Objetivos

No final da Ação, os/as formandos/as deverão ser capazes de:

 Identificar as necessidades dos idosos em estado terminal e adequar as

atividades desenvolvidas de acordo com as mesmas;
 Reconhecer os sintomas mais comuns dos idosos em estado terminal;
 Descrever o papel do técnico de geriatria no apoio ao idoso em fase terminal.
Os Cuidados Paliativos foram definidos pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) em 1990, e redefinidos em 2002, como sendo uma abordagem que
aprimora a qualidade de vida, dos pacientes e famílias que enfrentam
problemas associados com doenças, através da prevenção e alívio do
sofrimento, por meio de identificação precoce, avaliação correta e tratamento
da dor, e outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual1.

Seus princípios incluem: reafirmar a importância da vida, considerando a morte

como um processo natural; estabelecer um cuidado que não acelere a
chegada da morte, nem a prolongue com medidas desproporcionais
(obstinação terapêutica); propiciar alívio da dor e de outros sintomas
penosos; integrar os aspectos psicológicos e espirituais na estratégia do
cuidado; oferecer um sistema de apoio à família para que ela possa enfrentar
a doença do paciente e sobreviver ao período de luto.
Devem reunir as habilidades de uma equipe interdisciplinar para ajudar o paciente
a adaptar-se às mudanças de vida impostas pela doença, pela dor, e promover a
reflexão necessária para o enfrentamento desta condição de ameaça à vida para
pacientes e familiares.

O processo de viver se prolongou de uma forma exponencial nas últimas décadas,

devido às inovações tecnológicas que impactaram no aumento da sobrevida, e isto
nos faz perceber que a morte, na maioria das vezes, já não é um episódio e sim
um processo, às vezes até prolongado, demorando anos e até mesmo décadas
dependendo da enfermidade.
 1.1.Alicerces dos cuidados paliativos

Entende-se por Paliação o alívio do sofrimento do doente. Por Ação

Paliativa, qualquer medida terapêutica, sem intuito curativo, que visa
minorar, em internamento ou no domicílio, as repercussões negativas da
doença sobre o bem-estar global do doente.

As ações paliativas são parte integrante da prática profissional, qualquer

que seja a doença ou a fase da sua evolução.

Em linha com a OMS, podem definir-se os Cuidados Paliativos como uma

abordagem que visa melhorar a qualidade de vida dos doentes – e suas
famílias
– que enfrentam problemas decorrentes de uma doença incurável e/ou
grave e com prognóstico limitado, através da prevenção e alívio do
sofrimento, da preparação e gestão do fim de vida e do apoio no luto,
com recurso à identificação precoce e tratamento rigoroso dos problemas
não só físicos mas também psicossociais e espirituais.
Os Cuidados Paliativos são cuidados intensivos de conforto. São prestados de
forma multidimensional e sistemática por uma equipa multidisciplinar, cuja
prática e método de tomada de decisões são baseados na ética clínica
(CCOMS).

Os cuidados Paliativos são dispensados com base nas necessidades e não

apenas no diagnóstico ou no prognóstico, pelo que podem ser introduzidos de
forma estruturada em fases mais precoces da doença (qualquer que ela seja),
mesmo quando outras terapêuticas, cuja finalidade é prolongar a vida,
estejam a ser utilizadas.
Assumirão importância progressivamente maior à medida que as necessidades
dos doentes assim o justifiquem. Configuram, portanto, um modelo de
intervenção flexível, não exclusivo nem dicotómico, conducente à prestação de
cuidados com continuidade, partilhados e preventivos.

Todas as pessoas com doenças crónicas sem resposta à terapêutica de intuito

curativo e com prognóstico de vida limitado, são candidatas a Cuidados
Paliativos.
Inicialmente, este tipo de Cuidados destinava-se apenas aos doentes com
cancro, nos estádios terminais da doença.

Com o desenvolvimento crescente da paliação, o âmbito da prestação de

Cuidados Paliativos alargou-se a situações como as insuficiências
avançadas de órgão, a SIDA em estádio terminal, as doenças
neurológicas degenerativas, as demências na sua fase final, entre
outras, que passaram a figurar no vasto leque das patologias cujos
doentes beneficiarão deste tipo de Cuidados.

Os Cuidados Paliativos constituem uma resposta organizada à necessidade

de tratar, cuidar e apoiar ativamente os doentes com prognóstico de vida
limitado. São prestados por equipas e unidades específicas de Cuidados
Paliativos, em internamento ou no domicílio, segundo níveis de
diferenciação.
Têm como componentes essenciais: o alívio dos sintomas; o apoio psicológico,
espiritual e emocional; o apoio à família; o apoio durante o luto e a
interdisciplinaridade.

A família deve ser ativamente incorporada nos cuidados prestados aos doentes
e, por sua vez, ser ela própria objeto de cuidados, quer durante a doença, quer
durante o luto. Para que os familiares possam, de forma concertada e
construtiva, compreender, aceitar e colaborar nos ajustamentos que a doença e
o doente determinam, necessitam de receber apoio, informação e educação.

A prática dos Cuidados Paliativos assenta nos seguintes princípios:

a)Afirma a vida e encara a morte como um processo natural;

b)Encara a doença como causa de sofrimento a minorar;

c) Considera que o doente vale por quem é e que vale até ao fim;

d)Reconhece e aceita em cada doente os seus próprios valores e

prioridades;

e)Considera que o sofrimento e o medo perante a morte são realidades

humanas que podem ser clínica e humanamente apoiadas;

f) Considera que a fase final da vida pode encerrar momentos de

reconciliação e de crescimento pessoal;
g) Assenta na conceção central de que não se pode dispor da vida do ser
humano, pelo que não antecipa nem atrasa a morte, repudiando a
eutanásia, o suicídio assistido e a futilidade diagnóstica e terapêutica;

h) Aborda de forma integrada o sofrimento físico, psicológico, social e

espiritual do doente;

i) É baseada no acompanhamento, na humanidade, na compaixão, na

disponibilidade e no rigor científico;

j) Centra-se na procura do bem-estar do doente, ajudando-o a viver tão

intensamente quanto possível até ao fim;

k) Só é prestada quando o doente e a família a aceitam;

l) Respeita o direito do doente escolher o local onde deseja viver e ser

acompanhado no final da vida;

m)É baseada na diferenciação e na interdisciplinaridade.

As dimensões mais relevantes em Cuidados Paliativos dizem respeito a:
 Doença, sua evolução e tratamento;
 Aspetos físicos (sintomas), emocionais, sociais;
 Dimensão espiritual;
 Cuidados à família/cuidador;
 Luto;
 Cuidados dos últimos dias
 Aspetos práticos..

A atitude perante o idoso em fim de vida tem sido sujeita a alterações ao

longo do tempo.

O profissional de saúde tem o dever de fazer valer os direitos das pessoas

em fim de vida, porque o moribundo é antes de mais um ser único com
necessidades, valores, convicções, que tem direitos durante o processo de
morrer.

Pá á giná
11 de 53
A Portaria n.º 52/2012 referência os seguintes os direitos do doente em fim de vida:

1. Receber cuidados paliativos adequados à complexidade da situação e às

necessidades da pessoa, incluindo a prevenção e o alivio da dor e de outros
sintomas;

2. Escolher o local de prestação de cuidados paliativos e os profissionais, exceto em

casos urgentes, nos termos dos princípios gerais da Lei de Bases da Saúde;

3.Fazer-se acompanhar, nos termos da lei;

4.Ser informado sobre o seu estado clínico, se for essa a sua vontade;

5.Participar nas decisões sobre cuidados paliativos que lhe são prestados,
nomeadamente para efeitos de determinação de condições, limites ou
interrupção dos tratamentos;

6.Ver garantidas a sua privacidade;

7.Receber informação objetiva e rigorosa sobre condições

de internamento. Pá á giná
12 de 53
Podemos acrescentar alguns direitos, que o profissional deve valorizar e servir- se
deles para enriquecer a relação com o doente em fim de vida:
 Direito de ser tratado como um ser humano até morrer;
 Direito de ser aliviado na dor;
 Direito de participar nas decisões relativas aos cuidados que lhe são
prestados;
 Direitos de contar, com a constante atenção médica e
com a
continuidade de cuidados, mesmo que os objetivos de cura devam ser
mudados para objetivos de suporte;
 Direito de ser tratado por pessoas sensíveis, motivadas, competentes,
que tentem compreender as necessidades de quem se encontra a morrer e
encontrem satisfação pessoal na ajuda que lhe dão em relação à morte;
 Direito a ser tratado por pessoas capazes de conservar sentimento de
confiança, qualquer que sejam as mudanças que possam advir;
 Direito a que lhe respondam honestamente às suas questões;
 Direito a não ser enganado;
 Direito de conservar um sentimento de esperança qualquer que
seja a mudança que possa vir a acontecer;
 Direito de exprimir à sua maneira os seus sentimentos e emoções,
face à
sua própria morte;
 Direito de conservar a sua individualidade e de não ser julgado
pelas
suas decisões que podem ser contrárias às convicções dos outros;
 Direito a discutir e aprofundar a sua experiência religiosa e
espiritual,
qualquer que seja o significado que ela tenha para os outros;
 Direito para a aceitação da morte, a receber a ajuda da família e
esta
também receba ajuda;
 Direito a não morrer só;
 Direito de esperar que a dignidade do seu corpo seja respeitada
após a
sua morte;
 Direito de morrer em paz e com dignidade.

Pá á giná 14
de 53
 1.2.Necessidades de um idoso com doença terminal

Apesar da representação da morte ter mudado ao longo dos tempos, as

necessidades dos doentes e famílias não mudaram em relação aos
antepassados.

o que existe são múltiplas representações sobre a trajetória ideal de morrer.

A boa morte é frequentemente associada à imagem de uma morte natural,
pacífica, dignificante e não prolongada.

A ambição da dignidade na morte, como na vida, é comum a todas as

pessoas. Querer morrer sem sofrimento, seja ele físico, psicológico ou
espiritual, é um anseio comum a todos os seres humanos, mesmo que
raramente pensem no fim dos seus dias.

no entanto a morte pode ser esperada, como por exemplo no curso de uma
doença prolongada, em que as pessoas vivem num período
particularmente difícil da sua existência que corresponde à fase terminal da
vida.
Pá á giná 15
Estamos a falar de pessoas com doenças avançadas, incuráveis e de 53

progressivas a quem é dito que “já não há nada a fazer”, reiterando ao

doente e família a esperança de uma boa morte.
Os idosos residentes nestas instituições na sua maioria encontram-se numa
situação de doença crónica, isto é não curável, progressiva e irreversível, sendo
os cuidados paliativos a resposta de saúde adequada a esta população.

os cuidados paliativos no idoso não diferem na sua filosofia e desenvolvimento

dos doentes mais jovens, mas devem ser tomadas em consideração algumas
peculiaridades em relação às caraterísticas dos idosos, no momento da
avaliação.

No caso dos idosos há uma maior proporção de doenças crónicas, de etiologia

não oncológica, incuráveis, avançadas e progressivas. Nestes idosos com
doenças não oncológicas a evolução é mais lenta, renunciar ao tratamento
curativo é mais difícil, o doente e a sua família normalmente não tem a mesma
perceção da gravidade da situação como nas doenças oncológicas, estabelecer
um prognóstico é mais difícil e o risco de erro é elevado.

A avaliação destes doentes requer a intervenção de uma equipa

multidisciplinar, o objetivo será o estabelecimento e monitorização de um plano
individualizado. Por isso os cuidados paliativos na terceira idade são complexos e
desafiantes, tornando-se fundamental o trabalho em equipa.

A ocorrência de uma boa morte depende de fatores inerentes ao contexto social e

cultural em que o doente se encontra inserido, assim como de aspetos associados à
evolução da doença.

Cuidar para morrer bem exige cuidados altamente individualizados baseados na

continuidade do relacionamento, com trabalho em equipa eficaz, planeamento
prévio, atenção específica para a preparação da morte e discussão adequada dos
tratamentos.

Será de relevância os profissionais de uma estrutura residencial poderem escutar,

olhar e absorver o que os idosos em fim de vida direta ou indiretamente lhes
transmitem, no que concerne á escolha individual do lugar onde gostariam de ser
cuidados, evitar internamentos hospitalares desnecessários e suspensão de
tratamentos fúteis, poderá ajudar no bem morrer.

As perceções sobre uma boa ou má morte encontram-se relacionadas com o

desenvolvimento de certas interações entre os desejos dos doentes, a capacidade de
atingir as expectativas dos vários intervenientes e o controlo que é exercido sobre o
processo de morrer.
Pá á giná 17
de 53
 1.3.Sentimentos dos doentes em fase terminal e dos seus familiares

O idoso que se encontra em fim de vida pode ser denominado como doente
terminal, moribundo ou mesmo como próximo da morte.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) estes doentes terão de possuir

uma doença avançada terminal e incurável, escassa ou nula possibilidade de
resposta ao tratamento ativo, presença de problemas, sintomas intensos,
múltiplos e oscilantes, grande impacto social no doente, família, amigos e equipa
de saúde, relacionado com o sofrimento e processo de morte e um prognóstico de
vida limitado.

Não pode ser esquecido que o doente em fim de vida é um ser único, mas
tem caraterísticas comuns. Salientamos um conjunto de características
comuns aos doentes em fim de vida:
 Deterioração evidente e progressiva do estado físico, acompanhada de diminuição do
nível de consciência, desorientação e dificuldade na comunicação;
 Dificuldade progressiva na ingestão de deglutição, com origem na
debilidade crescente ou nas alterações do estado de consciência, desinteresse pelos
alimentos;
 Falência de muitos órgãos, acompanhada por vezes, de falência de
controlo de esfíncteres;
 Sintomas físicos variáveis de acordo com a patologia de base, embora as
alterações da respiração e as perturbações da consciência possam ganhar relevo;
 Sintomas psico-emocionais: como angustia, agitação crises de medos ou
pânico, pesadelos, manifestados de acordo com a gravidade do estado do doente;
 Evidência e/ou perceção emocional, verbalizada ou não, da realidade da
situação terminal.

As fases da doença comportam a fase antes do diagnóstico de doença

incurável e fatal, em que pode já existir uma consciência ou
desconfiança que se está a desenvolver uma doença física grave. Esta
fase inclui a fase de testes e exames prévios ao diagnóstico.
De seguida temos a fase aguda que ocorre na altura do diagnóstico, em que o doente é forçado a entender o
novo diagnóstico e rapidamente fazer decisões acerca dos cuidados e tratamentos que se seguirão.

A fase seguinte é a fase crónica que compreende o período de tempo entre o diagnóstico e o resultado do
tratamento. É a fase em que o doente tenta lidar com as novas e antigas exigências da vida, enquanto tenta
por em prática (novas) estratégias de coping com os efeitos secundários do tratamento e sintomas da
doença.

A fase de recuperação segue esta fase, e caracteriza-se pela capacidade do doente lidar de forma adaptada
com os efeitos mentais, sociais, físicos, religiosos e financeiros da
doença.

Por fim, a fase final ou terminal de uma doença fatal, que se caracteriza pela proximidade da morte. O foco
de atenção transita de tentar curar a doença para prolongar a vida e providenciar o máximo de conforto
possível.

Esta última fase da vida decorre de uma forma gradual e natural, com um agravamento que se constata de
dia para dia e com evidente deterioração do estado geral.

as fases de adaptação do meio familiar de doentes em risco de vida por doenças paliativas, compreendem
quatro grandes fases.

Na primeira, a fase de enfrentar a realidade, o doente acabou de receber o diagnóstico, mantendo-se ainda
as suas funções no meio familiar.

A família desenvolve diversas respostas, compartimentadas em 5 subfases:

1) Impacto: caracterizada pelo choque, a ansiedade e a desorganização funcional da família;

2) Desorganização funcional: os membros da família são incapazes de manter os seus papéis habituais,
existe a diminuição da estabilidade e da autonomia familiar, e a família torna-se menos capaz de
procurar outros sistemas de apoio social;

3) Procura de uma explicação: há a tentativa de compreender racionalmente o processo da doença,

procurando informação científica;
 4) Pressão social: pode ocorrer quando a família ainda não venceu o desespero, o isolamento e a
vulnerabilidade. A família está exposta a questões colocadas pelo meio social e muitas vezes sente-se
frustrada porque ela própria não tem respostas;

5) Perturbações emocionais: surgem profundas alterações de todos os membros da família, existem

emoções súbitas e inconstantes, à medida que os valores e objetivos da família se alteram, alterando e
perturbando a dimensão emocional dos membros da família.

A segunda fase desta adaptação familiar é a fase de reorganização durante o período precedente à morte,
caracterizada pela fase em que o doente suspende as suas funções familiares habituais em detrimento de
receber cuidados médicos. A família passa então pela redistribuição de papéis e reorganização das
memórias.

É uma fase onde se passa bastante tempo a recordar a história pessoal do doente.

A terceira fase, a fase da perda, coincide com a eminência da morte. A separação ocorre quando existe a
alteração de consciência do doente e a família experiencia a crueldade e frieza da perda e da solidão.

Segue-se o luto, onde pode haver culpabilização por parte dos membros da família, e mesmo ativação de
processos de luto anteriores mal resolvidos.

A última fase, do restabelecimento, é a etapa final de adaptação da família, que se desenvolve após a
resolução com sucesso do luto, e abrange a expansão da rede social.

As pessoas que tomam consciência da sua morte iminente (e, por vezes, as pessoas que lhes são mais
vinculadas) tendem a desenvolver um processo que contém cinco fases que podem não seguir,
obrigatoriamente, uma sequência ou ser vivenciadas da mesma forma por todos
os indivíduos: negação e isolamento, raiva, negociação, depressão e aceitação.

Na fase de negação e isolamento, o doente diante da informação da inevitabilidade da sua morte, inicialmente
não acredita naquilo que os profissionais de saúde lhe dizem.
Quando não é possível negar o que é uma certeza, entra numa segunda fase, da raiva, da
ira, da inveja, “Porque eu?”, as pessoas que acreditam em Deus começam a culpá-lo, “Que
Deus é este que me deixa morrer”.

Porém, diante da impossibilidade de impedir a morte, o doente torna-se agressivo. Tal

agressividade volta-se contra si mesmo, contra Deus e contra as pessoas que o rodeiam.

Os profissionais que trabalham com doentes terminais percebem que esta raiva assenta
num profundo desespero, por parte do doente que se vê confrontado com a morte, que lhe
inspira medo e do qual quer fugir.

A superação desta raiva carateriza a terceira fase, a negociação, em que o doente tenta
negociar um prazo maior, “Vou morrer, sim, mas não já, e sim no ano que vem”. Na fase da
depressão, o doente terminal chega ao momento da despedida do mundo, e nesse
momento, percebe o verdadeiro valor da vida. A despedida torna-o triste, mas realizá-la é a
condição para poder aceitar a morte.

Apesar de a morte estar para breve o doente em fim de vida é um ser humano que ama, e
como tal deve continuar a ser amado, cuidado e respeitado porque continua vivo até que o
momento da morte se estenda sobre ele.

O idoso em processo de fim de vida perante a realidade da sua situação, perceciona a

morte. Esse momento único na sua vida será influenciado pelos seus aspetos culturais, pela
sua personalidade, pelo tipo de aprendizagens anteriores que teve e pelas mensagens que
obtém dos profissionais.

Deste modo, cada elemento da equipa deve tomar consciência das mensagens que envia no
processo de cuidar e dos direitos de que idoso em fim vida dispõe.

No centro de todas as atitudes a tomar deve estar garantido o conforto, o apoio psicológico
e espiritual do idoso em processo de fim de vida e família proporcionando uma boa morte.
2.Sintomas mais comuns do idoso em fase terminal
 2.1.Dor

A dor é descrita como “uma experiencia sensitiva e emocional desagradável, associada a dano
real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais danos”.

Esta definição reforça que a dor é uma experiência única, individual, modificada pelo
conhecimento prévio de um dano que pode ser existente ou presumido.

Devemos, independentemente da situação, considerar a dor e acreditar no doente sempre que

este a refere, da forma como a descreve e com a intensidade que menciona.

A prevalência da dor é alta mas varia consoante o estudo, sendo um dos sintomas mais
prevalentes. Este sintoma tem um grande impacto na qualidade de vida dos doentes.

A dor pode ser classificada, relativamente à sua base temporal, como aguda ou crónica.

A dor aguda tem um início bem definido e geralmente está relacionada com sinais físicos e
objetivos, com ativação do sistema nervoso simpático, e a duração pode ser de horas a
semanas.

Na dor crónica o padrão temporal normalmente é menos bem definido, persistindo por meses ou
até mesmo anos, estando associada a alterações da qualidade de vida do doente.

A dor pode ainda ser dividida em três grandes categorias, relativamente aos mecanismos
responsáveis pela sua sustentação, nomeadamente em nociceptiva, neuropática e idiopática.

A dor nociceptiva está relacionada com o dano tecidular e pode ser subdividida em dor somática
ou visceral consoante seja causada por lesões somáticas ou viscerais.

A dor neuropática está associada a alterações no sistema nervoso central ou periférico.

Pode afetar um só nervo, mononeuropatia, ou vários, mononeuropatia múltipla, ou ser difusa

designando-se por polineuropatia.
Pode ainda ser constante ou intermitente, em queimadura ou lancinante e pode
acompanhar-se de alodinia, quando a dor advém de um estímulo que normalmente não
seria doloroso, e de hiperpatia, em que a dor ocorre por reação exagerada a um estímulo,
no local da alteração.

Quando a dor é desproporcionada em relação à lesão observada, em comparação com a dor

que a maioria das pessoas com uma lesão semelhante, ou aparece sem qualquer lesão
observável é classificada como dor idiopática.

Nos doentes com esta alteração normalmente há indícios que indicam um predomínio dos
fatores psicológicos.

Na avaliação da dor, para além dos aspetos já mencionados para a avaliação de todos os
sintomas, deve-se ter em atenção a localização da dor e se existir dor em vários locais estes
devem ser avaliados individualmente.

Deve ser feito um exame físico e se necessário exames complementares de diagnóstico de

forma a ser tratada uma possível causa.

Se na avaliação da resposta do tratamento este não for adequado deve-se reavaliar a

situação.

Para o controlo da dor é necessário o recurso a tratamento farmacológicos, que

habitualmente são suficientes uma vez que, segundo Gonçalves (2011), somente cerca de
10 a 20% dos doentes não consegue obter o controlo deste sintoma com os tratamentos
convencionais.

Como intervenções não farmacológicas são importantes o apoio emocional proporcionado

aos doentes com recurso a diálogo e escuta ativa que os pode ajudar a abstrair da dor e a
relaxar assim como massagens de conforto e recurso a distrações como a música, televisão
e familiares.

Pode existir uma posição de conforto que ajude a diminuir a dor enquanto a medicação de
resgate não surte efeito pelo que é importante, se for possível, encontrar essa posição.
 2.2.Dispneia

A dispneia na Agonia poderá ser um sintoma de novo ou estar presente previamente.

Na base da dispneia poderão estar os efeitos diretos da neoplasia (envolvimento do parênquima,

linfangite carcinomatosa) ou os seus efeitos indiretos (obstrução, derrame pleural, tamponamento
cardíaco extenso, ascite, síndrome da veia cava superior).

Entre outras causas estão as complicações da doença (pneumonia, tromboembolia pulmonar,

hemoptise, anemia, urémia, acidose) ou complicações do tratamento (fibrose pulmonar rádica ou
associada à quimioterapia, cardiomiopatia).

A ansiedade e o “pânico da morte” podem atuar como um ciclo vicioso, agravando a sintomatologia.

Para além destes aspetos, o desgaste orgânico característico da fase agónica condiciona o
aparecimento de alterações significativas no padrão respiratório, muitas vezes de difícil controlo.

Inicialmente, pode ocorrer taquipneia devido a astenia, ansiedade e retenção de dióxido de

carbono, mas, com a exaustão dos músculos respiratórios, a frequência
respiratória diminui.

A disfunção do centro respiratório, em particular, a diminuição da sensibilidade à pressão parcial de

oxigénio, pode originar períodos erráticos de bradipneia e apneias primárias.

Nas últimas horas a minutos, a respiração agónica traduz-se em episódios de gemido intercalados por
apneias de 1 a 3 minutos. O gemido é um reflexo de Auto ressuscitação gerado a nível bulbar. Ocorre
em resposta à hipoxémia severa, resultando na abertura espástica da boca com contração do
diafragma e retração do osso hióide

Resulta na diminuição da pressão intratorácica durante a inspiração, promovendo o retorno venoso e

aumentando a pressão intratorácica na expiração. Este mecanismo melhora a oxigenação pulmonar,
a perfusão coronária e a contractilidade, com aumento do débito cardíaco
Contudo, no doente agónico, o ciclo enfraquece progressivamente até se estabelecer a
apneia terminal.

Se não for possível identificar ou intervir sob a causa da dispneia (por exemplo se o estado
de saúde do doente não permitir intervenções invasivas), ou ainda se este fator não
reverter com as intervenções realizadas, até porque as causas, como já referido
anteriormente, tendem a ser múltiplas, o tratamento passa a incidir sobre o alívio da
dispneia.

A escolha das intervenções farmacológicas também vão depender da gravidade do sintoma,

impacto no doente e do seu prognóstico. Estas baseiam-se predominantemente na
utilização de opióides e benzodiazepinas.

As medidas não farmacológicas que se devem adotar são:

 Permitir que o doente expresse o que está a sentir e dar respostas
tranquilizadoras mas honestas, se houver questões, e transmitir a intenção de aliviar
ao máximo todo o sofrimento que o doente possa vir a sentir;
 Incentivar a presença constante de alguém que apoie e ajude a
tranquiliza-lo;
 Arejar o quarto com o recurso a uma ventoinha ou abrir uma janela;
 Possibilitar a utilização de um leque; levantar a cabeceira do leito a 45º
ou consoante a vontade do doente;
 E outras intervenções que ajudem o doente a relaxar e a sentir-se
melhor.
Pá á giná 27
Estas medidas são muito importantes para assegurar o bem-estar do doente e devemde 53
acompanhar as farmacológicas.
2.3.Vómitos e náuseas
As náuseas são descritas como uma sensação desagradável de vontade e necessidade em
vomitar e os vómitos como o esvaziamento forçado do conteúdo gástrico

A náusea é um sintoma subjetivo e na sua manifestação podem interferir vários fatores,

nomeadamente os de caráter psicológico. A náusea crónica é definida como o sintoma que
persiste num período superior a uma semana, na ausência de uma causa bem definida e
limitada, como por exemplo a quimioterapia ou a radioterapia.

Quanto à etiologia das náuseas e dos vómitos pode ser única ou múltipla. De forma a
sistematizar a avaliação, podem ser divididas em quatro etapas.

A primeira etapa consiste na caraterização do episódio de náuseas e vómitos, recorrendo ao

registo e monitorização de forma sistemática e rigorosa da evolução dos sintomas e da sua
resposta à terapêutica.

Seguidamente deve-se verificar se os episódios estão ou não relacionados com outros

sintomas. Para determinar a etiologia, como terceira etapa, é fundamental a história
clínica, um exame físico e se necessário recorrer a exames complementares de diagnóstico.

A caraterização destes sintomas inclui frequência e ritmo, variação ao longo do tempo,

fatores desencadeantes, de agravamento e de alívio, sintomas acompanhantes e resposta
às intervenções clínicas, assim como o volume e o aspeto do vómito.

É fundamental esclarecer alterações do trato gastrointestinal, como regurgitações,

hematemeses, obstipação, oclusão intestinal, e considerar as consequências da
sintomatologia, como a interferência com o aporte oral, estado de hidratação e estado de
consciência.

A quarta e última etapa referem-se à reavaliação, uma vez que só com a avaliação
periódica, diária, ou mesmo várias vezes ao longo do dia se necessário, e atenta dos
sintomas é possível uma correta identificação do problema e a definição da melhor
estratégia para o seu controlo.

Como intervenções não farmacológicas deve-se manter um ambiente confortável,

tranquilo, com ar fresco e evitando odores fortes, incluindo os dos alimentos.
As refeições devem ser em pequena quantidade, frequentes, em intervalos regulares, com
boa apresentação, ajustadas aos hábitos e gostos do doente, mas preferencialmente
compostas por alimentos com baixo teor de gordura, frios, com poucos condimentos e
picantes, uma vez que habitualmente são melhor tolerados.

Deve-se garantir uma ingestão adequada de líquidos e no caso de intolerância oral pode-se
recorrer à via SC para hidratação.

A correta higiene oral é fundamental mas também pode ser necessário incentivar banhos
regulares de forma a evitar maus odores, o que pode desencadear a náusea.
2.4.Obstipação

A obstipação é um sintoma definido pela WGO (2010) como uma dificuldade persistente
para evacuar, uma sensação de esvaziamento incompleto e/ou movimentos intestinais
pouco frequentes, a cada três ou quatro dias ou com menor frequência, na ausência de
sintomas de alarme ou causas secundárias.

A prevalência deste sintoma eleva-se a 52% e é frequente em doentes oncológicos,

especialmente na fase de doença avançada, por diminuição da atividade física, permanência
na cama, medicamentos, hidratação e alimentação deficitária.

A obstipação deve ser prevenida para evitar situações mais complicadas como a oclusão
intestinal. Pacheco, quanto mais precoces forem as intervenções, maiores são as
possibilidades de se evitar o instalar de uma obstipação/oclusão.

de forma a prevenir a obstipação deve-se controlar diariamente a hidratação, estimulando a

ingestão hídrica, e verificar a dieta para que esta favoreça os alimentos ricos em fibras e
com propriedades laxantes e restrinja os com propriedades obstipantes.

Devem ser criadas condições favoráveis ao respeito dos hábitos de eliminação, como a
privacidade. A imobilidade deve ser evitada, reforçando e incentivando a prática do
exercício físico realçando os seus benefícios e se tal não for possível favorecer as
mudanças de posição.

A massagem abdominal visa o conforto e a diminuição da dor local provocada pelas cólicas,
ajudando também à progressão do bolo fecal e das fezes no tubo digestivo. Deve ser feita
com movimentos circulares efetuados no sentido dos ponteiros do relógio e o próprio
doente pode fazer isto, se tiver força para isso, ou pode-se ensinar à família.

Esta intervenção pode favorecer uma relação do doente com a família e com os
profissionais que o ajude a reencontrar conforto e segurança num momento em que o corpo
emite ruídos ou odores muitas vezes vividos com embaraço.
2.5.Anorexia

A anorexia é um sintoma comum na fase avançada da doença oncológica. Pode

ser induzida pelo cancro, pela terapêutica ou por anormalidades no metabolismo
intermediário.
Pode causar um impacto quer no doente quer na família, por estar associada à deterioração da saúde
e morte.

Este sintoma tem múltiplos fatores etiológicos mas apenas alguns são reversíveis o que torna
fundamental a ajuda ao doente e à família de forma a aceitarem e a adaptarem-se a esta situação.

As intervenções devem ter em consideração a fase da doença, porque em fases mais avançadas a
anorexia é natural e deve ser aceite, favorecendo a adaptação a uma redução na ingestão e
mantendo o prazer e a satisfação na comida e bebidas ingeridas.

Desta forma os objetivos devem ser adequados ao doente e podem ser manter o peso e a
funcionalidade, ou manter o prazer na ingestão de alimentos e bebidas conforme o gosto e a vontade
do doente ou até mesmo apenas o conforto.

Deve-se proporcionar informação adequada à família e ao doente de forma a minimizar a ansiedade.

Existem diversos estudos que demonstram que devido às alterações metabólicas, as dietas
hipercalóricas, com recurso à alimentação entérica ou parentérica, não trazem benefícios nestas
situações.

Deve-se tentar maximizar a via oral flexibilizando o tipo, a quantidade e o horário das refeições.

A nutrição por via oral é a primeira opção na dieta individualizada, sempre que possível iniciada por
alimentos correntes e se necessário com suplementos hipercalóricos e hiperproteicos. As refeições
devem ser mais frequentes, em menor volume e com conteúdo calórico e proteico superior.
 2.6.Depressão

A depressão carateriza-se pelos critérios de diagnóstico, que incluem sintomas psicológicos e físicos.
Verifica-se uma dificuldade na adaptação à doença e um sofrimento intenso e evidente que interfere no dia
a dia de doente com depressão.

A avaliação da depressão é importante porque o tratamento tem uma boa resposta em cerca de 80% dos
casos. Mas encontram-se algumas dificuldades nesta avaliação por falta de formação específica na área
dos profissionais, subjetividade do sintoma e sobreposição de sintomas, como a tristeza por conhecimento
do prognóstico e os sintomas físicos como por exemplo a anorexia, obstipação e perda de peso.

Nos doentes oncológicos em estádio avançado deve-se ter em consideração que os sintomas somáticos
da depressão não podem ser elementos de avaliação, uma vez que são inerentes a esta fase. Devido a este
fato alguns autores substituíram estes sintomas somáticos por sintomas psicológicos.

Outros autores, de modo a evitarem o subdiagnóstico de depressão, utilizam um critério inclusivo, em

que integram todos os sintomas, e existem ainda outros autores que utilizam um critério exclusivo em que
não integram nenhum sintoma somático.

Da não correta avaliação e tratamento da depressão podem advir diversas consequências como a
diminuição da qualidade de vida, agravamento de outros sintomas, sobrecarga emocional e física para a
família, redução da adesão ao tratamento e maior tempo de internamento, entre outros.

As medidas não farmacológicas requerem que se estabeleça uma relação de empatia entre os profissionais
e o doente, criando-se disponibilidade para uma escuta ativa.

Com uma comunicação honesta, em que é fornecida informação atualizada sobre o tratamento e
prognóstico (consoante a vontade do doente), corrigem- se preconceitos e ideias erradas e estabelecem-
se expectativas e finalidades a curto prazo.

É também importante identificar e reforçar experiências difíceis do passado, já superadas, e as formas

como foram ultrapassadas para que se possam aplicar a esta situação.
Se o doente consentir, os familiares devem ser informados acerca do sintoma e de como
podem influenciar positivamente, podendo inclusivamente permanecer um cuidador junto
do doente de forma a reduzir o sentimento de isolamento.
3.Papel do técnico de ação direta em geriatria, nos cuidados paliativos

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3.1.Posição do técnico de geriatria

Os enfermeiros têm uma preparação única para prestar cuidados compassivos aos doentes terminais e
respetivas famílias.

O alívio da dor e do sofrimento constitui uma responsabilidade fundamental da enfermagem e os

enfermeiros têm uma formação especializada no tratamento da dor, cuidados paliativos e em auxiliar as
pessoas a lidarem com o luto, a morte e o processo de morte.

O Conselho Internacional de Enfermeiros (CIE) sustenta que os enfermeiros são membros chave das
equipas multidisciplinares que cuidam dos doentes terminais e respetivas famílias.

O CIE apoia as associações nacionais de enfermagem nos seus esforços para:

 Defender a participação do enfermeiro em abordagens multidisciplinares ao cuidado dos

doentes terminais e respetivas famílias.
 Promover a integração dos seguintes aspetos na formação básica e pós-
básica do currículo de enfermagem: aptidões na avaliação e gestão da dor, respeito pelos
valores culturais, o direito dos doentes terminais tomarem decisões informadas, incluindo
o direito a escolher ou a recusar o tratamento e o direito a uma morte digna.
 Prestar apoio aos enfermeiros que lidam com questões complexas
relacionadas com a morte e o processo de morte.
 Encorajar os enfermeiros a prestarem cuidados compassivos durante a
fase terminal da vida, a respeitarem os padrões éticos e as normas culturais na morte e
no luto, considerar as necessidades dos membros da família em casa, no ambiente
hospitalar, em hospícios, lares ou outros locais onde são prestados cuidados terminais.
 Promover cuidados de enfermagem que respeitem os princípios éticos e
culturais da legislação nacional de enfermagem.
 Promover o envolvimento dos enfermeiros em discussões, políticas e
legislação relacionadas com as questões da morte e do processo de morte, incluindo o
cuidado dos doentes terminais e das respetivas famílias.
O trabalho em cuidados paliativos pressupõe uma equipa interdisciplinar, em que todos os elementos
são fundamentais. Não obstante este aspeto a enfermagem tem uma função primordial porque
acompanha o doente durante vinte e quatro horas e cria com ele uma relação particularmente próxima
o que a torna uma profissão essencial na avaliação, monitorização e controlo dos sintomas.

O técnico de geriatria tem como função essencial, de acordo com o respetivo perfil profissional, restar
cuidados de apoio direto ao idoso, em contexto domiciliar e institucional, contribuindo para o seu
bemestar biopsicossocial, tendo em consideração os objetivos definidos pela equipa técnica local e os
princípios deontológicos de atuação.

Deve estabelecer a articulação com a equipa técnica responsável, a fim de reportar a evolução do
estado físico, psíquico e emocional, situações anómalas e/ ou agravamento do estado de saúde do
idoso, tendo em consideração as orientações e procedimentos definidos pela equipa.

No que respeita aos cuidados de saúde a pessoas em fim de vida, o técnico de geriatria deve auxiliar na
prestação de cuidados aos utentes, de acordo com orientações do enfermeiro:
 Identificar as necessidades das pessoas com doença crónica
incapacitante e terminal, seus cuidadores e familiares;
 Promover intervenções junto de pessoas com doença crónica
incapacitante e terminal, cuidadores e seus familiares;
 Envolver os cuidadores da pessoa em situação de doença crónica,
incapacitante ou terminal, para otimizar resultados na satisfação das necessidades;
 Promover parcerias terapêuticas com o indivíduo portador de doença
crónica incapacitante, cuidadores e família;
 Respeitar a singularidade e autonomia individual, quando responde a
vivências individuais específicas, a processos de morrer e de luto;
 Negociar objetivos/ metas de cuidados, mutuamente acordadas dentro
do ambiente terapêutico;
 Reconhecer os efeitos da natureza do cuidar em indivíduos com doença
crónica e incapacitante e terminal, nos seus cuidadores e familiares, sobre si e outros
membros da equipa, respondendo de forma eficaz;
 Colaborar com outros membros da equipa de saúde.
Cuidar do doente em fase terminal, não é deveras uma tarefa fácil. Torna-se premente satisfazer as suas
necessidades: físicas, psíquicas emocionais e ou afetivas e espirituais, o que requer do profissional de
saúde, para além dos conhecimentos técnico-científicos adequados, comprometimento, sensibilidade,
facilidade de comunicação, entre outros.

O resultado do cuidar é a soma dos cuidados de todos os profissionais de saúde, da família e do

próprio doente, influenciando assim a vivência e o impacto que a doença terminal terá na sua vida.

A arte de cuidar do outro, assume duas componentes essenciais: a arte de cuidar físico e a arte de
cuidar do outro.

A arte de cuidar o físico centra-se na adequação das necessidades fisiológicas às capacidades do

doente. A arte do cuidar do outro, envolve, para além disso, um conjunto de atitudes que se centram
no respeito pela outra pessoa, de forma a proporcionar um cuidar digno, humano, afetuoso no modo
de estar presente.

Torna-se pois fundamental que o doente se sinta seguro e confiante e não se sinta sozinho, entregue à
sua própria morte.

O cuidar em fim de vida implica o desenvolvimento de uma relação de ajuda e empática do enfermeiro
pelo doente/família, tal como a Sociedade francesa de acompanhamento e de cuidados paliativos
(SFAP), afirma “A função do cuidar só se pode exercer na relação com o outro, gravemente doente e
por vezes a morrer.

A melhor maneira de viver a experiência de cuidar doentes terminais é vivê-la de forma desarmada,
não banalizando a morte e aprendendo com todos aqueles que estão a morrer

Cuidar é, ainda, desenvolver atitudes de conforto e encorajamento, mesmo quando a cura já não é
possível e, neste caso, ajudar a pessoa a viver melhor até ao momento da sua morte, em suma Cuidar é
o ideal moral da enfermagem, pelo que o seu objetivo é proteger, melhorar, e preservar a dignidade
humana.

Ao cuidar do doente terminal deve ter-se em mente que todos os momentos deverão ser privilegiados,
deve empenho para escutar, transmitir segurança e proporcionar um ambiente de conforto, não
esquecendo, nunca, que essa pessoa tem o direito a morrer com dignidade.
3.2.Comunicação neste tipo de panorama

A comunicação constitui uma área de extrema importância em Cuidados Paliativos enquanto instrumento
básico de relação do ser humano e enquanto ferramenta terapêutica com objetivos específicos.

Objetivos que se prendem com a compreensão do processo de doença e na forma como esta afeta o
doente, para que os profissionais possam ajudar no processo de adaptação à sua nova realidade, com
sinceridade e respeito pelo princípio da autonomia.

Comunicar eficazmente com o doente, com a família e com a equipa exige uma tarefa árdua aos
profissionais para que utilizem e desenvolvam as perícias basilares e essenciais.

Foi realçada a importância que a comunicação assume na transferência dos cuidados curativos para os
cuidados paliativos frequentemente associada a um défice na informação fornecida aos doentes sobre a
filosofia dos cuidados paliativos e a não desmistificação de ideias pré concebidas sobre esta filosofia
de cuidados que fomenta a instauração de expectativas irrealistas, o aumento da insegurança, de
desesperança e da dependência assim como, um corte afetivo e físico com profissionais de saúde que
assistiam anteriormente o doente.

Outro dos problemas comunicacionais reside no surgimento da conspiração do silêncio, isto é, o pedido
para ocultar informação relacionada com o diagnóstico e/ou prognóstico. Trata-se de uma questão de
difícil solução, dada a sensibilidade contextual a questões como a dor, o sofrimento e mesmo a morte.

Muitas famílias tendem a reduzir o padrão de comunicação com o seu familiar doente, com o objetivo de
protegê-lo e protegerem-se a si próprios, por receio que o doente não suporte a realidade por medo do
sofrimento e/ou por dificuldade em lidar com a situação.

Esta é muitas vezes percecionada como destrutiva, contendo-se as expressões de sentimentos e

emoções e individualizando-se o sofrimento.

Estas situações permitem uma consciencialização dos profissionais para a problemática da comunicação,
levantando a necessidade de formação e desenvolvimento de estratégias a este nível, quer para o seu
reconhecimento, quer para o evitamento de juízos de valor.
O universo dos objetivos da comunicação em cuidados paliativos inclui:

1. Determinar o nível de compreensão do doente relativamente à sua condição clínica e

prognóstico. Nenhuma comunicação poderá deveras ser dita eficaz caso este objetivo não esteja
satisfeito.

2. Determinar a quantidade de informação clínica que o doente quer saber. Personalizar a

transmissão desta informação, não forçar informações ao doente que ele mostra não querer saber,
respeitando os princípios éticos e desejos do doente.

3. Determinar o nível de vontade do doente participar ativamente nas tomadas de decisões

relevantes. Personalizar esta participação tendo em conta o nível de tolerabilidade e as possíveis
limitações do doente.

4. Determinar se o doente quer incluir os seus significativos (determinar quais são) na disseminação
da informação disponível e nas tomadas de decisão.

5. Nos objetivos 1., 2., e 3., respeitar sempre as pessoas significativas para o doente.

6. Ativamente desenvolver compreensão pela pessoa que o doente é. Saber qual o significado desta
doença para este doente. Saber qual é a personalidade deste doente, quais as suas estratégias de
coping, dimensão espiritual, objetivos, prioridades, valores, etc. Qual a natureza do sofrimento
deste doente.

7. Determinar as redes de apoio do doente e dos seus significativos (profissionais de saúde e

cuidadores). Providenciar intervenções que otimizem estar redes de apoio.
8. Utilizando a informação constante dos objetivos anteriores, informar os
profissionais relevantes, permitir o coping e o melhor entendimento da
 realidade pelo doente e profissionais de saúde. A mesma informação poderá ter que ser abordada
mais do que uma vez afim de ser totalmente integrada como realidade do doente. Relembrar
que a negação é um mecanismo de coping muito poderoso e que a integração de informações
na realidade própria é um processo, não um acontecimento pontual e único.

9. Utilizando a informação constante dos objetivos anteriores, tentar facilitar as decisões que sejam
no melhor interesse do doente, mas ter sempre presente que o doente é autónomo, ativo e
superior na sua tomada de decisão.

10.Atentar nas necessidades emocionais de todos os envolvidos, afim de relevar a sua individualidade
e dignidade.

11.Utilizando a informação constante de todos os objetivos anteriores, estabelecer uma aliança

terapêutica com os doentes e seus significativos, construindo relações que sejam sustentadas
reciprocamente ao longo do tempo.

Assim, é importante compreender os motivos inerentes à situação, tendo sempre como base os
princípios da honestidade, da verdade e do custo/benefício da divulgação da informação, assumindo
uma atitude de suporte e de ajuda na construção de elos de comunicação entre os vários
intervenientes, tanto a nível individual como através de conferências familiares, permitindo a partilha da
informação e a expressão emocional.
3.3.Questões mais frequentemente levantadas pelos idosos

A informação e a comunicação estão relacionadas, mas são conceitos diferentes.

A informação é unidirecional, ao passo que a comunicação é multidirecional. A comunicação é uma

ferramenta terapêutica essencial e um dos instrumentos básicos em cuidados paliativos.

Os doentes em fase terminal necessitam de expressar os seus sentimentos, as suas preocupações,

medos e dúvidas, precisam de alguém que seja capaz de os escutar para, de forma gradual e ao seu
ritmo, se irem apercebendo da sua situação, compreendendo o que estão a viver.

ninguém pretende terminar a sua vida na indiferença, nem ser enviado para outro mundo sem o saber.

Paralelamente, todos os doentes têm direito a receber informação clara e objetiva da sua doença,
tratamento e prognóstico. Tal como definido pela Carta dos Direitos e Deveres do
Doente (2008), esta informação deve ser prestada de forma clara, devendo ter- se sempre em conta a
personalidade, o grau de instrução e as condições clínicas e psíquicas do doente.

De facto, os dilemas na informação não se colocam a nível da informação funcional, mas essencialmente
a nível da informação técnica "potencialmente dolorosa" - comunicar más notícias relativas a
diagnóstico/prognóstico graves - pois este tipo de informação tem sempre algo de relativo, subjetivo,
provoca desprazer nos profissionais e a sua transmissão tende a
ser evitada.

Contudo, embora existam imperativos éticos e legais, o profissional de saúde nunca deve esquecer, que
dar uma má notícia a um doente, é um ato inquestionavelmente
Humano.

Neste contexto, a forma como o profissional dialoga e comunica com o doente tem por vezes mais
importância que o próprio conteúdo da mensagem.

Existem duas grandes tendências sobre o tipo de informação a dar ao doente: a corrente norte-
americana que defende que o doente deve ser informado sobre tudo o que diz respeita ao seu
diagnóstico, prognóstico, tratamentos e riscos
inerentes; e a corrente europeia que é apologista de que não deve ser proporcionada toda a verdade,
sobretudo em caso de doença com mau prognóstico.

Com efeito, na actualidade, a polémica mantém-se e as opiniões ainda são diversas no domínio da
informação, colocando-se entre dois pólos extremos, a "verdade" e a "mentira", sendo que uns se
aproximam mais da verdade e outros da mentira e outros, ainda, optam pelo silêncio.

A comunicação gradual da verdade num contexto de continuidade de cuidados e de encorajamento

conduz quase sempre ao aumento da esperança. A relação doente-profissional fundamenta-se na
verdade, sendo enriquecida pela honestidade e comprometida pela mentira.

Encontrar o equilíbrio é o ideal, pois dizer a verdade não significa dizer toda a verdade, mas sim aquela
que o doente, é capaz de receber e suportar. Deve ser dada ao ritmo e circunstância de cada pessoa.

O importante é nunca mentir. Em saúde não há lugar para a mentira nem para a arrogância médica. A
relação profissional de saúde deve ser uma relação de verdade e de cumplicidade.

A comunicação no contexto dos cuidados paliativos, quando adequada e adaptada às limitações do

doente, permite minimizar o seu sentimento de isolamento e de abandono, proporcionando-lhe
qualidade de vida e bem-estar psicológico, encorajando a verbalização de sentimentos, sobretudo sobre
a morte e o morrer, e ajudando-o, portanto, a aceitar a sua morte.

Os doentes e os seus cuidadores valorizam muito a comunicação face a face com os profissionais de
saúde/sociais que são capazes de se envolver a nível emocional com os doentes, de ouvir, de perceber
que tipo de informação os doentes querem saber, e de fornecer informação com simpatia e clareza.

No entanto existem insatisfações quer por parte dos doentes, quer dos seus significativos, quer mesmo
dos profissionais, que reconhecem as suas dificuldades e limitações nas competências de comunicação
nesta área tão articular.

As principais queixas de insatisfação apresentadas pelos doentes paliativos e suas famílias, relativamente
aos profissionais de saúde, incluem relações problemáticas doente/família – profissional de saúde;
desvalorização das opiniões do doente e família; transmissão pobre de informações relevantes, incluindo
insensibilidade nesta transmissão; e dificuldade do profissional de saúde em perceber a perspetiva do
doente e/ou família.
 Trabalhar em cuidados paliativos não é fácil, é um longo caminho a ser percorrido através de diferentes
aprendizagens vividas em diferentes situações até o atingir da maturidade plena que permite
acompanhar e proporcionar ao doente terminal uma morte digna.

Neste contexto, e na área da comunicação, as competências subjacentes à transmissão de

más noticias e o apoio ao doente e à família na negação do silêncio são fundamentais para
uma resposta adequada às suas necessidades.

3.4.Momento de reflexão sobre a vida

Com o aproximar do último porto, o receio da morte, da dor e do sofrimento, fazem reemergir as
questões fundamentais que marcaram a sua existência.

Esse processo pode eventualmente causar ansiedade, medo, angústia e desespero existencial, mas,
quando ultrapassado, pode conduzir a um estado de serenidade, paz e bem-estar espiritual
culminando no encontro do eu mais íntimo.

Assim, perante o fim, a espiritualidade tem sido um ponto fulcral, de extrema importância, de ajuda aos
doentes, sobretudo em fases terminais, a efectuar a sua última caminhada de forma serena, em paz
consigo e com o mundo.

A espiritualidade pode ser definida como uma tendência natural do Ser Humano em procurar um sentido
para a vida através de juízos que ultrapassam o palpável: um sentido de ligação a algo superior,
podendo incluir ou não uma participação religiosa formal.

A espiritualidade é a alusão a um poder superior, a uma força que se torna numa fonte de ajuda,
que proporciona uma resiliência, na presença de fatores e condições adversas, ultrapassando a
experiência imediata e restabelecendo a esperança.
Está intimamente ligada a questões existenciais, do significado e propósito da vida, acreditando em
ideias do foro espiritual para explicar o porquê da sua existência.

A espiritualidade faz parte da condição humana, sendo descoberta à luz das experiências e descobertas
de cada um. É marcada por uma unicidade incomparável, podendo ser reconhecida como propósito de
vida, forma de autoconhecimento, ligação a algo superior, entre outras.

Com tudo isto, podemos afirmar que o Homem em toda a sua plenitude, é um ser de necessidades
espirituais, seja a necessidade de encontrar respostas para a sua existência, para o sentido e valor da
sua vida, a necessidade de amor e de relacionamento com os outros, ou de perdão e esperança.

A realização dessas necessidades espirituais é por uns conseguida através de práticas religiosas, por
outros através do contacto com a natureza, das relações com os outros ou mesmo através da música, da
leitura, da pintura ou de outras formas de arte.

Quando as referidas necessidades espirituais, próprias de cada um, não são alcançadas, o Ser Humano
cai no designado sofrimento existencial, marcado por mecanismos de clivagem do eu, isolamento da
comunidade humana e separação com o transcendente, manifestando-se sobretudo por sentimentos
de culpa, medo e isolamento, descontrolo e desespero e, por último, vazio existencial.

Este tipo particular de cuidado, orientado para a dimensão espiritual, não deve ser desvalorizado, da
mesma forma que não se desvalorizam as dimensões física, psicológica e social.

O cuidado espiritual ajuda o doente na descoberta de si próprio, da sua identidade e do seu

autoconhecimento; promove o relacionamento com os outros; intensifica o contacto com a natureza,
reduz os níveis de ansiedade, produz conforto e proporciona bem-estar e paz interior; promove a relação
com uma divindade superior, ajudando a pessoa a sentir-se confortada, a lutar contra o medo, a
manter a força interior e lutar contra a solidão; promove a esperança.

Desta forma, poder-se-á dizer que o cuidado espiritual é um cuidado individualizado e singular.

Na etapa final da vida é natural que haja um (re)despertar da dimensão espiritual, uma vez que o
sofrimento intensifica as questões relacionadas com o sentido da vida e intensifica a necessidade de
procurar ou fortalecer as relações
que a pessoa estabelece consigo, com os outros, com a natureza ou com uma entidade superior.

Por outras palavras, é necessário, antes de mais, que o enfermeiro ou profissional de saúde esteja
desperto para as necessidades espirituais do doente (intuição) identificando, depois, o momento
adequado para intervir.

Apesar destas considerações, a presença física, por si só, não é suficiente, sendo necessário comunicar
de forma assertiva e eficaz (relação interpessoal), colocando, sempre em primeiro plano as necessidades
da pessoa (altruísmo).

Por fim, importa ter presente que a espiritualidade e, por conseguinte, as necessidades espirituais
repercutem-se em todos os aspetos da vida humana (integração), o que impõe uma abordagem global,
holística.

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4.Análise da informação proveniente de um instrumento de avaliação
para a obtenção das principais necessidades dos doentes paliativos

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O controlo de sintomas tem na sua base alguns pontos comuns a todos os sintomas, tanto na avaliação como na
monitorização e no tratamento.

A avaliação de sintomas deve ser realizada de forma sistemática na admissão e nas evoluções diárias, tendo em
consideração as discrepâncias encontradas entre o que o doente refere e o que os profissionais e até a própria família
referem como sintomas e intensidade dos mesmos.

É fundamental acreditar sempre no que o doente diz e ter em consideração que os sintomas subjetivos são influenciados
por muitos fatores. A subjetividade é inerente à avaliação de sintomas e deve-se ter em atenção que uma causa de
sofrimento num doente pode não o ser noutro, ou num seu familiar, ou no profissional de saúde.

Deve-se tentar determinar as características e o início dos sintomas, fatores de alívio e de exacerbação, os sinais e
sintomas associados, impacto no dia a dia e resposta a terapêuticas anteriores.

Deve-se ter em consideração a causa dos sintomas que podem advir da própria doença, do tratamento, da debilidade e
da comorbilidade.

É importante verificar qual o mecanismo patológico subjacente a um determinado sintoma, para o poder tratar
adequadamente, e registar a resposta obtida, seja positiva ou negativa, o que vai ajudar no planeamento da estratégia
de controlo eficaz.

Por último é fulcral determinar o impacto do sintoma na vida do doente.

Ao longo dos anos foram desenvolvidos diversos instrumentos para a avaliação de sintomas, entre os quais alguns
específicos para determinados sintomas.

Apesar destes instrumentos, em qualquer avaliação a principal ferramenta envolve múltiplas conversas com o doente e
os familiares em que o profissional deverá conhecer os antecedentes do doente antes de se concentrar na avaliação
dos sintomas, de forma a poder responder às questões colocadas e conseguir lidar com as emoções demonstradas pelo
doente e a sua família, e em que se deve ter em consideração:
 A posição do doente e do profissional, visto que se o doente estiver
virado de forma a não ver o profissional, por exemplo, ou se o profissional se mantiver em pé, distante, virado
para a porta não vai ser possível estabelecer uma conversa produtiva entre os dois;
  O tempo disponível para a conversa, pois o doente poderá ter dificuldade em comunicar ou até
querer esclarecer alguns aspetos acerca dos sintomas o que exige tempo;
 A presença de familiares, que podem ajudar na avaliação dos sintomas
quando estão presentes diariamente e conhecem a situação clínica. Esta presença deverá ser
desejada pelo doente e não deverá perturbar a conversa;
 O desejo do doente em comunicar, pois o doente deverá querer
participar na conversa que pode decorrer noutra altura se assim o desejar.

O controlo de sintomas consiste em saber reconhecer, avaliar e tratar adequadamente os múltiplos

sintomas que surgem no decorrer da doença e que têm repercussões diretas no bem-estar do doente,
sendo um dos objetivos básicos dos cuidados paliativos.

O controlo inadequado dos sintomas ao longo da trajetória da doença não só produz mais sofrimento
como pode ter um efeito adverso na progressão da própria doença.

Assim, ao se controlarem adequadamente os sintomas pode-se, para além de estar a favorecer a

qualidade de vida, estar a aumentar a quantidade da mesma.

Sem nunca esquecer que os cuidados paliativos valorizam a vida e consideram que o objetivo central é a
redução do sofrimento e a promoção da máxima qualidade de vida possível.

A tarefa de avaliação e controlo de sintomas é complexa pelo que a descrevemos alguns princípios
gerais do controlo sintomático:
 Avaliar antes de tratar: determinar a causa ou causas dos sintomas;
 Explicar as causas dos sintomas e as medidas terapêuticas de forma
clara e acessível ao doente e à família;
 Não esperar que o doente se queixe mas perguntar e observar de forma
a antecipar, tanto quanto possível, o aparecimento dos sintomas;
 Adotar uma estratégia terapêutica mista, com recurso a medidas
farmacológicas e não farmacológicas.
  Estabelecer prazos para o cumprimento dos objetivos terapêuticos e adotar estratégias de
prevenção de sintoma que possam surgir, como deixar medicação de resgate prescrita.
 Monitorizar os sintomas: utilizando instrumentos de medida
estandardizados e recorrendo a métodos de registo adequados;
 Reavaliar regularmente as medidas terapêuticas;
 Dar atenção ao detalhe: de forma a otimizar o controlo dos sintomas e a
minimizar os efeitos secundários adversos das medidas terapêuticas instituídas.

Encontram-se diversas escalas para avaliar a intensidade dos sintomas. Destacamos a Escala Visual
Analógica, a Escala Numérica e a Escala Verbal pois são simples de serem utilizadas em todos os
sintomas do doente no dia-a-dia e permitem a avaliação e a monitorização dos sintomas.

A Escala Visual Analógica (figura 1) é considerada sensível, simples, reproduzível e universal, e é

representada por um segmento de reta com 10 cm, onde um dos extremos é identificado como
“ausência do sintoma” e o outro como “a maior intensidade imaginável”, ou expressões equivalentes; o
doente marca no segmento o ponto que corresponde à intensidade do seu sintoma e a intensidade
corresponde à distância em milímetros desde da extremidade identificada como “ausência de dor” e o
ponto marcado.

Na Escala Numérica (figura 2) já estão presentes os números, que podem ser de 0 a 10 como o
exemplo representado na figura 3 ou de 0 a 4 por exemplo, e o doente escolhe entre estes a
intensidade da sua dor.

Nas Escalas Verbais (figura 3) a intensidade é representada em palavras, como por exemplo: ausente,
ligeira, moderada, intensa e a maior intensidade imaginável.
O tratamento de qualquer sintoma deve-se iniciar pela explicação das razões que justificam os
sintomas, de forma a reduzir o seu impacto psicológico e, sempre que possível, deve-se incluir o doente
no processo de decisão terapêutica, fazendo com que este se sinta respeitado, aumentando a sua
autoestima

A monitorização dos sintomas permite sistematizar o seguimento, clarificar os objetivos e validar os

resultados das terapêuticas instituídas, de modo a promover a reavaliação contínua das intervenções
utilizadas.

Esta reavaliação constante permite não só avaliar a eficácia terapêutica mas também identificar a
progressão da doença, desenvolvimento da tolerância aos fármacos e o aparecimento de efeitos
adversos dos mesmos.
5.Técnicas de intervenção no idoso em estado terminal
Alimentação
Existem vários sintomas preocupantes que devem ser minimizados, para que o doente possa viver o
mais confortavelmente possível:

 Para o doente poder recuperar energias é necessário aumentar a ingestão diária de calorias
e proteínas;
 Derreta margarina em comidas como torradas, sopas, vegetais, massas,
arroz ou ovos cozidos;
Fraqueza
 Opte por maionese em vez de molhos para saladas;
 Sirva manteiga de amendoim e adicione natas ao chocolate quente, à
fruta ou outras sobremesas;
 Junte sementes ou nozes aos vegetais, saladas, massas ou sobremesas;
 Faça batidos com uma dose extra de gelado;
 Cozinhe com leite em vez de água; acrescente carne ou peixe às sopas e
gratinados;
 Utilize queijo gratinado em pratos de massa, vegetais ou gratinados;
 Sirva fruta com todo o tipo de queijo.
Perda de apetite
 Sirva as refeições do doente quando ele tiver fome, mesmo que não seja
dentro do horário “normal”;
 Um pouco de exercício (como um pequeno passeio a pé) estimula o apetite;
 Varie as refeições e sirva-as de forma apelativa;
 Utilize temperos como sumo de limão, menta, manjerico e outras
especiarias para conferir aos alimentos sabores e cheiros estimulantes;
 As suas atenções e reparos devem limitar-se àquilo que o doente
conseguiu comer e não no que deixou no prato.
Náuseas e vómitos

 O doente deve ingerir líquidos uma hora antes ou depois da refeição para não se sentir
muito cheio;
 Comer alimentos ricos em hidratos de carbono (como tostas ou
torradas), especialmente logo de manhã;
  Deve comer sempre devagar, mastigando bem a comida;
 Descansar após as refeições para facilitar a digestão;
 Se o próprio cheiro da confeção dos alimentos incomodar o doente,
mantenha-o fora da cozinha ou opte por servir refeições frias compostas por produtos lacticínios,
sandes, saladas, sobremesas ou fruta.
Diarreia
 O doente deve comer várias refeições ao longo do dia, em vez das
habituais três principais;
 Evitar alimentos gordos e fritos; eliminar temporariamente da sua dieta
os produtos lacticínios se forem estes a causa da diarreia;
 Beber muitos líquidos para repor rapidamente aqueles que perdeu.
Prisão de ventre

 O doente deve seguir uma dieta rica em fibras (cereais, arroz e massas integrais, fruta
e vegetais frescos),
 Beber muitos líquidos,
 Se o doente tiver dificuldades em engolir, deve cozer ou passar a fruta e
os vegetais.
 Se o doente mantém a capacidade de deglutição, devem oferecer-se
líquidos frios, sumos de fruta, gelados, gelatinas, pedaços de ananás de acordo com o
gosto pessoal.
 Se a deglutição não está presente, pequenas porções água semilíquida,
gelo, uma gaze húmida ou, em alternativa, o uso de um humidificador ou de um
nebulizador, poderão ser uma opção viável. Pode recorrer-se à aplicação de lágrimas
artificiais para minimizar o desconforto ocular. Estes cuidados deverão ter lugar
idealmente a cada 2 horas.
Eliminação

A astenia ou a perda do controlo dos esfíncteres podem conduzir o doente à condição

de incontinente para urina e fezes, pelo que é importante manter a pele limpa e seca.
A disfunção urinária, quer sob a forma de retenção quer sob a forma de
incontinência, é observada em cerca de 50% dos doentes nas últimas 48 horas de
vida.

Devem ser utilizados materiais absorventes como fraldas e resguardos que permitam
manter o doente confortável o máximo tempo possível. No que se refere à
eliminação intestinal, a obstipação é frequente. Não devem ser tomadas medidas
invasivas, a não ser que o doente manifeste sinais de desconforto.

A eliminação vesical deve ser cuidadosamente monitorizada, pelo menos a cada

quatro horas. Pode ser necessário colocar sonda vesical. Em doentes com neoplasia
abdominal inferior deve ser considerada a possibilidade de compressão da bexiga
pelo tumor.
 Higiene e hidratação

A mucosa oral e nasal deve ser humedecida a cada quinze a trinta minutos, recorrendo à utilização de
água em aerossol ou aplicação de esponja humedecida.

Na mucosa oral pode usar-se água com chá ou pode ser ainda aplicada uma solução de saliva artificial.
Estas medidas contribuem para a diminuição de sensação de sede, reduzir a halitose e o risco de
solução de continuidade.

A utilização de um preparado gelificado (por exemplo saliva gelificada para a mucosa oral e soro
fisiológico gelificado para as narinas) pode ser útil para reduzir a evaporação da mucosa oral e nasal
quando o doente não está a cumprir oxigenoterapia (se estiver com oxigénio, a solução gelificada não
deve conter petróleo).

Devem ser evitados os produtos com glicerina ou bálsamos que contenham limão na sua composição,
pelo facto de poderem provocar irritação e contribuírem para uma maior desidratação dos lábios.

A hidratação da mucosa oral deve, portanto, ser reforçada e constitui uma intervenção que pode ser
conduzida pela família, que, na impossibilidade de alimentar o doente, se vê envolvida num cuidado que
lhe proporciona bem- estar.

Quando o doente não é capaz de pestanejar, a conjuntiva deve ser hidratada com gel oftálmico
lubrificante a cada três ou quatro horas, ou com soro fisiológico a cada quinze a trinta minutos.

O doente pode ainda preocupar-se com a sua aparência – a perda de cabelo, peso, as olheiras e a
mudança de cor da sua pele são alterações físicas significativas e, por vezes, chocantes. O cuidador
pode ajudar o doente a sentir-se melhor com a compra de alguns chapéus divertidos ou lenços bonitos
para cobrir a cabeça.
Sono e Repouso

O conforto pode ser definido como uma experiência imediata e holística, consolidada pela satisfação das
necessidades básicas relativamente aos estados de alívio, tranquilidade e transcendência.

O alívio é o estado em que uma necessidade específica foi satisfeita; a tranquilidade corresponde a um estado de
calma ou satisfação e a transcendência diz respeito ao estado no qual a pessoa sente que tem potencial para
superar os seus problemas ou o seu sofrimento.

Este é o grande desafio para as práticas profissionais que devem atender à integridade de cada pessoa e conseguir
ultrapassar uma dinâmica, geralmente complexa, tensa, desgastante e traumatizante, que corrobora para que as
relações entre as pessoas nem sempre sejam pautadas pelo respeito e pela compreensão.

Dessa forma, tornam-se possíveis práticas que contemplem as necessidades e minimizem o sofrimento de pessoas
que, num determinado momento de suas vidas, necessitam de um atendimento complexo e especializado em
saúde.

É importante que a equipa terapêutica transmita segurança e mantenha uma atitude de respeito face ao
comportamento do doente. Manter constantes os elementos da equipa responsáveis pelo seu acompanhamento
pode ser útil para evitar maior confusão e desorientação.

O descanso noturno deve ser facilitado. O ambiente deve também transmitir segurança, calma e tranquilidade,
permitindo, por exemplo a presença de objetos familiares ao doente, uma luz de presença durante a noite e evitar
que o doente permaneça sozinho.

A instalação de um quadro de delírio constitui fonte de stress para a família e para a equipa prestadora de cuidados.
O papel do profissional de saúde é muito importante no controlo deste tipo de sintomas.

Deve tranquilizar a família, referindo que o facto de o doente manifestar comportamentos que não eram habituais
(como utilizar “calão” ou mesmo linguagem obscena, ser “desobediente”…) tem relação com a evolução do declínio
do estado geral.

A comunicação constitui uma arma importante, mas a sua eficácia é maior quando as questões emocionais e de
conflito são exploradas numa fase mais precoce, de forma a permitir que se esclareçam e resolvam.
Controlo da dor e outros sintomas

Uma das maiores preocupações de um doente terminal é o controlo da dor aguda ou crónica que
debilita a pessoa até esta já não conseguir executar as suas tarefas diárias. Muitas vezes, o doente pode
estar a sofrer desnecessariamente, o que pode ter um efeito negativo na sua luta pela vida.

Ter qualidade de vida até ao final de uma doença terminal é fulcral, por isso, é necessário averiguar e
experimentar quais os medicamentos e/ou tratamentos que possam controlar essa dor. Mantenha um
historial sobre todos os medicamentos que o doente toma e possíveis reações, assim como uma análise
sobre quais os tratamentos mais efetivos ou não, para poder informar o médico.

O controlo da dor continua a ser prioridade nesta fase, pelo que é fundamental mantê-lo, se for o caso,
ou consegui-lo, caso esse objetivo ainda não tenha sido atingido. Quando o doente, nesta fase, ainda
mantém dor, é, como referi, difícil avaliá-la pelas dificuldades de comunicação que entretanto vão
surgindo.

Deste modo, torna-se muito importante estar atento a sinais de desconforto, quer estes aconteçam em
repouso ou durante a prestação de um cuidado, como a mobilização, alternância de decúbito,
tratamento de uma ferida. Nestes casos, a dor irruptiva deve ser previsível e, portanto, evitada, através
da administração de analgesia adequada.

Os sinais de dor ou desconforto devem ser avaliados, pelo menos de quatro em quatro horas, pelo
médico ou pelo enfermeiro.
Considerações finais

Quando o idoso se encontra mais debilitado deverá tentar-se aliviar o

desconforto de ser mobilizado, desperto, ou perturbado, a rotina não
deverá ser a mesma.

As medicações diárias desnecessárias deverão ser suspensas quando um

idoso tem dificuldade em engolir ou a se recusar a fazê-lo. Para aliviar o
incómodo da incontinência, os cuidados perineais deverão ser realizados
com mais frequência.

Em relação a sintomas de anorexia, a alimentação forçada não pode ser uma

medida a tomar, optar-se por fornecer quantidades fracionadas dos alimentos
preferidos e desejados. Os pedaços de gelo e cuidados orais mais frequentes
aliviarão o desconforto da boca seca.

Habitualmente quando se fala da morte os indivíduos demonstram mais

receio de como será a morte, se haverá sofrimento do que propriamente o
desaparecerem do mundo, há um enorme medo do desconhecido de algo
que não é possível controlar mas que é uma das grandes certezas que se
têm, a morte.
 É pois importante que os cuidadores que rodeiam os idosos conversem com
eles e ouçam as suas expectativas, pois assim poderão estar a ajudar na
tomada de decisões.

Para isso cudar do idoso dignamente, fora das possibilidades terapêuticas deve
passar pelo respeito da integridade da pessoa, garantindo que as suas
necessidades básicas sejam honradas:
1. Seja mantido livre de dor tanto quanto possível e que o sofrimento seja
cuidado;
2. Receba continuidade de cuidados e não seja abandonado;
3. Tenha controle tanto quanto for possível no que se refere a informações
e decisões a respeito de seu tratamento;
4. Seja ouvido e acolhido como pessoa, em seus medos, pensamentos,
sentimentos, valores de fé e esperanças;
5. Tenha a possibilidade de escolher despedir-se da vida, onde ele achar
melhor.
Bibliografia

AA VV., Estratégia para o Desenvolvimento do Programa Nacional de Cuidados Paliativos, Ed. Unidade de
missão para os cuidados continuados integrados, 2010

AA VV., Manual de boas práticas – um guia para o acolhimento residencial de pessoas mais velhas, Instituto
da Segurança Social, 2005

Alves, Fernanda, Cuidar o doente terminal em serviço de medicina interna,

Dissertação de mestrado, Universidade do Porto, 2012

Neto, Isabel et al. Manual de Cuidados Paliativos, 29 Edição, Ed. Faculdade de Medicina da
Universidade de Lisboa, 2010

Ribeiro, Óscar, Manual de Gerontologia Aspectos biocomportamentais, psicológicos e sociais do

envelhecimento, Ed. Lidel, 2012

Sousa, Aurora, Sintomas em cuidados paliativos: da avaliação ao controlo, Dissertação de mestrado,

Universidade do Porto, 2012

Sites Consultados

Ordem dos enfermeiros

http://www.ordemenfermeiros.pt/

Direção-Geral da Saúde
http://www.dsg.pt

Conclusão
 Conclusão

Quando o idoso se encontra mais debilitado deverá tentar-se aliviar o

desconforto de ser mobilizado, desperto, ou perturbado, a rotina não deverá
ser a mesma.
As medicações diárias desnecessárias deverão ser suspensas quando um idoso
tem dificuldade em engolir ou a se recusar a fazê-lo. Para aliviar o incómodo
da
incontinência, os cuidados perineais deverão ser realizados com mais
frequência.
Em relação a sintomas de anorexia, a alimentação forçada não pode ser uma
medida a tomar, optar-se por fornecer quantidades fracionadas dos
alimentos
preferidos e desejados. Os pedaços de gelo e cuidados orais mais frequentes
aliviarão o desconforto da boca seca.
Habitualmente quando se fala da morte os indivíduos demonstram mais receio
de como será a morte, se haverá sofrimento do que propriamente o
desaparecerem do mundo, há um enorme medo do desconhecido de algo que não é
possível controlar mas que é uma das grandes certezas que se têm, a
morte.
É pois importante que os cuidadores que rodeiam os idosos conversem com
eles e ouçam as suas expectativas, pois assim poderão estar a ajudar na
tomada de decisões.
Para isso cudar do idoso dignamente, fora das possibilidades terapêuticas deve
passar pelo respeito da integridade da pessoa, garantindo que as suas
necessidades básicas sejam honradas:
1. Seja mantido livre de dor tanto quanto possível e que o sofrimento seja
cuidado;
2. Receba continuidade de cuidados e não seja abandonado;
3. Tenha controle tanto quanto for possível no que se refere a informações
e decisões a respeito de seu tratamento;
4. Seja ouvido e acolhido como pessoa, em seus medos, pensamentos,
sentimentos, valores de fé e esperanças;
5. Tenha a possibilidade de escolher despedir-se da vida, onde ele achar
melhor.
FIM