0021-7557/01/77-Supl.

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Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.2 , 2001 S135

Jornal de Pediatria Copyright 2001 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Avaliao clnica da maturao sexual na adolescncia

Clinical assessment of sexual maturation in adolescents
Eugenio Chipkevitch*

Resumo
Objetivo: descrever a metodologia da avaliao clnica da maturao sexual durante a puberdade. Mtodos: reviso da literatura concernente prtica do estadiamento puberal. Resultados: o estadiamento da maturao sexual uma prtica importante no atendimento clnico do adolescente. Permite ao mdico a compreenso adequada do momento maturacional do adolescente, e a correlao entre diferentes fenmenos puberais, seguimento de patologias e interpretao de exames laboratoriais. O estadiamento realizado pela avaliao das mamas e dos plos pbicos, no sexo feminino, e dos genitais e plos pbicos, no sexo masculino. Apresenta-se um novo modelo fotogrfico para o estadiamento e um novo mtodo de mensurao do volume testicular. Concluso: avaliao da maturao sexual uma parte importante do atendimento ao paciente adolescente e deve ser incorporada rotina do pediatra que presta ateno clnica a este grupo etrio. J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.2): S135-S142: adolescncia, puberdade, maturao sexual.

Abstract
Objective: to present the methods for clinical evaluation of sexual maturation in adolescents. Methods: bibliographic review concerning the practice of pubertal staging. Results: the assessment of sexual maturation is an essential step in the comprehensive health care of adolescents, allowing for the evaluation of their developmental stage. In addition, this assessment allows establishing a correlation between different pubertal events, following up diseases, and interpreting laboratory tests appropriately. Pubertal stage is assessed by the examination of breasts and pubic hair in females, and genitals and pubic hair in males. A new photographic standard for pubertal staging and a new method for clinical measurement of testicular volume are presented. Conclusions: the assessment of sexual maturation is an important feature in the health care of adolescent patients and must be included in the clinical practice of pediatricians involved in adolescent medicine. J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.2): S135-S142: adolescence, puberty, sex maturation.

Introduo A puberdade um perodo de maturao biolgica marcado por surgimento de caracteres sexuais secundrios, estiro de crescimento e modificaes da composio corprea. Com exceo do perodo fetal, no h nenhuma outra fase no desenvolvimento do ser humano em que o crescimento em altura e as mudanas na composio corprea sejam to intensos e rpidos como na puberdade. O estiro puberal dura cerca de 3 a 4 anos e representa ganho de aproximadamente 20% da estatura e 50% do peso adultos do indivduo1.

* Diretor do Instituto Paulista de Adolescncia, ex-coordenador do Servio de Adolescentes do Hospital Infantil Darcy Vargas (SUS, So Paulo).

Na adolescncia, a idade cronolgica deixa de ser um parmetro seguro para a caracterizao biopsicossocial de um determinado indivduo. Adolescentes de mesma idade freqentemente esto em fases distintas da puberdade, pois esta tem incio e ritmo de progresso muito variveis entre eles. A maioria dos eventos puberais (velocidade mxima de crescimento, menarca, aquisio da estatura final, etc.) assim como muitas patologias associadas puberdade (acne, escoliose, ginecomastia, etc.) e algumas dosagens laboratoriais (hemoglobina, fosfatase alcalina, dosagens hormonais, etc.) se correlacionam mais com determinadas fases da puberdade do que com a idade cronolgica1. O estadiamento puberal permite ao mdico compreender o momento maturacional do seu paciente adolescente, fazer

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S136 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.2, 2001 correlaes entre diversos fenmenos puberais, estimar a provvel idade da menarca, a poca do estiro de crescimento e a estatura final, oferecer ao jovem orientao antecipada sobre os prximos eventos da puberdade, aconselhar a escolha apropriada de modalidades esportivas, interpretar corretamente exames complementares e tratar patologias associadas puberdade1. O estadiamento da puberdade se torna, assim, uma medida importante para a caracterizao do grau de maturao do adolescente, facilitando a compreenso e o manejo de problemas clnicos mais comuns neste grupo etrio. Este artigo oferece uma breve reviso sobre a prtica do estadiamento puberal, prope um novo modelo fotogrfico dos estgios de maturao sexual e um novo mtodo para a mensurao do volume testicular.

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Tabela 1 - Caractersticas dos estgios de maturao sexual Genitais (sexo masculino) G1 G2 Pnis, testculos e escroto de tamanho e propores infantis. Aumento inicial do volume testicular (>4ml). Pele escrotal muda de textura e torna-se avermelhada. Aumento do pnis mnimo ou ausente. Crescimento peniano, principalmente em comprimento. Maior crescimento dos testculos e escroto. Continua crescimento peniano, agora principalmente em dimetro, e com maior desenvolvimento da glande. Maior crescimento dos testculos e do escroto, cuja pele se torna mais pigmentada. Desenvolvimento completo da genitlia, que assume tamanho e forma adulta.

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Estadiamento da puberdade Embora alguns modelos de estadiamento puberal tenham sido propostos j nas dcadas de 1940 e 19502-4, coube ao mdico ingls J.M.Tanner padronizar um mtodo de estadiamento da maturao sexual5, que se difundiu a partir dos anos 1960, e o mais utilizado at hoje. O estadiamento da maturao sexual feito pela avaliao das mamas e dos plos pbicos no sexo feminino, e dos genitais e plos pbicos no sexo masculino. As mamas e os genitais masculinos so avaliados quanto ao tamanho, forma e caractersticas; e os plos pbicos por suas caractersticas, quantidade e distribuio (Tabela 1). O estgio 1 corresponde sempre fase infantil, impbere, e o estgio 5 fase ps-puberal, adulta. Portanto, so os estgios 2, 3 e 4 que caracterizam o perodo puberal. Convencionou-se chamar esses estgios de estgios de maturao sexual ou estgios de Tanner. O trabalho clssico de Tanner continha um conjunto de fotografias em preto-e-branco ilustrando cada estgio de maturao, para ambos os sexos5. Alguns anos depois, um grupo holands publicou um conjunto de fotografias coloridas para esses mesmos estgios6. No presente trabalho, est reproduzido o modelo em preto-e-branco para os estgios de maturao sexual (Figuras 1, 2, 3 e 4), elaborado pelo autor deste artigo e originalmente publicado em 19951. Este o primeiro modelo fotogrfico brasileiro, e o terceiro at agora publicado na literatura internacional. Para cada sexo, o estadiamento realizado em duas etapas: mamas (M) e plos (P) para as meninas, e genitais (G) e plos (P) para os meninos (Tabela 1). recomendvel que estes dois componentes do estadiamento sejam sempre realizados separadamente (por exemplo, M3P3 em vez de estgio 3). Alguns adolescentes podero estar em fases diferentes para cada uma destas caractersticas (por exemplo, M4P5 ou G2P1), visto que a maturao das mesmas obedece a mecanismos hormonais e genticos diferentes. A correlao de alguns eventos pubertrios maior com um determinado componente do estadiamento do que com

Mamas (sexo feminino) M1 M2 Mama infantil, com elevao somente da papila. Broto mamrio: aumento inicial da glndula mamria, com elevao da arola e papila, formando uma pequena salincia. Aumenta o dimetro da arola, e modifica-se sua textura. Maior aumento da mama e da arola, mas sem separao de seus contornos. Maior crescimento da mama e da arola, sendo que esta agora forma uma segunda salincia acima do contorno da mama. Mamas com aspecto adulto. O contorno areolar novamente incorporado ao contorno da mama.

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Plos pbicos (ambos os sexos) P1 Ausncia de plos pubianos. Pode haver uma leve penugem semelhante observada na parede abdominal. Aparecimento de plos longos e finos, levemente pigmentados, lisos ou pouco encaracolados, principalmente na base do pnis (ou ao longo dos grandes lbios). Maior quantidade de plos, agora mais grossos, escuros e encaracolados, espalhando-se esparsamente pela snfise pbica. Plos do tipo adulto, cobrindo mais densamente a regio pbica, mas ainda sem atingir a face interna das coxas. Pilosidade pubiana igual a do adulto, em quantidade e distribuio, invadindo a face interna das coxas. Extenso dos plos para cima da regio pbica.

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outro, por exemplo, a idade da menarca se correlaciona mais com o desenvolvimento mamrio do que com os plos pbicos. A maioria dos adolescentes no diverge entre os dois componentes do estadiamento mais do que em um

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Figura 1 - Estgios de maturao sexual masculina - genitais

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Figura 2 - Estgios de maturao sexual masculina - plos pbicos

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Figura 3 - Estgios de maturao sexual feminina - mamas

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Figura 4 - Estgios de maturao sexual feminina - plos pbicos

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estgio, mas situaes como G1P3, G4P1 ou M3P1, embora raras, so vistas em adolescentes geralmente normais. No entanto, diferenas importantes tambm podem ser sinal de patologia (supra-renal, testicular, etc.) 7. O dimetro da papila e da arola mamria aumentam durante a puberdade, em ambos os sexos, mas sobretudo no sexo feminino. O dimetro da papila feminina aumenta mais nos estgios M4 e M5, o que ajuda a diferenciar os estgios M3, M4 e M5 entre si. A papila aumenta pouco entre estgios 1 e 3, e bastante entre os estgios M3 e M4 (dimetro mdio de 3mm em M1, 3,4mm em M2, 4,7mm em M3, 7,3mm em M4 e 9,4mm em M5)7,8. O aparecimento do broto mamrio (telarca, M2) pode ser observado inicialmente apenas em uma mama; a mama contralateral geralmente comear a crescer semanas a meses depois. Assimetrias mamrias, no entanto, podem persistir por algum tempo, entre M2 e M4, ou ser permanentes em algumas mulheres. O estgio M4 no observado em todas as garotas; algumas parecem passar diretamente do estgio M3 para M5, ou ento a durao do estgio M4 to fugaz que no chega a ser registrado em consultas sucessivas. Em outras moas, ao contrrio, o desenvolvimento mamrio cessa em M4. O estgio 6 de pilificao observado em cerca de 80% dos homens e 10% de mulheres, e em alguns indivduos, s se completa anos aps o fim da puberdade.

O clculo do volume testicular pelo ultra-som emprega o mesmo princpio. Embora este tenha sido apontado por alguns como o mtodo mais preciso11, o autor deste artigo pde comprovar, em um outro trabalho, que todos os mtodos tm confiabilidade comparvel, desde que os volumes obtidos sejam corrigidos pelas equaes do modelo linear estrutural12. Isto permitiu propor a comparao visual do testculo palpado com modelos grficos de diferentes seces como estimativa do volume testicular (Figura 5), mostrando ser este um mtodo mais simples e de confiabilidade comparvel a do orquidmetro ou do ultrasom12. Testculos infantis medem geralmente 1 ou 2ml, s vezes, 3ml. Testculos com 4ml ou mais possivelmente so pberes. Assim, a aquisio de um volume testicular de 4ml sinnimo de G2, e este um exemplo de como a mensurao do volume testicular pode auxiliar no estadiamento puberal. Volume testicular de 3ml geralmente prenuncia a puberdade, que tem cerca de 80% de chances de ter seu incio somtico no decorrer dos prximos 6 meses7. Meninos de 11 ou 12 anos, com testculos pequenos (1 a 2ml) provavelmente so portadores de um retardo puberal (geralmente constitucional). Medir volume testicular tambm importante na avaliao do diagnstico de algumas patologias, por exemplo, sndrome de Klinefelter, em que os testculos so pequenos, ou sndrome do X frgil, em que pode haver macroorquidia. O seguimento do volume testicular tambm importante no acompanhamento ps-cirrgico de orquipexia (para avaliar se a ectopia ou a toro, e/ou a manipulao cirrgica no afetaram o crescimento testicular), ou no acompanhamento de varicocele (cujo risco a eventual hipotrofia testicular e subfertilidade). A maioria dos adolescentes tem volumes testiculares direito e esquerdo quase iguais, mas muito comum que o testculo esquerdo apresente um volume ligeiramente inferior ao do testculo direito. Quando a diferena significativa (mais de 20%), devemos procurar algum fator que possa estar interferindo no crescimento do testculo menor (varicocele, ou antecedentes de cirurgia, orquite, toro, etc.). O volume testicular tem uma correlao significativa com a funo testicular. Volume testicular de 12ml, atingido em mdia aos 13-14 anos, na poca da velocidade mxima de crescimento, considerado por alguns autores como um volume mnimo compatvel com a fertilidade, e seria por isso comparvel menarca, como uma referncia na maturidade sexual masculina1. O volume testicular mdio de adolescentes brasileiros de 4ml em G2, 9ml em G3, 16ml em G4 e de 20ml em G5. Mas as variaes so muito amplas, de modo que um determinado volume testicular no pode servir para definir o estgio de maturao sexual. Testculos adultos, por exemplo, podem ter entre 12 e 30ml7.

Volume testicular No sexo masculino, a mensurao do volume testicular constitui um instrumento adicional que tem uma certa importncia na avaliao da maturao sexual. O mtodo mais difundido para este fim emprega o orquidmetro de Prader, que consiste num conjunto de 12 modelos de testculos, de forma elipside, feitos de madeira ou plstico e montados numa corda, com volumes de 1 a 25ml9. Para avaliar o volume testicular, o mdico palpa o testculo com uma das mos, enquanto segura o orquidmetro na outra, procurando o modelo que mais se aproxima do testculo palpado. Takihara e cols. propuseram um outro tipo de orquidmetro em que o testculo do paciente encaixado em formas recortadas em madeira ou plstico, com 15 dimenses diferentes do anel elptico, correspondendo a volumes de 1 a 30ml10. Como os orquidmetros no so facilmente disponveis em nosso meio, outros mtodos, no menos precisos, podem ser empregados. Assim, podemos medir os dois eixos do testculo com uma rgua plstica transparente (ou, melhor ainda, com um compasso de calibre, como aquele utilizado para medir a espessura das dobras cutneas) e calcular o volume pela frmula V = 0,523 x L x T2 (V = volume, L = dimetro longitudinal, T = dimetro transversal).

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Referncias bibliogrficas
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Figura 5 - Mtodo grfico para mensurao do volume testicular. O testculo palpado e visualmente comparado com estes seis modelos grficos de elipse. O volume testicular estimado como similar a um destes seis volumes ou a um dos volumes intermedirios entre dois volumes consecutivos representados no desenho. Assim, a escala completa das medidas inclui 13 volumes: menor que 2ml, 2ml, 3,5ml, 5ml, 7,5ml, 10ml, 12,5ml, 15ml, 17,5ml, 20ml, 22,5ml, 25ml e maior que 25ml

Endereo para correspondncia: Dr. Eugenio Chipkevitch Instituto Paulista de Adolescncia Rua Alcides Ricardini Neves, 12 - cjs. 906-909 CEP 04575-050 So Paulo, SP Fone/fax: 11 5506.9005 E-mail: eugchip@uol.com.br