Cuidados Paliativos:

repensando a morte e o
morrer
Prof. Dr. Eduardo Santos Miyazaki
With a 2017 Journal Impact Factor of 79.258, NEJM has the highest ranking among general
medical journals. A Journal Impact Factor represents the number of citations in a given year
divided by the total number of articles published in the previous two years and serves as a
measure of the citation frequency of an average article in the Journal. (Source: 2017 Journal
Citation Reports, Clarivate Analytics, 2018)
Acesso a cuidados paliativos
• Mais de cem milhões de pessoas se beneficiam anualmente
• Isso representa 8% dos que necessitam de CP

• Qualidade de morte no mundo:

• Brasil  42ª posição
• Perde para países como Uganda (35), Equador (40) e Malásia (38)

• Nível de desenvolvimento em Cuidados Paliativos no Brasil

• 3ª: Provisão Isolada
1. Nenhuma atividade
detectada
2. Em capacitação
3a Provisão isolada
3b Provisão generalizada
4a Integração preliminar
4b Integração avançada WPCA, 2014, The economist, 2015
Morte e morrer

Morte
[Do lat. morte] S. f. 1. Ato de morrer; fim da vida
animal ou vegetal. 2. Termo, fim. 3. Destruição, ruina.
4. Fig. Grande dor; pesar profundo (...) (p.1362-3)

Morrer
[Do lat. Vulg. Morrere, por mori]. V. int. 1 Perder a
vida; exalar o último suspiro; falecer, finar-se, expirar,
expirar, fazer ablativo de viagem, perecer (...) (p.
1362)
Morte
• Contato e formas de lidar com a morte mudaram ao
longo do tempo

• Foi há muito tempo que foi dada importância para a morte

(pela primeira vez)
Morte
• Antigamente a morte ocorria mais próxima à
família.
• Morte em casa
• Próxima a pessoas queridas
• Últimos momentos perto de quem se gostava
• Mais fácil de realizar alguns desejos
• Tentar se redimir por erros ou desavenças
Morte
• Atualmente muitas pessoas morrem em
hospitais

• Morte invisível?
• Longe do seu ambiente de conforto
• Questões invasivas (aparelhos, agulhas, etc)
• Prolonga a vida, mas não ajuda a morrer
Morte
• Avanços na ciência prolongam a vida

Distanciam a morte

• Isolamento social do doente?

• Doente como não mais produtivo?
Morte
Morte  algo inesperado  acidente de
trânsito
Morte  algo inesperado  complicações de
cirurgia
Morte  algo esperado  todos vamos morrer
(natural)
Morte  algo esperado  doenças sem cura e
com prognóstico reservado
Frente a morte

• Importante a expressão de sentimentos

• Facilitação da comunicação
• Possibilidade de despedida
Morte
• Ao falar de morte, uma das maiores e mais
frequentes perguntas:

• Quanto tempo eu tenho?

Qual a noção e a importância do tempo?

Vida e morte
• Morte e vida coexistem

• Não apenas no mesmo indivíduo, mas também entre sujeitos

Luto como exemplo disso

• Luto como perda

• Luto como vínculo que se rompe
Psicologia e Cuidado Paliativo

• Olhar atento para o que acontece após a morte

Luto normal X Luto Patológico

Godley et al, 2014

Um olhar atento para a família
• Estar doente pode mudar:
• Papéis familiares
• Organização financeira
• Comunicação
• Relacionamentos, etc

A vida fora do hospital não para...

Schimidt et al, 2011Godley et al,

2014
Um olhar atento para a família

• Família entende tratamento?

• Entende o prognóstico?
• Consegue pensar em como será após a morte?
• Se organiza para isso?

O estresse de ter alguém doente influencia decisões e

comportamentos

Godley et al, 2014

Suporte psicológico e estado crítico
• Nos estágios avançados de doenças e no processo de morrer:

• Adaptação à nova condição

• Problemas de adaptação
• Trabalhar com um luto antecipado
• Questão pendentes
• “Rever/reavaliar” a vida que passou
• Rever valores e expectativas
• Incerteza com relação ao futuro
Estado crítico

• Alguns sintomas de ansiedade de depressão são frequentes

• Devido a falta de ar
• Dor constante durante um longo tempo
• Medo da dor
• Incertezas com relação ao futuro
• Medicações

Haley, et al 2003
Morte
• Autores elencam 6 fatores que devem ser observados para uma “boa
morte”

• Dor e cansaço
• Sintomas psicológicos e cognitivos
• Relacionamentos e suporte social
• Necessidades econômicas e de cuidado
• Expectativas e esperanças
• Crenças espirituais e existenciais

Emanuel, E. J. e Emanuel, L. L.
1998; Porto e Lustosa, 2010
Morte
• Além do paciente, cuidadores também deve receber atenção

• Cuidar esta relacionado com

• Estresse
• Ansiedade
• Depressão
• E outros problemas de saúde
• O cuidador “fica”

Haley, et al 2001
Morte
• Ao falar de morte, uma das maiores e mais frequentes perguntas:

• Quanto tempo eu tenho?

Qual a noção e a importância do tempo?

Sobre qualidade de morte...
• Pensar no alívio de sintomas e fechamento de ciclos

• P. ex:

• Lidar com a dor*

• Lidar com falta de ar
• Lidar com outros sintomas (ansiedade, depressão, etc)
• Discutir situações sobre questões após a morte (velório, enterro, etc)
• Abrir espaço para conversar sobre temas difíceis
Psicologia e dor

• Terapia de Aceitação e Compromisso

“uma abordagem funcional contextual de intervenção, baseada na

Teoria dos Quadros Relacionais, que vê o sofrimento humano como
originário da inflexibilidade psicológica promovida pela esquiva
experiencial e fusão cognitiva” (Hayes, Strosahl, Bunting, Twohig e
Wilson, 2010, p. 29).
ACT e RFT

• Como linguagem esta relacionada com sofrimento humano

• Regras e auto-regras e a influência das mesmas
• Transferência de função de estímulo
• Fusão cognitiva (literalidade)
• Esquiva experiencial
Modelo
 SF-36 – Qualidade de Vida

10
50 AAQ-II 10 Escala Visual Analógica (EVA)
45 43 9
40 39 8 8 8 8
40 39 8
36 7
35 7
31 6
30 28 6
26 5 5 5
25 Pré-teste 5 Pré-teste
Pós-teste Pós-teste
20 19 4
3
15 3

10 8 9 8 2
1
1
5
0
0
1 2 3 4 5 6
P1 P2 P3 P4 P5 P6
 Escala Beck de Depressão Escala Beck de Ansiedade
40 38 50
45 43 43
35 34 41
40
30
35
24 25 29
25 30 27
21 21 26 26
25 Pré-teste
20 Pré-teste
17 19 Pós-teste
Pós-teste 20
15 14
15 14
10 10
10 10
6 5
5 4 5
2 1
0
0 P1 P2 P3 P4 P5 P6
P1 P2 P3 P4 P5 P6
 Escala de auto-eficácia
300
267
255.25
250
223 222.94

200 179.86 181.77

151.3
150 Pós teste
125.61 129.08
Pré teste
108.08 101.5
100 89.36

50

0
P1 P2 P3 P4 P5 P6

• Uma observação dos dados até o momento indica uma

redução dos sintomas de ansiedade e de depressão, bem como
da inflexibilidade psicológica. Houve redução no relato de dor e
melhora na Qualidade de Vida.

• Houve melhora no suporte social do tipo emocional e material.

Apoio psicológico e finitude
Alguns pontos de destaque
1) O conhecimento do destino: o homem é o único
animal que tem consciência da própria finitude.

Morte e morrer como tabu (ocidente)

Alguns pontos de destaque
2) A solidão: a morte frequentemente se configura
como um momento de solidão absoluta para o sujeito
contemporâneo.

Poucos espaços para expressão de sentimentos

Alguns pontos de destaque
• Caminho trilhado pela pessoa, apenas

• Valorizar a individualidade

• Pode ser discutido, embora não vivenciado por outros

• Empatia (colocar-se no lugar do outro) e Simpatia (estar

ao lado do outro)
Alguns pontos de destaque
3) O desmonte da teia existencial: as redes afetivas,
constituídas pela constelação de relacionamentos
pessoais, são amputadas pela morte.

Ser Bioquímicopsicosocial e espiritual

Alguns pontos de destaque
4) O caminho do sofrimento: o provável sofrimento envolvido no
processo de morrer torna-o mais temido do que a própria morte.

A morte X O morrer
Alguns pontos de destaque
5) A hipótese do nada, do desconhecido: o medo da possível
inexistência de algo depois da vida e da dissolução da matéria; a morte
concebida como um túnel sem sentido, que levaria o ser humano a
parte alguma.
A finitude
Cuidado paliativo

Promover o bem estar global do paciente mesmo frente a própria morte

Paciente deveria ser capaz de viver a própria morte

Chaves et al, 2011
Frente a morte

• Importante a expressão de sentimentos

• Facilitação da comunicação
• Possibilidade de despedida

Porto e Lustosa, 2010; Chaves et al, 2011

Muito obrigado!

eduardomiyazaki@ipecs.com.br
• Academia Nacional de Cuidado Paliativo: http://www.paliativo.org.br/home.php
• Associação Brasileira de Cuidado Paliativo: http://www.cuidadospaliativos.com.br/site/texto.php?cdTexto=4
• Chaves, J. H. B., Mendonça, V. L. G. D., Pessini, L., Rego, G., & Nunes, R. (2011). Cuidados paliativos na prática médica: contexto
bioético. Rev dor,12(3), 250-255.
• Cuidado Paliativo (2008) – Coordenação Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. São Paulo: Conselho Regional de Medicina,
689p.
• Emanuel, E. J., & Emanuel, L. L. (1998). The promise of a good death. The Lancet, 351(Suppl. 2), 21–29.
• Haley, W. E., LaMonde, L. A., Han, B., Narramore, S., & Schonwetter, R. (2001). Family caregiving in hospice: Effects on
psychological and health functioning in spousal caregivers for patients with lung cancer or dementia. The Hospice Journal, 15, 1–
18
• Organização Mundial de Saúde: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
• de Oliveira, É. A., dos Santos, M. A., & Mastropietro, A. P. (2010). Apoio psicológico na terminalidade: ensinamentos para a
vida. Psicologia em estudo, 15(2), 235-244.
• Haley, W. E., Larson, D. G., Kasl-Godley, J., Neimeyer, R. A., & Kwilosz, D. M. (2003). Roles for Psychologists in End-of-Life Care:
Emerging Models of Practice. Professional Psychology: Research and Practice, 34(6), 626.
• Schmidt, B., Gabarra, L. M., & Gonçalves, J. R. (2011). Intervenção psicológica em terminalidade e morte: relato de
expenriência. Paidéia, 21(50), 423-430.