Clinica Ampliada Equipe Projeto 2ed

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade

Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao
CLNICA AMPLIADA, EQUIPE DE REFERNCIA E

PROJETO TERAPUTICO SINGULAR
2. edio
1. reimpresso
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Braslia DF
2008
2004 Ministrio da Sade.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para
venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
http://www.saude.gov.br/bvs
O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Tiragem: 2. edio 1. reimpresso 2008 10.000 exemplares
Fotos:
Elaborao, distribuio e informaes:
Delegados participantes da 12. Conferncia Nacional de
MINISTRIO DA SADE
Sade (realizada em Braslia, de 7 a 11 de dezembro de
Secretaria de Ateno Sade
2003), fotografados no estande do HumanizaSUS.
Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao
Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, sala 954
Fotgrafo:
70058-900, Braslia DF
Clber Ferreira da Silva
Tels.: (61) 3315-3680 / 3315-3685
E-mail: humanizasus@saude.gov.br
Home page: www.saude.gov.br/humanizasus
Texto:
Gustavo Cunha
Reviso tcnica e colaborao na 2. edio:
Alba L. G. Figueroa
Diagramao e layout:
Cristina Maria Eitler (Kita)
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao.
Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico singular / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Ncleo Tcnico
da Poltica Nacional de Humanizao 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2008.
60 p. : il. color. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)
ISBN 978-85-334-1337-5
1. Sistema nico de Sade. 2. Poltica de sade. 3. Prestao de cuidados de sade. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WA 30 DB8
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0529
Ttulos para indexao:
Em ingls: Extended Clinic, Reference Team and Singular Therapeutic Project
Em espanhol: Clinica Ampliada, Equipo de Referncia y Proyecto Teraputico Singular
EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA, trecho 4, lotes 540 / 610
CEP: 71200-040, Braslia DF
Tels.: (61) 3233-2020 / 3233-1774
Fax: (61) 3233-9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Home page: www.saude.gov.br/editora
Equipe editorial:
Normalizao: Cinthia Kikuchi
Reviso: Lilian Assuno, Vnia Lucas e Augusto
Corado (Estagirio)
APRESENTAO
A humanizao da ateno e da gesto no SUS uma prioridade
inadivel. Sabemos que, se por um lado, a falta de recursos compromete a qualidade, por outro, a existncia deles pode no ser
suficiente. Se o desafio humanizar a ateno e a gesto do SUS,
temos, tambm, o desafio de criar instrumentos para que a clnica e
a gesto sejam pensadas juntas, inseparavelmente. Entendendo que
no s mdicos fazem a clnica mas todos os profissionais de sade
fazem cada um a sua clnica, apresentamos a proposta da CLNICA
AMPLIADA.
Uma prtica muito comum nos servios de sade justamente a reduo
dos usurios a um recorte diagnstico ou burocrtico (o diabtico, o
alcoolista ou, pior ainda, o leito nmero tal...). A proposta de clnica
ampliada ser um instrumento para que os trabalhadores e gestores
de sade possam enxergar e atuar na clnica para alm dos pedaos
fragmentados, sem deixar de reconhecer e utilizar o potencial desses
saberes. Este desafio de lidar com os usurios enquanto Sujeitos buscando sua participao e autonomia no projeto teraputico tanto mais
importante quanto mais longo for o seguimento do tratamento e maior
Cartilha da PNH
Clnica Ampliada, Equipe de Referncia e Projeto Teraputico Singular
for a necessidade de participao e adeso do Sujeito no seu projeto

teraputico. Ou seja, exceto as situaes de ateno emergncia
e os momentos de procedimentos em que os sujeitos esto sedados,
cada vez mais vital para qualificar os servios dialogar com os
Sujeitos. O que um desafio tambm em vrios sistemas pblicos de
sade no mundo (ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS OF LONDON; ROYAL
COLLEGE OF GENERAL PRACTITIONERS; NHS ALLIANCE, 2004, p. 8).
Mas, ajudar usurios e trabalhadores a lidar com a complexidade dos

Sujeitos e a multicausalidade dos problemas de sade na atualidade
significa ajud-los a trabalhar em equipe. na interao entre os diferentes Sujeitos da equipe (justamente valorizando essas diferenas) que
se poder mais facilmente fazer uma clnica ampliada. No entanto,
isso no fcil. Lidar com diferenas, com conflitos, com afetos e
poderes na equipe um aprendizado coletivo. Depende fortemente
da gesto (participativa ou co-gesto).
Um estudo feito nas equipes de ateno bsica na Inglaterra, para
investigar quais fatores tinham mais impacto na qualidade da ateno,
demonstrou que o clima de trabalho nas equipes afetava fortemente o
resultado, (CAMPBELL, 2001). Isso muito importante porque o clima
na equipe depende da gesto e alguma coisa que no se consegue
sem que todos os membros sejam respeitados e valorizados. Alm
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Cartilha da PNH
disso, a humanizao da ateno exige um dilogo qualificado no

somente dentro das equipes, mas, tambm, entre equipes de servios
diferentes, principalmente na ateno s doenas crnicas (ROYAL
COLLEGE OF PHYSICIANS OF LONDON; ROYAL COLLEGE OF GENERAL
PRACTITIONERS; NHS ALLIANCE, 2004, p. 7).
Como propiciar um dilogo interativo e criativo, com responsabilizao e compartilhamento (em vez de encaminhamento de pacientes)
entre os diversos servios em diferentes nveis de ateno (ateno
bsica, hospital, especialidades), indo alm da referncia e contrareferncia? Para responder esta questo e criar condies para o
aumento da eficcia das prticas clnicas, apresentamos a discusso
de CLNICA AMPLIADA e dois dispositivos de gesto da ateno: as
EQUIPES INTERDISCIPLINARES (ou de REFERNCIA) e os PROJETOS
TERAPUTICOS SINGULARES (PTS).
Cartilha da PNH
O Ministrio da Sade implementa a

Poltica Nacional de Humanizao (PNH)
HumanizaSUS

Ministrio da Sade tem reafirmado o HumanizaSUS

como poltica que atravessa as diferentes aes e instncias
do Sistema nico de Sade, englobando os diferentes
nveis e dimenses da Ateno e da Gesto. Operando
com o princpio da transversalidade, a Poltica Nacional de
Humanizao (PNH) lana mo de ferramentas e dispositivos
para consolidar redes, vnculos e a co-responsabilizao entre
usurios, trabalhadores e gestores. Ao direcionar estratgias
e mtodos de articulao de aes, saberes, prticas e
sujeitos, pode-se efetivamente potencializar a garantia de
ateno integral, resolutiva e humanizada.
Por humanizao compreendemos a

valorizao dos diferentes sujeitos implicados
no processo de produo de sade. Os
valores que norteiam essa poltica so a
autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a
co-responsabilidade entre eles, os vnculos solidrios e a
participao coletiva no processo de gesto.
Cartilha da PNH
Com a oferta de tecnologias e dispositivos para configurao e

fortalecimento de redes de sade, a humanizao aponta para o
estabelecimento de novos arranjos e pactos sustentveis, envolvendo
trabalhadores e gestores do Sistema, e fomentando a participao
efetiva da populao, provocando inovaes em termos de
compartilhamento de todas as prticas de cuidado e de gesto.
A PNH no um mero conjunto de propostas abstratas que
esperamos poder tornar concreto. Ao contrrio, partimos do SUS que
d certo. O HumanizaSUS apresenta-se como uma poltica construda
a partir de possibilidades e experincias concretas que queremos
aprimorar e multiplicar! Da a importncia de nosso investimento no
aprimoramento e na disseminao dos diferentes dispositivos com que
operamos. As Cartilhas da PNH tm funo multiplicadora; com elas
esperamos poder disseminar algumas tecnologias de humanizao
da ateno e da gesto no campo da Sade.
Braslia, 2007.
Cartilha da PNH
CLNICA AMPLIADA
De modo geral, quando se pensa em clnica,
imagina-se um mdico prescrevendo um remdio
ou solicitando um exame para comprovar ou
no a hiptese do usurio ter uma determinada
doena. No entanto, a clnica precisa ser muito
mais do que isso, pois todos sabemos que as
pessoas no se limitam s expresses das doenas de que so portadoras. Alguns problemas
como a baixa adeso a tratamentos, os pacientes
refratrios (ou poliqueixosos) e a dependncia
dos usurios dos servios de sade, entre outros, evidenciam a complexidade dos Sujeitos
que utilizam servios de sade e os limites da
prtica clnica centrada na doena. certo que
o diagnstico de uma doena sempre parte de
um princpio universalizante, generalizvel para
todos, ou seja, ele supe alguma regularidade
e produz uma igualdade que apenas parcialmente verdadeira, por exemplo: um alcoolista
um alcoolista e um hipertenso um hipertenso.
Cartilha da PNH
Mas isso pode levar suposio de que basta

o diagnstico para definir todo o tratamento
para aquela pessoa. Entretanto, como j dizia
um velho ditado: cada caso um caso. E esta
considerao pode mudar, ao menos em parte,
a conduta dos profissionais de sade. Por exemplo, se a pessoa com hipertenso deprimida
ou no, se est isolada, se est desempregada
ou no, tudo isso interfere no desenvolvimento
da doena. O diagnstico pressupe uma certa
regularidade, uma repetio. Mas para que se
realize uma clnica adequada preciso saber,
alm do que o sujeito apresenta de igual, o que
ele apresenta de diferente, de singular, inclusive,
um conjunto de sinais e sintomas que somente nele
se expressam de determinado modo. Com isso,
abrem-se inmeras possibilidades de interveno,
e possvel propor tratamentos muito melhores
com a participao das pessoas envolvidas.
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Cartilha da PNH
A seguir, veremos algumas situaes concretas

Um servio de hematologia percebeu que mesmo
tendo disponvel toda a tecnologia para o diagnstico e o tratamento dos usurios com anemia
falciforme, havia um problema que, se no fosse
levado em conta, no resolveria a anemia desses
usurios. Essa doena acomete principalmente a
populao negra que, na cidade em que o servio
funcionava, s tinha acesso ao trabalho braal,
herana de uma histria de discriminao racial e
resultado da desigualdade social. O servio percebeu que o tratamento ficaria muito limitado caso
o enfoque fosse estritamente hematolgico, pois a
sobrevivncia dos usurios estava ameaada pela
composio da doena com o contexto em que os
sujeitos se encontravam. Era necessrio criar novas
opes de trabalho para esses usurios do servio,
uma vez que, mesmo com acesso a tratamento, eles
no poderiam executar trabalhos braais. A equipe ento se debruou sobre o problema e props
buscar ajuda em escolas de computao, com a
Cartilha da PNH
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idia de oferecer cursos para aos usurios com anemia falciforme que
o desejassem, criando assim novas opes de trabalho e melhorando
a expectativa de vida. O servio buscou aumentar a autonomia dos
usurios, apesar da doena.
O servio de sade poderia ter se concentrado no problema gentico
e em toda a tecnologia que ele dispe para diagnstico e tratamento,
ignorando a histria e a situao social das pessoas que esto sob seus
cuidados, comprometendo assim a adeso ao tratamento e a eficcia.
Podemos dizer ento que a clnica ampliada :
u m compromisso radical com o sujeito doente, visto de modo singular;
a
ssumir a RESPONSABILIDADE sobre os usurios dos servios de
sade;
b
uscar ajuda em outros setores, ao que se d nome de INTERSETORIALIDADE;
R ECONHECER OS LIMITES DOS CONHECIMENTOS dos profissionais de sade e das TECNOLOGIAS por eles empregadas e
buscar outros conhecimentos em diferentes setores, como no exemplo
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Cartilha da PNH
mencionado anteriormente em que o servio

de sade incorporou o conhecimento acerca
da situao de excluso em que viviam seus
usurios;
assumir um compromisso TICO profundo.
A situao mencionada demonstra as implicaes
ticas da clnica, pois, se o servio de sade
tivesse reduzido os usurios doena, ele poderia ser considerado cmplice da discriminao
racial e da desigualdade social que ainda existe
no pas.
Como se sabe, no so poucas as situaes em
que o adoecimento causado ou agravado por
situaes de dominao e injustia social. Algumas dessas dominaes podem passar despercebidas, como o caso das relaes de gnero,
dada a prevalncia em alguns contextos culturais.
As doenas (como a LER/DORT) causadas pela
superexplorao, pelas condies de trabalho
Cartilha da PNH
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inadequadas ou formas de gesto autoritrias

tambm so outros exemplos. A clnica ampliada
exige, portanto, dos profissionais de sade um
exame permanente dos prprios valores e dos
valores em jogo na sociedade. O que pode ser
timo e correto para o profissional pode estar
contribuindo para o adoecimento de um usurio.
O compromisso tico com o usurio deve levar
o servio a ajud-lo a enfrentar, ou ao menos
perceber, estas causalidades externas.
E por falar de dificuldades, no podemos esquecer
que, s vezes, o prprio diagnstico j traz uma
situao de discriminao social que aumenta
o sofrimento e dificulta o tratamento (exemplos
so as doenas que produzem discriminao
social, e os diagnsticos que paralisam a ao
de sade, em vez de desencade-la). Cabe
clnica ampliada no assumir como normal estas
situaes, principalmente quando comprometem
o tratamento.
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Cartilha da PNH
Vejamos outros exemplos:

1) Quando vejo uma pessoa com a vida igual minha, desejo uma
boa isquemia. Porque eu renasci, aprendi, foi um Big-Bang para
mim (Carnavalesco Joozinho Trinta, em 1998, se referindo a um
derrame cerebral).
2) O compositor Tom Jobim uma vez foi perguntado por que havia se
tornado msico. Bem-humoradamente ele respondeu que foi porque
tinha asma. Como assim, perguntou o entrevistador? Acontece
que estudar piano era bem mais chato do que sair com a turma,
namorar... como eu ficava muito em casa por causa da asma,
acabei me dedicando ao piano.
Outro aspecto fundamental da clnica ampliada, alm da busca de
autonomia para os usurios, a capacidade de equilibrar o combate
doena com a PRODUO DE VIDA. Os exemplos de Joozinho
Trinta e de Tom Jobim mostram que as pessoas podem inventar sadas
diante de uma situao imposta por certos limites. Algumas pessoas
especiais fazem isso sozinhas. Elas aproveitam para enxergar o
evento mrbido como uma possibilidade de transformao, o que
no significa que elas deixem de sofrer, mas que elas encontram no
sofrimento e apesar dele uma nova possibilidade de vida. Outras
Cartilha da PNH
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pessoas precisam de algum tipo de ajuda para fazer isto. Portanto,

a Clnica Ampliada prope que o profissional de sade desenvolva
a capacidade de ajudar as pessoas, no s a combater as doenas,
mas a transformar-se, de forma que a doena, mesmo sendo um limite,
no a impea de viver outras coisas na sua vida.
Nas doenas crnicas ou muito graves isto mais importante, porque
o resultado sempre depende da participao da pessoa doente, e essa
participao no pode ser entendida como uma dedicao exclusiva
doena, mas, sim, uma capacidade de inventar-se apesar da doena.
muito comum nos servios ambulatoriais que o descuido com a produo de vida e o foco excessivo na doena acabe levando usurios a
tornarem-se conhecidos como POLIQUEIXOSOS (com muitas queixas),
pois a doena (ou o risco) torna-se o centro de suas vidas.
Algumas sugestes prticas
A ESCUTA Escutar significa, num primeiro momento, acolher toda
queixa ou relato do usurio mesmo quando possa parecer no interessar diretamente para o diagnstico e tratamento. Mais do que isto,
preciso ajud-lo a reconstruir (e respeitar) os motivos que ocasionaram
o seu adoecimento e as correlaes que o usurio estabelece entre o
que sente e a vida as relaes com seus convivas e desafetos. Ou
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Cartilha da PNH
seja, perguntar por que ele acredita que adoeceu

e como ele se sente quando tem este ou aquele
sintoma. Quanto mais a doena for compreendida e correlacionada com a vida, menos chance
haver de se tornar um problema somente do
servio de sade, mas sim, tambm, do sujeito
doente. mais fcil, assim, evitar a infantilizao
e a atitude passiva diante do tratamento. Pode no
ser possvel fazer uma escuta detalhada o tempo
todo para todo mundo (dependendo do tipo de
servio de sade), mas possvel escolher quem
precisa mais, e possvel temperar os encontros
clnicos com estas frestas de vida.
VNCULO E AFETOS Tanto profissionais quanto usurios, individualmente ou coletivamente,
transferem afetos. Um usurio pode associar um
profissional com um parente e vice-versa. Um
profissional que tem um parente com diabete no
vai sentir-se da mesma forma, ao cuidar de um
sujeito com diabete, que um profissional que no
tem este vnculo afetivo.
Cartilha da PNH
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necessrio aprender a prestar ateno nesses

fluxos de afetos para melhor compreender-se e
compreender o outro, e poder ajudar a pessoa
doente a ganhar mais autonomia e lidar com a
doena de modo proveitoso para ela. Nesse processo, a equipe de referncia muito importante,
porque os fluxos de afetos de cada membro da
equipe com o usurio e familiares so diferentes,
permitindo que as possibilidades de ajudar o
sujeito doente sejam maiores. Sem esquecer que,
dentro da prpria equipe estas transferncias
tambm acontecem.
MUITO AJUDA QUEM NO ATRAPALHA
Infelizmente o mito de que os tratamentos
e intervenes s fazem bem muito forte.
Ocorre, entretanto, com relativa freqncia, o uso
inadequado de medicaes e exames, causando
graves danos sade e desperdcio de dinheiro.
Os diazepnicos e antidepressivos so um exemplo.
Aparentemente, muitas vezes, mais fcil para os
profissionais de sade e tambm para os usurios
utilizarem esses medicamentos, do que conversar
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Cartilha da PNH
sobre os problemas e desenvolver a capacidade de enfrent-los. O uso

abusivo de antibiticos e a terapia de reposio hormonal so outros
exemplos. Quanto aos exames, tambm existe uma mitificao muito
forte. preciso saber que muitos deles tm riscos sade e limites, principalmente quando so solicitados sem os devidos critrios. A noo
de sade como bem de consumo (quanto mais, melhor) precisa ser
combatida para que possamos diminuir os danos. O real significado
e as expectativas das pessoas quando procuram um servio de sade
precisam ser trabalhados na clnica ampliada, para diminuir o nmero
de doenas causadas por tratamento e para no iludir as pessoas.
EVITAR RECOMENDAES PASTORAIS 1 E CULPABILIZANTES.
NEGOCIAR RESTRIES SEM RANCOR E LEVANDO EM CONTA
INVESTIMENTOS DO DOENTE Quem nunca viu aquele usurio
que se compraz em provocar a equipe contando que no tomou a
medicao ou que burlou uma dieta? Como isso acontece? Acontece
que muitas vezes a equipe, acreditando que uma determinada forma
de viver seja mais saudvel, pe-se a orientar enfaticamente os usurios sobre o que fazer e evitar. Fala muito e escuta pouco. Ento,
BALINT (1988, captulo A Funo Apostlica) Era como se cada mdico possusse o conhecimento
revelado do que os usurios deviam esperar e suportar, e alm disso, como se tivesse o sagrado dever
de converter sua f todos os incrdulos e ignorantes entre os seus usurios.
Cartilha da PNH
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quando os usurios encontram dificuldades de seguir as ordens ou

tm outras prioridades, a equipe se irrita com eles, muitas vezes no
se dando conta disso. Essa irritao transparece e dificulta o dilogo e
a possibilidade de uma proposta teraputica pactuada com o usurio,
provocando reaes de afirmao de autonomia e resistncia ao
tratamento, gerando um neurtico crculo vicioso.
muito importante tentar produzir co-responsabilidade e no culpa. A culpa
anestesia, gera resistncia e pode at humilhar. Muitas vezes, entra em funcionamento uma forma inconsciente da equipe de lidar com as limitaes
do tratamento transferindo o nus de um possvel fracasso para o usurio.
TRABALHAR COM OFERTAS E NO APENAS COM RESTRIES As
mudanas de hbitos podem ser encaradas como ofertas de experin
cias novas e no apenas como restries. Atividade fsica pode ser
uma prazerosa descoberta, pratos mais adequados podem ser bons,
etc. Se admitirmos que o jeito normal de viver a vida apenas mais
um, e no o nico, e que as descobertas podem ser interessantes,
fica mais fcil construir conjuntamente propostas aceitveis.
ESPECIFICAR OFERTAS PARA CADA SUJEITO Se um usurio ama a
atividade X ou a comida Y que, no entanto, no so recomendveis
para sua condio biolgica, prefervel no comear o tratamento
por ali. Ou ento, tentar um meio termo possvel (reduo de da20
Cartilha da PNH
nos). Especificar os Projetos Teraputicos significa

procurar o jeito certo e a proposta certa para
cada pessoa ou grupo, de acordo com suas
preferncias e histria.
EVITAR INICIAR CONSULTAS QUESTIONANDO
AFERIES E COMPORTAMENTOS. VALORIZAR
QUALIDADE DE VIDA Ao lidar com pessoas
portadoras de doenas crnicas, pode ser muito
eficiente no comear todos os encontros com
perguntas sobre a doena (comeu, no comeu,
tomou remdio ou no, etc.) ou infantilizantes
(comportou-se??). Isso mostra ao usurio o que
queremos: ajud-lo a viver melhor e no torn-lo
submisso s nossas propostas.
PERGUNTAR O QUE O USURIO ENTENDEU
DO QUE FOI DITO SOBRE SUA DOENA E
MEDICAO A linguagem dos profissionais
de sade nem sempre compreensvel. Portanto,
habituar-se a perguntar o que foi ouvido do que
dissemos ajuda muito. Alm disso, importante
Cartilha da PNH
21
ouvir quais as causas da doena na opinio dos

usurios. Em doenas crnicas muito comum
que a doena aparea aps um estresse, como
falecimentos, desemprego ou prises na famlia.
Ao ouvir as associaes causais, a equipe pode
saber em que situaes similares o usurio pode
piorar e o quanto o tratamento pode depender
do desenvolvimento da capacidade do usurio
de lidar com essas situaes.
Algumas sugestes para tentar evitar hipocondria
e hipermedicao
EVITAR ASSUSTAR O USURIO O medo nem
sempre um bom aliado. Provavelmente funciona
menos do que se imagina. Afinal, supor que o
medo de adoecer ou morrer vai funcionar sempre
significa supor que as pessoas agem sempre de
forma racional em direo aos seus interesses
de sobrevivncia. Evidentemente, no somos
assim. Existem foras internas, como os desejos
(por exemplo, por uma comida especial, ou
22
Cartilha da PNH
uma atividade importante); existem foras externas, como a cultura, definindo papis sociais e
hbitos de vida. Por tudo isso, talvez na maioria
das vezes, assustar o usurio uma ao pouco eficaz que pode tanto levar a pessoa a uma
dependncia do servio, quanto resistncia ao
tratamento. Isso no significa que no devam ser
apresentados os possveis riscos.
Cartilha da PNH
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LEMBRAR QUE DOENA CRNICA NO

PODE SER A NICA PREOCUPAO DA VIDA.
EQUILIBRAR COMBATE DOENA COM
PRODUO DE VIDA Medicalizao da
vida quando a doena torna-se preocupao
central na vida do usurio. Isso muito comum
em doenas crnicas. A autonomia diminui e
procurar mdicos e fazer exames torna-se uma
atividade central e quase nica. Na verdade, as
mesmas atitudes que podem produzir resistncia
ao tratamento podem facilitar a medicalizao.
Resistncia ou dependncia so duas faces da
mesma moeda. A equipe deve saber adequar as
propostas teraputicas aos investimentos afetivos
do usurio (ou seja, o que gosta ou o que no
gosta) para que a doena e o tratamento no
se tornem o seu objeto de investimento central.
Isso equilibrar as preocupaes e aes de
combate doena com as preocupaes de
produo de vida.
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Cartilha da PNH
ATUAR NOS EVENTOS MRBIDOS COM O MXIMO DE APOIO

E O MNIMO DE MEDICAO. PREFERIR FITOTERPICOS A
DIAZEPNICOS Muitos usurios iniciam uma doena durante
processos de luto ou situaes difceis, como desemprego, priso
de parente, etc. A repetio ou persistncia dessas situaes
tambm pode agravar a doena. importante que a equipe tente
lidar com essas situaes da forma competente e tentando evitar
dependncia dos ansiolticos (diazepnicos, principalmente). A
capacidade de escuta da equipe uma grande ferramenta e
preciso saber que parte da cura depende do sujeito aprender
a lidar com essas situaes agressivas de uma forma menos danosa. A idia de que toda dor ou estresse requer um ansioltico
extremamente difundida, mas no pode seduzir a equipe de
sade, que deve apostar num conceito de sade ampliado que
inclui tambm a capacidade de lidar com os limites e revezes da
vida da forma mais produtiva possvel. O ansioltico deve ser de
preferncia inicialmente fitoterpico, por no gerar dependncia,
e deve ser encarado como se fosse um pedido de tempo numa
partida esportiva: permite uma respirada e uma reflexo para continuar o jogo. Mas o essencial o jogo e no sua interrupo.
Cartilha da PNH
25
DIREITO DIFERENA Uma outra possibilidade, importante

no caso de ateno populao tnica ou culturalmente diferenciada, como indgenas, negros ou ciganos considerar a
provvel existncia de recursos e de atores sociais que atuam com
o terapeutas tradicionais, que compem o universo sociocultural
desses segmentos da populao. A procura paralela e autnoma desses recursos deve ser considerada. O dilogo respeitoso
sobre essa possibilidade configura condio indispensvel tanto
da aproximao lgica das concepes e prticas sobre o
processo sade-doena afeitas ao sujeito doente e sua rede
social, como de possveis negociaes teraputicas no objetivo
de atingir resultados que combinem maiores chances de eficcia
biomdica com aceitabilidade cultural.
26
Cartilha da PNH
EQUIPE DE REFERNCIA (INTERDISCIPLINAR) E APOIO MATRICIAL

O trabalho em sade pode ser comparado a
uma corrente, cuja resistncia (eficcia) depende
de todos os elos. Se a corrente quase toda
de ao, mas um elo de plstico, a resistncia
trao do conjunto a do plstico e no
a do ao. Essa metfora demonstra a grande
interdependncia do trabalho em sade. vlida tanto para um servio de sade com seus
diferentes profissionais quanto para o sistema
de sade com seus diferentes servios. Portanto,
a qualidade da ateno e a satisfao dos
trabalhadores tambm dependero de como
a gesto facilita este dilogo e refora a interao criativa entre profissionais e servios de
sade. por isso que a proposta de Equipe
Interdisciplinar (de Referncia) e Apoio Matricial
objetiva facilitar a humanizao da gesto e
da ateno ao mesmo tempo.
Cartilha da PNH
27
O conceito de equipe de referncia simples. Podemos tomar como exemplo a equipe

multiprofissional de Sade da Famlia, que
referncia para uma determinada populao.
No plano da gesto esta referncia facilita
um vnculo especfico entre um grupo de profissionais e um certo nmero de usurios. Isso
possibilita uma gesto mais centrada nos fins
do que nos meios (consultas por hora um
exemplo de gesto centrada nos meios). No
entanto, a proposta de equipes de referncia
vai alm da responsabilizao e chega at
a diviso de poder gerencial. As equipes interdisciplinares ou transdisciplinares (o trans
aqui indica o aumento do grau de comunicao, da troca de saberes, de afetos e de
co-responsabilidade entre os integrantes da
equipe) tm que ter algum poder de deciso
na organizao, principalmente, no que diz
respeito ao processo de trabalho da equipe.
No h como propor humanizao da gesto
e da ateno sem propor um equilbrio maior
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Cartilha da PNH
de poderes nas relaes entre os trabalhadores dentro da organizao e na relao da

organizao com o usurio. Primeiro, porque,
do contrrio, as decises sero centralizadas
em um servio de sade ou em um profissional
da equipe, reduzindo o trabalho dos outros
trabalhadores a simples execuo, o que, alm
de ser adoecedor para estes trabalhadores,
ser pssimo para a qualidade da ateno,
j que o envolvimento com o usurio tende
a diminuir e o trabalho a se burocratizar. Em
segundo lugar, se a gesto no produz relaes de poder na organizao de sade que
valorizem a equipe como espao de deciso,
ela faz o contrrio: produz fragmentao
desta equipe. Em outras palavras: nada pior
para dois profissionais que esto na mesma
equipe, trabalhando com o mesmo usurio, do
que estarem obrigados a dialogar por meio
de terceiros, ou seja, por intermdio dos seus
coordenadores (superiores, como se costuma
dizer). As diferenas e os conflitos, em vez de
Cartilha da PNH
29
serem preferencialmente resolvidas no grupo,

so remetidas aos coordenadores, para que
eles conversem e resolvam. Isto , produz-se
uma certa infantilizao dos trabalhadores
e induz-se mais a competio do que a coo
perao e coletivizao. A falta de equipe
de referncias pode induzir uma iluso de
auto-suficincia das corporaes e um clima
de disputa estril no servio. A proposta de
equipe de referncia pretende, ao menos, no
alimentar estes conflitos corporativos, colocando
o usurio no centro do processo gerencial e
da ateno.
30
Cartilha da PNH
A Figura 1 pode se encaixar em qualquer organograma tpico,

piramidal, que divide o trabalho em caixinhas separadas (setores,
departamentos, programas...) e concentra o poder no alto. Podemos
tomar o organograma como parmetro didtico da lgica de gesto.
No significa que toda mudana tenha necessariamente que comear
pelo organograma. O que importa a vida real da organizao/
servio e a construo de linhas de dilogo em todas as direes
(no somente de cima para baixo), ou seja, o que importa construir
viabilidade para a chamada transversalidade, que muitas vezes
pode fazer um organograma real mais adequado.
Cartilha da PNH
31
Potencialmente os organogramas podem induzir tanto o trabalho cooperativo quanto competitivo (MORGAN, 1996). Porm, o organograma
tradicional induz predominantemente competio porque prope
uma pirmide em que no alto concentra-se muito poder de deciso.
chamado organograma VERTICAL. O organograma tambm potencialmente cooperativo porque prope uma certa diviso de trabalho
que, teoricamente, no somatrio do trabalho de todas as caixinhas,
resultaria na misso da organizao. Mas, no caso das organizaes
de sade, quando o usurio vai transitando entre as caixinhas quase
como numa linha de montagem (com os tais encaminhamentos
no sistema, e com as interconsultas nos hospitais), isso no funciona muito bem. Ao final da linha o usurio fica sem algum que seja
responsvel por ele como um todo, como se costuma dizer. Cada
profissional faz a sua parte e no h quem junte as partes. Alguns
autores chamam esta responsabilizao que junta tudo de coordenao (STARFIELD, 2002). Mas, como o saber popular analisa, o
que de todo mundo, no de ningum. E nesta lgica, ocorre com
maior facilidade o que se chama de desresponsabilizao, alm da
sobreposio de atividades (de exames, por exemplo), das iatrogenias
(desde que no h quem se responsabilize por pensar qual ser o
resultado da soma de todas as propostas de interveno) e uma maior
probabilidade de haver abandono de tratamento sem que os servios
32
Cartilha da PNH
sequer percebam. O usurio muitas vezes fica

com uma sensao de desamparo (uma vez que
pula entre servios e profissionais), enquanto o
trabalhador se distancia da possibilidade de ver
o resultado final do seu trabalho para o usurio,
identificando-se preponderantemente com partes
do processo (reforando a chamada reduo do
objeto de trabalho).
Num servio hospitalar pode-se definir a equipe
de referncia como o conjunto de profissionais
que se responsabiliza pelos mesmos usurios
cotidianamente. Por exemplo, um certo nmero
de leitos em uma enfermaria a cargo de uma
equipe. Esta mesma equipe pode ter profissionais
que trabalhem como apoiadores, quando fazem
uma interconsulta ou um procedimento em usurios que esto sob a responsabilidade de outra
equipe. A diferena do apoio e da interconsulta
tradicional que o apoiador faz mais do que
a interconsulta, ele deve negociar sua proposta
com a equipe responsvel. Ou seja, da responsabilidade da equipe de referncia entender as
Cartilha da PNH
33
propostas, as implicaes e as interaes que

o diagnstico e a proposta do apoiador vo
produzir. Nessa proposta no possvel transferir
a responsabilidade dos pedaos do usurio por
especialidades.
Outros tipos de apoio tambm podem existir.
A coordenao por categorias profissionais
(clnica, de enfermagem, de fisioterapia, etc.),
por programas e temas (como o Controle de
Infeces Hospitalares) tambm pode funcionar
como apoiadores. Em vez de apenas prescrever
determinaes, estes apoiadores devero reconhecer a legitimidade da equipe e negociar as
propostas e as formas de realiz-las com cada
uma das equipes. Passam a fazer o chamado
apoio gesto para as equipes de referncia,
ajudando-as a aumentar sua capacidade de
anlise da realidade e de interveno.
As unidades de urgncia e emergncia tambm
podem adotar a mesma lgica interna de diviso
por equipes de referncia em relao aos leitos de
observao ou de espera para internao. Estas
34
Cartilha da PNH
equipes devero encontrar formas de lidar com

as trocas de planto sem perder o seguimento e
tentando construir projetos teraputicos. Durante o
dia recomendvel dispor de profissionais com
contratos de diaristas para poder acompanhar
os freqentadores assduos e os internados de
forma mais eficaz e de fato constituir uma equipe
multiprofissional. No entanto, mesmo quando h
esta insero horizontal de profissionais no servio necessrio trocar plantes. Estes momentos
podem ser valorizados para a construo de
Projetos Teraputicos Singulares. As equipes de
referncia nas unidades de urgncia devero se
responsabilizar pelos usurios que as procuram,
devendo buscar formas de contato com as unidades internas do hospital. Enquanto uma equipe
de uma unidade de especialidade no acolhe
um paciente ou no faz determinado procedimento, o paciente deve ser considerado como
Cartilha da PNH
35
de responsabilidade da equipe de referncia

da urgncia, para evitar que o paciente fique
abandonado. H tambm os contratos com as
unidades externas do hospital: as equipes de
ateno bsica ou de um servio de especialidade precisam saber no somente por meio
do usurio que um paciente sob sua responsabilidade est usando assiduamente uma unidade
de urgncia, ou apresentou uma complicao
de um problema crnico. preciso criar novas
formas de comunicao na rede assistencial a
partir do apoio matrial
Em relao REDE ASSISTENCIAL, como funciona
o princpio da equipe de referncia? Da mesma
forma. Os centros de especialidade passam a ter
dois usurios: os seus usurios propriamente ditos
e as equipes de referncia da ateno bsica
com a qual estes usurios sero compartilhados1.
2
A Ateno Bsica no encaminha usurios, ela compartilha com

outros servios, uma vez que permanece responsvel pela sua populao adscrita.
36
Cartilha da PNH
Um grande centro de especialidade pode ter vrias equipes de referncia locais. O contrato de gesto com o gestor local pode no ser
mais apenas sobre o nmero de procedimentos, mas tambm sobre os
resultados. Um centro de referncia em oncologia, por exemplo, vai ter
muitos usurios crnicos ou sob tratamento longo. Os seus resultados
(a serem pactuados e avaliados em contratos de gesto com o gestor
da rede local) podem depender da equipe local de Sade da Famlia,
como por exemplo da capacidade desta, de lidar com a rede social
necessria a um bom ps-operatrio, ou do atendimento adequado
de pequenas intercorrncias. A equipe especialista poderia fazer reunies com a equipe local, para trocar informaes, orientar e planejar
conjuntamente o Projeto Teraputico de usurios compartilhados que
esto em situao mais grave.
Quem est na ateno bsica tem um ponto de vista diferente e
complementar ao de quem est num centro de referncia. A equipe
na Ateno Bsica tem mais chance de conhecer a famlia a longo
tempo, conhecer a situao afetiva, as conseqncias e o significado
do adoecimento de um deles. O centro de especialidade ter uma
viso mais focalizada na doena. Um especialista em cardiologia
pode tanto discutir projetos teraputicos de usurios crnicos compartilhados com as equipes locais, como trabalhar para aumentar
a autonomia das equipes locais, capacitando-as melhor, evitando
Cartilha da PNH
37
assim compartilhamentos desnecessrios. Tudo isso porque, do ponto

de vista gerencial, mudou o contrato de gesto. Estendeu-se a responsabilidade da equipe especialista, para alm da realizao de
procedimentos ou consultas. Um centro de especialidade que consiga
aumentar a capacidade de preveno e interveno das equipes locais
adscritas pode diminuir a sua demanda e aumentar sua eficcia. A
velha ficha de referncia e contra-referncia continua existindo, mas
incorporam-se outros recursos para incrementar o dilogo entre os
diferentes servios. Um destes recursos, veremos adiante, o Projeto
Teraputico Singular.
A proposta de Ncleo de Sade Integral pode ser entendida como
uma proposta de apoio matricial. Se o contrato do profissional de
nutrio, por exemplo, no for de apoio matricial, sua ao em consultas individuais ser segmentada e ele no dar conta da demanda.
Por outro lado se ele aprender a fazer o apoio, poder compartilhar
os seus saberes para que as equipes na Ateno Bsica sob sua responsabilidade sejam capazes de resolver os problemas mais comuns
e poder participar das reunies com as equipes para fazer projetos
teraputicos singulares nos casos mais complicados. A ateno individual pode ocorrer, mas no deve se configurar na principal atividade
do nutricionista. Evidentemente, para que isso acontea o profissional
que faz apoio deve adquirir novas competncias e o contrato com o
38
Cartilha da PNH
gestor deve ser muito claro.

A proposta de equipe de referncia exige a aquisio de novas
capacidades tcnicas e pedaggicas tanto por parte dos gestores
quanto dos trabalhadores. um processo de aprendizado coletivo,
cuja possibilidade de sucesso est fundamentada no grande potencial
resolutivo e de satisfao que ela pode trazer aos usurios e trabalhadores. importante para a humanizao porque se os servios e
os saberes profissionais muitas vezes recortam os Sujeitos em partes
ou patologias, as equipes de referncia so uma forma de resgatar
o compromisso com o Sujeito, reconhecendo toda a complexidade
do seu adoecer e do seu projeto teraputico. Uma das dificuldades
de executar esta proposta reconhecer a interdependncia entre
profissionais e servios, porque isso pode significar reconhecer os
prprios limites e a necessidade de inventar caminhos e solues que
esto alm do saber e competncia de cada um. Se esta a dificuldade, esta tambm a grande fora motriz, uma vez que o trabalho
criativo muito mais saudvel e prazeroso. O desafio, portanto,
o da mudana de uma cultura organizacional no SUS, ou melhor, a
mudana de uma cultura organizacional ainda em desacordo com
os princpios do SUS.
Cartilha da PNH
39
PROJETO TERAPUTICO SINGULAR PTS

O PTS um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas,
para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discusso coletiva
de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessrio.
Geralmente dedicado a situaes mais complexas. No fundo uma
variao da discusso de caso clnico. Foi bastante desenvolvido
em espaos de ateno sade mental como forma de propiciar uma
atuao integrada da equipe valorizando outros aspectos, alm do
diagnstico psiquitrico e da medicao, no tratamento dos usurios.
Portanto, uma reunio de toda a equipe em que todas as opinies
so importantes para ajudar a entender o Sujeito com alguma demanda de cuidado em sade e, conseqentemente, para definio
de propostas de aes. O nome Projeto Teraputico Singular, em
lugar de Projeto Teraputico Individual, como tambm conhecido,
nos parece melhor porque destaca que o projeto pode ser feito para
grupos ou famlias e no s para indivduos, alm de frisar que o
projeto busca a singularidade (a diferena) como elemento central
de articulao (lembrando que os diagnsticos tendem a igualar os
sujeitos e minimizar as diferenas: hipertensos, diabticos, etc.).
40
Cartilha da PNH
O PTS contm quatro momentos:

1) O
diagnstico: que dever conter uma avaliao orgnica, psico
lgica e social, que possibilite uma concluso a respeito dos riscos
e da vulnerabilidade do usurio. Deve tentar captar como o Sujeito
singular se produz diante de foras como as doenas, os desejos
e os interesses, assim como tambm o trabalho, a cultura, a famlia
e a rede social. Ou seja, tentar entender o que o Sujeito faz de
tudo que fizeram dele.
2) D
efinio de metas: uma vez que a equipe fez os diagnsticos,
ela faz propostas de curto, mdio e longo prazo, que sero negociadas com o Sujeito doente pelo membro da equipe que tiver
um vnculo melhor.
3) D
iviso de responsabilidades: importante definir as tarefas de
cada um com clareza.
4) Reavaliao: momento em que se discutir a evoluo e se faro
as devidas correes de rumo.
realmente muito simples, mas alguns aspectos precisam ser observados:
Cartilha da PNH
41
a) a escolha dos casos para reunies de PTS: a proposta de que

sejam escolhidos usurios ou famlias em situaes mais graves
ou difceis, na opinio de alguns membros da equipe (qualquer
membro da equipe). No parece necessrio nem possvel que o
grande esforo de fazer um PTS seja dirigido a todos os usurios
de uma equipe, exceto em hospitais e, eventualmente, centros de
especialidade;
b) as reunies para discusso de PTS: de todos os aspectos que j
discutimos em relao reunio de equipe, o mais importante no
caso deste encontro para a realizao do PTS o vnculo dos
membros da equipe com o usurio e a famlia. Cada membro da
equipe, a partir dos vnculos que construiu, trar para a reunio
aspectos diferentes e poder tambm receber tarefas diferentes, de
acordo com a intensidade e a qualidade desse vnculo. Defendemos
que os profissionais que tenham vnculo mais estreito assumam mais
responsabilidade na coordenao do PTS. Assim como o mdico
generalista ou outro especialista pode assumir a coordenao de
um tratamento frente a outros profissionais, um membro da equipe
tambm pode assumir a coordenao de um projeto teraputico
singular frente equipe. Uma estratgia que algumas equipes
utilizam reservar um tempo fixo, semanal ou quinzenal, para
reunies exclusivas do PTS.
42
Cartilha da PNH
c) o
tempo de um PTS: o tempo mais dilatado de formulao e acompanhamento do PTS depende da caracterstica de cada servio.
Servios de sade na Ateno Bsica e Centros de Especialidades
com usurios crnicos tm um seguimento longo (longitudinalidade) e tambm uma necessidade maior da Clnica Ampliada. Isso,
naturalmente, significa processos de aprendizado e transformao
diferenciados. Servios com tempo de permanncia e vnculo menores faro PTSs com tempos mais curtos. O mais difcil desfazer
um vis imediatista que a cultura hospitalar imprimiu em profissionais
e usurios. Geralmente no se faz uma abordagem integral em
um encontro nico, mesmo que seja uma consulta longa. Muitas
informaes essenciais surgem no decorrer do seguimento e a partir
do(s) vnculo(s) com o usurio. A histria, em geral, vai se construindo aos poucos, embora, obviamente, no se possa falar de regras
fixas para um processo que relacional e complexo.
d) P TS e Mudana: quando ainda existem possibilidades de tratamento
para uma doena, no muito difcil provar que o investimento
da equipe de sade faz diferena no resultado. O encorajamento
e o apoio podem contribuir para evitar uma atitude passiva por
parte do usurio. Uma pessoa menos deprimida, que assume um
projeto teraputico solidrio, como projeto em que se (re)constri
e acredita que poder ser mais feliz, evidentemente tende a ter
Cartilha da PNH
43
um prognstico e uma resposta clnica melhor. No entanto, no se

costuma investir em usurios que se acreditam condenados, seja
por si mesmos, como no caso de um alcoolista, seja pela estatstica,
como no caso de uma patologia grave. Se esta participao do
usurio importante, necessrio persegui-la com um mnimo de
tcnica e organizao. No bastam o diagnstico e a conduta
padronizados. Nos casos de prognstico fechado, ou seja, de
usurios em que existem poucas opes teraputicas, como no caso
dos usurios sem possibilidade de cura ou controle da doena,
mais fcil ainda para uma equipe eximir-se de dedicar-se a eles,
embora, mesmo nesses casos, seja bastante evidente que possvel
morrer com mais ou menos sofrimento, dependendo de como o
usurio e a famlia entendem, sentem e lidam com a morte. O PTS
nesses casos pode ser importante como ferramenta gerencial, uma
vez em que constitui um espao coletivo em que se pode falar do
sofrimento dos trabalhadores em lidar com determinada situao.
A presuno de no envolvimento compromete as aes de cuidado e adoece trabalhadores de sade e usurios, porque, como
se sabe, um mecanismo de negao simples, que tem eficincia
precria. O melhor aprender a lidar com o sofrimento inerente ao
trabalho em sade de forma solidria na equipe (ou seja, criando
condies para que se possa falar dele quando ocorrer).
44
Cartilha da PNH
Diante dessa tendncia, importante no PTS

uma certa crena de que a pessoa tem grande
poder de mudar a sua relao com a vida e com
a prpria doena. A herana das revolues na
Sade Mental (Reforma Psiquitrica), experimentando a proposta de que o Sujeito construo
permanente e que pode produzir margens de
manobra, deve ser incorporada na Clnica Ampliada e no PTS. equipe cabe exercitar uma
abertura para o imprevisvel e para o novo e lidar
com a possvel ansiedade que essa proposta traz.
Nas situaes em que s se enxergava certezas,
podem-se ver possibilidades. Nas situaes em
que se enxergava apenas igualdades, podem-se
encontrar, a partir dos esforos do PTS, grandes
diferenas. Nas situaes em que se imaginava
haver pouco o que fazer, pode-se encontrar muito
trabalho. As possibilidades descortinadas por
este tipo de abordagem tm que ser trabalhadas
cuidadosamente pela equipe para evitar atropelamentos. O caminho do usurio ou do coletivo
somente dele, e ele que dir se e quando
Cartilha da PNH
45
quer ir, negociando ou rejeitando as ofertas da

equipe de sade.
Uma anamnese para a Clnica Ampliada e o
PTS
A concepo de Clnica Ampliada e a proposta
do PTS convidam-nos a entender que as situaes
percebidas pela equipe como de difcil resoluo
so situaes que esbarram nos limites da Clnica Tradicional. necessrio, portanto, que se
forneam instrumentos para que os profissionais
possam lidar consigo mesmos e com os Sujeitos
acometidos por uma doena de forma diferente
da tradicional.
Se todos os membros da equipe fazem as mesmas perguntas e conversam da mesma forma
com o usurio, a reunio de PTS pode no
acrescentar grande coisa. Ou seja, preciso
fazer as perguntas da anamnese tradicional,
mas dando espao para as idias e as palavras
do usurio. Exceto que ocorra alguma urgncia
46
Cartilha da PNH
ou dvida quanto ao diagnstico orgnico, no preciso direcionar

demais as perguntas e muito menos duvidar dos fatos que a(s) teoria(s)
no explica(m) (s di quando chove, por exemplo). Uma histria
clnica mais completa, sem filtros, tem uma funo teraputica em si
mesma, na medida em que situa os sintomas na vida do Sujeito e d
a ele a possibilidade de falar, o que implica algum grau de anlise
sobre a prpria situao. Alm disso, esta anamnese permite que os
profissionais reconheam as singularidades do Sujeito e os limites das
classificaes diagnsticas. A partir da percepo da complexidade
do sujeito acometido por uma doena, o profissional pode perceber
que muitos determinantes do problema no esto ao alcance de
intervenes pontuais e isoladas. Fica clara a necessidade do protagonismo do Sujeito no projeto de sua cura: autonomia.
A partir da anamnese ampliada o tema da interveno ganha destaque. Quando a histria clnica revela um sujeito doente imerso em
teias de relaes com as pessoas e as instituies, a tendncia dos
profissionais de sade de adotar uma atitude apostlica (BALINT,
1988). Propomos que no predomine nem a postura radicalmente
neutra, que valoriza sobremaneira a no-interveno, nem aquela
tpica na prtica biomdica, que pressupe que o Sujeito acometido
por uma doena seja passivo diante das propostas.
Cartilha da PNH
47
Outra funo teraputica da histria clnica acontece quando o usurio

estimulado a qualificar e situar cada sintoma em relao aos seus
sentimentos e outros eventos da vida (modalizao). Exemplo: no caso
de um usurio que apresenta falta de ar, interessante saber como
ele se sente naquele momento: com medo? Conformado? Agitado?
O que melhora e o que piora os sintomas? Que fatos aconteceram
prximo crise? Isso importante porque, culturalmente, a doena
e o corpo podem ser vistos com um certo distanciamento e no
incomum a produo de uma certa esquizofrenia, que leva muitas
pessoas ao servio de sade como se elas estivessem levando o
carro ao mecnico: a doena (e o corpo) fica dissociada da vida.
Na medida em que a histria clnica traz para perto dos sintomas
e queixas elementos da vida do Sujeito, ela permite que haja um
aumento da conscincia sobre as relaes da queixa com a vida.
Quando a doena ou os seus determinantes esto fora do usurio,
a cura tambm est fora, o que possibilita uma certa passividade em
relao doena e ao tratamento.
48
Cartilha da PNH
O que chamamos de histria psi em parte

est misturado com o que chamamos de histria
clnica, mas aproveitamos recursos do campo da
sade mental para destacar aspectos que nos
parecem essenciais.
P rocurar descobrir o sentido da doena para
o usurio: respeitar e ajudar na construo
de relaes causais prprias, mesmo que
no sejam coincidentes com a cincia oficial.
Exemplo: por que voc acha que adoeceu?
impressionante perceber as portas que essa
pergunta abre na Clnica: ela ajuda a entender
quais redes de causalidades o Sujeito atribui ao
seu adoecimento. Em doenas crnicas como
o diabete, quando a sua primeira manifestao
est associada a um evento mrbido, como
um falecimento de familiar ou uma briga, as
pioras no controle glicmico estaro muitas
vezes relacionadas a eventos semelhantes (na
perspectiva do Sujeito acometido pela diabete).
Ao fazer esta pergunta, muitas vezes damos
Cartilha da PNH
49
um passo no sentido de ajudar o Sujeito a reconhecer e aprender a lidar com os eventos

de forma menos adoecedora.
P rocurar conhecer as singularidades do Sujeito,
perguntando sobre os medos, as raivas, as
manias, o temperamento, seu sono e sonhos.
So perguntas que ajudam a entender a dinmica do Sujeito e suas caractersticas. Elas
tm importncia teraputica, pois possibilitam
a associao de aspectos muito singulares da
vida com o projeto teraputico.
P rocurar avaliar se h negao da doena,
qual a capacidade de autonomia e quais os
possveis ganhos secundrios com a doena.
Na medida em que a conversa transcorre,
possvel, dependendo da situao, fazer estas avaliaes, que podem ser muito teis na
elaborao do projeto teraputico.
Procurar perceber a chamada contratransferncia, ou seja, os sentimentos que o profissional
50
Cartilha da PNH
desenvolve pelo usurio durante os encontros; procurar descobrir os

limites e as possibilidades que esses sentimentos produzem na relao
clnica. Existem muitas pessoas e instituies falando na conversa
entre dois Sujeitos. O profissional est imerso nestas foras. Perceber
a raiva, os incmodos, os rtulos utilizados (bbado, poliqueixoso,
etc.), ajuda a entender os rumos da relao teraputica, na medida
em que, ato contnuo, pode-se avaliar como se est lidando com
estas foras. Num campo menos sutil, importante tambm analisar
se as intenes do profissional esto de acordo com a demanda do
usurio. O profissional pode desejar que o Sujeito use preservativos
e no se arrisque com DST ou uma gravidez indesejada. O Sujeito
pode estar apaixonado. O profissional quer controlar a glicemia, o
Sujeito quer ser feliz. Enfim preciso verificar as intenes, as linhas
de fora que interferem na relao profissional-usurio para produzir
algum caminho comum.
P rocurar conhecer quais os projetos e desejos do usurio. Os desejos
aglutinam uma enorme quantidade de energia vital e podem ser extremamente teraputicos, ou no. S no podem ser ignorados.
C
onhecer as atividades de lazer (do presente e do passado)
muito importante. A simples presena ou ausncia de atividades
prazerosas bastante indicativa da situao do usurio; por outro
Cartilha da PNH
51
lado, conhecer os fatores que mais desencadeiam transtornos no

usurio tambm pode ser decisivo num projeto teraputico. So
questes que em um nmero muito razovel de vezes apontam
caminhos, seno para os projetos teraputicos, pelo menos para
o aprofundamento do vnculo e da compreenso do Sujeito.
F azer a histria de vida um recurso que pode incluir grande parte
das questes propostas acima. Como demanda mais tempo, deve ser
usado com mais critrio. Muitas vezes requer tambm que haja um
vnculo e um preparo anterior conversa, para que seja frutfera.
Por ltimo, em relao insero social do Sujeito, acreditamos que
as informaes mais importantes j foram ao menos aventadas no
decorrer das questes anteriores, visto que o usurio falou da sua
vida. No entanto, nunca demais lembrar que as questes relativas
s condies de sobrevivncia (moradia, alimentao, saneamento,
renda, etc.) ou da insero do Sujeito em instituies poderosas, como
religio, trfico, trabalho, freqentemente esto entre os determinantes
principais dos problemas de sade e sempre sero fundamentais para
o Projeto Teraputico.
A partir de todo este processo, chega-se a uma proposta, que deve
comear a ser negociada com o usurio. Se o objetivo que o projeto
52
Cartilha da PNH
seja incorporado pelo usurio, essa negociao

deve ser flexvel, sensvel s mudanas de curso
e atenta aos detalhes. importante que haja um
membro da equipe que se responsabilize por
um vnculo mais direto e acompanhe o processo
(coordenao). Geralmente esta pessoa deve
ser aquela com quem o usurio tem um vnculo
mais positivo.
A Reunio de Equipe
preciso reconhecer que a forma tradicional de
fazer gesto (CAMPOS, 2000) tem uma viso muito
restrita do que seja uma reunio. Para que a equipe
consiga inventar um projeto teraputico e negoci-lo
com o usurio importante lembrar que:
Reunio de EQUIPE NO um espao apenas
para que uma pessoa da equipe distribua tarefas
s outras. Reunio um espao de dilogo e
preciso que haja um clima em que todos tenham
direito voz e opinio. Como vivemos numa
sociedade em que os espaos do cotidiano so
Cartilha da PNH
53
muito autoritrios, comum que uns estejam acostumados a mandar e outros a calar e obedecer.
Criar um clima fraterno de troca de opinies
(inclusive crticas), associado objetividade nas
reunies, exige um aprendizado de todas as partes e a primeira tarefa de qualquer equipe.
PTS e Gesto
As discusses para construo e acompanhamento do PTS so uma excelente oportunidade
para a valorizao dos trabalhadores da equipe
de sade. Haver uma alternncia de relevncias entre os diferentes trabalhos, de forma que
em cada momento alguns membros da equipe
estaro mais protagonistas e criativos do que
outros (j que as necessidades de cada usurio
variam no tempo). No decorrer do tempo vai
ficando evidente a interdependncia entre todos
na equipe. A percepo e o reconhecimento na
equipe desta variao de importncia uma
forma importante de reconhecer e valorizar a
obra criativa e singular de cada um.
54
Cartilha da PNH
O espao do PTS tambm privilegiado para a equipe construir a

articulao dos diversos recursos de interveno que ela dispe (fazer
um cardpio com as vrias possibilidades de recursos disponveis,
percebendo que em cada momento alguns tero mais relevncia que
outros). Dessa forma um espao importantssimo para avaliao e
aperfeioamento desses mesmos recursos (por que funcionou ou no
esta ou aquela proposta?).
Outra importante utilidade gerencial dos encontros de PTS o matriciamento com (outros) especialistas. Na medida em que a equipe
consegue perceber seus limites e suas dificuldades (e esta uma
paradoxal condio de aprendizado e superao), ela pode pedir
ajuda. Quando existe um interesse sobre determinado tema, a capacidade de aprendizado maior. Portanto, este potencialmente
um excelente espao de formao permanente. Por outro lado, um
espao de troca e de aprendizado para os apoiadores matriciais,
que tambm experimentaro aplicar seus saberes em uma condio
complexa, recheada de variveis que nem sempre o recorte de uma
especialidade est acostumado a lidar. Este encontro tanto mais
fecundo quanto mais houver um contrato na rede assistencial de que
haja equipes de referncia e apoio matricial.
Cartilha da PNH
55
Para as reunies funcionarem preciso construir um clima favorvel

ao dilogo, em que todos aprendam a falar e ouvir, inclusive crticas.
O reconhecimento de limites, como dissemos, fundamental para
inveno de possibilidades. Mas preciso mais do que isso, preciso que haja um clima de liberdade de se pensar o novo. O peso
da hierarquia, que tem respaldo no somente na organizao, mas
tambm nas valorizaes sociais entre as diferentes corporaes, pode
impedir um dilogo real em que pensamentos e sentimentos possam
ser livremente expressados.
56
Cartilha da PNH
REFERNCIAS
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A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada

na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
http://www.saude.gov.br/bvs
O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade
pode ser acessado na pgina:
http://www.saude.gov.br/editora
Editora MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
Ministrio da Sade
SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040
Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
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Braslia DF, maio de 2008
OS 0529/2008

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MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Ateno Sade

CLNICA AMPLIADA, EQUIPE DE REFERNCIA E

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for a necessidade de participao e adeso do Sujeito no seu projeto

Mas, ajudar usurios e trabalhadores a lidar com a complexidade dos

disso, a humanizao da ateno exige um dilogo qualificado no

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Com a oferta de tecnologias e dispositivos para configurao e

Mas isso pode levar suposio de que basta

A seguir, veremos algumas situaes concretas

mencionado anteriormente em que o servio

inadequadas ou formas de gesto autoritrias

Vejamos outros exemplos:

pessoas precisam de algum tipo de ajuda para fazer isto. Portanto,

seja, perguntar por que ele acredita que adoeceu

necessrio aprender a prestar ateno nesses

sobre os problemas e desenvolver a capacidade de enfrent-los. O uso

quando os usurios encontram dificuldades de seguir as ordens ou

nos). Especificar os Projetos Teraputicos significa

ouvir quais as causas da doena na opinio dos

LEMBRAR QUE DOENA CRNICA NO

ATUAR NOS EVENTOS MRBIDOS COM O MXIMO DE APOIO

DIREITO DIFERENA Uma outra possibilidade, importante

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de poderes nas relaes entre os trabalhadores dentro da organizao e na relao da

serem preferencialmente resolvidas no grupo,

A Figura 1 pode se encaixar em qualquer organograma tpico,

sequer percebam. O usurio muitas vezes fica

propostas, as implicaes e as interaes que

equipes devero encontrar formas de lidar com

de responsabilidade da equipe de referncia

A Ateno Bsica no encaminha usurios, ela compartilha com

assim compartilhamentos desnecessrios. Tudo isso porque, do ponto

gestor deve ser muito claro.

PROJETO TERAPUTICO SINGULAR PTS

O PTS contm quatro momentos:

a) a escolha dos casos para reunies de PTS: a proposta de que

um prognstico e uma resposta clnica melhor. No entanto, no se

Diante dessa tendncia, importante no PTS

quer ir, negociando ou rejeitando as ofertas da

ou dvida quanto ao diagnstico orgnico, no preciso direcionar

Outra funo teraputica da histria clnica acontece quando o usurio

O que chamamos de histria psi em parte

um passo no sentido de ajudar o Sujeito a reconhecer e aprender a lidar com os eventos

desenvolve pelo usurio durante os encontros; procurar descobrir os

lado, conhecer os fatores que mais desencadeiam transtornos no

seja incorporado pelo usurio, essa negociao

O espao do PTS tambm privilegiado para a equipe construir a

Para as reunies funcionarem preciso construir um clima favorvel

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