Anotação de

Enfermagem
PROFª ENFª BRENDA GUERRA
 Definição:
A anotação de enfermagem é um registro de
informações relativas ao paciente organizado
cronologicamente de  modo a reproduzir a
ordem de acontecimentos dos fatos.
Ela permite identificar a evolução do
paciente, detectar alterações, acompanhar a
assistência prestada e avaliar os cuidados
prescritos
 1º AVALIAÇÃO DO
NÍVEL DE
CONSCIÊNCIA DO
PACIENTE
 
O primeiro passo é avaliar a
impressão que temos do paciente
• Qual o estado de consciência?
• Ele está alerta?
•  Letárgico? 
• Confuso? 
• Comatoso?
 2º AVALIAR O
ESTADO MENTAL

• O paciente está orientado no

tempo e no espaço?

• Ele sabe que dia, mês e ano em

que estamos?

• Ele consegue dizer em que local

ele está?
 3º LOCOMOÇÃO
• O paciente está deambulando com ou sem auxílio?
• O paciente utiliza cadeira de rodas?
• Usa muletas, andador, bengala?
• Acamado? qual decúbito está?
• Acomodado em poltrona?
• Repouso absoluto?
• Repouso relativo?
 4º DISPOSITIVOS
• AVP? ONDE? DATA? CALIBRE?
• VENÓCLISE?
• URIPEN?
• CVD? COM DÉBITO? QUAL ASPECTO? QUANTIDADE?
• CNE? QUAL NARINA? INFUNDINDO DIETA? ABERTO EM
DRENAGEM?JEJUM?
• CATETER DE O2? MASCARA DE OXIGENIO? TOT? TQT?
QUANTIDADE DE O2
• DRENOS? ONDE? QUAL? ASPECTO DA SECREÇÃO?
CURATIVOS? ONDE? QUAL TIPO? 
5º INSPEÇÃO DA
PELE
• HEMATOMAS?
• LPP?
• RASGADURAS PELE?
• HIPEREMIA?
• FLEBITE?
 6º SINTOMAS
• Quais as queixas do paciente?
• Dor? local? intensidade (0-10)
• náusea?
• mal estar?
• prurido?
• insônia?
 7º DIETA
• Qual tipo? geral? pastosa? hipossódica? Diabética?

• aceitação ? pouca aceitação? apetente? aceitação

parcial?

• recusa? qual motivo?

• jejum? qual motivo?

 8º Eliminações
• Fralda? WC? papagaio? Comadre? CVD? Cistostomia
• quantidade? coloração? hematúria? piúrica? odor?
• anúrico?
• fezes? frequência? aspecto?fecaloma? constipação?
• ileostomia, jejunostomia e colostomia?
• pastosa? semi-liquida? Liquida?
• pouca? média? grande quantidade?
 O que se deve anotar
durante o plantão?
• os cuidados prestados;
• as prescrições de enfermagem e médicas que foram adm;
• os procedimentos realizados;
• os encaminhamentos realizados ou transferências de setor;
• os medicamentos realizados;
• as orientações dispensadas;
• as intercorrências com o paciente, respostas frentes aos cuidados
dispensados e a conduta adotada em cada situação.
 EXEMPLO:
13:00 - Recebo plantão com paciente acordado, comunicativo, orientado no
tempo e espaço, em ar ambiente, acomodado em leito de enfermaria com
grades e cabeceiras elevadas em decúbito dorsal, mantém pulseira de
identificação e placa de identificação beira leito. Deambula sem auxílio.
Apresenta AVP em MSE AB 20 salinizado, datado em 14/04/2022 ocluído com
tegaderm, sem sinais flogísticos. Refere boa aceitação alimentar, nega alergias e
queixas álgicas. Relata diurese e evacuação presente em WC. Segue aos cuidados
de enfermagem. NOME + COREN---------------------------------------------------------------
EXEMPLO:
13:30 – Realizados SSVV: PA 120x80mmHg, Temp 38*C, FC 110bpm, FR 16mpm, Sat O2 98% em ar ambiente.
Comunicado Enfermeiro sobre alteração de SSVV. Segue aos cuidados de enfermagem.------------------------------------
13:50: Medicado com item 5 (dipirona 1 amp EV) da prescrição médica conforme solicitado pelo plantonista.-------
14:00 – Encaminho paciente ao banho de aspersão com auxílio de cadeira de banho, orientado higiene do couro
cabeludo e higiene bucal. Realizada limpeza concorrente em leito e mobiliário e troca de roupa de cama.-------------
14:30 – Ofertado café da tarde, paciente aceita toda dieta oferecida.-------------------------------------------------------------
14:50 – Aferido nova temperatura axilar, Temp 36,9*C. Segue em observação.-------------------------------------------------
15:00 – Realizados itens 4, 9, 13 da prescrição médica.-------------------------------------------------------------------------------
15:30 – Paciente recebe visita dos familiares.--------------------------------------------------------------------------------------------
16:00 – Realizada nova punção de AVP, anterior apresentando sinais flogisticos. Puncionado MSE com AB 20,
fixado com tegaderm.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
16:40 – Paciente refere dor de cabeça, comunicado Enfermeiro e medicado com item 2 da prescrição médica.------
17:30 – Ofertado jantar, paciente apresenta aceitação total.------------------------------------------------------------------------
18:00 – Realizado item 16 da prescrição médica----------------------------------------------------------------------------------------
18:30 – Apresentou 500ml de diurese amarelo ouro em papagaio, evacuação ausente há 2 dias SIC---------------------
19:00 – Passo plantão com paciente mantendo repouso no leito, acordado, comunicativo, colaborativo, em ar
ambiente, mantendo AVP em MSE sorolizado, nega queixas álgicas. Segue aos cuidados de enfermagem. NOME+
COREN---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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