Protocolo Institucional

Sndrome Coronria Aguda: Infarto com Supradesnivelamento de ST

Gerente do protocolo: Dr. Fernando Ganem Verso atualizada em 6 de fevereiro de 2012

CORP-PROT-CORP-003

SNDROME CORONRIA AGUDA: INFARTO COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST

1. OBJETIVO

Estabelecer um

protocolo de conduta

para

abordagem

diagnstica

teraputica das SCA nos vrios nveis de atendimento do Hospital Srio Libans. Organizar de forma lgica e rpida aes a serem empregadas em portadores de SCA. Priorizar o emprego das melhores evidncias da literatura atual, visando segurana, efetividade e praticidade. Estabelecer orientaes durante a internao e na alta hospitalar que visem ajudar nas decises clnicas.

2. APLICAO

Este documento aplica-se ao Hospital Srio-Libans.

3. DESCRIO

A sndrome coronria aguda (SCA) envolve um largo espectro de condies clnicas que incluem desde a isquemia silenciosa, passando pela angina aos esforos, a angina instvel at o infarto agudo do miocrdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. A angina instvel e o infarto do miocrdio so as sndromes caracterizadas por pior prognstico, com maior chance de sequelas e risco aumentado de bito. A doena cardiovascular no Brasil responsvel por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas segundo dados do DATASUS. Nos Estados Unidos da Amrica cerca de 4 a 5 milhes de pessoas procuram os servios de sade com quadro sugestivo de isquemia miocrdica. Deste total 2 milhes recebem confirmao do diagnstico. Cerca de 1,5 milho apresentam infarto agudo do miocrdio e aproximadamente 250 mil morrem antes de chegar ao hospital.

3.1 Metodologia Tpicos foram distribudos entre vrios especialistas no assunto (ver

apresentao). Referncias bibliogrficas foram sugeridas aps pesquisa pelo MEDLINE.

Durante reunio de consenso entre participantes das Unidades de Pronto atendimento, Unidade Coronariana e Unidade de Terapia intensiva foram feitas discusses e

apresentaes de sugestes. Realizado a elaborao de uma proposta de protocolo que vai ser discutida com o corpo clnico. Elaborao de texto final aps a reunio.

A - Medidas Iniciais na Emergncia e Subsequentes B - Estratgia de Reperfuso e Critrios para Indicao e Contraindicao de Fibrinolticos

3.2 Introduo No incio da metade do sculo passado, a incidncia de Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) cresceu em propores to alarmantes que passou a constituir a principal causa de mortalidade intra-hospitalar nas estatsticas dos pases industrializados.

Nesses primrdios, a terapia, que consistia em repouso ao leito, analgesia e sedao, tinha pequeno impacto na evoluo clnica dos pacientes acometidos.

No incio da dcada de 60, o reconhecimento da morte sbita (mortalidade precoce elacionada s arritmias ventriculares primrias Fibrilao Ventricular e Taquicardia Ventricular sem Pulso) levou ao desenvolvimento do conceito das Unidades

Coronrias (1,2) idealizando-se a necessidade de monitorizao cardaca contnua nas primeiras 24 horas de evento com o objetivo do tratamento precoce atravs da utilizao de cardiodesfibriladores e drogas anti-arrtmicas potentes.

Antes da era do tratamento moderno, a mortalidade decorrente do IAM no curto prazo (primeiros 30 dias) era cerca de 30%. Com o advento das Unidades Coronrias e tratamento precoce das arritmias malignas primrias alm do emprego dos bloqueadores este ndice caiu pela metade (ao redor de 15%).

Ao final da dcada de 60, a insuficincia ventricular esquerda secundria necrose de grandes pores do miocrdio passou a ser reconhecida como a principal causa de morte no

perodo intra-hospitalar. Esta constatao motivou o desenvolvimento de estratgias teraputicas que promoveriam a limitao do dano miocrdico, o que de fato aconteceu, no incio da dcada de 80, com o advento da terapia fibrinoltica e reperfuso mecnica em conjunto com a utilizao de terapia antiagregante e anticoagulante. Tais intervenes ocasionaram diminuio na mortalidade do IAM para 6,5% nos primeiros 30 dias de sua evoluo (era da reperfuso).

A) Reconhecimento do IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST/BRE novo (IAMSST)

O incio da estratgia de abordagem dos pacientes admitidos com IAMSST constitui no adequado reconhecimento e triagem dos casos de dor torcica com rpida admisso sala de Emergncia, repouso ao leito e realizao de ECG de 12 derivaes num prazo no superior a 10 minutos. Nesse perodo, a realizao de uma anamnese e exame fsico dirigidos para a queixa referida devem ser realizados pelo Mdico Emergencista. O diagnstico eletrocardiogrfico consiste na presena de supradesnivelamento _ 1 mm do segmento ST em pelo menos 2 derivaes contguas (supra de ST > 2mm de V1 a V3) ou reconhecimento de Bloqueio de Ramo Esquerdo novo. Em caso de

indisponibilidade de ECG prvio do paciente e na vigncia de quadro clnico compatvel, os critrios eletrocardiogrficos definidos por Sgarbossa e cols (3) podem ser empregados para auxlio diagnstico:

Supradesnivelamento de segmento ST _ a 1 mm em concordncia com o QRS; Infradesnivelamento de segmento ST _ a 1 mm em V1, V2 e V3; Supradesnivelamento de segmento ST _ a 5 mm em discordncia com o QRS.

Abaixo segue um organograma das aes preconizadas no atendimento de paciente com IAMSST.

A1) Medidas Gerais, Subsequentes e Terapia Adjuvante

Aps o diagnstico clnico e eletrocardiogrfico recomenda-se:

Repouso: por at 24hs nos pacientes estveis hemodinamicamente e sem precordialgia. Jejum: no mnimo de 4hs em presena de dor para a realizao de exames, para reduzir o risco de aspirao pelos vmitos. Aps este prazo prescrever dieta lquida e no dia seguinte dieta laxativa. Oxigenoterapia: Deve ser realizada atravs da administrao de catter nasal com fluxo de 3 L/min nas primeiras 3-6 horas e depois caso saturao < 90% ou durante episdio de dor. A administrao de oxignio baseada em estudos experimentais que sugerem reduo de infarto com essa terapia. Entretanto, no existem evidncias definitivas de benefcio na reduo da morbimortalidade, a menos que haja hipoxemia. Terapia antiagregante: administrar o cido acetil-salicco (AAS) na dose de 200 mg por via oral, previamente macerados ou mastigados, exceto em casos de reconhecida anafilaxia aos salicilatos ou na presena de sangramentos ativos quando da admisso hospitalar. Deve ser utilizado antes mesmo da realizao do eletrocardiograma quando da suspeita de coronariopatia aguda. O uso precoce do AAS reduz o risco de morte em 23%( quando utilizado de forma isolada) e em 42%(quando associada ao fibrinoltico). O derivado tienopiridnicoclopidogrel deve ser utilizado de rotina, precocemente, na dose de 75mg/d, precedida de dose de ataque de 300mg, sempre por via oral. Pacientes com idade superior a 75 anos no devem utilizar dose de ataque. Entretanto, quando

se indica estratgia invasiva imediata,pode-se aguardar a definio de anatomia e no necessidade de tratamento cirrgico para incio do clopidogrel. Monitorizao cardaca contnua: beira de leito, para deteco e terapia precoces de arritmias primrias; monitorizao eletrocardiogrfica contnua (na derivao com maior supradesnivelamento do segmento ST). A frequncia do controle de presso arterial depende da gravidade da doena. Controle a cada hora at obter estabilidade, a partir da a cada 4hs. Obteno de acesso venoso perifrico, para coleta de exames laboratoriais e administrao medicamentosa. Deve-se dar preferncia ao membro superior esquerdo. Analgesia e sedao: diminui a intensidade da dor (que gera ansiedade e amplifica a resposta autonmica), reduzindo o limiar para desencadeamento de taquiarritmias ventriculares e o consumo miocrdico de oxignio. Recomenda-se sulfato de morfina, na dose de 1 a 3 mg cada 5 minutos por via intravenosa at o alvio da dor (dose mxima de 25 a 30 mg) ou evidncia de toxicidade (hipotenso, depresso respiratria ou vmitos freqentes). Raramente doses altas so necessrias. Hipotenso pode ocorrer em pacientes hipovolmicos. Pode ser til tambm na reduo dos sinais e sintomas de hipertenso venocapilar pulmonar em pacientes com disfuno ventricular esquerda. Caso ocorra bradicardia associada, recomenda-se administrar Atropina 0,5-1,0mg. Na ocorrncia de depresso respiratria utilizar Naloxona 0,1-0,2mg. O uso rotineiro de ansiolticos no recomendado. Quando necessrio utilizar Diazepan na dose de 5-10mg 8/8hs por 24-48hs. Nitratos So medicamentos que promovem vasodilatao arterial e

principalmente venosa. Diminuem a pr e ps-carga ventricular, trabalho cardaco e o consumo de oxignio. No devem ser utilizados de rotina visto que no diminuem mortalidade e sim morbidade. So utilizados para alvio de dor isqumica, congesto pulmonar e diminuio pressrica. Logo aps o primeiro ECG, nos casos em que houver dor torcica isqumica, deve ser administrado nitrato SL (dinitrato de isossorbida 5mg ou mononitrato de isossorbida 5mg), desde que no haja contra-indicaes (infarto de ventrculo direito, uso de sildenafil ou derivados nas ltimas 24h, hipotenso arterial). Aps 5/10 min do uso do nitrato, deve ser realizado novo ECG para avaliar resoluo ou manuteno do supradesnvel do ST (afastar espasmo).

B) Estratgia de Reperfuso e Critrios para Indicao e Contra-indicao de

Fibrinolticos

Uma vez feito o diagnstico de IAMSST de suma importncia a eleio de adequada estratgia de reperfuso visando a obteno de fluxo efetivo no territrio da artria acometida. A escolha da terapia de reperfuso depende da disponibilidade e experincia de cada centro com a estratgia a ser desempenhada. No HSL recomendamos a realizao de Angioplastia Primria como primeira abordagem, esta deciso deva ser realizada no servio de Pronto Atendimento(4), objetivando a diminuio do tempo de isquemia. Como justificativas para a adoo desta estratgia salientamos que a Angioplastia Primria:

1. Implica maior ndice de patncia e fluxo da artria relacionada ao infarto (>90% em 90 min frente 70% da mdia da terapia fibrinoltica) acarretando menor

comprometimento da funo miocrdica;

2. Reduo de mortalidade em condies especficas como no choque cardiognico;

3. Menor ndice de complicaes imediatas relacionadas tcnica de reperfuso (menor taxa de AVC hemorrgico particularmente em pacientes com mais que 65 anos de idade);

4. Menor taxa de complicaes tardias (reinfarto, reocluso, ruptura ventricular, internaes decorrentes de disfuno ventricular);

5. Definio precoce da anatomia coronria;

6. Menor perodo de permanncia hospitalar com reduo do custo global do tratamento.

Cabe salientar tambm que a Angioplastia Primria constituir a nica terapia de reperfuso possvel nos casos onde houver contra-indicao administrao de fibrinolticos. Abaixo seguem as condies que constituem contra-indicaes absolutas e relativas (Tabela 1 e 2) adoo de terapia fibrinoltica.

Sero elegveis para reperfuso imediata todos os pacientes que se apresentarem ao Pronto Atendimento com dor torcica ou sintomas equivalentes de isquemia miocrdica

(dispnia, sncope) e supradesnivelamento do segmento ST ou BRE novo com intervalo do incio do evento 12 horas.

Em determinadas situaes a indicao de terapia de reperfuso pode ultrapassar esse limite temporal s custas de potencial benefcio. Tais situaes compreendem:

A presena de isquemia miocrdica recorrente; Apresentao em Choque Cardiognico (particularmente em pacientes com histrico de infarto do miocrdio prvio e idade inferior a 75 anos). Para a indicao de Angioplastia Primria deve ser observado os tempos de Porta-Sala de Hemodinmica < 60 minutos e Porta-Balo < 90 minutos e para a indicao de Fibrinoltico Porta-Agulha < 30 minutos.

Tabela 1. Contraindicaes Absolutas ao Uso de Fibrinolticos ______________________________________________________________________

Episdio pregresso de hemorragia intra-craniana (em qualquer poca da vida). AVC isqumico <3 meses (exceto os casos com menos de 3h); Neoplasia Intracraniana conhecida; Suspeita diagnstica de Disseco Aguda de Aorta; Sangramento interno ativo (exceto menstruao). Reduo da expectativa de vida (coma, sepse, neoplasia)

Tabela 2. Contraindicaes Relativas ao uso de Fibrinolticos ______________________________________________________________________

Hipertenso acentuada apresentao (PA>180x110 mmHg) e no controlada; Histrico de HAS acentuada; Patologias de SNC no descritas nas contra-indicaes absolutas, assim como outros antecedentes crebro-vasculares; Uso corrente de terapia anticoagulante (INR maior ou igual a 2-3) ou conhecida ditese hemorrgica; Trauma recente, incluindo trauma cranioenceflico (em 2 a 4 semanas) ou procedimentos de RCP prolongados (>10 min); Procedimentos cirrgicos de grande porte dentro das 3 ltimas semanas; Punes de vasos sangneos no passveis de compresso;

Sangramentos internos dentro das ltimas 2 a 4 semanas; Gestao; lcera pptica ativa; Em caso de uso de estreptoquinase: prvia exposio (em perodo

compreendido aps os primeiros 5 dias at 2 anos) ou manifestao alrgica ao fibrinoltico em uso anterior.

Dessa forma, sintetizamos no fluxograma abaixo o conjunto de estratgias envolvidas na abordagem do paciente com IAM e supradesnvel de segmento ST / BRE novo.

*Na presena de instabilidade hemodinmica d-se preferncia realizao de ATC primria.

Tipos de Fibrinolticos e Modos de Utilizao

1. Alteplase:

Dever ser administrada EV na forma acelerada: 15 mg EV em bolus 0,75mg/kg - mximo de 50 mg em 30 minutos 0,50 mg/kg mximo de 35 mg em 60 minutos Todo paciente dever ter sido medicado com AAS 200mg Dever ocorrer infuso concomitante de Heparina no-fracionada endovenosa na seguinte dosagem: 60 U/kg em bolus mximo de 4000 UI, seguida por infuso contnua e endovenosa de 12U/kg/hora, mximo de 1000 U/hora, por 24horas. O objetivo manter o tempo de tromboplastina parcial ativada entre 50-70 segundos (1,5 a 2,0 x o valor de referncia) Poder ser usado, novamente, em caso de recorrncia do supradesnivelamento do segmento ST.

2. Tenecteplase: Poder ter seu uso sugerido ao mdico do paciente, em situaes de IAM com supradesnivelamento do segmento ST, em ambiente extra-hospitalar, onde o socorro est sendo prestado por mdico plantonista do HSL. Administrao em bolus endovenoso nico, em 5 a 10 segundos, com dose ajustada pelo peso do paciente: <60 kg: 30 mg 60 69 kg : 35 mg 70 79 kg : 40 mg 80 89 kg : 45 mg >ou=90 kg : 50 mg

Todo paciente dever ter sido medicado com AAS 200mg. Dever ocorrer infuso concomitante de Enoxaparina na dose de 30mg em bolus endovenoso, seguido pela administrao de 1mg/kg subcutnea a cada 12 horas, por 24-48h. Para indivduos com idade superior a 75 anos deve-se administrar heparina no fracionada IV, devido a chance aumentada de sangramento no SNC.

3. Estreptoquinase

Dose total de infuso de 1.500.000 UI IV, diluda em 100 ml de soluo fisiolgica 0,9%, sendo 200.000 UI (14 ml) em bolus e o restante 1.300.000 UI (86 ml) em 30 a 60 minutos. Caso ocorram efeitos colaterais diminuir o gotejamento ou suspender a

infuso temporariamente. O seu uso est restrito aos pacientes com idade superior a 75 anos. Contraindicao ao uso de estreptoquinase ocorre em pacientes com reao alrgica em uso anterior. Deve ser respeitado um intervalo superior a 2 anos aps o uso de estreptoquinase.

Os fibrinolticos no-especficos, como a estreptoquinase, tm ao anticoagulante por mais de 24h, tornando desnecessrio o uso de heparina, a no ser que o risco de embolia sistmica seja elevado. Por outro lado, a estreptoquinase pode exercer um efeito paradoxal pr-coagulante, levando alguns a defender o uso rotineiro da heparina nesta situao.

4- Principais efeitos indesejveis dos fibrinolticos

- os fibrinolticos esto associados com um pequeno, mas significativo excesso de 4 casos de AVC (principalmente hemorrgico) a cada mil pacientes tratados no primeiro dia de evoluo; - pode ocorrer hipotenso arterial com estreptoquinase, devido ao seu efeito vasodilatador; - as complicaes hemorrgicas em outros stios que no o cerebral so relativamente comuns, embora na maioria dos casos seja de pequena monta; - mesmo com a estreptoquinase, a incidncia de reaes alrgicas rara.

Angioplastia Primria e de Resgate

1. Interveno coronria percutnea como alternativa tromblise (Angioplastia Primria): a) IAMSST ou BCRE novo com < 12 horas do incio dos sintomas de isquemia ou > 12 horas se estes ainda persistirem. b) Pacientes que desenvolvem Choque Cardiognico, dentro das 36 horas do IAM e que podem ser abordados de preferncia em at 18 horas do incio do choque. (pacientes preferentemente <75 anos) c) Pacientes com contra-indicao ao uso de fibrinolticos.

OBS: indicado o uso de inibidores da GPIIb/IIIa pr ou durante a angioplastia primria, devendo ter seu incio de infuso na sala de hemodinmica.

2. Interveno coronria percutnea ps-tromblise sem critrios de sucesso

a) Pacientes com objetiva recorrncia de infarto ou isquemia (Angioplastia de resgate ou salvamento). b) Choque cardiognico ou instabilidade hemodinmica. c) Angina recorrente sem sinais objetivos de isquemia ou infarto. d) Angioplastia da artria culpada em horas a dias (48 hs) ps tromblise com sucesso, em pacientes assintomticos sem evidncia clinica ou indutvel de isquemia.

OBS: Colher exames em at 24 hs da internao: colesterol total e fraes, triglicrides e cido rico.

Tratamento Medicamentoso

1. AAS e outros antiplaquetrios orais

1.1AAS

A aspirina inibe a agregao plaquetria atravs do bloqueio da formao do tromboxane A2. Esta inibio enzimtica persiste por aproximadamente 7 dias pois as plaquetas no so capazes de regenerar a ciclo-oxigenase. As clulas endoteliais, porm, produzem esta enzima reduzindo a durao do efeito da aspirina sobre as plaquetas.

Analisados conjuntamente, os dados de 145 estudos que fizeram parte do Antiplatelet Trialists Collaboration, com aproximadamente 70.000 pacientes de alto risco e 30.000 pacientes de baixo risco, demonstraram uma reduo de 30% nos eventos vasculares de pacientes com infarto agudo no fatal com uso de AAS.

Os efeitos colaterais mais frequentes esto relacionados ao trato gastrointestinal, os quais podem ser reduzidos atravs do uso de protetores gstricos, aspirinas tamponadas ou de ao entrica.

Deve-se administrar aspirina a todos os pacientes, o mais precocemente possvel, na chegada ao hospital. Manter o seu uso contnua e indefinidamente.

Dose inicial: 200 mg macerados por via oral Dose de manuteno: 75 a 162 mg/dia por via oral em dose nica aps almoo a dose mais utilizada de 100mg/d Contraindicaes absolutas: - Pacientes com hiper-sensibilidade salicilatos - Hemorragia digestiva ativa Contraindicaes relativas: - Pacientes com gastrite ou lcera gastroduodenal prvia, devendo seu uso ser cauteloso e associado a inibidor de bomba protnica. - Uso cauteloso em pacientes com discrasias sanguneas ou com insuficincia heptica.

1.2 Clopidogrel

um anti-agregante plaquetrio que atua como antagonista do receptor da adenosina. Possui ao semelhante a ticlopidina, mas apresenta menor incidncia de efeitos colaterais (neutropenia reversvel e prpura trombocitopnica trombtica) e maior rapidez no incio de sua atividade antiplaquetria, quando utilizado em dose de ataque.

Deve ser utilizado como substituto aspirina nos casos de reao de hipersensibilidade e nos pacientes submetidos Angioplastia Primria com colocao de stent, associado ao uso de aspirina. Dose de ataque: 300 mg por via oral em dose nica. Dose de manuteno: 75 mg/dia por via oral por 1 9 meses. OBS: Nos pacientes com indicao de tratamento cirrgico o uso de aspirina e clopidogrel eleva o risco de sangramento ps-operatrio. Nestes pacientes orientamos a suspenso destas medicaes por 5 a 7 dias previamente a data da cirurgia.

1.3 Ticlopidina um antagonista do receptor da adenosina, cujo efeito inibitrio sobre a agregao plaquetria ocorre 24 a 48 horas aps a sua administrao, no sendo adequado o seu uso na fase aguda do infarto do miocrdio.

1.4 Prasugrel Novo tienopiridnico que foi testado em estudo recente (Triton) com mais de 13.000

pacientes com sndrome coronariana aguda. Ao final do seguimento, o prazugrel mostrou-se superior ao clopidogrel em relao meta principal de bito cardiovascular, infarto ou AVC. Est indicado no IAM com supra submetido angioplastia. Provavelmente substituir o clopidogrel, mas aguarda-se a recomendao das Diretrizes Brasileiras.

Dose de ataque: 60mg via oral em dose nica Dose de manuteno: 10mg/dia

1.5. Ticagrelor Novo antiplaquetrio que se mostrou superior ao clopidogrel, mas que tambm aguarda a recomendao das Diretrizes Brasileiras Dose de ataque: 180mg via oral em dose nica Dose de manuteno: 90mg 2 x dia

2. Heparina

2.1 Heparina No Fracionada

Utilizar em todos os pacientes submetidos a angioplastia primria, por via endovenosa, visando como meta teraputica um TCa de 300 segundos. No caso de tromblise com tPA, utilizar o seguinte esquema: Bolus inicial: 60 U/kg (mximo 4000 U) por via endovenosa; Dose endovenosa; Meta teraputica: TTPa de 50 a 70 segundos - 1,5 a 2,0 vezes o controle laboratorial Outras indicaes incluem pacientes com alto risco de ocorrncia de embolia sistmica, como por exemplo: infarto agudo do miocrdio com grandes reas discinticas, fibrilao atrial, embolia prvia, trombo no ventrculo esquerdo. A heparina no fracionada pode tambm ser utilizada nos pacientes no submetidos a tromblise, e no tratados inicialmente com heparina, como teraputica preventiva de trombose venosa profunda. manuteno: inicial 12 U/kg/h (mximo 1000 U/h) por via

Dose 7500 U por via subcutnea a cada 12 horas.

Controle Laboratorial: o ajuste do nvel teraputico deve se basear no controle de TTPa a cada 6 horas. Quando dois valores consecutivos de TTPa estiverem em nveis teraputicos, o novo controle pode ser feito aps 24 horas.

Contagem do nmero de plaquetas, determinao da hemoglobina e hematcrito devem ser realizados diriamente durante a terapia com heparina no fracionada.

No caso de ocorrncia de sangramento importante a protamina pode ser utilizada na dose de 1 mg para cada 100 U de heparina, para reverso do efeito anticoagulante.

2.2 Heparina de Baixo Peso Molecular

Apresenta perfil farmacolgico mais estvel, meia-vida mais longa e dispensa controle de TTPA por causa de sua ao preferencial sobre o fator Xa, tendo efeito mais previsvel e sustentado. As evidncias cientficas para que a HPBM pudesse ser utilizada no IAM com supradesnvel derivam do EXTRACT-TIMI 25 que comparou os dois tipos de heparina em mais de 20.000 pacientes. Dose: - a enoxaparina deve ser utilizada na dose 1mg/kg SC a cada 12/12h, precedida de 30 mg EV em bolus. - Nos pacientes com mais de 75 anos no se deve realizar dose de ataque; a dose de manuteno ser de 0,75mg/Kg 12/12h. - Em pacientes com clearance menor que 30, no se faz a dose de ataque e a manuteno ser de 1mg/kg 1x/d.

3. Inibidores da glicoprotena IIb/IIIa

Os inibidores da glicoprotena IIb/IIIa atuam inibindo a agregao plaquetria atravs do bloqueio dos receptores da glicoprotena IIb/IIIa presentes na superfcie das plaquetas e que se encontram ativados com maior afinidade pelo fibrinognio e por outras protenas de ligao no momento do infarto agudo do miocrdio.

A terapia combinada de fibrinoltico em dose reduzida com inibidor da glicoprotena IIb/IIIA, em pequenos estudos iniciais, aparentemente seria til no sentido de aumentar a patncia da artria relacionada ao IAM. Entretanto, estes compostos foram testados em dois grandes estudos, o GUSTO V e o ASSENT-3, que tiveram como meta

principal desfechos clnicos, inclusive bito, e no demonstraram nenhum benefcio. Assim, no existe indicao para a utilizao de inibidor IIb/IIIa como adjuvante a tratamento fibrinoltico. Por outro lado, publicaes recentes sugerem que o inibidor IIb/IIIa til como medicao adjuvante em pacientes com IAM submetidos a ICP primria.

Os inibidores da glicoprotena IIb/IIIa esto indicados no IAMSST como adjuvantes na angioplastia primria, estando sua indicao a critrio do mdico assistente e do hemodinamicista. No Brasil existem dois inibidores disponveis, o Abciximab e o Tirofiban. Recomenda-se o uso nas seguintes doses:

Abciximab (Reopro) Dose de Ataque: 0,25 mg/kg em bolus por via endovenosa Manuteno: 0,125 g/kg durante 12 horas por via endovenosa

Tirofiban Dose de Ataque: 10 g/kg em 30 minutos por via endovenosa Manuteno: 0,15 g/kg/min por 24 horas

4. Fondaparinux Fondaparinux um inibidor sinttico e especfico do fator X ativado (Xa). A atividade antitrombtica de fondaparinux o resultado da inibio seletiva do Fator Xa mediada pela antitrombina III (ATIII). Atravs da ligao seletiva ATIII, fondaparinux potencializa (em aproximadamente 300 vezes) a neutralizao fisiolgica do Fator Xa pela ATIII. A neutralizao do Fator Xa interrompe a cascata da coagulao sangnea e assim inibe a formao de trombina e o desenvolvimento do trombo.

O OASIS 6 um estudo duplamente cego, aleatrio, internacional para avaliao da eficcia e segurana do fondaparinux em doentes com IAM. O OASIS 6 avaliou 12.092 doentes em 447 locais espalhados por 41 pases.

Os doentes foram aleatorizados para receberem injees subcutneas de 2,5mg de fondaparinux uma vez por dia durante um perodo de at 8 dias (6.036 doentes) ou tratamento normalizado (heparina no fracionada ou placebo, 6.056 doentes). A aleatorizao estava dependente de existir ou no uma indicao de heparina no fracionada, com base na avaliao do investigador. Todos os doentes foram

acompanhados por um perodo mnimo de 90 dias e por um perodo mximo de 180 dias. A grande maioria dos doentes recebeu tambm um medicamento ou foi alvo de um procedimento de medicao para ajudar a abrir uma artria cardaca bloqueada.

O objetivo primrio do estudo foi o de avaliar se o fondaparinux superior ao tratamento normalizado (heparina no fracionada ou placebo) na preveno de morte ou de infarto do miocrdio (IM) recorrente at ao dia 30 em doentes com STEMI. O perfil de segurana do fondaparinux em comparao com - tratamento normalizado foi avaliado em termos de hemorragias graves at ao dia 9.

Os objetivos secundrios incluram a avaliao de se o fondaparinux tem um efeito benfico em comparao com o tratamento normalizado na preveno de morte e de IM recorrente at ao dia 9 e se este pode ser mantido at ao dia 90 e 180, assim como a avaliao de se o fondaparinux era superior ao tratamento normalizado na preveno de morte, IM recorrente e isquemia refratria em todos os pontos temporais. Hemorragias menores e graves assim como efeitos adversos foram includos nos pontos finais de segurana secundrios.

O estudo atingiu o objetivo primrio (morte ou reinfarto em 30 dias) de forma significativa. Porm, pacientes submetidos a ICP primria no obtiveram benefcio com fondaparinux e apresentaram aumento do risco de trombose de cateter. Seu uso no foi liberado ainda no Brasil.

5. Nitratos Recomenda-se o uso nas primeiras 24/48 hs de evoluo do IAMSST, na presena de isquemia recorrente, ICC ou hipertenso. A dose inicial de 5-10 cg/min devendo-se aumentar progressivamente at a obteno dos resultados, aparecimento de efeitos colaterais, objetivando-se reduo de 10% PAS em normotensos ou 30% em hipertensos. Na fase aguda de IAMSST como coadjuvante a tromblise ou angioplastia quando no h evidncia de reperfuso com o objetivo de reduo da rea de infarto e melhora funcional de rea lesada.

Contraindicaes uso de sildenafil ou anlogos nas ultimas 24h suspeita de infarto de VD

estenose aortica grave

5 Betabloqueadores O uso de

bloqueadores baseado em evidncias de reduo de mortalidade de 10 a

15%, na era pr-tromboltica, posteriormente confirmados na era ps tromboltica com reduo de mortalidade em ate 40%.

Est indicado a sua introduo precocemente aps IAM independente de tromblise ou angioplastia concomitante. Principalmente quando h isquemia recorrente, ocorrncia de taquiarritmias (FA alta resposta ventricular), disfuno moderada de VE (sinais de congesto e sem evidncias de baixo dbito).

Contraindicao FC 60 bpm PAS <100 mmHg Disfuno grave de VE Hipoperfuso perifrica Intervalo PR > 0,24 seg BAV 2 ou 3 grau DPOC grave Histria de asma Doena Vascular perifrica grave Conta indicao relativa Diabetes Mellitus Conta indicao relativa

Posologia e formas de administrao O beta-bloqueador oral deve ser iniciado de forma rotineira em pacientes sem contraindicaes e mantido indefinidamente, iniciando-se o tratamento com o paciente estvel, em doses pequenas que devem ser aumentadas de maneira gradual. Em pacientes com disfuno ventricular esquerda, iniciar aps 48h de evoluo. Naqueles sem disfuno, iniciar imediatamente. O betabloqueador IV deve ser feito de acordo com cada caso. Essa formulao deve ser restrita a pacientes estveis, sem evidncia de disfuno ventricular esquerda, com dor isqumica persistente e/ou taquicardia no compensatria. Seu uso foi testado no estudo COMMIT/CCS2, que demonstrou definitivamente que essa droga deve ser realizada somente pacientes KILLIP I.

O objetivo do tratamento atingir uma frequncia cardaca de Atenolol 5-10 mg EV seguido por 50100 mg VO/dia

55-60

Metoprolol 15 mg EV (3 doses 5 mg a cada 2 min de intervalo) seguido por 50 mg VO 2x dia at 100 mg VO 2x dia Esmolol 1 mg/kg em bolus s/n seguido de 50-200cg/kg quando houver duvida quanto a possibilidade de uso de min)

Bloqueador devido a meia vida curta (8 a 10

6. Bloqueadores de Enzima de Converso

Os benefcios dos inibidores da ECA foram demonstrados em uma srie de estudos clnicos randomizados que analisaram em conjunto mais de 100.000 pacientes. A maioria iniciou o tratamento entre 3 e 6 dias do IAM e mantiveram por 2 a 4 anos. O nmero de vidas salvas para cada 1000 pacientes tratados variou de 40 a 76. Devem ser utilizados nas primeiras 24h do IAMSST na ausncia de hipotenso

(PAS<100mmHg) ou outra contraindicao a uso de IECA. As indicaes incluem:

FE < 40% ou ICC clnica ps IAM. Pacientes ps IAM com funo VE nl ou disfuno leve.

Contraindicao

Hipotenso (PAS < 90 mmHg) Estenose renal bilateral Alergia prvia Insuficincia renal no dialtica (contraindicao relativa)

Posologia e Formas de Administrao As doses devem ser crescentes a cada administrao at atingir dose mxima ou PAS < 100 mmHg, sendo a via oral preferencial. Deve-se dar prioridade ao uso de IECA em relao aos nitratos na ausncia de isquemia persistente Captopril 6,25 mg (dose inicial) 25 a 50 mg VO 8/8 hs Enalapril 2,5 mg (dose inicial) 10 a 20 mg VO 12/12 hs Lisinopril 2,5 mg (dose inicial) 5 a 10 mg VO /dia

7- Antagonista da Aldosterona

Em relao ao bloqueio especfico da aldosterona, o estudo EPHESUS demonstrou que este bloqueio, em pacientes com frao de ejeo < 40% e quadro clnico de insuficincia cardaca e/ou diabetes, leva a diminuies significativas nas incidncias de bito (inclusive morte sbita) e necessidade de re-hospitalizao. Muito importante: os benefcios tornam-se evidentes j a partir do 1 ms de seguimento.

O bloqueador de aldosterona deve ser introduzido na fase hospitalar e mantido indefinidamente em pacientes com disfuno ventricular esquerda (FE < 40%) e sintomas de ICC ou diabetes, na ausncia de disfuno renal (creatinina < 2,5 mg/dL em homens e < 2 mg/dL em mulheres) e/ou hipercalemia (K > 5 mEq/L).

8. Bloqueadores de Clcio No apresentam indicao em fase aguda de IAM pela ausncia de evidncias em diminuio de mortalidade e pelos efeitos deletrios de dihidroperidinas de ao curta. Uso de verapamil ou diltiazen pode estar indicado em pacientes com angina ps IAM em que o uso de

bloqueadores seja ineficiente outra contra indicado, ou para

tratamento de isquemia persistente ou fibrilao atrial de alta resposta na ausncia de ICC, disfuno de VE ou presena de Bloqueio atrioventricular.

9. Hipolipemiantes No existem critrios estabelecidos at o momento para uso em fase aguda de IAM. Porm, seu uso deve ser iniciado o mais precocemente possvel, com meta a longo prazo de se alcanar 70 mg/dl de colesterol LDL. Devido a reduo de eventos coronarianos em preveno primaria em pacientes com ICO crnica, reduo dos nveis de lipoprotenas aterognicas, atenuao do precesso inflamatrio coronariano, e

modulao da

trombognese e tromblise, melhora

da disfuno endotelial

diminuio da leses de isquemia/ reperfuso, recomenda-se o uso em pacientes com LDL >130.

Posologia e Forma de Administrao

Atorvastatina: 10-80 mg Pravastatina: 10-40 mg Sinvastatina: 10-80 mg

Exames

1. Eletrocardiograma O primeiro ECG deve ser feito no PA imediatamente aps a chegada (no mximo 10 minutos) com suspeita de IAM (supra de ST 1mm em 2 ou mais derivaes correlacionadas). O segundo ECG deve ser feito aps administrao de nitratos e aps terapia de reperfuso (tromblise ou angioplastia primria). A partir de ento deve ser realizado um ECG dirio at a alta para o quarto. Salientamos que um novo ECG deve ser realizado quando houver suspeita de recorrncia de isquemia ou instabilidade clnica e/ou hemodinmica.

2. Ecodopplercardiograma Recomenda-se a realizao de ecodopplercardiograma no primeiro dia de internao e no dia da alta para o quarto (a critrio mdico). Repetir o ECO a qualquer momento na suspeita de complicao mecnica ou instabilidade clnica e/ou hemodinmica.

3. Marcadores Bioquimicos Colher CK-MB massa na chegada ao hospital e a cada 8 horas nas primeiras 24hs. A partir da diariamente at normalizao. Colher Troponina na chegada.

4. Outros Exames Laboratoriais Colher na chegada ao hospital hemograma, coagulograma, NA/K, U/C, glicemia e Radiografia do Trax. Colher com 12 horas de jejum colesterol total e fraes, triglicrides e cido rico.

G. Estratificao de Risco

1. ALTO RISCO Choque Cardiognico Insuficincia Cardaca Arritmia Grave Persistente IAM Anterior Extenso IAM nfero-Latero-Dorsal + VD

Aparecimento ou Agravamento de Sopro

2. RISCO DE NOVOS EVENTOS Quantidade de msculo em risco de isquemia residual Disfuno ventricular Trombose cavitria ou potencial de trombose cavitria Arritmia ventricular grave

3.3 - Referncia Bibliografica Lown, B., Fakhro, A.M., Hood, W.B. and Thorn, G.W. JAMA 1967,199:188-98 Sgarbossa, E.B., et al. J Am Coll Cardiol 1998,31:105 DANAMI-2 Investigators. NEJM 2003,349:733-42 Weaver, W.D., et al. JAMA 1997,27:2093-8 Hochman, J.S., et al. SHOCK registry investigators. Circulation 1995,91:873-81 Hochman, J.S., et al. N Eng J Med 1999,341:625-34 Serrano CV., Timerman, A, Stefanini E. Manual de Cardiologia da SOCESP, Editora Atheneu 2008, 2. Edio. ACC/AHA Guidelines for the Manegement of Patients with ST-Elevation

Myocardial Infarction. Circulation 2004, 110(9):82 ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography,JACC 1999,33:1756-817 Tratamento Atual das Sndromes Coronarianas Agudas, Revista da SOCESP Julho/Agosto de 2001(11) No. 4 Acute Coronary Syndromes (Acute myocardial Infarction). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2000.102(Suppl I): I-172-I-203 III Diretrizes Brasileira sobre Dislipidemias e Diretriz de Preveno da

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Autores Ana Maria Betim, Eduardo Dante Bariani Perez, Leonardo Vieira da Rosa, Marcelo Cantarelli, Pedro Seferian Junior, Silvia Pinella, Vera Maria Cury Salemi

Consultores: Ana Maria Betim, Ariane Macedo, Daniela Bulhes Vieira Nunes, Danielle Gualandro, Edson Stefanini, Fbio B. Jatene, Fbio Sndoli de Brito, Fausto Hironaka, Fernando Ganem, Leonardo Vieira da Rosa, Luiz Francisco Cardoso, Mariana Andrade, Maristela Monachini, Pedro de Azevedo Nunes, Pedro Lemos, Roberto Kalil Filho, Srgio Ferreira de Oliveira, Walter Lunardi