1

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA)

➡ De nição:
- IRA é de nida como:
• Aumento da crea nina ≥ 0,3 mg/dl em 48h ou
• Aumento da crea nina ≥ 50% em 7 dias ou
• Diurese < 0,5 ml/kg/h em 6h ou mais.

- Resumidamente, IRA se caracteriza por perda súbita da função renal, gerando acúmulo de substâncias nitrogenadas (ureia e
crea nina), acompanhada ou não da diminuição da diurese.
- Obs: Insu ciência renal aguda é o mesmo que lesão, doença ou injúria renal aguda.

➡ Classi cação (KDIGO):

Crea nina Volume urinário

IRA KDIGO 1: Aumento de 0,3 mg/dl da crea nina basal Diurese < 0,5 ml/kg/h em ≥ 6h
ou
Aumento de 1,5 a 1,9x o valor da crea nina basal
IRA KDIGO 2: Aumento de 2,0 a 2,9x o valor da crea nina basal Diurese < 0,5 ml/kg/h em ≥ 12h

IRA LDIGO 3: Aumento de ≥ 3x o valor da crea nina basal Diurese < 0,3 ml/kg/h em 24h ou anúria por ≥ 12h
ou
Crea nina > 4,0 mg/dl

➡ Manifestações clínicas e laboratoriais (síndrome urêmica):

- Perda dos mecanismos de ltração e retenção de escórias nitrogenadas (azotemia - acúmulo de ureia e crea nina):
• Pericardite urêmica.
• Encefalopa a, crise convulsiva, coma.
• Disfunção plaquetária (sangramentos). Valores de referência:
• Manifestações gastrointes nais. - Ureia: 20 - 40mg/dl
- Crea nina: < 1,3-1,5 mg/dl
- Perda do equilíbrio hidro-eletrolí co e ácido básico:
• Hipervolemia (edema, congestão, hipertensão).
• Acúmulo de hidrogênio (acidose metabólica), potássio (hipercalemia) e fosfato.
• Redução de cálcio (hipocalcemia) e sódio (hiponatremia dilucional) - Macete: Insu ciência renal é BaCaNa

- Perda da função endócrina:

• Redução da eritropoe na (causa anemia ao longo tempo).
• Redução da vitamina D (calcitriol) e aumento do PTH (causa doença óssea ao longo tempo).

➡ Exames necessários:
- Hemograma. - Vitamina D.
- Gasometria. - Albumina.
- Ureia e crea nina. - Urina I.
- Ácido úrico. - Osmolaridade.
- Sódio, potássio, cálcio, fósforo. - Exames de imagem (Us, TC, RM, biópsia) se necessário.
- PTH.

➡ Tipos:
fi
ti
ti
ti
ti
fi
fi
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
 2

- Pré-renal (55%): Ocorre por hipoperfusão renal (função intrínseca intacta):

• Causas: Hipovolemia, hemorragia, choque, insu ciência cardíaca, ascite, diarreia, vômitos intensos, AINES, IECA…
• Tratamento: Restaurar a volemia e tratar a causa base.
• Obs: AINE, IECA e BRA inibem prostaglandina (responsável pela vasodilatação da arteríola aferente), portanto reduzem
a vasodilatação e promovem vasoconstrição da arteríola aferente, diminuindo o uxo sanguíneo renal.

- Renal ou intrínseca (40%): Ocorre por lesão direta no parênquima renal (glomérulo, túbulo ou inters cio):
• Causas: Necrose tubular ou cor cal aguda, glomerulopa as, infecções, microembolias, vasculites…
• Tratamento: Tratar a causa base.

- Pós-renal (5%): Ocorre por obstrução (bilateral) do uxo urinário (uretra, ureteres, bexiga):
• Causas: HPB, cálculo, neoplasia (aumenta a pressão intratubular retrógrada e causa disfunção renal).
• Tratamento: Desobstrução.

IRA pré-renal: IRA intrínseca: IRA pós-renal:

Sódio urinário: < 20 mEq/L > 40 mEq/L Normal
Fração de excreção de sódio: < 1% > 1% Normal
Osmolaridade: > 500 mOsm/L < 350 mOsm/L Normal
Relação ureia/crea nina: > 40 < 20 Normal
Achados da Urina I: Cilindros hialinos Cilindros hemá cos, granulosos, Cilindros hialinos, hemá cos,
epiteliais, eosino lúria, granulosos, piúria
proteinúria maciça
Volume urinário: Normal Variável Anúria ou oligúria intercalada
com poliúria

➡ Indicações de biópsia renal:

- Suspeita de doenças glomerulares.
- Suspeita de NIA fármaco induzida ou relacionada a infecção.
- IRA sem e ologia conhecida

➡ Diferença entre doença renal aguda e doença renal crônica:

Doença renal aguda Doença renal crônica

Evolução rápida Evolução lenta/insidiosa
Reversível Irreversível (diálise ou transplante)
Sem anemia ou doença óssea Com anemia ou doença óssea
Crea nina prévia normal Crea nina prévia alterada
USG renal normal USG renal alterada:
- Rim diminuído (< 8,5 cm)
- Perda da relação cór co-medular
Normalmente o paciente está Normalmente o paciente é ambulatorial,
hospitalizado por outra doença de assintomá co, sem alteração do débito
base, e apresenta redução abrupta urinário, mas apresenta aumento grada vo
do débito urinário, e rápida elevação da crea nina e pressão arterial.
de crea nina, potássio, hidrogênio…
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
fi
fl
ti
fl
tí
 3

OBS: A crea nina se altera com o sexo, raça, idade e massa muscular. Ex: idosos tem crea nina baixa devido a perda de massa muscular, então
se uma senhora com crea nina 0,6 de repente passa a ter crea nina de 1,1 ou 1,2, não é normal apesar de estar dentro dos parâmetros para
mulheres, e provavelmente ela tem problemas renais.

➡ Quando dialisar de urgência:

- Refratariedade de: Hipervolemia, hipercalemia, acidose.
- Casos graves de (uremia franca): Encefalopa a, pericardite, hemorragia
- Intoxicação exógena.
- Obs: Não há nenhum valor de crea nina que indique diálise de urgência para o paciente.

➡ Caso clínico:
Criança chegou ao pronto socorro semi-consciente, com dispneia, edema generalizado, hipotensão arterial (70/40) e taquicardia de 120 bpm. O
sangue estava com lipemia, e a urina escura e espumosa. A criança havia sido picada por abelhas africanas em mais de mil pontos, e após o
ocorrido começou a apresentar náusea, vômitos e fraqueza muscular. Como medida de emergência, foi feita a infusão de uído para aumentar
a pressão, mas mesmo assim o paciente con nuou anúrico (50ml/24h) - prova de IRA intrínseca. A criança ainda nha evidência de hemólise.
O ultrassom mostrava rins com tamanho aumentado, sendo compa vel com falha renal aguda. Como a ureia e crea nina sérica estavam
aumentadas, e o paciente con nuava anúrico, havia indicação de tratamento dialí co.

Observações: O paciente apresentou IRA nefrotóxica intrínseca reversível provocada pelo veneno da abelha (choque ana lá co). Os achados
clínicos mais suges vos foram edema generalizado, hipotensão arterial, hemólise, falha renal aguda (aumento da ureia, potássio, redução de
sódio), acidose metabólica (pH baixo, com redução da pCO2 para compensar). O aumento de potássio pode ser evidenciado pela onda P
apiculada no ECG. O veneno causa hemólise, por isso, diminui a hemoglobina, hematócrito e aumenta o DHL (desidrogenase lá ca), além disso,
promove rabdomiólise, veri cado pelo CK alto. A causa de nefropa a ocorre devido a deposição de hemoglobina e mioglobina nos túbulos
renais (visto que são pequenos, e por isso, ltrados), podendo causar NTA isquêmica e tóxica.
ti
ti
ti
fi
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
tí
ti
ti
ti
ti
fl
fi
ti
ti