateral mais importante. um paciente sensível à sedação poderá ser intolerante com a ciproheptadina. A utilização terapêutica dos efeitos colaterais sexuais A freqüência geralmente mais elevada de efeitos colaterais sexuais resultantes do uso aumentado de antidepressivos serotoninérgicos deu origem à utilização potencial destes efeitos colaterais para propósitos terapêuticos. controlado por placebo. Não há relatos sobre a eficácia potencial de betanecol no tratamento dos efeitos colaterais sexuais induzidos pelos ISRSs. demonstrou extraordinária eficácia da paroxetina no tratamento da ejaculação precoce (Waldingerj Hengeveld e Zwinderman. Saran. decididamente. 1986. e o número (ou percentual) de pacientes que podem responder a cada um destes tratamentos para os efeitos colaterais sexuais são desconhecidos Minha própria experiência clínica é. as estratégias mais razoáveis são: (1) Empregar estratégias gerais antes de antídotos específicos.ISRSs responderam à buspirona em doses de 15 a 60 mg/dia. A melhora começou na primeira semana de . Com doses diárias de 20 mg. Segraves e Maguire 1993). 1987. então. enquanto que um paciente ansioso estará em maior risco de não tolerar a ioimbina ou estimulantes. 1995). A capacidade de os antidepressivos serotoninérgicos causarem ejaculação retardada e anorgasmia fez de seu uso no tratamento de ejaculação precoce uma exploração natural. um agonista colinérgico. Pollack e Rosenbaum. um estudo bem desenhado. Tanto os distúrbios eréteis quanto ejaculatórios foram revertidos. Dois estudos controlados documentaram a eficácia da clomipramina em dose baixa (10 a 50 mg/dia) no tratamento de ejaculação precoce (Girgis. ou de 30 a 100 mg/dia. Segraves. disfunção erétil respondendo a um tipo de tratamento e anorgasmia respondendo a diferentes grupos de agente). Os efeitos positivos mais consistentes e bem documentados têm sido no tratamento da ejaculação precoce e diminuição de comportamentos parafilíacos. Sorscher e Dilsaver. 1986). Infelizmente. As doses relatadas como bem-sucedidas variaram de 10 a 40 mg. Por exemplo. secundária à ejaculação retardada (30 minutos). Yager. Recentemente. os resultados positivos (especialmente nos relatos de caso) têm maior probabilidade de serem publicados do que os resultados negativos. 1994). 1987. (2) Prescrever antídotos para administração conforme necessária antes de dosagem regular (exceto. Somente um de seis pacientes precisou reduzir sua dose. na qual somente uma minoria de pacientes parece responder a qualquer medicação. Pelo menos um paciente respondeu à buspirona administrada conforme necessário (Norden. possivelmente. Finalmente. 1982. Paradoxalmente. Segraves. uma diferença altamente significativa. Essa dificuldade é acentuada pela ausência de dados convincentes. poderia reverter a disfunção sexual induzida por tricíclicos e inibidores da MAO (Gross. na ausência de quaisquer comparações entre estes antídotos potenciais para disfunção sexual induzida por antidepressivos. menos positiva do que aquela descrita nesta série de casos. relatos anteriores indicaram que o betanecol. Os efeitos colaterais do betanecol incluem diarréia. 1982. e (3) Considerar efeitos colaterais para orientar a ordem de tratamento. Além do mais. No momento. no caso da buspirona). em que ordem e para quais pacientes. Não foram observadas alterações no grupo placebo. é impossível construir um algoritmo de tratamento coerente para auxiliar os clínicos a decidirem quais tratamentos prescrever. conforme necessário. aumentando para 40 mg após uma semana. El-Haggar e ElHermouzy. cãibras e sudorese excessiva.

Consistentemente com outros estudos. Gitlin at 300 UCLA Medical Plaza. ligando a parafilia aos sintomas depressivos como um distúrbio co-mórbido com o ISRS tratando ambas as desordens. 1992. Lipper e Friedman. 1994). Suite 2200. Califórnia. EUA. que os pacientes em muitos dos casos descritos relataram uma diminuição na intensidade de seus impulsos parafilíacos. Gitlin é professor de psiquiatria clínico e diretor do Programa de Distúrbios Afetivos na Faculdade de Medicina da UCLA. Kafka e Prentky. Zohar. O Dr. ocorrida de 6 a 11 de março de 1994. Los Angeles. 1991. É digno de nota. 1991. Dependendo da amostra estudada e da conceituação do distúrbio pelos investigadores. O trabalho e a conferência foram parcialmente apoiados por uma bolsa educacional. fadiga e bocejo foram os principais efeitos colaterais. Solicitações para reimpressão podem ser enviadas para Dr. . Perilstein.tratamento e aumentou gradualmente durante a evolução do estudo. enquanto mantinham seus interesses e desempenhos sexuais convencionais e consensuais. entretanto. CA 90024. até como o efeito consistente das medicações serotoninérgicas diminuindo a atividade sexual em geral. irrestrita da Smith Kline Beecham Pharmaceuticals. Os antidepressivos serotoninérgicos também foram relatados como bemsucedidos no tratamento de parafilias e adições sexuais não-parafilíacas (Kafka. Kaplan e Benjamin. em Park City Utah. Los Angeles. *Este trabalho baseia-se em uma apresentação na 16ª Conferência de Inverno em Psiquiatria de Menninger. as explicações para estas melhoras variam desde considerar o distúrbio como uma desordem obsessivo-compulsiva.

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