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Hipertenso arterial e insuficincia cardaca

Antonio Carlos Pereira Barretto
Resumo
A elevao da presso arterial sistlica isolada ou da
sisto-diastlica aumenta a incidncia de quadros de in-
suficincia cardaca. O controle da hipertenso reduz
esses quadros de insuficincia cardaca. O controle mais
intenso da hipertenso promove resultados ainda mais
expressivos. Embora o simples controle da hipertenso
reduza os quadros de descompensao cardaca, o tra-
Palavras-chave: Hipertenso arterial; Insuficincia cardaca; Inibidores da enzima conversora.
Recebido: 26/08/01 Aceito: 15/09/01 Rev Bras Hipertens 8: 339-43, 2001
Correspondncia:
Servio de Preveno e Reabilitao do InCor, andar AB
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E-mail: pereira.barretto@incor.usp.br
tamento com inibidores da enzima conversora, anta-
gonistas dos receptores da angiotensina II e betabloquea-
dores parece induzir a resultados mais significativos. H
alguma dvida se os benefcios estariam relacionados
somente ao controle da hipertenso arterial ou se a doena
coronria, que freqente entre os pacientes hipertensos e
tambm reduzida com o tratamento anti-hipertensivo, poderia
explicar esses resultados.
A insuficincia cardaca consi-
derada uma doena cada vez mais
freqente e uma das principais causas
de hospitalizaes entre as doenas
cardiovasculares. A hipertenso arte-
rial, uma das doenas mais prevalentes
na populao em geral, encontra-se
freqentemente associada a insufi-
cincia cardaca, quer como causa,
quer como fator de agravamento da
doena. Alm de poder causar insu-
ficincia cardaca, a hipertenso parti-
cipa de muitos quadros dessa sndrome,
ao contribuir para o desenvolvimento
de insuficincia coronria, a principal
causa de insuficincia cardaca do mun-
do moderno.
O papel da hipertenso arterial
como causa da insuficincia cardaca
est bem ilustrado nos estudos epide-
miolgicos e nos grandes ensaios
clnicos. No estudo de Framingham,
90% dos casos de insuficincia car-
daca tinham antecedentes de hiper-
tenso arterial
1,2
. O papel da hiperten-
so pode ser avaliado pelo impacto
que os nveis mais elevados da presso
arterial provocam, aumentando dra-
maticamente a incidncia de insufi-
cincia cardaca quando se compara,
por exemplo, sua freqncia entre os
pacientes com hipertenso grau 1 e 2
com os normotensos (Figura 1). Em
15 anos de seguimento, a incidncia
acumulada dos pacientes que apresen-
taram insuficincia cardaca aumentou
de 5% nos normotensos para 12% nos
com hipertenso grau 1 e para 16% nos
pacientes com hipertenso grau 2
2
.
Com base nos dados dos estudos epide-
miolgicos, pode-se calcular o risco
de um paciente hipertenso desenvolver
quadro de insuficincia cardaca e
observar que a presena de hipertenso
arterial aumenta em duas ou trs vezes
esse risco, que de 2,07 vezes nos
homens e 3,35 nas mulheres
3
. No
estudo SOLVD, que estudou pacientes
com disfuno ventricular sintomtica
(CF II/III) e assintomtica, avaliou-se
o papel da hipertenso, observando-
se que 39% dos pacientes relatavam
histria familiar de hipertenso e 22%
eram hipertensos (PA > 140 mmHg),
documentando a importante presena
de hipertenso entre os pacientes com
disfuno ventricular e insuficincia
cardaca
4
.
O conceito de que o aumento da
ps-carga induz hipertrofia ventri-
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cular, disfuno ventricular e insu-
ficincia cardaca atrativo e aceito
pela maioria dos mdicos, porm a
associao desta com doena isqumi-
ca responsabilizada, por alguns pes-
quisadores, como a principal causa da
falncia cardaca
5
. Segundo esses pes-
quisadores, os quadros de insuficincia
cardaca seriam decorrentes da soma
das duas doenas, e no s da
sobrecarga hemodinmica que a
hipertenso provoca. Vrios estudos
mostraram que os pacientes que so-
breviveram a um infarto do miocrdio
e que tambm eram hipertensos foram
mais propensos a desenvolver insu-
ficincia cardaca que os no hiper-
tensos. Essa situao exemplifica a
importncia da concomitncia das
doenas, mas importante ressaltar
que nem todos os hipertensos que de-
senvolvem insuficincia cardaca so
tambm portadores de insuficincia co-
ronria e vice-versa, permitindo con-
cluir que a hipertenso por si s pode
provocar insuficincia cardaca.
Outra forma de avaliar a relao
da hipertenso arterial com a insufi-
cincia cardaca analisando os re-
sultados dos estudos sobre o tratamento
da hipertenso arterial. Nos primeiros
estudos, quando ainda se discutia se
pacientes deveriam ter sua presso
arterial tratada, constatou-se que, com
a reduo dos nveis de hipertenso, a
incidncia de insuficincia cardaca
se reduzia drasticamente
6-8
. No
Veterans Administration Coopera-
tive Study, os pacientes que tiveram
sua hipertenso controlada pratica-
mente no apresentaram insuficincia
cardaca na evoluo, documentando
o importante papel da hipertenso
arterial na gnese da insuficincia
cardaca (Figura 2)
8
.
Mais recentemente, pde-se docu-
mentar que no basta simplesmente
baixar a presso arterial, mas sim que
ela deve ser intensamente reduzida.
Nos estudos em que a presso arterial
foi mais rigorosamente controlada, os
pacientes apresentaram menor fre-
qncia de descompensaes car-
dacas no seguimento. No estudo
UKPDS, os pacientes tratados com a
ateno habitual apresentaram
incidncia de insuficincia cardaca
de 0,8%, enquanto os rigidamente
controlados apresentaram incidncia
de 0,4%, tendo o tratamento mais
intensivo provocado reduo relativa
dos quadros de insuficincia cardaca
de 56%
9,10
. Dessa forma, h evidn-
cias de que no basta reduzir a hi-
pertenso arterial, mas fundamental
control-la corretamente, para ofe-
recer maior proteo aos pacientes.
Figura 1 Quanto mais elevados os nveis pressricos, maior a incidncia de
quadros de insuficincia cardaca. Dados do estudo de Framingham.
PA = presso arterial; HA = hipertenso arterial.
Figura 2 O controle da hipertenso arterial reduz as complicaes, especialmente a
insuficincia cardaca.
AVC = acidente vascular cerebral; ICC = insuficincia cardaca congestiva.
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Outras dvidas vm sendo escla-
recidas nos ltimos anos. Uma delas
se a hipertenso sistlica isolada
seria tambm causa de insuficincia
cardaca. Os vrios estudos que pro-
curaram verificar se o controle da
hipertenso sistlica reduziria as
complicaes cardiovasculares
mostraram que o tratamento, alm de
reduzir acidente vascular cerebral,
infarto agudo do miocrdio e morte,
reduzia tambm a freqncia dos
quadros de insuficincia cardaca,
documentando que a hipertenso
sistlica tambm fator de risco para
insuficincia cardaca, e que a re-
duo da presso sistlica reduz os
quadros de insuficincia cardaca
5
.
Os resultados foram expressivos,
ocorrendo, em mdia, diminuio
relativa da incidncia de insuficincia
cardaca de mais de 50%
11
.
Outra dvida que vem sendo eluci-
dada se os resultados so semelhantes
com todos os frmacos ou se h me-
dicamentos mais eficazes na preveno
da insuficincia cardaca. So poucos
os grandes estudos que compararam a
eficcia dos diferentes medicamentos
na reduo das complicaes cardio-
vasculares. Nos estudos STOP-Hyper-
tension 2, INSIGHT e NORDIL, obser-
vou-se que o tratamento com anta-
gonistas dos canais de clcio pareceu
oferecer menor benefcio que o trata-
mento com diurticos, beta-bloquea-
dores ou inibidores da enzima conver-
sora
12-14
. Tanto no estudo INSIGHT
como no NORDIL os pacientes tratados
com antagonistas dos canais de clcio
(nifedipina e diltiazem) apresentaram,
na evoluo, mais quadros de insufi-
cincia cardaca que os submetidos ao
tratamento convencional com diurticos
e betabloqueadores (Figura 3)
13,14
. No
estudo STOP-Hypertension 2, a com-
parao entre inibidores da enzima
conversora e antagonistas dos canais
de clcio mostrou que aqueles foram
muito mais eficazes na reduo dos
quadros de insuficincia cardaca
12
.
No estudo ALLHAT, observou-se
que os alfa-bloqueadores no s no
reduziram os quadros de insuficincia
cardaca, como em verdade os au-
mentaram. O uso de doxazosina pro-
vocou aumento relativo de 104% nos
casos de insuficincia cardaca, le-
vando o Steering Comittee a suspender
precocemente, do estudo, esse subgru-
po de tratamento.
Esses dados, em conjunto, permi-
tem concluir que no todo medi-
camento anti-hipertensivo que promo-
ve a preveno da insuficincia car-
daca. Embora o simples controle da
hipertenso arterial j reduza os
quadros de insuficincia cardaca, h
frmacos que so mais eficazes na
preveno, como os betabloqueadores
e inibidores da enzima conversora.
Estudos recentes vm documentando
que os antagonistas dos receptores da
angiotensina II tambm promovem
efeitos benficos na preveno da in-
suficincia cardaca.
Ao lado do efeito direto favorvel
sobre os quadros de insuficincia car-
daca, provvel que o tratamento da
hipertenso arterial possa tambm
oferecer benefcios pela reduo dos
quadros de insuficincia coronria,
especialmente diminuindo a incidncia
de infarto do miocrdio nos pacientes
Figura 3 Nos estudos INSIGHT e NORDIL os pacientes tratados com antagonistas dos canais de clcio apresentaram com mais
freqncia quadros de insuficincia cardaca que os tratados de maneira clssica, com diurticos e/ou betabloqueadores.
AVC = acidente vascular cerebral; IAM = infarto agudo do miocrdio; ICC = insuficincia cardaca congestiva.
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hipertensos controlados
15
. Esse acha-
do, que est tambm relacionado ao
simples controle da hipertenso, tem
sido observado em todos os estudos
de tratamento da hipertenso arterial,
independentemente do medicamento
empregado. Tal benefcio tem sido
observado tanto nos pacientes com
hipertenso sisto-diastlica como nos
com hipertenso sistlica isolada.
Embora observada em todos os estu-
dos, a reduo parece ser mais expres-
siva com os inibidores da enzima con-
versora, como demonstrado no estudo
STOP-Hypertension 2
12
.
Assim, pode-se concluir que da
elevao da presso arterial sistlica
isolada ou associada elevao da
diastlica advm os quadros de insufi-
cincia cardaca, que so reduzidos
pelo controle da hipertenso. O contro-
le mais intenso da hipertenso promove
resultados mais expressivos. Embora
o simples controle da hipertenso pro-
mova reduo dos quadros de descom-
pensao cardaca, os inibidores da
enzima conversora, os antagonistas
dos receptores da angiotensina II e os
betabloqueadores parecem promover
resultados mais significativos.
Abstract
Hypertension and heart failure
Heart failure incidence is enhanced by elevation of
isolated systolic blood pressure or by the systo diastolic
elevation. The hypertension control reduces the frequency
of heart failure episodes on patients with elevated blood
pressure. The rigid control of the blood pressure reduces
even more the number of heart failure episodes. The blood
Keywords: Hypertension; Heart failure; ACE inhibitors.
Rev Bras Hipertens 8: 339-43, 2001
Referncias
1. Levy D, Larson MG, Vasan RS et al. The
progression from hypertension to
congestive heart failure. JAMA 275: 1557-
62, 1996.
2. Lenfant C, Roccella EJ. A call to action for
more aggressive treatment of hypertension.
J Hypertens 17(suppl 1): S3-S17, 1999.
3. Palac RT. Management of hypertension:
Can we prevent heart failure? Cong H Fail
4: 24-31, 1998.
4. Kostis JB. The effect of enalapril on
mortal and morbid events in patients with
hypertension and left ventricular dysfunc-
tion. Am J Hypertens 8: 909-14, 1995.
pressure control reduces the frequency of heart failure
episodes, but ACE inhibitors, angiotensin II receptors
antagonism and betablockers seem to do it more
expressively.
There was some doubt if this benefit was related only
to blood pressure control or if the coronary heart disease,
that is frequent on hypertension patients and was also
reduced by the antihypertensive treatment, could explain
these good results.
5. Cleland JGF. Progression from hyper-
tension to heart failure. Cardiology
92(suppl 1): 10-9, 1999.
6. Leishman AWD. Hypertension-treated
and untreated- a study of 400 cases. Br
Med J 1: 1361-8, 1959.
7. Veterans Administration Cooperative
Study Group on antihypertensive agents:
Effects of treatment on morbidity in
hypertension: results in patients with
diastolic blood pressure averaging 115
through 129 mmHg. JAMA 202: 1028-34,
1967.
8. Veterans Administration Cooperative
Study Group on antihypertensive
agents: Effects of treatment on
morbidity in hypertension. II. Results
in patients with diastolic blood pressure
averaging 90 through 114 mmHg. JAMA
213: 1143-51, 1970.
9. UK Prospective Diabetes Study Group:
Tight blood pressure control and risk of
macrovascular and microvascular com-
plications in type 2 diabetes: UKPDS 38.
BMJ 317: 703-12, 1998.
10. UK Prospective Diabetes Study Group:
Efficacy of atenolol and captopril in reducing
risk of macrovascular and microvascular
complications in type 2 diabetes: UKPDS
39. BMJ 317: 713-20, 1998.
11. Levy D. The role of systolic blood
pressure in determining risk for car-
diovascular disease. J Hypertens 17(suppl
1): S15-S18, 1999.
Barretto ACP Rev Bras Hipertens vol 8(3): julho/setembro de 2001
343
12. Hanson L, Lindholm LH, Ekbom T et al.
Randomised trial of old and new anti
hypertensive drugs in elderly patients:
cardiovascular mortality and morbidity
the Swedish trial in old patients with
Hypertension-2 study. Lancet 354: 1751-
56, 1999.
13. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A et
al . Morbi di t y and mort al i t y i n
patients randomised to double-blind
treatment with long-acting calcium-
channel blocker or diuretic in the
international Nifedipine GITS study:
Intervention as a goal in hypertension
treatment (INSIGHT). Lancet 356:
366-72, 2000.
14. Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P
et al. Randomized trial of effects of
calcium antagonist compared with
diuretics and beta-blockers on car-
diovascular morbidity and mortality in
hypertension: The Nordic diltiazem
(NORDIL) study. Lancet 356: 359-65,
2000.
15. Bristow MR. Mechanism of development
of heart failure in the hypertensive patient.
Cardiology 2(suppl 1): 3-6, 1999.
Barretto ACP Rev Bras Hipertens vol 8(3): julho/setembro de 2001