Dica Clnica

Microparafuso ortodntico: instalao e orientao de higiene periimplantar

Mauro Henrique Andrade Nascimento*, Telma Martins Arajo**, Fbio Bezerra***

Resumo A utilizao de microparafusos de titnio como recurso de ancoragem esqueltica em Ortodontia tem demonstrado alta versatilidade de aplicao clnica devido a suas dimenses reduzidas, baixo custo, simplicidade de instalao e remoo. Esto indicados, sobretudo, para casos clnicos onde

h necessidade de estabelecimento de uma ancoragem esqueltica estvel, evitando movimentos recprocos indesejveis durante o tratamento ortodntico corretivo. Neste artigo ser apresentado um protocolo cirrgico para instalao de microparafusos e orientao de higiene periimplantar.

Palavras-chave: Microparafusos. Mini-implantes. Ancoragem. Ortodontia.

* Aluno do curso de Especializao em Ortodontia e Ortopedia Facial do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. Jos dimo Soares Martins FO.UFBA. ** Doutora e Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Professora Titular de Ortodontia da FO.UFBA. Coordenadora do Curso de Especializao em Ortodontia e Ortopedia Facial-UFBA. Diretora do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. *** Clnica Particular de Implantodontia em Salvador, Bahia. Professor do Curso de Especializao em Implantodontia da ABO-Bahia.

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Introduo Certamente, um dos grandes avanos da Ortodontia contempornea gira em torno da utilizao dos microparafusos ortodnticos como recurso de ancoragem absoluta. Com a utilizao dos implantes, surge um novo conceito de ancoragem em Ortodontia denominado ancoragem absoluta, a qual no permite a movimentao da unidade de ancoragem. Ela obtida devido incapacidade dos efeitos colaterais da mecnica ortodntica de movimentar a unidade de ancoragem24. As cargas ortodnticas de natureza contnua, unidirecional e de baixa magnitude no so capazes de gerar atividade osteoltica na interface ssea, sendo que a preservao total da ancoragem permite a simplificao da mecnica ortodntica, viabilizando tratamentos mais previsveis e reduzindo a dependncia da cooperao do paciente5,13,15,26. Atualmente, um dos principais mtodos utilizados para obteno de uma ancoragem absoluta o uso de microparafusos3,6,7,8,10,11,13,14,17,18,21,22,23,25. Estes possuem vantagens de utilizao clnica quando comparados aos implantes osseointegrveis ou s miniplacas, devido a suas dimenses reduzidas, que possibilitam utiliz-los em diferentes reas da maxila e mandbula, seu baixo custo, simplicidade de instalao e remoo e possibilidade de ativao ortodntica imediata1,2. O presente trabalho pretende contribuir para a divulgao do tema, orientando sobre a instalao dos microparafusos e cuidados com a sade periimplantar.

Planejamento Para o sucesso da utilizao dos microparafusos como recurso de ancoragem, importante seguir um roteiro, que deve obedecer a uma seqncia cuidadosa de planejamento ortodntico-cirrgico e de orientao para manuteno da sade periimplantar. Devido a suas dimenses reduzidas, os microparafusos possuem alta versatilidade clnica, sendo que o local ideal para sua instalao, assim como o nmero de implantes a ser utilizado, depender de planejamento conjunto do ortodontista com o cirurgio. O ortodontista, uma vez definido o plano de tratamento para a correo da m ocluso em questo, indicar o tipo de movimento desejado e o melhor ponto de aplicao de foras em relao ao centro de resistncia da unidade ativa. Em seguida, o cirurgio avaliar anatomicamente a viabilidade de instalao dos microparafusos na posio sugerida ou ir propor localizaes alternativas que possam incrementar a estabilidade inicial do microparafuso e/ou minimizar o risco de leso a estruturas anatmicas3. Alguns fatores esto associados com a estabilidade dos microparafusos, tais como o dimetro do implante, espessura da cortical ssea e a inflamao do tecido circunjacente16. Sabe-se que a cortical vestibular da maxila mais delgada e menos compacta quando comparada com a da mandbula, o que requer implantes mais longos10. Park20, em 2002, com base em estudo realizado com tomografias computadorizadas de diferentes regies, sugeriu que as melhores reas para instalao dos microparafusos so entre os

FIGURA 1 - Desenho esquemtico demonstrando o posicionamento anatmico ideal para instalao dos microparafusos ortodnticos20.

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FIGURA 2 - A) Radiografia periapical demonstrando a disponibilidade ssea para instalao do microparafuso entre o segundo pr-molar e o primeiro molar superiores. B) Radiografia periapical demonstrando a disponibilidade ssea para instalao do microparafuso entre o primeiro e o segundo molar inferiores.

Planejamento e instalao cirrgica Planejamento da ancoragem Avaliao radiogrfica panormica e periapical Definio do nmero e localizao dos microparafusos Definio do dimetro e comprimento dos microparafusos Confeco de guia radiogrfico Higiene bucal pr-cirrgica Orientao de higienizao e utilizao de mtodos especficos de manuteno e monitoramento da sade periimplantar Prescrio medicamentosa

QUADRO 1 - Planejamento cirrgico para instalao dos microparafusos ortodnticos.

A
FIGURA 3 - A) Foto clnica do cursor de lato. B) Rx visualizando o cursor de lato.

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segundos pr-molares e primeiros molares superiores na face vestibular do osso maxilar, entre os primeiros e segundos molares na face vestibular do osso mandibular e entre as razes palatinas dos primeiros e segundos molares superiores (Fig. 1, 2A, B). O autor informa ainda que a espessura da cortical ssea alveolar aumenta da regio anterior para a posterior. No entanto, o planejamento deve ser individualizado devido s variaes anatmicas presentes, sendo que, depois de definida a melhor localizao para o sistema de ancoragem, o planejamento cirrgico dever seguir as etapas presentes no quadro 1. Alm da palpao digital do vestbulo com o propsito de identificar as razes dos dentes, uma avaliao cuidadosa da regio eleita, com o objetivo de verificar a sade ssea e o espao disponvel para a instalao dos microparafusos, deve ser realizada atravs do exame de radiografias panormicas e periapicais. Estas ltimas obtidas com o auxlio de um posicionador para a tcnica do paralelismo, de forma que o feixe de raios-X incida perpendicularmente rea em estudo. Um guia cirrgico pode ser confeccionado com fio de lato, 0,6mm de espessura, passando atravs do ponto de contato entre as unidades dentrias com uma extenso na direo apical (Fig. 3A). A imagem radiopaca do guia, visualizada na radiografia periapical, representa uma importante referncia para o correto posicionamento do microparafuso (Fig. 3B), minimizando riscos de leses a estruturas anatmicas10,19. Critrios para seleo dos microparafusos Os microparafusos de titnio utilizados para ancoragem ortodntica apresentam diferentes desenhos, formas e medidas que variam de acordo com a marca comercial. No entanto, possvel dividirmos sua constituio em trs partes distintas (Fig. 4), a saber: A) cabea: rea de acoplamento dos dispositivos ortodnticos (elsticos, molas ou fio de amarrilho), que servir de ponto de an-

coragem para a movimentao ortodntica; B) perfil transmucoso: poro compreendida entre a ponta ativa e a cabea do implante, usualmente lisa e responsvel pela acomodao dos tecidos moles periimplantares; e C) ponta ativa: poro intra-ssea, usualmente correspondente s roscas do microparafuso. O planejamento da cirurgia de instalao de microparafusos ortodnticos deve atender ao objetivo maior que a obteno de uma alta estabilidade inicial, a qual conferir imobilidade ao sistema de ancoragem. Esta estabilidade viabilizar a ativao ortodntica atravs de elsticos ou molas aps perodo cicatricial inicial de duas semanas ou de maneira imediata. Os implantes apresentam comprimentos que variam de 4 a 12mm, sendo que, como regra geral, dever ser selecionado o microparafuso mais longo possvel, desde que o mesmo no apresente risco para as estruturas anatmicas adjacentes3,9,11,12. Os dimetros dos microparafusos variam de 1,2 a 2mm, sendo, no entanto, mais utilizados os implantes de 1,2, 1,4 e 1,6mm, os quais devero ser selecionados de acordo com anatomia da regio e a densidade ssea presente, conforme o quadro 2. Protocolo Cirrgico De acordo com Kyung et al.12, o sucesso do tratamento com microparafusos depende dos seguintes fatores: a) habilidade do cirurgio; b) condio fsica do paciente; c) seleo do local adequado e estabilidade inicial e d) higiene bucal. Tendo-se selecionado o local para os microparafusos, recomendvel que o paciente comparea a uma consulta de avaliao e instruo previamente data da cirurgia. Nessa consulta, o cirurgio realizar uma avaliao geral de suas condies periodontais e de higiene bucal, e uma investigao clnica e radiogrfica mais detalhada do local de insero do microparafuso. Na oportunidade, o paciente ser instrudo sobre o protocolo medicamentoso e de higiene bucal a ser seguido. As orientaes lhe sero dadas por escrito, evitando assim falhas na comunicao que seriam mais fceis de ocorrer no dia da cirurgia.

1,2 mm Entre razes reas com alta densidade ssea (palato e mandbula) Quando obtiver boa estabilidade inicial

1,4 mm Entre razes (requer maior espao para ser utilizado com segurana) reas com densidade ssea mdia (maxila) Pode ser utilizado caso o microparafuso de 1,2mm no apresente boa estabilidade inicial

1,6 mm Em reas edntulas reas de baixa densidade ssea (tuberosidade) Pode ser utilizado caso o microparafuso de 1,4mm no apresente boa estabilidade inicial

FIGURA 4 - Microparafuso dividido em: A) cabea; B) perfil transmucoso e C) ponta ativa.

QUADRO 2 - Indicao da aplicao dos microparafusos quanto ao dimetro.

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Portanto, aps avaliao clnica e radiogrfica minuciosa, imperativo o estabelecimento de controle rgido de biofilme bacteriano para que os tecidos periimplantares possam manter seu estado de homeostasia durante todo o perodo do tratamento. Tcnica Cirrgica Como parte do protocolo medicamentoso, o paciente dever fazer uso de profilaxia antibitica (Ex: quatro cpsulas de 500mg de amoxicilina) e de antiinflamatrio (Ex: Etoricoxib 120 mg) uma hora antes da cirurgia. A tcnica cirrgica para instalao dos microparafusos ortodnticos dever seguir um protocolo rgido de realizao para se evitar, sobretudo, leso de razes durante a sua execuo14. A cirurgia normalmente realizada em ambiente ambulatorial, sob anestesia local infiltrativa subperiosteal, de forma a favorecer a percepo de um possvel contato indesejado com estruturas anatmicas vizinhas (Fig. 5A, B). Aps a anestesia limitada ao local definido pelo planejamento ortodntico-cirrgico, a osteotomia para instalao dos microparafusos dever ser realizada com motor de baixa rotao (300 RPM), sob irrigao profusa com soluo salina para evitar aquecimento sseo, e utilizando broca helicoidal de 1mm de dimetro. Usualmente, essa fresa possui 0,2 ou 0,3mm de dimetro menor do que o microparafuso, possibilitando que a estabilidade do implante

se d por contato justo entre a sua superfcie e a parede ssea. A osteotomia realizada rompendo-se a cortical alveolar externa, sendo que o aprofundamento da perfurao depender da densidade ssea trabecular. Em reas de maior densidade ssea (osso dos tipos I e II), recomenda-se uma perfurao mais profunda, podendo-se chegar ao comprimento parcial ou total do microparafuso, evitando-se assim um excesso de compresso da interface microparafuso/osso que geraria uma hialinizao por isquemia desta rea e conseqentemente perda da estabilidade. Entretanto, em regies com menor densidade ssea (osso tipos III e IV), a osteotomia poder se restringir cortical alveolar ou aprofundar-se alguns milmetros no osso medular, deixando que o parafuso auto-rosqueante crie sua prpria loja ssea a fim de que haja um aumento da estabilidade primria do microparafuso. Em seguida, usando uma chave manual ou um motor cirrgico em baixa rotao (20 RPM) com torque mximo de 10Ncm, o microparafuso instalado tambm sob irrigao (Fig. 6A, B, C, D). Deve ser verificado se ocorreu um perfeito travamento do microparafuso no local de insero. Caso haja mobilidade, este deve ser removido e substitudo por um de dimetro imediatamente maior. Preferencialmente, o implante dever ser instalado em regio de mucosa ceratinizada, sendo a perfurao realizada de maneira transmucosa (Fig. 6A). Para se obter uma maior estabilidade primria e evitar proxi-

FIGURA 5 - A) Radiografia periapical pr-cirrgica demonstrando espao limitado para utilizao do microparafuso de titnio. B) Radiografia ps-cirrgica demonstrando a instalao de microparafuso de 1,2mm de dimetro e inclinao crvico-apical para evitar leso de razes.

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FIGURA 6 - A) Perfurao da mucosa e cortical ssea com motor cirrgico de baixa rotao. B) Insero do microparafuso com chave manual. C) Insero do microparafuso com motor cirrgico em baixa rotao. D) Microparafuso em posio.

midade com as razes, recomenda-se, na maxila, a instalao de microparafusos com inclinao perpendicular ou com angulao de 300 a 400 em relao ao longo eixo dos dentes12. Quando os microparafusos so planejados para intruso de dentes pstero-superiores, e necessitem estar posicionados mais altos, estes devem ser instalados perpendicularmente ao osso para evitar danos ao seio maxilar4. Na mandbula, devido a uma maior espessura da cortical ssea, utiliza-se uma angulao de 100 a 200 graus em relao ao longo eixo dos dentes12. Quanto ao tempo cirrgico, considerando-se a perfurao transmucosa e a insero do microparafuso, usualmente no superior a cinco minutos. No entanto, o tempo total de atendimento - incluindo anestesia, instalao do implante e reforo na orienta-

o da higiene periimplantar - de trinta minutos. No obstante, sabemos que estes tempos podem variar de acordo com o nmero de microparafusos, limitaes anatmicas, complexidade cirrgica e curva de aprendizagem da equipe operatria. Orientao de Higiene A orientao de higiene ps-cirrgica importante para a estabilidade futura do microparafuso. Nos primeiros 14 dias, o paciente dever higienizar o local de insero do implante com uma escova periodontal PHB-RX Ultra Suave (Periodontal healling brush, Osseo-EUA) embebida em uma soluo de gluconato de clorexidina 0,12% por 30 segundos, 2 vezes ao dia. A indicao desta escova ps-cirrgica importante, pois possui cerdas extremamente ma-

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FIGURA 7 - A) Escova PHB-Rx embebida em soluo de gluconato de clorexidina 0,12%. B) Higienizao do microparafuso e regio periimplantar.

FIGURA 8 - Aplicao de fora em microparafusos posicionados na maxila e na mandbula.

orientao de alguns autores para a aplicao de carga imediata1,2,6, somos da opinio que a instalao de acessrios, como molas, elsticos e amarrilhos, pode dificultar a higienizao da rea neste primeiro momento. Acreditamos que o tempo de 2 semanas importante para a cicatrizao da regio periimplantar. Neste perodo o paciente dever seguir as orientaes pertinentes ao protocolo medicamentoso e de higiene bucal descritos. Consultas para um controle clnico da sade periimplantar devero ser feitas semanalmente no primeiro ms e mensalmente durante todo o tratamento, reforando a orientao das medidas de controle de biofilme dento-bacteriano, se necessrio. Consideraes Finais A utilizao de microparafusos para ancoragem ortodntica absoluta tem demonstrado ser um recurso eficiente, podendo ser indicada para diversas situaes clnicas como retrao, protrao, intruso e extruso de dentes anteriores e posteriores. Sua simplicidade de instalao e remoo, aliada ao baixo custo e alta flexibilidade de uso clnico, predispe a uma grande aceitao e conforto por parte do paciente e torna a mecnica ortodntica mais efetiva, por meio do maior controle da unidade de ancoragem, sem a presena de movimentos recprocos indesejveis. O sucesso deste recurso de ancoragem, porm, depende de cuidados que passam por detalhado planejamento ortodnticocirrgico, aplicao de fora adequada e manuteno da sade periimplantar.

cias, dando ao paciente a segurana de higienizar uma rea que acabou de ser manipulada cirurgicamente (Fig. 7A, B). A partir do 15 dia, a higienizao da rea do microparafuso e demais regies deve ser realizada com escova macia e creme dental contendo triclosan (Colgate Total, Colgate Palmolive Brasil) por pelo menos 3 vezes ao dia. Em adio, deve ser recomendado bochecho com colutrio anti-sptico base de triclosan 0,03% (Plax, Colgate Palmolive Brasil) durante 30 segundos, 3 vezes ao dia, durante todo o perodo do tratamento. Aps a cirurgia, o ortodontista dever aguardar um perodo de 14 dias para o incio da aplicao de fora (Fig. 8). Em que pese a

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Orthodontic micro-screws: installation and peri-implant hygienic orientation

Abstract
The use of micro-screws in Orthodontics as a resource for obtaining increased skeletal anchorage has shown to be highly acceptable because of their reduced size, low cost, easy installation and easy removal. They are indicated mainly in those cases needing stable skeletal anchorage to avoid
KEY WORDS: Micro-screws. Mini-implants. Anchorage. Orthodontics.

undesirable reciprocal movements during orthodontic treatment. This article deals with a surgical protocol for the installation of micro-screws and instructions for periimplant hygienic care.

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Endereo para correspondncia Mauro Henrique A. Nascimento Rua Joo Bio de Cerqueira, 274/1004C - Pituba CEP: 41830 - 580 - Salvador / BA E-mail: mh_orto@hotmail.com

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