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Semiologia Ginecologica PDF
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SEMIOLOGIA GINECOLGICA
GYNECOLOGIC SEMIOLOGY
Helio Humberto Angotti Carrara, Geraldo Duarte, Paulo Meyer de Paula Philbert
Docentes do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
CORRESPONDNCIA : Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Campus Universitrio - CEP: 14.048-900 - Ribeiro Preto - SP - FONE: (016) 633-0216 - FAX: (016) 633-0946.
CARRARA HH A; DUARTE G & PHILBERT PMP. Semiologia ginecolgica. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 80-87,
jan./mar. 1996.
RESUMO: Este trabalho tem o objetivo de servir de roteiro aos alunos que esto iniciando o
curso de Ginecologia, atravs da Semiologia Tocoginecolgica e, como roteiro, no tem a pretenso
de ser completo. Algumas aulas podero ter abordagem ou seqncia diferente daquela aqui apresentada, porm, o contedo principal ser respeitado. A leitura das obras citadas ampliar e
solidificar os conhecimentos aqui auferidos, lembrando que a complementao com aulas prticas
fundamental.
UNITERMOS:
INTRODUO
A unio da Ginecologia e da Obstetrcia, como
disciplina nica, proporciona a oportunidade de entender as alteraes funcionais e orgnicas, patolgicas ou no, que possam ocorrer no organismo feminino. Assim, os fatores reprodutivos, endcrinos, degenerativos, psquicos e emocionais inerentes mulher podem ser melhor entendidos e estudados, uma
vez que a paciente vista como um todo, e no de
forma fragmentada.
Os iniciantes na tocoginecologia devem sempre estar atentos intimidade da paciente e, neste sentido, o observador deve ser um ouvinte atencioso,
interessado, compreensivo e conservar uma atitude
tranqila e at mesmo indulgente, pois parcela considervel das queixas clnicas, relatadas pelas pacientes, relaciona-se a assuntos ou partes do corpo que
elas preferem no abordar.
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Semiologia ginecologica.
COR: tem importncia visto que certas patologias so mais constantes em determinadas raas. Como
exemplo, temos que mulheres negras tendem a apresentar leiomioma uterino mais freqentemente que
mulheres brancas.
NATURALIDADE E PROCEDNCIA: sua importncia reside no fato que certas doenas so mais comuns em determinadas regies, como o cncer da
mama, que mais freqente em mulheres procedentes dos Estados Unidos.
PROFISSO: deve ser bem definida, porquanto
em algumas situaes assumem importncia capital,
como no caso de mulheres grvidas que lidam com
materiais txicos (grficos).
ESTADO CIVIL: deve ser registrado, juntamente, com o nome do parceiro para possvel contato e
informaes sobre o estado de sade da paciente.
RELIGIO: justifica-se pelo fato que pode fornecer informaes sobre costumes, prticas e hbitos
de vida da mulher.
Uma vez feita a identificao da paciente, passa-se etapa seguinte da anamnese:
INTERROGATRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS: de real importncia porque muitas vezes uma
queixa que a paciente pensava ser de origem ginecolgica, pode ter, na realidade, outra origem, tal como
o trato intestinal ou, ainda, o aparelho urinrio. Comea-se o interrogatrio pelo segmento ceflico,
questionando sobre cefalias, acuidade visual, auditiva, olfativa e gustativa. Questiona-se, tambm, a
presena de ndulos cervicais e tireoidianos, pois alteraes nesta glndula podem ter repercusses tanto
sobre a funo ovariana quanto sobre a gravidez. Referncias ao aparelho respiratrio devem ser bem
ANTECEDENTES
FAMILIARES:
Sabe-se que algumas ginecopatias tendem a se repetir entre membros de uma mesma famlia como, por exemplo, os
leiomiomas. Doenas como diabetes, hipertenso, cncer, alergias e doenas infecto-contagiosas devem ser,
rigorosamente, anotadas.
ANTECEDENTES PESSOAIS: O passado de doenas contagiosas da infncia deve ser esclarecido, pois
doenas como rubola, toxoplasmose, sarampo, caxumba e outras assumem importncia capital, durante o perodo reprodutivo da mulher. A histria de
infeco urinria de repetio nos fornece subsdio
para a hiptese de m formao do aparelho renal.
O passado de doena sexualmente transmitida deve
ser investigado e esclarecido, pois pode ser causa de
infertilidade.
HBITOS: investigar tabagismo e se presente,
questionar nmero de cigarros fumados por dia. Igualmente, o hbito de etilismo deve ser determinado. Fundamental buscar informaes sobre utilizao de drogas ilcitas, por via inalatria ou venosa.
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OPERAES: esclarecer quantas e quais cirurgias foram feitas, as datas em que elas foram realizadas, as razes das indicaes cirrgicas e os resultados antomo-patolgicos das peas cirrgicas. Os
tipos de anestesias utilizadas e a durao das mesmas, tambm, deve ser anotado. Se durante alguma
das cirurgias realizadas houve necessidade de transfuso sangunea, devido possibilidade de isoimunizao materna e risco de viroses emergentes, todas
situaes de extrema gravidade no perodo reprodutivo
da mulher. A alergia a algum tipo de medicamento
deve ser anotada com destaque. Terminada esta parte
da anamnese, passamos ao interrogatrio dos:
Semiologia ginecologica.
EXAME FSICO GERAL E ESPECIAL: Deve-se iniciar pelo exame fsico geral, onde so anotados os dados referentes presso arterial, pulso, temperatura, estatura e peso. Outros dados do exame fsico
geral, tambm, devem ser anotados. Em seguida, passa-se ao exame fsico especial quando se examina a
cabea e o pescoo, o aparelho respiratrio, o aparelho urinrio, o aparelho cardiovascular e, em
especial, o abdome, onde deve ser observado e descrito quanto sua forma, tenso, presena de estrias, cicatrizes, pigmentao e presena de ascite.
Da mesma forma, deve ser feita a ausculta e a palpao criteriosa de toda sua extenso, tendo em mente
que algumas ginecopatias podem ter, como sintoma
inicial, alteraes abdominais.
EXAME FSICO GINECOLGICO: O exame ginecolgico engloba o exame das mamas, o exame da
vulva, da vagina, do tero e dos anexos uterinos.
Inicia-se pelo exame das mamas que deve ser sistemtica e rotineiramente realizado em todas as pacientes, independente da queixa que a trouxe consulta
mdica. O exame das mamas divide-se em trs etapas, quais sejam: inspeo esttica, inspeo dinmica e palpao. Inspeo esttica: com a paciente
ereta ou sentada e com os membros superiores dispostos, naturalmente, ao longo do tronco, observamos
as mamas quanto ao tamanho, regularidade de contornos, forma, simetria, abaulamento e retraes, pigmentao areolar, morfologia da papila e circulao
venosa. Inspeo dinmica: Em um primeiro tempo
desta fase do exame, pede-se paciente que eleve os
membros superiores, lentamente, ao longo do segmento
ceflico e, desta forma, observa-se as mamas quanto aos
itens anteriores. Em seguida, pede-se paciente que
estenda os membros para frente e incline o tronco de
modo que as mamas fiquem pndulas, perdendo todo
o apoio da musculatura peitoral, quando, novamente,
observa-se as mamas quanto aos itens citados, anteriormente. No terceiro tempo desta fase, pede-se que
a paciente apoie as mos e pressione as asas do ilaco,
bilateralmente. O objetivo destas manobras realar
as possveis retraes e abaulamentos e verificar o
comprometimento dos planos musculares, cutneo e do
gradil costal. Os abaulamentos podem ser decorrentes
de processos benignos e malignos enquanto as retraes quase sempre so decorrentes de processos malignos. A pigmentao areolar castanho-escura indica
estimulao estrognica prvia, como na gravidez.
Palpao: realizada em duas etapas. Ainda com a
paciente sentada, faz-se a palpao das cadeias linfticas cervicais, supra e infra-claviculares e axilares.
A palpao das cadeias axilares deve ser feita da seguinte forma: a mo direita do examinador palpa a
regio axilar esquerda da paciente, estando esta com
o membro superior homolateral axila palpada apoiado no brao esquerdo do examinador, deixando desta
forma a musculatura peitoral relaxada, facilitando o
exame. Para a axila oposta, o examinador utiliza a
mo esquerda para a palpao e o brao direito para o
apoio do membro superior da paciente. Na etapa seguinte, com a paciente deitada em decbito dorsal,
coloca-se um coxim sob a regio a ser palpada e pede-se
que a mo correspondente ao lado a ser palpado seja
colocada sob a cabea quando, ento, o examinador
faz a palpao dos diversos quadrantes da mama, utilizando-se os dedos e as palmas das mos. Termina-se o
exame mamrio, fazendo a expresso de toda a glndula, desde a sua base at ao mamilo. Estas manobras
devem ser feitas sempre de modo suave, porm com
firmeza. Qualquer alterao encontrada, tais como ndulos, espessamentos ou sada de secreo expresso, deve ser minuciosamente descrita e anotada.
podem ser sede de leses infecciosas ou transformaEXAME DOS GENITAIS INTERNOS: Comea-se o
es malignas. O vestbulo vulvar o espao trianexame dos genitais internos pelo exame da vagina. Para
gular limitado, anteriormente, pelo clitris, lateralo exame da vagina, utiliza-se espculo bivalvar, e obmente, pelos pequenos lbios (ninfas) e posteriormente
serva-se as paredes vaginais quanto sua colorao
pela frcula. Nele, observa-se os orifcios da uretra, da
que deve ser rsea, quanto sua rugosidade, que
vagina e dos canais das glndulas de Skene. O clitris
normal durante o menacme, quanto ao seu trofismo,
mede cerca de 1 cm e a poro mais ergena do trato
quanto ao seu comprimento e elasticidade, os fundos
de sacos laterais, anteriores e posteriores e a presena
genital feminino. Durante a excitao, sofre fenmeno
de secreo ou corrimento. Se este estiver presente,
de ereo, aumentando de tamanho e consistncia. O
verificar quantidade, cor, odor, se fluido ou no, premeato uretral externo situa-se abaixo do clitris e
sena de blhas e sinais inflamatrios associados.
pode apresentar, ocasionalmente, carnculas uretral,
Lembrar que o epitlio endocervical produz muco
que pode ser devido a processo granulomatoso ou anhialino fisiolgico que pode ser confundido com corgiomatoso. As glndulas de Bartholin situam-se s
rimento infeccioso pelas pacientes. Observa-se na se4 e 8 horas no coxim adiposo dos grandes lbios. Em
qncia o colo uterino quanto colorao, forma,
geral, no so palpveis e os stios de seus ductos,
volume e forma do orifcio externo (OE) que deve
raramente, visveis. Podem ser sede de cistos ou absser puntiforme nas nulparas e em fenda transversa
cessos. A frcula vaginal resulta da fuso dos grannas multparas, presena de muco no orifcio, caractedes lbios na regio mediana posterior. o local onde,
rsticas deste muco, situao do colo quanto ao eixo
habitualmente, se encontra corrimento quando se reavaginal, presena de ectopia (crescimento do epitlio
liza o exame ginecolgico. Delimita anteriormente a
glndular endocervical, alm do OE). Aps este temfosseta navicular. O perneo a regio entre a frcula
po do exame, fazemos o toque bidigital bimanual. O
vulvar e o nus. a base de uma cunha fibro-muscutoque feito, aps calar luva de borracha de tamalar com, aproximadamente, 4 cm de extenso. Pode
nho apropriado, e lubrific-la com vaselina. Os dois
ser sede de roturas que so classificadas em 3 graus:
dedos que tocam devem estar em extenso, e o quarto
I) quando acomete apenas a mucosa; II) quando acoe quinto dedo devem estar fletidos sobre os metacarpos
mete os planos musculares porm preservando o msculo esfincteriano; III) quando
a rotura atinge o esfncter anal
externo. O hmen separa o vestbulo vulvar da vagina, sendo
uma estrutura fibrosa que se
rompe quando da primeira relao sexual, formando os restos himenais. Aps parto normal, os restos himenais so, amplamente, separados e formam
as carnculas mirtiformes ou
himenais (Figura 1). Ocasionalmente, pode existir hmen
elstico (complacente) que
no se rompe s relaes. Durante a fase de inspeo vulvar,
pede-se que a paciente faa
manobra de esforo (prensa
abdominal) com o objetivo de
se observar qualquer alterao
anatmica, envolvendo bexiga
(cistocele), reto (retocele) e
Figura 1 - Anatomia vulvar
tero (prolapso uterino).
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Semiologia ginecologica.
EXAME
A FRESCO:
CONTEDO VAGINAL: Os rgos genitais da mulher so derivados dos ductos de Mller, so ocos e se
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CONCEITO DE CORRIMENTO VAGINAL: a ocorrncia de secreo e/ou sensao de umidade percebida na regio genital externa, em outras circunstncias que no as fisiolgicas. Frequentemente o fluxo
tem caractersticas organolpticas diferentes, podendo
manchar a roupa e podem ter odor desagradvel. Ao
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ETIOLOGIA DO CORRIMENTO GENITAL: A infeco a causa mais freqente do corrimento vaginal. Pode ser em decorrncia de agente nico ou mistos. As mais comuns so as causadas por bactrias
(Gardnerella vaginalis,Chlamydia trachomatis,
Neissria gonorrhoeae), por fungos (Candida sp.),
por protozorios (Trichomonas vaginalis) e por vrus
(Herpes simples e Papilomavirus humano).
DIAGNSTICO: Como visto anteriormente, a
anamnese bem elaborada, o exame fsico bem feito e
os exames complementares fazem o diagnstico em
quase a totalidade dos casos. Entre os exames complementares, o exame a fresco de grande auxlio,
por ser rpido, ter baixo custo, simples e ser realizado no
momento do exame fsico. Serve ainda para orientar
teraputica at que exames mais sofisticados fiquem
prontos. Dentre os exames a fresco temos: medida do
pH vaginal: utiliza-se uma tira de papel de nitrozima
ou de tornassol que colocado com uma pina de
Cherron em contato com o contedo vaginal e aps,
comparado com os parmetros de referncia; teste da
amina: , tambm , chamado de teste do cheiro ou
% de
CulturasPositivas
Lactobacillus sp.
49 a 96
Difterides
13 a 44
Staphylococcus epidermidis
41 a 67
Staphylococcus aureus
01 a 07
Streptococcus alfa-hemolticos
16 a 20
08 a 26
Streptococcus no hemolticos
14 a 26
Streptococcus do grupo D
15 a 40
Eschirichia coli
13 a 20
Semiologia ginecologica.
Figura 2 - Clula Guia. Esfregao vaginal com clula coberta por bactrias
CARRARA HH A; DUARTE G & PHILBERT PMP. Gynecologic semiology. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 80-87,
jan/mar. 1996.
ABSTRACT: This paper is aimed at students who are inittiaing Gynecologic practice. As a guide
it does not intend to be complete. Different approaches from the ones here presented may be observed
in classrooms, athough the main content shall be preserved. Consulting the mentioned books certainly
will expand the information obtained.
UNITERMS:
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
3 - MEDINA J; SALVATORE CA & BASTOS AB. Propedutica ginecolgica. 3 ed. Manole, So Paulo, 524 p, 1977.
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