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Ps-graduando. 2Docente. Diviso de Cardiologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP.
CORRESPONDNCIA: Prof. Dr. Andr Schmidt. Hospital das Clnicas da FMRP-USP. Diviso de Cardiologia Departamento de Clnica Mdica.
Campus Universitrio - USP. CEP: 14048-900 Ribeiro Preto SP -. Fone: (16) 602-2599 e-mail: aschmidt@fmrp.usp.br
SIQUEIRA BG & SCHMIDT A. Choque circultrio: Definio, classificao, diagnstico e tratamento. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 145-150, abr./dez. 2003.
1- INTRODUO
O choque circulatrio faz parte da via final,
comum de inmeras doenas fatais, contribuindo, portanto, para milhes de mortes em todo o mundo.
Trata-se de sndrome clnica, caracterizada pela
incapacidade do sistema circulatrio em fornecer oxignio e nutrientes aos tecidos, de forma a atender suas
necessidades metablicas. o conceito de choque que
mostra uma importante relao entre metabolismo e
hemodinmica. Assim, um quadro circulatrio, caracterizado por alto dbito cardaco, pode no ser adequado para suprir as necessidades metablicas numa
situao de hipermetabolismo. Por outro lado, um baixo dbito cardaco pode ser adequado para uma situao de hipometabolismo.
Outro aspecto relevante que nem todos os
danos teciduais, resultantes do choque advm da
hipxia, mas, tambm, podem decorrer da baixa oferta de nutrientes, reduzida depurao de substncias
txicas, maior afluxo de substncias nocivas aos tecidos, ativao de mecanismos agressores e reduo
dos mecanismos de defesa.
Para a caracterizao e o diagnstico do estado de choque circulatrio, h a necessidade da
presena de hipotenso (absoluta ou relativa) e sinais
e/ou sintomas de inadequao da perfuso tecidual,
explicitados e discutidos adiante.
2- CLASSIFICAO
A classificao do choque circulatrio obedece a uma finalidade estritamente didtica, tendo em
vista que a maioria dos quadros de choque mostra mais
de um componente em sua evoluo (Tabela I):
Hipovolmico - caracterizado por baixo volume
intravascular, relativo a sua capacitncia, ou seja,
hipovolemia relativa ou absoluta. O volume contido
no compartimento intravascular inadequado para
a perfuso tecidual.
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Tabe la II - M anife s tae s clnicas do choque circulatrio (adaptado de B.C.M acie l & J.A. M arin-Ne to.
M e dicina, Ribe iro Pre to, outubro/de ze mbro 1992) (11)
Cho que hipo din mic o (frio )
(b a ixo d b ito , a lta re s is t nc ia va s c ula r p e rif ric a )
P r o s t r a o , a n s ie d a d e
Hip o te ns o
Ta q uic a r d ia
P uls o filifo r me
P e le : fr ia , p lid a , c ia n tic a
S ud o r e s e
Ta q uip n ia
S e d e , n us e a s , v mito s
O ligr ia , a nr ia
I nq uie tud e , a p r e e ns o , c o nfus o
I nc o ns c i nc ia ( fa s e ta r d ia )
grande valor em formas iniciais, sem grande repercusso clnica e/ou hemodinmica.
O diagnstico do tipo de choque circulatrio
pode ser baseado na determinao de variveis hemodinmicas atravs da monitorizao hemodinmica
invasiva, com o uso do cateter de Swan-Ganz, conforme sumarizado na Tabela III.
3- TRATAMENTO
A sistematizao do atendimento inicial fundamental, de modo que o diagnstico das anormalidades e seu tratamento sejam feitos passo-a-passo, numa
seqncia lgica, fazendo com que as prioridades sejam as mesmas para qualquer tipo de choque.
Ta b e l a I I I - Va ri v e i s he mo d i n mi c a s e re s p i ra t ri a , no s d i v e rs o s t i p o s d e c ho q ue c i rc ul a t ri o .
D C = d b i t o c a r d a c o ; R V P = r e s i s t n c i a v a s c u l a r p e r i f r i c a ; P C P = p r e s s o c a p i l a r p u l mo n a r ;
PVC = pre s s o ve nos a ce ntral; SvO2 = s aturao ve nos a ce ntral de oxig nio.
Tipo de choque
DC
RVP
PCP
PVC
SvO2
Baixo
Alta
Baixa
Baixa
Baixa
C ardiognico
Baixo
Alta
Alta
Alta
Baixa
Obst rut iv o
Baixo
Alta
Baixa
Alta
Baixa
Dist ribut iv o
Alto
Baixa
Alta
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Tabe la IV - Pe rda e s timada de s angue , bas e ada e m parme tros clnicos , obs e rvados na avaliao inicial do
pacie nte com choque he morrgico (adaptado do manual do curs o Advanced Trauma L i fe Support , organizado
pe lo Col gio Ame ricano de Cirurgie s ).
Clas s e I
Clas s e II
Clas s e III
Clas s e IV
at 750
750- 1500
1500- 2000
>2000
at 15%
15- 30%
30- 40%
>40%
Freqncia cardaca
< 100
>100
>120
>140
Presso arterial
normal
normal
diminuda
diminuda
Freqncia respiratria
14- 20
20- 30
30- 40
>35
Diurese (mL/h)
>30
20- 30
5- 15
desprezvel
Estado mental
ansiedade leve
ansiedade
moderada
ansiedade e confuso
confuso e letargia
cristalide
cristalide
cristalide e sangue
cristalide e sangue
Reposio volmica
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Mediador adrenrgico natural, com potente efeito constritor venoso e arterial (alfadependente) e modesto efeito inotrpico positivo (beta1 dependente). A
noradrenalina aumenta, predominantemente, a presso arterial pela elevao da resistncia vascular sistmica e pode no melhorar, ou at diminuir o dbito
cardaco. utilizada, principalmente, no choque sptico e em condies de choque refratrio. Pode ser til
no choque cardiognico por infarto agudo do miocrdio,
porque aumenta presso na raiz da aorta, melhorando
perfuso coronria. Necrose tecidual pode ser observada, se ocorrer extravasamento para o subcutneo.
Dose usual de 0,03 a 2 g/Kg/min. O uso dessa droga
deve ser visto como uma medida temporria e a dose
deve ser reduzida ou a administrao, descontinuada
assim que possvel.
3.3.1- Dobutamina
3.4.2 - Dopamina
Percussor imediato da noradrenalina na via biossinttica das catecolaminas. Estimula diretamente receptores alfa e betaadrenrgicos, ao mesmo tempo em
que promove liberao de norepinefrina endgena. Doses baixas (1 a 3 g/Kg/min) tm efeito basicamente
dopaminrgico (aumento do fluxo renal). Doses intermedirias (3 a 10 g/Kg/min) tm efeito, principalmente, beta-estimulante (inotrpico positivo) e doses > 10
g/Kg/min tem efeito alfa-estimulante (aumento da
resistncia vascular perifrica). Devido a sua maior dificuldade de titulao de dose/efeito desejado, tal amina
vasoativa tem sido menos usada. Assim sendo, ao se
desejar obter um efeito agonista sobre os receptores
adrenrgicos alfa e beta, a melhor opo seria o uso
de noradrenalina e dobutamina, respectivamente.
3.5.1 Nitroprussiato
3.5 Vasodilatadores
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palmente, em pacientes com etiologia isqumica. Inicia-se com 10 g/min, aumentando-se 10 g/min a cada
5 min at a dose mxima de 100 g/min.
Em suma, a abordagem diagnstica e teraputica do choque circulatrio deve levar em conta uma
anamnese detalhada, pois os diagnsticos etiolgico e
do tipo de choque prevalente devem ser feitos de modo
a orientar teraputicas definitivas, que, quando instaladas precocemente, aumentam as chances de reverso do quadro.
SIQUEIRA BG & SCHMIDT A. Circulatory shock: Definition, classification, diagnosis and treatment. Medicina,
Ribeiro Preto, 36: 145-150, apr./dec.2003.
ABSTRACT: This is a brief, systematic and applied review of the classification, diagnosis and
treatment of patients with circulatory shock. Conceptual aspects and clinical, hemodynamic and
metabolic findings are specially emphasized providing a better shock characterization and
understanding. Finally, basic principles of volume expansion and pharmacological interventions
(vasopressor and cardiotonic agents, vasodilators) are rationalized.
UNITERMS - Shock. Vasoconstrictor Agents. Vasodilator Agents. Shock, Cardiogenic.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
12 - COMIT DE TRAUMA: COLGIO AMERICANO DE CIRURGIES. Choque. In: Suporte avanado de vida no trauma
para mdicos. 6 o ed. Colgio Americano de Cirurgies,
Chicago, p.87-107, 1997.
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