Explicando o que é evolução

para um documento
multiprofissional
Ludmila Sousa e Renata Ramos
 A evolução
• Lembre que o prontuário será visto por outros
profissionais
• Você deve escreve algo que ajude os outros
profissionais (da saúde, do serviço social, etc)
no trabalho deles e que não exponha o
paciente (cliente, usuário do serviço).
• A linguagem deve ser formal e sem detalhes
• Conselho Federal de Psicologia (CFP) –
Resolução 001/2009: dispõe sobre a
obrigatoriedade do registro documental
decorrente da prestação de serviços
psicológicos como forma sucinta de
contemplar: a assistência prestada; a
descrição e a evolução do processo; os
procedimentos técnico-científicos adotados
no exercício profissional.
• I –A identificação do usuário/instituição;
II – Avaliação da demanda e definição de objetivos
do trabalho;
III – Registro da evolução do trabalho, de modo a
permitir o conhecimento e o acompanhamento do
mesmo, bem como os procedimentos técnico-
científicos adotados;
IV – Registro de Encaminhamento ou Encerramento;
V – Documentos resultantes da aplicação de
instrumentos de avaliação psicológica deverão ser
arquivados em pasta de acesso exclusivo do psi.
 Informações que podem ser
incluídas nesse campo
• Contexto do atendimento.
• Avaliação do estado mental.
• Postura diante do tratamento.
• Motivação para tratamento
• Rede de apoio familiar e social
• Recursos de enfrentamento
 Evolução
• Você fará esse tipo de evolução em todos os
locais que houver outros profissionais:
• Hospital;
• Serviços de saúde;
• Casa de acolhida de crianças ou idosos;
• Clínicas de tratamento de saúde;
• CRAS, CREAS, etc.
 Cuidado com as informações
• No prontuário multiprofissional, registrar as
informações necessárias ao cumprimento do
trabalho. Os conteúdos devem se limitar
àqueles que ajudam a equipe de saúde a dar
continuidade ao atendimento do
cliente ou que documentam, de forma
sucinta, a intervenção psicológica.
 Cuidado com as informações
• Lembre-se que o prontuário é do paciente e
só devem ser compartilhadas as informações
que ampliem a compreensão da equipe acerca
do que está acontecendo do ponto de vista
psicológico com o paciente visando uma
melhor assistência a ele.
 A Estrutura da evolução
• 1- Como o paciente chegou?
• 2- Qual a queixa?
• 3- O que você fez durante o atendimento?
• 4- Como ele saiu?
 1- Como o paciente chegou?

• Qual estado mental?

• Qual o humor?
• Veio por vontade própria ou algum familiar o
trouxe?
• Higiene?
• Se está colaborativa com o processo
 2- Qual a queixa?
• Motivo que o fez procurar o serviço?
• Se o paciente trouxer detalhes da sua caminhada:
• Brigas com a família;
• envolvimento com atividades ilegais;
• Você não entrará em detalhes.
• Você vai pensar o que dessas informações podem ser
úteis a equipe para ajudar a cuidar dessa pessoa sem
expor.
 3- O que você fez durante o
atendimento?
• Escuta ativa?
• Aplicou algum teste ou outro recurso?
 4- Como ele saiu?
• Quando saiu apresentou a mesma condição
mental ou de humor que chegou?
• Relatou se vai continuar a procurar o serviço?
• Concorda com o atendimento?
 Dica
• Registre apenas aquilo que você se sentiria
confortável em ler na frente do paciente e que
você seria capaz de justificar mesmo que ele
não gostasse de você ter escrito.
• Na hora de registrar tenha em mente o que
você responderia para um outro colega da
equipe que te perguntasse sobre o
atendimento realizado.
 Dica
• Menos é mais.
• Informações importantes para a continuidade
do atendimento psicológico, mas que não
precisem ser compartilhadas com a equipe
podem ser registradas em prontuário de
acesso exclusivo da equipe da Psicologia.