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Tese
Tese
DO TRAUMATISMO CRNIO-ENCEFLICO
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ndice
Resumo ............................................................................................................................. 5
Abstract ............................................................................................................................. 5
Introduo ......................................................................................................................... 6
Avaliao .......................................................................................................................... 7
Fatores pr-mrbidos ................................................................................................ 7
Idade ........................................................................................................... 7
Classificao Anatmica............................................................................. 9
The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity ...... 9
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Resumo
O Traumatismo Crnio Enceflico (TCE) um acontecimento devastador que pode
resultar em morte ou em incapacidade crnica, perturbando o meio familiar, social ou
profissional. Os modelos de avaliao e tratamentos tradicionais tm demonstrado ser
insuficientes no diagnstico real das incapacidades e no seguimento do doente no perodo
ps-hospitalar. Com este trabalho, prope-se apresentar a informao que, segundo a
bibliografia, permitir a concretizao de um modelo ideal de abordagem ps-aguda ao
paciente que sofreu TCE.
Abstract
The Traumatic Brain Injury (TBI) is a devastating event that can result in death or chronic
disability, disrupting the family, social or professional way. Assessment models and
traditional treatments have proven insufficient in the correct diagnosis of the disabilities
and in following period after patients discharge from hospital. With this work, we
propose to present information that, according to literature, will enable the achievement
a more effective ways to approach the discharged period of the patient who suffered TBI.
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Introduo
Os Traumatismos Crnio Enceflicos (TCEs) so um problema de sade pblica
com um importante impacto econmico e social, devido s suas consequncias a longo
prazo que comprometem gravemente a funcionalidade do indivduo lesado em diferentes
reas (Anexo I). No apenas um evento, mas sim um processo, que pode considerar-se
doena crnica [1], que na ausncia de comorbilidades, tem uma esperana mdia de vida
idntica de um indivduo saudvel com a mesma idade e sexo [2].
Os dados da Direo Geral de Sade (DGS) revelam que a incidncia dos TCEs
em Portugal tem diminudo (Anexo II), devendo-se provavelmente ao investimento na
preveno da segurana rodoviria e ocupacional. A melhoria dos sistemas de emergncia
mdica e a implementao de guidelines, para a avaliao e tratamento agudo dos TCEs,
contriburam tambm fortemente para a diminuio da mortalidade [3].
Porm, apenas foram desenvolvidos servios destinados ao tratamento da fase
aguda dos TCEs, existindo pouco investimento nos servios que permitam uma
reabilitao apropriada e dirigida para o perodo ps-agudo e solues prticas que
garantam apoio, orientao e formao ao doente e sua famlia.
Em Portugal, entre 1992 e 2008 houve 187 000 casos de internamento no Sistema
Nacional de Sade (SNS) por TCE. Apesar de no existirem dados concretos em relao
ao nmero atual de doentes que apresentem leses que lhes dificultam a reintegrao na
comunidade, sabe-se, atravs da Associao Novamentea, que esse nmero bastante
significativo, dado os inmeros pedidos de ajuda que diariamente so solicitados.
Perante a realidade de no haver servios ps-agudos que respondam com eficcia
a estes casos, e dada a estimativa do nmero de doentes que, aps a alta hospitalar, no
tiveram a oportunidade de serem envolvidos num programa de reabilitao que os
capacite para a empregabilidade adaptada e para a reintegrao social, e sabendo que h
um potencial de reabilitao significativo, mesmo nos TCEs graves [4], torna-se
fundamental construir um modelo de abordagem ps-aguda ao TCE.
O objetivo deste trabalho reunir a informao que, luz da evidncia cientfica,
permita a concretizao de um modelo ideal na avaliao e tratamento ps-hospitalar do
TCE.
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Avaliao
Na realidade hospitalar portuguesa, a avaliao da situao centra-se em
diagnosticar principalmente as componentes que podero pr em risco a vida do doente,
o que fundamental numa primeira abordagem ao TCE. Porm, o diagnstico da situao
sob uma perspetiva integrada, avaliando os fatores pr-mrbidos e as incapacidades
adquiridas a nvel fsico, cognitivo, comportamental e social, crucial para a resoluo
do problema real destes doentes que aps a alta hospitalar fica por resolver. Esta situao
ocorre na maioria das notas de alta hospitalares destes doentes, onde se discute
detalhadamente o problema motor, as tcnicas necessrias para o minorar e enuncia-se as
intercorrncias mdicas. No entanto, no que diz respeito aos dfices cognitivos e
psicossociais decorrentes da leso adquirida, estes so pouco discutidos e, na maioria das
vezes, passam despercebidos. O prprio doente s se apercebe da sua disfuncionalidade,
quando tenta retomar as atividades do dia-a-dia [5].
Tendo em conta que difcil encontrar um modelo de abordagem ideal na medida
em que existem numerosos e complexos elementos clnicos, analisaremos agora
detalhadamente cada uma das componentes que devero fazer parte de um relatrio de
alta hospitalar, para que se faa uma avaliao da situao adequada e para que se
conheam os fatores, que podem ajudar no desenvolvimento de um plano de interveno
adequado para cada caso de TCE.
Fatores pr-mrbidos
Idade
No que diz respeito idade em que ocorre a leso, esta tem uma incidncia
bimodal, ocorrendo com mais frequncia entre os 14 e 24 anos e na 8 dcada de vida. E
mesmo tendo em conta que as etiologias mais frequentes para cada uma das faixas etrias
assinaladas diferente (os acidentes de viao nos mais jovens e as quedas nos idosos),
os estudos revelam que os indivduos mais idosos com TCE ficam tendencialmente mais
dependentes fsica e economicamente, j que tm maior grau de incapacidade e resultados
funcionais mais pobres, que os mais novos. Especificamente tm declnios maiores
relacionados com o humor, a funo psicossocial e a cognio [6]. Contudo, ambos os
grupos tm potencial de recuperao, apesar dos mais idosos necessitarem de mais tempo
de recuperao, podendo esta ser, por vezes, incompleta e ter de se focar em maximizar
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As tabelas de classificao clinica da gravidade dos TCE esto presentes no Anexo III.
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resultado da GCS detetado durante as primeiras 24h aps a leso um dos mais
importantes preditores dos resultados [6, 14].
semelhana da GCS, a durao da perda de conscincia (LOC), um indicador
da gravidade do TCE. No entanto, esta est apenas relacionada com os resultados de
funo cognitiva [13].
A amnsia ps-traumtica (PTA) o estado de confuso que ocorre imediatamente
a seguir ao TCE, em que o indivduo fica desorientado no tempo, espao, alo e
autopsiquicamente [7]. A sua avaliao nas primeiras 24h e semanalmente permite uma
medida de avaliao da gravidade da leso e contribui para a tomada de deciso mdica
e para o plano de tratamento [15]. Apesar de ser um preditor fraco no que diz respeito aos
resultados de empregabilidade [11], h estudos que demonstram que a PTA o melhor
preditor dos resultados globais a curto e a longo prazo [7, 13].
Classificao Anatmica
A classificao anatmica baseia-se essencialmente na localizao e no tipo de
leses, sendo o recurso tomografia computorizada crnio-enceflica (TC-CE) essencial,
uma vez que esta permite identificar primariamente se ser uma leso focal ou difusa.
Existem associaes entre os achados na TC-CE aps TCE e a qualidade de vida
relacionada com a sade 12 meses aps a leso. Verifica-se que, nas crianas, a evidncia
de hemorragia intraventricular, o desvio da linha mdia superior a 5 milmetros e a
presena de hematomas subdurais superiores a 3 milmetros esto associados a resultados
inferiores de qualidade de vida relacionada coma sade. Porm esta associao no se
verifica totalmente nos adultos [16].
Para melhor sistematizar e avaliar a gravidade da leso, tendo em conta a
classificao anatmica, poderemos, ainda, utilizar as escalas de Marshall (Anexo IV) e
de Roterdo (Anexo V). H estudos que sugerem que a Escala de Roterdo faa parte da
avaliao geral do estado clnico do paciente, j que este tem bastante valor prognstico
nos resultados a curto-prazo [17].
The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity
Como as variveis de classificao da gravidade de TCE so interdependentes e
como imperativo um sistema de classificao uniformizado, reduzindo assim os erros e
as ausncias de informao nos relatrios, desenvolveu-se um sistema de classificao
designado, The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity (Anexo
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Status Cognitivo
Avaliaes Neuropsicolgicas
A necessidade de prever os resultados cognitivos e funcionais a longo prazo um dos
grandes objetivos dos testes neuropsicolgicos, e vrios estudos demonstram que estes
so estatisticamente significativos e que a capacidade para completar um teste nos
primeiros dois meses aps leso um preditivo vlido para os resultados de
produtividadec [18].
O valor prognstico destes testes tambm fundamental para a tomada de deciso do
clnico no planeamento do tratamento e/ou reabilitao, para o clculo de gastos
econmicos, para a constatao dos servios de suporte necessrios e para a identificao
das regras familiares que se tero de adaptar [11, 18]. Os mesmos permitem-nos tambm
dar informaes precoces acerca do status cognitivo ao paciente e famlia, conseguindose prever as atividades que se tornaram de risco, nomeadamente nas atividades de vida
diria (AVD), na conduo, trabalho, escola, casa e em situaes que seja necessrio o
uso da tomada de deciso [11].
O momento em que estes devem ser aplicados discutvel, na medida em que Boake
et al. (2001) defendem que os testes neuropsicolgicos podem ajudar a prever a
produtividade dos pacientes mesmo quando so aplicados no perodo de amnsia pstraumtica, sendo contrrios ao que demonstrado por Sherer et al. (2002). Estes
defendem que os testes devem ser aplicados imediatamente aps o perodo da amnsia
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Status Funcional
Functional Independence Measure (FIM) (Anexo VII)
FIM uma escala que avalia as limitaes funcionais em 18 categorias de
mobilidade, autocuidado e cognio. A sua validade est demonstrada nos TCEs e a sua
utilidade indiscutvel, posto que um excelente instrumento de medida na previso da
necessidade de superviso aps o TCE [19].
Disability Rating Scale (DRS) [20]
uma escala de avaliao da incapacidade utilizada com frequncia. Tem como
grandes vantagens: poder ser aplicada desde o coma at integrao na comunidade; ser
breve; ser de utilizao fcil; e no ser necessria grande experincia na rea da
reabilitao. Porm limitada, na medida em que tem pouca sensibilidade nos TCEs leves
Este teste avalia a ateno complexa e as capacidades visio-motoras, sendo que possvel que o seu valor
prognstico esteja associado sua alta sensibilidade [18].
d
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e no deteta pequenas mudanas durante a reabilitao. Desta forma, nunca dever ser
usada isoladamente [21].
Mayo-Portland Adaptability Inventory-4 (MPAI 4) [22]
Esta escala dever ser aplicada tanto na alta hospitalar, pois permite consistncia
na tomada de deciso, como durante a fase de reabilitao ps-aguda, com alguma
frequncia, j que sensvel na deteo da evoluo nas diferentes reas. A mesma
permite avaliar as capacidades cognitivas, fsicas e funcionais, as emoes e o
comportamento [6, 23].
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Tratamento/ Reabilitao
Reabilitao Aguda
Inicia-se no hospital e caracterizada por um processo multidisciplinar que
assegura a estabilidade mdica, refora a importncia da medicina fsica e de reabilitao,
e onde tambm devero ser iniciadas a reabilitao cognitiva e comportamental [10].
A reabilitao na fase aguda aps um TCE fundamental, na medida em que esta
deve ser iniciada o mais cedo possvel. importante intervir quer a nvel dos
reposicionamentos fsicos, prevenindo complicaes articulares e musculares futuras,
quer nos aspetos cognitivos, mantendo a famlia sempre junto do doente estimulando-o e
falando-lhe, mesmo que a informao corra apenas num s sentido [5].
Reabilitao subaguda
utilizada em doentes, que numa determinada fase, no esto habilitados para
participar numa reabilitao mais intensiva. H dois grandes tipos de reabilitao
subaguda, coma management, em que o doente est em coma ou em estado vegetativo, e
behavioral management, que consiste em dar apoio aos doentes, que devido s suas
alteraes do comportamento no conseguem participar nas atividades de reabilitao
ps-aguda [10].
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Modelos de interveno
Modelo abrangente, integrado ou multidisciplinare
Este modelo baseia-se numa abordagem pioneira de reabilitao ps-aguda,
articulada por Ben-Yishay e Prigatano [28]. Promove um tratamento intensivo e
multimodal aps a alta hospitalar, e est indicado para pacientes com graves
incapacidades funcionais, interpessoais e cognitivas [30].
Este foca-se nas questes neuropsicolgicas, comportamentais, psicossociais,
afetivas, fsicas e de manuteno da sade [4, 10, 31]. Tambm tem como objetivo a
melhoria da autoconscincia dos doentes em relao s suas leses [31], posto que est
descrito que quanto maior a autoconscincia das incapacidades e dfices, mais
facilmente se conseguem integrar em programas de reintegrao social e vocacionais
[10].
um modelo que integra uma equipa transdisciplinar, com diversas experincias
profissionais (mdicos, terapeutas e psiclogos), onde se discute cada doente
individualmente, constri-se um plano individual, dirigido e especfico [4] e fazem-se
reavaliaes frequentes e sistemticas dos resultados, sempre com o envolvimento dos
familiares e cuidadores em todo o processo [31].
Est demonstrado que o incio de tratamento tardio est associado a resultados
menos favorveis. Porm, ainda assim, so mais vantajosos quando comparados com os
resultados dos indivduos que ou no tiveram nenhum tipo de acompanhamento ou
tiveram outro tipo de abordagens [31], como os programas de reabilitao clssicos. Estes
ltimos so feitos para maximizar a funo e a participao do individuo na reabilitao
dependente da sua capacidade, no funcionando, por exemplo, em doentes com alteraes
do comportamento [29].
A durao do tratamento dependente da evoluo do indivduo e s termina
quando h, pelo menos, dois ganhos funcionais na independncia durante as AVD. Est
tambm demonstrado que indivduos que participam neste tipo de programa at ao fim,
tm resultados mais favorveis, quando comparados com aqueles que tm alta precipitada
[32].
Apesar de estarmos perante uma abordagem personalizada, complexa e de longa
durao, h estudos que comprovam a sua eficcia, na reduo significativa dos dfices
Exemplos de programas abrangentes, integrados ou multidisciplinares presentes no Anexo VIII, Anexo
IX e Anexo X
e
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e das incapacidades [31, 32]. As mudanas positivas mais frequentes so a melhoria das
capacidades fsicas, o aumento da auto-regulao emocional, uma participao mais
efetiva nas atividades interpessoais [31], um aumento de independncia funcional e
aumento da produtividade [29].
Para alm de ser um modelo que leva a resultados positivos no final do programa,
tambm est descrito que estes se mantm mesmo depois da alta. Esta situao deve-se
no s ao facto de estarmos na presena de um programa intensivo que permite a
consolidao das aprendizagens, mas tambm porque lhe caracterstico trabalhar com
familiares e fornecer-lhes ferramentas teis, que permitiro que o programa continue,
mesmo aps a alta [32].
No geral cada paciente dever receber a combinao de sesses de terapia
especializadas, que tm como objetivo especfico conhecer as necessidades fsicas,
emocionais, comportamentais e cognitivas e incluir algum tratamento farmacolgico, se
necessrio [14].
Reabilitao Neuropsicolgica
A reabilitao neuropsicolgica tem como objetivos promover a melhoria dos
dfices cognitivos, sociais e emocionais provocados por uma leso cerebral, capacitar o
indivduo para o alcance do seu nvel timo de bem-estar, reduzir o impacto dos seus
problemas na vida quotidiana e apoiar o retorno aos diferentes e mais apropriados
contextos de vida, apoiar na adaptao a uma nova forma de funcionamento fsico e
cognitivo, aumentar o nvel de ajustamento psicossocial atravs do desenvolvimento de
competncias de relacionamento interpessoal, lev-lo a aceitar a sua nova condio e,
finalmente, construir com o sujeito e com os seus familiares um projeto de integrao na
vida ativa e/ou profissional [33].
A eficcia desta abordagem intensiva e estruturada est demonstrada nos TCE
moderados a graves [34].
A reabilitao cognitiva tem o intuito de auxiliar o doente a melhorar uma funo
cognitiva especfica deteriorada (Restorative training) e a desenvolver modos alternativos
de se adaptar a determinado dfice cognitivo (Compensatory training). Desta forma, a
bibliografia demonstra a importncia da reabilitao ser iniciada durante o primeiro ano
aps TCE, posto que, entre os 5 e os 12 meses, o Restorative training mais eficaz. Para
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os doentes que mantm incapacidades aps esse perodo, dever ser iniciado o
Compensatory training [35].
Os resultados de um estudo observacional de pacientes com TCE grave, que
recuperaram do coma e que foram submetidos a um programa intensivo de reabilitao
neuropsicolgica, demonstraram que a reabilitao cognitiva para ter resultados visveis
ter de ser feita de forma intensiva. Segundo este, os programas que dedicam menos de
100 horas de reabilitao cognitiva esto associados a resultados mnimos [14]. A
reabilitao neuropsicolgica intensiva, quando comparada a um programa standard de
reabilitao, apresenta resultados mais favorveis no que diz respeito qualidade de vida
e integrao na comunidade. Porm, apesar de intensiva, no poder ser dada toda de
uma s vez, tem de ser consistente e progressiva e tem de se ter em conta que nem todas
as funes cognitivas necessitam do mesmo nmero de sesses para recuperao [36].
Assim, quanto mais cedo o paciente iniciar o tratamento, melhores iro ser os
resultados cognitivos, especialmente na memria a longo prazo e no planeamento,
sabendo-se, no entanto, que a recuperao irregular, com muitos ganhos, regresses e
fases de plateau. Por essa razo, a consolidao da funo cognitiva adquirida
fundamental, para que se d o tempo necessrio para a reorganizao estrutural e
funcional do crebro e, desta forma, a possibilidade de regresso ser menor. Deste modo,
o tratamento no poder ser abandonado por um curto perodo de tempo, mesmo que
tenham havido regresses ou que no hajam melhorias. No entanto, se a regresso
persistir, as suas causas devero ser investigadas, antes de se continuar com o programa
de reabilitao [14].
Finalmente, tendo em conta que o funcionamento do indivduo aps TCE afetado
ao nvel das atividades ocupacionais, relaes interpessoais e competncias para vida
independente, e tendo em conta que as incapacidades do doente so interdependentes,
interativas e cumulativas nos seus efeitos, considera-se que, qualquer programa de
reabilitao neuropsicolgica dever ser abrangente nas modalidades de interveno que
oferece [33].
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exigncia de resposta. Aconselha-se que o tratamento seja feito por objetivos bem
definidos e ter de ser avaliado o impacto do treino da ateno nas AVD [34, 37].
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Terapia comportamental
Tem como objetivos desenvolver mecanismos de autorregulao emocional e
comportamental [10]. Esto estudados nos TCEs dois programas de terapia
comportamental que influenciam fortemente a reintegrao social. Os mesmos sugerem
que a terapia comportamental dever ser das primeiras abordagens na reabilitao, para
influenciar positivamente a participao do paciente em todas as outras terapias [41].
Porm, a informao dada pela bibliografia parece ser limitada em relao
eficcia desta abordagem [4].
Psicoterapia
A psicoterapia ajuda o doente a encarar as emoes e a reencontrar um sentido
para a vida aps a leso [33]. til para tratar a depresso e a diminuio de auto-estima,
associada disfuno cognitiva. Deve incluir os doentes, os seus familiares e outros
envolvidos no processo de reabilitao.
Os objetivos especficos desta terapia incluem suporte emocional, explicao das
leses e dos seus efeitos, alcance da auto-estima num contexto realista, reduo da
negao e aumento das competncias interpessoais [42]. Porm, o uso de psicoterapia
ainda no foi estudada sistematicamente em indivduos com TCE [4].
Tratamento mdico
Apesar da reabilitao dos TCEs se focar muito nos processos cognitivos e
educacionais, importante perceber que muitas vezes o recurso medicao tambm
necessrio [40].
Est demonstrado que os frmacos de primeira linha para ajudar na reabilitao
cognitiva so os psicostimulantes, nomeadamente o metilfenidato, tendo como objetivo
o tratamento dos dfices de ateno e memria. Em relao aos inibidores das
colinesterases, a evidncia no to clara, sendo que apenas a rivastigmina demonstra
resultados favorveis nos dfices da memrias verbal em TCEs graves [40].
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Outras intervenes
H outras intervenes que so usualmente utilizadas, cuja eficcia nos TCEs
ainda no est comprovada, nomeadamente o suporte nutricional, musicoterapia,
hipoterapia, hidroterapia e EEG guiado por biofeedback [40].
Programas vocacionais
Os programas vocacionais so indicados para pacientes com baixos nveis de
incapacidade e tambm para pacientes que melhoraram os seus nveis de incapacidades
iniciais num programa de interveno abrangente. Tm como objetivo construir um plano
de aconselhamento organizado e personalizado, que promova a comunicao com os
empregadores e outros promotores de servios vocacionais [28].
A construo de um modelo vocacional, como o Medical/Vocational Case
Coordination System (MVCCS), otimiza os resultados vocacionais aps o TCE, tendo
como objetivos a identificao precoce e a coordenao dos casos, a interveno
vocacional e mdica apropriada, a iniciao a alguns trabalhos experincia, o
conhecimento de rede de empregabilidade e a orientao profissional [30]. A efetividade
deste modelo est comprovada [44] e tambm est demonstrado que o tempo desde a
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Modalidades de interveno
As intervenes descritas, anteriormente, podero ser aplicadas na modalidade de
grupo, individual ou assistidas por tecnologia.
A interveno individual proposta na presena de um programa intensivo, em
contexto hospitalar, ou quando o doente apresenta restries graves ao nvel da autonomia
pessoal.
Porm, est descrito que o ideal a interveno individual aliada interveno
em grupo, por proporcionar o aumento de autoconscincia e aceitao das incapacidades,
o aumento das capacidades sociais [31] e o aumento da autonomia. Esta leva melhoria
do estado motivacional do doente e, consequentemente, melhor adeso ao tratamento
[4, 33].
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Concluso
Aps a reviso do tema conclui-se que para o reencaminhamento adequado destes
pacientes fundamental construir um modelo de avaliao integrado, que permita o
diagnstico real da situao. Segundo a bibliografia, dever-se-o incluir os fatores prmrbidos, a gravidade da leso (baseando-se em sistemas de classificao tanto clnicos
como anatmicos), o status cognitivo e funcional e, finalmente, a utilizao de escalas
que permitam o conhecimento da qualidade de vida do doente. Dada a difcil
aplicabilidade da srie de escalas apresentadas e s redundncias que encontramos
quando as aplicamos em conjunto, torna-se necessrio o desenvolvimento de uma escala
de avaliao universal para os TCEs [46].
O segundo passo ser integrar o doente num programa individualizado e dirigido,
sendo que o modelo de Ben-Yishay e Prigatano tem demonstrado resultados bastante
favorveis quando comparado com as abordagens mdicas tradicionais. Os casos menos
graves de TCEs e os que terminaram um programa do modelo abrangente, integrado e
multidisciplinar, podero participar em programas vocacionais, que possibilitam a
construo de um plano que permita a empregabilidade adaptada e consequente
reintegrao na sociedade. Tendo em conta que esta reintegrao social deve ser iniciada
mesmo durante o programa de reabilitao, j que pode ser um meio e um fim da
reabilitao. Porm, h que considerar que estes modelos dificilmente conseguem ser
testados em ensaios clnicos controlados dada a grande heterogeneidade de leses e
sujeitos, a diversidade de programas que podem ser adotados (apesar de poder se tratar
do mesmo modelo) e a possibilidade de diferentes resultados de estudo, que se podero
basear em medidas macroscpicas (ex. empregabilidade) ou microscpicas (ex. melhoria
do dfice de ateno).
Constatou-se que, de facto, o TCE no apenas um acontecimento agudo, mas
sim um processo que precisar sempre de reabilitao, uma vez que, embora a
recuperao possa ser lenta, a concretizao da mesma possvel at ao final da vida [2].
O investimento na reabilitao mdica coordenada, direcionada para os TCEs
essencial, consciente de que no uma reabilitao com uma evoluo uniforme e que o
seu sucesso dependente do tempo e do esforo.
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Agradecimentos
Agradeo particularmente ao meu orientador Professor Doutor Alexandre Castro
Caldas, pela disponibilidade e profissionalismo e Associao Novamente, na pessoa de
Vera Bonvalot, pelo incentivo e disponibilizao de informao atualizada.
Gostaria ainda de agradecer minha famlia, em particular minha me e aos
meus irmos, por toda a compreenso e encorajamento, e ao Helder Santiago pelo carinho
e ajuda, durante todo este perodo.
Deixo tambm uma palavra de agradecimento aos meu amigos e colegas de curso,
especialmente Marta e ao Guilherme.
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[21] J. Malec, F. Hammond, J. Giacino e et al., Structures intervew to improve the
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[23] J. Malec, J. N. Mandrekar, A. W. Brown e et al., Injury Severity and disability in
the selection of next level of care following acute medical treatment for traumatic
brain injury, Brain Injury, pp. 22-29, 2009.
25
2013
[24] N. Steinbuchel, L. Wilson, H. Gibbons e e. al., Quality of life after brain injury:
scale validity and correlates of quality of life, Journal of Neurotrauma, vol. 27, pp.
1157-1165, 2010.
[25] G. Hawthorne, The university of Melbourne, Department of Psychiatry,
QOLIBRI, 2009. [Online]. Available: http://www.psychiatry.unimelb.edu.au/.
[Acedido em 2013].
[26] J. Truelle, S. Koskinen, G. Hawthorne e et al., Quality of life after traumatic brain
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Injury, vol. 24, pp. 1272-1291, 2010.
[27] N. Steinbuchel, L. Wilson, H. Gibbons e et al., Quality of life after brain injury:
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[28] J. Malec e L. Degiorgio, Characteristics of Successful and Unsuccessful
Completers of 3 Postacute Brain Injury Reahbilitation Pathways, Arch Phys Med
Rehabilitation, vol. 83, pp. 1759-1764, 2002.
[29] M. Brasure, G. Lamberty, N. Sayer e et al., Multidisciplinary postacute
rehabilitation for moderate to severe TBI in adults, Agency for healthcare research
and quality, vol. 12, 2012.
[30] J. Malec, A. Buffington, A. Moessner e et al., A medical/coordination system for
persons with brain injury: an evaluation of employment outcomes, Arch Phys Med
Rehabil, vol. 81, pp. 1007-1014, 2000.
[31] J. Malec, Impact of comprehensive day treatment on societal participation for
persons wuth acquired brain injury, Arch Phys Med Rehabil, vol. 82, pp. 885-893,
2001.
[32] I. Altman, S. Swick, D. Parrot e et al., Effectiveness of community-based
rehabilitation after traumatic brain injury for 489 program completers compared
with those precipitously discharged, Arch Phys Med Rehabil, vol. 91, pp. 16971704, 2010.
[33] S. Guerreiro, I. Almeida , S. Fabela e et al., Avaliao de 5 anos de reabilitao
neuropsicolgica no centro de reabilitao profissional de Gaia, Re(habilitar), vol.
8/9, pp. 19-36, 2009.
26
2013
27
2013
28
2013
Anexos
Anexo I Consequncias a longo-prazo dos TCE
Consequncias
neurolgicas
Consequncias
mdicas no
Desnutrio
neurolgicas [4]
Disautonomia (5%)
Tromboembolismos
Consequncias
cognitivas
(podem ocorrer
frequentes)
isoladamente ou
combinadas e so
variveis em termos
de efeitos individuais)
[4]
Consequncias
comportamentais e
emocionais [4]
Consequncias
sociais [4]
Consequncias
econmicas [4]
2013
O valor estimado para o custo de cada pessoa com TCE, baseado na mdia
de esperana de vida , de 600.000 a 1.875.000 dlares. Porm um valor
subvalorizado porque no inclui os possveis ganhos perdidos, os custos
para os servios sociais e o valor do tempo e dos possveis ganhos que o
cuidador poderia ter, mas que no tem disponibilidade para tal.
Consequncias
em
crianas [4]
Anexo II Incidncia de TCEs em Portugal, entre 1993 e 2009, com estratificao por
sexo [47]
PTA
LOC
Leve
13-15
< 1 dia
0-30 minutos
Moderado
9-12
>30 minutos a
< 24 horas
Grave
3-8
>7dias
30
>24 horas
2013
Leso difusa II
Leso difusa IV
Leso ocupando
espao evacuada
Leso ocupando
espao no evacuada
cirurgicamente
Score
Cisternas da base
Normal
Comprimido
Ausente
5mm
>5mm
Leso epidural
Presente
Ausente
Hemorragia
intraventricular
ou
Hemorragia
subaracnideia
traumtica
Ausente
Presente
31
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Anexo VI The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity [13]
32
33
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34
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35
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